Avveckling av sjukhusbolagen

Transkript

1 Bevaras frihetsformade värden när leden rättas? Slutrapport Bengt Åhgren Rune Romberg

2 Innehållsförteckning Uppdraget... 3 Etapp 1 Den formella hanteringen av återföringen av verksamheterna till kommunal förvaltning... 4 Metod och genomförande... 4 Kollektivavtal... 4 Kostnadsberäkningar för att återföra verksamheten i förvaltningsform... 5 Observationer angående kollektivavtal... 5 Slutsatser angående kollektivavtalet... 7 Kostnader i samband med framtagandet av nytt kollektivavtal... 8 Kostnadsberäkningar för att återföra verksamheten i förvaltningsform... 8 Ekonomiska och avtalsmässiga konsekvenser i anslutning till avbolagiseringen... 9 Intäkts- och kostnadsskillnader efter avbolagiseringen Övriga kommentarer Etapp 2 Överföring av positiva erfarenheter från bolagstiden Metod och genomförande Positiva upplevelser under bolagstiden Organisationskultur och värdegrund Ledning och ledarskap Vad är möjligt att överföra till en förvaltningsorganisation? Intraprenaden en outnyttjad möjlighet Bevaras frihetsformade värden när leden rättas? Organisationsklimatet hösten Plattform för styrning och ledning av de två sjukhusen Slutsatser överföring av positiva erfarenheter från bolagstiden Sjukhusen i Helsingborg och Ängelholm Övrig verksamhet i Region Skåne (20)

3 Uppdraget Regionfullmäktige beslutade att återföra verksamheterna vid Helsingborgs Lasarett AB och Ängelholms Sjukhus AB till drift i förvaltningsform. Detta sker formellt genom att regionstyrelsen, på uppdrag av regionfullmäktige, och respektive bolagsstyrelse godkänner ett överlåtelseavtal. Under förra mandatperioden granskade Revisorerna i Skåne på vilket sätt regionstyrelsen genomförde bolagiseringen av sjukhuset i Ängelholm och lasarettet i Helsingborg. På motsvarande sätt beslutade revisorerna att granska hur regionstyrelsen formellt hanterar återförandet av sjukhusen till kommunal förvaltning (etapp 1). Fokus ska ligga på: Vad som sker med det kollektivavtal som träffades mellan parterna vid Helsingborgs lasarett AB. Direkta kostnader för att återföra verksamheten i förvaltningsform. Förutom den formella hanteringen ska granskningen studera hur man överför de positiva erfarenheter som gjorts under bolagstiden till respektive förvaltning (etapp 2). Granskningen har genomförts av Solving Bohlin & Strömberg med Bengt Åhgren som ansvarig konsult. 3 (20)

4 Etapp 1 Den formella hanteringen av återföringen av verksamheterna till kommunal förvaltning Överlåtelseavtalen mellan regionstyrelsen och respektive bolagsstyrelse innebär att sjukhusbolagens tillgångar och skulder övertas av Region Skåne till bokfört värde. Överlåtelsen omfattar på så sätt själva verksamheterna och de tillhörande tillgångarna i form av inventarier som maskiner, utrustningar osv. Vidare överförs fordringar och skulder samt olika avtal och överenskommelser som hänför sig till respektive verksamhet. Det uppstår inte någon realisationsvinst, vilket inledningsvis anfördes som ett ekonomiskt skäl att inte avveckla de båda sjukhusbolagen. Sjukhusfastigheterna ägs av Region Skåne och omfattas därmed inte i processen att återföra verksamheterna till kommunal förvaltning. Sjukhusbolagen innehåller efter att överlåtelseavtalet realiserats endast aktiekapitalen och kan då fortsatt vara vilande eller likvideras. Överföringen innebär vidare att de anställda erbjuds anställning i Region Skåne. Som självständigt bolag valde Ängelholms sjukhus AB att träffa ett s.k. serviceavtal med Landstingsförbundet, vilket innebar att anställningsvillkoren för personalen kunde bibehållas. Löneavtalet reglerades i en egen förhandlingsordning för bolaget som innebar större ansvar för chefer och arbetstagare. När sjukhuset återgick till förvaltningsform innebär det ingen förändring beträffande de kollektivavtalsreglerade villkoren. Samma avtal kommer att gälla framöver. Helsingborgs Lasarett AB valde att tillsammans med de fackliga organisationerna förhandla fram ett eget, helt nytt kollektivavtal och löneavtal. Båda dessa avtal ger individen stora möjligheter till egna uppgörelser. Fackliga organisationer och Region Skåne har varit eniga om att försöka behålla individens större inflytande även i den nya förvaltningsdrivna formen. Formella hinder finns för att Helsingborgsavtalet i sin helhet skulle kunna fortsätta att gälla. Istället måste specialavtal ingås för Helsingborgs Lasarett. Däremot gäller löneavtalet oförändrat och innebär att chefen sätter lönen i samband med årligt resultat- och utvecklingssamtal. Metod och genomförande Kollektivavtal Konsulterna startade denna del av etapp 1 med att studera det ingångna avtalet mellan Helsingborgs Lasarett AB och de fackliga organisationerna. Kompletterande intervjuer gjordes med berörda parter för att utröna hur man tillvaratar önskemål om individuellt inflytande och andra tidigare framförhandlade villkor. Under intervjuerna fångades även upp information om eventuella ekonomiska effekter av processen att återgå till Landstingsförbundets kollektivavtal. 4 (20)

5 Följande personer har intervjuats: Hansy Bengtsson, Kommunal Elisabeth Frick, SACO-förbunden Ingrid Lundin SKTF Linda Johansson, Vårdförbundet Gösta Rehnstam, Förhandlingschef, regiondirektörens stab Marie Wedin, Läkarföreningen Lars Peter Werner, Personalstrateg, sjukhusstaben Kostnadsberäkningar för att återföra verksamheten i förvaltningsform Konsulten gick igenom de två bolagens kostnads- och balansräkningsstruktur och utifrån detta beräknades kostnadseffekterna dels för själva överföringsprocessen och dels för den fortsatta verksamheten. Särskilt kom förändringarna av mervärdesskatteeffekterna att analyseras och kostnadsberäknas. Kostnadsberäkningarna baseras på data från räkenskapsrapporter samt information från intervjuer med: Sven Carlsson och Åke Andersson (regionledningen) Stefan Schultz, Per Falkenborn, Kerstin Kamleh och Lars-Peter Werner (Helsingborgs lasarett) Monika Nordengren och Lars Larsson (Ängelholms sjukhus) Observationer angående kollektivavtal Det tidigare kollektivavtalet mellan Helsingborgs lasarett AB och de fackliga organisationerna hade följande centrala element: 1. Den enskilde medarbetaren skulle ha stora möjligheter att påverka sina anställningsoch arbetsförhållanden via det individuella anställningsavtalet. Det fanns höga förväntningar bland de fackliga organisationerna som enbart i begränsad omfattning infriades. Ett skäl till detta är den relativt korta tid som kollektivavtalet tillämpades, men också en ovana från båda parter att med stöd av resultat- och utvecklingssamtal reglera dessa förhållanden. Båda parter är överens om att även i fortsättningen tillämpa individuella anställningsavtal. 2. Så många som möjligt skulle erbjudas heltidsanställning. De yrkeskategorier som det råder brist på, t.ex. vissa vidareutbildade sjuksköterskor, hade lättare att konvertera deltidstjänster till heltidstjänster. Inom yrkeskategorier där utbudet av arbetskraft är mer i nivå med efterfrågan finns enbart några få exempel på motsvarande konverteringar. Idag har det kärva ekonomiska läget i praktiken inneburit stopp för tjänstekonverteringar till heltid. 5 (20)

6 3. Arbetsmiljön skulle granskas via minst årliga riskanalyser av både fysisk och psykosocial arbetsmiljö. I praktiken skedde inte mycket inom arbetsmiljöområdet. Enbart ett fåtal riskanalyser gjordes. Dock fick fackliga representanter och chefer i organisationen en utbildning i arbetsmiljö. Idag uppfattas ledningen prioritera arbetsmiljöfrågorna högre. 4. Kollektivavtalet och det individuella anställningsavtalet skulle bidra till att skapa flexibilitet samt möjligheter för medarbetarna att åta sig merarbete inom bolaget. Merarbete prioriterades högt av ledningen för Helsingborgs lasarett AB och fick störst genomslag på enheter med elektiv verksamhet och väntelistor. Den nu verksamma ledningen prioriterar inte arbetet väntelistor lika högt, utan fokus ligger mer på att uppnå ekonomisk balans. Därmed får stimulering till merarbete en underordnad betydelse. 5. Skapa möjligheter till förändring av arbetstidens omfattning och arbetstidens förläggning. Det fanns en ambition att utveckla olika former av årsarbetstid och olika arbetstidsmodeller. Denna ambition i kollektivavtalet fick relativt litet genomslag i verksamheten. Det finns några exempel på tvättstugemodeller, men i övrigt utvecklades inte former för att förändra arbetstidens omfattning och förläggning. Ambitionen finns dock kvar och samtliga parter vill att det kommande kollektiv avtalet omfattar en paragraf som reglerar denna fråga. 6. Syftet med lönebildningen skulle vara att få samband mellan övergripande mål, framgångsfaktorer och den enskildes lön via individuella överenskommelser vid de årliga resultat- och utvecklingssamtalen. Innan bolagstiden var det få medarbetare som hade utvecklingssamtal, vilket kritiserades av anställda i en enkätundersökning. Detta var en viktig orsak till att introducera resultat- och utvecklingssamtal som ett instrument för att sätta medarbetarnas löner. Man startade från en låg erfarenhets- och kunskapsnivå, vilket gjorde att de första resultat- och utvecklingssamtalen hade en varierande kvalitet. Olika former av stödsystem, såsom RESURS, utvecklas för att ge stöd åt resultat- och utvecklingssamtalen. Det är samtliga parters uttalade vilja att det nya kollektivavtalet ska möjliggöra individuell lönesättning. 7. Belöningssystem skulle skapa vi-anda samt mervärde för både medarbetaren och bolaget. Personalkaffe, fruktkorg och friskvård infördes och blev uppskattade av personalen och dessa förmåner kan ses som former för uppmuntran till personalen. Belöningar för merprestationer förekom i några verksamheter som var duktiga på att korta sina köer. Ett mer generell bonussystem var under utarbetande men denna fråga har låg prioritet idag. 6 (20)

7 8. Semester skulle överenskommas individuellt i utvecklingssamtal och kunna variera mellan 25 till 32 dagar. Denna möjlighet utnyttjades sparsamt, men finns kvar i förslaget till nytt kollektivavtal. 9. Individuella utbildningsplaner skulle utarbetas som resultat av resultat- och utvecklingssamtalen och kopplas till verksamhetens mål och budgetprocess. Liksom i när det gäller lönesättningen präglades utbildningsplaneringen av liten tidigare erfarenhet och okunskap. Det är parterna ambition att utveckla denna process kopplat till ett nytt kollektivavtal. 10. Medarbetarna skulle erbjudas individuella och flexibla lösningar för att underlätta individuellt pensionssparande. Denna möjlighet utnyttjades enbart av ett fåtal medarbetarna. I Region Skåne finns en modell för att avstå från del av sin lön och att i stället få den överförd till ett extra pensionssparande. Möjligheterna finns sålunda kvar efter övergång till Landstingsförbundets kollektivavtal, men i marginellt annorlunda form. Enligt flera bedömare fick läkarna vid Helsingborgs lasarett AB ett förbättrat jouravtal jämfört med det som gällde före bolagstiden. I det pågående förhandlingsarbetet är det båda parters ambition att inte ändra läkarnas arbetstid och ersättning för jour och beredskap. Slutsatser angående kollektivavtalet Den centrala delen i kollektivavtalet som Helsingborgs lasarett AB slöt med de fackliga organisationerna var att resultat- och utvecklingssamtal mellan chef och medarbetare skulle ligga till grund för: Individuella löner Arbetstidens omfattning och förläggning Utbildningsplanering Även om Svenska kommunalarbetarförbundet och Läkarförbundet inte har skrivit på det nya kollektivavtalet (september 2003) gör samtliga parter bedömningen att Landstingsförbundets kollektivavtal, med det framförhandlade tilläggsavtalet, inrymmer stora möjligheter att fortsätta att utveckla resultat- och utvecklingssamtalet som det centrala instrumentet för ta fram individuella anställningsavtal som bl.a. reglerar lön, arbetstid och planerad utbildning. Regionledningen ser positivt på resultat- och utvecklingssamtal och ser med detta instrument möjligheter att introducera ett modernt ledarskap även i andra förvaltningar. Hotet mot en fortsatt utveckling av de positiva erfarenheterna från bolagstiden kommer i första hand från det numera tydliga koncernperspektivet inom Region Skåne. En samordnad lönepolitik för regionens anställda kan t.ex. motverka den strävan som finns 7 (20)

8 inom Helsingborgs lasarett att bygga vidare på individuella anställningskontrakt. Kan regionledningen tillåta frihetsgrader av detta slag och samtidigt lyckas med sin ambition att samordna lönepolitiken? Ett annat hinder är förändringen i organisationskultur som, enligt respondenterna, successivt håller på att göra sig allt mer påtaglig. Trots formella möjligheter i Landstingsförbundets kollektivavtal (med tilläggsavtal) medför nya värderingar och mål för verksamheten att tidigare prioriteringarna ersätts av andra som dagsläget anses vara mer viktiga än under bolagstiden. Idag är t.ex. kostnadskontroll prioriterat istället för att stimulera till merarbete, och därmed möjligheter att minska väntetider för patienter, samt att erbjuda anställda heltidstjänster (se även etapp 2). Kostnader i samband med framtagandet av nytt kollektivavtal För Region Skåne har det enbart uppstått marginella extra kostnader i samband med förhandlingsarbetet att ta fram ett nytt kollektivavtal. Kostnaderna härstammar i många fall från arbete som tillhör de normala arbetsuppgifterna för både förhandlingschefen i regiondirektörens stab och personalstrategen i sjukhusledningens stab. Framtagandet av tillägget till kollektivavtalet har inneburit att arbetsgivarrepresentanterna har haft regelbundna kontakter med Landstingförbundet som har bistått med råd och anvisningar rörande det nu gällande kollektivavtalet (AB01). Landstingsförbundet har visat intresse av de positiva erfarenheterna av kollektivavtalet som gällde under bolagstiden i Helsingborg. Detta med tanke på att ett nytt kollektivavtal skall tas fram fr.o.m. år Detta erfarenhetsutbyte bör inte betraktas som en direkt kostnad från det pågående förhandlingsarbetet om ett nytt kollektivavtal för Helsingborgs lasarett. Jämfört med det lokala förhandlingsarbetet under bolagstiden är nuvarande förhandlingsarbetet mer komplext och involverar fler fackliga representanter från olika delförbund. Detta innebär fler kontakter för Region Skånes förhandlings representanter, men merarbetet är marginellt. Att Svenska Kommunalarbetarförbundet och Läkarförbundet inte har skrivit på förslaget till nytt kollektivavtal (september/oktober 2003), och därmed följande osäkerhet och merarbete som uppstår p.g.a. den rådande situationen, är inte en kostnadsökning som Region Skåne ensam rår över. Kostnadsberäkningar för att återföra verksamheten i förvaltningsform Överföringen av verksamheten skedde per Detta innebär att verksamheten under 2003 drevs i bolagsform under perioden Kvar i bolagens redovisning efter överföringen finns kortfristiga fordringar och kortfristiga skulder. När dessa reglerats kommer enbart banktillgodohavande och eventuellt fordran på Regionen finnas som tillgång/-ar och eget kapital inklusive aktiekapital som skulder och eget kapital. 8 (20)

9 Den följande analysen nedan är uppdelad i två avsnitt: Ekonomiska och avtalsmässiga konsekvenser i anslutning till avbolagiseringen Intäkts- och kostnadsskillnader efter avbolagiseringen I enlighet med Solving Bohlin & Strömbergs uppdrag är beräkningarna och redovisningen i dessa avsnitt översiktliga. Ekonomiska och avtalsmässiga konsekvenser i anslutning till avbolagiseringen De avtal som tidigare fanns i bolagen har överförts till Region Skåne. Kostnadskonsekvenserna med anledning av detta har varit försumbara. Kostnadskonsekvenserna kan delas upp i två kategorier 1 : 1. Extrakostnader som är tydligt identifierbara samt 2. Resursinsatser i form av merarbete för anställd personal 1. Extrakostnader Helsingborg (belopp i KSEK) Avgångsvederlag, inkl sociala avgifter o pensioner Reservation av kostnader, inklusive garantipensioner, för anställda som ej gått över till Regionen Överlappning av sjukhuschef, en månad 200 Övriga kostnader torde sammantaget inte överstiga 500 Summa Överföring av reskontrainformation till Skånekatalogen kan eventuellt förorsaka extrakostnader. Ängelholm (belopp i KSEK) Kostnaderna torde sammantaget inte överstiga 300 Kostnader för uppsägning av avtal med personalägt bolag uppgick till 880 KSEK. Detta var direkt orsakat av att avbolagiseringen, men det finns uppfattningar att avtalsuppsägningen hade skett även med oförändrad driftsform. 1 Enskilda kostnadsbelopp på mindre än 100 KSEK har ej medtagits som separata poster. 2 Dessa kostnader skulle möjligen i alla fall till en del kunnat drabba Region Skåne även om inte avbolagisering skett. 9 (20)

10 2. Resursinsatser i form av merarbete för anställd personal Dessa resursinsatser innebär endast till mindre del direkta merkostnader för Regionen, eftersom de i huvudsak utförts av befintliga medarbetare. Helsingborg (belopp i KSEK) Merarbete för parallell redovisning och överföring av redovisning, information, avtalshantering, arkiv, etc. Inför, under och efter övergången (t o m ) Ängelholm (belopp i KSEK) Merarbete för parallell redovisning och överföring av redovisning, information, avtalshantering, arkiv, etc. Inför, under och efter övergången (t o m Summa Helsingborg och Ängelholm Intäkts- och kostnadsskillnader efter avbolagiseringen Mervärdesskatt och skillnader i kostnader för ledningsresurser Under bolagsperioden har den mervärdesskatt, på 25 procent som leverantörerna lagt till på sina fakturor, inte kunnat dras av vid Helsingborgs Lasarett AB och Ängelholms sjukhus AB eftersom sjukvård inte är mervärdesskattepliktig verksamhet. Schablonmässigt har dock Region Skåne kunnat återföra 6 procent av ersättningen till de två sjukhusbolagen. Schablonen är baserad på att 30 procent av sjukhusens kostnader är momspliktiga och 70 procent är personalkostnader. Eftersom schablonen aldrig träffar precis rätt, kan det ur regionens totalperspektiv skilja en del antingen att bolagsformen ger en högre kostnad eller att kostnaden blir lägre. Enligt den beräkning, som gjorts kommer Region Skånes nettokostnader att öka med 13,2 miljoner p.g.a. av man för över sjukhusen till förvaltningsform, se följande sammanställning. Merkostnader (KSEK per år) Mervärdesskatt Mindrekostnader (KSEK per år) Generellt sysselsättningsstöd Löner, ersättningar och sociala avgifter VD och styrelse 3 samt revision Netto kostnadsökning p.g.a. avbolagiseringen Beloppen avser skillnaden mellan tillämpade ersättningar under bolagstiden och den ersättningsnivå, som tillämpas i förvaltningsformen. 10 (20)

11 Övriga kommentarer Kostnadseffektivitet I analysen har enbart tagits med poster direkt förorsakade av själva avbolagiseringen. Eventuell skillnad i kostnadseffektivitet och liknande ingår ej i uppdraget. Anställdas ersättningar Vissa medarbetare i Helsingborgs Lasarett AB hade en arbetstid som understiger vad som i övrigt gäller inom Region Skåne. Enligt uppgift förväntas detta inte förorsaka merkostnader efter avbolagiseringen. Skillnader p.g.a. olika redovisningsprinciper Klinikförråd på mindre än 200 KSEK redovisades som tillgång i bolaget men redovisas inte som tillgång i förvaltningsredovisningen. Detta får en negativ resultateffekt vid avbolagiseringen, men är sedan kostnadsneutral. Denna effekt har ej beräknats. Gränsen för kostnadsbokföring av investeringar var i bolagen 10 KSEK, men är i förvaltningsformen 1 basbelopp ca 39 KSEK. Detta ökar den årliga kostnaden inledningsvis efter avbolagiseringen, men jämnar ut sig efter några år. Förlustavdrag Förlustavdrag finns i Ängelholmsbolaget och uppgår till ca KSEK samt motsvarar en positiv skatteeffekt på ca KSEK. 11 (20)

12 Etapp 2 Överföring av positiva erfarenheter från bolagstiden Metod och genomförande Denna etapp inleddes med att konsulterna studerade policydokument, planer, visionsdokument, etc. som togs fram för de båda sjukhusbolagen. Ett vanligt sätt att beskriva hur organisationer är uppbyggda, samt hur de styrs och fullföljer sina uppgifter, är att utnyttja uppgifter som bland annat kommer från denna typ av dokument. Av erfarenhet vet vi att data av detta slag i en del fall ger onyanserade beskrivningar, som enbart fragmentariskt bidrar till förståelsen av organisatoriska fenomen. Prestanda och förmåga att lösa uppgifterna inom organisationen kan bara delvis vägas, mätas och räknas. Attityder, relationer, drivkrafter och liknande aspekter kan sålunda vara svåra att fånga och beskriva med stöd av nämnda dokument. Vi kompletterade därför dokumentuppgifterna med kvalitativa data för att öka förståelsen av hur verksamheterna fungerade i praktiken. Att identifiera till exempel milstolpar, symboler, attityder och drivkrafter är av avgörande betydelse för ett framgångsrikt granskningsarbete. Denna typ av uppgifter fångades upp via djupintervjuer med ett urval av nyckelpersoner från de båda sjukhusorganisationerna. Intervjufrågorna fokuserade upplevda positiva erfarenheter från bolagstiden och i vilken mån dessa kan fortleva i nuvarande förvaltningsorganisation. Sammantaget gjordes 18 intervjuer. En förteckning över intervjupersonerna finns i bilaga 1. Förutom de genomförda intervjuerna har vi läst rapporter som på olika sätt behandlar vad som hände under bolagsåren. 4, 5, 6, 7 Positiva upplevelser under bolagstiden Den följande redovisningen görs samlat för de två sjukhusbolagen. I de fall det finns avvikelser mellan sjukhusen kommenteras detta särskilt. Organisationskultur och värdegrund Organisationskultur och värdegrund kan sammanfattas i följande punkter: Vi-känslan växte sig stark under bolagstiden. Personalen upplevde sig som viktiga, vilket förstärktes av identitetsskapande åtgärder såsom unika sjukhus-logo, personalfester, presenter samt andra sjukhusgemensamma personalbefrämjande hand- 4 Alternativ drift i sjukvården - Lägesrapport 5 Granskning av styrning och ledning vid Helsingborgs lasarett AB, Utredarhuset 6 Granskning av styrning och ledning vid Ängelholms sjukhus AB, Utredarhuset 7 Erfarenheter från bolagsåren. En studie om Helsingborgs lasarett AB och Ängelholms sjukhus AB 12 (20)

13 lingar (fruktkorgar, motionsmöjligheter, etc.). Den starka vi-känslan innehöll också ingredienser av frihet från politisk inblandning och i viss mån även självständighet i förhållande till övrig verksamhet i Region Skåne. Merparten av de anställda kände sig informerade om vad som hände på sjukhusen. Tillgängligheten på information förhöjdes genom ökat utnyttjande av intranäten. Informationen uppfattades vara klar och tydlig. Det växte fram en stolthet över att nå målen att ha korta väntetider och hög produktivitet. Framtidstron var stark bland personalen. Man utvecklade en entreprenörsanda och var kreativa i att få fram lösningar när förutsättningarna för verksamheternas omfattning förändrades, exempelvis när beställarna introducerade ett tak för sjukvårdsproduktionen. Många i personalen såg patienten som en intäktskälla och inte som en belastning i form av en kostnad för verksamheten. Det ekonomiska medvetandet ökade och man blev resultat- och marknadsorienterade. Följande citat från en av respondenterna uttrycker väl vad flertalet anställda kände under bolagstiden: det var de roligaste yrkesverksamma år jag har haft. Ledning och ledarskap Aktiebolagsformen skapade möjligheter att driva och leda verksamheten på ett väsentligt annorlunda sätt jämfört med den tidigare förvaltningsorganisationen. De intervjuade lyfter i första hand fram följande karaktäriska fenomen från bolagstiden: Närhet till beslut och möjlighet att självständigt fatta beslut utan att blanda in regionledningen. Självständigheten förstärktes av ett passivt inflytande av Region Skåne, gestaltat i ägardirektiven samt arbetet i ägarutskott och i styrelsearbete. Generellt sätt fanns en hög tilltro till den verkställande ledningen. Ledningarna på andra nivåer ges också generellt sett goda vitsord. Bolagsstyrelsen i Ängelholm tycks ha haft en större betydelse och genomslag i den dagliga verksamheten på Ängelholms sjukhus AB. Kanske beroende på bolagsstyrelsens sammansättning med bl.a. en ordförande med lång erfarenhet av lednings- och utvecklingsarbete i hälso- och sjukvård samt erfarna näringslivs- och samhällsrepresentanter med förankring i det omgivande samhället. Ledning och incitament inriktades mot att utveckla och utöka verksamheten. Speciellt i Ängelholm uppfattades detta positivt eftersom man därmed gjorde sig fri från avvecklingshot som funnits under senare år. Detta uttryckte en av respondenterna på följande sätt: bolagiseringen kom vid bästa tänkbara tidpunkt för oss ( medan avbolagiseringen sker vid sämsta tänkbara tidpunkt). 13 (20)

14 Personalen kände sig delaktiga i sjukhusens utveckling och drift. Personalen kände förtroende att själva ta beslut för att nå önskade resultat. Fackig representation i bolagsstyrelsen resulterade i samsyn på bolagens förutsättningar. Det sistnämnda förhållandet tycks dock ha varit mer uttalat i Ängelholmsbolaget. Indelningen i affärsområden inom Helsingborgs lasarett AB samt i verksamhetsområden inom Ängelholms sjukhus AB mötte på motstånd inom respektive sjukhus. Motiven för denna typ av ledningsstruktur var att underlätta ledning och styrning. Vi kan konstatera att båda sjukhusen, åtminstone inledningsvis, valt att behålla respektive områdesindelning, vilket kan vara ett tecken på att även en traditionell förvaltningsorganisation har behov av att formeras på annat sätt än den vanligt förekommande principen om tre beslutsnivåer. Resultat- och utvecklingssamtal/medarbetarsamtal/lönesamtal var instrument för att stimulera och belöna individuella prestationer som var till gagn för respektive sjukhusbolag. Även om detta ledningsarbete uppvisade en del svagheter inledningsvis, se redovisning av etapp 1, menar flertalet av de intervjuade att väl fungerande utvecklingssamtal är ett av de viktigaste instrumenten i ett modernt ledarskap. Vad är möjligt att överföra till en förvaltningsorganisation? Bolagstiden karaktäriseras alltså av bl.a. stark vi-känsla, entreprenörsanda, resultat- och marknadsorientering, närhet till beslut, delaktighet samt tilltro till ledningen. Flera av respondenterna pekar på att associationsformen med aktiebolag underlättade för sjukhusen att uppnå dessa positiva effekter, men menar samtidigt att det kan vara möjligt att uppnå liknande resultat om regionledningen visar samma tillit och ger motsvarande frihetsgrader i ledning och styrning till en förvaltningsorganisation. Intraprenaden en outnyttjad möjlighet Intraprenad som styrform lanserades för några år sedan som ett alternativ till att lägga ut verksamhet på entreprenad/outsourcing. Kännetecknande är att man eftersträvar att skapa liknade förutsättningar för att bedriva verksamhet i en intern organisationsenhet som är fallet för externa entreprenörer. Intraprenaden styrs av en överenskommelse (volymer, kvalitet, etc. och regler för ekonomisk ersättning) mellan uppdragsgivaren och intraprenaden. Överenskommelsen bör, i likhet med externa entreprenörer, vara flerårig t.ex. 3 5 år. Intraprenaden kännetecknas av att ledningen har långtgående befogenheter och ansvar för verksamheten. Det bör upprättas en resultaträkning som så långt möjligt omfattar intraprenadens självkostnad, dvs. samtliga kostnader och intäkter samt en egen investeringsbudget. Med detta följer att intraprenaden bör ha en egen balansräkning så att man kan specificera finansiella poster i resultaträkningen. 14 (20)

15 Intraprenaden ska sålunda verka under företagsliknande former. För detta krävs bl.a.: nulägesanalys vision verksamhetsidé verksamhetsplan med strategiska mål Det kan konstateras att de enheter som kan bli aktuella för att bilda intraprenader redan från början bör ha stor handlingsfrihet och långtgående befogenheter, som t.ex. de tidigare sjukhusbolagen. Initiativet till att bilda en intraprenad bör dessutom komma nerifrån-upp och inte tvärtom. Beordrade intraprenader har sämre förutsättningar att överleva än de som växer fram ur verksamheten. Vidare så är det viktigt att uppdragsgivaren inte detaljstyr hur uppdraget ska utföras utan istället visar förtroende för organisationens förmåga att lösa uppdraget. Genuina entreprenader kännetecknas framförallt av att det inte någon ägarmässig koppling mellan uppdragstagare och uppdragsgivare. De båda sjukhusbolagen kan därför inte räknas som renodlade entreprenader eftersom de var helägda regionbolag. Med några marginella undantag (begränsad volym av utomlänspatienter) var dessutom ägaren den huvudsaklige beställaren av sjukvård. I realiteten var de båda sjukhusbolagen sålunda en förstärk form av intraprenad. Tackvare aktiebolagsformen skapades affärsjuridiska förutsättningar som normalt inte förekommer i en förvaltningsdriven intraprenad, men förutsättningarna för styrning och ledning utgår från principerna för intraprenader. En väsentlig skillnad mellan aktiebolags-intraprenad och förvaltnings-intraprenad är att den förstnämnda formen har en egen styrelse. I en förvaltningsdriven intraprenad finns närmaste styrelse, nämnd, eller motsvarande utanför själva intraprenaden och har även andra uppgifter och ansvarsområden. På direkta frågor har i princip alla intervjuade verksamhetsföreträdare sagt att varken regionstyrelse, hälso- och sjukvårdsnämnden eller nämnden för nordvästra sjukvårdsdistriktet kan stödja och utveckla sjukhusen på det sätt som bolagsstyrelserna gjorde. Om den operationella styrningen av en förvaltnings-intraprenad kompletteras med ett advisory-board, vilket skulle kunna ha samma typ av sammansättning som dåvarande bolagsstyrelser, kan detta stödja den verkställande ledningen. Denna typ av styrelse finns t.ex. för Karolinska sjukhuset som är ett förvaltningssjukhus, men som drivs i bolagsliknade former. Av benämningen framgår att ett advisory-board har mandat att ge råd och stöd, men inte att fatta beslut och ta ansvar för verksamheten som är fallet med en bolagsstyrelse. Detta är en väsentlig skillnad mellan de två intraprenadformerna. Även om det finns formella skillnader mellan aktiebolags-intraprenad och förvaltnings-intraprenad bedömer flera av respondenterna att positiva effekter som härstammar från bolagstiden även skulle vara möjliga att uppnå i en förvaltningsdriven intraprenad. Till de kritiska framgångsfaktorerna räknas då inte enbart de formella 15 (20)

16 möjligheterna som intraprenadformen skapar. Det ska framhållas att den väsentligaste faktorn anses vara hur ledarskapet utövas. Det är enbart ledare som skapar delaktighet bland medarbetare, nytänkande och entreprenörsanda samt resultatorientering utgående från tydliga och kommunicerade mål för verksamheten som kommer att nå framgång. Både aktiebolags-intraprenad och förvaltnings-intraprenad kan således skapa förutsättningar för att uppnå positiva effekter av det slag som de båda sjukhusbolagen uppnådde, men avgörande för framgången är hur ledarskapet utövas. Bevaras frihetsformade värden när leden rättas? Organisationsklimatet hösten 2003 Det allmänna stämningsläget vid de två sjukhusen karaktäriseras av besvikelse och resignation över att man inte fick fortsätta att driva sjukhusen i bolagsform och att argumenteringen för avbolagiseringen uppfattas som politisktideologisk och inte baserat på objektiva grunder. I princip alla befattningshavare i sjukhusledningarna har dock accepterat beslutet, om än motvilligt på några håll, och arbetar nu lojalt utifrån de nya förutsättningarna. Bland en del medarbetare fälls det emellertid kommentarer i stil med vi går baklänges in i framtiden. Vi-andan med respektive sjukhus har till stora delar försvunnit och delvis ersatts med en stärkt identifikation med den egna lokala verksamheten. I princip alla tillfrågade ser svårigheter med att uppbringa samma typ av vi-anda för Region Skåne som man hade för sitt sjukhus. Kontrasten mot bolagstiden förstärks beroende på det pågående förbättringsarbetet med Region Skånes ekonomi. Från att ha haft fokus på intäkter, produktion, kvalitet premieras idag istället kostnadsreduktion, vilket många av respondenterna jämställer med inaktivitet och minskad produktion. Dessa tvära kast vad gäller verksamhetsidé och strategiska mål för respektive sjukhus har personalen svårt att mentalt ta till sig. Flera av de tillfrågade beskriver det rådande klimatet som energilöst och kontraproduktivt, vilket framgår bl.a. av följande citat: från att ha varit hårt engagerad i vår verksamhet tar jag numera ut min kompledighet och arbetar utanför Region Skåne under bolagstiden var fokus på patienten och man såg denne som en intäktskälla idag är patienten Svarte Petter som belastar verksamheten med kostnader En annan faktor som tillkommit är Skånsk livskraft vård och hälsa. Detta vårdsystem introducerades förvisso konceptuellt under slutet av bolagstiden, och låg bl.a. till grund för den nya ledningsorganisationen vid Ängelholms sjukhus AB, men det är först med de formella politiska besluten som detta utvecklats hot eller möjligheter för verksamheterna vid de två sjukhusen. Förändringar i den framtida verksamhetsinriktningen påverkar självfallet också det allmänna stämningsläget. Där företrädare för Hel- 16 (20)

17 singborgs lasarett generellt ser mer möjligheter än hot. Medan respondenter i Ängelholm, långt ifrån alla men dock några av de tillfrågade, ser hot för den nuvarande verksamheten när Skånsk livskraft realiseras. Existerande organisationsklimat kan självfallet till en del bero på att det inte är lika inspirerande att arbeta med avveckling istället för med utveckling, men hade sjukhusbolagen varit bra på att inte bara utveckla utan även avveckla och reducera verksamhet? Även om denna fråga är hypotetisk, och inte kan få ett säkerställt svar, anser majoriteten av respondenterna att den kreativa entreprenörsandan i sjukhusbolagen även skulle vara ett kraftfullt instrument vid neddragningar och omstruktureringar i verksamheten. Medarbetarna vid de två sjukhusen upplever tydligt att det tillkommit ett antal beslutsnivåer som finns utanför sjukhusen. Några av de tillfrågade pekar också på att det numera finns informella bakvägar till sjukhusen. Dessa utgörs av direktkontakter med politiker som i sin tur agerar exekutivt i verksamheten. Denna typ av beslutsvägar var som någon uttryckte det kortslutna under bolagstiden. Sammantaget innebär detta att nuvarande beslutsprocess är komplex och ogenomskinlig. Därmed är också den allmänna kunskapen mindre om vad som är på gång och beslut som berör verksamheten jämfört med bolagstiden. Plattform för styrning och ledning av de två sjukhusen Av studien framgår att man behåller flera av de styr- och ledningsinstrument som utvecklades under bolagstiden. Samtliga parter bedömer att Landstingsförbundets kollektivavtal, med det framförhandlade tilläggsavtalet, inrymmer stora möjligheter för Helsingborgs lasarett att fortsätta att utveckla resultat- och utvecklingssamtalet som det centrala instrumentet för ta fram individuella anställningsavtal som bl.a. reglerar lön, arbetstid och planerad utbildning. Motsvarande planer finns vid Ängelholms sjukhus kopplat till deras medarbetarsamtal och lönesamtal. De allmänt uppskattade personalbefrämjande åtgärderna minskar i omfattning och inriktning. Badlakan med sjukhusets logo och liknade identitetsskapande presenter tas bort, mycket tackvare att sjukhusen inte längre har egen logo. Däremot planerar men att behålla traditionen att dela ut en julklapp alternativt anordna julfest. Det minskade utrymmet för uppmärksamma personalen beror första hand på det ekonomiska saneringsarbetet i Region Skåne och orsaken är således inte att det numera skulle finnas nya formella hinder i form av regler, etc. Under bolagstiden utvecklades styrformer baserade på målkort. Dessa ska bibehållas och utgöra ett central instrument för styrning och uppföljning av verksamheten. Ovan gjorda beskrivning av plattformen för styrning och ledning av verksamheten indikerar att skillnaderna inte borde vara stora jämfört med tiden för sjukhusbolagen, 17 (20)

18 men resultatet av intervjuerna ger delvis en annan bild. Värderingen av styrinstrumentens betydelse har minskat. Detta beror inte på styrinstrumenten som sådana utan snarare på en allmänt upplevd osäker framtid och/eller att en likriktad koncernstyrning i realiteten ger små frihetsgrader. Lojaliteten till uppdragen blir därför inte lika stark som under bolagstiden, vilket medför att styr- och ledningsinstrumenten förlorar sin dynamiska kraft. Slutsatser överföring av positiva erfarenheter från bolagstiden Sjukhusen i Helsingborg och Ängelholm Enligt de intervjuade personerna hade man sannolikt kunnat bevara en stor del av de positiva upplevelserna och det kraftfulla beteendet från bolagstiden om man fått fortsätta att arbeta i företagsliknade form. Själva aktiebolagsformen var för flera tillfrågade en viktig förutsättning för att uppnå de resultat man gjorde, men samtidigt menar också många att det skulle vara fullt möjligt att uppnå motsvarande resultat i en intraprenad. Denna styrform har regionledningen inte valt att introducera när verksamheterna överfördes till förvaltningsform, vilket gör att personalen vid de två sjukhusen upplever förändringen vara i skarp kontrast till bolagstiden. När nu leden rättas kan vi konstatera att många av de frihetsskapade värdena och upplevelserna under bolagstiden tycks gå förlorade. Huvudskälet härför är den upplevda inskränkningen i att kunna fatta självständiga beslut, vilket i sin tur hänförs till att sjukhusen nu är inlemmade i Region Skånes betonade koncernstyrning. Dessutom begränsas handlingsutrymmet, liksom för andra sjukhus, av det pågående ekonomiska saneringsarbetet inom regionen. Samtidigt kan konstateras att båda sjukhusen väljer att behålla merparten av de styr- och ledningsinstrument som utvecklades under bolagstiden, men att dessa delvis förlorar sina dynamiska krafter p.g.a. de ändrade förutsättningarna att driva och utveckla verksamheterna. Granskningens huvudfråga är om Region Skåne lyckas överföra de positiva erfarenheter som gjorts under bolagstiden till respektive förvaltning? Frågan kan besvaras med ett sakligt ja och samtidigt ett emotionellt nej. Ledningsorganisationer, styr- och ledningsformer behålls i väsentliga delar, d.v.s. rent strukturellt och rutinmässigt bygger man vidare på erfarenheter från bolagstiden. De frihetsformade positiva grundvärderingarna har ersatts med känslor präglade av resignation och besvikelse, vilket försvagar styrinstrumentens betydelse. Detta beror sålunda inte på deras utformning utan på att sjukhusen numera upplevs ha små möjligheter att fatta självständiga beslut samt att beslutsprocessen blivit mer toppstyrd och komplex jämfört med bolagstiden. 18 (20)

19 Övrig verksamhet i Region Skåne En slutsats från tiden med sjukhusbolagen är att det går att skapa en personalpolitik som gör att medarbetarna trivs och har samhörighetskänslor med det egna sjukhuset. Vidare visar det sig att det går att organisera och leda en sjukvårdsorganisation och uppnå en hög grad av måluppfyllelse i verksamheten. Men finns det något som gjordes i bolagsformen som inte kan göras i förvaltningsform? Det finns bland respondenterna en allmän tilltro till intraprenad som en slagkraftig styrform och som instrument att uppnå liknade effekter som fanns i de två sjukhusbolagen. Slagkraften är beroende av att överenskommelsen mellan uppdragsgivare och intraprenaden är tydlig i vad som förväntas bli utfört och ersättningen för detta. Hur uppdraget utförs är upp till intraprenaden att besluta om. Intraprenad är som sådan viktig, men den väsentligaste framgångsfaktorn är hur ledarskap utövas. Det är enbart ledare som skapar delaktighet bland medarbetare, nytänkande och entreprenörsanda samt resultatorientering utgående från tydliga och kommunicerade mål för verksamheten som når framgång. Erfarenheterna från bolagstiden visar på att denna typ av modernt ledarskap bör lämpligen bygga på utvecklingssamtal, målkort och andra liknade styrinstrument. Intraprenaden är sålunda en möjlighet för Region Skåne att uppnå positiva effekter, liknade de som fanns under bolagstiden, utan att bilda regionägda aktiebolag. Detta förutsätter att regionledningen visar samma tillit och ger motsvarande frihetsgrader som man gjorde till sjukhusbolagen samt att framtida intraprenader präglas av modernt ledarskap. 19 (20)

20 Bilaga 1 Förteckning över intervjupersoner i etapp 2 - Eva Bjärtun, Områdeschef medicinskt stöd, Ängelholms sjukhus - Per Falkenborn, Controller, Helsingborgs lasarett - Ursula Forner, Informationschef, Helsingborgs lasarett - Michael Freitag, Områdeschef närakutverksamhet, Ängelholms sjukhus - Per Hammarlund, Verksamhetschef akutmottagningen, Ängelholms sjukhus - Torsten Havdrup, Verksamhetschef ortopedkliniken, Ängelholms sjukhus - Lars Håkansson, f.d. vd Ängelholms sjukhus AB - Thomas Kjellström, Verksamhetschef medicinkliniken, Helsingborgs lasarett - Per Andres Larsson, Verksamhetschef kirurgiska kliniken, Ängelholms sjukhus - Greger Linder, Områdeschef verksamhetsstöd, Ängelholms sjukhus - Gunilla Magnusson, Avdelningschef kirurgiska kliniken, Ängelholms sjukhus - Carina Mohlin, Sjukhuschef, Helsingborgs lasarett - Monika Nordengren, Controller, Ängelholms sjukhus - Per Olsson, Områdeschef, Helsingborgs lasarett - Stefan Sallerfors, f.d. vd Helsingborgs lasarett AB - Christina Svensson, Vårdavdelningschef, Ängelholms sjukhus - Lennart Svensson, Sjukhuschef, Ängelholms sjukhus - Lars Peter Werner, Personalstrateg, Helsingborgs lasarett 20 (20)