Solveig Beale-Pertl & Lillemor Åberg. FRÅN PATIENTFOKUS TILL MULTIFOKUS Mångpartiskhet som en väg till ökad kommunikation inom det sociala nätverket

Transkript

1 Solveig Beale-Pertl & Lillemor Åberg FRÅN PATIENTFOKUS TILL MULTIFOKUS Mångpartiskhet som en väg till ökad kommunikation inom det sociala nätverket FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm 2008

2 Tack Vi vill tacka våra chefer vid Psykiatrin Södra, verksamhetschef Filipe Costa samt vårdadministrativa cheferna Nils-Anders Forsgren och Fabio Pittuco, som har möjliggjort att vi har kunnat skriva denna rapport genom att ge oss den tid vi behövt. Ett tack också till FoU-enheten under ledning av enhetschef Alain Topor för alla kloka synpunkter och råd vi har fått, liksom de reflexioner vi fått av medlemmarna i specialiseringsgruppen Familj- och Nätverk, som fört arbetet framåt. Vi är även tacksamma för att Ninni Wedell, vårdadministrativ chef på Socialpsykiatriska enheten Ytterö, tagit sig tid som referensperson att läsa rapporten och kommentera innehållet. Ett tack också till Karin Ingelheim som har varit till stor hjälp med korrekturläsning av materialet. Sist, men inte minst, vill vi rikta ett stort tack till alla våra patienter samt deras familjer och nätverk. Det är ni som har varit och är vår inspirationskälla! Solveig.beale-pertl@sll.se lillemor.aberg@sll.se 1

3 Innehåll Inledning 3 Vårt arbetssätt 5 Dialog och monolog 8 Cirkulärt respektive linjärt tänkande 9 Olika slags nätverksmöten 10 Varför inte alla samtidigt hela tiden 12 Sekretess 13 Olika perspektiv 14 Neutralitet kontra mångpartiskhet 15 Expertrollen/samtalspartner 16 Nexus 18 Att ge instruktioner 19 När anhöriga har psykiska problem 20 Problemlösning eller upplösning av problemet 21 Vårt arbetssätt i en socialpsykiatrisk organisation 23 Referenslista 24 2

4 Inledning Vi vill beskriva hur man kan använda familj- och nätverksarbete i en psykiatrisk organisation. Vi har tillsammans med de familjer och nätverk vi träffat utvecklat ett arbetssätt som betonar mångpartiskhet och olika perspektiv. I rapporten beskriver vi våra tankegångar kring arbetssättet och hur det utvecklats. Vi har medvetet valt att inte fokusera på fallbeskrivningar. Vi har inte heller gjort några teoretiska redovisningar, utan vi hänvisar intresserade till referenslistan. Rapporten är mer utformad som en guide där olika aspekter tas upp i separata avsnitt. År 2001 började vi, Solveig Beale_Pertl och Lillemor Åberg, att arbeta tillsammans, och då ordet vi förekommer i texten så är det författarna som avses. Vi har sedan 2001 ett uppdrag som familj- och nätverksansvariga på vår arbetsplats, Södermalm-Gamla stans socialpsykiatriska enhet, Psykiatri Södra Stockholm. Vi träffar där patienter som tidvis har behov av slutenvård och/eller utökat stöd i öppenvård, under kortare eller längre tid. Många av våra patienter har en långvarig psykosproblematik eller svåra ångest- och depressionstillstånd. Vi har sedan tidigare kunskap om och erfarenhet av familj- och nätverksarbete och det föll sig därför naturligt att vi tillsammans fortsatte med utvecklingen av detta arbete. Sedan dess har vi arbetat med cirka 85 familjer och deras nätverk, varav drygt hälften har träffat oss kontinuerligt under flera år. Under arbetet med dessa familjer har det för oss utkristalliserat sig vissa grundtankar: - att man inte behöver ha fokus på den identifierade patienten, utan alla i nätverket är lika viktiga - att man inte behöver vara neutral utan vi föredrar att vara mångpartiska, dvs vi intar allas perspektiv - att man inte behöver identifiera ett specifikt problem, då dessa är olika för olika personer i nätverket - att man inte i förväg behöver bestämma hur ofta man skall ses, eller när kontakten ska avslutas. Kontakten avslutas när nätverket inte längre har behov av oss. 3

5 I början när vi träffade patienternas familjer och nätverk, var tanken med det att genom information från de anhöriga bättre kunna förstå patienten. Det var också för att kunna stödja de anhöriga och för att kunna förstå det sammanhang som patienten levde i. Fortfarande var det främst patienten som var i fokus för vår behandling och där familjen och nätverket sågs som en resurs i arbetet. När vi träffade familjer och nätverk, insåg vi att många, framför allt unga patienter, inte själva ville delta i mötena. De uttryckte dock att det var helt i sin ordning och till och med uppmuntrade oss att vi skulle träffa de anhöriga utan att de själva var närvarande. Ofta berodde deras motvilja att delta på att de fick stå i fokus för problematiseringen, att de blev identifierade inte bara som den person som hade ett problem utan även var ett problem. Tack vare dessa patienter förstod vi att det var viktigt att vi fanns tillgängliga för de anhörigas behov av att träffa oss och prata om sina inbördes relationer och problem, vilka inte nödvändigtvis var kopplade till patientens situation. Hösten 2003 tillbringade vi en vecka i Torneå, i samband med The 9th International Meeting on the Treatment of Psychosis. Vi blev där inspirerade av hur man på Keropoudas sjukhus arbetade med vårdmöten. Man hade där utarbetat en metod där patienten, nätverket och personalen tillsammans deltog i återkommande möten där man i öppen dialog diskuterade all vårdplanering. Dessa möten genomfördes oavsett problemets art, oavsett om något nytt tillkommit. Mötena kunde upprepas regelbundet i många år. När vi hörde personalen berätta om dessa möten, där de anhöriga var lika viktiga som patienten, att alla personerna blev uppmärksammade, så fick vi bekräftelse på våra tankar, att vårdsystemet ska finnas till för hela nätverket och inte enbart för den identifierade patienten. Jaakko Seikkula (1996) skriver om gränssystem vilket han menar uppstår när de professionella möter patienten och dennes nätverk med målsättningen att skapa dialog och relation. I gränssystemet uppstår bland annat nya tankar och diskussioner som för de professionella och nätverket vidare på den gemensamma resan. Vår egen resa kan belysas med följande: Konferensen hölls i Torneå, men då där var fler deltagare än som stadshotellet där hade plats för, så bodde vi på stadshotellet i Haparanda som har gemensam stadsgräns med Torneå. Detta medförde att vi varje dag under den veckan vi deltog i konferensen gick mellan gränssystemen (Torneå och Haparanda). I Torneå fick vi nya upplevelser, tankar och idéer som vi tog med oss över gränsen tillbaka till Haparanda. Där ägnade vi stor del av tiden till dialoger och reflektion som i sin tur ledde till nya tankar och idéer, vilka vi förde med oss till möten/gränssystemen i Torneå, och sedan till vårt arbete inom Psykiatri Södra Stockholm. 4

6 Vårt arbetssätt Alla perspektiv måste finnas Efter Keropoudas började vi alltmer systematiskt i vårt arbete med familjer och nätverk låta deltagarna prata om det som de tyckte var angeläget just då. Det blev tydligt för oss att det kunde finnas problem i nätverket som dels kunde vara relaterade till patientens problematik, dels kunde vara av annan art. Till exempel att några i nätverket ville prata om sina inbördes relationer och problem utan att patienten var närvarande. Vi förstod då att vi, det professionella vårdsystemet, måste vara tillgängliga för hela systemet då de anhöriga har problem oavsett om de är relaterade till patientens situation. Vi träffade en familj där dottern sedan en längre tid haft en psykos med inslag av vanföreställningar. Hon trodde att familjemedlemmarna hade för avsikt att förgifta henne och drog sig därför undan dem. Den skräck som dottern kände för att bli dödad av familjemedlemmarna kombinerat med en stark känsla av övergivenhet av de personer som stått henne närmast, skapade en ohållbar situation för dottern och de anhöriga. I det här exemplet blir det tydligt hur samma symptom kan skapa olika problem för familjemedlemmarna beroende på vems perspektiv som framträder. Ur dotterns perspektiv var problemet att de anhöriga tänkte förgifta henne, att de var fientligt inställda till henne. Hon upplevde sig därmed också helt övergiven av dem. Ur de anhörigas perspektiv var problemet att dottern hade slutat äta, och att hon drog sig undan all kontakt med dem. Utifrån den här familjens problem förstod vi att allas perspektiv måste få finnas, även om de står i konflikt med varandra. Detta hänger ihop med att vi menar att vi bör finnas till för hela nätverket, inte enbart för den identifierade patienten. Vi förstod också problematiken med att om vi går in och stöder enbart patienten eller en anhörig så uppstår en polarisering, där vi som professionella aktivt skapar nya konflikter. Vi märkte också att om någon av de professionella förleddes att alliera sig med en enskild person i nätverket så havererade samarbetet dels mellan oss och patienten och dennes nätverk, dels mellan olika grupperingar inom patientens nätverk. Även mellan de professionella havererade samarbetet. Vi insåg att vår uppgift är att vara mångpartiska inte neutrala. För oss betyder det att vi samtidigt intar allas perspektiv, var och en för sig, utan att vi för den skull förlorar vårt eget perspektiv. 5

7 Det arbetssätt, som vi tillämpar idag är på samma gång som det kan verka lätt att utföra, svårt att beskriva. Ett skäl till det senare kan vara att det är svårt att beskriva hur relationer skapas och upprätthålls, samt svårt att beskriva vad i samtalet, som för en förståelseprocess vidare. Vårt arbetssätt formas utifrån ett sätt att tänka och vara kring och i kontakten med den enskilde patienten, familjen och nätverket. Samtidigt är det just detta som gör att arbetssättet underlättar för oss professionella att möta och samspråka med patienter, familjer och sociala nätverk. Vi är känslomässigt närvarande, och låter hjärtat ta överhanden över hjärnan. När vi använder hjärnan mer än hjärtat tenderar vi till en början att kategorisera och göra bedömningar utifrån vad vi hör, mer än att bara lyssna och förstå. Det krävs också av oss en vilja till förståelse av var och ens perspektiv, vilket i sin tur kräver en genuin nyfikenhet av hur var och en tänker, och vad de vill. Målsättningen med våra möten med personerna inom ett nätverk är att skapa en arena där vi utifrån vår förståelse av vars och ens perspektiv kan förmedla en tillåtande känsla av och för oliktänkande, vilket i sin tur kan skapa samma känslor hos nätverket. Vi träffar de personer som ingår i det sociala nätverket och som vill eller kan prata med oss om svåra frågor. Ibland innebär detta att vi har individuella möten med olika personer, så att de först får prata med oss om det som är svårt och få stöd för sitt perspektiv, innan de kan ta upp det i ett större sammanhang. Vi kan träffa patienten vid ett eller flera möten, vi kan träffa en enskild anhörig eller några anhöriga tillsammans vid ett eller flera möten, vi kan träffa andra viktiga personer vid ett eller flera möten. Tidigare träffade vi oftast alla samtidigt, för att förstå en enskild. I dag träffar vi ofta en enskild person för att förstå alla. Den information vi får vid alla dessa individuella möten behåller vi för oss själva tills dess att personerna som gett informationen själva känner att de kan/vill delge den till de andra inom nätverket. Parallellt med dessa enskilda möten kan vi likväl ha gemensamma möten med flera olika personer inom nätverket. Där är det fritt för var och en att ta upp det som känns mest angeläget för stunden, och som man känner att man klarar av att prata om. Vi har inte tolkningsföreträde vad gäller vad som är viktigt att prata om. Vi försöker skapa en känsla hos var och en att allt och inget är vare sig rätt eller fel, att man kan tycka olika om olika frågor, och att man inte behöver vara överens. Genom att vi har alla dessa olika individuella möten så får vi en position av att veta mycket om många, vi får en nexus-position, dvs en funktion av att vara en länk, en samordnare mellan olika individer och/eller grupper. Det är därför oerhört viktigt hur vi handskas med alla de förtroenden vi får så att de inte används för att manipulera nätverket till att gå i en av oss bestämd riktning. 6

8 Fortfarande är det nätverket som tillsammans ska fatta de beslut som rör dem som ingår i nätverket. Om deltagarna i familjen/nätverket känner att vi har en vilja att förstå var och en av dem och deras situation, så leder det till att alla får en ökad välvilja till att försöka förstå båda sig själva och andra. Parallellt med den ökade förståelsen skapas ett gemensamt språk, samspråkighet, där alla försöker anpassa sig till varandra, vad avser ordval, symbolik och uttryckssätt. Och ju mer var och en förstår en annan persons perspektiv desto mindre problematisk blir både personen och situationen, och det blir lättare att känna sympati för alla inblandade. Nätverkskontakter handlar alltså inte enbart om fysiska möten med flera personer samtidigt, utan det kan vara möten med en eller få deltagare. Det kan också vara samtal per telefon. Det handlar om att vara öppen för kontakter och relationer både i och utanför samtalsrummet. Vi tror till och med att det kan ha ett särskilt värde att mötas i andra mindre formella sammanhang som inte är bestämda i förväg, till exempel på busshållplatsen, i matvaruaffären. Ett samtal kan handla om så mycket mer än psykiatriska problem. Alltså, utifrån ett antal olika individuella möten, där vi tar emot och behåller information om tankar, åsikter och känslor, kan vi genom individuellt stöd till var och en underlätta den process som leder till fortsatta samtal mellan framför allt familj- och nätverksdeltagarna och därigenom uppnå en fortsatt förståelse av vars och ens perspektiv. Dessa samtal förs då på den gemensamma arenan som skapats genom den samspråkighet som uppnåtts. 7

9 Dialog och monolog Med dialog menas ett utbyte av tankar där det inte handlar om argumentation, utan en ömsesidig förståelseprocess som leder vidare till nya gemensamma tankar. I en argumentation försöker parterna övertyga den andre om riktigheten i den egna ståndpunkten. Med monolog menas att en part talar till en eller flera personer utan att förvänta sig något gensvar. Dialogen kan vara av två slag, monologisk dialog och dialogisk dialog. En monologisk dialog ter sig till det yttre som om det var två personer i samspråk medan det i själva verket är en av personerna som bestämmer samtalets innehåll och form. Inom psykiatrisk verksamhet är det vanligt förekommande och ibland nödvändigt att dialogen är av monologisk karaktär. Samtalet styrs då utifrån den professionelles föreställningar om vad som är viktigt och relevant att fråga om för att med ledning av svaren göra en bedömning, till exempel när man inom psykiatrin gör en suicidbedömning eller när syftet är att ställa en diagnos. Den dialogiska dialogen är en öppen diskussion utan i förväg bestämda mål, där parterna deltar på likartade villkor. Inom psykiatrisk verksamhet förekommer den dialogiska dialogen till exempel när man möter en patient, en familj eller ett nätverk där målsättningen är att kommunikationen mellan olika parter skall inledas eller fortsätta då drivkraften till utveckling finns i dialogen. 8

10 Cirkulärt respektive linjärt tänkande Inom den medicinska modellen så tänker man i termer av observation symptom diagnos planering behandlingsinsats/åtgärd resultat. Detta är ett exempel på linjärt tänkande, dvs att en planerad åtgärd ger ett visst resultat. Ibland kan det vara nödvändigt med ett linjärt tänkande, bland annat när det gäller konkreta praktiska problemlösningar. Om bilen stannar på grund av tom bensintank så löser man det problemet med att fylla på bensin. Det linjära tänkandet fungerar inte på samma sätt när det gäller mänskliga relationer. Om flera individer är involverade i en situation så kan man inte säga vem som orsakade vad, beroende på att alla ömsesidigt påverkar varandra. Det är därför inte förutsägbart vilket resultat man får av en given åtgärd. Till exempel, så kan man aldrig förutsäga resultatet av en fotbollsmatch, oavsett hur väl man har förberett sig när det gäller olika strategier. Alla spelarna är beroende och påverkas av samspelet både inom det egna laget och motståndarnas. Dessutom är spelarna beroende och påverkas av vädret, om de spelar på hemma- eller bortaplan samt samspelet med domaren och publiken. 9

11 Olika slags nätverksmöten Beroende på hur relationerna mellan medlemmarna i nätverket ser ut, så kan vi särskilja några olika typer av nätverksmöten. Mötesstrukturen är inte statisk utan kan ändras över tid. Dialogiska möten: Kännetecknande för dessa möten är att deltagarnas vilja till att respektera var och en är stor, liksom viljan att förstå andras perspektiv. Detta ska inte förväxlas med att någon måste byta åsikt. Dialogen ökar både kvantitativt och kvalitativt, dvs alla deltagarna, även de professionella pratar allt mer med allt fler och innehållet i samtalet tenderar att bli mer personligt. Mångpartiskheten sprider sig, vilket även det gäller de professionella. De olika undergrupper som ingick i nätverket upplöses och bildar ett enda stort sammanhang, ett nätverk, där vi som professionella ingår som agenter för bland annat mångpartiskheten. I en familj som vi träffade var föräldrarna och tonåringarna i konflikt när det gällde den allmänna synen på arbete och ansvar. Vi träffade familjen vid ett flertal möten och genom att vi uppmärksammade vars och ens perspektiv, ledde det till att var och en kände sig förstådd och respekterad, och därmed hade de lättare att uttrycka åsikter som var i konflikt med de andras. Alla började visa en större förståelse både för åsikterna och de andra personerna. Man kunde diskutera under mötet och även fortsätta dialogen utanför mötet. Resultatet blev att ingen längre upplevde de olika ståndpunkterna som konfliktfyllda trots att man hade kvar sina motstridiga åsikter. Monologiska möten: Olika undergrupper i ett socialt nätverk, som har lite kontakt, träffas och samtalar med varandra endast på dessa möten. Polariseringen mellan och inom grupperna ökar. Mångpartiskheten sprider sig inte, vare sig hos det privata eller professionella nätverket. Engagemanget och viljan att förstå vars och ens perspektiv mattas av. Det blir mer en fråga om att övertala/övertyga andra om att det egna perspektivet är det rätta. I en annan familj fick ett äldre syskon ej närvara på mötena då de anhöriga och patienten tyckte att syskonet ej skulle belastas. Inom den psykiatriska vårdkretsen fanns en polarisering som man aktivt undanhöll från det övriga nätverket och inte heller vi kunde utröna vad det rörde sig om. Det gick därför aldrig att förstå vars och ens perspektiv, vare sig inom familjen eller hos de professionella. Både familjen och de professionella måste vara lojala mot den egna gruppen och ha ett förhållningssätt till varandra. Resultatet blev att båda grupperingarna försökte övertala och övertyga de andra om att den egna gruppens perspektiv var det rätta. 10

12 Konferensmöten: Till konferensmötena inbjuds personer från olika grupperingar. Det kan till exempel vara ett vårdplaneringsmöte där, förutom patienten och familjen, även den psykiatriska vårdkretsen, socialsekreterare och boendestödjare deltar. Grupperna har till en början lite kontakt med varandra, men det finns en önskan att inkludera så många som möjligt. Mötena är dialogskapande och viljan till att förstå andras perspektiv finns liksom även mångpartiskhet. De olika undergrupperna kvarstår dock, men det uppstår en dialog mellan grupperna. De dialogiska mötena utmärker sig genom att dialogen försiggår även mellan mötena, mellan olika personer, då det har bildats ett enda stort nätverk. Konferensmöten har likheter med dialogiska möten, men de blir mer formella då det oftast är en stor andel professionella som deltar utifrån sin yrkesroll. Vad avser de monologiska mötena så kan samtalen enbart fortsätta inom de olika grupperna. Om det finns konflikter inom den egna gruppen som inte får bli offentliga, t ex då den psykiatriska vårdkretsen är oenig angående medicineringen, så kan man bara argumentera för det som man överenskommit innan mötet. I detta fall blir mötet av monologisk karaktär då ambitionen till att förstå någon annans perspektiv är otillåten av den egna gruppen. När dialogen/samtalet kan försiggå mellan undergrupperna så upphör det monologiska mötet för att istället övergå till att bli ett konferensmöte. När individerna inom undergrupperna börjar ha personliga kontakter inom de andra grupperna med avsikt att vilja förstå den andres perspektiv så övergår konferensmötet till att bli ett dialogiskt möte. Alla tre formerna av möten har sitt värde, det viktigaste är att man träffas och samtalar med varandra. Vilken form som utkristalliseras beror på hur nätverket fungerar samt vilka frågeställningar som skall diskuteras. 11

13 Varför inte alla samtidigt hela tiden? Tanken med att inte träffa alla vid varje mötestillfälle är att de som vill komma och prata om något kan göra det, och de som av någon anledning inte vill delta inte behöver känna sig pressade att delta. Vi menar att förändring till stor del sker utanför rummet/samtalet eftersom de enskilda individerna i ett nätverk kan antas ha eller få relationer till varandra, och därigenom kommunicerar med varandra. Därför är det inte viktigt för oss att samma personer finns med på alla möten. Tvärtom, vi har funnit att det ibland är mer fruktbart/givande att ha olika möten med olika personer. Detta innebär att vi ibland har individuella möten med olika personer i nätverket, ibland träffar vi hela eller delar av familjen med eller utan patienten, ibland träffar vi hela eller delar av nätverket med eller utan patienten. Dessa olika möten kan pågå samtidigt i processen, dvs de olika kontakterna pågår under en längre eller kortare tid. Tanken med att inte träffa alla vid varje mötestillfälle är att de som vill komma och prata om något kan göra det, och de som av någon anledning inte vill ska inte behöva känna sig pressade att delta. Vid de enskilda mötena kan vi ge ett individuellt stöd till personen och denne kan få prata om sådant som kan vara för svårt vid de större mötena. Det har visat sig att om personen har pratat med oss om det svåra så kan det å ena sidan bli lättare att ta upp det i ett större sammanhang, å andra sidan kan personen besluta sig för att inte ta upp ämnet och få stöd av oss för detta beslut. Vi behåller den information vi fått och använder den för vår förståelse av vars och ens perspektiv. Detta kan ligga till grund för våra frågor i den fortsatta processen. Och vi betraktar den information vi får som en persons subjektiva sanning, en berättelse bland många andra, utifrån den personens perspektiv. Vi undviker inte heller att prata om personer som inte är närvarande på familjoch nätverksmötena, förutsättningarna är att den/de det gäller har informerats om att så skett. Detta gäller dock inte de individuella mötena, där gäller ett avtal om tystnadsplikt, om inte personen själv bestämmer sig för att delge de övriga i nätverket vad som avhandlats. 12

14 Sekretess Sekretessen en personlig fråga för alla i nätverket? En fråga som ofta dyker upp när man arbetar med familjer och nätverk är hur man ska förhålla sig till sekretessen. Vår erfarenhet är att det sällan är ett problem, då vi i början av kontakten med patienten, familjen/nätverket inhämtar allas medgivande till att vi får ta de kontakter vi anser nödvändiga samt att vi får prata med var och en om det som vi anser vara till gagn för att skapa och upprätthålla den dialogiska processen. Om någon person säger nej till att vi pratar med andra om den personen så måste det naturligtvis respekteras. Eftersom vi har enskilda möten med många i nätverket så uttrycker vi att alla dessa personer har rätt till tystnadsplikt från oss gentemot övriga i nätverket, framför allt vad avser innehållet i samtalen. Man kan betrakta det som ett slags utvidgad tystnadsplikt som gäller alla i nätverket, inte bara patienten. De professionella i den psykiatriska vårdkretsen kan dock behöva informationen för att kunna utföra sitt arbete. För andra personer i nätverket, så är det självklart inte bara tillåtet att prata om allt, det är framför allt önskvärt att kommunikationen/dialogen fortsätter närhelst och varhelst personer inom nätverket träffas. 13

15 Olika perspektiv Närhelst två eller fler personer ska beskriva ett problem så måste man räkna med att det finns minst lika många beskrivningar av problemet som det finns personer i rummet. Familjen är ett system som består av individer, vilka var och en uppfattar familjen utifrån sitt perspektiv. Det betyder att det finns lika många upplevda familjer som det finns medlemmar i denna. Därav följer att det är osannolikt att man kan få en entydig beskrivning av ett problem från familjen dvs att alla familjemedlemmarna skulle beskriva problemet på samma sätt. Utifrån vårt arbetssätt måste vi som professionella anstränga oss för att leva oss in i både patientens och var och en av de anhörigas perspektiv för att förstå hur de tänker kring den uppkomna situationen. Vi måste acceptera och förstå att alla har sin egen historia och sin egen uppfattning om problemets art, att det inte finns en sanning. Detta för att var och en i det sociala nätverket skall känna sig respekterad och förstådd, och därigenom lättare kunna ta upp en diskussion kring ett problematiskt tema. Om de dessutom upplever att var och en i mötet är förstådd och respekterad så underlättar det att vi kan ställa frågor kring teman som personerna i nätverket annars inte tror är möjliga. Om de förstår att det finns utrymme och acceptans för att uttrycka det de känner utan att man behöver försvara sig själv eller någon annan så behöver de inte vara rädda att någon kan bli skadad av det man säger. Vi blir en garanti för allas rätt till sin egen uppfattning! Som en följd av detta så ökar förståelsen inom nätverket för varandras perspektiv. Den ökade förståelsen leder till nya och förändrade perspektiv hos var och en av deltagarna i mötet, inklusive de professionella. I det här läget är det sannolikt att beskrivningen av problemets art förändras, eftersom det uppfattas på ett nytt sätt av deltagarna. Utöver detta har vi märkt att varefter vår förståelse ökar för var och en, så sprids en positiv anda som möjliggör en utveckling av relationerna mellan deltagarna inom nätverket. 14

16 Neutralitet kontra mångpartiskhet Vi tror inte att det är önskvärt och inte heller möjligt att vara neutral, då vi menar att detta skapar en distans till deltagarna. Många som arbetar med familjer och nätverk anser att de som professionella skall förhålla sig neutrala till de olika deltagarna och de samtal som förs. Och för att underlätta detta använder man sig av neutrala mötesledare som inte har någon relation till personerna i nätverket. Neutralitet betraktas som motsatsen till partiskhet. Vi anser att det inte är önskvärt att vara neutral, då vi menar att detta skapar en distans till deltagarna, samt att neutraliteten stoppar förståelseprocessen inom nätverket. Därför förordar vi mångpartiskhet, dvs att vi är allierade med alla deltagarna, var och en för sig, utifrån ett förståelseperspektiv. Mångpartiskhet betyder att man samtidigt skall inta allas perspektiv, vars och ens för sig, utan att man för den skull förlorar sitt eget perspektiv. Vi menar att neutraliteten är en illusion, då man efter hand kommer att ingå i nätverket som en viktig person med professionell kunskap och det är det som på sikt är verksamt i förståelseprocessen mellan deltagarna och som leder till en utveckling av relationerna inom nätverket. Om någon av de professionella förleds att alliera sig med en enskild person, till exempel patienten eller annan person, så havererar förståelseprocessen och istället skapar de professionella nya konflikter i nätverket. En anledning till att man som personal kan förledas till denna allians är om man ser patienten som ett offer för olyckliga omständigheter eller svåra uppväxtförhållanden. Det är då man tar parti för patienten, och börjar försvara, rättfärdiga det den gör utan att se samspelet med de övriga i systemet. 15

17 Expertrollen/samtalspartner När vi går in i ett nätverk så bemödar vi oss att vara samtalspartners, inte experter på andras livssituation. Som professionell kan man ibland frestas att tillskriva sig själv en roll där man tror sig veta mer om andra än de själva vet. Det medför också att man tror sig ha rätt att bestämma, fatta beslut över andra, och så blir man överraskad och besviken över att de inte gör som man sagt. Ofta beror det på att man själv har behov av att kunna kontrollera både person och situation, att man inte står ut med ovissheten över vad som kan hända. Detta fenomen brukar benämnas bristande osäkerhetstolerans. I arbetet med familjer och sociala nätverk måste de professionella stå ut med att inte vara de som vet vad som är bäst för andra. Eftersom alla diskussioner förs tillsammans med nätverket måste man som professionell vänta in den tidpunkt när alla kan delta i ett beslut. Även om nätverket till synes har fattat ett enhälligt beslut så kan det ändock hända att personer i nätverket ignorerar beslutet och går sina egna vägar. Detta är inget misslyckande för de professionella utan endast en utveckling av nätverkets möjligheter att själva fatta nya beslut. Det finns uppenbara svårigheter med att styra andra människors beteenden, särskilt gäller detta när det handlar om relationer människor emellan. Man kan inte utifrån få människor att relatera till varandra på ett förutbestämt sätt. När vi går in i ett nätverk så bemödar vi oss att vara samtalspartners, inte experter på andras livssituation. Vi har med oss våra kunskaper och erfarenheter som vi kan dela med nätverket, men det ger oss inte rätt till tolkningsföreträde när det gäller att värdera vad som sägs och görs. Och därmed inte heller beträffande vilka beslut som bör fattas.. Som medlem i nätverket så deltar vi liksom alla andra på olika villkor, dvs varje individ deltar utifrån sin position. Man kan vara mer eller mindre engagerad i problemet, t ex en förälder brukar vara mer involverad än en socialsekreterare. Våra villkor är att vi är anställda för att bistå patienten och nätverket i deras svåra livssituation, utifrån vår yrkesprofession som innebär att vi har specifika kunskaper om psykiatriska tillstånd och vilka åtgärder som är lämpliga. Patienter och anhöriga har ibland en tendens till att tillskriva de professionella en roll där de, vare sig de vill eller ej, skall fungera som experter som har lösningarna på problemen. Detta är särskilt vanligt i en krissituation och som professionell kan man dels bli smickrad över att bli den som kan och vet, dels kan man också själv ha behov av att leverera en snar åtgärd, lösning. 16

18 Risken med dessa snabba åtgärder/lösningar är att då vi inte känner till problemets hela karaktär riskerar att komma med fel lösningar till fel problem. Utöver detta så är våra lösningar inte heller förankrade hos patienten och/eller nätverket och har därför ingen effekt över tid. Det finns situationer där vi ensidigt har rätt att fatta beslut gentemot individen, utifrån den tvångslagstiftning som delvis reglerar vår verksamhet. Det faktum att en person vårdas med tvång dock är inget hinder för oss och vårt arbetssätt. Patienten och nätverket har rätt att uttrycka sina synpunkter och bli lyssnade på, på samma sätt som om vården skedde på frivillig väg. Skillnaden är att beslutsrätten nu ligger hos de professionella och inte hos patienten eller nätverket vad avser vårdformen. Innehållet i behandlingen måste fortfarande diskuteras tillsammans med patienten och de anhöriga. Även skälen till ett vårdintyg kan diskuteras på ett möte med patienten och nätverket, trots att beslutet fattas av läkare. I många fall bidrar denna diskussion mellan deltagarna i mötet till en förståelse för nödvändigheten av slutenvård. 17

19 Nexus En nexus-person har en funktion av att vara en länk, en samordnare mellan olika individer och/eller grupper inom nätverket. Nexus är en person som har kontakt med många i nätverket som i sin tur inte behöver ha kontakt med varandra. Nexus har en funktion av att vara en länk, en samordnare mellan olika individer och/eller grupper inom nätverket. Det är den person som man i första hand vänder sig till, som man har störst förtroende för, och därför har nexus den största mängden information om alla som ingår i nätverket. Det kan finnas flera olika nexuspersoner inom det sociala nätverket, inom släkten/familjen kan t ex en farmor inneha den positionen, på arbetet kan det vara en kollega osv. När vi arbetar tillsammans med nätverket så kommer vi förr eller senare att inta en position som en professionell nexusperson. Även om nexus har en funktion som samordnare så ligger tyngdpunkten dock på den relation som utvecklas mellan nexus och de olika individerna inom nätverket. Därför kan man inte byta ut den professionella nexus mot någon annan professionell person utan att den bank av information och den relation som skapats går förlorad. Målsättningen för nexus är att använda sin informations- och relationsbank för att underlätta dialogen och öka förståelsen mellan medlemmarna inom nätverket. Målet är dock inte att eftersträva samförstånd, ibland räcker det med att man är överens om att man inte är eller kan bli överens. Ibland är konflikten av sådan art att man inte kan komma överens, möjligen kan man förlika sig med att situationen är som den är. Detta betyder inte att man ger upp hoppet om en förändring/utveckling. Att vara en nexusperson innebär ett ansvar. Likväl som man kan vara en relationsbefrämjande nexus kan man vara en relationsförstörande. Allt beror på hur nexuspersonen använder sig av den information han/hon fått. Om man har behov av att få makt och kontroll över andra så kan informationen även användas i det syftet, och då försvåras/omöjliggörs relationsbyggande. Även om vår ambition är att vara icke-styrande så är det inte möjligt fullt ut, då det finns en risk för att vi lyssnar mer på vissa temata än på andra beroende på våra erfarenheter och intressen. 18

20 Att ge instruktioner Det är ett önsketänkande att tro att man genom instruktioner kan förändra andra människors interaktioner med omvärlden. Om man ser till vårt sätt att tänka och arbeta så är det lätt att förstå att vi har ett icke-styrande förhållningssätt när det gäller individer, grupper, familjer och nätverk. Visserligen kan man ibland styra människors beteenden genom instruktioner, till exempel att sätta ihop en möbel från IKEA, men var och en som har gett sig på detta vet hur svårt det är att ta till sig instruktionen. När det däremot handlar om människors relationer så är det omöjligt. Detta då det i en relation finns två människor, som båda är subjekt, och som interagerar med varandra. Båda påverkas av och reagerar på varandra på ett, för den utomstående, till synes oförutsägbart sätt, beroende på sina egna erfarenheter och föreställningar. Människor tar till sig utifrån kommande intryck, men endast det som passar in i deras egen föreställningsvärld. Det är därför ett önsketänkande att tro att man genom instruktioner kan förändra andra människors interaktioner med omvärlden. 19

21 När anhöriga har psykiska problem Med ett mångpartiskt perspektiv så måste alla bli hörda och förstådda av samma personer i den professionella vårdkretsen, oavsett man är patient eller anhörig. När någon i en familj eller ett socialt nätverk har ett psykiatriskt lidande innebär det även en stor påfrestning för omgivningen. Den oro, hopplöshetskänsla, förtvivlan, de skuldkänslor m.m. som är vanligt förekommande hos anhöriga som en normal reaktion, kan i vissa fall utvecklas till psykiatriska symptom, t ex depression och ångest. Därför är det av största vikt att anhöriga får tillgång till den professionella vårdkretsen så att de kan få hjälp att hantera sina reaktioner. I andra fall kan det finnas en anhörig som har kända psykiatriska problem. Vanligen hänvisas dessa anhöriga till andra behandlare (på någon annan enhet), då det kan antas vara problematiskt att den anhörige och patienten är patienter på samma enhet, hos samma behandlare. Skälet till detta är att behandlarna ofta har ett enpartiskt perspektiv till skillnad från ett mångpartiskt perspektiv. Ett enpartiskt perspektiv innebär att de endast ser till den enskilde egna patientens situation och att de har svårt att hantera patienters relationer, samt att de har en föreställning om att de måste ta ställning för den ene eller den andre. Vi menar att med ett mångpartiskt perspektiv så måste alla blir hörda och förstådda av samma personer i den professionella vårdkretsen, oavsett om man är patient eller anhörig. Detta gäller även om det finns mer än en patient inom samma familj/nätverk, då patienterna är anhöriga till varandra. Det har också fördelar om de olika patienterna inom samma nätverk kan ha samma professionella vårdkrets, då förståelsen för den enskildes perspektiv ökar utifrån vetskap om den samlade kunskapen och relationerna inom nätverket. Förståelsen inte bara ökar, den fördjupas och man får en acceptans för det mångfacetterade samspelet mellan deltagarna inom nätverket. Det räcker i och för sig att en person har en psykiatrisk problematik för att inse hur komplicerat samspelet kan bli. Än mer delikat blir situationen om det är två eller fler i nätverket som har psykiska symptom. Vår erfarenhet är att det inte bara är möjligt utan nödvändigt att diskutera situationen i ett gemensamt forum med hänvisning till att den samlade kunskapen och relationerna bibehålls och utvecklas i samma nätverk. 20

22 Problemlösning eller upplösning av problemet Problemlösning kräver en påtaglig åtgärd medan upplösning av problem sker genom att språket ändras. Problemlösning förutsätter att man definierat ett eller flera problem som skall åtgärdas. Åtgärderna förväntas leda till att problemet löses. Det är på detta sätt som man vanligen tänker kring olika problem. Till exempel när man träffar en patient så definierar man på ett tidigt stadium problemet, därefter gör man en åtgärdsplanering, och den planeringen skall följas. Dessa åtgärder förväntas sedan lösa problemet. Detta är ett exempel på ett linjärt tänkande, dvs man tänker att en bestämd åtgärd får en viss bestämd effekt. En svårighet med detta tänkesätt är när åtgärderna inte går att genomföra eller när resultatet blir något annat än vad man tänkt sig. Ett exempel på detta är när patienten inte tar ordinerad medicin, då han själv har en annan beskrivning av situationen och inte tycker att medicineringen är den rätta hjälpen. Patienten berättar inte detta för sin omgivning men de kanske tycker sig efter ett tag se att patienten förbättras, och tror att detta beror på medicineringen. Nu har man fått det resultat man ville uppnå, dock utan att rätt åtgärd varit verksam. Resultatet uppnåddes och omgivningen tror att det beror på åtgärden/medicineringen, men i själva verket har andra faktorer varit verksamma. En annan variant är att en tänkt åtgärd får ett oväntat resultat. De professionella hade planerat för att ha en serie familjesamtal då de ansåg att det fanns djupgående konflikter i familjen. Familjen accepterade åtgärden men ringde dock återbud till 1:a mötet med hänvisning till att de tillsammans skulle åka på en längre semesterresa. Resultatet blev alltså något annat än vad de professionella trodde att de skulle uppnå med den till synes överenskomna åtgärden, dvs en serie familjesamtal i syfte att arbeta med familjekonflikten. En konsekvens av detta är att de professionella kanske anser att patienten eller familjen är dåligt motiverade eller har bristande insikt i sin problematik. En annan är att de professionella kan tycka sig ha misslyckats med sina insatser då det inte blir som de har planerat. När man tänker i termer av att problem upplöses lägger man fokus på den process som sker i själva samtalet, inte på i förväg definierade problem och åtgärder. I samtal med andra förändras den egna historien och därmed även det egna sättet att se på problemet. Detta kan jämföras med den process som sker i krisgrupper, där deltagarna tillsammans med andra får återberätta sina upplevelser av en svår händelse utifrån sitt perspektiv. 21

23 Samtalet är den process där olika problembeskrivningar utvecklas och förändras. Somliga upplevs som större, andra som mindre, somliga vävs in i varandra. Den ursprungliga beskrivningen kommer över tid att förändras. Det är med andra ord inte meningsfullt att från början definiera problem och de åtgärder som skall till för att problemet skall försvinna. 22

24 Vårt arbetssätt i en socialpsykiatrisk organisation Inom Psykiatri Södra Stockholm finns det en lång tradition av att arbeta utifrån ett social-psykiatriskt synsätt där perspektivet individen i sitt sammanhang finns och där familj- och nätverksarbetet är en av grundpelarna. Detta har självklart underlättat vårt utvecklingsarbete. En annan faktor som har underlättat både att bedriva och utveckla familj- och nätverksarbetet på den socialpsykiatriska enheten är att det psykiatriska omhändertagandet är organiserat genom en integrerad öppen- och slutenvård. Detta innebär att patientens professionella vårdkrets består av en behandlingsansvarig (case manager), en eller flera kontaktpersoner samt en läkare. Den kontinuerliga kontakten med patienten och dennes anhöriga, som kan upprätthållas när det är samma personer som möter patienten oavsett vilket vårdbehov patienten har för tillfället, ger goda möjligheter att skapa relationer till och inom patientens nätverk. Som behandlingsansvarig har man som uppdrag att initiera erforderliga kontakter samt samordna desamma. Till exempel kan det förutom familjen och andra anhöriga röra sig om socialförvaltning, försäkringskassa, vårdcentral. I och med att man som behandlingsansvarig/nexusperson har alla dessa kontakter så blir det naturligt att ha olika slags möten med familjen, anhöriga samt representanter från olika myndigheter. Tillsammans utgör dessa personer, inklusive den psykiatriska vårdkretsen, patientens sociala nätverk. Den som ingår i en vårdkrets har redan en relation till var och en i nätverket, och arbetssättet blir därför både avdramatiserat och lättorganiserat, då det inte kräver några särskilda arrangemang utan är en del i vårt allmänpsykiatriska vardagsarbete. Däremot kräver funktionen som professionell nexusperson att man har stor erfarenhet inom det arbetsfält där man är verksam. All kunskap är bra men den får inte vara sådan att den minskar nyfikenheten och förmågan att se olika frågor ur olika perspektiv. Ju bredare kunskapsbas desto större möjligheter till vidvinkel-perspektiv. I arbetssättet ligger fokus på interaktionsprocesser, inte på den enskilde patienten och dennes problem och symptom. Vi bortser dock inte från patientens eller någon annans historia och verklighetsbeskrivning utan vi lyssnar på vad som sägs här och nu och gör inga tolkningar. Allas tankar, kunskap, känslor och berättelser är lika viktiga. 23

25 Referenser Andersen, H. (2002). Samtal, språk och möjligheter. Stockholm: Mareld. Andersen, T. (2003). Reflekterande processer. Stockholm: Mareld. Hårtveit, H. & Jensen, P. (2002). Familjen plus en. Stockholm: Mareld. Seikkula, J. (1996). Öppna Samtal. Stockholm: Mareld. Seikkula, J. & Arnkil, T. E. (2005). Sociala nätverk i dialog. Stockholm: Mareld. Seikkula, J., Eliasson, H. (2006). Reflekterende prosesser i praksis. Oslo: Universitetsforlaget. Topor, A. (2004). Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem. Stockholm: Natur och Kultur. 24

26

27 2008 FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm Stockholms Läns Landsting Sköntorpsvägen Årsta