Ledningssystem. Risk- och avvikelsehantering. Ledningssystem SOSFS 2011:9. Caroline Hagström. SoS undersökning 2007: för systematiskt kvalitetsarbete
|
|
- Ellinor Månsson
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering Caroline Hagström SoS undersökning 2007: Ledningssystem SOSFS 2011:9 Granskning av patientjournaler från slumpmässigt utvalda vårdtillfällen under en ettårsperiod visade att 8,6 procent av patienterna hade fått vårdskador. - Organskador, smärta, blödningar och infektioner är vanliga typer av vårdskador. - Nästan var tionde patient fick bestående men eller funktionsnedsättning. - För tre procent av patienterna var vårdskadan så allvarlig att den orsakade eller bidrog till patientens död. - En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn. - Om resultaten relateras till alla vårdtillfällen på sjukhus i Sverige under ett år motsvarar det cirka vårdskador, och cirka extra vårddygn. Detta skulle i sin tur kunna innebära ca dödsfall per år för systematiskt kvalitetsarbete 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Utredning av avvikelser Rapporteringsskyldighet 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1. För hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659). 5 Bestämmelser om skyldighet 1. För vårdgivaren att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada finns i 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659). Sammanställning och analys 2014 Journalgranskningar utförs månadsvis/årsvis inom landstingen/regionerna. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.
2 Läkemedelsverkets föreskrifter (2003:1) om medicintekniska produkter Bilaga 2 EG-försäkran om överensstämmelse (Ett system för fullständig kvalitetssäkring) 3. Kvalitetssystem 3.1 Tillverkaren ska ansöka om bedömning av sitt kvalitetssystem hos ett anmält organ Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Utredning av Utredning av avvikelser Rapporteringsskyldighet 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet avvikelser 1. För hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659). 5 Bestämmelser om skyldighet 1. För vårdgivaren att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada finns i 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659). Sammanställning och analys 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter LVFS 2003:11 Rapporteringsskyldighet 9 a Tillverkaren ska omedelbart underrätta Läkemedelsverket om följande: 1. Varje felfunktion eller försämring av en produkts egenskaper eller prestanda, och alla felaktigheter i en produkts märkning eller bruksanvisning, som kan leda till eller har lett till Tillverkarens en patients eller användares död eller till en allvarlig försämring av hälsotillståndet för någon av dessa personer. 2. Varje omständighet av tekniskt eller medicinskt rapporterings slag som har samband med en produkts egenskaper eller prestanda, och som på grund av sådana skäl som beskrivs i punkt 1 föranleder tillverkaren att systematiskt återkalla produkter av samma typ från marknaden. -skyldighet Terminologi (mtp) Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada där mtp varit inblandad. Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada där mtp varit inblandad. Avvikelse negativ händelse och tillbud där mtp varit inblandad. Avvikelsehantering egna rutiner När ska händelsen (negativ händelse eller tillbud) rapporteras?! Omgående!!! Den som upptäcker händelsen ansvarar för att utrustningen, inkl eventuella tillbehör och tillhörande engångsmaterial, omedelbart tas ur drift. Händelsen meddelas snarast till arbetsledaren. Registrera genast:! Typ av utrustning! Inventarienummer! Serienummer! Använda tillbehör (inkl engångsmaterial)! Placering! Utrustningens inställningar! Därutöver ska händelseförloppet och omständigheterna omedelbart dokumenteras
3 Avvikelsehantering Viktiga säkerhetsmeddelanden.. Platina " Ett gemensamt system " Behandlar information om avvikelsen " Hanterar vidarerapportering Intranätet " Gemensamt formulär för inrapportering " Överskådlig presentation av utdata " Enkelt Anmälan vidare.. Risk- och händelseanalys Tillverkaren
4 Händelseanalys enligt Handbok för patientsäkerhetsarbete radio Varför? Utdrag ur Toyotas radioreklam Copyright: Toyota Sweden AB Vad är en händelseanalys? Varför ska man genomföra händelseanalyser?! Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud! Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys! För att förstå varför en patient/medarbetare/ utrustning/organisation kommit till skada eller kunde ha skadats! För att ta fram konkreta åtgärder som kan hindra att liknande händelser inträffar
5 När ska en händelseanalys utföras? 1. Om patientens skada bedöms som katastrofal eller betydande, dvs. patienten har avlidit eller fått betydande funktionsnedsättning eller handikapp 2. När ett tillbud inträffat som skulle kunnat ge katastrofala eller betydande följder och risken för upprepning av händelsen är mycket stor Beslutsmatris kan användas som stöd för att avgöra om en händelseanalys ska genomföras Händelseanalys! En händelseanalys svarar på frågorna:! Vad hände?! Varför hände det?! Hur kan vi undvika att det händer igen?! Men aldrig på frågan VEM eller VILKA! (Källa: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA) Fallstudie nr. 11 Artikelnr ISSN Hur genomförs en händelseanalys? Steg 1: Initiering av analysen Steg 2: Datainsamling Steg 3: Beskrivning av händelseförloppet Steg 4: Identifiering av bakomliggande orsaker Steg 5: Framtagande av åtgärdsförslag samt metod för uppföljning Steg 6: Skriva analysrapport Steg 7: Beslut, återföring och uppföljning Bristande utbildning i ny teknik barn var livlöst vid födseln En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med begynnande värkarbete. CTG-kurvan visade ett avvikande mönster, vilket är en signal om att fostret kan ha syrebrist. Informationen om det avvikande mönstret nådde dock inte den jourhavande förlossningsläkaren. I syfte att förbättra övervakningen kopplade barnmorskan STAN, och fosterhinnan sprängdes för att en elektrod skulle fästas på fostrets huvud. Det visade sig att fostervattnet var missfärgat, vilket är ytterligare ett tecken på att fostret kan ha syrebrist. Förlossningsläkaren tillkallades dock inte. Efter ett tag försämrades CTGkurvans mönster ytterligare, och förlossningsläkaren larmades. Han kontrollerade CTG- och STAN-kurvorna, men några andra omedelbara åtgärder vidtogs inte. När kvinnan en stund senare började känna smärtor i buken och CTGkurvan fick ett allvarligt avvikande utseende beslutades om att genomföra ett akut kejsarsnitt. När barnet förlöstes var det dock livlöst.
6 Exempel 1 händelsediagram En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med begynnande värkarbete. Händelsen inleds med förutsättning H1 Vid en förlossning visade CTG-kurvan ett avvikande mönster, men informationen nådde inte förlossningsläkaren. H2 Barnmorskan kopplade STAN för att förbättra fosterövervakningen. Fostervattnet var missfärgat, men förlossningsläkaren tillkallades inte. Händelsen beskrivs kronologiskt - formuleras så att frågan varför kan ställas Steg Steg 1 Steg 2 2 Steg 3 Steg Steg 44 Steg 5 Steg 6 Steg 7 H3 CTG-kurvan försämrades ytterligare och läkaren larmades, men utöver att kontrollera CTG- och STAN-kurvorna vidtogs inga omedelbara åtgärder. När barnet förlöstes var det livlöst Händelsen avslutas med resultat (vårdskada) ÖREBRO Varför nåddes LÄNS LANDSTING inte läkaren av informationen? 1 Vid en förlossning visade CTG-kurvan ett avvikande mönster, men informationen nådde inte förlossningsläkaren. Det kan vara komplicerat att tolka CTG-kurvor. Barnmorskan kontaktade inte läkaren om CTG-kurvans utseende. Hon insåg inte hur allvarliga CTG-förändringarna var. Hon var nyutexaminerad och vikare, och hade fått en ofullständig introduktion. Verksamhetens planering inför semesterperioden var bristfällig. OMGIVNING: Vårdenhetschefen hade inte befogenhet att anställa vikarier, så tillsättningar blev försenade. ÖREBRO Varför tillkallades LÄNS LANDSTING inte läkaren? ÖREBRO Varför vidtogs LÄNS LANDSTING inga anda omedelbara åtgärder? 2 Barnmorskan kopplade STAN för att förbättra fosterövervakningen. Fostervattnet var missfärgat, men förlossningsläkaren tillkallades inte. 3 CTG-kurvan försämrades ytterligare och läkaren larmades, men utöver att kontrollera CTG- och STAN-kurvorna vidtogs inga omedelbara åtgärder. Barnmorskan kunde inte säkert bedöma allvaret i iakttagelserna. Hon hade som nyutexaminerad försatts i en situation hon inte bemästrade. Bemanningen hade inte anpassats efter behovet av stöd till oerfaren personal. Det fanns en kultur att inte tillkalla förlossningsläkaren i onödan. Kraven på prestation och prestige var högre än kraven på patientsäkerhet. STAN-registreringen var inte onormal. STAN signalerar inte något onormalt om syrebrist hos fostret föreligger redan när STAN kopplas in. Verksamhetens planering inför semesterperioden var bristfällig. OMGIVNING: Vårdenhetschefen hade inte befogenhet att anställa vikarier, så tillsättningar blev försenade. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Ledningen hade inte arbetet medvetet med att förankra en säkerhetskultur i verksamheten.
7 ÖREBRO Varför vidtogs LÄNS LANDSTING inga anda omedelbara åtgärder? 3 CTG-kurvan försämrades ytterligare och läkaren larmades, men utöver att kontrollera CTG- och STAN-kurvorna vidtogs inga omedelbara åtgärder. Vilken åtgärd är effektivast? Rangordna. Han visste inte att STAN kan signalera normalt även om fostret har svår syrebrist. Klinikens utbildning om STAN hade varit alltför kortfattad och ytlig. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Ledningen hade inte uppmärksammat att STAN-registreringen måste bedömas mot bakgrund av övriga undersökningar. Läkaren tolkade situationen som att det inte var någon fara för fostret. Han hade begränsad erfarenhet som förlossningsläkare. Han var vanligen verksam inom sektionen för gynekologi, men hade jour på förlossningen. OMGIVNING: Jourlinjerna för gynekologi och förlossning hade slagits samman i och med en omorganisation.! Ändringar i enhetens fysiska utformning! Utbildning! Dubbelkontroller! Minnesstöd, ex checklistor! Praktisk övning! Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning! Riktlinjer och policys! Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner ÖREBRO Vilka åtgärder LÄNS LANDSTING kan förhindra upprepning? 1 Vid en förlossning visade CTG-kurvan ett avvikande mönster, men informationen nådde inte förlossningsläkaren. ÖREBRO Vilka åtgärder LÄNS LANDSTING kan förhindra upprepning? 2 Barnmorskan kopplade STAN för att förbättra fosterövervakningen. Fostervattnet var missfärgat, men förlossningsläkaren tillkallades inte. Barnmorskan kontaktade inte läkaren om CTG-kurvans utseende. Hon insåg inte hur allvarliga CTG-förändringarna var. Barnmorskan kunde inte säkert bedöma allvaret i iakttagelserna. Hon hade som nyutexaminerad försatts i en situation hon inte bemästrade. Det fanns en kultur att inte tillkalla förlossningsläkaren i onödan. Kraven på prestation och prestige var högre än kraven på patientsäkerhet. Det kan vara komplicerat att tolka CTG-kurvor. Hon var nyutexaminerad och vikare, och hade fått en ofullständig introduktion. Verksamhetens planering inför semesterperioden var bristfällig. Bemanningen hade inte anpassats efter behovet av stöd till oerfaren personal. Verksamhetens planering inför semesterperioden var bristfällig. OMGIVNING: Vårdenhetschefen hade inte befogenhet att anställa vikarier, så tillsättningar blev försenade. OMGIVNING: Vårdenhetschefen hade inte befogenhet att anställa vikarier, så tillsättningar blev försenade. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Ledningen hade inte arbetet medvetet med att förankra en säkerhetskultur i verksamheten. Se över introduktionsschema. För en effektiv och patientsäker arbetsorganisation bör den som har ansvar för en verksamhets bemanning också ha adekvata befogenheter. 1. För en effektiv och patientsäker arbetsorganisation bör den som har ansvar för en verksamhets bemanning också ha adekvata befogenheter. 2. Se över introduktionsschema + mentorskap. 1. I alla verksamheter behövs ett kontinuerligt arbete för ett stödjande och lärande klimat där patientens säkerhet sätts i första rummet. 2. Diskutera på APT kontinuerligt.
8 ÖREBRO Vilka åtgärder LÄNS LANDSTING kan förhindra upprepning? 3 CTG-kurvan försämrades ytterligare och läkaren larmades, men utöver att kontrollera CTG- och STAN-kurvorna vidtogs inga omedelbara åtgärder. Han visste inte att STAN kan signalera normalt även om fostret har svår syrebrist. Klinikens utbildning om STAN hade varit alltför kortfattad och ytlig. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Ledningen hade inte uppmärksammat att STAN-registreringen måste bedömas mot bakgrund av övriga undersökningar. 1. I samband med införande av ny teknik måste användarna få tillräcklig utbildning, och eventuella risker med tekniken måste analyseras och följas upp. 2. Säkerställ utbildning vid upphandling + närvaro. Läkaren tolkade situationen som att det inte var någon fara för fostret. Han hade begränsad erfarenhet som förlossningsläkare. Han var vanligen verksam inom sektionen för gynekologi, men hade jour på förlossningen. OMGIVNING: Jourlinjerna för gynekologi och förlossning hade slagits samman i och med en omorganisation. 1. Vid större organisationsförändringar måste en riskanalys göras och adekvata säkerhetsåtgärder vidtas. 2. Utför riskanalys. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalys Utredning av avvikelser Rapporteringsskyldighet 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1. För hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659). 5 Bestämmelser om skyldighet 1. För vårdgivaren att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada finns i 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659). Sammanställning och analys 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter LVFS 2003:11 Bilagor EG-försäkran om överensstämmelse (Ett system för fullständig kvalitetssäkring ) Riskhantering 3. Kvalitetssystem 3.1 Tillverkaren ska ansöka om bedömning av sitt kvalitetssystem hos ett anmält organ Riskhantering Riskanalys Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health
9 Terminologi (mtp) Risk möjligheten att en negativ händelse skall inträffa (enligt Handboken för patientsäkerhetsarbete) Vad gäller för medicintekniska produkter kring riskhantering? kombinationen av sannolikheten att skada inträffar och allvarlighetsgraden av skadan (enligt ISO ) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada där mtp varit inblandad Metoder för riskanalys! Ett antal avsedda för industriella tillämpningar! SS-EN ISO (för mtp)! Processorienterade - MTO - Metod enligt handboken Riskanalys och...!... Vad är en riskanalys/riskhantering?! Systematisk identifiering och bedömning av risk Definition enligt Handboken för patientsäkerhetsarbete! Strukturerad metod för att hantera risker och påvisa Definition enligt ISO 14917
10 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter Bilaga 1 Väsentliga krav Vad är en risk i sjukvården? 1. Produkterna ska konstrueras och tillverkas på ett sådant sätt att de inte äventyrar patienternas kliniska tillstånd eller säkerhet. Riskerna med att använda produkterna ska vara acceptabla med tanke på fördelarna för patienten och förenliga med en hög hälso- och säkerhetsnivå Detta ska innefatta att risken för felanvändning minskas i så stor utsträckning som möjligt att hänsyn tas till den avsedda användarens.. 2. De lösningar som tillverkaren väljer för konstruktionen och tillverkningen av produkten ska överensstämma med säkerhetsprinciper Den risk som följer av oönskade sidoeffekter måste vara godtagbar när den vägs mot produktens avsedda prestanda. Olika perspektiv på risker Olika perspektiv på risker Individ Operation för höftarthros - Är risken för denna patient acceptabel? R1 Lungemboli R2 Hjärtinfarkt R3 Femurfraktur pga osteoporos R4.. Individ Operation för höftarthros - Är risken för denna patient acceptabel? R1 Lungemboli R2 Hjärtinfarkt R3 Femurfraktur pga osteoporos R4.. Möjligheten att Rx LMWH missas Ry blodtrycksfall uppstår under op. Rz osteoporos inte upptäcks Rt.. System Vilka risker finns i processen operation för höftarthros och hur kan dessa minskas?
11 Varför ska man genomföra en riskanalys?! För att upptäcka risker som kan leda till att en patient, medarbetare, besökare eller utrustning skadas! För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken När kan en riskanalys vara befogad?! Frekventa iakttagelser av risk eller mindre allvarliga tillbud inom en specifik arbetsprocess! Medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld! Ny medicinsk metod ska införas! Ny teknik eller medicinteknisk produkt ska införas! Organisationsförändringar! Tillbud eller negativ händelse på annat sjukhus eller enhet som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten När skall man utföra en riskanalys vid en förändring? Stor Låg Möjlighet att ändra Kostnad att ändra Förstudie Specifikation Utformning Kontroll Förändringsprocessen Drift Hög Låg Hur genomförs en riskanalys enligt Handbok för patientsäkerhetsarbete?! Steg 1: Initiera riskanalys! Steg 2: Utarbeta processbeskrivning! Steg 3: Identifiera risker! Steg 4: Bedöma riskens storlek! Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker! Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning! Steg 7: Utarbeta slutrapport! Steg 8: Beslut, återföring och uppföljning
12 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Steg 6 Steg 7 Steg Hemtransport av patienten Dokumentation på behandlingskort HDR-IOBT vid Primär operation Delprocesser/aktiviteter 1. Kirurgiska kliniken Patienttransport till Dagkirurgen (DKE) Patienttransport till CT hos Onkologen O-huset, USÖ M-huset, USÖ O-huset, USÖ 1.1 Kontroll av applikatorer samt tillbehör inför operationsstart 2.1 Överflyttning från operationsbord till säng på DKE samt uppvakning 1.2 Beslut om diameter på applikator 1.3 Placering av applikator vid operation Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Steg 6 Steg 7 Steg 8 Steg 5 Steg 6 Steg 7 Steg 8 Identifiera risker - Riskerna förs in i analysschemat 4. Strålbehandling hos Onkologiska kliniken M-huset, USÖ 3.1 Överflyttning från patientsäng till bordet på CT 4.1 Patienten transporteras till strålbehandlingsrummet 3.2 Dokumentation av applikatorläge utförs med CT 4.2 Kopplar till strålbehandlingsutrustning 3.3 Kontroll av CT-bilder 4.3 Extern fixering av applikator 4.4 Inställning och programmering samt uppkoppling av strålbehandlingsutrustning 1.4 SN provsvar positivt vid frysning 1.5 Lokalbedövning i vävnaden och hud samt bandagering 1.6 Manuell kontroll av intern fixering av applikator Steg 1 Huvudprocess Operation 4.5 Strålbehandling utförs MTA-EGEN 0024 bilaga 3b-1: 4.6 Applikator avlägsnas och såret försluts Riskanalys patientdel kompletterande Processbeskrivning Utgåva Rengöring samt sterilisering av utrustningen Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Steg 6 Riskmatris Riskpoäng 1-6: Analysteamet avgör om analysen ska gå vidare Riskpoäng 8-16: Risken är så stor att de bakomliggande orsakerna alltid bör identifieras. (Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA) Steg 7 Steg 8 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Riskens storlek förs in på analysschemat
13 Steg 8 Steg 8 Bakomliggande orsaker och åtgärdstyp förs in på analysschemat Verkningsgrad av olika åtgärder! Mycket effektiva åtgärder! Effektiva åtgärder! Begränsat effektiva åtgärder Steg 8 Åtgärder och metod för uppföljning förs in på analysschemat SS-EN ISO Standard som är harmoniserad mot MDD 93/42/EEC Definierad metod för att identifiera risker och påvisa säkerhet Metod för att uppfylla väsentliga krav i LFVS 2003:11
14 SS-EN ISO grunderna i riskhanteringsprocessen SS-EN ISO Analysera risker Planera riskhantering Acceptera risk Riskhanteringsplan Styra risker Värdera risker Riskhanteringsrapport Riskanalysprotokoll SS-EN ISO Vad är en risk? SS-EN ISO Fara Utlösande faktor och händelse Exponering Skada Allvarlighet S Sannolikhet X P0 = P1 x P2 = Risk RPN
15 SS-EN ISO Verktyg för riskhantering FMEA/FMECA FTA. FMEA Felmods-feleffektsanalys Botten till topp metod Vad händer om komponenten felar 1. Komponent 2. Felsätt 3. Felorsak 4. Möjlig effekt på systemet 1. Kritisk 2. Icke-kritisk 5. Sannolikhet 6. Kriticitet 7. Möjliga åtgärder för att reducera felfrekvens eller effekter Kopplar ihop FMEA med ISO får även med användbarhetsperspektivet Komponent/ Orsak Felmod Effekt Fara Utlösande faktor och händelse Exponering Skada Allvarlighet S Sannolikhet = X P0 = P1 x P2 = Risk RPN
16 Exempel FMEA med ISO Bakterie Komponent/ Orsak Felmod Effekt Osteril spets på CVK Spetsen i kontakt med hud Smittspridning Allvarlighet = Måttlig (3) Sannolikhet = X Sällan (2) = Risk RPN = 3x2 = 6 (ALARP område)
Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering. Caroline Hagström
Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering Caroline Hagström SoS undersökning 2007: Granskning av 2 000 patientjournaler från slumpmässigt utvalda vårdtillfällen under en ettårsperiod visade att 8,6
Läs merLedningssystem. Risk- och avvikelsehantering. Ledningssystem SOSFS 2011:9. Caroline Hagström. SoS undersökning 2007: för systematiskt kvalitetsarbete
Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering Caroline Hagström SoS undersökning 2007: Ledningssystem SOSFS 2011:9 Granskning av 2 000 patientjournaler från slumpmässigt utvalda vårdtillfällen under en ettårsperiod
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRiskanalys. Riskanalys
Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder
Läs mer1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...
RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merLäkemedelsverkets författningssamling
Läkemedelsverkets författningssamling ISSN 1101-5225 Utgivare: Generaldirektör Christina Rångemark Åkerman Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter;
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merUtbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen
Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie
Läs merRIKTLINJE RISKANALYS
RIKTLINJE RISKANALYS 2 (16) TYP AV DOKUMENT: RIKTLINJE BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17, 2017-02-
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merAnnika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merSOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merAvvikelsehantering för medicintekniska produkter
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns
Läs merSocialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria
SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merAvvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merAvvikelsehantering hälso- och sjukvård
Sida 1 (6) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-05-22 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård, omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-012-02
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merAvvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merRIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen
uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merAnvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete
Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merSOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård
BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merHändelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD
Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merRISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS
RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merSystemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merVv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun
2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på
Läs merAnsvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16
Läs merSTORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen
STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) 2014-02-15 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig
Läs merLäkemedelsverkets författningssamling
Läkemedelsverkets författningssamling ISSN 1101-5225 Ansvarig utgivare: Generaldirektör Gunnar Alvan Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merRIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen
RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt
Läs merAvvikelsehantering rutin för analys
Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merOm SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28
Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merRiktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merKlicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.
1/5 Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Dokumenttyp: Administrativ rutin Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Sökord: Avvikelse, Synergi Giltig fr o m: 2016-04-12 Utfärdande
Läs merMedicintekniska produkter
Dokumentnamn Riktlinje för Medicintekniska produkter Handläggare: Ann-Marie Thordeman MAS Vård och omsorgsförvaltningen Kvalitetsansvarig: Område Hälso- och sjukvård 20110603 Dok. Nr 1 Vers.nr. 1 Antal
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering inom kommunal hälso- och sjukvård
Riktlinje för avvikelsehantering inom kommunal hälso- och sjukvård Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: SN-2017/173, version 5 Beslutande nämnd: Socialnämnd Beslutsdatum: 2017-09-11 Giltighetstid: 2018-12-30
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merRIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen
RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merYttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.
Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till
Läs merAnvändning av medicintekniska produkter inom Hälsooch sjukvården på Gotland
(6) produkter inom Hälsooch sjukvården Med medicinteknisk produkt avses en produkt som enligt tillverkarens uppgift skall användas för att hos människor enbart eller i huvudsak. påvisa, förebygga, övervaka,
Läs merRutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård
2019-02-28 1 (15) Ansvarig Helen Hansson Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hansson Malmgren Upprättad den 2019-02-28 Reviderad den Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och
Läs mer