Individ eller omvärld reflexioner med utgångspunkt från David Smails kritik av psykoterapipraxis

Transkript

1 Individ eller omvärld reflexioner med utgångspunkt från David Smails kritik av psykoterapipraxis Sven Sjöqvist [Ingressförslag: Den engelske psykologen David Smail har ifrågasatt psykoterapins bakomliggande teoretiska etiologiska anspråk på subjektnivå och framfört en alternativ ontologi där omvärldsfaktorer och processer på en makroekonomisk nivå ses som mer bestämmande för individens predikament. Sven Sjöqvist presenterar och ifrågasätter en del av dessa anspråk och undrar om Smail i sin strävan efter ett hederligt psykoterapialternativ råkat glömma bort människans själ.] Jag kan inte föreställa mig att någon av de gängse psykoterapiformerna som i sin kärna inte hyser en humorlös auktoritetstro, en moralisk strävan efter att kontrollera, vilken i slutända orsakar oändligt än mer smärta än den förhoppningsvis kan bota. Stödd på den auktoritet som våra sociala institutioner tillskriver den, pekar psykologin sitt finger in i våra själar för att uttala sitt ogillande av vad den ser, och sprider förskräckelse bland oss. 1 Psykoterapi skulle kunna ses som en produkt av vår tid och vårt behov av att systematisera, metodologisera och i synnerhet kommersialisera den grundläggande mänskliga erfarenhet som ett ömsesidigt samtal mellan individer, vilka gemensamt söker svaren på frågor om meningen med det lidande som livet åsamkar dem. Antalet olika sätt att föra detta samtal på ökar dock lavinartat; mängden psykoterapimetoder har ökat med 600 % sedan 60-talet. 2 Den fragmentering i det myller av olika psykoterapiskolor som var och en kämpar om sitt herravälde, skulle dock kunna ses som ett tecken på den kris denna verksamhet befinner sig i. Ty metoderna har sinsemellan stora svårigheter att visa att den ena metoden är bättre än den andra. Den brittiske psykologen David Smail har dock ställt sig frågan om det kanske är andra faktorer än det som sker i terapirummet som har betydelse för hur effektiv en psykoterapi är. Han har i sju böcker och ett femtiotal artiklar och bokkapitel sysslat med frågor som handlar om orsakerna till människans psykiska lidande och hur detta hanterats i psykoterapeutisk praxis - under senare år med en allt större kritisk skärpa. Den senaste av hans böcker, Power, Interest and Psychology: Elements of a social materialist understanding of distress, skulle kunna ses som en kärnfull beskrivning av en psykoterapeutisk ontologi som visar riktningen mot makrosociala orsaksprocesser för våra individuella predikament.

2 Ångestens innebörd David Smail började som psykolog på 60-talet, doktorerade 1965 och arbetade därefter som chef för en avdelning för klinisk psykologi inom det brittiska sjukvårdsväsendet i Nottingham. Han slutade inom den offentliga vården i slutet av 90-talet. Smail har även tjänstgjort vid universitet i Nottingham. David Smail har dock gjort sig mest känd som en orädd radikal kritiker och självständig tänkare inom området klinisk psykologi och psykoterapi; en man som inte varit rädd för att nagelfara och kritiskt ifrågasätta sin egen profession och professionella verksamhet. Ett plus är att hans texter dessutom är begåvade med en kongenial formuleringskonst och njutningsfull polemisk skärpa. Själv kom jag i kontakt med David Smails arbeten när jag för två decennier sedan läste den enda av hans böcker som översatts till svenska: Ångestens innebörd. Det kom dock att dröja femton år innan jag av en tillfällighet kom över To survive without psychotherapy, som för mig kom att innebära en frigörelse i mitt eget förhållande till psykologprofessionen och dess metoder. Den känsla av frihet jag upplevde i mötet med texten gjorde att jag fördjupade mig ytterligare i hans skriftställning och fann bl a David Smails hemsida med internetprojektet Power, Responsibility and Freedom i början av millenumskiftet. Den år 2005 utgivna boken Power, Interest and Psychology är en omarbetning och utvidgning av föregående texten. Med utgångspunkt i den sistnämnda texten avser jag att i det följande sammanfatta ett par av Smail tankegångar och ge några reflexioner med utgångspunkt i dessa. Jag beskriver inledningsvis Smails sociala determinism och de konsekvenser det har avseende etiologin, Smails egen terapivariant och något av dess tvärvetenskapliga implikationer. Jag jämför därefter Smails resonemang med andra och tidigare försök i liknande riktningar och ifrågasätter sedan den ensidiga betoning på materiella villkor och den därmed implicita dekonstruktionen av människans andliga och själsliga värden, för att slutligen komma fram till att den teori som psykoterapin grundar sig på mer har magiska implikationer, samt att ett ifrågasättande av psykoterapin riskerar att leda till ökad subjektiv alienering och reifikation något som Smail med passionerad iver i andra sammanhang söker bekämpa. Avsikten är dels att återintroducera och presentera några av Smails sentida tankegångar och dels reflektera över hållbarheten hos av en renodlat rationell och materiell psykoterapiepistemologi.

3 Psykologpraxis För mig som klinisk psykolog och psykoterapeut är det intressanta med dr Smails beskrivningar att de under de senare åren alltmer kommit att bli utformade som en radikal kritik av själva den verksamhet som är grunden för reflektionerna. Eller snarare grunden för den verksamhet som i sin förlängning just resulterat i dessa texter. De professionskritiska synpunkterna sker dessutom utan att Smail använder sidoblickar mot andra liknande verksamheter (som exempelvis psykiatrin), utan ifrågasätter just den praxis som bedrivs av kliniska psykologer, dvs hans egen profession. Det är annars vanligt att psykologpraxis när den ställs i kontrast till den avsevärt mer etiskt, juridiskt och behandlingsmässigt mer komplicerade medicinska psykiatrin nästan alltid framstår som positivare; psykologer och psykoterapeuter kan, när de jämför sig med andra professionsyttringar i psykiatrisk praxis, därför lätt hamna i en slags självgodhet som jag tror inte gagnar utvecklingen av den egna praxisen. 3 Smail nagelfar i sina texter sålunda psykologipraxis såsom den bedrivs av en klinisk psykolog i samhällsbaserat sjukvårdsarbete. Kortfattat kan man beskriva att denna psykologpraxis, vid sidan om de alltmer omfattande administrativa rutinerna, huvudsakligen består av psykoterapeutisk verksamhet (och till mycket liten del s k psykologtestning). 4 En socialpsykologisk kausalitet Smail har i sina betraktelser vävt samman reflexioner från sina egna erfarenheter av psykoterapeutisk praxis med teoretiska utgångspunkter från ett flertal olika vetenskapsområden som sociologi, filosofi, politisk vetenskap och socialpsykologi, vilket resulterat i en syn på verkligheten i en tämligen sammanhängande och till viss del ganska unik verklighetsbeskrivning med epistemologiska implikationer. 5 Smail har utifrån sin kliniska erfarenhet tillsammans med teoretiska överväganden gjort en beskrivning av verkligheten och individens plats i den, som i mindre utsträckning än i gängse psykologi tillskriver den inre, psykologiska verkligheten makt att påverka den materiella verkligheten, dvs de omständigheter som respektive människa lever under: den materiella verkligheten förändras inte för man byter ut några tankar eller kan härleda svårigheter idag från ett bortglömt förflutet. Mycket förenklat skulle man kunna beskriva David Smails reflexioner under senare år som en uppfattning där han ifrågasätter de metateoretiska implikationer en psykoterapeutisk praxis, i termer av möjligheterna att bidra med upplevelse- och beteendemässiga förändringar

4 i den terapeutiska situationen och i kontakten mellan terapeut och patient. 6 Smail är sålunda av den uppfattningen att den förändringspotential som gängse psykoterapipraxis implicerar är klart överdriven. Skälen till detta menar han beror på att individen ontologiskt sätt har mycket begränsade möjligheter till förändring av sitt karaktärsmönster eftersom den enskilde individen är inbäddat i ett socialt, kulturellt, organisatoriskt och inte minst ekonomiskt sammanhang som bestämmer och definierar villkoren. Det är alltså enligt Smail inte kontakten i sig mellan enskilda individer som bidrar till förändring, utan i vilken grad den omgivande sociala, organisatoriska och kulturella maktstruktur tilldelar den enskilda individen makt att förändras. Att tro att psykoterapi kan förändra oss har enligt Smail bl a den negativa konsekvensen att det tar kraften från andra förändringsambitioner som är mer direkt kopplade till den materiella verkligheten. Psykoterapin blir därmed en refug. Istället för exempelvis politisk handling sitter vi i terapirummet och försöker söka i vår psykologiska historia efter förklaringar till vårt nuvarande handlingsmönster och våra nuvarande olyckor. Detta förblindande gagnar enligt Smail endast makthavare som inte har något emot att vi inbillar oss att vår olycka beror på oss själva och inte på politiska eller makroekonomiska omständigheter. Villkoren för vår tillvaro är till stor del beroende av materiella krafter långt bortom vår kontroll, historiskt opåverkbara och med osäker framtid, på sin höjd mottagliga för gemensamma (politiska) ansträngningar 7 Det som bestämmer vårt välmående, känsla av valmöjligheter och frihet beror enligt Smail på graden av tillgång på reell makt, i form av relativa ekonomiska tillgångar, inflytande över arbets- och livssituation, formell ställning etc. Det är enligt Smail beslut tagna i styrelserum, ofta långt borta, som har större betydelse för vår hälsa än vad som sker i interpersonell interaktion i den omedelbara omgivningen. Han exemplifierar genom de sociala konsekvenser exempelvis en nedläggning av en fabrik har när det gäller förlust av arbeten och därmed det psykiska välbefinnandet hos den enskilde. 8 Genom ett penndrag kan således tusentals jobb försvinna och därmed rycka undan såväl sociala strukturer, känsla av trygghet och välbefinnande och annat som gör att vi mår bra. Han menar att det är i den globala ekonomins sfärer, via marknadsekonomiska styrmedel som de verkliga krafterna för att påverka vårt mående finns. Inte huruvida terapeuten lyckas i sitt nagelfarande av patientens tidigare livserfarenheter eller hjälp att förändra nuvarande upplevelser. Att psykoterapeuten och patienten ändå upplever att en utveckling och förändring sker i en terapisituation, beror enligt Smail på interpersonell attribuering eller ett felaktigt tillskrivande av de kausala sammanhangen till det mellanmänskliga samspelet.

5 Effektforskning utan effekt I jämförelse med den maktpotential som finns i dessa marknadsekonomiska processer är det som sker i psykoterapirummet sålunda av ytterst liten magnitud. Det är alltså överdrivet att hävda att psykoterapier har den stora effekt som terapeuter vill påskina, t ex genom att luta sig på särskilda tolkningar av empiriska fynd i psykoterapiforskning. I Smails tolkning av detta empiriska material beskrivs de empiriska fynden vid psykoterapistudier som avsevärt begränsade även om han inte ger någon detaljerad analys av sin egen tolkning av detta material. 9 I Power, interest and psychology beskriver Smail t ex en del tvivel angående psykoterapieffektforskningens validitet (på ett sätt som förutsätter en viss förkunskap från läsarens sida), med uttryck som: empiriskt obekräftad, filosofiskt osammanhängande och inbördes motsägande. 10 Utan att fördjupa sig särskilt mer i denna komplicerade fråga hänvisar han sedan till en bok som sägs behandla detta utförligare. 11 Det skall dock påpekas att hans texter även innehåller en del hänvisningar till mer utförlig empirisk socialvetenskaplig forskning, även om detta hör till undantagen. 12 Psykoterapikritik David Smail använder sina upptäckter av den potentiella etiologin i den påstådda förändringspotentialen hos psykoterapi som utgångspunkt i ett ifrågasättande av i stort sett alla psykoterapivarianter. Den i dag så populära anakronismen Kognitiv beteendeterapi råkar särskilt illa ut: KBT i själva verket mer en sorts retorisk konstruktion än en seriös, teorigrundad praktik är från den kritiska åskådarens synvinkel förmodligen den minst övertygande av alla terapiformer. Genom att kombinera behaviorismens vetenskaplighet med en huvudsakligen populärpsykologisk mentalism, är KBT par excellence en produkt som tjänar professionsintressen; den spelar an till common-sense idéer om hur människor fungerar (handling följer på avsikt) samtidigt som det försöker bevara den tekniska mystik som behaviorismen lyckades etablera inom akademisk psykologi just pga sin anti-mentalism. Detta opportunistiska äktenskap mellan två oförenliga inriktningar stöds sedan av sina doktorer genom ett listigt framhävande av en handfull forskningsstudier. 13 Den enda psykoterapeutiska tradition som får Smails erkännande är den tidiga interpersonella psykoterapin:

6 den tidigare så kända trion Erich Fromm, Karen Horney och Harry S. Sullivan, vilka alla starkt betonade det sätt på vilket vi är sociala produkter, vars illabefinnande varken kan förstås eller till fulla hanteras om det rycks loss från sin sociala kontext. 14 Men även de mindre dogmatiska psykoanalytikerna Peter Lomas och Paul Gordon framhålls ofta av Smail som föredömliga. Människans behov av tröst är dock omättligt Även om David Smail är kritisk mot psykoterapipraxis i stort, eller snarare de sociala funktionerna eller effekterna av psykoterapi, förhåller han sig positiv till vissa typer av psykoterapimål. Han är dock noga med att dessa syften skall vara klargörande och inte bidra med det förblindande av etiologin som den enkelspåriga hänskjutningen till individens själv och dess förmenta möjligheter att själv välja att ändra sig eller förhålla sig till sina predikament, det som han kallar magical voluntarism. 15 Enlig Smail kan en ickeförblindande psykoterapi ha ungefär dessa inslag: att vara tröstande och stödjande, kartlägga de omgivningsfaktorer som styr våra liv, låta individens djupa subjektivitet få utrymme och om möjligt öka individens tillgängliga resurser. 16 David Smail har tillsammans med en kollega att utförligare konceptualiserat en möjlig psykosocial psykoterapi med detta innehåll och applicerat den på ett kliniskt fall. 17 Samhällskritik Som jag uppfattar det utgår David Smail i sina resonemang huvudsakligen från en rationell argumentation som är mer svepande och polemisk, än grundad på empiri. Han svävar i sina texter ut i en omfattande kritik av det moderna samhället och dess konsekvenser för individen. Den ohämmade utbredningen av marknadsekonomiskt tänkande på alla områden av mänsklig verksamhet hamnar i särskilt fokus. I Power, interest and psychology framkommer till skillnad från tidigare utläggningar dessutom ett mer explicit ställningstagande för Karl Marx teoretiska ståndpunkter: Enligt mitt sätt och se det var Karl Marx den av artonhundratalets teoretiker som bäst förstod sig på relationen mellan individ och omvärld, och vad den (bland annat) innebar för människans medvetna såväl som för hennes omedvetna förståelse av sig själv. 18

7 Tvärvetenskaplig integration Genom sin koppling mellan skeenden på ett makroekonomiskt mer socio-politiskt, sociologiskt plan som orsak till det som förändrar oss öppnar han upp den ofta dolda verksamhet som bedrivs inom psykoterapirummets väggar; Smail visar att krafter med genes långt bortom det interpersonella spel som försiggår mellan patient och terapeut har ett avgörande inflytande på den psykiska hälsan. På det viset sker öppningar mot andra verksamhetsområden än den tämligen slutna psykoterapiepistemologin - även om den senare dock är långt ifrån homogen utan själv består av en tämligen inkongruent samling sinsemellan oförenliga teorier, med den enda gemensamma nämnaren i en kausalitet eller möjlighet till förändring på individnivå; att det är det i första hand är den psykologiska inre upplevelsevälden som ska kläs om för att detta i ett senare led skall leda till förbättrad psykisk hälsa. Här kan alltså även socialpsykologin, sociologin och annan socialvetenskap bli viktiga redskap i det psykoterapeutiska arbetet, som verktyg i förståelsen av de predikament som omger individen. Genom att så att säga sociologisera psykoterapiepistemologin har därmed även sociologin fått möjligheten att kunna kolonialisera självet. Ett område som psykologin sedan begynnelsen lagt beslag på. Ett av Smail ofta refererat verk i sammanhanget är Ian Burkitts försök till en sociologisk beskrivning av personligheten i boken Social Selves. 19 Syftet med Smails polemik förefaller vara att driva ett antal teser för ståndpunkter som i psykoterapikontext får en tämligen originell valör, men i socialpsykologiska och sociologiska sammanhang är mindre uppseendeväckande och närmast accepterade. David Smail har som jag uppfattar det därmed gjort en viktig tvärvetenskaplig och teoriintegrativ insats. Reaktiverad samhällskritik Även om David Smails tankegångar i visst avseende förefaller originella, är betoningen på den sociala kausaliteten och kopplingen till samhälleliga förhållanden på intet sätt ny i sammanhanget. Den framkommer exempelvis i den psykiatrikritiska debatten under det tidiga sjuttiotalet; i svensk debatt explicit uttryckt i en passus hos exempelvis debattören och psykiatern Anders Torold: Det som sker är kanske inte terapi, eller behandling, utan ett frigörande av egna krafter i jaget, för att aktivt förändra både sin omgivning och sig själv. Det blir då i praktiken ett faktiskt politiskt medvetandegörande med konsekvenser både på det intrapersonella planet, på det interpersonella i ens närgrupp och blir också aktivt inriktat på att förändra strukturella, samhälleliga förhållanden... 20

8 Det finns dock en skillnad mellan Torold och Smails uppfattningar. För Torold beskriver här möjligheterna av att terapi i sin förlängning kan leda till politisk aktion, medan Smail tycks vara av den uppfattning att själva den kunskapsmodell som psykoterapin utgår ifrån i allt för stor utsträckning fråntar patienten det potentiella handlingsutrymmet eftersom etiologin förskjuts till ett intrapsykiskt plan. Även Ronald Leifer kritiserade det individcentrerade förhållningssätt som konstituerar den psykoterapi som bedrivs i en samhällskontrollerad sjukvård: Den medicinska psykoterapimodellen skyddar oss från generande fakta om vårt samhälles funktioner och från de metoder vi ofta använder för att påverka och korrigera avvikande och olyckliga individer. Att överge den medicinska modellen och istället se mentalt sjuka personer som socialt avvikande, skulle obarmhärtigt blottlägga den sociala strukturen och kvalitén på vårt sociala liv. 21 Jag skulle även vilja framhålla att sociologen Kaj Håkanssons försök att beskriva hur vår illusoriska upplevelse av att vara separata subjekt sammanfaller med Smails ontologi, även om Håkansson har en något annorlunda infallsvinkel. 22 Även Kenneth Gergens postmoderna beskrivning av psykoterapiprojektet som social konstruktion står nära Smails, eftersom denna syn implicerar ett ifrågasättande av orsaksetiologin och den ensidiga betoningen på individen som subjekt 23 - även om Smail själv avfärdar alla försök till postmodern epistemologi och betecknar dessa som försök till marknadsekonomisk expansion av psykoterapiområdet. 24 Psykoterapi som känslomässigt helande David Smail lägger i sin metateoretiska analys enligt min mening en alltför stor vikt på en rationell ontologi där han inte tycks ta tillräckt fasta på de upptäckter som gjorts inom den empiriska psykologin, framförallt socialpsykologin. 25 För psykoterapi är inte bara ratio, utan i minst lika stor utsträckning en känslomässig upplevelse, där patient och terapeut gemensamt företar ett metaforiskt drömprojekt som i slutänden har potentiellt livsförändrande implikationer för såväl terapeut som patient. Det har då i sammanhanget mindre betydelse om den psykoterapeutiska verklighetsbeskrivningen i någon slags ontologisk betydelse är sann för sanningen landar i slutändan ändå vid några teorem som i sig själva inte kan bevisas, utan mer blir en slags utgångspunkter för ett sökande i en viss riktning. Det viktiga i psykoterapi tycks vara huruvida såväl patient som terapeut tror på den aktuella psykoterapiteorin. 26

9 Smails beskrivning av psykoterapiprojektet som kontextmetafor diskuterades för övrigt redan av Jerome Frank under tidigt sextiotal, där psykoterapin även jämförs med den behandling som utförs av shamaner men i synnerhet med de fenomen som i medicinsk forskning går under namnet Placebo. 27 Nyligen har liknande tankegångar aktualiserats av en i sammanhanget uppmärksammad bok av Bruce Wampolds, där bl a betydelsen av relationen mellan terapeut och patient framhålls som central, men även det sammanhang som terapin sker i. 28 Ett annat viktigt, men inte lika omtalat inlägg som utförligt diskuterar dessa frågeställningar är den utmärkta doktorsavhandlingen av Tor-Johan Ekeland Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar. Ekeland framhåller bl a att i kontrollerade kliniska medicinska utprovningar är ett vanligt mönster att % får positiv effekt i placebogruppen mot 70% i den grupp som tar den aktiva medicinen. 29 Den ringa differensen mellan placebo och aktiv substans visar med tydlighet att andra effekter än den aktiva medikamenten som sannolikt har att göra med hur väl emottagen den undersökta patienten känner sig, hur entusiastisk behandlaren är, förväntningar och hopp hos patienten etc, dvs rent kontextuella faktorer gör att patienten tillfrisknar; med andra ord icke-rationella faktorer. Denna forskning visar sålunda att trots frånvaron av materiella orsaksförklaringar sker en läkning som alltså skulle kunna tillskrivas kontextuella variabler i närmiljön, något som David Smail undviker att beakta i sin ensidiga etiologi där distala faktorer tillmäts en avgörande betydelse. I sin strävan efter en rationell psykoterapiepistemologi tror jag att David Smail glömmer bort att människan är mer än materia. Så även om en psykoterapiform som KBT teoretiskt sett är både inkongruent och ologisk har den likt religion en frälsande och läkande effekt för själen. På samma sätt som den Animala magnetismen på 1700-talet läkte dåtidens hysterifall. 30 Jag uppfattar att David Smails syfte är att framhålla psykoterapiprojektets rationella sida och lyfta fram en terapi som inte för individen bakom ljuset, utan syftar till en reell frigörelse av individen i förhållande till den omgivande strukturen och de krafter som påverkar henne. 31 Denna tanke är i sig lovvärd, men när det gäller psykoterapiteknik får man inte glömma att det också är ett känslomässigt projekt som i mångt och mycket har liknande karaktär som religion och andra frälsningsupplevelser. Psykoterapi handlar sålunda om en stark känslomässig upplevelse som berör de djupaste delarna av vårt väsen, såväl tanke som känsla, det är i grunden ett möte mellan två människor där den terapeuten använder sin själsliga utrustning för att därmed kunna hjälpa den hjälpsökande att hitta sig själv. 32 När det gäller utformandet av psykoterapiteknik som utgår från en prima facie rationell epistemologi, än tekniker som tar fasta på såväl tanke som känsla även om dessa senare

10 visar sig felaktiga har Ekeland i sin avhandling påpekat att den behandling som utfördes av magnetisören Anton Mesmer (även om den utgick från felaktig teori) hade resultat som även den Franska vetenskapskommissionen var tvungen att verifiera. Ty här var det kontextuella, känslomässiga och magiska inslaget stort. En annan risk med Smails rationella psykoterapiontologi är att ifrågasättandet av människans längtan efter insikt om sig själv i en måhända till viss del alienerande professionell psykoterapi spelar andra krafter i händerna; den mer biologiskt orienterade medicinska modellens psykiatriska behandlingsalternativ, kan därmed riskera framstå som ett alternativ till den mer humanistiskt mer orienterade psykoterapin, vilken åtminstone till vissa delar har emancipatoriska strävanden. 33 Samhällets njugghet i frågan om ekonomisk sanktionering av psykoterapi utanför det minimala landstingskontrollerade psykoterapiutbudet (vilken idag är helt obefintlig till skillnad från exempelvis situationen i Norge) gör att individer som söker psykoterapeutisk förståelse för sina predikament inte erhåller denna, utan i sin brist och nöd erbjuds psykofarmakologiska åtgärder vilket i slutändan bl a gagnar en allt rovgirigare farmakologisk industri som i allians med en kemo-biologisk medicinskt hegemoni ivrigt försvarar en deterministisk-statisk syn på individen. 34 För individens del har det, vid sidan om risken för bestående organskador 35, även konsekvensen att förklaringar till det psykiska lidandet tillskrivs kemiska, genetiska och biologiska orsaker vilket i sin förlängning har en passiviserande effekt som gagnar ett konsumismiskt marknadsekonomiskt samhälle vilket Smail i andra sammanhang så rasande attackerar. 36 Själv är jag tvärtom övertygad om att en ökning av samhällets ekonomiska sanktionering av psykoterapi skulle leda till en friskare, medvetnare och aktivera individ med ett lägre behov av passiv konsumtion som medel att lindra ett dovt själsligt lidande orsakat av marknadsekonomins alienation och reifikationsprocesser. 37 Här är det politikens uppgift att driva dessa frågor som ett motvärn mot en global hyperkapitalism vars enda intresse är rov. Detta kan som Smail så riktigt påpekar endast ske genom att vi agerar tillsammans. Även om Smail aldrig säger det rent ut är hans ontologi en social determinism. I den värld Smail beskriver har individen minimala individuella påverkansmöjligheter och beskrivs som massivt styrd av omvärldsfaktorer. 38 På liknande vis som Psykoanalytikern Robert Knight lite tillspetsat beskrivit det: Alla yttringar av att veta, lära sig, sträva, utvecklas och skapa är eliminerade och människan betraktas som en hjälplös automat driven av inre och yttre krafter från då och nu, bortom all möjlig kontroll. 39

11 Risken med denna syn på individens kausala impotens är enligt min mening att den riskerar passivisera oss och som ett sätt att finna tröst i vår deterministiska belägenhet: göra oss till än mer konsumtionsinriktade subjekt. Faran är som jag ser det att en sammanblandning sker mellan upplevelseplan och ontologi. För det är en sak att diskutera i vilken utsträckning vi är styrda av omgivningen och en annan att uppleva sig vara styrd. Och upplever vi oss som allt för styrda känner vi oss uppgivna och världen fylls av meningslöshet. Men i praktiken behöver vi nog som Brill en gång uttryckte det knappast bekymra oss om vad som driver oss: När det gäller den effekt vår vilja har på vårt psyke är den exakt densamma som dess påverkan från omvärlden. Vi behöver inte vara bekymrade över vad som styr oss --- Detta gäller deterministens psyke likaväl som för förespråkaren av fri vilja. 40 Den frihet jag upplevde när jag mötte David Smails texter om psykoterapiprofessionen gjorde att jag kände mig fri att utföra mitt yrke på det sätt som utgick från mig själv och inte från det jag trodde förväntades av mig. När jag väl släppte det jag trodde var en modell för hur man skulle göra och gjorde det på mitt sätt kunde jag bli fri. Jag gjorde kanske jobbet på samma sätt men jag kände mig fri jag kunde tillåta mig leka. Och i leken finns känslan med. David Smail är ute i mycket behjärtansvärda syften: han vill frigöra och upplysa oss om sanningen men han glömmer bort att människan inte bara är materia utan även ande. Ty människan lever inte av bröd alena. Människan vill också befrias. Därför fungerar sannolikt en terapi som utgår från Smails materiella epistemologi sannolikt sämre än andra mer frälsande varianter. Förutsatt att det inte är Smail som sitter i terapistolen. För det är säkerligen så att David Smails brinnande entusiasm och djupa engagemang för samhällets mindre lyckligt lottade i sig har minst lika läkande kraft som en massmedial Dr Phil.

12 1. Smail 2005 s Ekeland 2001 s I Johnstone 2000 s 1-16 beskrivs t ex ett fall där en patient utan framgång behandlats inom psykiatrin under ett par decennier, men tillfrisknar när hon genomgår en psykoterapi hos en psykolog. 4. Smail 2005 s iii: The kind of psychology I am concerned with in this book is essentially the clinical variety, which takes for its subject matter the broad field of mental health and evolved from a mixture of behavioural learning theory, dynamic (in particular psychoanalytic) psychologies and the so called humanistic psychologies of the mid-twentieth century. It is in many respect closely similar to and indeed for the purposes of my argument includes other approaches to psychotherapy and counselling and is as concerned as the to establish professional credentials. Psychology of this kind is no longer an intellectual discipline, a branch of philosophy or science, but seeks recognition as a protected, technical profession with established procedures for the treatment of psychological disorders. 5. Smail 2005 s iv. David Smail själv beskriver att hans skulle kunna sägas ha sin hemvist i sociologi och antropologi, men ger uttryck för att man inom dessa forskningsområden tar för liten hänsyn till den individuella subjektiviteten och att det sålunda därför förblir psykologins språk och område som bäst passar honom. 6. I exempelvis Smails andra bok Psychotherapy: A Personal Approach från 1978 kommer en mer optimistisk syn avseende psykoterapins påverkansmöjligheter till uttryck. 7. Smail 2005 s Smail 2001a s Smail 2000 kap 1: basing their argument on a tiny (and entirely questionable) handful of studies and in the face of mountains of counter-evidence which have accumulated over decades. 10. Smail 2005 s Feltham Smail 2001b s 327: hänvisar t ex i ett intressant inlägg till en utredning som gjordes på uppdrag av politiska intressenter, vilken hade det uppseendeväckande resultatet att den visade att dödligheten var högre för i stort sett alla kategorier av sjukdom och olyckor hos den del av befolkningen som hade lägst socioekonomisk status. 13. Smail 2005 s 11. Ett annat liknande exempel återfinns hos Smail 1996 s 235: Cognitive-behavioural psychology has, certainly, tried to invent techniques of thought-stopping and other diversionary tactics, but, though they may work up to a point, their plausibility depends on the notion that our attention is indeed ultimately under our own control, that we have a kind of mental director sitting in our heads deciding the direction of our awareness. How far this may be so is debatable. Is there, for example, another director sitting in that director s head? 14. Smail 2005 s Ibid s Ibid s Hagan & Smail Smail 2005 s Se t ex Smail 2000 kap Torold 1977 s Leifer 1971 s Håkansson McNamee & Gergen Smail 2005 s 56: While these philosophers [the postmodernists] have serious points to make, their standpoint leds itself wonderfully well to a society which seeks ideologically to detach its citizens from their embodied relation to a material world. 25. Ett exempel där såväl filosofisk teori som socialpsykologi integrerats återfinns i Ekeland 1999b. 26. Jfr Ekeland 1999b. 27. Frank Wampold Wampolds upptäckter har dock blivit föremål för ett för svenska förhållandet ovanligt intensivt debatterande. Se t ex Larsson Ekeland 2000 s Jfr Ekeland 1999b. 31. Jfr det emancipatoriska credo som återfinns hos Carl Lesche Detta gör psykoterapeuten lik den samiska schamanen som via transupplevelsen låter sin själ vandra ut ur sin kropp och in i den hjälpsökande för att därmed lindra och läka. Antropologen Claude Lévi-Strauss har för övrigt jämfört schamanen med psykoterapeuten och betecknat den senare som vår tids schaman. Se Lévi-Strauss 1979 s Jfr Lesche 1971 s 13: Psykoanalytikern Carl Lesche framförde tanken att en rätt utförd, ren psykoterapi hade emanicipatoriska implikationer: Psykoanalys kan nämligen bedrivas med kunskapsvärdering och hermenutiskemanicipatoriskt kunskapsintresse, och detta är den rena psykoanalysen. Lesche diskuterade dock inte närmare i vilken utsträckning det var möjligt för analysanden att även frigöra sig från förhållandet till analytikern och de svårigheter det sistnämnda förhållandet innebär, eftersom analysen ipso facto implicerar ett tolkningsföreträde å analytikerns sida som bygger på ojämlikhet. 34. Jfr Ekeland 2001 och Leifer Breggin 1994.

13 36. T ex i Smail 2005 s Jfr Torold Adriansson 1985 har utförligt diskuterat de praktiska implikationerna av en teoretisk social determinism. 39. Knight 1954 s A Brill (1938) citerad av Knight 1954 s 369. LITTERATUR Adrianson J, Bortom arv och miljö. Kritik av den sociala determinismen Akademilitteratur Stockholm 1985 Breggin PR, Toxic Psychiatry. Why Therapy, Empathy, and Love must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the New Psychiatry St Martin's Press New York 1994 Ekeland T-J, Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak i Tidsskrift for Norsk psykologforening, 36, , 1999a Ekeland T-J, Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar Doktoravhandling Psykologisk fakultet Institutt for samfunnspsykologi Universitetet i Bergen 1999b Ekeland T-J, Placebofenomenet hvordan kan det forstås? i Tidsskrift for Den norske lægeforening 120/2000 Ekeland T-J, Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs i Fokus på Familjen 29/2001 Feltham C (red), Controversies in Psychotherapy and Counselling Sage Publications London 1999 Frank J, Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psychotherapy Schocken Books New York 1961 Hagan T och Smail D, Power-Mapping I. Background and basic methodology i Journal of Community & Applied Social Psychology 7/1997 Håkansson K, Särskildhet och urskiljande. Om dekonstruktion, kronofobi och mystik, i Häften för kritiska studier 3/2003 Johnstone L, Users and Abusers of Psychiatry Brunner-Routledge London 2000 Knight RP, Determinism, freedom and psychotherapy i Knight RP & Friedman CR (red), Psychoanalytic Psychiatry and Psychology International Universities Press New York 1954 Larsson B, Den kontextuella modellen är inget hållbart alternativ i Psykologtidningen 7/2005 Leifer R, The Medical Model As Ideology i International journal of psychiatry 9/1971 Lesche C, Om psykoanalysens vetenskapsteori i Häften för kritiska studier 5/1971 Lévi-Strauss C, The effectiveness of symbols i Lessa V & Vogt E (red), Reader in Comparative Religion Harper & Row New York 1979 McNamee S & Gergen KJ (red), Therapy as Social Construction Sage London 1992 Smail D, Psychotherapy: A Personal Approach Dent London1978 Smail D, Power, Responsibility and Freedom: Reflections on Society, Morality and the Experience of Self. An Internet Publication. Tillgänglig på med start ca 2000 Smail D, The Nature of Unhappiness Robinson London 2001a Smail D, Why Therapy Doesn t Work Robinson London 2001b Smail D, Power, Interest and Psychology: Elements of a Social Materialist Understanding of Distress PCCS Books Ross-on-Wye 2005 Torold A, Mot en kritisk psykiatri. Vetenskapsteori, människosyn, samhällssyn Sfph Stockholm 1977 Wampold BE, The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings Erlbaum Associates Mahwah NJ 2001