Verksamhetschefens ledningsansvar. Region Gävleborg

Transkript

1 Revisionsrapport Verksamhetschefens ledningsansvar Kerstin Svensson Karin Magnusson och Malou Olsson Region Gävleborg Juni-oktober 2015

2 Innehåll 1. Sammanfattning och revisionell bedömning Uppdrag Bakgrund Syfte och revisionsfråga Revisionskriterier Avgränsning och metod Utgångspunkter Lagar och författningar Hälso- och sjukvårdslag Författningar och förordningar Fullmäktiges beslut Iakttagelser och bedömningar Ledningsstruktur Styrning av ledningsansvaret Ledningsansvaret Verksamhetens uppdrag Bedömning Verksamhetschefens förutsättningar Kompetens och kompetensutveckling Administrativt stöd Uppdra till annan av enskilda ledningsuppgifter Stöd i ledningsrollen Bedömning Definition av begrepp Patientsäkerhet God kvalitet i vården Kostnadseffektivitet Bedömning Uppföljning och rapportering Uppföljning av ansvaret Rapportering till regionstyrelsen Bedömning

3 1. Sammanfattning och revisionell bedömning Den 1 januari 1997 infördes i HSL nya bestämmelser om ledningen av hälso- och sjukvården. En ny funktion, verksamhetschef, infördes. Regionens revisorer har i sin risk- och väsentlighetsbedömning funnit skäl för att granska den interna kontrollen kring verksamhetschefernas roll. Revisorerna har gett PwC i uppdrag att utföra granskningen. Den övergripande revisionsfrågan är om regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämndens interna kontroll är tillräcklig av det samlade ledningsansvaret samt om verksamhetscheferna har erforderlig kompetens. Vår samlade bedömning är att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden delvis tillgodoser en god intern kontroll gällande det ledningsansvar verksamhetschefer har. Vi bedömer att verksamhetschefernas förutsättningar att utöva sitt ledningsansvar vad avser styrning, stöd och kompetens behöver uppmärksammas och tydliggöras ytterligare. Vi grundar oss på följande: Kontrollmålet om innehållet i det samlade ledningsansvaret har tydliggjorts för berörda verksamhetschefer bedömer vi delvis är uppfyllt. Granskningen visar att styrmodellen inte i nuläget är helt genomförd och tydliggjord att befogenhetsplanen inte är anpassad till den organisation som regionen arbetar utifrån idag att författningsansvaret och det juridiska ansvaret behöver kommuniceras och tydliggöras. I och med att Socialstyrelsens allmänna råd inte längre finns, saknas också ett nationellt stöd för verksamhetscheferna att förhålla sig till. Kontrollmålet avseende om verksamhetscheferna har förutsättningar att utöva sitt samlade ledningsansvar bedömer vi delvis är uppfyllt. Kontrollmålet om kompetenskraven är tydliggjorda och tillgodosedda bedömer vi delvis är uppfyllt. Granskningen visar att förutsättningar för att utöva verksamhetschefansvaret generellt ägnas relativt liten uppmärksamhet. Policydokument och direktiv ger stöd i chefsrollen, men hanterar inte själva verksamhetschefsansvaret. Likaså gäller introduktion och utbildning att respektive verksamhetschef har förutsättningar att bygga sin egen stödstruktur via chefsled och vissa administrativa resurser. Stöd inom HR och ekonomi ges 2

4 från centralt håll. Verksamhetscheferna upplever dock att stödet inte i tillräcklig utsträckning utgår från deras behov och förutsättningar att utbildning och introduktion idag till stor del saknas avseende verksamhetschefens ledningsansvar. Kontrollmålet avseende om begreppen är definierade bedömer vi som till stor del uppfyllt vad avser patientsäkerhet, delvis uppfyllt vad avser god kvalitet i vården, men inte uppfyllt vad avser kostnadseffektivitet. Granskningen visar att begreppet patientsäkerhet till stor del är definierat både på verksamhets- och divisionsnivå. Begreppet har också hanterats på regionövergripande nivå och en stödstruktur finns för att säkerställa ett systematiserat patientsäkerhetsarbete att definitionen av god kvalitet i vården är mer eller mindre direkt avhängig förekomst av nationella riktlinjer och/eller vårdprogram att det idag inte finns en definition av kostnadseffektivet och vilket ansvar som följer med detta för verksamhetschefen att samtliga begrepp finns med i varierande grad i övergripande styrdokument. Kontrollmålet om det sker en fortlöpande uppföljning av det samlade ledningsansvaret bedömer vi till en del är uppfyllt. Granskningen visar att metoder och system delvis finns för att följa upp det samlade ledningsansvaret på divisionsnivå, men att förekomst och användning varierar mellan divisionerna. Kontrollmålet avseende uppföljning av det samlade ledningsansvaret till regionsstyrelse och hälso- och sjukvårdsnämnd bedömer vi inte som uppfyllt. Granskningen visar att återrapportering till den politiska nivån avseende ledningsansvaret behöver utvecklas. Vi har inte funnit någon uppföljning till övergripande nivå som visar hur verksamhetscheferna själva uppfattar sina förutsättningar att hantera det samlade ledningsansvaret samt hur vårdgivaren bedömer att ansvaret är uppfyllt. Vi lämnar följande rekommendationer Det samlade ledningsansvaret behöver hanteras och klargöras i förhållande till de olika styrdokumenten och regionsstyrelsen behöver tydliggöra det samlade ledningsansvaret utifrån den lagstiftning som styr verksamhetschefens ansvar. 3

5 Kostnadseffektivitet bedömer vi i första hand behöver tydliggöras på en övergripande nivå för att därefter kunna förstås och hanteras på verksamhetsnivå. För att erhålla konsensus kring begreppet kostnadseffektivitet uppfattar vi att det också krävs en mer aktiv dialog och samspel mellan olika nivåer inom regionen. Likaså gäller när konflikt uppstår mellan olika mål och uppdrag. Introduktion och utbildning bör tydligare anpassas för att tydliggöra ansvaret för verksamhetschef utifrån lagstiftning och regionens styrmodell. Uppföljningen till politisk nivå anser vi skulle vinna på att i högre grad omfatta vårdens processer det är i detta sammanhang begrepp som patientsäkerhet, god kvalitet i vården och kostnadseffektivitet kommer till uttryck och kan göras konkreta. Utveckla en mer tydlig uppföljning av verksamhetschefernas situation och förutsättningar. 4

6 2. Uppdrag 2.1. Bakgrund Den 1 januari 1997 infördes i HSL nya bestämmelser om ledningen av hälso- och sjukvården. En ny funktion, verksamhetschef, infördes. Krav ställdes på att ledningen organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och främjar kostnadseffektivitet. Ledningsansvaret ska vara tydligt ur såväl ett patient- som tillsynsperspektiv. Det åvilar respektive vårdgivare att bestämma befogenheter, rättigheter och skyldigheter samt vilket ansvar som verksamhetschefen ska ha utöver det författningsreglerade ansvaret. Vårdgivaren har också ansvar för att verksamhetschefen har tillräcklig kompetens för uppgiften samt att denne ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är tillfredsställande och vården vid enheten har god kvalitet. Regionens revisorer har i sin risk- och väsentlighetsbedömning funnit skäl för att granska den interna kontrollen kring verksamhetschefernas roll. Revisorerna har gett PwC i uppdrag att utföra granskningen Syfte och revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan som ska besvaras är om regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens interna kontroll av det samlade ledningsansvaret är tillräcklig samt om verksamhetscheferna har erforderlig kompetens. Följande kontrollmål utgör grund för bedömning av den övergripande revisionsfrågan: Innehållet i det samlade ledningsansvaret har tydliggjorts för berörda verksamhetschefer. Begreppen patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet är definierade för respektive verksamhetsområde. Kompetenskraven är tydliggjorda och kompetensbehoven tillgodoses. Verksamhetscheferna har förutsättningar att utöva sitt samlade ledningsansvar. Det sker en fortlöpande uppföljning av hur verksamhetschefsansvaret utövas. Den politiska nivån erhåller en rapportering av hur det samlade ledningsansvaret utövas och fungerar Revisionskriterier Granskningen utgår i första hand från lagstiftning och författningar inom området samt landstingsfullmäktiges styrning. Följande dokument utgör revisionskriterier: Hälso- och sjukvårdslag 1982: Budget 2015 ekonomisk plan Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård (1996:933) förordning Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) 5

7 Allmänna råd som återfanns i SOSFS 1997:8 upphävdes nyligen av Socialstyrelsen. Både Läkarförbundet och Vårdförbundet hade önskat en utveckling/revidering av allmänna råden istället för ett upphävande Avgränsning och metod Granskningsobjekt är regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden. Granskningen är avgränsad till hantering av verksamhetschefsansvaret på regionövergripande nivå samt inom divisionerna primärvård, operation och medicin/psykiatri. Granskningen genomfördes inledningsvis genom dokumentgranskning av regioninterna dokument såsom budget 2015 ekonomisk plan , gemensamma regler och riktlinjer samt uppföljningsdokument. Intervjuer har genomförts med hälso- och sjukvårdsdirektör, HR direktör och HR handläggare avseende det övergripande arbetet. För att fånga verksamhetschefernas synpunkter har gruppintervjuer genomförts med totalt 15 verksamhetschefer, fem från vardera divisionen. Vid analys och färdigställande av rapport har behovet av att även stämma av frågor med berörda divisionschefer blivit tydligt, detta har gjorts i samband med sakavstämning. Samtliga intervjuade samt berörda divisionschefer har beretts möjlighet att sakavstämma rapporten. Faktainsamling har ägt rum under tiden maj till och med september

8 3. Utgångspunkter 3.1. Lagar och författningar Hälso- och sjukvårdslag Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att vårdgivare kan vara fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Lagen beskriver även att det ska finnas någon som svarar för verksamheten där hälso- och sjukvård bedrivs. Vårdgivarna är fria att organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar för att tillgodose lagkrav. Vad gäller ledningen av hälso- och sjuvård anger lagen bland annat följande: 28 Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Lag (1996:787). 29 Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. 29 a Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Lag (2010:243). 30 Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Lag (1996:787) Författningar och förordningar Övriga styrande dokument på nationell nivå som reglerar verksamhetschefsansvaret är förordningen Verksamhetschef inom hälso- och sjukvården (1996:933). Förordningen tar bland annat upp att verksamhetschefen ska utse en eller flera läkare att ha det ansvar som avses i 7 kap. 2 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Förordning (2010:1373 Enligt författning Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) är vårdgivare ansvarig att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliten i verksamhet som bl.a. omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Vidare ska ett identifierande, beskrivning och fastställande av verksamhetens processer ske för att säkra kvaliteten i verksamheten. Vårdgivaren ska även utöva egenkontroll för att kunna säkra kvaliten och det kan bl.a. innebära jämförelser av verksamheters nuvarande resultat med tidigare resultat. Vårdgivaren är i detta fall regionstyrelsen respektive hälso- och sjukvårdsnämnden. Genom det krav som finns enligt hälso- och sjukvårdslagen 29a så ska verksamhetschefen säkerställa en hög säkerhet och trygghet för patienten vilket kan ske 7

9 inom ramen för vårdgivarens ledningssystem. Ett ledningssystem är ett verktyg för att säkerställa en hög kvalitet Fullmäktiges beslut I Budget 2015 och ekonomisk plan anges ett antal prioriterade områden som avser vårdens innehåll och inriktning förutom ekonomiska ramar för verksamheten. Bland annat görs satsningar inom neuropsykiatri och benskörhet inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde och inom Hälsovalet satsning på proaktiv hälsostyrning (regionsstyrelsens ansvarsområde). I budget anges att hälso- och sjukvårdens verksamhet ska kännetecknas av följande strategier: Vi arbetar hälsofrämjande med befolkningsfokus Vi tänker helhet Vi är uthålliga Vi är öppna och kommunicerande Vi styr med kunskap Vi är en attraktiv arbetsgivare Vi verkar för att fler läkare är med i utveckling och ledning Vi använder ny teknik och nya metoder Vi verkar för processer som inkluderar patienten och skapar hållbar hög kvalitet Vi arbetar med ständiga förbättringar i verksamheten Under ett antal rubriker presenteras målindikatorer i budgetdokumentet. Under rubriken Folkhälsa och Hälso- och sjukvård i samverkan med patienten återfinns de målindikatorer som berör granskningsområdet. Totalt finns ett 25-tal indikatorer framtagna. Inom Hälsovalet sker styrningen via den årligen reviderade handboken med tillhörande modeller för den ekonomiska ersättningen. Inför 2015 ges målrelaterad ersättning främst inom områdena sjukdomsförebyggande arbete, kvalitets- och utvecklingsarbete samt patientsäkerhet. I av fullmäktige fasställda policy från 2013 Personalpolicy Ledarskap och medarbetarskap i Landstinget Gävleborg anges följande vad avser chefsansvaret Chefer i landstinget uppnår tillsammans med sina medarbetare goda resultat och de mål som finns definierade i styrkortet för den verksamhet de ansvarar för. Mål definieras utifrån perspektiven brukar- eller patientperspektiv (kvalité), produktion, medarbetare och ekonomi. Policyn är, enligt uppgift, under revidering för en anpassning till regionbildningen. 8

10 4. Iakttagelser och bedömningar 4.1. Ledningsstruktur I lagstiftningen angående ansvar återfinns, förutom den politiska nivån - styrelsen, nivån verksamhetschef. Regionen har tre chefsnivåer inom berörda divisioner. Divisionschef, verksamhetschef och vårdenhetschef/motsvarande. Över divisionen finns hälso- och sjukvårdsdirektör och däröver en regiondirektör. Antal chefer per nivå framgår av tabellen nedan, uppgift från regionen 1. Chefsnivå Totalt antal Förvaltningschef, divisionschef 21 Verksamhetschef, avdelningschef 40 Vårdenhetschef, enhetschef 175 Antal tillsvidareanställda Av de totalt 40 cheferna på nivån direkt under hälso- och sjukvårdsdirektör, är idag 23 verksamhetschefer inom Region Gävleborg fördelade inom de fyra divisionerna Primärvård, Operation, Medicin/Psykiatri och Diagnostik enligt nedan. Division Antal verksamhetschefer Operation 10 Diagnostik 2 Medicin/Psykiatri 5 Primärvård 6 Uppgift om antalet anställda under respektive verksamhetschef finns inte samlat på övergripande nivå. Av tabellen ovan kan utläsas att genomsnittet för antalet anställda per verksamhetschef/motsvarande nivå är 145. De verksamhetschefer som i sin grundprofession är läkare utför även klinisk verksamhet. Merparten av de vi intervjuade har dock en annan grundprofession, till exempel sjuksköterska. Verksamhetschefernas stora personalspann medför att ledarskapet måste utövas genom andra. I våra intervjuer är det verksamhetscheferna inom primärvården som främst lyfter en problematik i detta de menar att de själva har hamnat långt från den verksamhet de ytterst är ansvariga för. 1 Statistiken daterad

11 4.2. Styrning av ledningsansvaret Granskat kontrollmål: Har innehållet i det samlade ledningsansvaret tydliggjorts för berörda verksamhetschefer? Ledningsansvaret På tjänstemannanivå upprättas en så kallad Befogenhetsplan. Nu gällande plan upprättades Av planen framgår att direktivet avser befogenheter, medan ansvar får utläsas ur lagar, förordningar, styrande dokument och särskilda beslut. Direktivet tar sin utgångspunkt i beslut som tagits i fullmäktige, styrelse och nämnder. Befogenhetsplanen är för närvarande föremål för revision till följd av nya delegationsbestämmelser i styrelse och nämnder (januari april 2015). Direktivet beskriver befogenheterna i förhållande till andra chefsnivåer och omfattar områdena verksamhet, ekonomi, HR 2 och arbetsmiljö. I övrigt har vi fått del av tidigare nämnda policydokument fastställt av fullmäktige (Personalpolicy, fastställd och giltig t o m ) samt det av styrelsens fastställda direktiv Ledarskap och medarbetarskap, giltigt t o m Båda dokumenten har varit landstingsövergripande och revidering pågår för anpassning till regionen. Policyn och direktivet tar inte särskilt upp verksamhetschefsansvaret, utan hanterar den generella chefsrollen. I dokumentet Ledarskap och medarbetarskap anges följande mål för det generella chefskapet. 1. Chefer inom Landstinget Gävleborg uppnår de mål som definierats för den verksamheten de ansvarar för. Mål utgår utifrån perspektiven produktion, brukar- och patientperspektiv (kvalité), medarbetare samt ekonomi och anges i samtliga enheters balanserade styrkort 2. Chefsutveckling skall i Landstinget Gävleborg ske i förhållande till fastställda behov som klarläggs vid systematisk chefsutvärdering 3. Landstinget Gävleborg skall eftersträva en spridning i chefsgruppen avseende grundprofession, ålder och kön I samband med tillsättning och förlängning upprättas Chefsavtal, enligt en enhetlig mall. Samtliga chefer har tidsbegränsade förordnanden. I samband med detta finns tillfälle till dialog med respektive överordnad chef. Dialogen beskrivs i huvudsak innehålla formalia. Samtliga intervjugrupper tar upp behovet av en ökad tydlighet vad avser verksamhetschefens ansvar. Befogenhetsplanen är ett bra stöd vad avser ekonomi, HR etc. men författningsansvaret och det juridiska ansvaret behöver kommuniceras och tydliggöras. Några nämner också att Socialstyrelsens borttagande av allmänna råd innebär att behovet av ett dokument att förhålla sig till blivit än tydligare. Det skulle också vara ett väsentligt stöd när man introduceras i sin verksamhetschefsroll, enligt de intervjuade. 2 Human Resource 10

12 Verksamhetens uppdrag Hur tydligt verksamhetens uppdrag är definierat vad avser inriktning, omfattning etc. har betydelse för verksamhetschefens förutsättningar att hantera sitt ledningsansvar. Konkretiseringen av den politiska styrningen ska ske, enligt hälso- och sjukvårdsdirektör, i de överenskommelser som görs med respektive chef från överordnad chefsnivå. Överenskommelserna kompletteras med produktionsplaner inom respektive verksamhet. Införandet av överenskommelser uppges inte fullt ut genomfört och saknas bland annat i ledet mellan förvaltning och division. De överenskommelser som har upprättats mellan divisionschef och respektive verksamhetschef beskrivs innehålla inriktning av verksamheten, besparingar och hur arbetet ska bedrivas på lite längre sikt. Verksamhetscheferna anger i första hand styrkorten som det dokument där verksamhetens uppdrag definieras. Dessa styrkort är numer frivilliga att utarbeta och någon uppföljning av dessa sker inte till övergripande nivå. Styrkorten har en enhetlig struktur som omfattar begreppen goda medicinska resultat, effektiva och säkra processer, ekonomi i balans samt rätt kompetens och bemanning. Några verksamhetschefer beskriver också att de har angett egna målområden för till exempel goda medicinska resultat. Styrkorten följs upp på divisionsnivå, enligt verksamhetscheferna. Inom primärvården anges även handboken inom Hälsovalet som en viktig styrning av verksamheten Bedömning Kontrollmålet om innehållet i det samlade ledningsansvaret har tydliggjorts för berörda verksamhetschefer bedömer vi delvis är uppfyllt. Innehållet i ledningsansvaret styrs till övervägande del av verksamhetens uppdrag. Vår bedömning är att styrmodellen inte i nuläget är helt genomförd och tydliggjord. Verksamhetschefens ledningsansvar i förhållande till andra chefsnivåer uttrycks i den befogenhetsplan som används, men planen är inte anpassad till nuvarande organisation. Vi noterar att planen kommer att revideras bland annat med anledning av regionbildningen. Befogenhetsplanen uppfattar vi är ett bra stöd vad avser ekonomi, HR etc. men författningsansvaret och det juridiska ansvaret behöver kommuniceras och tydliggöras. I och med att Socialstyrelsens allmänna råd inte längre finns, saknas också ett nationellt stöd för verksamhetscheferna att förhålla sig till. Vi bedömer att det samlade ledningsansvaret behöver hanteras och klargöras i förhållande till de olika styrdokumenten. 11

13 4.3. Verksamhetschefens förutsättningar Granskat kontrollmål: Har verksamhetscheferna förutsättningar att utöva sitt samlade ledningsansvar? Är kompetenskraven tydliggjorda och har kompetensbehoven tillgodosetts Kompetens och kompetensutveckling Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) betonar, i sin rapport Chefer i kommuner och landsting 2011, chefernas betydelse för att utveckla en kultur som har fokus på effektivitet och att alla medarbetares engagemang och kreativitet tas tillvara. Ledarskapets betydelse för verksamheten lyfts också av dem vi intervjuat. Krav på kompetens tas i första hand upp i dialogen med respektive divisionschef, men det anses också vara ett eget ansvar att uppmärksamma sina behov av fortbildning. Chefer i regionen ges möjlighet att delta i olika ledarutbildningar. Betoning i dessa utbildningar ligger på ansvaret som chef och ledare. Samtliga chefer oavsett nivå ges även utbildning i vad som ska vara styrande för verksamheten, vilket sker via Gävleborgs Produktionssystem (GPS). Ledarutbildningen i regionen beskrivs av verksamhetscheferna som bra, men generell. Den behandlar inte verksamhetschefens specifika ansvar. Även introduktionen för chefer beskrivs som generell. Både en för verksamhetschefsansvaret anpassad introduktion som utbildning efterfrågas av cheferna. Även någon form av dokument anses av verksamhetscheferna skulle utgöra ett väsentligt stöd när man introduceras i verksamhetschefsrollen. Löpande påfyllnad beskrivs ske efter individuella behov som avgörs inom divisionen. Några menar att även om utbildningar bjuds, så är det svårt att få tiden att räcka till. Ledningsgrupper och egna nätverk nämns som viktiga informationskanaler Administrativt stöd Respektive verksamhetschef ansvarar själv för att organisera och finansiera det administrativa stödet inom verksamheten. Chefssekreterare beskrivs av flera som en nyckelbefattning. Andra befattningar som nämns som stöd till verksamhetschef inom den egna verksamheten är kvalitetssamordnare och patientsäkerhetssamordnare. Stöd inom HR och ekonomi får hämtas utanför respektive division från den regiongemensamma administrationen. Det finns en uttalad irritation bland verksamhetscheferna för att de inte själva styr över HR- och ekonomistödet och inte har mandat för att hantera dessa frågor i tillräcklig omfattning. Några efterfrågar även ett ökat och mer verksamhetsnära juridiskt stöd Uppdra till annan av enskilda ledningsuppgifter De verksamhetschefer vi har mött har mellan cirka 100 och 400 medarbetare inom sitt ansvarsområde. Detta kräver en god stödstruktur för att hantera. Samtliga vi har inter- 12

14 vjuat beskriver att de skapat någon form av chefs- och stödstruktur inom verksamheten och att mandat finns för detta. Vilka chefsled som ska finnas är formaliserat i regionen. Verksamhetscheferna har en medicinsk rådgivare alternativt ett medicinskt råd, för att hantera det medicinska ledningsansvaret. Inom psykiatrin har därutöver en utsedd chefsöverläkare det samlade ansvaret för tvångsvården. Uppdraget som medicinsk rådgivare beskrivs som reglerat inom division Primärvård, men till exempel inte inom division Operation Stöd i ledningsrollen Både dokument och utbildningar beskrivs av de intervjuade ge stöd främst i den generella chefsrollen och i att klargöra befogenheter i förhållande till andra chefsnivåer. En ökad dialog kring verksamhetschefsansvarets innehåll och därmed behov av stöd efterfrågas av samtliga grupper vi intervjuat. Merparten av cheferna menar att de hämtar stödet i ledningsrollen från framför allt kollegor/chefer på samma nivå. Flera nämner också att dialogen med divisionschef inrymmer stöd i ledningsrollen. Stöd kan även erhållas via ledarskapskonsulter antingen som en intern lösning eller extern via ramavtal. Behovet av handledning hanteras inom respektive division. Stödet från ledningsgrupper vad avser utrymme att lyfta frågor kring verksamhetschefens roll och ansvar varierar, enligt de intervjuade. Generellt efterfrågas mer dialog både mellan som inom divisioner kring konfliktområden, t ex där medicinska frågor och patientsäkerhetsfrågor uppfattas gå stick i stäv med ekonomiska mål. Även en ökad medial uppmärksamhet menar några ställer krav på ett ökat stöd till verksamhetscheferna för att de ska kunna agera rätt Bedömning Kontrollmålet angående verksamhetschefernas förutsättningar att utöva sitt samlade ledningsansvar bedömer vi som delvis uppfyllt. Kontrollmålet angående kompetens bedömer vi delvis är uppfyllt. Vår bedömning är att verksamhetschefernas förutsättningar att utöva verksamhetschefansvaret generellt ägnas relativt liten uppmärksamhet och kan utvecklas både vad avser tydliggörande av ansvaret och kompetensutveckling. Policydokument och direktiv ger stöd i chefsrollen, men hanterar inte själva verksamhetschefsansvaret. Likaså gäller introduktion och utbildning. Introduktion och utbildning anser vi i större utsträckning behöver kopplas till verksamhetschefernas ansvar och till regionens styrmodell. Vi bedömer att respektive verksamhetschef har förutsättningar att bygga sin egen stödstruktur via chefsled och vissa administrativa resurser. Medicinska rådgivare finns, men enligt vad som framkommer vid granskningen är det oklart om ansvarsbeskrivningen för medicinsk rådgivare är standardiserad eller ej. 13

15 Stöd inom HR och ekonomi ges från centralt håll. Verksamhetscheferna upplever dock att stödet inte i tillräcklig utsträckning utgår från deras behov och förutsättningar Forum finns men används olika vad avser stöd i verksamhetschefsansvaret Definition av begrepp Granskat kontrollmål: Är begreppen patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet definierade för respektive verksamhetsområde? I samband med att funktionen verksamhetschef infördes i HSL ställdes krav på att ledningen skulle organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och främjar kostnadseffektivitet. Vi har valt att ta del av hur väl dessa begrepp är definierade och hanteras inom landstinget från verksamhetschefernas perspektiv Patientsäkerhet Det har bedrivits ett intensivt arbete kring patientsäkerhet både på landstings- och nationell nivå, vilket har gett effekt. Patientsäkerhet finns med bland de styrbegrepp som finns i budget och styrkort för innevarande år. Patientsäkerhetskulturen mäts, patientsäkerhetsronder genomförs och patientsäkerhetsberättelser upprättas. Strukturen innebär att både generella frågor och mer verksamhetsnära frågor av vikt för patientsäkerheten ryms. Inom området beskrivs ett systematiserat arbete där begreppet patientsäkerhet fått en allt tydligare innebörd. Ansvarsfrågan har hanterats där bland annat chefläkarens ansvar har tydliggjorts. Definition av begreppet inom verksamheten sker framför allt i samband med avvikelsehantering. Dock poängteras svårigheterna i samband med avvikelserapportering på grund av ett bristande system. Psykiatrin menar också att patientsäkerhet får en annan betydelse inom deras verksamhet än inom den somatiska vården, vilken kräver viss omformulering/omtolkning av den övergripande styrningen för att bli användbar God kvalitet i vården Definition av begreppet beskrivs i stor utsträckning utgå från nationellt underlag - vad som uppmärksammas på nationell nivå har stor påverkan på vad som på regionnivå bedöms som god kvalitet i vården. Begreppet finns med i verksamheternas styrkort, men beskrivs inte alltid vara definierat. God kvalitet i vården speglas främst av evidens och följsamhet till nationella riktlinjer, enligt verksamhetscheferna. Generellt sägs begreppet till stor del uppfattas ta sitt avstamp i den egna professionen och den egna verksamheten. Möjligheten till definition via utvärdering av vården hänger också samman med förekomst av kvalitetsregister. 14

16 Funktionen vårdutvecklare inklusive en struktur för information anses ge förutsättningar för en relevant information och delaktighet till exempel vid framtagande av verksamhetens styrkort Kostnadseffektivitet Begreppet beskrivs främst hanteras utifrån definitionen en budget i balans, perspektivet blir därför kortsiktigt. Flera av verksamhetscheferna menar att det ofta krävs ett längre perspektiv för att kunna utläsa om verksamheten är kostnadseffektiv eller ej. Olika mått finns och används för att mäta kostnader i vården, nämns gör KPP (kostnad per patient) och DRG (diagnosrelaterade grupper), men dessa anses inte ge vägledning i vad som är mest kostnadseffektivt. Regionen strävar efter att flytta fokus från ekonomistyrning till kunskaps- och kvalitetsstyrning, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören. Ett led i detta är att dra erfarenheter och lärdom från Kaiser Permanente 3. I arbetet ingår samtliga verksamhetschefer. En hög kostnadsmedvetenhet anses finnas. Både styrning och uppföljning fokuserar på ekonomi, men framför allt i förhållande till produktion och mer sällan till kvalitet. Kostnadseffektivetet kan också se olika ut, beroende på vilken nivå som avses. Relativt lite dialog beskrivs kring detta begrepp Bedömning Kontrollmålet bedömer vi som till stor del uppfyllt vad avser patientsäkerhet, delvis uppfyllt vad avser god kvalitet i vården, men inte uppfyllt vad avser kostnadseffektivitet. Begreppet patientsäkerhet bedömer vi som till stor del definierat både på verksamhetsoch divisionsnivå. Begreppet har också hanterats på regionövergripande nivå och en stödstruktur finns för att säkerställa ett systematiserat patientsäkerhetsarbete. Vad avser god kvalitet i vården bedömer vi att det är professionen som till stor del äger kunskapen kring detta. Definitionen av god kvalitet i vården är mer eller mindre direkt avhängig förekomst av nationella riktlinjer och/eller vårdprogram. Finns inte evidens, finns inte heller en samsyn kring vad som är att betrakta som god kvalitet, eller det finns en risk att olika bedömningar görs av vad som är god kvalitet. Det finns idag inte en definition av kostnadseffektivet som tar hänsyn till ekonomi, produktion och kvalitet. Begreppet beskrivs starkt kopplat till ekonomi och till en del även produktion. Kostnadseffektivitet bedömer vi i första hand behöver tydliggöras på en övergripande nivå för att därefter kunna förstås och hanteras på verksamhetsnivå. För att erhålla konsensus kring begreppet kostnadseffektivitet uppfattar vi att det också krävs en mer aktiv dialog och samspel mellan olika nivåer inom regionen. Likaså gäller när konflikt uppstår mellan 3 Stiftelsekontrollerade Kaiser Permanente (KP) är USA:s tredje största vårdkedja och är storleksmässigt jämförbart med Sveriges samtliga landsting, både avseende ekonomi och andelen patienter. 15

17 olika mål och uppdrag. Hur ska kostnadseffektivitet mätas, ska begreppet ses i ett ettårigt budgetperspektiv eller i ett mer långsiktigt perspektiv etc.? Samtliga begrepp finns i varierande grad i övergripande styrdokument Uppföljning och rapportering Granskade kontrollmål: Sker en fortlöpande uppföljning av hur verksamhetschefsansvaret utövas? Erhåller Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden en rapportering av hur det samlade ledningsansvaret utövas och fungerar? Uppföljning av ansvaret Någon systematisk uppföljning av verksamhetscheferna och deras kompetensbehov med hänsyn till ledningsansvaret beskrivs inte ske till övergripande nivå. Den arbetsmiljöenkät som genomförs årligen fångar gruppen ledningspersonal, där verksamhetschef ingår. Inom divisionen sker en dialog mellan verksamhetschef och divisionschef. Överenskommelser följs upp, men omfattning och form varierar. Flera metoder används som möjliggör uppföljning av chefsansvaret på individnivå, bland annat tidsbestämda chefsförordnanden och medarbetarsamtal. Merparten av dem vi intervjuat beskriver samtalen med överordnad chef som väsentliga i uppföljningen av det egna ansvaret. Men överlag önskas att verksamhetschefernas synpunkter skulle efterfrågas i större utsträckning i samband med förändringar av verksamhet och stödsystem Rapportering till regionstyrelsen Rapportering till den politiska nivån, tidigare landstingsstyrelse nu regionstyrelse, sker främst i delårsrapporter och årsredovisning. Förutom uppföljning av ekonomi och mål sker även återrapportering av patient- och medarbetarenkäter. Uppföljning inom Hälsovalet kommer indirekt regionstyrelsen till del. Rapporteringen till hälso- och sjukvårdsnämnden omfattar dessutom en fortlöpande rapportering om verksamhetens utveckling. Verksamhetscheferna uttrycker en oro för att regionbildningen innebär ett större avstånd mellan politiken och verksamheten. Redan nu beskrivs den uppföljning som sker handla för lite om själva vården, till exempel nämns att det finns en omfattande uppföljning vad avser miljöfrågor, medan vårdens processer inte uppmärksammas på samma sätt från övergripande nivå. Någon rapportering avseende verksamhetschefernas förutsättningar att utöva sitt ansvarhar vi inte funnit. Verksamhetschefernas uppfattning är att den politiska nivån inte har 16

18 kunskap om vad som uträttas inom det samlade ledningsansvaret, men däremot att den kunskapen finns på divisionsnivå. Den återrapportering som görs i linjen via budgetuppföljning, patient- och medarbetarenkäter uppfattas främst beskriva hur verksamheten fungerar Bedömning Kontrollmålet avseende uppföljning av det samlade ledningsansvaret bedömer vi till en del är uppfyllt. Kontrollmålet avseende uppföljning av det samlade ledningsansvaret till regionsstyrelse och hälso- och sjukvårdsnämnd bedömer vi inte som uppfyllt. Vår bedömning är att metoder och system delvis finns för att följa upp det samlade ledningsansvaret på divisionsnivå, men att förekomst och användning varierar mellan divisionerna. Någon återrapportering till den politiska nivån avseende verksamhetschefens förutsättningar att utöva ledningsansvaret har vi inte tagit del av och inte heller någon bedömning från politisk nivå avseende i vad mån ansvaret fullgörs. Vi har inte heller funnit någon uppföljning till övergripande nivå som visar hur verksamhetscheferna själva uppfattar sina förutsättningar att hantera det samlade ledningsansvaret. Vår bedömning är att rapporteringen till både regionsstyrelse och hälso- och sjukvårdsnämnd fokuserar på verksamhetens resultat. Granskningen pekar på att uppföljningen till politisk nivå skulle vinna på att i högre grad omfatta vårdens processer det är i detta sammanhang vi menar att begrepp som patientsäkerhet, god kvalitet i vården och kostnadseffektivitet kommer till uttryck och kan göras konkreta. Granskningen pekar på att en mer tydlig uppföljning av verksamhetschefernas ansvar och förutsättningar för att hantera detta behöver utvecklas. 17

19 Lars-Åke Ullström Uppdragsledare Kerstin Svensson Projektledare 18