Försäkringsvillkor Sjukvård Gruppförsäkring

Transkript

1 Försäkringsvillkor Sjukvård Gruppförsäkring Försäkringsgivare är Vital Forsikring ASA / Organisationsnummer: Gäller från Innehåll 1 Allmänna bestämmelser sida Försäkringsgivare sida Försäkringsavtalet sida Vem gäller försäkring för sida 2 2 Omfattning sida Sjukvårdsförsäkring sida När Sjukvårdsförsäkringen gäller sida Var Sjukvårdsförsäkringen gäller sida Vad Sjukvårdsförsäkringen omfattar sida Läkarvård sida Operation och sjukhusvård sida Eftervård rehabilitering sida Resor och logi sida Hjälpmedel sida Sjukvårdsrådgivning sida Utökad sjukvårdsrådgivning sida Kostnader inom offentlig vård sida Alternativ behandling sida Tandskada sida Sjukgymnastik samt behandling hos naprapat eller kiropraktor sida Psykolog/psykoterapeut sida Undantag sida Ansvarstid sida Kostnader som ersätts på annat sätt sida Försäkringsbelopp sida Åtgärder vid skada sida Skadereglering sida Självrisk sida Garanti sida Vid krigsförhållanden i Sverige sida Force Majeure sida Om du inte är nöjd sida Säkerhetskrav och förutsättningar sida Behandling av personuppgifter sida Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister - GSR sida 7 4 Prövning av beslut i försäkringsärende sida 7 5 Ordlista sida 7 Nr. 021-L SE Vital 06/ Allmänna villkor sida Villkor och premie sida Upplysningsplikt sida Premie sida Betalning av första premien sida Premie för senaste premieperiod sida Förnyelsepremien sida Utebliven betalning av förnyelsepremien sida Återupplivning av försäkringen sida Dröjsmålsränta sida Försäkringstagarens/försäkrades rätt att säga upp gruppförsäkringen sida När Gruppförsäkringen upphör att gälla sida Fortsättningsförsäkring sida Efterskydd sida Framkallande av försäkringsfall sida Åtgärder för utbetalning sida Patientskador sida Preskription sida Skatteklass sida Giltighet i utlandet sida Juridiskt ombud sida Generella begränsningar sida Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder sida 6

2 1. Allmänna bestämmelser försäkringen är i kraft (försäkringstiden). Med debut av skadefall menas den tidpunkt då den försäkrade blivit medveten om, eller bort blivit medveten om, skadefall. 1.1 Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Vital Forsikring ASA, Org. nr Folke Bernadottesv 40, N-5147 Fyllingsdalen Bergen, Vital Forsikring ASA administreras av filial Vital Försäkring Sverige, Nygatan 31 B, Linköping. Vital Forsikring ASA och Vital Försäkring Sverige benämns som Vital. 1.2 Försäkringsavtalet För försäkringsavtalet gäller vad som står skrivet i försäkringsbeskedet och därtill hörande handlingar, de allmänna villkoren för denna försäkring, försäkringsavtalslagen och allmän lag i övrigt. Försäkringen får tecknas tidigast vid 16 års ålder och senast vid 67 års ålder. Försäkringen gäller längst till och med den månad den försäkrade fyller 75 år, om inget annat framgår av avtalet. Samma regler om slutålder gäller även för medförsäkrad. När gruppmedlem uppnår slutålder upphör även försäkringen för samtliga medförsäkrade. Vid frivillig anslutning tecknas försäkringen med ettårsavtal och premien beräknas för ett år i sänder. En förutsättning för rätt till inträde i försäkringen är att gruppmedlem/ medförsäkrad är och intygar att han är fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet. Är sökande inte fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet kan ny ansökan göras när full arbetsförhet åter föreligger. Vid obligatorisk anslutning är en förutsättning för rätt till inträde i försäkringen att gruppmedlem är och intygar att han är fullt arbetsför vid tillfället för inträde i försäkringen. Är inte sökande fullt arbetsför sker inträde först när full arbetsförhet åter föreligger. 1.3 Vem gäller försäkring för Försäkringen gäller för den grupp av personer gruppmedlem/ medförsäkrad som anges i avtalet. Försäkrad skall vara bosatt och folkbokförd i Sverige för att försäkringen skall gälla. Vid obligatorisk anslutning inträder Vitals ansvarighet dagen efter gruppavtal ingåtts även om premien ännu inte betalats. För gruppmedlem som ansluter sig senare räknas ansvaret från dagen efter inträdet i gruppen. Försäkringen gäller längst för skadefall som inträffat t.o.m. utgången av den månad den försäkrade uppnått slutåldern i sjukvårdsförsäkringen Var Sjukvårdsförsäkringen gäller Sjukvårdsförsäkringen gäller för olycksfallsskada/sjukdom som inträffar/uppstår i hela världen. Vid olycksfall/sjukdom som inträffar utanför Sverige, men inom Norden, lämnas ersättning för kostnader för akut vård och akut behandling i det land där olycksfallet/sjukdomen inträffade/uppstod. Vi utlandsvistelse utanför Norden se 3.13 Giltighet i utlandet Vad Sjukvårdsförsäkringen omfattar Vid sjukdom eller olycksfallsskada som debuterar under försäkringstiden ersätter försäkringen nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, eftervårdskonvalescens, resor och logi, kostnader för läkemedel samt hjälpmedel som är remitterat av läkare och som är för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Vital skall dock kontaktas och godkänna dessa kostnader. Den försäkrade skall vid skada samt all fortsatt vårdplanering kontakta Vitals sjukvårdsupplysning Läkarvård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av legitimerad läkare anvisad av sådan sjukvårdsupplysning som Vital anlitat Operation och sjukhusvård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med: operationsförberedande undersökningar operationer sjukhusvård Undersökning, operation, vård och behandling sker på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. Operation, vård och behandling i privat regi ska i förväg godkännas av Vital. Vid frivillig anslutning inträder, om inte annat framgår av gruppavtalet, Vitals ansvarighet dagen efter gruppavtal ingåtts, även om premien ännu inte är betald, för de gruppmedlemmar som då uppfyller anslutningskravet och som ansökt om försäkring samt dem som anslutits som medförsäkrade till en gruppmedlem. Ansluter sig en gruppmedlem senare räknas ansvaret från och med dagen efter ansökan om anslutning till försäkringen Eftervård rehabilitering Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader, ordinerade av läkare och som avser eftervård, rehabilitering i samband med ersättningsbar behandling. Eftervård och rehabilitering i nära samband med sjukhusvård, ska vara medicinskt motiverad, skriftligen ordinerad av läkare och godkänd av Vital i förväg. Om möjligt ska eftervård och rehabilitering ske på hemorten. Nr. 020-L SE Vital 06/ Omfattning 2.1 Sjukvårdsförsäkring När Sjukvårdsförsäkring gäller Försäkringen gäller för skadefall (sjukdom eller olycksfallsskada) som debuterar och föranleder läkarbesök under den tid då Resor och logi För rese- och logi kostnader som inte ersätts från annan försäkring lämnar sjukvårdsförsäkringen ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även, då den försäkrade ska genomgå en större operation, lämna ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader. Innan resan påbörjas ska Vital kontaktas för godkännande. 2

3 Nr. 020-L SE Vital 06/ Hjälpmedel Sjukvårdsförsäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behörig läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte Sjukvårdsrådgivning Försäkringen ger den försäkrade rätt till sjukvårdsrådgivning samt vårdplanering av legitimerade sjuksköterskor per telefon dygnet runt. Sjukvårdsrådgivning lämnas även till den försäkrades hemmavarande barn Utökad sjukvårdsrådgivning Försäkringen ger tillgång till rådgivning samt vårdplanering av all slags vård, det vill säga även den vård som inte omfattas av denna försäkring på grund av försäkringens villkor eller på grund av att den försäkrade fått ett undantag för en viss åkomma. Kostnad för sådan vård betalas av den försäkrade. Utökad sjukvårdsrådgivning omfattar inte akut sjukvård Kostnader inom offentlig vård Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för patientavgifter inom offentlig vård och för medicinkostnader upp till högkostnadsskyddet. Ersättning lämnas även för kostnader vid akut sjukvård Alternativ behandling Sjukvårdsförsäkringen ersätter alternativa behandlingsformer som utövas av legitimerade vårdgivare och som står under Socialstyrelsens tillsyn om den alternativa behandlingsformen är medicinskt motiverad samt remitterad av legitimerad läkare Tandskada Sjukvårdsförsäkringen ersätter behandling av tänder om tandskadan är en följd av en olycksfallsskada som skett inom försäkringstiden eller om tandskadan är en följd av en ersättningsbar sjukdom. Tugg och bitskador på tänder/tandprotes ersätts ej. Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlingsbehov vad avser skadade tänder, äger Vital rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek Sjukgymnastik samt behandling hos naprapat eller kiropraktor Ersättning lämnas för kostnader som avser behandling hos legitimerad sjukgymnast, legitimerad naprapat eller legitimerad kiropraktor efter remiss från läkare. Ersättning lämnas för sammanlagt högst tio behandlingstillfällen per skada. Behandlingen ska godkännas av Vital i förväg Psykolog/psykoterapeut Sjukvårdsförsäkringen lämnar ersättning för kostnader som avser behandling hos legitimerad psykolog/psykoterapeut efter remiss från läkare. Ersättning lämnas för sammanlagt högst tio behandlingstillfällen per skada. Behandlingen ska godkännas av Vital i förväg. 2.2 Undantag Sjukvårdsförsäkringen omfattar inte: sjukdom/skada/besvär som finns nedtecknat i patient journal någon gång under tidpunkt som framgår av försäkringsbeskedet, räknat från tecknandet, är undantaget i försäkringen. Har det förflutit mer än den tid som framgår av försäkringsbeskedet sedan det befintliga sjukdomstillståndet senast var föremål för sjukvårdande behandling eller undersökning gäller dock försäkringen vid det förnyade vårdbehovet, smärttillstånd i rygg, leder och muskler samt fibromyalgi som saknar objektiva, medicinska fynd (dock ersätts läkarvård samt erforderlig behandling som krävs för att undantaget skall tillämpas), bokning av akut sjukvård, avgift som tagits ut för ett avtalat uteblivet besök, om inte detta uteblivande orsakats av omständigheter utanför patientens kontroll, sjukdom som omfattas av smittskyddslagen sjukdom eller olycksfall som orsakats av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat, behandling/kontroll samt komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav såvida dessa inte är en följd av ersättningsberättigad sjukdom eller olycksfallsskada och detta är medicinskt motiverat, privata utgifter under sjukhusvård samt anhörigas eller andra personers kostnader i samband med sjukhusvistelsen, vaccination samt hälsokontroll klimakteriebesvär åldringsvård vård av senil demens elallergi transplantation impotens behandling av övervikt skadefall som förorsakats av genom spridning av biologiska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terroristhandling Skadefall som orsakats direkt eller indirekt genom atomkärnprocess Skadefall som inträffar då den försäkrade deltar i krig som inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige, krigsliknande händelser eller politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringen gäller inte heller för händelse som inträffar inom ett år sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna skador vid sport/idrottsutövning där denna inbringar större inkomst/sponsring med mer än 0,5 prisbasbelopp per år. skada genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning 2.3 Ansvarstid Ansvarstid, det vill säga den längsta tid som ersättning kan lämnas för ett skadefall, är obegränsat fram till 65 års dagen, därefter är ansvarstiden fem år. Om försäkringen lämnas obetald under pågående skadefall är ansvarstiden upp till 65 års ålder tre år, därefter tolv månader. Flera skadefall med medicinskt samband räknas som samma skadefall. 2.4 Kostnader som ersätts på annat sätt Sjukvårdsförsäkringen ersätter inte kostnader som ersätts på annat sätt, till exempel via annan försäkring (exempelvis trafik- eller arbetsskadeförsäkring). 3

4 Nr. 020-L SE Vital 06/ Försäkringsbelopp Försäkringsbelopp är den maximala ersättningen som gäller per person och försäkringsår. För uppgift om försäkringsbeloppets storlek, se försäkringsbeskedet. 2.6 Åtgärder vid skada Anmälan ska alltid göras till Vital så snart detta är möjligt dock senast inom ett år från skade- eller insjuknandedag. Har Sjukvårdsförsäkringen upphört att gälla och skadefall inträffat under försäkringstiden ska skadeanmälan vara Vital tillhanda snarast möjligt, dock senast i enlighet med vad som framgår av punkt 3.11 (Preskription). Har behandling beviljats eller påbörjats innan försäkringens upphörande ersätts kostnader för behandlingen dock längst till den i punkt angivna tidpunkten. Innan behandling sker eller innan resa för behandling på sjukhus påbörjas ska Vital kontaktas för godkännande. Har den försäkrade drabbats av sjukdom eller olycksfall ska han/ hon snarast anlita läkare och under sjukdomstiden stå under regelbunden läkaruppsikt samt följa läkarens föreskrifter. Diagnostisering och primär behandling i akutskedet ska utföras på hemorten eller, vid vistelse utanför hemorten, på vistelseorten. Fortsatt behandling kan ske på privatsjukhus eller på annat sjukhus som ur behandlingssynpunkt är lämpligare. Eftervård och konvalescens ska om möjligt ske på hemorten men kan dock om det ur behandlingssynpunkt är angeläget ske vid det sjukhus där den försäkrade vårdats. Innan eftervård eller konvalescens sker på annan plats än vad som angivits ovan ska godkännande inhämtas från Vital. 2.7 Skadereglering Den försäkrade ska ombesörja att Vital erhåller begärda upplysningar och intyg som Vital bedömer nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling. Den försäkrade ska genomgå de läkarundersökningar som Vital begär och som bedöms erforderliga för att fastställa ersättningsrätten. Kostnaden för av Vital begärda intyg, journaler och undersökningar ersätts av Vital. Anspråk på ersättning ska styrkas med originalkvitton och tillställas Vital inom 90 dagar efter den dag när kostnaden uppstått dock senast inom ett år. Utbetalning ska ske senast inom en månad efter det att rätt till ersättning inträder, sedan den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom enligt punkt 2.6 (Åtgärder vid skada). 2.8 Självrisk Självrisken är den del av kostnaderna för vård och behandling som du själv får betala vid varje skadetillfälle. För uppgift om självriskens storlek, se försäkringsbeskedet. 2.9 Garanti Vital lämnar garantiersättning för ett och samma skadefall om godkänd operation förmedlad av Vitals sjukvårdsupplysning inte genomförts inom 20 dagar under förutsättning att följande uppfyllts: Att remiss för operation är utfärdad av specialistläkare. Att Vital fått kännedom om remiss eller ordination. Att Vital erhållit nödvändiga underlag för att godkänna operation. Garantiersättningen utgår med 500 kr per dygn till dess att operation genomförts. Garantiersättningens storlek är maximerad till att uppgå till kr för den försäkrade. Garantin gäller ej om den försäkrade inte kan opereras av medicinska skäl, eller uteblir från inbokad behandling eller tackar nej till inbokad tid för operation. 3. Allmänna villkor 3.1 Villkor och premie Vital har rätt att göra allmän premie och villkorsändring, de nya premierna och villkoren för försäkringen tillämpas från närmast följande årsförfallodag, under förutsättning att försäkringstagaren underättats om detta senast 30 dagar före årsförfallodagen. Vital har i övrigt rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. En sådan ändring börjar gälla efter det att Vital, genom Gruppföreträdaren, sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. 3.2 Upplysningsplikt Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldig att på Vitals begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring skall meddelas, utvidgas eller förnyas. Försäkringstagaren och de försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på Vitals frågor. Har den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet, som inte är ringa, lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för avtalet och Vital inte skulle ha meddelat försäkring med kännedom om de rätta uppgifterna, är Vital fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall vad gäller denne. Om Vital under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts, får Vital säga upp försäkringen. 3.3 Premie Betalning av första premien Första premien skall betalas inom 14 dagar från den dag då Vital sänt avi om premie till premiebetalare. Betalas inte premien inom 14 dagar efter utsänd avi har Vital rätt att säga upp försäkringen Premie för senare premieperiod Premie för senare premie period (månads-, eller halvårsbetalning) ska betalas senast på periodens första dag. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad efter det att Vital skickat ut premieavin. Betalas inte premien i rätt 4

5 tid föreligger dröjsmål med premiebetalningen och Vital har rätt att säga upp försäkringen Förnyelsepremien Förnyelsepremien beräknas vid varje årsförfallodag. Därtill kan villkorsförändringar medföra premieförhöjningar. Premien ska betalas senast på årsförfallodagen. Försäkringstagaren har dock alltid 30 dagar på sig att betala från det att avi har utsänds. Betalas inte premien i rätt tid föreligger dröjsmål med premiebetalningen och Vital har då rätt att säga upp försäkringen Utebliven betalning av förnyelsepremien Betalas inte premien i rätt tid får Vital säga upp försäkringen. Påminnelsen/Uppsägningen skall sändas till försäkringstagaren. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsänts, om inte premien betalas inom denna frist Återupplivning av försäkringen Har uppsägningen fått verkan och avser dröjsmålet inte första premien för försäkringen, återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning, om utestående premiebelopp betalas inom tre månader från utgången av fristen på 14 dagar. Återupplivas försäkringen, inträder Vitals ansvarighet från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades Dröjsmålsränta Vid dröjsmål med premiebetalning har Vital rätt till dröjsmålsränta enligt räntelagen. 3.4 Försäkringstagarens/försäkrads rätt att säga upp gruppförsäkringen Försäkrad gruppmedlem kan när som helst under försäkringstiden säga upp försäkringen att upphöra omedelbart eller, i de fall medlemmen är direkt ansluten till försäkringen, anmäla till Vital att han/hon avstår från försäkringen. Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning från gruppens sida, upphör försäkringen för samtliga försäkrade vi den tidpunkt som anges i uppsägningen, dock tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till Vital Om försäkringen är företagsägd har företaget rätta att säga upp försäkring för försäkrad person om anställningsförhållandet med denna person upphör. Återbetalning av oförbrukad premie vid anställningens upphörande sker till arbetsgivaren. Premiereglering sker den 1:a i månaden från och med den månad skriftlig uppsägning kommit in till Vital. Giltighetstiden för försäkringen kan inte förlängas efter uppnådda slutåldern genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört. Premie som inbetalats för tid efter det att försäkring upphört, återbetalas utan ränta. 3.6 Fortsättningsförsäkring Gruppmedlemmen/medförsäkrad har rätt att hos Vital eller hos annat försäkringsbolag Vital anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring om: Då gruppavtalet upphör på grund av uppsägning från Vital eller på grund av uppsägning från gruppens sida Då gruppavtalet upphör vid obligatorisk försäkring på grund av bristande premiebetalning. Gruppmedlemmen lämnar kretsen av försäkringsberättigade. Vid frivillig försäkring gäller rätten till fortsättningsförsäkring endast medförsäkrad om försäkringen upphör på grund av bristande premiebetalning. Rätt till fortsättningsförsäkring föreligger inte om försäkrad varit försäkrad mindre än sex månader. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning och kan tecknas att gälla längst till utgången av den månad då den försäkrade fyller 75 år. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde att gälla. Premien bestäms efter den försäkrades egen ålder och beräknas enligt särskild tariff. Ansökan om fortsättningsförsäkring måste skickas direkt till Vital. 3.7 Efterskydd För försäkrad som före 75 års ålder utträtt ur gruppen gäller ett oförändrat försäkringsskydd under tre månader (efterskydd), under förutsättning att den försäkrade inte på annat sätt fått eller uppenbarligen kan få ett skydd av samma slag. Rätt till efterskydd föreligger inte om försäkrade varit försäkrade mindre än sex månader. Medförsäkrad har även rätt till efterskydd om: Gruppmedlem avlider, Äktenskapet, registrerat partnerskap eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. 3.8 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är Vital fritt från ansvar. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder kan försäkringsersättningen begränsas. 3.9 Åtgärder för utbetalning 3.5 När Gruppförsäkringen upphör att gälla Gruppförsäkringen gäller längst till dess gruppmedlemmen/ medförsäkrade uppnår den i försäkringsbeskedet angivna slutåldern. Försäkringsfall som kan ge rätt till ersättning, skall snarast anmälas till Vital. Blanketter kan rekvireras från Vital. De handlingar och övriga upplysningar som Vital anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning och Vitals ansvarighet skall anskaffas och insändas utan kostnad för Vital. Nr. 020-L SE Vital 06/2008 Gruppförsäkringen upphör dessförinnan att gälla: då gruppavtalet upphör då försäkringstagaren/ försäkrad/vital säger upp försäkringen, eller om premien inte betalas i rätt tid; se avsnitt villkor och premie. Medgivande för Vital att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning, skattemyndighet eller arbetsgivare skall lämnas om Vital begär detta. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfall är att den försäkrade; 5

6 snarast anlitar läkare, under sjukperioden står under fortlöpande läkartillsyn, iakttar läkarens föreskrifter samt följer Vital föreskrifter. Om Vital begär det, skall den försäkrade inställa sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Vital. Kostnader som skall ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal, ersätts inte från denna försäkring. Exempel på annan försäkring är reseförsäkring, patientförsäkring och arbetsskadeförsäkring Patientskador Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeförsäkring och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning för personskada på patient som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige är således en fråga för patientförsäkringen och ersätts inte enligt dessa gruppvillkor Preskription Rätten till ersättning upphör om anspråk på ersättning inte görs inom tre år från det att någon som är berättigad att framställa anspråket fick kännedom om de omständigheter som anspråket grundas på. Om anspråk på ersättning inte görs inom tio år från det att så tidigast hade kunnat ske, faller rätten till ersättning bort under alla förhållanden. Har den som vill kräva ut försäkringsersättning anmält skadan till försäkringsbolaget inom tid som angetts i första stycket, har han/hon alltid sex månader på sig att väcka talan sedan försäkringsbolaget har förklarat att slutlig ställning har tagits i ersättningsfrågan. Om rätt till flera ersättningsbelopp uppkommit, gäller första till tredje stycket för varje sådant belopp var för sig Skatteklass Försäkringen i dessa villkor tillhör skattekategori K, vilket innebär att premien inte är avdragsgill och att utfallande belopp inte inkomstbeskattas Generella begränsningar Olycksfallsskada, sjukdom som direkt eller indirekt beror på idrotts-, sport- eller artistutövande med inslag av fysisk aktivitet och från vilken försäkrad erhåller eller beräknas erhålla en årlig inkomst av minst 0,5 prisbasbelopp (inklusive bidrag från sponsorer), ersätts ej Vid deltagande i främmande krig eller vistelse i land utanför Sverige där krig eller politiska oroligheter råder Gruppförsäkringen gäller inte vid deltagande i krig eller politiska oroligheter utanför Sverige Såsom deltagande i krig eller politiska oroligheter räknas även FN-soldater. Försäkringarna gäller heller inte för försäkringsfall som inträffar inom ett år efter ett sådant deltagande och som kan anses vara en följd av kriget eller de politiska oroligheterna. Utbryter krig eller oroligheter medan den försäkrade vistas i området gäller försäkringen under den första månaden under förutsättning att han/hon inte deltar i kriget eller de politiska oroligheterna Vid krigsförhållanden i Sverige Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning, se lag (1999:890) om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Av lagstiftningen följer bl.a. att Vital har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Gruppförsäkringen gäller inte för arbetsoförmåga som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om arbetsoförmågan kan anses vara beroende av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för arbetsoförmåga som inträffar inom ett år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara beroende av krigsförhållandena Force Majeure Vital är inte ansvarig för ekonomisk förlust, som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts pga. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet Om du inte är nöjd Vid missnöje med skaderegleringen, tvist eller klagomål; se kapitel 4. Nr. 020-L SE Vital 06/ Giltighet i utlandet Sjukvårdsförsäkringen gäller för olycksfallsskada/sjukdom som inträffar/uppstår i hela världen. Vid olycksfall/sjukdom som inträffar utanför Sverige, men inom Norden, lämnas ersättning för kostnader för akut vård och akut behandling i det nordiska land där olycksfallet/sjukdomen inträffade/ uppstod. För vårdkostnader som uppstått vid resa utanför Norden de första 45 dagarna lämnar försäkringen ersättning för vårdkostnader upp till avdragen självrisk i annan försäkring, dock högst med 5000 kronor (avser resemomentet i hemförsäkring, reseförsäkring eller tjänstereseförsäkring) Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen Säkerhetskrav och förutsättningar För gruppförsäkring som tecknas av företaget (försäkringstagaren) för sina anställda (de försäkrade) har försäkringstagaren inte rätt att ta del av den försäkrade hälsostatus och försäkringsmedicinsk bedömning rörande denne. Av samma orsak kan Vital neka att motivera och förklara eventuella inskränkningar och premieförhöjningar för försäkringstagaren. Gruppförsäkringen kan endast omfatta person som är inskriven i svensk försäkringskassa eller motsvarande nordisk instans Behandling av personuppgifter Uppgifter som lämnas till försäkringsgivaren, eller annat bolag inom Vital koncernen samt dess samarbetspartners kommer 6

7 att behandlas av bolagen för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personuppgiftsansvarig kan komma att samköra personuppgifter med andra register i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, och som bolag i denna koncern samarbetar med. Personförsäkringsnämnden Avger på begäran av den försäkrade eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan den försäkrade eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk, olycksfalls- och livförsäkring. Försäkringsförbundet Box Stockholm Tfn: Allmänna Reklamationsnämnden Har en särskild avdelning för försäkringsfrågor (nämnden lämnar rekommendationer om hur tvister bör lösas). Allmänna Reklamationsnämnden Postadress: Box 174, Stockholm Tfn: Konsumenternas Försäkringsbyrå Kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Konsumenternas Försäkringsbyrå Box Stockholm Tfn: Allmän Domstol Försäkringsärendet kan också prövas i Svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Försäkringstagare/försäkrad som önskar information om behandling av sina personuppgifter, eller vill få till stånd rättelse av sådana uppgifter, skall vända sig till Vital. Försäkringstagaren/den försäkrade kan också till Vital skriftligen anmälan att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring avseende nya försäkringsprodukter och tjänster. Vid frågor om försäkringshantering och vid allmänna frågor om skadereglering kontaktas: Vital Försäkring Sverige Nygatan 31B Linköping Tfn: Nr. 020-L SE Vital 06/ Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister - GSR För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig Vital av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Vital har rätt att i det gemensamma registret registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Sveriges Försäkringsförbund, Box 24043, Sthlm. 4. Prövning av beslut i försäkringsärende Vitals Klagomålsnämnd prövar på begäran alla skadeersättningsfrågor och klagomål på handläggning av skador som avser dessa villkor. Vital Försäkring Sveriges Klagomålsnämnd. Nygatan 31 B Linköping 5. Ordlista Ansvarstid Den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall Fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den försäkrade kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbär sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller minst halv arbetskadelivränta. Har du någon vilande ersättning, lönebidragsanställning, av hälsoskäl fått ett anpassat arbete, eller varit sjukskriven mer än 30 dagar i följd de senaste 360 dagarna anses du inte vara fullt arbetsför. Försäkringstid Den tid försäkrad omfattas av gruppförsäkringen. Gruppavtal Gruppförsäkring tecknas för en viss grupp av personer enligt särskilda teckningsriktlinjer. Gruppavtal utfärdas när gruppen 7

8 tecknar försäkringen och vid generell ändring av avtalet. I avtalet framgår vilket företag/organisation som tecknat försäkring, vilka kategorier av personer som har rätt att teckna försäkring, försäkringsår samt slutålder. Gruppmedlem Den som tillhör den grupp som bestämts av gruppavtalet och är försäkrad enligt gruppavtalet. Hemort Med hemort avses den ort där den försäkrade är folkbokförd. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, sambo eller registrerad partner som i denna egenskap är försäkrad enligt gruppavtalet. Medförsäkrat barn Ett ogift och ej förvärvsarbetande barn gruppmedlemmens egna barn mantalsskrivna inom Norden, till utgången av året barnet fyller 25 år barn till medförsäkrad, mantalsskrivna på samma adress som gruppmedlemmen så kallade hemmavarande barn. Barn som är skrivna på annan adress men där medförsäkrad har vårdnaden om barnet räknas även dessa som hemmavarande. Försäkringen gäller till utgången av året barnet fyller 25 år. Offentligvård Med offentligvård menas sådan vård där subvention av behandlingskostnader lämnas med offentliga medel. Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menar vi kroppsskada som ofrivilligt drabbar den försäkrade genom plötslig yttre händelse. Premiebetalare Med premiebetalare avses den som åtagit sig att betala premien för gruppförsäkringen. Premiebetalare kan vara privatperson eller företag. Privat vård Med privat vård menas sådan vård som inte finansieras med offentliga medel. Slutålder i gruppavtalet När slutålder i avtalet uppnås upphör gruppförsäkringen. Försäkringen upphör vid utgången av den månad då slutåldern uppnås. Detta gäller för såväl gruppmedlem som medförsäkrad. Nr. 021-L SE Vital 06/2008 Vital Försäkring Sverige Adress: Huvudkontor filial till Vital Forsikring ASA i Norge Nygatan 31 B, Linköping Telefon: Vital Forsikring ASA Org.nr: Telefax: PB 7500, 5020 Bergen, Norge - ett bolag i DnB NOR koncernen Registrerad hos Bolagsverket E-post: vitalfond@vital.no Reg. i Brønnøysund-registrene Vital Försäkring Sverige står under tillsyn av med org. nr Kredittilsynet i Norge, adress PB 100 Bryn, 0611 Oslo 8