Rapport 2011:13. Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden

Transkript

1 Rapport 2011:13 Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden 2010

2 Rapport 2011:13 Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden 2010 En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2011

3 Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm Telefon: E-post: Rapporten kan laddas ner från Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av E-print Stockholm 2011

4 Innehåll Generaldirektörens förord... 5 Sammanfattning... 7 Summary Inledning, syfte och metod Regeringens uppdrag till ISF Syfte och frågor Metod Rapportens disposition Bakgrund Statlig styrning och ekonomiska incitament Utvecklingen fram till den första överenskommelsen Sjukskrivningsmiljarden Uppföljning och utvärdering Sjukskrivningsmiljarden De olika villkoren i överenskommelsen Landstingens roll Försäkringskassans roll Socialstyrelsens roll Landstingens utfall Utfall för den rörliga delen av bidraget Utfall för den villkorade delen av bidraget Det totala ekonomiska utfallet... 42

5 5 Landstingens åtgärder, framgångsfaktorer respektive hinder och problem Övergripande synpunkter Den rörliga delen av bidraget Hälso- och sjukvårdens ledningssystem Handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess Kvaliteten på läkarintygen Elektroniskt överförbara läkarintyg Fördjupade medicinska utredningar Diskussion kring villkoren och incitamentsstrukturen Övergripande synpunkter Den rörliga delen sänkt sjukfrånvaro som mål De villkorade delarna Överväganden inför en framtida överenskommelse Referenser Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Noter... 97

6 Generaldirektörens förord Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Med systemtillsyn avses granskning av om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Med effektivitetsgranskning avses granskning av om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. För att råda bot på observerade brister i sjukskrivningsprocessen har staten under ett antal år tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting rörande statligt stöd till olika förbättringsåtgärder inom hälso- och sjukvården. Denna så kallade sjukskrivningsmiljard har knutits till vissa villkor dels beträffande åtgärder som vidtas inom landstingen, dels utvecklingen av den faktiska sjukskrivningen. Regeringen har givit ISF i uppdrag att följa upp verksamheten inom ramen för sjukskrivningsmiljarden vad gäller de mekanismer som styr hur landstingen agerar, vilka åtgärder som vidtagits och hur de har uppfattats av den berörda personalen samt vilka alternativa konstruktioner som är tänkbara. Med föreliggande rapport redovisar ISF detta uppdrag. Staten har ett legitimt intresse av att påverka hur sjukskrivningen går till, eftersom det är staten och inte landstingen som bär kostnaden för sjukskrivningen. ISF:s allmänna slutsats är emellertid att den nu gällande överenskommelsen i väsentliga delar är felkonstruerad och att betydande förändringar krävs för att drivkrafterna på regional och lokal nivå ska fås att överensstämma med allmänintresset. Rapporten har skrivits av Ola Leijon (projektledare), Ulla Gerner, Nadja Grees, Brita Kaltenbrunner Bernitz, Markus Larsson och Helena Persson. I projektet har även Susanne Eliasson medverkat. Stockholm i september 2011 Per Molander 5

7 6

8 Sammanfattning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tecknade den 11 december 2009 en överenskommelse som avsåg att ge landstingen ekonomiska incitament för fortsatta insatser i syfte att öka kvaliteten och effektiviteten i sjukskrivningsprocessen, den så kallade sjukskrivningsmiljarden I regleringsbrevet för år 2011 fick Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) i uppdrag att följa upp om och hur sjukskrivningsmiljarden fungerar. Uppföljningen syftar till att beskriva implementeringen av åtgärder i hälso- och sjukvården under år 2010, hur de ekonomiska incitamenten har fungerat och hur de kan utvecklas i en eventuell framtida överenskommelse. Sjukskrivningsmiljarden består av två delar och kan som mest ge landstingen 1 miljard kronor per år. En del av bidraget är rörligt och kopplat till förändringar i sjukfrånvaron inom varje landsting. Mellan år 2009 och år 2010 minskade sjukpenningdagarna med 1,5 procent för hela landet, och samtliga landsting utom två uppvisade en nedgång. I enlighet med överenskommelsen fördelades hela den rörliga delen av bidraget på 495 miljoner kronor mellan landstingen. Den andra delen av bidraget är villkorat till konkreta åtgärder som varje landsting ska genomföra för att få del av bidraget. Av de 21 landstingen uppfyllde 9 landsting under år 2010 samtliga fyra åtgärdsinriktade villkor och fick därmed ut maximal andel av bidraget. Resterande landsting uppfyllde villkoren i varierande grad. För den villkorade delen betalades totalt 219 miljoner kronor ut, det vill säga 44 procent av det möjliga bidraget på 500 miljoner kronor. ISF:s uppföljning visar att villkoren i sjukskrivningsmiljarden inneburit en starkare styrning av landstingens arbete med sjukskrivningsprocessen. Flertalet landsting anser att villkoren medfört att sjukskrivningsfrågorna har kommit i fokus och att de bidragit till ett mer långsiktigt kvalitets- och utvecklingsarbete. De åtgärder som landstingen vidtagit rör såväl strukturella som mer praktiskt inriktade åtgärder, till 7

9 exempel styrdokument och utbildningsinsatser. Även om sjukskrivningsmiljarden alltså har haft positiva effekter, finns det brister och frågetecken kring villkoren och konstruktionen av överenskommelsen. Den rörliga delen av bidraget är problematisk ur flera aspekter. För det första medför den rörliga delen en konkurrens mellan landstingen om att ha så låga sjuktal som möjligt, vilket inte behöver vara förenligt med de kvalitets- och effektivitetshöjande villkoren i sjukskrivningsmiljarden. För det andra är sjukfrånvaro ett trubbigt mått som påverkas också av faktorer som landstingen inte kan utöva inflytande på. För det tredje har sjukfrånvaron sjunkit under flera år och de tidigare regionala skillnaderna har minskat. I framtiden kan det därför vara mer angeläget att arbeta med kvalitativa än med kvantitativa mål. För det fjärde gynnar konstruktionen landsting som har en hög sjukfrånvaro i utgångsläget framför landsting som sedan tidigare haft och bibehållit en låg nivå på sjukfrånvaron. Den rörliga delen av bidraget kan därmed ifrågasättas, och det är rimligt att diskutera om det är relevant att använda en minskad sjukfrånvaro som mål i överenskommelsen. I överenskommelsen består ett av de åtgärdsinriktade villkoren av två olika delar. Både villkoret om hälso- och sjukvårdens ledningssystem och villkoret om handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess måste vara uppfyllda för att landstinget ska erhålla denna del av bidraget. Ett landsting som inte får sitt ledningssystem godkänt har därmed inget ekonomiskt incitament via sjukskrivningsmiljarden att arbeta för att uppnå målet för en jämställd sjukskrivningsprocess och vice versa. För villkoret om förbättrad kvalitet på läkarintyg upplevde många landsting att brytpunkterna 50 respektive 70 procent godkända läkarintyg var alltför höga. Inget landsting nådde upp till 70 procent godkända läkarintyg år 2010, och för år 2011 är brytpunkten 80 procent. Landsting som inser att de inte kan nå upp till utsatta brytpunkter har därmed inget ekonomiskt incitament för att försöka öka andelen godkända läkarintyg. Även för villkoret om elektroniskt överförbara läkarintyg finns samma problematik. Vad gäller villkoret att landstingen ska leverera fördjupade medicinska utredningar till Försäkringskassan medför överenskommelsens konstruktion oskäliga skillnader i ersättning till landstingen per utförd utredning. År 2010 varierade ersättningen till landstingen mellan kronor och kronor per utförd utredning. Modellen för 8

10 ersättning till landstingen för fördjupande medicinska utredningar är således felkonstruerad. Inför en eventuell framtida överenskommelse bör bland annat följande förslag beaktas: Den rörliga delen av bidraget bör utgå. De ekonomiska medlen från den rörliga delen kan istället exempelvis fördelas på åtgärdsinriktade villkor för att ytterligare öka incitamenten för landstingens utvecklings- och kvalitetsarbete avseende sjukskrivningsprocessen. Villkoret om hälso- och sjukvårdens ledningssystem och villkoret om handlingsplan för jämställd sjukskrivningsprocess bör delas upp i två av varandra oberoende villkor för att öka de ekonomiska incitamenten för arbetet med respektive villkor. För villkoren om förbättrad kvalitet på läkarintygen och elektroniskt överförbara läkarintyg bör landstingens måluppfyllelse förändras till ett proportionellt system eller ett system byggt på stegvis uppfyllelse av respektive villkor för att få del av bidraget. Det bör utredas hur modellen för utbetalning av medel gällande fördjupande medicinska utredningar kan justeras, så att oskäliga skillnader i ekonomisk ersättning till landstingen per utförd utredning kan minimeras. 9

11 10

12 Summary On 11 December 2009 the Swedish state and the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR) signed an agreement for , the so-called Sjukskrivningsmiljarden, which intends to provide Sweden s 21 county councils and regions 1 with financial incentives to continue their efforts to enhance the quality and efficiency of the sickness certification process. The Swedish Social Insurance Inspectorate (ISF) was asked by the Swedish Government in 2011 to follow up and examine how the Sjukskrivningsmiljarden works in practice. This ISF study describes the implementation of health care policies and measures during 2010, how the financial incentives have worked in practice, and how they can be developed further in a possible future agreement. The Sjukskrivningsmiljarden consists of two parts, and it can give one billion Swedish kronor (SEK) per year at most to all of the county councils. One part of the agreement is variable and linked to changes in sickness absence in each county council. The number of sick days decreased by 1.5 per cent for Sweden as a whole, and all but two county councils showed a decline between 2009 and In accordance with the agreement, the part linked to changes in sickness absence (495 million SEK) was divided between the county councils. The second part of the agreement is subject to specific requirements that each county council should meet in order to receive disbursement (referred to as the conditional part). In 2010 nine of the 21 county councils met all four requirements and thus received the maximum disbursement for the conditional part. The remaining county councils met the requirements in varying degrees. For the conditional part a 1 Hereafter referred to as county councils. 11

13 total of 219 million SEK was paid out to the county councils, which is 44 per cent of the possible contribution of 500 million SEK. The ISF's study shows that the requirements set up within the framework of the Sjukskrivningsmiljarden have resulted in a stronger central control of the county councils work in the sickness certification process. Most county councils believe that the requirements have contributed to giving more focus on the area of sickness certification and have resulted in more efficient and qualitybased work on a long term basis. The policies and measures taken by the county councils concern both structural and more practical measures, such as policy documentation and education. Although the Sjukskrivningsmiljarden has had positive effects, there are gaps in and questions about the requirements and structure of the agreement. The part linked to changes in sickness absence is problematic in several respects. Firstly, this part entails competition between the county councils in order to reach as low sick leave rates as possible. Such a competition is not necessarily consistent with the efforts intended to enhance the quality and efficiency of the sickness certification process. Secondly, sickness absence is a blunt measure that is influenced also by factors outside the control of the county councils. Thirdly, sickness absence has declined for several years and the former regional disparities have decreased. In the future it may therefore be more relevant to work with qualitative rather than quantitative targets. Finally, the construction benefits the county councils that had a relatively high level of sickness absence prior to the agreement compared to county councils that had or maintained a lower level of sickness absence during This part can thus be questioned and it is reasonable to discuss the relevance of using reduced sickness absence as a target in such an agreement. One of the requirements in the conditional part is divided into two parts. Both the requirements for a health care management system and an action plan for a more equal sickness certification process must be met in order for the county councils to receive disbursement for this part of the agreement. Subsequently, a county council that has not been approved for its management system has no financial incentive through the Sjukskrivningmiljarden to develop an action plan for a more equal sickness certification process and vice versa. For the requirement concerning the improved quality of medical certificates, many county councils were of the opinion that the 12

14 breakpoints of 50 and 70 per cent for approved medical certificates were too high. No county council reached the level of 70 per cent approved medical certificates in 2010, and for 2011 the breakpoint will increase to 80 per cent. Subsequently, county councils that are aware that they will not reach the breakpoints have no financial incentives to try to increase the proportion of approved medical certificates. A similar problem is found with the requirement for electronically transmitted medical certificates. Regarding the requirement for delivering in-depth medical examinations to the Social Insurance Agency, the construction of the agreement has resulted in unreasonable disparities in the disbursement to the county councils per completed examination. In 2010 the disbursement to the county councils per completed examination varied between 26,000 and 308,000 SEK. For a possible future agreement the following proposals should be considered: The part linked to sickness absence should be removed from the Sjukskrivningsmiljarden. The financial resources dedicated to this part could, for instance, be moved to the conditional part of the agreement in order to increase the incentives for the further development and quality assurance of the sickness certification process. The requirement for a health care management system and an action plan for a more equal sickness certification process should be divided into two independent requirements in order to increase the county councils financial incentives to work with respective areas. Regarding the requirements for the improved quality of medical certificates and electronically transmitted medical certificates, the evaluation system should be changed to a proportional system or a system of progressive fulfillment of each requirement in order to receive disbursement. The model for disbursement for in-depth medical examinations should be examined to see how it could be adjusted because of the unreasonable disparities in disbursement that currently exist between the county councils. 13

15 14

16 1 Inledning, syfte och metod Med utgångspunkt från bland annat studier om läkares arbete med sjukskrivning och Socialstyrelsens tillsynsarbete har staten sedan år 2006 skrivit överenskommelser med SKL. Dessa överenskommelser har tecknats genom den så kallade sjukskrivningsmiljarden (även benämnd sjukvårdsmiljarden), som inneburit ett ekonomiskt bidrag till landstingen. Syftet med överenskommelserna är att ge sjukskrivningsfrågorna ökad prioritet i hälso- och sjukvården, och att ge landstingen 1 ekonomiska incitament att arbeta med åtgärder för en mer kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Den senaste överenskommelsen mellan staten och SKL gäller för perioden och kan som mest ge landstingen 2 miljarder kronor att dela på. Modellen för utbetalning av pengar till landstingen består av två delar: dels ett rörligt bidrag som är kopplat till förändringar i sjukfrånvaron inom varje landsting, dels ett bidrag som är villkorat till olika prioriterade åtgärder för att öka kvaliteten och effektiviteten i sjukskrivningsprocessen. Försäkringskassan svarar för uppföljning, beräkning och utbetalning av bidragen till landstingen. 1.1 Regeringens uppdrag till ISF Regeringen har i regleringsbrevet för år 2011 gett ISF i uppdrag att följa upp verksamheten inom ramen för sjukskrivningsmiljarden (Socialdepartementet, 2010). Uppdraget lyder: För att ökad kunskapen och kännedom om hur sjukskrivningsmiljardens konstruktion fungerar på lokal och regional nivå ska ISF genomföra en processuppföljning. Uppföljningen ska syfta till att beskriva implementeringen av sjukskrivningsmiljardens frågor i hälso- och sjukvården. ISF ska vidare genomföra en allmän analys 15

17 av hur åtgärder av detta slag ska utformas för att man ska kunna uppnå avsedda syften. ISF ska: 1. kvalitativt analysera vilka mekanismer som har styrt landstingens arbete med sjukskrivningsmiljarden, vilka hinder som har förelegat och vad som på övergripande nivå har haft betydelse för framgång i arbetet 2. sammanfatta vilka åtgärder som har vidtagits i landstingen inom ramen för arbetet 3. redovisa erfarenheter av gällande modell bland den berörda personalen samt 4. föreslå utvecklingsåtgärder och tänkbara alternativa konstruktioner. Uppdraget ska redovisas till regeringen (Socialdepartementet) senast den 1 oktober Syfte och frågor Syftet med ISF:s uppföljning är att beskriva implementeringen av åtgärder inom ramen för sjukskrivningsmiljarden i hälso- och sjukvården, hur de ekonomiska incitamenten har fungerat och hur de kan utvecklas i en eventuell framtida överenskommelse. Uppföljningen inriktas på följande frågor: 1. Vilka är de vanligaste åtgärder som landstingen har vidtagit inom ramen för sjukskrivningsmiljarden? 2. Vilka framgångsfaktorer respektive hinder och problem har funnits för att uppfylla villkoren i överenskommelsen? 3. Har incitamentsstrukturen fungerat som den var avsedd att göra, och hur kan den utvecklas? Avgränsning Uppföljningen avser överenskommelsen mellan staten och SKL om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess som genomfördes år Uppföljningen avser inte de tidigare satsningar som genomfördes åren

18 1.3 Metod I uppföljningen av landstingens implementeringsarbete inom ramen för sjukskrivningsmiljarden har ISF huvudsakligen använt sig av en kvalitativ ansats. I denna process har ISF använt redovisningarna av åtgärderna inom ramen för sjukskrivningsmiljarden som landstingen har lämnat in till Försäkringskassan under år 2010 gällande handlingsplaner för en jämställd sjukskrivningsprocess och hälso- och sjukvårdens ledningssystem på vårdgivarnivå och Socialstyrelsens bedömningar av dessa ledningssystem. ISF har även använt Försäkringskassans granskning av kvaliteten på drygt läkarintyg, tidigare utförda utvärderingar av sjukskrivningsmiljarden Med denna dokumentgranskning som huvudsakligt underlag har en intervjuguide utarbetats för att komplettera och fördjupa analysen av landstingens implementeringsarbete. ISF har genomfört 34 halvstrukturerade 2 telefonintervjuer med landstingens kontaktpersoner 3 respektive processledare 4 för sjukskrivningsprocessen. Syftet med intervjuerna har varit att samla in data om vilka åtgärder landstingen vidtagit för att uppfylla villkoren i överenskommelsen och vilka faktorer som landstingen har upplevt bidragit till framgång respektive medfört hinder och problem för att uppfylla villkoren. ISF har även intervjuat representanter för SKL, Försäkringskassan och Socialstyrelsen som i sina organisationer varit involverade i arbetet med sjukskrivningsmiljarden. Utöver vedertagen dokumentanalys har ISF analyserat intervjuerna enligt en så kallad tematisk innehållsanalys. En mer utförlig metodbeskrivning finns i bilaga 1. ISF har också inhämtat och sammanställt statistik om sjukpenningdagar i respektive landsting från Försäkringskassan, samt data från Försäkringskassans databas över beställda teambaserade medicinska utredningar (TMU) och avvikelser. En analys av vilka mekanismer som har styrt sjukskrivningsmiljarden presenterades den 3 maj 2011 i en skrivelse till Socialdepartementet (ISF, 2011a). 17

19 1.4 Rapportens disposition Förutom denna inledning består rapporten av sex kapitel. Kapitel 2 ger en kort bakgrund till sjukskrivningsmiljarden och hur de tidigare överenskommelserna ( ) var konstruerade. Påföljande kapitel beskriver hur föreliggande överenskommelse ( ) är konstruerad samt sjukskrivningsmiljardens aktörer och deras roller. I kapitel 4 redovisas landstingens utfall med avseende på måluppfyllelse av den rörliga delen, de åtgärdsinriktade villkoren i överenskommelsen, samt det ekonomiska utfallet för år I kapitel 5 beskrivs landstingens arbete med de olika villkoren i överenskommelsen under år Vilka är de vanligaste åtgärder som landstingen har vidtagit inom ramen för sjukskrivningsmiljarden? Vilka framgångsfaktorer respektive hinder och problem har funnits för att uppfylla villkoren i överenskommelsen? Denna beskrivning är baserad på landstingens redovisningar och de intervjuer som har genomförts i uppföljningen. I kapitel 6 diskuteras överenskommelsens villkor och incitamentsstruktur. Har incitamentsstrukturen fungerat som den var avsedd att göra, och hur kan den utvecklas? Med utgångspunkt från analysen i kapitel 6 formulerar ISF i kapitel 7 ett antal överväganden att beakta inför en eventuell framtida överenskommelse. 18

20 2 Bakgrund Bakgrunden till satsningen för en mer kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess var den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet samt studier som påvisade brister i sjukskrivningsprocessen. Flera mer eller mindre parallella uppdrag och studier föregick den första överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden år Statlig styrning och ekonomiska incitament Verksamheten i kommuner och landsting tar i anspråk en betydande andel av bruttonationalprodukten (BNP). Beskattningsrätten och den höga graden av egenfinansiering ger kommuner och landsting ett stort ansvar, som även omfattar samhällsekonomin i stort, till exempel kostnaderna för socialförsäkringen. Staten kan därför ha ett legitimt intresse av att påverka kommunala verksamhetsområden, det vill säga i verksamheter där kommuner och landsting enligt lag är huvudmän. Staten använder sig, förutom lagar och förordningar, av flera olika medel för att styra den kommunala sektorn, till exempel statsbidrag, nationella handlingsplaner eller överenskommelser. Den statliga styrningen av kommunala verksamhetsområden gäller inte sällan specialdestinerade statsbidrag eller stimulansbidrag inom hälso- och sjukvård (Statskontoret, 2007). Varför statlig styrning behövs på sjukskrivningsområdet Det är staten som bär kostnaderna för sjukskrivningarna. Samtidigt som många beslut som påverkar sjukskrivningarna fattas på regional eller lokal nivå, som inte behöver ta de ekonomiska konsekvenserna av besluten. Beslut som påverkar sjukskrivningarna fattas dels på landstingsnivå, dels på lokal nivå av till exempel sjukskrivande 19

21 läkare. Landstingen har inga direkta ekonomiska drivkrafter att minska sjukskrivningarna till en samhällsekonomiskt önskvärd nivå, eftersom de inte betalar de fulla samhällsekonomiska kostnaderna för sjukskrivningarna. Landstingens beslut påverkar sjukfrånvaron genom hur hälso- och sjukvården är organiserad, till exempel hur länge patienter behöver vänta på vård, förmåga att bota och lindra, och hur läkare sjukskriver. Förändringarna i sjukfrånvaron kan ses som en extern effekt av landstingens verksamhet på staten, som betalar för sjukskrivningarna. Statlig styrning kan ge landstingen incitament att höja kvaliteten och effektiviteten i sjukskrivningsprocessen och minska sjukfrånvaron. Att låta medel gå in i det generella statsbidraget fungerar inte, eftersom dessa då främst kommer användas till sådan verksamhet där landstingen själva bär kostnaden för sina beslut. Genom att uppfylla villkoren i överenskommelser, som till exempel sjukskrivningsmiljarden, får landstinget en ersättning som blir högre ju större måluppfyllelsen är. Villkoren bör då vara utformade så att de negativa externa effekterna blir så små som möjligt. 2.2 Utvecklingen fram till den första överenskommelsen Sedan början av 1990-talet har sjukfrånvaron varit både högre och varierat mera över tid i Sverige jämfört med flera andra länder (Försäkringskassan, 2009a). I början av 1990-talet var andelen sjukskrivna i Sverige jämförelsevis hög och låg på cirka 5 procent. Sjukfrånvaron sjönk sedan under den ekonomiska krisen under den första hälften av 1990-talet. Därefter började sjukfrånvaron snabbt öka igen till en ny toppnivå år 2003, som dock var lägre än nivån i början av 1990-talet. Därefter minskade sjukfrånvaron åter och började närma sig nivåerna i flera jämförbara länder (figur 1). 20

22 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Danmark Finland Frankrike Nederländerna Norge Storbritannien Sverige Tyskland Källa: Bearbetning av data från Labour Force Surveys, Eurostat (Försäkringskassan, 2009a) Figur 1. Andel (%) sjukfrånvarande 5 bland anställda i åldern under åren För att möta den kraftiga ökningen av sjukskrivna och förtidspensionerade har regeringen presenterat olika förslag. I budgetpropositionen för år 2002 presenterades ett 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet (prop. 2001/02:1). Som en punkt i programmet angavs att formerna för sjukskrivningsprocessen skulle utvecklas. I budgetpropositionen för år 2003 föreslog regeringen en rad olika förändringar inom sjukförsäkringen (prop. 2002/03:89). Flertalet av förslagen avsåg åtgärder för att öka precisionen vid sjukskrivning. Samma år fick Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag vars mål var att bidra till en förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Socialstyrelsens arbete var framför allt inriktat på tillsynsaktiviteter, och under år 2004 besökte Socialstyrelsen i sitt tillsynsarbete en femtedel av landets vårdcentraler (Socialstyrelsen, 2005a). I december 2003 publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en systematisk litteraturöversikt om sjukskrivning, dess orsaker, konsekvenser och praxis (SBU, 2003). Syftet var dels att värdera den vetenskapliga evidensen om positiva och negativa konsekvenser av att vara sjukskriven, dels att kartlägga forskning om sjukfrånvaro och kunskapsläget om orsaker till sjukskrivning samt 21

23 läkares praxis vid utfärdande av sjukintyg. I uppdraget ingick även att identifiera outforskade områden. SBU konstaterade bland annat ett behov av kvalitativt bättre forskning. För att få underlag för eventuella åtgärder när det gäller hälso- och sjukvården som aktör gav Socialdepartementet i maj 2004 i uppdrag åt professor Kristina Alexanderson vid Karolinska Institutet att identifiera områden inom hälso- och sjukvården som kan ha negativ effekt för handläggningen av sjukskrivningsärenden och sjukfrånvaro. Rapporten presenterades i januari 2005 (Alexanderson m.fl., 2005). I rapporten konstaterades att flera aspekter inom hälso- och sjukvårdens organisation påverkar sjukfrånvarofallens längd negativt, till exempel brister i ledning, kunskap och samverkan. Även faktorer utanför sjukvården ansågs vara viktiga när det gällde handläggningen av sjukskrivningsärenden, till exempel arbetsmarknaden och sjukförsäkringsreglerna. Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick år 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Som ett led i detta uppdrag gav Socialstyrelsen hösten 2007 ut ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. 6 Det försäkringsmedicinska beslutsstödet består av två delar: dels övergripande principer vid sjukskrivning som vägledning för de frågor som läkare, Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar, dels rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga (lämpliga sjukskrivningstider) för olika diagnoser. Beslutsstödet har sedan det infördes uppdaterats i flera olika omgångar. 2.3 Sjukskrivningsmiljarden I en skrivelse till regeringen i april 2005 ställde sig SKL, Sveriges Läkarförbund tillsammans med Socialstyrelsen och Försäkringskassan bakom både Karolinska Institutets rapport och Socialstyrelsens tillsynsrapport (Alexanderson m.fl., 2005; Socialstyrelsen, 2005a). I skrivelsen lades tyngdpunkten på förändringsbehovet inom hälso- och sjukvården, men även på att det fanns förbättringsbehov hos andra aktörer och behov av samordning aktörerna emellan. Parterna föreslog därför en överenskommelse för åren mellan staten och landstingen om ekonomiska drivkrafter för att prioritera sjukskrivningsfrågan inom landstingen. År 2005 tecknade regeringen och SKL en första överenskommelse om åtgärder för att minska sjukfrånvaron (Socialdepartementet och SKL, 2005). 22

24 För varje år 2007 till 2009 skulle ett bidrag om högst en miljard kronor fördelas mellan landstingen. Varje utbetalning skulle avse åtgärder genomförda under det föregående året, det vill säga åtgärder under åren 2006 till Av 1 miljard kronor per år betalades 250 miljoner kronor ut som ett fast bidrag som fördelades utifrån landstingens folkmängd, och ett rörligt bidrag på högst 750 miljoner kronor som fördelades utifrån hur antalet sjukpenningdagar i landstingen hade minskat. Det infördes regler som reducerade det rörliga bidraget om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökade i respektive landsting, för att förhindra att sjukpenningdagarna skulle minskas genom att personer med sjukpenning fördes över till sjukeller aktivitetsersättning. Regionala överenskommelser tecknades mellan de olika landstingen och Försäkringskassan. I dessa överenskommelser beskrev landstingen vad de planerade att göra inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Åtgärderna skulle rymmas inom fyra problemområden. De utpekade områdena var ledning och styrning, samverkan, kompetensutveckling samt kvinnors ohälsa. Innehållet och detaljnivån i överenskommelserna var mycket varierande, och landstingen hade stor frihet att själva välja hur de ville använda medlen. Landstingen kunde välja att ge redan existerande verksamheter ytterligare resurser eller att initiera och genomföra nya projekt. De regionala överenskommelserna skulle också innehålla en beskrivning av hur effekter av åtgärderna skulle följas upp. Försäkringskassan ansvarade för beräkning och utbetalning av bidragen. Innan utbetalningen gjordes skulle varje landsting rapportera till Försäkringskassan vilka åtgärder i den regionala överenskommelsen som hade vidtagits. Vad som avgjorde utbetalningarnas storlek var dock inte åtgärderna i sig, utan som tidigare nämnts, landstingets folkmängd samt hur mycket sjukpenningdagarna hade minskat inom respektive landsting. Inför insatserna år 2007 kompletterades överenskommelsen med att landstingen åtog sig att implementera det försäkringsmedicinska beslutsstödet i hälso- och sjukvården (Socialdepartementet och SKL, 2007). I december 2008 förlängde regeringen och SKL överenskommelsen ytterligare ett år, det vill säga till att omfatta även åtgärder genomförda under 2009 (Socialdepartementet och SKL, 2008). 23

25 2.4 Uppföljning och utvärdering Det har genomförts ett fåtal uppföljningar, utvärderingar och studier som direkt eller indirekt rör sjukskrivningsmiljarden Kunskap från dessa uppföljningar, utvärderingar och studier har till viss del legat till grund för förändringar i senare överenskommelser. Alexanderson och medarbetare har följt upp hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning (Alexanderson m.fl., 2007). Syftet var bland annat att samla in data för framtida utvärderingar med fokus på områdena ledning, kompetens, samverkan och kvinnors ohälsa. Studien visade på stora skillnader mellan chefsnivåer i synen på sjukskrivningsprocessen. Sjukskrivningsprocessen fanns på agendan på högsta nivå i alla landsting, men graden av prioritet minskade avsevärt med chefsnivå. Ju lägre ner i organisationens hierarki, desto lägre andel av cheferna verkade vara involverade i arbetet med sjukskrivningsmiljarden. I studien konstaterades också att det främsta problemet inte var hur processen skulle styras och ledas, utan vad som skulle styras och ledas. Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU) fick i uppdrag av regeringen att utvärdera överenskommelsen för åren Uppdraget resulterade i flera delrapporter (Sibbmark och Chirico, 2008; Anderzén m.fl., 2008; Johansson och Nilsson, 2008; Chirico och Nilsson, 2009) och sammanfattades i en slutrapport (Hartman m.fl., 2009). IFAU konstaterade att sjukskrivningsmiljardens uppläggning gjorde det omöjligt att utvärdera effekterna på sjukfrånvaron på nationell nivå, eftersom alla landsting mötte samma incitamentsstruktur vid ett och samma tillfälle. I stället för att utvärdera själva överenskommelsen valde IFAU därför att utvärdera vissa åtgärder inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. En av de slutsatser som IFAU drog var att incitamenten kopplade till en minskning av sjukfrånvaron inte var ändamålsenliga, dels eftersom incitamenten innebar att landsting med hög sjukfrånvaro när sjukskrivningsmiljarden infördes gynnades, dels därför att det fanns litet empiriskt stöd för att åtgärder som landstingen själva kunde styra över minskade sjukfrånvaron. IFAU konstaterade att ekonomiska incitament för att minska sjukfrånvaron istället borde vara knutna till faktorer som landstingen har kontroll över, till exempel att korta vårdköer, minska andelen återremitterade läkarintyg och medverka i 24

26 avstämningsmöten. En ytterligare slutsats var att tydligare mål för att få del av sjukskrivningsmiljarden skulle underlätta en uppföljning och effektutvärdering. I rapporten nämndes hög kvalitet på läkarintygen som ett exempel på ett tydligare mål. 25

27 26

28 3 Sjukskrivningsmiljarden Staten och SKL tecknade den 11 december 2009 en överenskommelse om fortsatta insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess för åren (Socialdepartementet och Sverige Kommuner och Landsting, 2009). Enligt överenskommelsen ska staten betala ut maximalt en miljard kronor för varje år. 3.1 De olika villkoren i överenskommelsen Modellen för överenskommelsen är tvådelad och består av dels en rörlig del som är kopplad till förändringar i sjukfrånvaron inom varje landsting, dels en villkorad del som är kopplad till konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården inom varje landsting ska genomföra. Jämfört med tidigare överenskommelser ( ) har en mer detaljerad villkorad del ersatt den tidigare fasta delen i överenskommelsen för åren Rörlig del Den rörliga delen i överenskommelsen är kopplad till hur det relativa antalet sjukpenningdagar i landstinget har förändrats i förhållande till övriga landsting. Målet med denna del är att ge landstingen incitament att arbeta mer aktivt med att reducera sjukfrånvaron. I beräkningen av bidrag tas hänsyn till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i landstinget. Den rörliga delen omfattar 495 miljoner kronor per år. Villkorad del Syftet med åtgärderna i den villkorade delen av överenskommelsen är att höja kvaliteten och effektivisera sjukskrivningsprocessen inom hälso- och sjukvården. Den villkorade delen består av fyra olika delar 27

29 och omfattar maximalt 500 miljoner kronor per år. Maximal ersättning för varje uppfyllt villkor bedöms utifrån landstingets befolkningsandel (antalet invånare i respektive landsting i november året före utbetalning) av villkorsbeloppet. Villkor 1A 1B Villkor 2 Att implementera sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvårdens övergripande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 7, i enlighet med Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, på vårdgivarnivå 8 under år 2010 och på verksamhetsnivå 9 under år Ledningssystemet ska även omfatta tillämpningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Att utarbeta en handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess under år 2010, och att genomföra minst tre kortsiktiga åtgärder samt påbörja minst två långsiktiga åtgärder under år Försäkringskassan betalar ut landstingets andel av 50 miljoner kronor per år om både villkoren 1A och 1B uppfyllts under år 2010 respektive år Att förbättra kvaliteten på de medicinska underlag/ läkarintyg 10 som hälso- och sjukvårdens läkare skickar till Försäkringskassan. Brytpunkter för andel godkända läkarintyg är 50 respektive 70 procent under år 2010, och 80 procent under år Försäkringskassan betalar ut landstingets andel av 75 miljoner kronor om brytpunkten 50 procent uppnåtts samt landstingets andel av ytterligare 75 miljoner kronor om brytpunkten 70 procent uppnåtts under år För år 2011 betalas landstingets andel av 150 miljoner kronor ut om brytpunkten 80 procent uppnåtts. 28

30 Villkor 3 Villkor 4 Att under år 2010 utarbeta en formaliserad införandeplan för elektronisk överföring av hälso- och sjukvårdens läkarintyg (e-läkarintyg) 11 samt en elektronisk funktion för frågor och svar mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, kopplat till läkarintyget. 12 År 2011 ska minst 90 procent av alla läkarintyg vara elektroniskt överförda och det ska finnas en plan för att ytterligare öka andelen e-läkarintyg. Det ska också finnas en elektronisk funktion för frågor och svar mellan hälsooch sjukvården och Försäkringskassan i ärenden kopplade till läkarintyget. Försäkringskassan betalar ut landstingets andel av 100 miljoner kronor per år om villkoren uppnåtts under år 2010 respektive år Att hälso- och sjukvården på begäran och inom föreskriven tid (fyra veckor) ska tillhandahålla de fördjupade medicinska utredningar som Försäkringskassan behöver för bedömning av arbetsförmåga inför beslut om rätten till ersättning från sjukförsäkringen. Försäkringskassan betalar ut landstingets andel i relation till andel levererade (av antal beställda) fördjupade medicinska utredningar. År 2010 påverkades andelen av när under året som utredningsverksamheten startade. Maximalt bidrag är 200 miljoner kronor för år 2010 respektive år De olika delarnas andel av sjukskrivningsmiljarden I figur 2 sammanfattas de andelar som den rörliga delen och de olika åtgärdsinriktade villkoren utgör av det totala bidraget. Den rörliga delen (förändringar i sjukfrånvaro) utgör den största andelen av det totala bidraget med 49,5 procent. Villkor 1 (hälso- och sjukvårdens ledningssystem och handlingsplan för jämställd sjukskrivningsprocess) utgör den minsta andelen av den villkorade delen av bidraget med 5 procent och villkor 4 (fördjupade medicinska utredningar) den största andelen med 20 procent. Villkor 2 (kvaliteten på läkarintygen) och villkor 3 (elektroniskt överförbara läkarintyg) utgör 15 respektive 29

31 10 procent av bidraget. Som framgår av diagrammet är dessutom är 0,5 procent avsatta för Försäkringskassans uppföljning och utvärdering. 0,5% 5% 15% 49,5% 10% Villkor 1A+1B Villkor 2 Villkor 3 Villkor 4 Rörlig del Utvärdering 20% Figur 2. Andelen (%) av det totala bidraget för den rörliga delen, villkor 1 4, samt uppföljning och utvärdering 3.2 Landstingens roll För att få del av bidraget ska vårdgivaren och verksamheterna i hälsooch sjukvården i respektive landsting uppfylla de villkor som anges i överenskommelsen för åren I detta ingår att genomföra åtgärder, följa upp de vidtagna åtgärderna, och inom utsatt tid redovisa åtgärderna enligt de krav som Försäkringskassan beslutar om efter samråd med SKL. Alla landsting har en kontaktperson för sjukskrivningsmiljarden. Kontaktpersonerna har ofta en stabsfunktion i landstinget, och de driver framför allt sjukskrivningsfrågorna mot landstingets ledning. Vidare har varje landsting minst en processledare för sjukskrivningsmiljarden som driver främst det mer operativa arbetet med sjukskrivningsfrågorna. Det operativa arbetet riktar sig mot både öppenvården och slutenvården i landstinget. I en del landsting är det samma 30

32 tjänsteman som är kontaktperson och processledare. Som stöd för arbetet med sjukskrivningsmiljarden finns dessutom i de flesta landsting en sjukskrivningskommitté eller försäkringsmedicinsk kommitté. 13 Dessa kommittéer består vanligen av representanter från läkarkåren och Försäkringskassan. 3.3 Försäkringskassans roll I överenskommelsen avsätts årligen 5 miljoner kronor till Försäkringskassan för uppföljning och utvärdering av de åtgärder som landstingen vidtagit (se figur 2). Försäkringskassan har uppdraget att svara för uppföljning, beräkning och utbetalning av bidragen. För samtliga villkor beslutar Försäkringskassan om redovisningskrav efter samråd med SKL (Försäkringskassan, 2009b). Utbetalningarna till landstingen ska enligt överenskommelsen ske senast i februari 2011 respektive februari För den rörliga delen av bidraget beräknar Försäkringskassan för varje landsting förändringen i antalet sjukpenningdagar mellan innevarande och föregående år. Förändringen per landsting sätts därefter i relation till förändringarna i andra landsting. Dessa beräkningar utgör grunden för hur den rörliga delen fördelas på de olika landstingen. 14 Ju mer framgångsrikt ett landsting har varit med att reducera sjukfrånvaron i relation till övriga, desto större del av bidraget i sjukskrivningsmiljardens rörliga del tilldelas landstinget. För villkoren 1A 15 och 1B ska återrapportering ske till Försäkringskassan i december 2010 respektive december Försäkringskassan ska följa upp villkor 2 i november 2010 respektive november För villkor 3 ska landstingen senast i december 2010 redovisa en genomförandeplan till Försäkringskassan och SKL. Försäkringskassan ska även följa upp villkor 3 i november 2011 genom uppföljning av alla inkomna läkarintyg, landstingens plan för att ytterligare öka andelen elektroniskt överförda läkarintyg samt frågor och svar funktionen. Försäkringskassan ska följa upp villkor 4 under år 2010 och år Landstinget ersätts i proportion till hur stor andel av de efterfrågade fördjupade medicinska utredningar som landstinget levererat inom föreskriven tid till Försäkringskassan. 31

33 3.4 Socialstyrelsens roll Enligt överenskommelsen ska Socialstyrelsen bistå Försäkringskassan i uppföljningen av hälso- och sjukvårdens ledningssystem (villkor 1A). Med utgångspunkt i Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, använde Socialstyrelsen tre kriterier för att bedöma utfallet för år 2010 (Socialstyrelsen, 2011): 1. landstinget ska ha ett övergripande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 2. sjukskrivningsprocessen ska ingå i detta ledningssystem och finnas på vårdgivarnivå under år ledningssystem för sjukskrivningsprocessen ska omfatta tillämpningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. I bedömningen för år 2010 använde Socialstyrelsen, förutom landstingens redovisningar till Försäkringskassan, information hämtad från Socialstyrelsens nationella tillsynsprojekt

34 4 Landstingens utfall 2010 Försäkringskassan ska svara för uppföljning av de resultat som landstingen presenterar samt för beräkning och utbetalning av de medel som ryms inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Nedan redovisas landstingens resultat för år 2010 gällande först den rörliga delen, därefter den villkorade delen, och slutligen det totala ekonomiska utfallet. 4.1 Utfall för den rörliga delen av bidraget Den rörliga delen på totalt 495 miljoner kronor är konstruerad enligt principen att hela beloppet fördelas till landstingen utifrån hur det relativa antalet sjukpenningdagar i landstinget har förändrats i förhållande till övriga landsting, med hänsyn tagen till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i landstinget. Mellan åren 2009 och 2010 minskade sjukpenningdagarna 17 med 1,5 procent för hela landet (tabell 1). Samtliga landsting utom Södermanland och Västra Götaland uppvisade en nedgång. De största nedgångarna skedde i Blekinge och Gävleborg. Antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar minskade i samtliga landsting. 33

35 Tabell 1. Förändringar i sjukpenningdagar per landsting år 2010, landstingets befolkningsandel, samt andel av och utbetalning för den rörliga delen av bidraget Landsting Förändring (%) i sjukpenningdagar mellan 2009 och 2010 Landstingets befolkningsandel (%) 1 nov Andel (%) av bidraget Utbetalning (kronor) Blekinge -7,2 1,6 3, Dalarna -1,6 2,9 3, Gotland -3,3 0,6 0, Gävleborg -5,2 2,9 5, Halland -1,0 3,2 2, Jämtland -3,0 1,3 2, Jönköping -0,9 3,6 3, Kalmar -0,9 2,5 2, Kronoberg -1,5 2,0 2, Norrbotten -1,3 2,6 2, Skåne -2,1 13,2 13, Stockholm -3,2 21,8 29, Södermanland +0,7 2,9 1, Uppsala -0,3 3,6 2, Värmland -3,0 2,9 3, Västerbotten -1,5 2,8 2, Västernorrland -2,5 2,6 3, Västmanland -2,6 2,7 3, Västra Götaland +2,3 16,8 3, Örebro -4,0 3,0 5, Östergötland -0,1 4,6 2, Totalt -1, Källa: Försäkringskassan 34

36 4.2 Utfall för den villkorade delen av bidraget Den villkorade delen av sjukskrivningsmiljarden är konstruerad så att de avsatta medlen endast betalas ut om landstingen uppfyller de specifika villkoren. Maximal ersättning för varje uppfyllt villkor beräknas utifrån landstingets befolkningsandel i förhållande till det totala villkorsbeloppet. Detta innebär att det är möjligt att delar av de totalt 500 miljoner kronorna som avsatts för den villkorade delen inte betalas ut. Nio av 21 landsting uppfyllde samtliga fyra villkor inom sjukskrivningsmiljarden under år 2010, och fick därför maximalt bidrag. Villkor 3, att utarbeta en formaliserad införandeplan för elektronisk överföring av läkarintyg, utmärkte sig genom att vara det krav som samtliga landsting uppfyllde. Övriga villkor hade däremot uppnåtts i varierande grad under året. I tabell 2 redovisas vilka landsting som blev godkända för respektive villkor. 35

37 Tabell 2. Uppfyllda villkor per landsting år 2010 Landsting Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Villkor a,b 1A 1B Källa: Försäkringskassan a Blågrå markering innebär att villkoret är uppfyllt b Villkor 1A och 1B: hälso- och sjukvårdens ledningssystem och handlingsplan för jämställd sjukskrivningsprocess Villkor 2: kvaliteten på läkarintygen Villkor 3: elektroniskt överförbara läkarintyg Villkor 4: fördjupade medicinska utredningar 36

38 Utfall för villkor 1: Hälso- och sjukvårdens ledningssystem samt handlingsplan för jämställd sjukskrivningsprocess För att villkor 1 skulle anses vara uppfyllt krävdes att både villkor 1A (hälso- och sjukvårdens ledningssystem) och villkor 1B, (handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess) var uppfyllda. Var endast ett av de två kraven uppfyllda ansågs inte villkoret vara godkänt. Tretton av 21 landsting uppfyllde villkor 1 för år Av de åtta landsting som inte mötte de ställda kraven föll sju bort på grund av att de inte uppfyllde kravet att implementera sjukskrivningsprocessen i ett ledningssystem på vårdgivarnivå, det vill säga villkor 1A (se tabell 2). I bedömningen av villkor 1A använde Socialstyrelsen tre bedömningskriterier (se avsnitt 3.4). Sju landsting uppfyllde inte kriterium 1: att ha ett övergripande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. I bedömningen framgår att dessa landsting saknade ett integrerat, sammanhållet, övergripande och välfungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2011). Två landsting (Dalarna och Uppsala) uppfyllde dessutom inte heller kriterium 2: att sjukskrivningsprocessen ska ingå i detta ledningssystem och finnas på vårdgivarnivå under år Av Socialstyrelsens bedömningsunderlag framgår att fyra landsting (Uppsala, Södermanland, Örebro och Västmanland) är i farozonen för att inte heller under år 2011 kunna möta kraven för villkor 1A. Ett landsting (Östergötland) uppfyllde inte kravet om att utarbeta en handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess, det vill säga villkor 1B. Totalt betalades drygt 38 miljoner kronor ut av totalt avsatta 50 miljoner kronor. För en mer detaljerad beskrivning av utbetalade medel till respektive landsting, för villkor 1 och de övriga tre villkoren, hänvisas till bilaga 2. Utfall för villkor 2: Kvaliteten på läkarintygen I bedömningen av vilka landsting som uppfyllde villkor 2, kvaliteten på läkarintygen, har Försäkringskassan undersökt hur stor andel av läkarintygen som är korrekt ifyllda av sjukskrivande läkare inom respektive landsting. I genomsnitt bedömdes 45 procent av läkarintygen uppfylla kraven på godkänd kvalitet. 37