18 Revisionsrapport Granskning av den reumatiska vården RS160468

Transkript

1 18 Revisionsrapport RS Ärendet Revisorerna i har gett PWC i uppdrag att granska reumatiska vården i Halland. Rapporten har skickats till Regionstyrelsen med begäran om svar. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård i Halland. Förslag till beslut Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott föreslår regionstyrelsen besluta att avge yttrande över revisionsrapporten enligt utarbetat förslag. Handlingar i ärendet Tjänsteskrivelse från regionkontoret ( ) Yttrande från regionstyrelsen Revisionsrapport

2 TJÄNSTESKRIVELSE 1(2) Regionkontoret Uppdragsavdelningen Christina Ederberg Hälso- och sjukvårdsstrateg Datum Diarienummer RS Regionstyrelsen Revisionsrapport Förslag till beslut Regionstyrelsen beslutar att Avge yttrande över revisionsrapporten enligt utarbetat förslag. Sammanfattning Revisorerna i har gett PWC i uppdrag att granska reumatiska vården i Halland. Rapporten har skickats till Regionstyrelsen med begäran om svar. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård i Halland. Revisorernas granskning Revisorerna begär svar om vilka åtgärder Regionstyrelsen avser att vidta med anledning av resultatet i granskningen, för att säkerställa ändamålsenlig reumatisk vård i Halland, gällande: att återrapportering kring den reumatiska vården i Halland är tillräcklig för att uppfylla kraven i Kommunallagen från 1 januari Styrningen av den reumatiska vården i Halland. Uppföljning av kvalitet Framtagande av nytt verksamhetsmål Implementering av den framtagna handläggningsöverenskommelsen i verksamheten. Återrapportering i årsredovisningen av den vård som bedrivs av privata utförare Att besluta om framtagande av en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv.

3 2(2) har täckt in dessa revisionsfrågor i granskningen och bedömer att det finns ett antal förbättringsområden avseende den interna kontrollen i processen för God reumatisk vård i. Regionkontoret Catarina Dahlöf Regiondirektör Magdalena Barkström Tf. hälso- och sjukvårdsdirektör Styrelsens/nämndens beslut delges Revisorerna

4 1(6) Regionkontoret Christina Ederberg Hälso- och sjukvårdsstrateg Uppdragsavdelningen Datum Diarienummer RS s revisorer Revisionsrapport Bakgrund Revisorerna i har gett PWC i uppdrag att genomföra en granskning av den reumatiska vården i Halland. Rapporten har skickats till Regionstyrelsen med begäran om svar. Kort beskrivning av vårdavtalet Den reumatiska vården i utförs i sin helhet av den private vårdgivaren Capio Movement AB. Avtalstid samt en förlängningsklausul om ytterligare 24 månader. Volym Volymtak om 33,3 miljoner kr vilket inkluderar både fast (10 %) och rörlig (90 %) produktionsbaserad ersättning. Ersättningen inkluderar samtliga kostnader för åtagandet enligt uppdraget, så som medicinsk service. Uppdragsbeskrivning Uppdraget omfattar specialistreumatologi på länssjukvårdsnivå för hela Region Halland och Leverantören har ett helhetsansvar för invånarnas behov. I uppdraget ingår även reumatisk ortopedi. Det övergripande syftet med uppdraget är optimal hälsa för varje enskild individ inom aktuell målgrupp. Detta innebär att Leverantören kostnadseffektivt ska leverera god kvalitet och goda medicinska resultat, så som låg sjukdomsaktivitet inom alla aktuella diagnoser med eller utan läkemedelsbehandling, nöjda patienter och god tillgänglighet. Regionstyrelsens svar Regionstyrelsen har noterat revisorernas synpunkter och svar avges här nedan. Granskningen kommer att vara till stor hjälp i det fortsatta arbetet med att säkerställa god reumatisk vård i Halland. 1. Revisorsynpunkt

5 2(6) Regionstyrelsen har endast i begränsad utsträckning säkerställt en ändamålsenlig vård i Halland. Vidare bedömer man att den återrapportering som sker av den reumatiska vården i Halland inte är tillräcklig för att uppfylla de krav i Kommunallagen som började gälla från 1 januari Svar Regionstyrelsen anser att ändamålsenlig reumatisk vård säkerställs och levereras till patienterna i Halland genom de kvalitetskrav som ställs i vårdavtalet. Flera av de krav som ställs är så kallade Funktionskrav, vilket innebär att de beskriver vad som ska uppnås och leverantören beskriver i sitt anbud hur man avser att leva upp till de aktuella kraven. Ett av de viktigaste funktionskraven i det här vårdavtalet är det som ställs i uppdragsbeskrivningen, det lyder Det övergripande syftet med uppdraget är optimal hälsa för varje enskild individ inom aktuell målgrupp. Detta innebär att Leverantören kostnadseffektivt ska leverera god kvalitet och goda medicinska resultat, så som låg sjukdomsaktivitet inom alla aktuella diagnoser med eller utan läkemedelsbehandling, nöjda patienter och god tillgänglighet. Det här funktionskravet tillsammans med ytterligare ca 100 kvalitetskrav i vårdavtalet samt den beskrivning Movement har gett i sitt anbud säkerställer att ändamålsenlig vård levereras till invånarna. Kraven i anbudet är klassificerade som skall-krav vilket är den starkare formen för kravställande i en upphandling och innebär att vårdgivaren måste leva upp till kraven för att få ingå avtal med. Sammanfattningsvis är det kvalitetskraven i vårdavtalet, leverantörens inlämnade anbud och förfrågningsunderlaget som tillsammans med dialogmöten med leverantören som utgör basen för den reumatiska vården i Halland och säkerställer att den är ändamålsenlig och bedrivs med hög kvalitet. Syftet med de nya kraven i Kommunallagen är att förbättra uppföljning och återrapportering av privata utförares verksamhet samt förbättra allmänhetens insyn. För att leva upp till kraven har Regionstyrelsen, på uppdrag av Regionfullmäktige, tagit fram Program för uppföljning av och insyn i verksamheter som utförs av privata utförare, programmet kommer att tas upp för beslut i Regionfullmäktige februari Revisorsynpunkt Avtalet med privat vårdgivare ger endast en begränsad styrning av den reumatiska vården. Avtalet innehåller krav på leverantören vad gäller verksamhetsuppföljning, men det finns inga angivna former för uppföljningen. Vidare bygger ersättningsmodellen på prestationsersättning och saknar dimensioner vad det gäller kvalitet.

6 3(6) Svar Regionstyrelsen anser att det finns god möjlighet till styrning av den reumatologiska vården i Halland. Styrningen sker dels via kunskapsstyrning som säkerställs genom att leverantören ska följa nationella och regionala riktlinjer vilka förändras och följer vårdområdets utveckling över tid, dels genom målstyrning ett särskilt målområde beskrivs och är kopplat till ersättning, samt att det i avtalet finns en skrivning som lyder att utvecklings- och forskningsresultat under avtalstiden kan förändra medicinska prioriteringar. Dessa förändringar kommer i förekommande fall att tas upp för diskussion på dialogmöten mellan leverantör och beställare. Vad det gäller avsaknad av former för verksamhetsuppföljning anser Regionstyrelsen att det finns former för verksamhetsuppföljning specificerade i avtalet, dessa lyder: Verksamhetsuppföljning Leverantören ska: 1. Upprätta patientsäkerhetsberättelse senast den 1 mars varje år utifrån nationella/regionala riktlinjer, 2. Inkomma med årlig verksamhetsberättelse, enligt s anvisning, 3. Årligen till insända årsredovisning för detta avtal aktuell juridisk person, inklusive revisionsberättelse, i samband med inlämning till Bolagsverket, 4. Kostnadsfritt när så begär, lämna statistikuppgifter. Statistiken ska omfatta uppgifter, fördelade per enhet och totalt för Leverantören. Statistikuppgifterna ska skriftligen och elektroniskt lämnas till s kontaktperson. 5. Årligen lämna uppgifter till Socialstyrelsens patientregister enligt giltig författning. 6. Skicka anmälningar, avvikelser och klagomål till för kännedom. 7. Årligen redovisa utfallet av genomförd kund-/patientnöjdhets-undersökning. 8. Medverka i dialogmöten avseende kvalitetsuppföljning med kontaktpersonerna från. 9. Årligen redovisa utfall av måluppfyllelse enligt årligen beslutade mål (bilaga). Vad det gäller kvalitet är det ett vitt begrepp inom vården och innehåller en rad olika parametrar. Inom reumatologin innebär kvalitet bl.a. hög kunskapsnivå hos personalen, hög grad av uppdaterad kunskap inom läkemedelsbehandling, att ha hög kompetens inom reumarehabilitering, god tillgänglighet, gott bemötande mot patienter och anhöriga, ändamålsenliga lokaler, god samverkan med andra vårdaktörer, ha en bra infrastruktur så som journalsystem och ett väl fungerande ledningssystem samt krav på verksamhetsuppföljning. Dessa och ytterligare ett

7 4(6) hundratal kvalitetsparametrar har säkerställts i vårdavtalet genom skall-krav vilket innebär den starkare formen för kravställande, som utföraren måste leva upp till för att inte bryta mot ingånget vårdavtal. En utav kvalitetsparametrarna är formulerad som ett mål vilket är kopplat till ersättning Samverkan - som handlar om att bygga upp och hitta former för samverkan med vårdgrannar. Här ligger 10 % av den totala avtals-volymen och har skapats för att leverantören ska ha skäliga möjligheter att bygga upp samverkan med vårdgrannar på Hallands sjukhus, närsjukvården m fl. Målet innefattar även att skapa former för kunskapsutbyte mellan vårdnivåer, handledning, konsultverksamhet, dialogmöten och liknande. Syftet med samverkans-målet är att höja kvalitén i vården och hitta patientsäkra arbetsmetoder över gränserna. De olika kvalitetskraven följs upp i dialog med leverantören. En ersättningsmodell i sig själv kan inte ensamt garantera önskad effekt i ett vårdavtal, utan bygger på en kombination mellan dialogmöten uppfyllande av skall-krav- patienternas upplevelse kostnadseffektivitet kvalitetsregister/vårdresultat. 3. Revisionssynpunkt Enligt avtalet kommer att upprätta årliga mål vilket leverantören har att uppnå. I granskningen har inte framkommit några andra mål än det samverkansmål som togs fram för år Svar Samverkansmålet är ett omfattande mål och innehåller processer som behöver byggas upp på ett långsiktigt och hållbart sätt. Tidsperspektivet på 2-3 år är rimligt för att bygga upp relationer och samverkansformer med vårdgrannar och skapar goda förutsättningar för att uppnå önskad effekt. Nytt mål för kommer att antas under hösten. Samverkansmålet för år 2014 började gälla och lyder Leverantören ska medverka till att ha frekvent och regelbunden samverkan med Hallands sjukhus medicinklinik och ev. andra kliniker inom Hallands sjukhus samt närsjukvården i Vårdval Halland. Leverantören ska hitta former och medverka till att samverkan med ovanstående vårdgrannar fungerar väl och blir en naturlig del i vårdarbetet, i syfte att utverka kunskapsutbyte och på så sätt höja kvaliteten och hitta patientsäkra arbetsmetoder. Detta kan ske genom integrerad mottagningsverksamhet, handledning, konsultverksamhet, föreläsningar, dialogmöten och/eller annan samverkan. 4. Revisionssynpunkt Det finns även en handläggningsöverenskommelse mellan närsjukvården och Capio samt riktlinjer vad det gäller konsultation till Hallands sjukhus.

8 5(6) Handläggningsöverenskommelsen var vid granskningstillfället ännu ej implementerad i verksamheten. Svar Handläggningsöverenskommelsen är en nyupprättad överenskommelse som fastslogs i juni 2016 och implementeringsarbetet är planerat att starta under hösten. 5. Revisionssynpunkt Revisorerna rekommenderar att Regionstyrelsen i årsredovisningen även återrapporterar den vård som bedrivs av privata utförare. Detta i syfte att hallänningen ska kunna få information om den vård som bedrivs i länet oavsett via privata utförare eller inom egen regi, i enlighet med Kommunallagen. Svar Regionstyrelsen delar revisorernas uppfattning om att återrapportering bör ske även av den vård som utförs av privata utförare. Vissa delar av den återrapportering som redovisas i årsredovisningen omfattar även uppgifter från privata vårdgivare, t.ex. gällande tillgänglighet och nationella patientenkäten. Krav på återrapportering finns med som en del i Regionfullmäktiges kommande Program för uppföljning av och insyn i verksamheter som utförs av privata utförare. Programmet kommer att tas upp för beslut i Regionfullmäktige februari 2017som nämns i punkt 1, där man uppdrar till nämnder och styrelser att säkerställa uppföljning, allmänhetens insyn och återrapportering gällande privata utförare. 6. Revisionssynpunkt Revisorerna rekommenderar att Regionstyrelsen beslutar om en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv. Svar Ett förslag till uppföljningsprogram håller på att utarbetas för antagande i regionfullmäktige. I anslutning till detta program kommer regionstyrelsen att utarbeta riktlinjer för hur uppföljning och granskning av privata vårdgivare ska ske. 7. Övrigt I revisionsrapporten finns följande kommentarer: A. Spenshult har ansökt om att ska ta hand om alla journalhandlingar inklusive röntgen-bilder. Socialstyrelsen/IVO har tagit beslut om att ska ta över journalerna, men har överklagat det beslutet. B. Vi menar vidare att det var en brist att det inte ställdes krav på gemensamt journalsystem.

9 6(6) Svar: A. IVO - Inspektionen för vård och omsorg beslutade i juli 2015 med stöd av patientdatalagen att i egenskap av arkivmyndighet ska omhänderta Axcess Medicas (Spenshults) patientjournaler för arkivering. En förutsättning för ett sådant beslut är att det finns ett påtagligt behov av att journalerna tas omhand. s uppfattning är att det inte finns ett påtagligt behov hos Axcess Medica att omhänderta deras patientjournaler, utan att det är av andra skäl - att man ändrar inriktning på sin verksamhet och att man vill frånhända sig ansvaret för sitt journalarkiv. IVO har inte angett vad det påtagliga behovet består i och eftersom de lagliga förutsättningarna för IVO:s beslut inte bedöms vara uppfyllda har överklagat beslutet. IVO:s beslut avser arkivmyndigheten och inte någon annan verksamhet hos varför ett omhändertagande inte skulle leda till större tillgänglighet då omhändertagna journaler omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (OSL) 25 kap. 5. Beträffande frågan om informationsöverföring mellan verksamma vårdgivare hindrar sekretessen mellan vårdgivare att de utbyter patientinformation om de inte har direktåtkomst till varandras uppgifter i enlighet med regelverket kring sammanhållen journalföring, såsom i NPÖ. Det är patientdatalagen som sätter ramarna för utbyte av patientinformation mellan olika vårdgivare. B. Regionstyrelsen framhåller att det ställdes krav på sammanhållen journal i upphandlingen genom kravställande på anslutning till NPÖ - Nationell patientöversikt, vilket den nuvarande vårdgivaren lever upp till. Regionstyrelsen Mats Eriksson Ordförande Catarina Dahlöf Regiondirektör

10

11

12 Ärende 18 Revisionsrapport Granskning av den reumatiska vården Jean Odgaard Rebecca Lindström Augusti/2016

13 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga-or Revisionskriterier Kontrollmål Avgränsning Metod Iakttagelser och bedömningar Den reumatiska vården i Halland Iakttagelser Kommentar Mål och riktlinjer Iakttagelser Bedömning Styrning och uppföljning genom avtal Iakttagelser Bedömning Samverkan Iakttagelser Bedömning Återrapportering Iakttagelser Bedömning Bedömningar Bedömningar mot kontrollmål Revisionell bedömning Rekommendationer Augusti av 17

14 Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av den reumatiska vården i Halland. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård. Granskningen har genomförts under våren 2016 genom intervjuer och dokumentgranskning med företrädare från Regionkontoret, Hallands sjukhus, Närsjukvården samt företrädare för Capio Movement. Intervju har även genomförts med patientföreträdare i form av ordförande för Reumatikerdistriktet Halland. Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen endast i begränsad utsträckning har säkerställt en ändamålsenlig vård i Halland. Vi grundar vår bedömning på den avstämning av kontrollmål som gjorts. - Vi bedömer att det i begränsad utsträckning finns mål för den reumatiska vården i Halland. Styrning sker genom nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården samt de riktlinjer som är framtagna av Svensk Reumatologisk förening. Det finns inget fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya kommunallagen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad. - Vi bedömer att avtalet med Capio Movement endast ger en begränsad styrning av den reumatiska vården. Avtalet innehåller krav på leverantören vad gäller verksamhetsuppföljning. Det finns inga angivna former för uppföljningen. Ersättningsmodellen bygger på prestationsersättning och saknar dimensioner vad gäller kvalitet. Vi bedömer att det finns ett behov av att styra upp metoden för uppföljning av den reumatiska vården enligt avtal. - En systematisk uppföljning är en förutsättning för att säkerställa att målen uppnås. Vi menar att uppföljningen i många delar är otillräcklig. Det sker ingen uppföljning av de medicinska resultaten eller följsamhet till de nationella riktlinjerna. Vi har inte kunnat ta del av någon formaliserad uppföljning vad gäller samverkansmålet. Den uppföljning som skett av samverkan finns dokumenterad i mötesprotokoll. - och leverantören möts i regelbundna träffar där det sker en löpande dialog kring den reumatiska vården. Capio deltar aktivt i arbetet med att utveckla läkemedelsanvändningen. Det finns en handlingsöverenskommelse mellan Närsjukvården och Capio samt riktlinjer vad gäller konsultation till Hallands sjukhus. Vi bedömer att samverkan kan utvecklas genom att införa regelbundna möten mellan Capio och företrädare från Hallands sjukhus och Närsjukvården. På så sätt skapas forum för att utveckla den reumatiska vården i Halland. - Vi menar att den återrapportering som sker av den reumatiska vården i Halland är otillräcklig. Intentionerna vad gäller den nya Kommunallagen uppfylls inte. Augusti av 17

15 Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att i årsredovisningen även återrapporterar den vård som bedrivs av privata utförare. Detta i syfte att Hallänningen ska kunna få information om den vård som bedrivs i länet oavsett via privata utförare eller inom egen regi, i enlighet med den nya Kommunallagen. - Vi rekommenderar att Regionstyrelsen beslutar om en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv. Augusti av 17

16 1. Inledning 1.1. Bakgrund I Sverige är ca 1 miljon människor drabbade av någon reumatisk sjukdom. Sjukdomar kan drabba personer i alla åldrar och påverkar ofta livssituationen och livskvaliteten avsevärt. Karaktäristiskt för specialiteten är en långsiktig patientcentrerad samverkan tillsammans med andra specialiteter och professionella kompetenser. Socialstyrelsen gav ut nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar år 2012 vilket omfattar delar av reumatikervården. Den 1 juni 2014 tog Capio Movement AB över ansvaret för att ge reumatisk vård till invånare i Halland. Behandlingar erbjuds både i Varberg och i Halmstad. Vården har tidigare getts av Spenshults sjukhus i Oskarström, med filial i Kungsbacka. Tidigare avtal omsatte ca 38 mnkr inklusive remitterad regionvård, exklusive utomlänspatienter och läkemedel. Avtalet gäller i fem år med möjlighet till förlängning i ytterligare två år. Avtalet beskriver leverantörens ansvarsområde. Av avtalet framgår att leverantören ska medverka till frekvent och regelbunden samverkan med Hallands sjukhus samt närsjukvården i Vårdval Halland. Enligt förändringar i Kommunallagen från år 2015 gäller att kommuner och landsting är skyldiga att alltid följa upp verksamhet som utförs av privata företag. Kommunerna och landstingen måste ha mål och riktlinjer för verksamhet som bedrivs i privat regi. Kommuner och landsting ska också se till att få tillräcklig information så att allmänheten kan få insyn i den kommunala verksamhet som utförs av privata utförare. Utifrån genomförd väsentlighets- och riskanalys önskar revisorerna genomföra en granskning av reumatisk vård i Halland Syfte och Revisionsfråga-or Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Regionstyrelsen har säkerställt en ändamålsenlig reumatisk vård i Halland Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Mål och budget Hälso- och sjukvårdslagen - Kommunallagen - Vårdavtal, Reumatologi på länsnivå - Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Augusti av 17

17 1.4. Kontrollmål - Det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland. - Regionstyrelsen säkerställer genom avtal en styrning och uppföljning av den reumatiska vården. - Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare. - Det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare. - Det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen Avgränsning Granskningen avgränsas till reumatisk vård för vuxna 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Inom regionkontoret har intervjuer genomförts med Tf hälso- och sjukvårdsdirektör, avdelningschef samt handläggare på uppdragsavdelningen. Inom Närsjukvård Halland har intervjuer genomförts med närsjukvårdschef, verksamhetschef Område Halmstad/ Laholm, verksamhetschef Neptunuskliniken Varberg samt läkare från vårdcentralen Håsten och vårdcentralen Falkenberg. Inom Hallands sjukhus har intervjuer genomförts med verksamhetscheferna för medicinklinikerna i Halmstad och Varberg. Inom Capio Movement AB har intervjuer genomförts med VD/verksamhetschef, medicinskt ledningsansvarig läkare och avdelningschef. Intervju har också genomförts med ordförande för Reumatikerdistriktet Halland. Inom ramen för granskningen har bl.a. följande dokument granskats: - Vårdavtal HSS , Reumatologi på länsnivå, Capio Movement AB, inkl bilagor - Minnesanteckningar möte och Capio Movement AB - Capios årsredovisning, verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse Handläggningsöverenskommelse Reumatologi - Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Mål och Budget 2016 med ekonomisk plan för Årsredovisning Strategi för systematisk uppföljning och granskning av kontrakterade vårdgivare i Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Rebecca Lindström, samtliga. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Augusti av 17

18 2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Den reumatiska vården i Halland Iakttagelser Specialiteten reumatologi omfattar kunskaper och färdighet i rörelseorganens medicinska sjukdomar, dvs led och systemsjukdomar. Remiss till reumatologisk specialistvård sker i normalfallet då konsultation är nödvändig med anledning av patientens medicinska behov och där den specialiserade reumatologiska vården kan bidra med sin specifika kompetens. Den reumatiska vården i Halland bedrivs inom Närsjukvården och till viss del inom Hallands sjukhus. Den specialiserade reumatiska vården för vuxna bedrivs av privat leverantör, Capio Movement AB. I Halland bedrevs tidigare den specialiserade reumatiska vården på Spenshults sjukhus av Transmedica. I samband med ny upphandling av den reumatiska vården år 2014 övergick uppdraget till Capio att bedriva vården. Av uppgifter i Öppna Jämförelser 1 finns indikatorer för reumatoid artrit vad gäller tid för diagnos av samt förekomst av biologiska läkemedel. Uppgifterna avser år 2014 och Halland avviker inte i någon nämnvärd utsträckning mot riket som helhet. Vi har inte kunnat ta del av specifika uppgifter gällande den reumatiska vård som bedrivs inom Närsjukvården eller Hallands sjukhus. Av Capios verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse för år 2015 framgår (se nedan) att redovisade medicinska mål är bättre än riksgenomsnittet. Källa: Capio - Verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse Hälso- och sjukvård vid kroniska sjukdomar, Socialstyrelsen Augusti av 17

19 I rapporten redovisas också omfattningen av den produktion som genomförts inom ramen för avtalet med. Källa: Capio - Verksamhets- och patientsäkerhetsberättelse 2015 Det finns en Handläggningsöverenskommelse (HÖK) som är fastställd av tf hälso- och sjukvårdsdirektör och gäller från och med Denna förtydligar vårdnivåer och ansvarsområden för den reumatiska vården i Halland mellan närsjukvård och specialiserad vård. I överenskommelsen specificeras innehåll i remiss samt återremiss och remissvar. Handläggning av exempelvis reumatoid artrit och spondylartrit förtydligas. Av våra intervjuer framgår att handläggningsöverenskommelsen ännu inte är implementerad i Närsjukvården. Enligt intervjuer med företrädare från Närsjukvården framkommer att det finns en gränsdragningsproblematik mellan primärvården och den specialiserade reumatologiska vården. Det finns en upplevelse av att tröskeln för patienten att få komma in på Capio är hög och att de kräver kompletterande undersökningar från Närsjukvårdens sida innan de tar emot patienten. Denna uppfattning delas av företrädare för Hallands sjukhus medicinklinik. Patienter med smärtproblematik uppges bli missgynnade. Företrädare för Capio menar att de inte har i uppdrag att bedöma eller behandla patienter med icke inflammatorisk smärta. I avtalet mellan Capio och anges att huvudansvaret för dessa patienter finns hos närsjukvården. Enligt den överenskommelse om konsultationer som gjorts mellan Hallands Sjukhus och Capio, anges innan reumatolog kommer för konsultation på plats ska medicinsk utredning vara genomförd enligt överenskommen utredningsplan vid telefonsamtal. Företrädare för medicinkliniken menar att sjukhuset får ta en stor del av utredningen, trots att de inte har något formellt uppdrag inom den reumatologiska vården i Halland. Den handläggningsöverenskommelse (HÖK), som nyligen fastställdes, hanterar endast gränsdragningen mellan Capio och närsjukvården. Patienten är många gånger multisjuk och behandlas parallellt av både Närsjukvården och Capio vilket ställer krav på kommunikation och informationssystem. Ett problem som båda parter framhåller är att det saknas ett gemensamt journalsystem. dokumenterar i journalsystemet VAS medan leverantören använder sig av Cosmic. Det ställdes aldrig krav på leverantörens journalsystem i samband med den upphandling som genomfördes Däremot ställdes krav på användning av NPÖ (Nationella Patient Augusti av 17

20 Översikten) vilken tillåter verksamheter, som har fått patientens medgivande, att se samtliga anteckningar och svar. En annan synpunkt som framförs är att Närsjukvården skulle kunna följa upp en större andel patienter mindre komplicerade patienter vilka idag handläggs på Capio. Företrädare för medicinklinikerna i Halland menar att konsultfunktionen från Capio i stort sett fungerar bra. Den är dock begränsad till dagtid måndag fredag samt lördag söndag kl Konsultfunktionen används oftare i Halmstad än i Varberg. Företrädare för patientföreningen framför att vården i stort sett fungerar lika bra som tidigare. Patienterna upplever dock att lokalerna har blivit sämre i jämförelse med Spenshult. Detta gäller framförallt i Halmstad. Företrädare från Capio menar att vården i många delar fungerar väl. Ett problem som framhålls är tillgången till reumatologer och den framtida kompetensförsörjningen inom specialiteten. Det kommer att vara brist på reumatologer om några år vilket innebär problem vad gäller utbildning av nya läkare. Dessa synpunkter har framförts till och antalet ST-tjänster kommer att utökas från en till två. Ett annat problem är tillgång till gamla journaler samt röntgenbilder. Patienten har många gånger en kronisk sjukdom vilket innebär att det finns ett behov av att följa sjukdomsförloppet över tid. Nuvarande leverantör har idag inte tillgång till journaldokumentation som upprättats av föregående vårdgivare. Vi noterar att frågan har varit uppe i ett möte mellan (RH) och Capio. Av minnesanteckningarna (150903) framgår att Spenshult har ansökt om att RH ska ta hand om alla journalhandlingar inkl. röntgen-bilder. Socialstyrelsen/IVO har tagit beslut om att RH ska ta över journalerna, men RH har överklagat det beslutet Kommentar Vi vill uppmärksamma Regionstyrelsen på att frågeställningen kring journaldokumentation inte bara gäller den reumatiska vården utan all privat vård som bedrivs i Halland. Om en privat verksamhet inom hälso- och sjukvården upphör och vårdgivaren inte kan ta hand om patientjournalerna, kan den ansvarige ansöka hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för omhändertagande av journalerna. Har vårdgivaren inte möjlighet att ta hand om de journaler som blir kvar när verksamheten upphör är det arkivmyndigheten i det aktuella landstinget som tar hand om patientjournalerna. Detta regleras bland annat i Patientdatalagen 9 kap 1,3. Av information från IVO framgår att: I vissa fall kan en annan vårdgivare ta över ansvaret för den upphörande verksamhetens patienter. Då måste vårdgivaren som regel få godkännande från patienterna för att kunna lämna över deras patientjournaler till den nye vårdgivaren. Är det en större privat verksamhet som ska upphöra kan det vara svårt att hämta in samtycke från alla patienter. Ett alternativ är att först informera patienterna om att en ny vårdgivare ska ta över ansvaret för vården och journalarkivet, samt att de kan motsätta sig detta. När den nya vårdgivaren sedan ska erbjuda en patient vård kan patienten lämna ett aktivt samtycke till detta (förutsatt att patienten inte har motsatt sig överförandet av patientjournalen). Vi menar vidare att det var en brist att det inte ställdes krav på gemensamt journalsystem i samband med upphandling. Det är angeläget att nu hitta former för hur kommunikation Augusti av 17

21 och informationsöverföring kan säkerställas för de patienter som omfattas av behandling från både och Capio. Informationen finns i NPÖ Mål och riktlinjer Iakttagelser I avtalet framgår att målet för hälso- och sjukvården är att erbjuda invånarna god hälsa och vård på lika villkor. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. Den som söker hälso- och sjukvård ska få den vård, behandling eller rådgivning som bedöms relevant i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska ges med respekt för alla patienters lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde. Capio Movement AB (leverantören) ska tillhandahålla en vård på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionshinder, social position, etnisk eller religiös tillhörighet samt sexuell identitet. Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och dessa ska vägas in i de kliniska besluten. Den enskilde patienten och närstående ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande över vården. I bilaga till avtalet finns ett mål angivet för år 2014 som avser samverkan. Leverantören ska medverka till att ha frekvent och regelbunden samverkan med Hallands sjukhus medicinklinik och ev. andra kliniker inom Hallands sjukhus samt närsjukvården i Vårdval Halland. Leverantören ska hitta former och medverka till att samverkan med ovanstående vårdgrannar fungerar väl och blir en naturlig del i vårdarbetet, i syfte att utverka kunskapsutbyte och på så sätt höja kvaliteten och hitta patientsäkra arbetsmetoder. Detta kan ske genom integrerad mottagningsverksamhet, handledning, konsultverksamhet, föreläsningar, dialogmöten och/eller annan samverkan. Efter första verksamhetsåret ska en redovisning av de samverkande insatser som har verkställts under 2014, lämnas in. Vidare hänvisas det i bilaga till avtalet ett antal regionala dokument som även är styrande för Capio Movement AB bland annat nämns nedanstående: Budget 2013 och ekonomisk plan Mål och strategi Nationella riktlinjer Det finns nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården. Riktlinjerna är från år 2012 och anses till viss del vara föråldrade. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer. Dessa uppdateras kontinuerligt och uppges vara styrande för verksamheten. Enligt intervju genomförs regelbundna samverkansmöten mellan regionkontoret (uppdrags- och uppföljningsavdelningen) samt Capio Movements ledning som leder till ett bra samarbete enligt båda parter. har inte begärt in en redovisning av de samverkande insatser som Capio verkställt. Uppföljning av kravet på samverkan sker ge- Augusti av 17

22 nom dialog vid gemensamma uppföljningsmöten. Målet om samverkan har även gällt under åren 2015 och Nya mål håller för närvarande på att tas fram enligt uppgift. Av intervjuer med företrädare från Capio framgår att de mål och riktlinjer som är angivna i avtal ger begränsad styrning av verksamheten. Förändrad kommunallag I januari 2015 trädde en ny kommunallag i kraft. Den nya lagstiftningen innebär bland annat ändringar när det gäller ansvar och skyldigheter vid överlämnande av vården av en kommunal angelägenhet. Syftet med den nya lagstiftningen är att förbättra uppföljning och kontroll av privata utförare och att öka allmänhetens insyn i privata utförares verksamhet. Enligt den nya lagstiftningen ska fullmäktige för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses. Tanken med fullmäktigeprogrammet syftar inte enbart till att betona betydelsen av ett strategiskt arbetssätt av uppföljning och kontroll utan kopplar även ihop detta arbete med frågan om allmänhetens insyn. Det står fullmäktige fritt att formulera mål och riktlinjer i ett eller flera program uppdelat efter exempelvis verksamhetsområde och med den utformning som bedöms som lämplig för den enskilda kommunen eller landstinget. I programmet ska vidare anges riktlinjer för hur kommunen eller landstinget ska kunna uppfylla sitt ansvar för kontroll och uppföljning (Prop. 2013/14:118). Enligt intervju har Regionfullmäktige inte tagit fram ett fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya lagstiftningen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad Bedömning Kontrollmålet, att det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. Vi bedömer att det i begränsad utsträckning finns mål för den reumatiska vården i Halland. Det finns nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som i vissa delar omfattar den reumatiska vården. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer som är styrande för verksamheten. Det finns inget fullmäktigeprogram med mål och riktlinjer i enlighet med den nya kommunallagen. Ett arbete kommer att initieras efter att Hälso- och sjukvårdsstrategin samt den långsiktiga uppföljningsplanen är behandlad. Augusti av 17

23 2.3. Styrning och uppföljning genom avtal Iakttagelser Avtalet är konstruerat på ett sådant sätt att ersättningen som Capio Movement AB erhåller för den reumatiska vården inkluderar samtliga kostnader för åtagandet enligt uppdraget. Leverantören erhåller ersättning enligt prislista för såväl hallänningar som eventuella patienter från andra landsting. I ersättningsmodellen utgår ersättning för kirurgi, slutenvård, öppenvård (läkarbesök, infusionsbehandling, sjuksköterskor, samtal, rehabpersonal) samt sängplats. Kostnader som inte belastar leverantören och som bekostas av är: - läkemedel som förskrivs på recept till patient - vissa särskilt kostsamma specialistläkemedel enligt särskild överenskommelse - valfrihetsvård på länsnivå i andra landsting - högspecialiserad vård på regionnivå respektive nationell nivå - lön för ST-läkare Vidare finns ett 10 % påslag på anbudets angivna belopp som utgår som fast ersättning. Detta utgör ersättning för andra åtgärder, t.ex. samverkan med vårdgrannar samt jour och konsultverksamhet. Den fasta ersättningen ingår i det maximala ersättningstaket. Enligt avtalet kommer att upprätta årliga mål vilket leverantören har att uppnå. För några av målen innebär bristande måluppfyllelse reducering av den fasta ersättning som utgår till leverantören. För dessa mål beslutar även om hur målet ska följas upp och avdragets storlek. Övriga mål är också viktiga att uppfylla enligt avtalet. Uppföljning och rapportering ska ske integrerat med s ordinarie uppföljningsprocess. Vidare finns det reglerat vilken verksamhetsuppföljning som Capio Movement AB ska upprätta, de punkter som finns angivna redovisas nedan: 1. upprätta patientsäkerhetsberättelse senast den 1 mars varje år utifrån de nationella/regionala riktlinjer, 2. inkomma med årlig verksamhetsberättelse, enligt s anvisning, 3. årligen till insända årsredovisning för detta avtal aktuell juridiskperson, inklusive revisionsberättelse, i samband med inlämning till Bolagsverket, 4. kostnadsfritt när så begär, lämna statistikuppgifter. Statistiken ska omfatta uppgifter, fördelade per enhet och totalt för Leverantören. Statistikuppgifterna ska skriftligen och elektroniskt lämnas till s kontaktperson, 5. årligen lämna uppgifter till Socialstyrelsens patientregister enligt giltig författning, 6. skicka anmälningar, avvikelser och klagomål till för kännedom, 7. årligen redovisa utfallet av genomförd kund-/patientnöjdhetsundersökning, 8. medverka i dialogmöten avseende kvalitetsuppföljning med kontaktpersonerna från, 9. årligen redovisa utfall av måluppfyllelse enligt RH årligen beslutade mål (bilaga). Augusti av 17

24 Enligt Strategi för systematisk uppföljning och granskning av kontrakterade vårdgivare i ( ) har Hälso- och sjukvårdsdirektören uppdraget att uppföljning och granskning kommer till stånd av externa vårdgivare. Enligt strategin är granskning och uppföljning central för att uppnå målen för hälso- och sjukvården enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Därför föreslår Hälso- och sjukvårdsdirektören att en långsiktig strategi 2 ska upprättas som ska kompletteras med tydliga dokument som uppföljningsmall, tidplan, processbeskrivning för upphandling och avtalsförvaltning, intern kontroll samt rollspecifikation. Mycket av uppföljningen och granskningen kan ske via den information som finns i Region Hallands elektroniska faktureringssystem, enligt strategin. Utifrån informationen i databaserna har Regionkontoret möjlighet att kontrollera rimligheten i vårdgivarens rapporterade verksamhet. Det gäller till exempel inrapporterade producerade volymer, ekonomiska uppgifter, diagnoser, volymer medicinsk service och läkemedel. På detta sätt kan särskilda varningssystem utvecklas. Uppföljning och granskning ska ske fortlöpande under pågående avtal. Uppföljning av vårdgivarna ska också ske vid enskilda möten. Frekvensen för dessa möten beror på verksamhetens omfattning och hur väl verksamheten bedöms följa gällande avtal. Uppföljning ska enligt strategin, ske enligt följande metoder: 1. Uppföljning av avtal genom återkommande kunddialoger 2. Systematiska sammanställningar och analyser av tillgängliga data och offentliga uppgifter 3. Måluppföljning 4. Kvalitetsgranskning och medicinsk revision 5. Särskild granskning på förekommen anledning Enligt intervju har möjligheten att kontrollera att Capio följer de nationella riktlinjerna genom det nationella kvalitetsregistret. Dock har det enligt inte funnits ett behov av denna kontroll. Vidare ska Capio enligt avtalet följa regionfullmäktiges mål och återrapportera det i en årlig verksamhetsberättelse. Enligt intervju med Capio återrapporteras inte regionfullmäktiges mål och någon begäran av måluppfyllelsen har aldrig krävts in. Årligen återrapporterar Capio årsredovisning, verksamhetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse. Enligt Capio ges ingen återkoppling på inlämnade uppgifter. Vidare efterfrågar inte uppgifter om eventuella patientärenden eller klagomål. Mellan finns det fyra registrerade patientnämndsärenden för den vård som Capio bedriver. Ärendena gäller kommunikation/bemötande och remisser. Region Halland har sedan granskningstillfället börjat följa upp inrapporterade avvikelser. Enligt intervju följer upp tillgängligheten samt läkarbesök, sjukskötersketid osv. Vidare har den interna samverkansgruppen, Pacta, regelbundna möten där frågor om avtal, uppföljning, uppföljningsbesök etc. tas upp. 2 Hälso- och sjuvårdsstrategin Augusti av 17

25 Capio uppfattar att de har ett tydligt uppdrag, men hur uppdraget ska utföras är inte klarlagt. Vidare saknas en kontakt på för att diskutera verksamheten och kvaliteten, i syfte att förändra och förbättra. Enligt intervju kan uppföljningen från Region Halland förbättras. Enligt är formerna för uppföljning årliga möten med Capio som innefattar frågor kring läkemedel, e-tjänster och samverkan. Enligt intervju skulle det vara önskvärt att det fanns en metod för löpande uppföljning som syftar till att systematiskt kontrollera verksamhetsberättelse, årsredovisning, patientsäkerhetsarbete, kvalitet, samtal om fokusområden, kundnöjdhet osv. Utfallet kan i sin tur ge indikation på om det behövs en fördjupad granskning. Det borde enligt intervju finnas ett uppföljningsteam som systematiskt granskar de privata utförarna Bedömning Kontrollmålet, att Regionstyrelsen genom avtal säkerställer en styrning och uppföljning av den reumatiska vården, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. Enligt avtalet kommer att upprätta årliga mål vilket leverantören har att uppnå. Vi har inte funnit andra mål än det samverkansmål som togs fram för år Vi bedömer att avtalet endast ger en begränsad styrning av den reumatiska vården. Avtalet innehåller krav på leverantören vad gäller verksamhetsuppföljning. Det finns inga angivna former för uppföljningen. Ersättningsmodellen bygger på prestationsersättning och saknar dimensioner vad gäller kvalitet. Vi bedömer att det finns ett behov av att styra upp metoden för uppföljning av den reumatiska vården enligt avtal. Kontrollmålet, att det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare, bedöms i begränsad utsträckning vara uppfyllt. En systematisk uppföljning är en förutsättning för att säkerställa att målen uppnås. Vi menar att uppföljningen i många delar är otillräcklig. Det sker ingen uppföljning av de medicinska resultaten eller följsamhet till de nationella riktlinjerna. Vi har inte kunnat ta del av någon formaliserad uppföljning vad gäller samverkansmålet. Den uppföljning som skett av samverkan finns dokumenterad i mötesprotokoll Samverkan Iakttagelser Enligt avtalet ska leverantören aktivt verka och ta ansvar för ökat kunskapsutbyte och samverkan med vårdgrannar i Närsjukvården och på medicinkliniken Hallands sjukhus m fl. Vidare ska leverantören samarbeta med kringliggande regioners sektorsråd eller motsvarande, avseende tillämpning och utveckling av medicinska riktlinjer. Augusti av 17

26 Handläggningsöverenskommelse Reumatologi har tagits fram i samverkan mellan Capio Movement och Vårdval Halland Närsjukvård på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsdirektören. Av intervju framgår att det har funnits ett bra samarbete kring samverkansdokumentet. Av intervjuerna framgår att företrädare från Capio regelbundet träffar företrädare från regionkontoret vilket leder till ett bra samarbete enligt båda parter. Vidare sker samverkan med den regionala läkemedelsenheten. Företrädare från leverantören finns med i Läkemedelskommitténs expertgrupp. Vidare genomför leverantören utbildningsinsatser, bland annat tillsammans med hudkliniken. Det sker inga regelbundna samverkansmöten mellan Capio och Närsjukvården eller Capio och Hallands sjukhus. Det finns riktlinjer vad gäller konsultation mellan Hallands sjukhus och Capio Bedömning Kontrollmålet, att det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan Närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare, bedöms delvis vara uppfyllt. och leverantören möts i regelbundna träffar där det sker en löpande dialog kring den reumatiska vården. Capio deltar aktivt i arbetet med att utveckla läkemedelsanvändningen. Det finns en handlingsöverenskommelse mellan Närsjukvården och Capio samt riktlinjer vad gäller konsultation till Hallands sjukhus. Handlingsöverenskommelsen var vid granskningstillfället ännu ej implementerat i verksamheten. Samverkan kan utvecklas genom att införa regelbundna möten mellan Capio och företrädare från Hallands sjukhus och Närsjukvården. På så sätt skapas forum för att utveckla den reumatiska vården i Halland Återrapportering Iakttagelser Enligt intervju behöver den externa rapporteringen av de privata utförarna utvecklas. I s årsredovisning finns begränsad information om vården som utförs i sin helhet och återrapporteringen är nästan enbart från vård i egen regi. Enligt intervju har ingen uppföljningsplattform för privata utförare, någon återrapportering till Regionstyrelsen sker inte. Regionstyrelsen har vidare inte efterfrågat någon återrapportering från den reumatiska vården. Enligt Capio Movement AB förs det inte någon dialog kring uppföljning av verksamheten utifrån årsredovisningen och verksamhetsberättelsen, vidare har de inte träffat regionstyrelsen för en dialog/information om den vård som bolaget bedriver. Augusti av 17

27 Bedömning - Kontrollmålet, att det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen, bedöms ej vara uppfyllt. Vi menar att den återrapportering som sker av den reumatiska vården i Halland är otillräcklig. Intentionerna vad gäller den nya Kommunallagen uppfylls inte. Augusti av 17

28 3. Bedömningar 3.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Det finns mål och riktlinjer för den reumatiska vården i Halland. Regionstyrelsen säkerställer genom avtal en styrning och uppföljning av den reumatiska vården. Det sker en tillräcklig uppföljning av verksamheten hos privat utförare. Det finns en fungerande samverkan om den reumatiska vården mellan närsjukvården i Vårdval Halland, Hallands sjukhus och privat utförare. Det sker en tillfredsställande återrapportering av verksamhet och måluppfyllelse till regionstyrelsen. Kommentar I begränsad utsträckning uppfyllt I begränsad utsträckning uppfyllt I begränsad utsträckning uppfyllt Delvis uppfyllt Ej uppfyllt 3.2. Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är Regionstyrelsen endast i begränsad utsträckning har säkerställt en ändamålsenlig vård i Halland. Vår bedömning grundas i övrigt på avstämning av i uppdraget angivna kontrollmål Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att i årsredovisningen även återrapporterar den vård som bedrivs av privata utförare. Detta i syfte att Hallänningen ska kunna få information om den vård som bedrivs i länet oavsett via privata utförare eller inom egen regi, i enlighet med den nya Kommunallagen. - Vi rekommenderar att Regionstyrelsen beslutar om en uppföljningsplan som styr det strategiska arbetet med uppföljning och granskning av de privata vårdgivarna i enlighet med Regionfullmäktiges riktlinjer och direktiv. Augusti av 17

29 Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare Augusti av 17