Master i Gestaltpsykoterapi. Alkoholbehandlare. en studie av faktorer för denna grupps överlevnad i yrket. av Ulla Stenwall, T34/MA4

Transkript

1 Master i Gestaltpsykoterapi Alkoholbehandlare en studie av faktorer för denna grupps överlevnad i yrket av Ulla Stenwall, T34/MA4 e-post: ulla-stenwall@spray.se Mastersuppsats Januari 2006 Handledare: Ingrid Hylander, fil.dr. IBU Linköpings universitet

2 Abstract Syftet med den här studien är att undersöka vilka faktorer som bidrar till att alkohol - behandlare utvecklas och kvarstannar i sitt yrke. I teoriavsnittet där jag använt litteraturstudier beskriver jag: 1. Minnesotamodellens syn på behandlarrollen och kopplingen till AA: s 12 stegs program. 2. Ett professionellt förhållningssätt i behandlingsarbete och vad det innefattar samt begreppet wounded healers. 3. Relevanta delar av gestaltterapin som är applicerbara på behandlarrollen. Den metod jag använt har sin utgångspunkt i grundad teori och bygger på öppna kvalitativa intervjuer i flera steg. Sex personer är intervjuade, varav en kvinna, och samtliga arbetar med beroendebehandling. Fem av dessa har ett eget alkohol- eller drogberoende bakom sig. Intervjuerna har genom systematisk kodning och komparation gett en generaliserad bild av hur alkoholbehandlare förhåller sig i sitt yrke. Resultatet presenteras i form av nio olika faktorer. Rubrikerna på dessa är: 1. Så här gjorde jag - Den egna erfarenheten som grund. 2. Utforskar nyfiket det som händer. 3. Lär ständigt av sina erfarenheter. 4. Hanterar det svåra mötet med sig själv. 5. Fyller på med yrkeskunskaper och annat stöd. 6. Lutar sig mot den yttre strukturen 7. Överlåter ansvar till klienten. 8. Lever ett vanligt liv bredvid. 9. Bygger upp en yrkesidentitet. Mina slutsatser av den här undersökningen är att det finns flera samverkande faktorer som bidrar till att alkoholbehandlare blir kvar i yrket. Dessa samverkar i en process som är viktig för att behandlaren skall utvecklas i yrkesrollen och hitta en professionell hållning till arbetet. Det framträder två mönster hos behandlarna, där det ena är en process från att mera oreflekterat användande av sig själv mot ett ökat bevarande och det andra från ett mer tillbakahållet bevarande mot ett mera reflekterat användande. Resultat bekräftas av den befintliga teori jag hänvisar till. Samtidigt ser jag en möjlighet att komplettera denna med den teori som ligger till grund för gestaltterapin. Det skulle berika och fördjupa behandlarens strävan mot en professionell hållning och då främst via de begrepp jag valt att lyfta fram; ökad medvetenhet och ansvar. Ulla Stenwall T34/MA

3 Innehåll FÖRORD... 3 INTRODUKTION... 4 Bakgrund... 4 Undersökt fenomen... 6 TEORETISK ÖVERSIKT... 8 Tidigare forskning... 8 Professionell hållning... 8 Överföringar och projektioner Anonyma Alkoholisters 12-stegsprogram Wounded healers Gestaltterapiteori SYFTE Avgränsningar och fokus METOD Forskningsstrategi Metod för datainsamling Undersökningens kvalitet RESULTAT Stödjande faktorer i arbetet som alkoholbehandlare DISKUSSION OCH SLUTSATSER Diskussion av resultatet och slutsatser Diskussion av metoden Idéer till fortsatt forskning Slutkommentar KÄLL OCH LITTERATURFÖRTECKNING BILAGA 1 ANONYMA ALKOHOLISTERS TOLV STEG BILAGA 2 ANONYMA ALKOHOLISTERS TOLV TRADITIONER BILAGA 3 FRÅGOR I FÖRSTA INTERVJUSKEDET Ulla Stenwall T34/MA

4 Förord Who will do the hard thing? Those who can. Who will do the impossible thing? Those who care. Japanskt ordspråk Att skriva är svårt. Att skriva den här mastersuppsatsen har för mig i perioder varit ren och skär vånda. Samtidigt har lusten, intresset och nyfikenheten funnits där och drivit på mig. Nu är den klar! I ett förord skall man tacka och jag har mycket jag känner tacksamhet för. Dels min arbetsplats, Forsa Folkhögskola, som varit grunden för min lärarbana och alla dessa möten med elever som jag haft förmånen att följa på deras väg till att bli behandlare. Och dels gestaltpsykoterapeututbildningen, där jag fick göra min resa och möta både mig själv och mina kära kamrater och som öppnade nya dörrar i mitt liv. Det finns många som gett mig stöd i uppsatsskrivandet. Främst ni alkoholbehandlare som jag haft förmånen att intervjua och som delat med er av erfarenheter och tankar och gett mig mycket att fundera över. Utan er har den här uppsatsen inte blivit gjord! Vill också tacka handledare Ingrid som introducerat mig i Grundad teori och med fast hand lotsat mig framåt i processen. Tack också till Christel, att få följa ditt skrivande och diskussionen i handledningsgruppen har varit roligt och givande. Tack till dig Katarina för att du så generöst bidragit med en struktur och klokhet som varit ovärderlig för mig och som fick mig att sätta igång. Jag har behövt bolla mina tankar under gång och både kollega Peter och vännen Finn har tålmodigt lyssnat och kommit med värdefulla reflektioner runt ämnet. Sedan ett tack till er som läst mina utkast och givit mig värdefull feedback, speciellt Boel, Linda och Susanne. Till sist min familj, mina älskade döttrar Karin (för datasupport) och Hanna och min mamma, som på olika sätt stöttat mig och låtit mig vara ifred under skrivandet gång. Ulla Stenwall T34/MA

5 Introduktion Bakgrund Att arbeta med vårdande och terapeutiska yrken ställer stora krav på individen. Förutom att man ska äga kunskaper och kompetens om mänskliga utvecklingsprocesser och om de problemområden man möter, skall man också inta en professionell hållning med empati, lagom distans och etiska ställningstaganden. Det innebär att på ett lämpligt sätt hantera problem man i vardagen men också det som våra ryggsäckar påminner oss om. Under mitt tidigare yrkesverksamma liv på 80-talet som socialarbetare och kurator aktualiserades problematiken i min närhet genom kollegor som slutade efter kort tid, bytte yrkesbana helt eller blev sjukskrivna för olika former av utmattningssymtom. Men där fanns också de som fortsatte, både med arbetet men också med att hitta olika utvecklingsvägar för sig själva i yrkesrollen. Idag arbetar jag som handledare och gestaltterapeut och har via utbildning och genom nya erfarenheter ytterligare förstått vikten av att kunna förhålla sig till de problem man möter i jobbet. Dels till problem som uppstår runt klienter men också till sig själv och sin egen historia och hur denna balans sedan samspelar och skapar det jag kallar för professionell hållning. Sedan längre tid tillbaka arbetar jag också med att utbilda behandlare inom missbruksvården. 1 Det är ett yrkesområde som möter en tung problematik och där de utbildningar som erbjuds är relativt korta. Att jag valt denna yrkesgrupp som fokus för den här undersökningen, kommer av ett intresse för enskilda individers processer i yrkesutvecklingen och jag länge önskat fördjupa mig i fenomenet. Nu fanns möjligheten att lyfta fram vad som bidrar till att man som alkoholbehandlare stannar kvar och utvecklas i sitt arbete. 1 Jag väljer i undersökningen att kalla dessa för alkoholbehandlare. Det finns ingen nationell yrkesbeteckning idag utan det varierar utifrån olika arbetsplatser, alltifrån alkoholterapeut, behandlingsassistent, behandlingspedagog, addictolog m.fl. Som behandlare så är man inte fokuserad på en speciell drog utan satt att möta olika former av beroendeproblem. Ulla Stenwall T34/MA

6 Att arbeta med missbruk 2 Det dagliga praktiska arbetet med beroendeklienter är enligt min mening bland det tyngsta man kan arbeta med som behandlare. Man får ta del av svåra livsöden, starka känslor av skuld, skam, sorg och smärta och det finns ofta ett starkt motstånd inom den beroende att ta emot hjälp. Man kanske är mer eller mindre tvingad in i behandling och det är motståndet som blir behandlarens utmaning, att ibland arbeta med människor som inte vill. Alkoholterapeuten och författaren Craig Nakken (1996) beskriver beroendet som en patologisk kärleksrelation till ett objekt (i det här fallet droger). Där drogen upplevs som lösningen på missbrukarens problem samtidigt som det ger kraftiga konsekvenser, ofta med för tidig död. Det innebär i praktiken att det är förändringsprocesser, som kräver tålamod och uthållighet från behandlarens sida. Dessutom blir knappt 20 % 3 av klienterna varaktigt nyktra eller hjälpta och där ett behandlingsavbrott ofta leder till återfall och försämring. Jag kommer inte att utveckla teorier om beroendeproblematiken ytterligare i den här uppsatsen utan hänvisar läsaren till aktuell litteratur inom området. Alkoholbehandling kräver en bred kompetens, teoretiskt och praktiskt. Man skall både arbeta med klienter i grupp och individuellt, ha god insikt om olika psykologiska processer och gruppfenomen, föreläsa och informera, ha kontakt med remittenter, känna till lagstiftning, sköta administration mm. De olika behandlingsinstanserna avgör själva vilka formella eller praktiska kompetenser som är önskvärda för anställning. Ibland saknas formella utbildningskrav och det är personlighet och erfarenhet som räknas eller så erbjuds internutbildning på behandlingshemmen. 2 Jag använder begreppen missbruk och beroende i uppsatsen. Rent diagnosmässigt enligt DSM IV är det två olika nivåer på problemen där missbruk är likvärdigt med ett skadligt bruk men inte ett utvecklat beroende. Men i dagligt tal, både inom vården och allmänt i media m.m., så används ordet missbruk som en övergripande beskrivning av all skadlig användning av alkohol och psykofarmaka och vid all användning av illegala droger. Jag väljer här att använda båda begreppen utan att ta ställning till någon medicinskt skillnad. 3 Siffran är tagen från en föreläsning med Arne Gerdner, doktor i medicinsk vetenskap vid Mitthögskolan Källan är oviss, men siffran den förekommer i olika former av statistik ifrån flera behandlingshem. Ulla Stenwall T34/MA

7 Undersökt fenomen Sammanfattningsvis så är alkoholbehandlaryrket på flera plan krävande och mångfacetterat. Det skiljer sig från det traditionella psykoterapiarbetet på flera sätt men en av de största skillnaderna är att det ofta saknas krav på egen terapi eller annan personlig problemhantering i de utbildningar som finns. I det avseendet står man som alkoholbehandlare sämre rustad när man ger sig ut i yrket. En annan påtaglig skillnad är att arbeta med ofta omotiverade klienter med starka försvarssystem och i många fall en kombination av missbruk, psykiatrisk problematik, kriminalitet och större social utslagning. Kombinationen mellan svåra klienter, breda kompetenskrav, relativt korta utbildningar och kanske en egen problematik att hantera innebär en stor belastning på den enskilde alkoholbehandlaren. Det leder allt för ofta till att man slutar inom yrket eller pressar sig för hårt med personliga konsekvenser som följd. Samtidigt finns de alkoholbehandlare som både hittar vägar till utveckling, som bibehåller intresset och engagemanget och dessutom tar hand om sin egen person och sitt liv i övrigt. Med denna bakgrund är det för mig intressant att lyfta upp det positiva som bär de behandlare som väljer att utvecklas i yrket Personlig relation till fenomenet Mitt liv har på flera sätt präglats av alkohol. Från allra första början genom min uppväxt för att sedan, mer eller mindre medvetet, leda mig in på socialarbetarbanan. Jag har under flera år arbetat med missbruk, förebyggande, motiverande, åtgärdande och nu sedan fjorton år som utbildare. Från att ha varit en del av behandlingsinsatsen har jag idag förmånen att få utbilda den personal som skall stå vid frontlinjen. Jag arbetar på folkhögskola med olika former av utbildning för blivande och varande alkoholbehandlare. Ett arbete där jag känner stort engagemang och intresse, både för undervisningen i sig men också för beroendeproblematik i stort. Jag har under årens lopp haft möten med många elever med varierande bakgrund men med en gemensam önskan att få arbeta och verka inom beroendebehandlingens område. Många av eleverna har haft visioner och önskningar att hjälpa och som flera beskriver det betala tillbaka det de själva fått. En drivkraft som kan vara en stor tillgång i arbetet men jag har också sett hur den för alltför många försvårat den professionella utvecklingen och till och med lett till att arbetet blivit en fara för deras egen hälsa och nykterhet. Ulla Stenwall T34/MA

8 Som verksam gestaltterapeut parallellt med det pedagogiska arbetet så har mitt intresse för de inre processerna hos psykoterapeuter, mig själv i första hand, ökat. Hur viktigt det är att i allt behandlande arbete med människor medvetandegöra egna motiv och behov. Att härbärgera och hantera sina känslomässiga svårigheter för att kunna verka i mötet med klienterna på ett professionellt sätt. Den erfarenheten samt mitt arbete och stora intresse i frågan innebär att jag på olika sätt personligen är involverad i den frågeställning jag lyfter upp. Ytterligare en aspekt på min personliga inblandning i fenomenet är att jag har en förförståelse inom ämnesområdet som kan ta sig uttryck i ett speciellt språkbruk eller att jag blir obegriplig för utomstående i mitt skrivande. Detta har jag försökt att minimera genom att låta flera oinitierade läsa och kommentera innan jag gått vidare i skrivningen. Ulla Stenwall T34/MA

9 Teoretisk översikt Eftersom den här undersökningen handlar om alkoholbehandlares utveckling i sitt arbete har jag sökt bland teorier som belyser behandlarrollen. Först kommer jag att ringa in begreppet professionell hållning för att sedan se hur man inom Anonyma Alkoholisters 12- stegsprogram ser på behandlarens uppgift. Vidare väljer jag att ta upp begreppen överföring och projektion då dessa är centrala i ett behandlingssammanhang. Därefter en kort beskrivning av Wounded healers och avslutningsvis valda delar av gestaltterapiteori för att ge det perspektivet på behandlarens funktion. Tidigare forskning Jag har sökt i flera större databaser för att hitta tidigare undersökningar som belyser behandlarens roll inom missbruksvården. Tyvärr har jag inte hittat några som tar upp den specifika problematiken. Däremot finns det en uppsjö av undersökningar/forskning på missbruket i sig och verksamma metoder inom området men det är inte direkt relevant för min frågeställning. I tidigare mastersuppsatser i gestaltpsykoterapi vid Gestalt Akademin har Anne Kinghed Forsgren (2003) beskrivit Professionella hjälpares syn på sin egen hälsa och Tanja Christensen (2005) Upplevelsen av meningsfullhet hos behandlingspersonal på ett behandlingshem. Professionell hållning Det finns inte mycket skrivet om det specifika i en alkoholbehandlares situation utan mera allmänt om behandlarrollen i stort och vad som kännetecknar ett professionellt förhållningssätt. Jag har valt det som fokus i litteratursökningen då jag anser det relevant till undersökningens frågeställning. Frågan om vad en professionell hållning hos en hjälpare egentligen innebär har engagerat många forskare och författare under de senaste årtiondena och en av drivkrafterna har nog varit att ringa in utbrändhetsfenomenet. Det finns idag en allmän bild att det är viktigt att hitta ett förhållningssätt till sitt arbete men också till sig själv och sina erfarenheter för att både ha något att erbjuda klienten och att förhindra att man sliter ut sig själv i jobbet. Ulla Holm (1987:42) har försökt att sammanfatta begreppet Ulla Stenwall T34/MA

10 Professionell hållning innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna En sådan hållning omfattar flera olika kompetenser som också är universella för all kontakt med hjälpsökande människor och Holm räknar upp Kunskap, Självkännedom, Empati, Självreflektion och Självdisciplin som de viktigaste. Lägger man sedan till hur förankringen i ett eget liv ser ut, egen erfarenhet av droger samt bakgrund och värderingar så skapas den ram inom vilken missbruksbehandlaren tar ansvar för hur hon använder sig själv som instrument i arbetet och behandlingsrelationen. (Melin & Näsholm, 1998). Vi tittar nu lite närmare på de olika faktorerna. Kunskap Inom missbruksområdet finns det en brist på vetenskapligt baserad kunskap om utfall av behandlingsinsatser, om vad som är rätt och fel. Istället är det ett arbetsområde fyllt av ideologier och metoder och många behandlare tar avstånd ifrån kunskap som inte utvecklats inom den egna ideologiska ramen. Men kunskaper är naturligtvis viktiga, dels rent faktiska kunskaper inom specialområdet missbruk men också kunskap om människan. Holm (2001) poängterar att den viktigaste kunskapen för en professionell hållning är kännedom om människans utveckling, psykologiska försvar, omedvetna drivkrafter och kunskap om kommunikation som ett led i att skapa relation. Kunskap handlar om att tillgodogöra sig fakta och olika teorier men också om erfarenheter från livet i stort och vana inom yrket. Det är först när man förmår att använda den kunskap man har som den blir verksam i jobbet (Melin & Näsholm, 1998). Ibland kan denna informella förtrogenhetskunskap vara svårt att uttrycka i ord och den benämns också i olika sammanhang för tyst kunskap, att veta vad man ska eller bör göra i en specifik situation utan att riktigt kunna förklara. Men den finns likväl där och är inom många praktiska yrkesområden den mest bärande. (Molander, 1993). Utbildning är förstås en viktig bas för förståelsen för det professionella handlandet men det krävs också mycket träning och upplevda erfarenheter för att hitta ett sätt som inte dränerar hjälparen eller kränker den hjälpsökande. Ulla Stenwall T34/MA

11 Självkännedom Kravet på självkännedom är grundläggande i den professionella hållningen (Holm, 2001) och det innebär att ha kunskap om sig själv och hur man med sin egen person påverkar mötet med klienten och förhåller sig till behandlingsarbetet. Det innebär bl.a. att medvetandegöra de egna känslorna och behoven för att sedan kunna skilja ut dem från klientens och att inte låta dessa styra kontakten med den hjälpsökande. Psykologen Ursula Lork (2004) poängterar att människans första impuls är ofta att tillfredställa sina egna behov och att behoven hos behandlarna är flera och mångfasetterade. Ulla Holm (2001) tar upp behandlarens vilja att vara omtyckt eller behövd, behovet att vara duktig och duglig eller att få stå i centrum och behoven av makt och kontroll. Problemet är inte om vi har eller inte har dessa behov utan hur vi hanterar dom. Psykoanalytikern Schmidbauer (1987) tar ett steg längre när han beskriver hjälpandet som en drog som skapar ett beroende hos hjälparen att få hjälpa. Han tar upp risken med att hjälparen lever ut sina egna behov via klienten istället för att titta på sig själv och sitt eget känsloliv och på det sättet skapar osunda allianser. Empati Ulla Holm (2001) beskriver kortfattat empati som förmågan att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och situation. Empati har en central plats i en behandlares professionella hållning. Den hjälpare som empatiskt kan uppfatta vad som ligger bakom en hjälpsökandes utspel och beteenden, har större förutsättningar att ta hand om dessa reaktioner på ett sätt som möter den hjälpsökandes behov och som inte är styrt av behandlarens egna känslor. Förmågan till empati grundar sig på en kombination av erfarenhet och självkännedom men förutsätter också en rad kognitiva och känslomässiga funktioner hos behandlaren. Självreflektion och Självdisciplin Det här är egentligen steget som följer på god självkännedom och som innebär att kunna ta ett steg tillbaka och betrakta sig själv och det som händer i behandlingssituationen med en viss distans. Vad är min del i det hela? istället för det blev bara så och vad är mitt syfte med det jag gör och på vilket sätt är det bra för klienten? Holm (2001) understryker att medvetenheten om de egna känslorna och behoven inte automatiskt medför att man låter bli att leva ut dem eller låter bli att utnyttja klienten. För den skull krävs en självdisciplin för att man ska avstå från att i första hand följa de egna behoven. Det här är Ulla Stenwall T34/MA

12 svårt och det visar sig ofta i de försök som görs för att legitimera att man lever ut vissa behov genom klienten med det är bra för klienten att. De inre behoven som pockar på är ofta starka. Det krävs både en kunskap om sambanden och en stor förmåga till att titta inåt på sig själv. Att bli medveten om vad som händer och sedan att tillägna sig ett etiskt tänkande, det är en process som hela tiden bör vara aktuell i behandlingsarbetet Förankring i eget liv När den egna personen används som ett viktigt redskap i arbetet finns risk att gränsen mellan yrkes-jag och privat-jag blir oklar (Melin & Näsholm, 1998) För att orka med de krav och de påfrestningar som behandlarrollen innebär behöver behandlaren ett eget liv där de egna behoven kan bli tillfredställda. Det innefattar t.ex. känslomässig näring via familj, anhöriga eller vänner där behoven av mänsklig kontakt, kärlek och gemenskap kan fyllas på. Men det innebär också former av intellektuell näring och möjlighet till vila och reflexion som motvikter till arbetet. Näsholm understryker att de viktigaste delarna i livet måste ske i privatlivet, som en buffert mot yrkesrollen, istället för att arbetet skall tillfredställa de grundläggande behoven. Egen erfarenhet av missbruk De flesta behandlare har, liksom alla människor, kommit i kontakt med alkohol och droger och dess effekter och behandlaren kan i sitt yrke aldrig vara opåverkad av dessa erfarenheter. De kan ha mött missbruk i familjen, hos andra närstående, på tidigare arbetsplatser eller så kan de ha erfarenhet av ett eget beroende. Egna erfarenheter ger unika möjligheter till igenkännande men det innebär också risker. Om den egna erfarenheten ska vara till nytta så krävs det att det egna missbruket inte längre pågår, utan man lever nykter och har fått tillräcklig distans till sina problem. Det krävs vidare att en djupare känslomässig bearbetning har skett. Det gäller också om det finns missbruksproblem i omgivningen, att problemen inte är akuta och att distansen också finns där Då kanske man på ett konstruktivt sätt kan använda kunskapen för att hjälpa andra (Melin & Näsholm 1998). Samma författare påvisar att upplevelsen av missbruk hos närstående, kanske är behandlaren själv ett vuxet barn till missbrukare, kan leda till överidentifiering eller överdriven distansering. Risken finns att man omedvetet fortsätter att agera i den roll man tidigare tilldelats eller tagit i förhållande till missbrukaren. Risk för överidentifikation finns Ulla Stenwall T34/MA

13 också om man drar likhetstecken mellan klientens missbrukshistoria, tankar och känslor, och sin egen, vilket innebär att möjligheten att möta klientens specifika behov minskar. Bakgrund och värderingar Förutom kunskaper så bär behandlaren med sig attityder och värderingar som styr vad de ser och hur de bedömer. Det kan handla om bakgrundsupplevelser, social tillhörighet, stil och språk som påverkar ens förhållningssätt. Man kanske arbetar med människor från andra utländska kulturer och religionsområden men skillnader finns också, och de varierar väl så mycket, inom den svenska kulturen. Missbruk och kriminalitet av olika slag är laddade begrepp för många och det kan vara svårt att skilja på person och beteende. Här är det viktigt att medvetandegöra sina egna fördomar och bilder av, i det här fallet, klienter i behandling. (Melin & Näsholm 1998) Koppling till alkoholbehandlare De faktorer som beskrivits som viktiga för ett professionellt förhållningssätt är naturligtvis också applicerbara på alkoholbehandlarens yrkesroll. Det räcker inte med enbart faktakunskaper om beroendeproblematik och olika behandlingsmetoder utan det är viktigt att kunna reflektera över det som händer i behandlingssituationen, både inom en själv och med klienten. Att dessutom ha självdisciplin som innebär att kunna hantera de egna känslorna och behoven som uppstår utan att agera ut dem gentemot klienten eller gruppen. Det är också viktigt att ha en medvetenhet om de värderingar man bär med sig från uppväxten och livet i övrigt och hur de påverkar ens förhållningssätt. Överföringar och projektioner. Överföringar och projektioner är två vanliga fenomen inom terapeutiskt hjälparbete och som kan få en avgörande betydelse hur behandlarens relation till klienten utvecklas. När en hjälpsökande riktar starka känslor mot hjälparen så avser de känslorna oftast inte hjälparen personligen utan hör hemma i den personens emotionella minnesbank. Känslorna överförs på hjälparen och kan väcka starka känslor. Att bli föremål för starka känslor som upplevs som positiva är ofta behagligt och det är lätt att förledas av dem; att känna sig extra viktig, bra, behövd etc. När de starka känslorna består av det vi upplever som negativt; t.ex. ilska eller misslyckande, så är det mindre trevligt. Som behandlare kan Ulla Stenwall T34/MA

14 man alltså via överföring uppleva sig som idealiserad eller till och med hatad och det är lätt att ta det personligt och att reagera irrationellt tillbaka. Det är därför viktigt som behandlare att kunna se att det inte handlar om denne personligen utan om klientens känslor och dennes tidigare relationer. (Lork, 2004) Det som i terapeutiska sammanhang kallas för projektioner är närbesläktat med överföringar. Att projicera innebär att föra över egna föreställningar på andra människor. Det handlar ofta om känslor och föreställningar som den hjälpsökande har svårt att hantera och därför tillskriver behandlaren. Missbruk och beroenden skapar ofta mycket projektioner och är ett viktigt försvar för att den beroende ska fortsätta att agera ut sitt beroende. Det innebär att behandlaren utsätts för en uppsjö av känslor som den beroende har svårt med, sorg, vrede, skam och skuld. (Nakken, 1996) Det kan också visa sig i att man skyller på andra för sina problem eller lägger över sitt eget ansvar på andra människor. Här är det viktigt att ha kunskap om dessa processer och att stå stadigt i sig själv som behandlare för att inte ta in det som inte har med en själv att göra. Samtidigt som det är lika viktigt att bli varse när man själv som hjälpare projicerar känslor på klienten. För att kunna hantera projektioner ifrån klienterna och de överföringar som finns på ett professionellt sätt så krävs en ökad medvetenhet om sig själv och de egna känslomässiga svårigheterna. En sådan medvetenhet bör vara en fortgående process parallellt med klientarbetet. Koppling till alkoholbehandlare Som alkoholbehandlare så utsätts du för starka projektioner ifrån klienterna. En beroende person har under sitt missbruk utvecklat starka psykologiska försvar och har behövt sitt försvar för att kunna fortsätta att missbruka. Detta försvar finns med även till en början i behandlingen och ju mer omotiverad en beroende är att ta itu med sina problem, ju starkare försvar (Nakken, 1996). Att ta emot klienternas projektioner kan vara tungt för behandlaren och det är viktigt att förstå vad som händer med klienten så att man inte reagerar projektivt tillbaka. Om man som behandlare har liknande erfarenheter av missbruksproblematik, kanske i sin närhet, så är det lätt att överföringar och parallella processer uppstår. Man kanske känner igen sin pappa som var alkoholist i någon av klienterna och det väcker känslor och gamla beteenden till liv. Ulla Stenwall T34/MA

15 Anonyma Alkoholisters 12-stegsprogram Eftersom de behandlare som ingår i min undersökning alla arbetade i någon form av behandling som grundar sig på det som kallas 12- stegs programmet är det på sin plats att göra en kortare beskrivning. 12-stegsprogrammet har sin upprinnelse i Anonyma Alkoholister 4 (AA) som grundades redan 1935 i Ohio, USA.(AA: s historia i Sverige 1996) och kom till Sverige på 40-talet via den s.k. länkrörelsen. AA är en sammanslutning av människor med en gemensam önskan att sluta dricka alkohol och har utvecklats till det man idag kallar för självhjälpsgrupper. I USA spred sig grupperna snabbt. Man beslöt att på något sätt dokumentera det verksamma arbetet i grupperna, vad det var som egentligen fungerade och bidrog att de beroende förmådde att hålla sig nyktra. Det arbetet utmynnade i utgåvan av den s.k. Stora boken (Anonyma Alkoholister 1976) där man beskrev arbetsgången i det som fortfarande kallas för de 12 stegen (se Bilaga 1). Grundtanken i 12-stegsprogrammet är att man hjälper varandra via alkoholist till alkoholist, främst genom att lyssna på andra och att dela med sig av sina erfarenheter på möten. När man medvetet vill hjälpa någon som är aktiv i sitt beroende kallas det för 12: e stegs arbete och det är tydligt beskrivet i texterna: För budskapet vidare till andra alkoholister! Du kan hjälpa när ingen annan kan. (Anonyma Alkoholister kap.7) Det man gör i det läget är ofta att berätta om sig själv och sin egen livshistoria och hur man gått tillväga för att bli nykter. De 12 stegen är ett självhjälpsprogram och inget behandlingsprogram. AA 5 tar inte ställning i något som handlar om behandling förutom att det finns anvisningar hur AA i mötets form skall finna en plats på institutioner (AA i vården, 2004). 4 AA är en gängse förkortning av själphjälpsrörelsen Anonyma Alkoholister 5 Idag finns en uppsjö av självhjälpsgrupper över hela världen. De 12 stegen för varje grupp ser i princip lika ut och jag har för enkelhetens skull valt endast Anonyma alkoholister i min skrivning. Alkoholist kan också ersättas med drogberoende eller narkoman vilket saknar betydelse i min text. Ulla Stenwall T34/MA

16 Minnesotamodellens syn på behandlaren. Däremot så startades alkoholistbehandling på ett sjukhus ramar i Minneapolis, Minnesota, USA i början av 50-talet (Svenska rådet för alkohol och beroendefrågor 2005) där man i behandlingen så småningom kom att bygga på innebörden av 12 stegsprogrammet. Behandlingsformen var ny i sitt slag och nådde goda resultat och kom också till Sverige 1984 och då myntades även begreppet Minnesotamodellen. Det har kommit att bli en benämning på alla former av behandling som på något sätt kopplas till de 12 stegen och har beröringspunkter med den ursprungliga behandlingsidén. Idag är det en av de mest spridda behandlingsformerna i Sverige och finns i olika former av sluten och öppenvård. Idén om att alkoholister hjälper alkoholister fördes vidare i den behandling som utvecklades och man anställde från början i huvudsak nyktra alkoholister som behandlare. Behandlarna sågs i första hand som rollmodeller som hade egen erfarenhet av ett beroende och att de själva genomgått behandling. Från början anställdes nynyktra alkoholister då det saknades personal och utbildning inom området. Med tiden blev det viktigt att de hade ett par års nykterhet bakom sig och de skulle vara rollmodeller på flera sätt, genom att ha ett välförankrat liv i samhället där de levde som de lärde. När de mötte klienter i behandlingssituationen så presenterade de sig som i första hand alkoholister och det blev också den viktigaste grunden för kontakt och tillitsskapande. 6 I mitten av 1980-talet kom en ny riktning av Minnesotaidén till Sverige som kallades två hatts filosofi (Provita, 2006) och den innebar att man som behandlare inte använde sig själv som modell utan man skilde tydligt på yrkesroll och privatliv. Behandlaren ledde gruppen utifrån ett mera objektivt perspektiv och att man generaliserade sina egna erfarenheter. Syftet från början var att undvika utbrändhet och personliga problem med gränsdragningar men det resulterade också i att det ofta blev en allt för stor distans mellan behandlare och klient. Idag finns båda synsätten inom behandlingshemmen, fast mera uppblandade, men tanken om rollmodellens betydelse är fortfarande rådande. 6 Detta bygger på en tradition från AA. Innan en mötesdeltagare säger något på ett AA möte så presenterar han/hon sig som förnamn, alkoholist. Gruppen svarar Hej, förnamn. Samma modell förekommer i behandlingssammanhang när behandlaren inleder en gruppsession e.d. Ulla Stenwall T34/MA

17 Wounded healers Jag kom för många år sedan i kontakt med begreppet wounded healers i samband med en föreläsning. Det fastnade hos mig och under arbetet med den här undersökningen har jag plockat fram det igen. Begreppet anspelar på hur en egen personlig smärta eller problematik kan vara det som bidrar till att man blir en empatisk och medkännande behandlare. Rollo May (Schneider & May 1995) ställer begreppet på sin spets när han påstår att vi hjälper andra människor i kraft av våra egna sår. Att det är insikten som kommer av vår egen kamp med våra problem som leder oss att utveckla empati och kreativitet med andra människor. Våra sår blir därmed på flera sätt en nödvändighet. Han tar upp flera exempel på kända psykoterapeuter och psykologer som nådde långt i sitt yrkesliv men där privatlivet och känslolivet kunde vara svårt sargat. Prästen H Nouwen tar upp frågan hur sår kan bli till läkedom (Nouwen, 1996) och att det viktigaste som hjälpare är att stå till förfogande med sin sårbarhet och att se sambandet mellan yrkeslivet och det privata. Han menar att man ska använda sig själv på sånt sätt att det inte inkräktar på den andre utan finns som en påminnelse om det lidande som alla har gemensamt. Koppling till alkoholbehandlare En alkoholist eller någon som växt upp med missbruk i sin närhet och som väljer att arbeta som behandlare är i många avseenden wounded healers. Deras gamla sår, erfarenheter och vägen till tillfrisknande blir ofta deras drivkraft in i ett behandlingsarbete och även i många avseenden deras viktigaste meriter. För många nyktra missbrukare som kanske saknar utbildning eller andra arbetslivserfarenheter inom behandlingsområdet har vägen in i alkoholbehandlingsbranschen blivit en ny möjlighet. Gestaltterapiteori Jag har valt att i den här teoriöversikten ta upp en del gestaltterapiteoretiska begrepp som jag anser applicerbara på ämnet och på behandlarrollen i allmänhet. Syftet med det är att jag själv arbetar med gestaltterapi och är nyfiken hur dessa områden kan mötas. Gestaltterapins människosyn tilltalar mig då den fokuserar på individens möjlighet till växt och personlig utveckling. Genom att bli medveten om vad som händer inom en och vad som sker i fältet utanför så skapas en möjlighet till meningsfull kontakt mellan individ och Ulla Stenwall T34/MA

18 omgivning. Med ökad medvetenhet så skapas också förutsättningar för individen att göra mer medvetna val och att ta ett större ansvar för sin situation. Gestaltterapin utvecklades under 1950 och 60- talen i första hand av läkaren och psykoanalytikern Fritz Perls och hans hustru Laura, också psykoanalytiker. De var båda skolade i den traditionella psykoanalytiska skolan men hade behov av att utveckla och vidga sitt fält. Perls såg istället människans förmåga att själv uppmärksamma och reglera sina behov, att ta ansvar för sitt liv och att detta skedde i en meningsfull relation med omgivningen. De sökte och integrerade med andra teoretiska inriktningar såsom existentialismen, gestaltpsykologin, fenomenologin, olika kroppsinriktade teorier och en hel del av österländsk influens och kontentan av det hela bildade grunden till det som kom att benämnas gestaltterapi. Gestaltterapin har genomgått olika utvecklingsfaser under åren, från att från början betonat behovet av känslomässiga utlevelser till ett idag mera processinriktat arbetssätt (Hostrup, 2002) Hostrup beskriver fortsättningsvis att gestaltmetodiken framhåller individens interaktion i det fält hon lever i. Det är genom en fördjupad insikt om hur det samspelet ser ut som förändring kan ske och med insikt menas en psykisk process som får individen att upptäcka bestämda sammanhang. För att kunna utvecklas som behandlare och ta ansvar för sig själv och sitt känsloliv men också inför mötet med klienten, krävs att man har förmåga till att medvetet se helheten. Det krävs också en förmåga till kontakt, med sig själv och andra samt en förmåga att ta hand om sig själv i arbetssituationen. Jag har därför valt att beskriva de gestaltterapeutiska begreppen awareness, kontakt, självstöd och ansvar. Awareness Awareness är ett allmänt använt begrepp inom gestaltterapin som saknar en direkt översättning i svenskan. En tolkning som ligger nära är uppmärksamhet eller en slags medveten vakenhet för det man upplever. En upplevelse av vad som är och en person som är aware vet vad han gör, hur han gör och vilka valmöjligheter han har. (Joyce & Sills 2001) Hostrup (2002:11) ger en bild av vår medvetenhet utifrån tre olika zoner och där våra upplevelser av oss själva och världen skapas i samverkan däremellan. Innerzonen är Ulla Stenwall T34/MA

19 signaler, känslor och förnimmelser inifrån kroppen. Mellanzonen rymmer våra tankar, fantasier, förståelse och andra mentala processer. Till slut ytterzonen som innefattar det vi uppfattar utifrån via våra olika sinnen. Dessa funktioner hjälper oss att vara medvetna om det vi gör, hur vi relaterar till andra och hur andra människor möter oss, med andra ord bli mera närvarande i det som händer. När individen är i kontakt med omvärlden och är uppmärksam på att, vad och hur hon upplever kontakten i nuet så kallas det för en awarenessprocess. Kontakt och kontaktavbrott Kontakt är ett av de viktigaste grundbegreppen inom gestaltterapin och innebär en medveten upplevelse av det som händer inom en person, mellan personer och mellan en person och omgivningen i övrigt. Kontakt förutsätter olikhet och kan beskrivas som ett ömsesidigt förhållande, ett möte mellan minst två åtskilda individer, med ett utbyte av ord, känslor, tankar, blickar, handlingar. Ett utbyte som ger en bestämd mening och som personerna var för sig har möjlighet att uppfatta, tyda och reagera på. Hur individer förmår att vara i kontakt, både med sig själva och med sin omgivning, varierar, både i hur vi tar kontakt och närmar oss, hur vi är-tillsammans-med och hur vi avslutar kontakten och drar oss tillbaka. (Hostrup, 2002:129 ff.). Kontakt uppstår när vi kan uppleva och uppmärksamma någonting annat än oss själva och det är vid gränsen mellan ett jag och ett du som förmågan och sättet att vara i kontakt visar sig. Graden av kontakt varierar naturligtvis utifrån situation och vilka behov som finns för stunden. Att vara i kontakt med sig själv innebär t.ex. att förnimma och identifiera de behov och känslor som finns i fokus. Den upplevelsen skapar en energi som manar till handling för att ev. få en tillfredställelse av behovet, då blir ett avslut möjligt och behovet av kontakt avtar. Denna process kallas inom gestaltterapin för kontaktcykeln. Individens förmåga till kontakt varierar, både utifrån personlighet och tidigare erfarenheter till situationen i sig. Det finns en rad olika sätt att undvika kontakt, både med oss själva och med andra. Dessa sätt benämndes tidigare i gestaltlitteraturen som motstånd medan man idag hellre benämner det som olika kontaktstilar som kan ha både positiva och negativa funktioner. Att man undviker kontakt kan helt enkelt bero på att det blir för besvärligt eller smärtsamt att känna på det som händer i kroppen och i kontakten med andra människor. Man kan ha med sig mönster sedan barndomen på hur man hanterar dessa situationer. Men Ulla Stenwall T34/MA

20 att undvika kan också vara ett sätt att ta hand om sig själv när man utsätts för allt för hård känslomässig belastning. Undvikande av kontakt kan ske på flera olika sätt, bland annat genom att stänga av och inte ta in vare sig intryck utifrån eller inifrån kroppen, eller att omvandla känslomässiga impulser till något mer hanterbart på ett intellektuellt plan. Andra har svårt att reagera utåt på starka inre känsloupplevelser eller motsatsen att man projicerar känslor och behov på sin omgivning. Om undvikandet är regelmässigt och omedvetet så blir det lätt ett hinder för kontakt med andra människor eller för ens egen känslomässiga utveckling. Självstöd Begreppet självstöd handlar i gestaltterapin om förmågan till självomsorg. Det innebär bland annat att se till att man inte utsätter sig för mer än man kan hantera men också att inte avstå från det man behöver för att klara sig i livet eller att utvecklas. För att kunna det är det viktigt att vi kan veta vilka vi är, att kunna läsa av det som händer inom oss och att kunna göra relevanta bedömningar av det som händer i nuet (Hostrup 2002:121 ff.). Det kan innebära att vi lär känna våra förmågor och begränsningar och kan använda oss av dem när nya utmaningar uppstår. Endera att veta att man klarar det själv eller ser att man behöver be om hjälp. Att kunna ta hjälp utifrån när den egna förmågan brister är en viktig del, då självstödet inte får förväxlas med självtillräcklighet dvs. att klara allt själv. Självstöd är alltså det sätt på vilket individen stödjer sig själv i kontakten med omvärlden. Det kan bl.a. innebära att kunna lugna sig själv vid oro, att sätta sunda gränser, att anta realistiska utmaningar, att tillgodose sina fysiska behov som hunger och sömn, eller att be andra människor om stöd när livet känns övermäktigt. Ansvar En av grundstenarna inom gestaltterapin är en existentiell människosyn där det existentiella ansvaret har en framträdande roll. Där framhålls alla människors grundläggande förmåga att ta ansvar över sina val, sina handlingar och i slutänden sitt liv. En människa gör hela tiden omedvetna eller medvetna val och existentialisterna påpekar att ett val i frihet är alltid ett val under ansvar för alla människor. Ett mål kan vara att bli mera medveten om hur man förhåller sig till sig själv, till sina problem och till andra. Då blir det möjligt att också se nya vägar och valmöjligheter istället för att bli ett objekt eller offer för tidigare omständigheter. Gestaltterapin understryker att det är när vi ser oss själva, med Ulla Stenwall T34/MA