Varför är axeln svullen? Ligger hon på den sidan så att ett generellt ödem fördelas dit? Lokal inflammation (borde ha ömhet/smärta i något läge)?

Transkript

1 Bästa svar i skriftliga provet i specialistexamen i allmänmedicin De erfarna allmänläkare som granskat frågorna, två för varje uppgift, har valt ut det bästa svaret, eller ett av de bästa svaren, på varje uppgift. Ofta fanns många bra svar och det var inte så lätt att välja. De som svarade får vara anonyma. Några har fått med mer än ett bland de bästa svaren. Uppgift 1 Eivor, 49 år, hjärnblödning Här skulle jag grundligt sätta mig in i patientens sjukhistoria. Be om hjälp att plocka fram tidigare journaluppgifter. När det gäller makens brev, vill jag gärna prata med maken själv. Varför vill han ha journaluppgifterna? Är han missnöjd med något? Är det något han är speciellt orolig över? Är han god man, har han rätt att läsa journalerna? I så fall helst tillsammans med läkare som kan förklara. Ska jag vara patientens ansvariga läkare framgent? Jag skulle också prata med personalen som känner Eivor, både för att få en bild av hur hon brukar fungera och en närmare beskrivning kring den här svullna axeln. Hur länge? Haft liknande tidigare? Ser personalen någon förklaring? Om möjligt gärna prata med sjukgymnasten. Vad gäller axeln skulle jag vilja undersöka patienten. Förklara noga för henne, med blickkontakt, vem jag är och varför jag är där. Fråga om jag får undersöka. Försöka se var sitter svullnaden? Gör det ont vid något moment i undersökningen? Även efter att ha frågat patienten göra ett basalt allmänstatus inkl cor, pulm, övriga perifera ödem, översiktligt övriga leder, ytterligare svullnader? Varför är axeln svullen? Ligger hon på den sidan så att ett generellt ödem fördelas dit? Lokal inflammation (borde ha ömhet/smärta i något läge)? Varför ökar hon i vikt sen ett halvår? Hur mycket näring har hon fått (för mycket)? Ödem? Hjärtsvikt? Hypotyreos? Kanske komplettera med TSH, CRP och SR och beroende på statusfynd EKG och BNP. Verkar inte ha besvär, vilket också är en viktigt komponent. För vems skull ska vi göra något åt detta? För patientens förstås. Och då kanske det är viktigast att försöka ta reda på orsaken och inte bara sätta in NSAID symtomatiskt om enda symptomet är svullnad. Uppgift 2 Lars 50 år, vill kolla alla prover Allra först försöker jag ta reda på varför han vill ha kroppen undersökt och inte litar på att han skulle känna av symtom om något inte fungerar. Har han någon ärftlighet för hjärt

2 kärlsjukdom? Något annat? Vad består det nya arbetet av? Har han några symtom som han funderat mer över? Om inte, här vill jag ta en diskussion om det relevanta i att återkommande göra allmänna undersökningar på människor som egentligen mår bra. Jag förklarar att man rimligen kan lita på kroppens signaler om något organ sviktar. Han vill ha allt kollat och det finns ju ingen möjlighet, vilket han antagligen begriper, när vi resonerar kring vad allt är och därmed hoppas jag fått med honom på mitt spår, nämligen att han måste precisera sina farhågor och ev symtom. Jag hoppas att jag också kommer ihåg att berömma honom för att han vill ta ansvar för sin hälsa och att bara genom att inte röka har han redan gjort mycket. Farbroderns prostatacancer spökar väl antagligen, och då tycker jag att det är rimligt att gå igenom ev symtom samt självkart göra en prostatapalpation. Vad gäller PSA informerar jag om de svårigheter som kan finnas i tolkningen, ev ger jag skriftlig information och ber honom återkomma efter att ha läst den. Det kan ju ställa till oro att ta PSA efter palpationen, men ev kan det ändå vara rimligt. Om provet är normalt och så även palp fyndet så har vi ju sparat ett besök. Om inte några särskilda symtom i övrigt framkommer, kommer jag ändå att lyssna på hjärta och lungor, känna på magen och ta ett blodtryck samt ett blodsocker, därmed tycker jag att det kan räcka. Att blodtrycket ligger lågt är ju sällan ett problem annat än ev av övergående ortostatisk karaktär, så det ska han inte oroa sig för. Om han vill fortsätta kontrollera sitt blodtryck hemma kan han göra det, men i så fall under liknande förhållanden och inte bara när han känner sig stressad eller orolig. Blodtryckförändringar är viktiga bara på lång sikt. Lars har också frågor om selen, och då måste jag erkänna att jag inte är så påläst om detta nu längre. Ev hjälper jag honom med lite sökning på Internet, kanske Infomedia har, något och jag berättar att min tolkning av att det inte längre skrivs så mycket, är att det sannolikt har varit svårt att påvisa effekter av tillskottsbehandling hos i övrigt friska människor med normal kost. Jag passar också på att säga att det är viktigt att inte ta för mycket, eftersom det är giftigt i högre doser. Uppgift 3 a Malin 22 år hjärtklappning Utvidgad anamnes när kom attacken? Stress? Rökning? Dyspepsi? Alkohol? Måltid? Graviditet? Ångest? Detta kan ge upphov till hjärtklappning. Försöker få fram om vad det är Malin är orolig för att det kan vara och fokusera på det. Viktigt ta henne på allvar. Jag skulle kontrollera EKG, Hb, och TSH för att utesluta arrytmi, anemi och hypertyros. Lugnande besked att det är vanligt med hjärtklappning, ovanligt med allvarlig sjukdom. Låter anamnestiskt som hälsporre klinisk undersökning, information om ofarlighet, potentiellt långvarigt. Ingen behandling vetenskapligt bevisad kan prova inlägg i skorna (ev ortopedteknisk remiss) NSAID kort tid. Förklarar att jag inte kan se något samband mellan hjärtklappning och hälbesvären.

3 Erbjuder återbesök efter provsvar viktigt med uppföljning och mer lugnande besked till en sån här patient. Uppgift 3 b 14 årig pojke med anafylaktisk reaktion Besöksorsak: anafylaxi efter getingstick. Her: Inga andra i familjen har allergi/atopi och har inte reagerat på getingstick. Tid sjd: frisk, ej op. Tar inga mediciner. Nnv sjd :blev getingststucken förra sommaren, armen svullnade upp, var på en VC nära sommarstugan. Fick pcv och Tavegyl. Akt: hjälpte pappa klippa häcken, plötsligt getingstsucken. Mådde snabbt dåligt, pappa körde sin son snabbt till VC som ligger nära hemmet. Status: AT blek, kallsvettig, uppegående, litet tungt att andas, irritation i halsen, börjar bli yr. Cor: ngt takycard, tunn puls Bltr: 90/60 Pulm: enstaka rhonci, i övrigt tysta a ljud Bed: Anafylaxi. Larmar ambulans. Ger 0,3 mg adrenalin im,100 mg Solucortef, inhal adrenalin och ventoline växelvis i Maxin 2 min med mask. Ligger på brits med sänkt huvudända. Sjunker i bltr till systoliskt, yr, får upprepade doser adrenalin på 0,3 0,5 mg im/sc. Sätter nål, kopplar dropp. Ger antihistamin (Tavegyl p.o?). Stabiliserad när ambulansen kommer med syst.bltr. 100, åker till USiL, ej intuberad. Resonemang: högst prioritet, livshotande tillstånd. Kollar pat hela tiden. Info (om patient/anhörig kan ta emot detta) är att ha adrenalin pruta alltid tillhands (Epipen) och ev cortisontab. Uppgift 4 Ingrid 48 år, bröstcancer Skulle vilja göra hembesök med distriktsköterska efter helgen. Misstänker skelettmetastas ryggsmärtor, ev hjärnmetastas huvudvärk, oro, konfusion. Nu inför helgen föreslå T.Morfin 10 mg x vb om patient accepterar mer tabletter. Överväga perorala steroider i hjärnödemdos för att se om det kan ha effekt på huvudvärk, konfusion, oro. Har hon kända hjärnmetastaser? Kolla i epikris. För förstoppningen som förvärras om hon börjar ta mer morfin föreslår Laktipex 10 mg x 1 + ev Laxoberaldroppar 10 dr till kvällen. Vid hembesöket diskutera med familjen Hur vill man ha det? Hur ställer man sig till medicinering i pallaitivt syfte? Informera om de behandlingsmöjligheter och biverkningar som finns. Ställa in peroral Morfindos Dolcontin x 2 eller kontinuerlig infusionspump s.c.? Ordna för maken vård av närstående penning borde han ju ha. Diskutera huvudvärk + centrala symtom om ej kända hjärnmetastaser överväga CT hjärna mycket beroende på pats inställning. Vill hon vara hemma sista tiden och inte utsättas för undersökningar i onödan avstå.

4 Koppla in vårt ASIH team (Avancerad Sjukvård I Hemmet). Ordna med journal, skriftlig info angående handläggning vid dödsfall osv. Uppgift 5 Axel, 3 år, örvärk Börjar med ÖNH status. Rengör båda hörselgångarna med hjälp av öronmikroskop för att kunna se ordentligt. Svalgstatus. Eftersom det är perforerad otit bör man behandla med PC (enligt konsensus vad jag förstår pga bakterierna kan vara mer virulenta om trh perforeras). Jag skulle välja Kåvepenin i otitdos försöker förklara för fadern att bara för Kåvepenin ej hjälpt tidigare, betyder det inte att det inte hjälper nu. Kåvepenin är vanligtvis mkt effektiv på de bakterier som orsakar otit. Risk för resistensutveckling och framtida problem om man använder bredare antibiotika på fel indikationer. Råd om högläge, näsdroppar, Alvedon vb. Kan gå på dagis om ej ont eller feber och om han vill. Pappa får en telefontid om 2 3 dagar för lägeskoll med tanke på hans skepsis mot Kåvepenin. Diskussion kring naturalförloppet av otit, rekommenderar om möjligt att man i första hand söker mig (som är fast dr. på VC) och undviker jourbesök (kan vänta till nästa morgon om akut ont på natten) då jag kan följa upp bättre. Pc kanske ej behövs vid alla otiter och vi får ett grepp om hur många otiter Axel får/har haft. Bättre resursutnyttjande av sjukvården (om nu pappan köper det!). Bokar en tid om 3 mån för otitkontroll. Uppgift 6 Öppet hus a) Att unga människor dör under träning är trots allt mycket ovanligt och det är uppenbart så att träning och motion är nyttigt för hälsan i det långa loppet. Ofta beror sådana dödsfall på att man haft någon liten infektion som påverkat hjärtmuskeln och det är ingenting man kan hitta i förväg med någon undersökning. Däremot är det viktigt att inte träna med feber eller infektion i kroppen. Ungdomar som har släktingar som avlidit plötsligt av hjärtstopp bör ta kontakt med läkare för att diskutera om det kan finnas någon ärftlig del i det hela, som man i så fall kanske kan hitta med undersökning, likaså om det förekommit svimningstillfällen bör undersökning göras. Extern träning med styrkelyft eller konditionsträning på elitnivå kan möjligen påverka hjärtat så att det finns en ökad risk för rytmrubbning, men för vanlig träning finns ingen anledning till oro om man tar hänsyn till vad som tidigare sagts om infektioner. b) Bältros får man pga av att tidigare i livet har haft vattenkoppor. Viruset stannar sedan kvar i en nervrot och gömmer sig för immunförsvaret, men kan blomma upp om man blir lite nedsatt av något annat skäl. Har man då haft vattenkoppor tidigare har man alltså redan smittan i sig och kan inte få en ny smitta. Däremot är bägge tillstånden, vattenkoppor och bältros, vanliga vilket innebär att det ibland händer att man träffat ett barn med vattenkoppor just innan man får bältros, som egentligen beror på att man är nedsatt efter en liten förkylning tex. Tvärtom är det däremot så att bältros med färska

5 blåsor som innehåller viruset kan ge vattenkoppor hos en person som inte tidigare haft detta virus. c) Halsprov kan vara positiva utan att man har någon egentlig infektion och ska i så fall inte behandlas om det inte är en smitta som går runt i familjen. Det är också så att negativa halsprov måste värderas efter hur det ser ut i halsen och andra symtom. Alltså bör en läkare göra undersökning i de flesta fall, om det inte är ett led i smittspårning vid ständiga familjehalsflussar. Uppgift 7 Märta, 85 år, för hög dos insulin Dagens problem är alltså vad jag skall göra med feladministreringen av insulinet. jag kontaktar distriktsköterskan per telefon. konfirmerar att hon fått 30 istället för 8 enheter av mix insulinet. hur mår pat nu? nuvarande b glu? om glu nu ligger bra >8 10 mmol/liter förhör jag mig ang möjligheterna att ha kvar pat hemma eller om hon behöver remitteras in. om dottern är införstådd och sjuksköterskan kan garantera noggrann observation föreslår jag: b glu kontroll var annan timme (+puls/bt ett par ggr.) om b glu <5 extra glas mjölk/saft/druvsocker förebyggande. Om b glu trots detta sjunker eller allmänpåverkad, pat in akut. Halvera Insulatard till natten. Avstå glizipid (förmodligen utsättas helt dessutom, ej kombineras med insulin hos åldring pga risk hypoglycemier)) ddiskuterar med sköterskan att det ska skall skrivas en incidensrapport för att undvika att misstag som detta återupprepas. jag ringer upp pat (och dottern) och informerar så att de förstår situationen och så att de går med på upplägget. följer upp med telefon med dsk i morgon. Uppgift 8 Bertil, 60 år, deprimerad Tänder röda lampan så vi får prata ifred. Beklagar att det varit jobbigt för pat och att han ej haft någon läkare att ringa. Försöker etablera kontakt/förtroende. Undviker att pat behöver dra hela sin historia igen, men kompletterar med några frågor om min kollegas journal är bristfällig, ex duration symtom: nedstämd, trött, aptit, sömn, alkohol (info om risken med självmedicinering),initiativlöshet, oro/ångest. utlösande faktor/ krisreaktion? social situation, arbete pats egna tankar

6 Gör en uppdaterad suicidbedömning beaktar riskfaktorer, man, ensamstående? arbetslös? Livsleda skada sig själv inte leva längre suicidtankar suicidplaner. Om jag delar kollegans bedömning att han behöver medicinering diskuterar med patient: genes depression = serotoninbrist, livssituation påverkar, ej ovanlig, brukar bli bra! vad tänker pat om sin situation? vad tror han skulle hjälpa? hur ser han på medicinen efter detta besök? Ang. SSRI: informerar hur det fungerar, återställer signalsubstanser ofta biverkningar ett par veckor (oro, illamående, yrsel, diarré) vanligt, ofarligt men obehagligt ibland.. Biverkningar minskar efter 3 4 veckor, aldrig bestående. effekt efter 1 2 månader, ofta doshöjning ibland preparatbyte som ej behöver vara så konstigt ej beroendeframkallande, ofta behövs dock medicinen 6 12 månader och ibland längre Behov samtalskontakt? Sjukskrivning? Erbjuda sömnmedicin. Jag lovar följa patient om han vill, ser vilken hjälp av ovanstående han önskar. Får tid för snar telefonkontakt (2 3 dagar) + återbesök 2 veckor. Bemöter patientens tanke att medicinen ger bot. SSRI ger ej bot men hjälper sinnesstämningen så den ej blir så nedstämd och hämmad så att du ej kan tänka eller försöka bearbeta din situation. Efter någon månad brukar tankarna klarna och du ser mer vaket på din situation. Uppgift 9 Lisbet, 44 år, hosta Här föreligger sannolikt en patient med oerhört mycket att vinna på att sluta röka. Hon har sannolikt en begynnande/ lindrig måttlig KOL. Hon uppvisar vid tillfället ingen reversibilitet på betastimulerare. Hon har ett CRP som inte indicerar någon pneumoni. Hon har en ökad hosta men ej ökade sputa/ökad sputumpurulens och uppfyller därmed ej de kriterier för exacerbation av KOL som bör antibiotikabehandlas. Det viktigaste här är nog att prata med patienten om rökning och att göra det på ett klokt sätt. Hon har sannolikt redan dåligt samvete för sin rökning. Hon har gjort misslyckade försök att sluta. Hon har hört talas om en tablett som kan hjälpa. Jag skulle försöka använda mina kunskaper i motiverande samtalsmetodik. Inte tjata/predika. Fråga pat om det är OK att prata om rökning. Om ja höra vad hon redan vet om hälsoeffekter. Vill /behöver hon få veta mer? Låt henne skatta dels hur motiverad hon är till rökstopp, dels hur hon bedömer sin förmåga att sluta (vill,kan). Beroende på utfall gå vidare låg motivation kort information med pat s

7 samtycke. Hög motivation stödja denna. Zyban som hon hört talas om ges tillsammans med rökavvänjningsprogram vilket vi f.n. saknar där jag jobbar. Hennes aktuella besvär ÖLI + hosta symtomatisk behandling. Hostmedicin till natten. Jag skulle boka ett återbesök inkl. spirometri för en fördjupad diskussion om rökning och KOL. Uppgift 10 Jessika, 20 år, tarmbesvär Jag misstänker direkt att denna patient har en allvarlig tarmsjukdom med tanke på fistlar och abcesser, tarmbesvär. Hon tror själv att hon ska få någon typ av penicillin. Jag förklarar för patienten att de symtom hon har tyder på att tarmen inte mår bra och att det behöver utredas mer. Hon kommer kunna få hjälp så att hon mår bättre och inte behöver skämmas för sin tarm. Det finns olika typer av mediciner. Hon får börja med att gå till lab där jag tar blodstatus (anemi), infektionsprover, folat, B12/homocystein samt malabsorbtionsprover, leverprover, för ordningens skull faecesodling + transglutaminasantikroppar (2 sjukor?). Proverna har jag svar på om 2 dagar (de flesta) bokar återbesök tillsammans med mamma/pappa om patient önskar så. Under tiden ringer jag till min favoritsamarbetspartner gastroentorologen Kicki Z. som inom en vecka ordnar med ett besök så att pat kan få en specialistbed, diagnos (Morbus Crohn?), coloskopi, fistelrtg, salazopurin m.m. ev. vitaminer. Jag kommer sedan ha kontakt med patienten i samarbete med gastroenterolog angående tarmen samt ta hand om mer vardagliga åkommor som passerar i livet. Uppgift 11 Hans, 53 år, konflikt på arbetet Detta var verkligen en komplicerad uppgift! Frågan är varför han bokade en tid till mig?? Jag skulle fråga det. Här föreligger en konflikt mellan Hans och hans chef samt att företagsläkaren sjukskrivit men Hans vill inte vara sjukskriven. Vet Hans att han kan arbeta när han är sjukskriven? Vad har han gjort under sjukskrivningen? Försökte kartlägga hur Hans mår, hur hand livssituation i övrigt ser ut familj, vänner, tobak, alkohol, motionsvanor, konfliktmönster. Har Hans själv någon idé om hur han kan lösa sin situation? Vill han ha samtalskontakt? Fråga om jag kan kontakta företagsläkaren och höra hur han ser på det. Via företagsläkaren initiera möte mellan arbetsgivaren, chefen, och Hans och mig och/eller företagsläkaren. Fråga om Hans vill ha hjälp med undersökning/bedömning av axelbesvären. Sjukgymnastik? Kartlägga om Hans varit sjukskriven tidigare, haft konflikter med sin chef (eller andra arbetsgivare tidigare). Bedömer hans psykiska status. Depression, personlighetsstörning, missbruk, självmordstankar. Hans behöver hjälp att hantera sin konflikt, den kränkning han upplever sig ha blivit utsatt för. Sannolikt är han bäst hjälpt av (kognitivt orienterad) samtalskontakt för att komma ur sin chock och sedan hitta något sätt att hantera sin situation. Skulle han kunna ta de nya arbetsuppgifter han blivit erbjuden? Söka nytt arbete? Jag skulle låta företagsläkaren fortsätta hålla i hans sjukskrivning, hänvisa det v.b.

8 Det bästa är ju om enbart en läkare är inblandad och då tycker jag i första hand företagsläkaren är bäst lämpad för detta.