Uddevalla kommun. El ERNST & YO UNG. Granskning av vården på hemmaplan. - Färdigbehandlade patienters fortsatta vårdbehov

Transkript

1 Revisionsrapport 2012 Genomförd på uppdrag av revisorerna December 2012 Uddevalla kommun Granskning av vården på hemmaplan - Färdigbehandlade patienters fortsatta vårdbehov El ERNST & YO UNG

2 ~~II~II'illf i.--11 ERNST&YOUNG Innehåll 1. Sammanfattning 2 2. Inledning Bakgrund Syfte och revisionsfrågor Revisionskriterier Metod 4 3. Vården på hemmaplan Mål, riktlinjer och forum för samverkan Samordnad vårdplanering nationella krav och regionala överenskommelser Gemensam rutin för samordnad vårdplanering i Västra Götaland Trygg hemgång Övriga rutiner som styr hemgång från sjukhuset till kommunen Socialnämndens mål och uppdrag Forum för samverkan - Vårdsamverkan Fyrbodal Bedömning Vårdkedjan i praktiken Samordnad vårdplanering (KLARA SVPL) - somatik Samordnad vårdplanering (KLARA SVPL) - psykiatri Implementering av Trygg hemgång Stickprovsgranskning Bedömning Uppföljning och utvärdering Avvikelsehantering Brukarundersökningar Bedömning Sammanfattande bedömning Dokumentförteckning 20 Bilaga 1 Stickprov Granskning av vårdplaner 21 1

3 (111Illllill'' =1 ERNST&YOUNG 1. Sammanfattning Ernst & Young har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Uddevalla kommun granskat vården på hemmaplan avseende färdigbehandlade patienter. Syftet med granskningen har varit att få klarhet i huruvida överenskommelser och rutiner fungerar för patienter med såväl fysiska som psykiska behov av rehabilitering och vård på hemmaplan. Uddevalla kommun har tillsammans med regionen och övriga kommuner i länet reglerat samverkan vid överföring av patienter genom avtal och överenskommelser. Rutiner har antagits för hur samarbetet och informationsutbytet ska ske. Granskningen visar att det finns en rad etablerade forum för samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och regionen, vilket bedöms positivt. Resultatet av arbetet i samverkansforumen bör dock på ett mer systematiskt sätt återkopplas till socialtjänsten och utgöra grund för det kontinuerliga utvecklingsarbetet. Sammantaget bedöms det finnas goda förutsättningar för en fungerande vårdkedja och process för samordnad vårdplanering inom Uddevalla kommun. Granskningen visar att det finns flera allvarliga brister i tillämpningen av rutinerna för samordnad vårdplanering med regionen. Exempelvis konstateras brister i informationsöverföringen mellan huvudmännen. Det konstateras också att avvikelsehanteringen inom socialtjänsten inte uppfyller de krav som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Detta bedöms vara en allvarlig brist i socialnämndens systematiska kvalitetsarbete och påverkar möjligheterna att bedöma om nämnden bedriver en god och patientsäker vård. Bristerna i tillämpningen av gällande rutiner för samordnad vårdplanering bedöms vara särskilt stora inom psykiatrin. Exempelvis använder ansvariga chefer inte det IT-system som enligt rutinerna ska vara gällande. Det förändrade arbetssättet avseende rehabilitering och införandet av modellen för Trygg hemgång bedöms vara positivt. Trygg hemgång riktar sig till en specifik målgrupp och omfattar inte alla personer som skrivs ut från sluten vård till kommunens vård och omsorg. I granskningen konstateras att nämnden bör säkerställa en effektiv vårdkedja för samtliga personer som har behov av insatser från både regionen och kommunen. Utifrån granskningens resultat lämnas följande rekommendationer: Socialnämnden bör omgående vidta åtgärder för att förbättra avvikelsehanteringen och tillse att de krav som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt de lokala riktlinjerna uppfylls. Socialnämnden bör tillse att samtliga avvikelser dokumenteras och rapporteras. Vidare bör nämnden som en del i det systematiska kvalitetsarbetet sammanställa och analysera inkomna avvikelserapporter för att tillse att kvalitetsbrister åtgärdas. Socialnämnden bör tillse att rapportering och analys av avvikelser rörande brister i vårdkedjan skärps och förbättras. Socialnämnden bör skyndsamt arbeta för att åtgärda de uppmärksammade bristerna i tillämpningen av rutinerna för samordnad vårdplanering samt i informationsöverföringen mellan kommunen och regionen. Socialnämnden rekommenderas att särskilt se över och förbättra tillämpningen av rutinerna för samordnad vårdplanering och informationsöverföring inom psykiatrin. Nämnden bör tillse att gällande rutiner för samordnad vårdplanering och informationsöverföring följs i syfte att säkerställa en god patientsäkerhet. 2

4 =I ERNST & YOUNG Socialnämnden bör tillsammans med regionen sträva efter att förbättra dokumentationen i samband med upprättande av samordnade vårdplaner. Socialnämnden bör noga följa implementeringen av Trygg hemgång och vilka effekter arbetssättet ger. Socialnämnden bör tillse att det finns rutiner för hur resultatet av arbetet i de olika samverkansforumen på ett systematiskt sätt återkopplas och tas tillvara i socialtjänstens verksamhet och utgör grund för det kontinuerliga utvecklingsarbetet. 3

5 _/ JERNST&YovNG 2. Inledning 2.1. Bakgrund Kommunen har ett ansvar enligt socialtjänstlagen att lämna stöd och vård till den enskilde som är i behov av detta. Under några år tillbaka har flera patienter, framförallt äldre, blivit kvar på sjukhus bland annat på grund av för få korttidsplatser i den kommunala vårdverksamheten. Uddevalla har nyligen beslutat om nya rutiner, Trygg hemgång, för att patienter skall kunna rehabiliteras i hemmet Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att få klarhet i huruvida överenskommelser och rutiner fungerar för patienter med såväl fysiska som psykiska behov av rehabilitering och vård på hemmaplan. Nedanstående revisionsfrågor ska besvaras av granskningen: Vilka överlämnanderutiner finns mellan Uddevalla kommun och vård/sjukhus för färdig behandlade patienter? Gällande både fysiska och psykiatriska behov och insatser. Vilka insatser ges? På vilket sätt säkras att kommunens ansvar för vårdinsatser och rehabilitering kommer igång enligt fastlagda rutiner? Vilka uppföljningar och utvärderingar genomförs gentemot brukare? Med vilken frekvens genomförs dessa och vilka resultat visar de senaste undersökningarna på? 2.3. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen som utgångspunkt för analys, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna beskrivs mer utförligt i kapitel 3. Revisionskriterierna i föreliggande granskning utgörs av: Socialtjänstlagen Hälso- och sjukvårdslagen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Fullmäktiges beslut, mål och direktiv Nämndens styrkort Beslutade överenskommelser och rutiner 2.4. Metod Granskningen har genomförts som en dokument- och intervjustudie. De dokument som granskats framgår av dokumentförteckningen. Intervjuer har genomförts med: Socialnämndens presidium Socialchef Enhetschef på ett av kommunens särskilda boenden 4

6 "11"1"- - _J ERNST & YOUNG Enhetschef på en av kommunens hemtjänstenheter Enhetschef på ett av kommunens boenden för personer med psykisk funktionsnedsättning Enhetschef för Trygg hemgång Chef för kommunens hemsjukvård Avdelningschef, hemtjänst Chef för kommunens rehabiliteringsverksamhet Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Kommunens två psykiatrisjuksköterskor Biståndshandläggare inom kommunal psykiatrivård Vi har också genomfört en stickprovsgranskning av vårdplaner för 12 slumpvis utvalda individer. Syftet med stickprovsgranskningen har varit att ge svar på om kommunen lever upp till lagkraven och de interna riktlinjerna för samordnad vårdplanering. De personer vars vårdplaner har granskats har vårdats på sjukhus under de senaste två åren och har övergått till vård och behandling inom kommunen. De utvalda individerna har stöd och insatser inom hemtjänst (4 st), särskilt boende för äldre (4 st) och psykiatrin (4 st). 5

7 (11111"11 JERNSr&YOVNc 3. Vården på hemmaplan Mål, riktlinjer och forum för samverkan I följande kapitel redogörs för vad som styr vården på hemmaplan i Uddevalla kommun samt de forum för samverkan där kommunen ingår. Kapitlet inleds med en beskrivning av de lagkrav och föreskrifter som reglerar samverkan mellan huvudmän och krav på samordnad vårdplanering, vilka också utgör revisionskriterier i granskningen Samordnad vårdplanering nationella krav och regionala överenskommelser I både socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) uttrycks tydliga krav på samverkan mellan huvudmän. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:27) som specifikt berör informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting. Dessa har tillkommit i syfte att skapa en struktur för samverkan över huvudmannagränser och mellan öppen och sluten landstingssjukvård. I föreskrifterna framgår att det fordras samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att ge en god och säker vård och omsorg. En grundläggande förutsättning för att vårdkedjan ska fungera är att den information som behövs om patienten överförs. Vidare framhålls att en gemensam vårdplanering stärker vårdkedjan och bidrar till att de olika insatserna är sammanhängande. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) ska landstingen och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter. Vidare ska huvudmännen utarbeta rutiner för överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Föreskriften ställer bl.a. krav på att samordnade vårdplaner upprättas i samband med utskrivning, förutsatt att patienterna ger sitt medgivande. Av föreskrifterna framgår vilken information som ska framgå av vårdplanerna. I Västra Götaland finns ett avtal, daterat , som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i regionen. Enligt avtalet ( 7) ska samordnad vårdplanering ske för utskrivningsklara patienter. Gemensamma rutiner för in- och utskrivning av patienter och överföring av information ska upprättas och följas. Parterna har enligt avtalet ett ansvar för att utveckla den samordnade vårdplaneringen genom systematisk uppföljning och avvikelserapportering. Avtalet omfattar de patientgrupper som ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 HSL. Vidare har en överenskommelse träffats mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen som reglerar samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. I dokumentet beskrivs hur processen för vårdplanering ska gå till för patienter som skrivs ut ur den psykiatriska slutenvården eller som ska ges insatser i form av rättspsykiatrisk tvångsvård Gemensam rutin för samordnad vårdplanering i Västra Götaland I Västra Götaland finns en gemensam rutin för samordnad vårdplanering mellan regionen och kommunen avseende utskrivningsklara patienter. Rutinen är daterad och framtagen av en partssammansatt grupp bestående av representanter från kommun, sjukhus och primärvård. Utifrån den regiongemensamma rutinen har en regi- 6

8 IIIIIIIIIII =/1I ERNST & YOUNG onal tillämpningsrutin tagits fram av styrgruppen för samordnad vårdplanering i Västra Götaland. Rutinen gäller från och med För att underlätta tillämpningen av rutinen och informationsöverföringen används ett särskilt IT-stöd - KLARA. I flödesschemat nedan beskrivs processen för informationsutbyte i KLARA i samband med samordnad vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommun. Flödesschema för samordnad vardplanerŕng Várdbegäran Inskrivningsmeddelande Kallelse och underlag till vårdplan Várdplan Utskrivnings- Information vid meddelande utskrivning Meddelande till várd och omsorg Källa: Regional tillämpning, samordnad várdplanering SVPL gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL Vårdbegäran: Kommunen ska upprätta vårdbegäran då en patient som har kommunala insatser enligt HSL, SoL, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387, LSS), Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52, LVU) samt Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:970, LVM) och som har behov av att söka sjukvård hos annan vårdgivare. Dokumentet ska innehålla en beskrivning av patientens hälso- och funktionstillstånd. Vårdbegäran ska upprättas före patientens ankomst till sjukhus och/eller primärvårdsenheten. Inskrivningsmeddelande: Efter att en patient skrivits in i sluten vård och då sjukhusläkare bedömer att patienten kommer att ha behov av insatser från primärvård eller kommun efter utskrivning, upprättas ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet aviseras till kommunen eller primärvården via KLARA. Berörd mottagande instans ska kvittera meddelandet. Kallelse och underlag till vårdplan: Då sjukhusläkare beslutar att patientens samtliga behov av insatser efter utskrivning frän sjukhuset kan bedömas skickas en kallelse till värdplanering. Kallelsen skickas från sjukhus till kommun och primärvård. Av vårdplaneringsunderlaget skall framgå vilka åtgärder som genomförts eller initierats under vårdtiden. Kallelse och underlag till vårdplanering ska aviseras i KLARA. Vårplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelsen mottagits. Vårdplan: Vårdplaneringen dokumenteras vid vårdplaneringskonferens. Vårdplanen upprättas gemensamt av berörda parter tillsammans med patienten, förutsatt att patienten ger sitt samtycke. Av vårdplanen skall framgå vilka insatser som skall genomföras efter utskrivning frän sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats samt vilka personer som deltagit i vårdplaneringsmötet. Samtliga tre parter skall justera vårdplanen, därigenom godkänns innehållet och vårdplanen anses upprättad. Vårdplanen ska dokumenteras i KLARA i enlighet med en särskild mall. 7

9 I ERNST & YOUNG Utskrivningsmeddelande: När sjukhusläkare bedömer att patienten är utskrivningsklar skickar sjukhuset ett utskrivningsmeddelande i KLARA. Beredskapen i kommun och primärvård ska vara sådan att patienten kan tas hem så fort utskrivningsmeddelandet har mottagits. Samma dag som patienten skrivs ut, ska sjukhuset avisera detta i KLARA. Samtliga epikriser' skickas/faxas utskrivningsdagen Samordnad vårdplanering vid öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen räťtspsykiatriskvård Av rutinen för samordnad vårdplanering framgår att dokumentationen ska hanteras annorlunda vid fall som gäller 7 öppen psykiatrisk tvångsvård och 12 öppen rättspsykiatrisk vård. Enligt rutinen ska KLARA användas i processen till och med kallelse till vårdplanering. Av underlaget till vårdplanering ska det sedan framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Vårdplan ska upprättas på separat blankett för att sedan föras in i KLARA Trygg hemgång Socialnämnden beslutade (SN12011:349) att införa en modell för vård- och omsorgsplanering i hemmet. Modellen bygger på ett delvis förändrat arbetssätt inom kommunen avseende vårdplanering och har börjat implementeras under hösten. Modellen benämns Trygg hemgång och riktar sig till personer med stort behov av rehabiliteringsinsatser efter utskrivning från landstingets slutna hälso- och sjukvård. En av anledningarna till införandet av Trygg hemgång är att skapa en effektivare process för vårdplanering och snabbare rehabilitering för personer som skrivs ut från sluten vård. Erfarenheter från andra kommuner som infört liknande modeller med rehabilitering i hemmet har visat på tydliga effekter i form av snabbare rehabiliteringsprocess, bättre underlag för biståndsbeslut, minskat behov av korttidsplatser samt minskade kostnader för kvarliggande personer på sjukhus. Ett särskilt team har tillsatts för att arbeta med rehabilitering inom Trygg hemgång. Teamet leds av en enhetschef och består av: 1 biståndshandläggare (100 %) 4 sjuksköterskor (100 %) 13 undersköterskor (9 st 100, 4 st 75 %) 3 arbetsterapeuter (1 st 100 %, 2 st 50 %) 1 sjukgymnast (100 %) Arbetssättet inom Trygg hemgång beskrivs i en tjänsteskrivelse daterad och framgår av flödesschemat nedan. 1 En epikris är en journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den skall innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden.. 8

10 illiwii fiti ERNST&YOUNG Flödesschema för Trygg hemgang Intensiv Kallelse till Beslut om Planeringsmöte Tvärprofessíonell Uppföljning av Ärendet överförs till Rehabilitering, värdplanering Trygg hemging i hemmet bedömnin g beviljade insatser ordinarie hemtjänst max 14 dagar Källa: Tjänsteskrivelse Vardptanering i hemmet Trygg hemgang, Då en kallelse till vårdplanering inkommer i KLARA vidarebefordras denna till teamet i Trygg hemgång som gör en bedömning av om personen ska ingå i Trygg hemgång. I annat fall vidarebefordras kallelsen till biståndsavdelningen som ansvarar för hanteringen i likhet med övriga vårdplaneringar. Ett planeringsmöte äger rum samma dag som den enskilde kommer hem från sjukhuset och en genomförande- och omvårdnads/rehabplan upprättas. En tvärprofessionell bedömning görs av biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Bedömningen ligger sedan till grund för beviljade insatser. Undersköterskorna i Trygg hemgång arbetar sedan under två veckors tid på uppdrag av och med stöd av de övriga i teamet. Därefter sker en uppföljning av beslutade insatser och ärendet överförs till ordinarie hemvård i form av ett skriftligt uppdrag. Uppdraget levereras i kommunens interna ärendehanteringssystem Procapita. En överlämningsrutin från trygg hemgång till ordinarie hemvärd specificerar närmare hur överlämnandet ska ske Övriga rutiner som styr hemgång från sjukhuset till kommunen Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) har också tagit fram "Handlingsplan för patienter med omfattande sjukvårds-/omvårdnadsbehov". Handlingsplanen är daterad Enligt MAS har rutinerna för multisjuka patienter inom kommunen tidigare brustit. Syftet med handlingsplanen är att tydliggöra kommunens ansvar vid hantering av multisjuka patienter efter utskrivning. Denna patientgrupp kan vara i behov av rehabilitering men då inte i Trygg hemgång. Då handlingsplanen nyligen är framtagen har den ännu inte prövats enligt MAS. Inom vårdsamverkan Fyrbodal har en checklista för underlag vid hemgång från sjukhuset tagits fram. Checklistan är daterad Av checklistan framgår vilken information som sjukhuset måste delge kommunen vid utskrivning från slutenvården av en färdigbehandlad patient med fortsatt vårdbehov. Enligt intervju med MAS har checklistan tagits fram för att fungera som ett verktyg för den patientansvariga sjuksköterskan på sjukhuset. Checklistan kommer att antas av ledningsgruppen för vårdsamverkan Fyrbodal under hösten och implementeras från och med 1 januari Socialnämndens mål och uppdrag Socialnämnden har antagit en äldreomsorgsplan samt ett måldokument för handikappsomsorg och socialpsykiatri. I dessa dokument återfinns ett antal mål som berör samverkan kring utskrivningsklara patienter. I socialnämndens äldreomsorgsplan som beslutades 2010 berörs frågan om samverkan mellan berörda aktörer. Målsättningen är att brukaren inte ska känna av de organisatoriska gränserna. Av planen framgår att samverkansformer kring brukaren bör utvecklas. Särskild tyngd bör ges åt att vidareutveckla samverkan och erfarenhetsutbyte med primärvård och sjukhus. 9

11 II1111'1'I 1"1 ERNST & YOUNG Socialnämnden har antagit ett måldokument för särskild handikappsomsorg och socialpsykiatri Av måldokumentet framgår följande viktiga förutsättningar för att nå målen: Att dokumentation sker i enlighet med gällande föreskrifter Utvecklade samverkansformer med andra vårdgivare avseende vård och rehabilitering 3.6. Forum för samverkan - Värdsamverkan Fyrbodal Västra Götalandsregionen och de 49 kommunerna delas in i olika regionala samverkansområden. Uddevalla kommun ingår i området Fyrbodal. Vårdsamverkan Fyrbodal är en samverkansorganisation som funnits sedan år De ingående parterna utgörs av representanter från primärvården, NU-sjukvården, hälso- och sjukvårdsnämndens kansli och de 14 kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edets kommun. Vårdsamverkan Fyrbodal leds av en ledningsgrupp med representanter från respektive organisation. Kommunens socialchef ingår i ledningsgruppen. Som grund för samverkan finns ett samverkansavtal mellan de ingående parterna samt en verksamhetsplan. Av verksamhetsplanen för framgår ett specifikt mål för samordnad vårdplanering. Målet lyder "Sammanhållen vård- och omsorgsinformation, trygg och säker vårdvistelse, in- och utskrivning samt uppföljning efter hemkomst". Ett antal utvecklingsområden anges för att nå målet, varav ett är att utveckla och integrera IT-stödet för samordnad vårdplanering (KLARA) med befintliga IT-system. Inom vårdsamverkan Fyrbodal finns flera lokala närsjukvårdsgrupper där Uddevalla/Orust utgör en. Gruppen består av avdelningschefer för hemsjukvård och särskilt boende, MAS och MAR samt representanter från primärvård och sjukhus. Socialchefen i Uddevalla kommun är ordförande. Minnesanteckningar förs och återrapporteras till ledningsgruppen för Vårdsamverkan Fyrbodal. Av intervjuer med personer som ingår i närsjukvårdsgruppen framgår att forumet fungerar väl som nätverksforum och för att knyta kontakter. I närsjukvårdsgruppen kan de ingående parterna också diskutera praktiska exempel på när vårdkedjan brister. Av intervjuerna framkommer synpunkter på att uppföljningen av det som framkommer i närsjukvårdsgruppen och ledningsgruppen för Vårdsamverkan Fyrbodal är begränsad och att resultatet av samverkan inte synliggörs i verksamheten Samverkan för psykiatri Inom vårdsamverkan Fyrbodal finns en beredningsgrupp för psykiatri. Beredningsgruppen har en fastställd uppdragshandling där det framgår att gruppen ska vara beredande utifrån sitt kompetensområde på uppdrag av ledningsgrupp och arbetsutskott. Beredningsgruppen består av representanter från vardera primärvården, länssjukvården och hälso- och sjukvårdsnämndens kansli samt Trollhättans socialchef och chef för IFO inom Lilla Edets kommun. Uddevalla kommun har ingen representant i beredningsgruppen. Arbetet dokumenteras genom minnesanteckningar. Socialchefen inom Uddevalla kommun tar del av anteckningarna. Informationen ska sedan rapporteras till kommunernas lokala samverkansforum för psykiatri. I Uddevalla kommun finns ett samverkansforum för psykiatrin som träffas 4 gånger per år. Vid mötena deltar den kommunala psykiatrins två enhetschefer, biståndshandläggare, kommunens två psykiatrisjuksköterskor, chef för specialistpsykiatrin, chef för all- 10

12 1111IIIIIIIIH =1 ERNST&YOUNG mänpsykiatrin, chef för det mobila teamet samt representant från missbruksenheten. Mötesanteckningar förs inte. Det görs ingen återkoppling till verksamheten av vad som diskuteras vid dessa möten Bedömning Vår bedömning är att Uddevalla tillsammans med övriga kommuner i länet och regionen pa ett tillfredsställande sätt har reglerat samverkan vid överföring av patienter och antagit tydliga rutiner för hur samarbetet och informationsutbytet ska ske. Riktlinjer och rutiner för samverkan och informationsutbyte finns i enlighet med lagkraven reglerat i ett flertal olika överenskommelser, avtal, riktlinjer och rutiner. IT-systemet KLARA ger enligt vår bedömning goda förutsättningar att hantera informationsöverföringen på ett bra och enhetligt sätt, förutsatt att det används. Vår bedömning är att samtliga intervjuade har kännedom om den gemensamma rutinen för samordnad vårdplanering i ITsystemet KLARA. Vi bedömer därmed att det finns goda förutsättningar för en fungerande vårdkedja och process för samordnad vårdplanering inom Uddevalla kommun. Det förändrade arbetssättet avseende rehabilitering och införandet av modellen för Trygg hemgång bedöms vara positivt. Vår bedömning är att det finns en tydlig struktur för arbetet, genom bl.a. processbeskrivning och ett särskilt team som ansvarar för arbetet. Vår bedömning är att kommunen noga bör följa implementeringen av Trygg hemgång och vilka effekter arbetssättet ger. Det bedöms vara positivt att det finns en rad etablerade forum för samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och regionen. Resultatet av arbetet i samverkansforumen bör dock på ett mer systematiskt sätt återkopplas till socialtjänsten och utgöra grund för det kontinuerliga utvecklingsarbetet. Nämnden behöver tillse att det finns rutiner inom den egna verksamheten för hur återrapportering av information från mötena ska ske. Det är också av vikt att de förbättringsområden som identifieras i samråd åtgärdas och följs upp. 11

13 111IIIIIIIII' =ij ERNST&YOUNG 4. Vårdkedjan i praktiken I följande kapitel redogörs för hur vårdkedjan fungerar i praktiken utifrån det som framkommit vid intervjuer och stickprovsgranskning Samordnad vårdplanering (KLARA SVPL) - somatik Det är kommunens ansvar att tillse att vårdbegäran upprättas när en patient är aktuell hos kommunen men behöver söka vård hos en annan vårdgivare. Inom särskilt boende (SÄBO) och hemtjänsten finns utsedda KLARA-ombud som ansvarar för att lägga in och förbereda vårdbegäran. De intervjuade uppger att vårdbegäran i de flesta fall skrivs men att den ibland upprättas efter det att patienten skrivits in på sjukhus. De intervjuade inom hemtjänsten och SÄBO upplever att sjukhusen följer rutinen för inskrivningsmeddelande och kallelse till vårdplanering. Information om inskrivning samt kallelse till vårdplanering aviserar sjukhusen alltid i KLARA. De intervjuade menar att vårdplanering sker i tillfredsställande utsträckning men att formerna för vårdplanering ofta brister. En av orsakerna uppges vara att samtliga ansvariga parter inte deltar. Representant från sjukhuset eller primärvården deltar enligt uppgift sällan eller aldrig. Frånvaron registreras inte utan primärvården godkänner ändå vårdplanen i KLARA. Kommunens representanter skriver inte avvikelserapporter på primärvårdens eller sjukhusets frånvaro. I samband med att patienten skrivs ut ska epikriser och medicinlista tillhandahållas av sjukhuset. Dokumentationsöverföringen sker sällan per automatik utan kommunens sjuksköterskor får ofta ringa sjukhuset och begära informationen. Detta försvåras enligt uppgift av att personalen på sjukhuset ofta upplevs svårtillgängliga. Därmed kan det dröja upp till en vecka innan medicinlista och epikris2 finns tillgängliga. Det upprättas inga avvikelserapporter på brister i dokumentationen Samordnad vårdplanering (KLARA SVPL) - psykiatri Av intervjuerna med representanter för den kommunala psykiatrin framgår att rutinerna för samordnad vårdplanering (KLARA SVPL) inte är implementerade i verksamheten. Sjukhuset skickar kallelse till vårdplanering via KLARA och biståndshandläggarna tar emot dessa. Av intervjuerna framgår att enhetscheferna inom psykiatrin inte använder IT-systemet KLARA. Biståndshandläggarna vidarebefordrar därför istället kallelse till vårdplanering via fax till enhetscheferna eller aktuell boendeenhet. Biståndshandläggarna får ingen bekräftelse på om kallelsen till vårdplanering är mottagen. Som tidigare nämnts har rutinerna för informationsöverföring via KLARA inte implementerats inom psykiatrin och enhetscheferna använder inte systemet. Av intervjun med en av enhetscheferna inom psykiatrin framgår att försök har gjorts att använda systemet men att det saknats relevant information i KLARA om aktivteter och att användningen därför inte utvecklats. Det råder en oklarhet bland de intervjuade kring i vilken utsträckning som samordnad vårdplanering sker. Vid utebliven vårdplanering skrivs ingen avvikelserapport. Av inter- 2 En epikris är en journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den skall innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden. 12

14 _/ J ERNST & YOUNG vjuer med biståndshandläggare framkommer att då vårdplanering sker deltar vanligtvis kontaktperson från kommunen, biståndshandläggare och sjuksköterska från sjukhuset. Primärvården deltar sällan. Avvikelserapport skrivs inte då det sker avsteg från de beslutade rutinerna för samordnad vårdplanering. Enligt de intervjuade saknas det samordnade vårdplaner för en stor del av brukarna Implementering av Trygg hemgång Modellen för Trygg hemgång har implementerats under hösten och under intervjuerna påpekas att det ännu är svårt att bedöma hur implementeringen har fungerat. Enhetschefen menar dock att de vårdplaneringar som har skett enligt Trygg Hemgång har fungerat väl. De brister i den samordnade vårdplaneringen som tidigare beskrivits exempelvis att epikriser ofta saknas och att mediciner inte finns på plats när brukaren kommer hem har även noterats för de personer som omfattats av Trygg hemgång. Enligt enhetschefen kommer avvikelserapporter att skrivas i framtiden då överlämnanderutinerna brister. Förutom den tjänsteskrivelse som beskriver modellen för Trygg hemgång finns ännu inga rutiner för arbetet framtagna. Rutiner för morgonmöte och rapportering mellan dag- och nattpersonal är under utarbetande. Av intervjuerna framgår att ett annat utvecklingsområde som har uppmärksammats är att befintliga rutiner för upprättande av genomförandeplaner inte fungerar tillfredsställande inom Trygg hemgång då teamet endast arbetar med brukaren högst 14 dagar. Eventuellt kommer en ny rutin tas fram för upprättande av genomförandeplan inom Trygg hemgång. Enhetschefen för Trygg hemgång framhåller dock att målgruppen i dagsläget är äldre personer med stora somatiska vård- och rehabiliteringsbehov och att det har varit ett aktivt val att exkludera exempelvis personer med psykisk funktionsnedsättning. Det är i dagsläget inte fastställt vilken typ av uppföljning som ska göras av implementeringen av modellen för Trygg hemgång eller effekterna. Det har heller inte fastställts vilka mått som ska mätas eller vilken typ av återrapportering som skall ske till nämnden Stickprovsgranskning Vi har genomfört en stickprovsgranskning av samordnade vårdplaner för 12 slumpvis utvalda individer. Individerna har vårdats på sjukhus under de två senaste åren och har övergått till vård och behandling inom kommunen. Vi har valt att granska de vårdplaner som senast upprättades för individerna. Fyra av individerna har insatser inom hemtjänst, fyra inom särskilt boende för äldre och fyra inom psykiatrin Resultat Resultatet av stickprovsgranskningen redovisas i sin helhet i bilaga 1. En sammanfattning av resultatet följer nedan. Vårdplaner har upprättats för nio av de tolv individer som ingår i urvalet. För en av de tre individer som saknar vårdplan framgår att patienten inte givit sitt samtycke till att vårdplan upprättas. För de andra två saknas information helt och hållet i KLARA. Båda individerna tillhör psykiatrin. 13

15 II I 1 JERNSr&YovNc Resultatet av stickprovsgranskningen visar att vårdplanerna i flera fall saknar väsentlig information, exempelvis avseende aktuell läkemedelsföreskrivning. I ett av nio fall framgår att brukaren själv har varit med vid vårdplaneringen. I och med att brukaren varit med vid vårdplaneringen antas i vår granskning att vederbörande givit sitt samtycke till att planen upprättas. I övriga åtta fall framgår inte om individen har givit sitt samtycke till planens upprättande. Inom psykiatrin finns vårdplaner upprättade för två av de fyra individer som ingick i urvalet. Det framgår dock av vårdplanerna att individerna inte givit sitt medgivande till att vårdplan upprättas. Trots detta finns ändå vårdplan upprättad. I åtta fall av nio framgår inte uppgift om den behandlande läkaren som ansvarar för vårdplanen eller vilken läkare som har fortsatt ansvar för patienten inom slutenvård eller primärvård. Aktuella läkemedelsföreskrivningar framgår inte i något fall. Vårdplanerna varierar avseende hur pass utförlig beskrivningen av beviljade insatser är, i de flesta fall ges en mycket summarisk beskrivning av insatserna. Endast i två fall av nio har samtliga ansvariga justerat planen och kommunen brister i flera fall på denna punkt Bedömning Vi bedömer att rutinen för samordnad vårdplanering är implementerad inom hemsjukvård, hemtjänst och särskilt boende. Vi kan dock konstatera att det finns brister i den praktiska tillämpningen i rutinen för samordnad vårdplanering, vilket bedöms bristfälligt ur patientsäkerhetssynpunkt. De brister som uppmärksammats är bland annat bristfälligt deltagande vid vårdplanering och brister i dokumentationsunderlag. Vi bedömer att kommunen bär ansvar för att rapportera avvikelser när vårdkedjan brister och nämnden bör tillse att detta sker. Detta bör vara en viktig del i det systematiska kvalitetsarbetet. Vi bedömer det positivt att KLARA-ombud har tillsatts inom SABO och hemtjänsten som ansvarar för att vårdbegäran finns på plats. Vi bedömer att tillämpning av gällande rutiner för samordnad vårdplanering brister inom psykiatrin. Ansvariga chefer använder inte det IT-system som enligt rutiner ska vara gällande. I dagsläget bekräftas inte mottagande av kallelse till vårdplanering och det råder osäkerhet inom psykiatrin kring i vilken utsträckning samordad vårdplanering sker. Nämnden bör tillse att gällande rutiner för samordnad vårdplanering och informationsöverföring följs i syfte att säkerställa en god patientsäkerhet. Vi kan konstatera att modellen för Trygg hemgång riktar sig till en specifik målgrupp och omfattar inte alla personer som skrivs ut från sluten vård till kommunens vård och omsorg. Vår bedömning är att nämnden bör säkerställa en effektiv vårdkedja för samtliga personer som har behov av insatser från både region och kommun. Utifrån stickprovsgranskningen av vårdplaner bedömer vi att det finns brister i dokumentationen och hanteringen av vårdplaner. Vi bedömer att vårdplanerna inte uppfyller de lagkrav och föreskrifter som styr arbetet med samordnad vårdplanering. Sammanfattningsvis konstateras att det saknas väsentliga uppgifter i vårdplanerna. I flera fall har vårdplanerna inte godkänts av samtliga parter. Det kan också konstateras att sjukhus/primärvård i flera fall brister i rutinerna för dokumentation i vårdplanerna. Nämnden bör därav tillse att det finns en fungerande rutin för avvikelserapportering avseende brister i vårdkedjan. 14

16 IIIIIIIIIIII i,,. 21 ERNST &YOUNG 5. Uppföljning och utvärdering I följande kapitel beskrivs hur kommunen arbetar med avvikelsehantering och uppföljning samt vad brukarundersökningar visat avseende brukares övergång från sjukhus till kommunen Avvikelsehantering Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för ledningssystem och systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) framgår kommunens skyldigheter avseende utredning av avvikelser. Vårdgivaren är skyldig att rapportera och utreda händelser i verksamheten som har medfört eller kunnat medföra vårdskada. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Inom socialtjänsten i Uddevalla kommun finns lokala riktlinjer för avvikelsehantering framtagna, daterade Av riktlinjerna framgår bland annat att omvårdnadspersonal ska upprätta och dokumentera avvikelserapporter, vilka lämnas till ansvarig enhetschef som ansvarar för att se över rutinen och dokumentera eventuella åtgärder. Registrering och dokumentation för avvikelser som rör läkemedel, fallskador samt tryckskador ska göras av sjuksköterska. Även lokala riktlinjer för avvikelsehantering gällande medicinteknisk produkt och personliga hjälpmedel finns framtagna. Granskningen visar att det också finns en särskild avvikelseblankett framtagen inom vårdsamverkan Fyrbodal. Rapportering enligt blanketten ska ske i syfte att rapportera förbättringsarbete och avvikelser i den samordnade vårdplaneringen enligt tillämpningsrutinen för samordnad vårdplanering i KLARA. Av avvikelserapporten ska framgå vilken enhet (sjukhus, kommun, primärvård) som händelsen rör samt vad avvikelsen gäller, t.ex. avvikelse i följsamhet till gemensam rutin för samordnad vårdplanering. Blanketten ger möjlighet att rapportera avvikelser i samtliga delar av den samordnade vårdkedjan. Det framgår av blanketten att avvikelsen ska faxas till namngiven person inom Norra Älvsborgs Länssjukhus som sedan återrapporterar vilka åtgärder som vidtagits. Avvikelserna ska sedan sammanställas i samarbete mellan kommunen och regionen för att uppmärksamma systematiska förbättringsområden. Enligt intervju med MAS är det idag oklart i vilken utsträckning som det sker något förbättringsarbete utifrån avvikelserna Uppföljning av avvikelserna Av intervju med MAS och MAR framkommer att det saknas resurser inom kommunen för att följa upp rapporterade avvikelser. Enligt MAS finns det idag enbart tid för att utreda de avvikelser som kunde ha blivit eller är allvarliga. De avvikelser som rapporteras avseende brister i vårdsamverkan mellan kommunen och sjukhus/primärvård följs inte upp. Därmed är det enligt uppgift från MAS svårt att i dagsläget se om det finns en systematik i avvikelserna. Avvikelserapporteringen ligger därmed inte till grund för det systematiska kvalitetsarbetet. Av intervjuer med avdelningschefen för hemsjukvård samt enhetscheferna för hemtjänst, SABO och psykiatri framkommer att personalen som rapporterar avvikelser sällan eller aldrig får återkoppling på dessa. Konsekvensen har blivit att alla avvikelser 15

17 11IIIIIIIIIII -21 ERNST&YOUNG därmed inte rapporteras enligt riktlinjerna. Problematiken är densamma inom såväl den somatiska vården som den psykiatriska. Exempelvis skrivs aldrig avvikelser då primärvården uteblir från vårdplanering eller då det inte sker någon signering av vårdplanen i KLARA. De intervjuade menar att brister i vårdkedjan avseende samordnad vårdplanering är så pass vanligt förekommande att det skulle vara allt för tidskrävande att skriva avvikelserapporter på detta. I de fall avvikelser ändå upprättas, återkopplas inte vilka åtgärder som vidtagits Brukarundersökningar Av intervjuerna framkommer att resultaten av socialstyrelsens Nöjd-kund-index och SKL:s Öppna jämförelser utgör en viktig informationskälla för att följa upp socialtjänstens verksamhet. Kommunen genomför även egna brukarundersökningar. Detta sker på regelbunden basis vart annat år för kommunens servicedeklarerade verksamhetsområden. Vi har tagit del av de brukarundersökningar som genomförts avseende vård på hemmaplan inom psykiatri och somatik Brukarundersökningar inom somatik Under 2010 genomfördes en brukarundersökning utifrån servicedeklarationen om Rehabvågens verksamhet. Rehabvågen är en metod för tidig rehabilitering i hemmet för nyskadade eller nyinsjuknade äldre personer i Uddevalla som bedöms ha rehabiliteringspotential. Undersökningen genomfördes genom en enkät som skickades ut till 20 personer och svarsfrekvensen uppgick till 75 %. Resultatet visade att samtliga var nöjda med den rehabilitering som givits. 13 % uppgav dock att de hade önskat mer eller en annan slags rehabilitering. Från december 2006 till maj 2012 genomfördes projektet HAV, hemrehabilitering för de mest sjuka äldre genom aktivitet i vardagen, inom Uddevalla kommun. Projektet finansierades genom stimulansmedel från Socialstyrelsen. Syftet med projektet var att de mest sjuka äldre skulle få ökad livskvalitet, höjd funktionsförmåga, ökad trygghet, bli mer självständiga och klara av att bo i eget boende. Under 2011 genomfördes en anhörigenkät bland de som var anhörigvårdare till vårdtagare som fick HAV-insats under I slutarapporten redovisas resultatet av enkäten i korthet. Det framgår av rapporten att de anhöriga i hög grad uppskattade HAV-insatserna Brukarundersökningar inom psykiatri I januari 2012 redovisades en Nöjd-kund-undersökning som socialtjänsten i Uddevalla genomfört för särskild handikappsomsorg. Målgruppen var personer med psykisk funktionsnedsättning. Syftet med undersökningen var att ta reda på hur nöjda personerna var med den service och de insatser som boendestödet utför. Resultatet visade att 78 % av de som svarat var nöjda eller mycket nöjda med boendestödets insatser. Information var det område som fick det lägsta omdömet. Av socialtjänstens sammanfattning framgår att resultatet bör användas som underlag för verksamhetsutveckling. Det framgår dock inte när eller hur uppföljning av förbättringsområden ska ske. I syfte att öka brukarinflytandet inom psykiatrin i Uddevalla finns bland annat ett psykiatriråd som träffas fyra gånger per år. Psykiatrirådet består av tre brukarrepresentanter, en anhörigrepresentant, personligt ombud samt chefer från primärvården, vuxenpsyki- 16

18 rim" a ERNST & YOUNG atrin och socialpsykiatrin. Psykiatrirådet ansvarar bland annat för planering av psykiatrins dag som hålls i november varje år. Utöver detta finns även en kamratförening som arbetar i nära samarbete med enhetscheferna för psykiatrin. Kamratföreningen deltar bland annat vid verksamhetsmöten och husmöten som hålls vid de särskilda boendena. Enligt intervjun med enhetschefen finns även planer på att starta en grupp som ska arbeta med brukarrevision, Inom vårdsamverkan Fyrbodal anordnades i maj 2012 en brukarinflytandedag för psykiatrin då brukare träffades för att diskutera inflytande tillsammans med representanter från kommunens och regionens hälso- och sjukvård. Enligt intervjun med enhetschefen planeras att brukarinflytandedagen ska återkomma årligen Bedömning Vi bedömer att det finns brister i kommunens avvikelsehantering. Sammantaget bedömer vi att kommunen inte uppfyller de krav som anges i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd eller de lokala riktlinjerna. Nämnden bör tillse att samtliga avvikelser dokumenteras och rapporteras. Nämnden bör också som en del i det systematiska kvalitetsarbetet sammanställa och analysera inkomna avvikelserapporter för att tillse att kvalitetsbrister åtgärdas. Vår bedömning är att nämnden omgående behöver vidta åtgärder för att förbättra avvikelsehanteringen inklusive återrapportering och kartläggning av förbättringsområden. Det är av vikt att även avvikelser rörande brister i samverkan kring utskrivningsklara patienter rapporteras och följs upp. Avvikelserna bör sammanställas och analyseras samt ligga till grund för det systematiska kvalitetsarbetet. Nämnden bör aktivt följa avvikelserapporteringen för att, i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter, kunna bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete. De undersökningar som genomförts de senast åren inom socialtjänsten visar sammantaget på att majoriteten av brukarna är nöjda med socialtjänstens vård och omsorg. Vi rekommenderar nämnden att aktivt följa de förbättringsområden som framkommer i de undersökningar som genomförs och återkoppla dessa till verksamheten. 17

19 J ERNST & YOUNG 6. Sammanfattande bedömning Vår sammanfattande bedömning utifrån revisionskriterier och ställda revisionsfrågor är att det i Uddevalla kommun genom avtal, överenskommelser och rutiner finns goda förutsättningar för att skapa en god samverkan och effektiv vårdkedja för de personer som är i behov av vård och rehabilitering på hemmaplan efter vistelse på sjukhus. Vår bedömning är dock att det finns flera allvarliga brister i tillämpningen av rutinerna och att socialnämnden inte säkerställt att verksamheten bedrivs i enlighet med de krav som anges i gällande föreskrifter. Exempelvis konstateras brister i informationsöverföringen mellan huvudmännen. Det konstateras också att avvikelsehanteringen inte sker i enlighet med de krav som anges i Socialstyrelsens föreskrifter. Vår bedömning är att detta är en allvarlig brist i socialnämndens systematiska kvalitetsarbete och att detta påverkar möjligheterna att bedöma om nämnden bedriver en god och patientsäker vård. Nedan följer kortfattade svar för respektive revisionsfråga: Vilka överlämnanderutiner finns mellan Uddevalla kommun och vårdsjukhus för färdigbehandlade patienter? Gällande både fysiska och psykiatriska behov och insatser. Det finns fastställa rutiner för överlämnande av färdigbehandlade patienter mellan sjukhus/primärvård och kommunen. Rutinerna gäller överlämnande vid såväl fysiska som psykiatriska behov av insatser. Vår bedömning är att Uddevalla tillsammans med övriga kommuner i länet och regionen på ett tillfredsställande sätt har reglerat samverkan vid överföring av patienter och antagit tydliga rutiner för hur samarbetet och informationsutbytet ska ske. Vi bedömer därmed att det finns goda förutsättningar för en fungerande vårdkedja och process för samordnad vårdplanering inom Uddevalla kommun. Vilka insatser ges? Uddevalla kommun erbjuder en rad insatser för att tillgodose patienters behov av vård och rehabilitering på hemmaplan. Kommunen ger såväl hälso- och sjukvårdsinsatser som insatser inom kommunens hemsjukvård, hemtjänst och rehabilitering, På vilket sätt säkras att kommunens ansvar för vårdinsatser och rehabilitering kommer igång enligt fastlagda rutiner? Det finns väl utarbetade rutiner för hur kommunens ansvar för vårdinsatser och rehabilitering ska genomföras. Nyligen har en ny modell för rehabilitering i hemmet, Trygg hemgång, införts som riktar sig till personer med stora rehabiliteringsbehov. Modellen har införts i syfte att skapa en effektivare process för vårdplanering och snabbare rehabilitering för personer som skrivs ut från sluten vård. I granskningen konstateras dock flera brister i samverkan som bedöms kunna påverka kommunens möjligheter att tillse att ansvaret för vårdinsatser och rehabilitering kommer igång enligt fastlagda rutiner. Vilka uppföljningar och utvärderingar genomförs gentemot brukare? Frekvens? Senaste? Resultat? Socialnämnden genomför återkommande olika typer av brukarundersökningar inom kommunens servicedeklarerade verksamhetsområden. Utvärderingar har också ge- 18

20 ~~~~III~IIIIII =~ ERNST&YOUNG nomförts av specifika projekt. Sammantaget visar brukarundersökningarna att majoriteten av brukarna är nöjda med socialtjänstens vård och omsorg Rekommendationer Utifrån granskningens resultat lämnas följande rekommendationer till socialnämnden: Socialnämnden bör omgående vidta åtgärder för att förbättra avvikelsehanteringen och tillse att de krav som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt de lokala riktlinjerna uppfylls. Socialnämnden bör tillse att samtliga avvikelser dokumenteras och rapporteras. Vidare bör nämnden som en del i det systematiska kvalitetsarbetet sammanställa och analysera inkomna avvikelserapporter för att tillse att kvalitetsbrister åtgärdas. Socialnämnden bör tillse att rapportering och analys av avvikelser rörande brister i vårdkedjan skärps och förbättras. Socialnämnden bör skyndsamt arbeta för att åtgärda de uppmärksammade bristerna i tillämpningen av rutinerna för samordnad vårdplanering samt i informationsöverföringen mellan kommunen och regionen. Socialnämnden rekommenderas att särskilt se över och förbättra tillämpningen av rutinerna för samordnad vårdplanering och informationsöverföring inom psykiatrin. Nämnden bör tillse att gällande rutiner för samordnad vårdplanering och informationsöverföring följs i syfte att säkerställa en god patientsäkerhet. Socialnämnden bör tillsammans med regionen sträva efter att förbättra dokumentationen i samband med upprättande av samordnade vårdplaner. Socialnämnden bör noga följa implementeringen av Trygg hemgång och vilka effekter arbetssättet ger. Socialnämnden bör tillse att det finns rutiner för hur resultatet av arbetet i de olika samverkansforumen på ett systematiskt sätt återkopplas och tas tillvara i socialtjänstens verksamhet och utgör grund för det kontinuerliga utvecklingsarbetet. Ernst & Young AB Göteborg ~' Caroline Trowald Verksamhetsrevisor,;(`' ~ /f Cecilia Svensson Hans Gav; Verksamhetsrevisor Certifierad kommunal revisor 19

21 1 11IIIIIIIIiII =il ERNST&YOUNG 7. Dokumentförteckning Västra Götalandsregionen Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland Samordnad vårdplanering SVPL, gemensam rutin i Västra Götaland, Regional tillämpning, samordnad vårdplanering SVPL gemensam rutin i Västra Götaland samt IT stödet KLARA SVPL Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning Samverkansavtal mellan primärvård, länssjukvård, hälso- och sjukvårdsnämnder i Fyrbodal, kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edets kommun, år Uppdragshandling beredningsgrupp psykiatri, Fyrbodal, Blankett Förbättringsarbete Avvikelse och förbättringsarbete i KLARA SVPL samt Gemensam rutin för samordnad vårdplanering i Västra Götaland Uddevalla kommun Flerårsplan Socialnämndens verksamhetsplan Socialnämndens måldokument särskild handikappsomsorg och socialpsykiatri Äldreomsorgsplan (Dnr: SN/2010:441) Rutin för avvikelsehantering Rutin för anmälan och utredning gällande fel och brister i omsorg om äldre SoL, och personer med funktionsnedsättning LSS Lokala riktlinjer för avvikelsehantering, Rutin för rapport om Lex Sarah Servicedeklaration för Rehab- vågen Utvärdering av servicedeklaration om Rehabvågens verksamhet 2010, Nöjd- kund- undersökning (NKU) inom särskild handikappsomsorg 2011, Slutrapport från projektet HAV 2012, Checklista inför hemgång från sjukhuset till kommunen, Handlingsplan för patienter med omfattande sjukvård/omvårdnadsbehov, Vårdplanering i hemmet Trygg hemgång, Överlämningsrutin från Trygg hemgång till hemtjänst, Överlämningsrutin från Trygg hemgång till privat hemtjänst, Handlingsplan för patienter med omfattande sjukvård/omvårdnadsbehov,