Dopning större problem för samhället än för idrotten. tema dopning: »Att göra för mycket en av läkarens fallgropar«

Transkript

1 Kontrastmedel kan akut förvärra symtom hos patienter med myasteni nya rön»att göra för mycket en av läkarens fallgropar«kommentar Lancet drar tillbaka artiklar om blodtrycksstudier svensk medförfattare nyheter Läkartidningen.se nr 39 40/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr september 8 oktober 2013 vol tema dopning: Dopning större problem för samhället än för idrotten

2 Arrangörer Karriärkväll för läkare Göteborg Onsdagen den 9 oktober, kl Gothia Towers, sal H1 Helena Nilsson Lannegren Anna Sprinchorn Jeremy Wyon Välkommen till årets Karriärkväll i Göteborg! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Program Registrering, mat och mingel Inledning Helena Nilsson Lannegren, specialist i allmänmedicin. Helena har tidigare varit riksdagsledamot och politiskt aktiv i Centerpartiet, generaldirektör för Arbetsmiljöverket och Sveriges ambassadör i Sydafrika och Algeriet. Helena är idag ordförande i personalägda Din VC i Bagarmossen AB Anna Sprinchorn, specialist i ortopedi på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hon är en av grundarna till en Fotkirurgisk sektion på ortopedkliniken vid Akademiska Sjukhuset. Under åren åkte hon på ett fellowship i Melbourne, Australien, och utblidade sig inom fotkirurgi vid Victorian Orthopaedic Foot and Ankle Clinic. Anna har tidigare skrivit om sina erfarenheter i Ortopediskt Magasin, och kommer att ge tips om att vara fellow Kaffe Jeremy Wyon, specialist i ortopedi och ryggkirurgi. Från Toddyspexare till fårfarmare. Från ortoped till förbundsläkare åt fotbollsförbundet till ryggkirurg. Nu delägare och verksamhetschef på Art Clinic i Jönköping Sammanfattning och avslutning. Moderator: Ulrika Mattsson Kölfeldt, vice ordförande Nordvästra Götalands läkarförening Anmäl dig på Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Kvällens utställare

3 innehåll nr september 2013 reflexion Veta bäst är stort veta bättre är större»givetvis är det en viktig fråga att alla patienter får bra vård. Men riktigt bra utforskningar av detta minerade fält är mer en fråga för forskare än för en myndighet.«den senaste i raden av myndigheter som jobbar med vårdfrågor har hissat en varningsflagga. Myndigheten för vårdanalys menar att patienter har svårt att välja den bästa bland vårdcentraler eftersom de inte redovisar sina medicinska resultat öppet. Jag har själv gjort en djupdykning i att vård handlar om äpplen och päron, svåra att jämföra. I ett forskningsprojekt undersökte jag dödligheten hos för tidigt födda barn förlösta på länsalternativt regionsjukhus. Räknat i procent var dödligheten högre på regionsjukhus. Men, analyser som tog hänsyn till att riskfaktorer fördelade sig olika visade att den relativa dödsrisken i stället var lägre på regionsjukhus, givet att förlossningen var mer än tre månader för tidig. Det var ett mödosamt arbete att reda ut detta och när allt var färdigt tog det dessutom nästan två år innan manuset passerat referentgranskningen. Trots ett gediget epidemiologiskt hantverk, med validerade exponeringar och ett hårt utfall, och där förväxlingsfaktorer, effektmodifiering och klustereffekter var väl omhändertagna. Kort sagt, medicinska resultat är hal is. Om de överhuvudtaget ska gå att jämföra behöver procentsatser ses genom ett analytiskt filter som den genomsnittliga läkaren knappt förstår sig på själv. Givetvis är det en viktig fråga att alla patienter får bra vård. Men riktigt bra utforskningar av detta minerade fält är mer en fråga för forskare än för en myndighet. Om patienter ska kunna välja vård utifrån något annat än synbara resultat. Stefan Johansson medicinsk redaktör stefan.johansson@lakartidningen.se Lägre risk för komplikationer vid hemförlossning för kvinnor med lågriskgraviditeter, och allt bättre kognitiv funktionsförmåga hos 90-åringar. nya rön Sidan 1723, 1725 reflexion 1707 Veta bäst är stort veta bättre är större Stefan Johansson signerat 1711 Vården av sköra äldre behöver förbättras Ove Andersson lt debatt 1712 Att prioritera utifrån produktivitet ett etiskt problem? Emelie Heintz, Thomas Davidson, Måns Rosén nyheter 1714 Artiklar dras tillbaka. Forskningsfusk i blodtrycksstudier 1715 Björn Dahlöf:»Jag har inte kunnat kontrollera originaldata«1716 Misstankarna utreds inte vid Göteborgs universitet 1717 Ministern lyssna på oss! 1718 Hyrläkarstoppet i Östersund»Patientsäkerheten i fritt fall«klinik och vetenskap kommentar 1720 Att inte göra för mycket. Att läkaren gör lagom mycket är gynnsamt för både patienten och ekonomin Göran Nilsson nya rön 1722 Kontrastmedel kan akut förvärra symtom hos patienter med myasteni Ulf Nyman, Ritva Pirskanen-Matell Ökad demensrisk vid högt blodsocker Anders Hansen 1723 Sårkantsskydd minskar inte infektionsrisken vid laparotomi Ebba Lindqvist Luftföroreningar kopplade till hjärtsvikt Anders Hansen Allt bättre kognitiv förmåga hos 90-åringar Anders Hansen 1724 Manlig övervikt för typ 1-diabetes i åldern år Per Wändell Internetbaserad träning minskade antibiotikaförskrivning Anders Hansen 1725 Talamotomi med ultraljud gav effekt mot tremor Anders Hansen Användning av dopningspreparat är troligen långt vanligare i samhället än inom föreningsidrotten trots att Sverige har en mycket omfattande legal reglering av dopning. I detta tema behandlas dopning i ett bredare perspektiv. Sidorna Foto: Shutterstock Foto: Colourbox/Fotolia/IBL läkartidningen nr volym

4 innehåll nr september 2013 Lägre risk för komplikationer vid förlossning hemma Ebba Lindqvist Ingen effekt av cannabinoider vid progressiv MS Anders Hansen artiklar Tema Dopning 1727 Dopning berör hela samhället Carl Johan Sundberg 1728 Dopingjouren svarar på frågor, utbildar, nätverkar, forskar Ylva Böttiger, Nina Gårevik, Folke Sjöqvist 1732 Anabola androgena steroider vanligare i samhället än i idrotten Alexandros Christakopoulos, Magnus Ericsson, Mats Garle, Tomas Villén, Olof Beck 1736 Fortfarande oklart om steroider framkallar eget beroende Mathias Hallberg, Fred Nyberg 1741 Steroider är ett växande problem på gymmen Anders Rane, Thord Rosén, Kurt Skårberg, Lennart Heine, Sara Ljungdahl debatt och brev 1747 Nationell harmonisering av alkoholmarkören PEth Anders Helander, Therese Hansson 1748 Blodtrycksbehandling av svarta patienter Henrik Nyström Mer debatt på Läkartidningen.se kultur 1749 Vi uppfann musik och dans för att överleva Matz Larsson 1750 lediga tjänster läsarkommentarer Regeringen vill avsätta 50 miljoner kronor 2014 för att stödja vården av kroniskt eller långvarit sjuka enligt budgetpropositionen, berättade LT den 19 september. Geriatriken finns! Hoppas nu att det inte glöms bort att det finns en särskild specialitet med särskild kompetens i hur man tar hand om äldre patienter med komplexa behov: geriatrikerna. Vi känner oss lite bortglömda i alla satsningar på denna patientgrupp det är våra favoritpatienter. En satsning på geriatriken är en satsning på sköra äldre man skulle aldrig ha satsat på barnhälsovården utan att satsa på barnläkare och barnavårdcentraler, eller hur? Anne Ekdahl, ordförande i Svensk geriatrisk förening»den nya lagen om patientmakt innebär en öppning för varje döende patient som känner sig färdig med sitt liv och med sitt döende att få sova in i döden«, skriver Torbjörn Tännsjö, kultur Vi uppfann musik och dans för att överleva. Sidan platsannonser 1769 meddelanden 1770 läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se Nästa nummer utkommer den 9 oktober. Läkartidningen.se har öppet som vanligt! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( professor i praktisk filosofi, i en debattartikel i LT 38/2013. Palliativ patientmakt? Jag anser att terminal sedering inte är en behandling som lagen siktar på att patienten kan välja fritt. Finns det flera olika vetenskapligt grundade behandlingar av en sjukdom ska patienten få välja eller avstå från. Terminal sedering står för patienten inte bredvid cytostatika, strålning m m att välja på. Bortsett från att den terminala sederingen är vetenskapligt dåligt underbyggd, är det inte heller en terapi mot sjukdomen. Det är en vårdåtgärd som det beslutas om i den individuella läkar patient anhörigrelationen. Och självklart har läkaren en stämma i beslutsprocessen. Det framgår inte minst av andra delar i referens [2] i artikeln, SOSFS 2011:7. Ludwig Hellmundt, specialistläkare, anestesiologi och intensivvård Foto: Colourbox Foto: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 110

5 LIF Smygtitta på nya Fass.se År 2001 introducerades Fass.se. I oktober är det dags för en modernisering för att skapa ett ännu bättre verktyg för ditt dagliga arbete. Nya Fass.se kommer ha samma innehåll som tidigare men med förbättrad användarvänlighet och tillgänglighet så att du enkelt och snabbt hittar det du söker. För dig som använder Fass.se dagligen vill vi redan nu ge möjligheten att se några av de viktigaste förbättringarna så att övergången ska gå så smidigt som möjligt för dig. Gå in på fass.se/smygtitta LIF de forskande läkemedelsföretagen driver och utvecklar Fass för en säkrare läkemedelsanvändning Läkemedelsindustriföreningens Service AB Box 17608, Stockholm Tel: E-post: info@fass.se

6

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Vården av sköra äldre behöver förbättras Vården av de mest sjuka äldre fortsätter att vara ett högaktuellt område som berör. Vittnesmålen om hur fel det kan gå finns, och ämnet är tacksamt för medier. TV-serien»Sveriges bästa äldreboende«är ett exempel på detta. Äldrevården har varit föremål för en intensiv utredningsverksamhet och ett stort antal åtgärder genom åren. Att döma av utredningar under senare tid, och av regeringens egna analyser, tycks många av de problem som redovisas i äldre studier ännu kvarstå. Bristande läkarmedverkan i de sköra äldres sjukvård, särskilt i hemsjukvården, har varit ett återkommande tema. De bakomliggande orsakerna till bristande läkarmedverkan har dock behandlats knapphändigt. Mot den bakgrunden, och då antalet äldre ökar kraftigt, är de äldres sjukvård och läkarnas roll och medverkan ett prioriterat område i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska arbete. Under året har Läkarförbundet utrett medicinsk vård i hemmet med fokus på läkarmedverkan. Inom kort presenterar vi rapporten»varför kan inte doktorn komma?«. Syftet är att beskriva problem med fokus på läkares insatser och att presentera förslag på hur behov av läkarinsatser bättre kan tillgodoses. Läkarförbundet ville också få läkarnas syn på äldres behov av läkarinsatser inifrån verksamheten. I rapporten lämnas förslag till vad vi kallar anpassad äldresjukvård. Det gäller oavsett om man är inskriven i hemsjukvård eller inte. Vi pratar till exempel om alla äldre med multifarmaci eller multipla diagnoser eller lättare kognitiva störningar. Vi vill att Socialstyrelsen tar fram en nationell modell för denna anpassade äldresjukvård. En modell för ett samlat åtagande för vården och omsorgen oavsett lokala förutsättningar. För att skapa förutsättningar för vård på lika villkor krävs också en tydlig definition av vilka som är att betrakta som sköra äldre. Socialstyrelsen bör också här ges i uppdrag att ta fram riktlinjer för denna bedömning. Därtill behövs garantier för flera läkare i vården av de sköra äldre. Det gäller oavsett om vården sker i hemmet eller på ett särskilt boende. Behoven är många gånger lika stora. Det kan inte få vara hur boendet är ordnat som avgör den medicinska vårdnivån. För att optimera vården i hemmet krävs också tydligare styrsystem i form av»regelböcker«och ersättningsmodeller. Kontinuitet och tillgänglighet måste prioriteras för dem som har de största medicinska behoven. Ersättningsprinciperna måste ge stöd för en sådan prioritering. Läkarförbundet betonar också vikten av att det tas ett samlat grepp om kompetensförsörjningen i den framtida sjukvården. Med en allt större andel äldre och vårdbehövande rimmar det illa att ingen ansvarig reagerar på Socialstyrelsens prognos om 22 procent färre internmedicinare, 28 procent färre psykiatrer och 32 procent färre specialister i allmänmedicin år Med ett minskande antal internmedicinare, geriatriker och allmänmedicinare kommer vården att drastiskt försämras om ingen börjar ta ansvar för kompetensförsörjningen. En viktig del i Läkarförbundets förslag är att varje län och region inrättar en kvalitetsgarant i form av en äldrevårdsöverläkare. Utifrån dagens erfarenheter ser vi ett starkt behov av en kompetens med ansvar för att alla gör sitt bästa i äldrevården. En funktion som samordnar och följer upp alla aktörers insatser i vården av de mest sköra äldre. Dagens problem kräver samordning och uppföljning på flera plan. Det gäller i hög grad i relationerna mellan olika organisatoriska enheter och personalkategorier i de sköra äldres sjukvård. En eller flera äldrevårdsöverläkare bör därför, beroende på landstingens storlek, ges i uppdrag att svara för att systemet fungerar på alla nivåer. Allt utifrån de behov och den vård som den enskilde kräver. För att nå optimal äldrevård krävs förutom förbättrad samverkan mellan kommuner och landsting också ett uttalat syfte med regeringens äldresatsning. Det behövs ett tydligt och förstärkt ansvar för läkaren hemma hos din mamma om hon behöver vård. n Foto: Fotolia»Kontinuitet och tillgänglighet måste prioriteras för dem som har de största medicinska behoven.«ove Andersson andre vice ordförande i Läkarförbundet ove.andersson@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Jan Lind: Prioritera utifrån produktivitet ett etiskt problem? Beslut baserade på kostnadseffektivitetsanalyser med ett strikt samhällsperspektiv kommer i flera fall att stå i konflikt med etiska principer om människors lika värde. SBU framhåller i denna artikel vikten av transparens i hälso ekonomiska underlag och efterlyser också en samhällelig debatt om huruvida produktion och konsumtion bör styra fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser. Kostnadseffektivitetsanalyser har stor betydelse vid prioritering av hälso- och sjukvårdsinterventioner och är ofta avgörande för vilka läkemedel som subventioneras i Sverige. Det kan generellt anses vara rimligt att kostnadseffektivitetsanalyser görs ur ett samhällsperspektiv eftersom man då tar hänsyn till effekter och kostnader för alla samhällssektorer och inte snävt ur hälso- och sjukvårdens synvinkel. Om en behandling i sjukvården till exempel resulterar i mindre omvårdnadsbehov i kommunerna så är det en fördel som borde tillgodoräknas behandlingen. Ett samhällsperspektiv innebär dock att man ska räkna med värdet av de förändringar i produktion och konsumtion som uppstår tack vare en viss behandling, vilket kan stå i konflikt med den svenska etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Sverige är ett av få länder som inkluderar denna typ av poster i statliga hälsoekonomiska analyser även vid ökad överlevnad. I Sverige är det Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som genom sin nämnd beslutar om läkemedel ska subventioneras eller inte. Det är den enda myndigheten i Sverige som har detaljerade riktlinjer för hälsoekonomiska analyser [1]. I dessa riktlinjer står det att»den hälsoekonomiska analysen bör göras utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv«. Det står också att»även EmElIE HEInTz med dr, hälsoekonom THomaS DavIDSon fil dr, hälsoekonom måns RoSén professor, chef; samtliga vid SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) Rosen@sbu.se produktionsbortfall för behandling och sjuklighet bör ingå«. Produktionsbortfall kan uppstå när en individ inte kan arbeta på grund av sjukdom eller behandling. Ett vanligt scenario är emellertid att en behandling gör att någon som tidigare varit sjuk kan komma igång och arbeta igen, vilket då resulterar i en produktionsintäkt. För personer som inte kan återgå i arbete uppkommer inte någon sådan produktionsintäkt. Det gäller bland annat personer som på grund av ålder inte längre antas tillhöra den arbetsföra befolkningen. Det gäller också personer med svåra sjukdomar som trots behandling inte kan återgå i arbete. Den dominerande metoden för att beräkna värdet av produktion, och som rekommenderas av TLV, innebär att värdet av produktion räknas fram under antagandet att det motsvarar marknadspriset för arbetskraft, dvs lön plus arbetsgivaravgifter. För individer som inte är i arbetsför ålder inkluderas vanligen inte produktion i analysen. Det har dock argumenterats för att äldre bidrar med informell produktion (i form av ideellt arbete, passning av barnbarn etc), vilket också borde värderas och inkluderas i den hälsoekonomiska analysen. Dessa värden räknas sällan med på grund av att det är så pass svårt att mäta värdet på den informella produktionen. I TLV:s riktlinjer [1] står vidare att»om behandlingen påverkar överlevnaden bör kostnader för den ökade överlevnaden total konsumtion minus total produktion under de vunna levnadsåren ingå«. Det innebär att både hälso- och sjukvårdskostnader och andra privata och offentliga konsumtionskostnader (för t ex boende, mat, kläder etc) ska inkluderas i analysen om en behandling leder till ökad överlevnad. För SBU anser att det är problematiskt att fördelningen av statens och landstingens resurser kan påverkas av patienternas möjligheter att bidra till produktion. behandlingar som riktar sig till arbetsföra patientgrupper överstiger produktionen ofta konsumtionen, vilket innebär en fördel för behandlingen. Behandlingar som förlänger livet på patientgrupper utan att dessa kan återgå i arbete belastas i stället med en kostnad. Konsekvensen blir att ett och samma läkemedel kan värderas olika beroende på om det förlänger överlevnaden för en grupp patienter som kan fortsätta att arbeta eller om det rör sig om patienter som är för sjuka för att kunna arbeta under den utökade levnadstiden. De värden som TLV rekommenderar är uppdelade utifrån olika åldersgrupper och baserade på data från 1997 [2]. Riksdagen har fastslagit tre etiska principer som ska ligga till grund för prioriteringar inom vården: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Enligt människovärdesprincipen har alla människor»lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället«. I regeringens proposition [3], som ligger till grund för riksdagsbeslutet, förtydligas att det»är en form av diskriminering och oför- Foto: Peter Frennesson/Sydsvenskan/IBL 1712 läkartidningen nr volym 110

9 lt debatt enligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden«. Behovs- och solidaritetsprincipen betonar att resurserna inom hälso- och sjukvården bör fördelas efter behov. Det innebär alltså att det ska ges mer resurser till dem som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Kostnadseffektivitetsprincipen kompletterar de två tidigare principerna genom att betona betydelsen av att man»vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder«bör eftersträva en»rimlig relation mellan kostnader och effekt«. Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Exakt hur dessa tre principer ska vägas mot varandra är dock inte klarlagt. vår tolkning är att den etiska plattformen innebär att behov ska behandlas lika oavsett individens möjlighet att bidra till produktion. Det är därför problematiskt att konsekvenserna av att inkludera konsumtion och produktion i analysen kan bli att fördelningen av statens och landstingens resurser påverkas av patientgruppers möjligheter att bidra till produktion. När olika behandlingar utvärderas ekonomiskt utifrån ett samhällsperspektiv blir behandlingar som riktas till äldre och sjukare patienter ofta dyrare per effektenhet än om de riktas till friskare personer i arbetsför ålder. Tvärtemot vad den etiska plattformen säger kan resurserna på så sätt komma att styras mot yngre och friskare patientgrupper. Genom att sätta olika värden på produktion och konsumtion för olika grupper görs avsteg ifrån den centrala principen om människors lika värde. Att särbehandla patientgrupper över pensionsålder tycks gå emot det människovärdesprincipen säger om att prioriteringar inte får styras av kronologisk ålder [4]. Att svårt sjuka som inte kan arbeta vid förlängd överlevnad belastas med en kostnad för konsumtion går dessutom emot det som står om att»det är oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ekonomiska och sociala förhållanden«och att»de som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livsvaliteten«ska ges större prioritet. Å andra sidan kan det argumenteras för att ett uteslutande av produktion och konsumtion kan leda till en ineffektiv fördelning och att vi då får en mindre total kaka att fördela [4]. Ur ett etiskt perspektiv kan det också vara svårt att försvara. Ett annat sätt att hantera detta är att helt separera etiska avvägningar från den ekonomiska analysen. Men om det inte tydliggörs hur produktion och konsumtion påverkar resultaten i den ekonomiska analysen kan beslutfattare inte bedöma deras betydelse och således inte heller på ett adekvat sätt väga dessa aspekter mot de övriga etiska principerna. Konsekvenserna av att inkludera produktion och konsumtion har enligt vår mening inte analyserats i tillräcklig omfattning. vi håller med om att det ur ett strikt ekonomiskt perspektiv kan anses vara rätt att låta produktionsförändringar ingå i analysen. Frågan är dock vad som är hälso- och sjukvårdens syfte? Ska patientgruppers möjlighet att bidra till produktion styra fördelningen av sjukvårdens resurser? Vi vill med detta inlägg visa att beslut baserade på hälsoekonomiska utvärderingar riskerar att nedprioritera äldre och svårt sjuka patienter på ett sätt som kan krocka med principerna i den etiska plattformen. Vi efterlyser därför en samhällelig debatt om hur dessa poster bör hanteras. Huruvida hälso- och sjukvårdens resurser ska styras av påverkan på produktion är en fråga som fordrar ställningstagande på samhällsnivå; det är inte en teoretisk fråga för hälsoekonomer. För att de olika beslutsfattare som använder analyserna ska kunna välja om de ska ta hänsyn till produktivitet eller inte, förordar vi också en ökad tydlighet i hur dessa poster påverkar relationen mellan kostnader och effekt. Vi föreslår därför att det blir standard i Sverige att resultaten i kostnadseffektivitetsanalyser redovisas både med och utan hänsyn till produktion och konsumtion samt med en explicit diskussion kring de etiska konsekvenserna av de alternativa beräkningsgrunderna. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REfEREnSER 1. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. LFNAR 2003:2. Stockholm: TLV; Ekman M. Consumption and production by age in Sweden: Basic facts and health economic implications. In: Ekman M. Studies in health economics: Modelling and data analysis of costs and survival [dissertation]. Stockholm: Ekonomiska forskningsinstitutet vid Handelshögskolan (EFI); Socialdepartementet. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Proposition 1996/97: Sandman L, Heintz E.»Är du nyttig lille vän?«om produktionspåverkan, konsumtionspåverkan och den svenska etiska plattformen för prioriteringar. I: Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Lund: Region Skånes etiska råd; läsarkommentarer n I LT 38/2013 (sidan 1645) beskrev distriktsläkaren och studierektorn Anders Hansson svårigheterna när en läkare med utländsk utbildning fått intyg från Socialstyrelsen att han var specialist i allmänmedicin, men där det ändå fanns omfattande behov av komplettering av bl a språkutbildning, tjänstgöring i sidospecialiteter och kurser i författnings och försäkringsmedicin. Risk för geografiskt ojämlik vård Det artikeln beskriver är en del av ett stort problem för framtidens svenska sjukvård. Till bilden hör också att läkare med EU- utbildning och ofta ringa klinisk erfarenhet får legitimation och kan påbörja ST-utbildning direkt. En stor del av dem hamnar i glesbygdslänen, medan Läkare med EU-utbildning väcker debatt. Illustration: Colourbox svenska läkarstudenter kräver fler AT-platser i storstäder och univeritetsnära orter. Som»bote medel«ska AT avskaffas, således hotar även här en anpassning nedåt. T ex i min bransch, radiologin i Värmland, har vi i stort sett inte kunnat rekrytera svenska specialister de senaste 10 åren. Vi försöker med utlandsrekrytering av specialister och med internutbildning via ST. Även här får vi nästan bara utlandsutbildade sökande. De kan vara nog så duktiga, men det illustrerar de olika villkoren i olika landsändar som håller på att utvecklas inom svensk sjukvård. Thomas Schultze, överläkare, Radiologi, Karlstad Känner verksamhetscheferna till sitt ansvar? Jag vill ge några kommentarer till en a ngelägen artikel. Som regelverket nu utformats hamnar frågan om»eu-läkare«vid sidan om studierektors ansvarsområde. Det är verksamhetschefen som helt bär ansvaret för att rekryterad läkare såväl tillräckligt behärskar språket som den medicinska kompetensen. Min erfarenhet är att många verksamhetschefer inte till fullo förstått detta ansvar. När de informeras blir de också betydligt noggrannare i sin rekrytering. Det blir intressant när detta första gången kommer att prövas i en händelse med allvarlig felbedömning. Det är inte helt riktigt att»allmänspecialisten«från EU-land inte kan göra ST. Så länge han eller hon inte ansökt och kvitterat ut sin specialistexamen från Socialstyrelsen är det möjligt att göra ST i Sverige. Skillnaderna på kompetens mellan olika läkare som ges specialistbevis i allmänmedicin av Socialstyrelsen är i dag så stora att det av nödvändighet måste bli aktuellt med någon form av justering av regelverket. Tommy Bromander, distriktsläkare, studierektor AT/ST i Sörmland läkartidningen nr volym

10 nyheter forskningsfusk Data i två japanska studier av blodtryckssänkaren valsartan (Diovan) uppges ha manipulerats. Den svenske kardiologen Björn Dahlöf är medförfattare till båda. texter: fredrik hedlund Professor Toshikazu Yoshikawa (i mitten), högste chef för det medicinska universitetet i Kyoto, ber tillsammans med några medarbetare på japanskt manér om ursäkt för universitetets inblandning i en av de manipulerade studierna. Foto: AP/TT Artiklar dras tillbaka Forskningsfusk i blodtrycks Utredningar vid Jikei-universitetet i Tokyo och det medicinska universitetet i Kyoto har kommit fram till att data i två studier av Novartis angiotensin II-blockerare valsartan (Diovan) har manipulerats. Studierna, som bär de japanska universitetens namn, publicerades 2007 i Lancet och 2009 i European Heart Journal och har stora likheter med varandra i upplägg och resultat. I båda studierna har cirka japaner med redan behandlat högt blodtryck fått en tilläggsbehandling med antingen valsartan eller en annan blodtryckssänkande behandling som inte blockerar angiotensin II. I båda studierna visas en procentig sänkning av risken för dödliga och icke-dödliga hjärt kärlhändelser i valsartangruppen efter cirka tre års behandling, trots att blodtrycket inte skiljde sig alls mellan grupperna.»att forskningsfusk har begåtts är otvetydigt, men vem som är den skyldige är fortfarande oklart.«stor betydelse i Japan ingen här De båda manipulerade japanska studierna har sannolikt haft stor betydelse för förskrivningen av valsartan (Diovan) i Japan. Där är Diovan en storsäljare som för några år sedan var landets mest sålda läkemedel och förra året sålde för över en miljard dollar, en dryg femtedel av hela världsförsäljningen av produkten. Forskningsskandalen har dock redan fått konsekvenser för användningen i Japan eftersom flera stora sjukvårdskoncerner med hundratals sjukhus och vårdcentraler har meddelat att de slutat använda Diovan av moraliska skäl. I västvärlden och Sverige har studierna dock inte haft någon betydelse alls, dels eftersom de är gjorda på en japansk population och dels eftersom den fem gånger större I Kyoto Heart Study har utredningen granskat journalerna för 223 slumpvis utvalda patienter och bland dessa hittat 34 fall av manipulerade kliniska data som överdriver hjärt kärlhändelserna i jämförelsegruppen och eliminerar dem i valsartangruppen. Med korrekta data saknas det stöd för studiens resultat om valsartans skydd mot hjärt kärlhändelser, enligt universitets utredning. Tidskriften European Heart Journal har dragit tillbaka studien, och huvudförfattaren Hiroaki Matsubara har sparkats från sin tjänst vid universitetet i Kyoto. Tidigare i år har ytterligare fyra vetenskapliga artiklar skrivna av Hiroaki Matsubara dragits in på grund av oredlighet i forskningen. I Jikei Heart Study har en utredning kommit fram till att blodtrycksdata medvetet har ändrats jämfört med de kliniska fynden, sannolikt i Value-studien publicerades redan 2004 och visade att valsartan inte hade någon ökad skyddseffekt mot hjärt kärlhändelser i en västerländsk population. Valsartan har därför förblivit en relativt lite använd angiotensin II-blockerare i Sverige jämfört med losartan (Cozaar) och kandesartan (Atacand), som båda var tre till fyra gånger större vid den här tiden. n 1714 läkartidningen nr volym 110

11 system. Angiotensin receptor blockers were originally targeted at hyper tension, but also benefit patients with a range of diseases 6 15 and reduce the incidence of new onset type II diabetes. 7,11,16 conventional treatment in a large Japanese population that was representative of the cardiovascular continuum of disease. 22 Our hypothesis was that treatment with valsartan would yield additional protective benefits, compared with nyheter forskningsfusk Articles European Heart Journal (2009) 30, doi: /eurheartj/ehp363 ESC HOT LINE Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study Seibu Mochizuki, Björn Dahlöf, Mitsuyuki Shimizu, Katsunori Ikewaki, Makoto Yoshikawa, Ikuo Taniguchi, Makoto Ohta, Taku Yamada, Kazuhiko Ogawa, Kiyoshi Kanae, Makoto Kawai, Shingo Seki, Fumiko Okazaki, Masayuki Taniguchi, Satoru Yoshida, Naoko Tajima, for the Jikei Heart Study group* Summary Background Drugs that inhibit the renin angiotensin aldosterone system benefit patients at risk for or with existing cardiovascular disease. However, evidence for this effect in Asian populations is scarce. We aimed to investigate whether addition of an angiotensin receptor blocker, valsartan, to conventional cardiovascular treatment was effective in Japanese patients with cardiovascular disease. Methods We initiated a multicentre, prospective, randomised controlled trial of 3081 Japanese patients, aged years, (mean 65 [SD 10] years) who were undergoing conventional treatment for hypertension, coronary heart disease, heart failure, or a combination of these disorders. In addition to conventional treatment, patients were assigned either to valsartan ( mg per day) or to other treatment without angiotensin receptor blockers. Our primary endpoint was a composite of cardiovascular morbidity and mortality. Analysis was by intention to treat. The study was registered at clintrials.gov with the identifier NCT Findings After a median follow-up of 3 1 years (range 1 3 9) the primary endpoint was recorded in fewer individuals given valsartan than in controls (92 vs 149; absolute risk 21 3 vs 34 5 per 1000 patient years; hazard ratio 0 61, 95% CI , p=0 0002). This difference was mainly attributable to fewer incidences of stroke and transient ischaemic attack (29 vs 48; 0 60, , p=0 028), angina pectoris (19 vs 53; 0 35, , p<0 0001), and heart failure (19 vs 36; 0 53, , p=0 029) in those given valsartan than in the control group. Mortality or tolerability did not differ between groups. Interpretation The addition of valsartan to conventional treatment prevented more cardiovascular events than supplementary conventional treatment. These benefits cannot be entirely explained by a difference in blood pressure control. Introduction Cardiovascular disorders are the leading cause of mortality worldwide, 1 and are expected to continue to increase with general ageing of the world s population and rapid socioeconomic changes in the developing world. Hence, optimum pharmacotherapy for cardio vascular disease is urgently needed, in addition to lifestyle changes, to provide symptomatic relief and long-term protection. Hypertension is the most common cause of coronary heart disease and heart failure in Japan, and cerebrovascular disease is more prevalent in the Japanese population than in western societies. 2 Angiotensin II has a well defined role in the pathogenesis of hypertensive left ventricular hyper trophy, stroke, coronary heart disease, and heart failure. 3 5 Over the past decade, several clinical trials have shown the benefits of treatments that specifically block the renin angio tensin aldosterone Direct implementation of available evidence into clinical practice in Japan might not be warranted by the available data, since responses to drug intervention and its clinical consequences might differ between ethnic groups. Clinical trials of angiotensin receptor blockers on end-organ damage in Japanese patients show cardiovascular benefits, but because of shortcomings such as small sample sizes and observational data, these results are not conclusive and cannot be directly translated into clinical outcomes Thus, further large-scale Japanese clinical trials are needed. We aimed to implement a large-scale clinical trial to investigate the effect of control of blood pressure (to a target of less than 130/80 mm Hg) with an added angiotensin receptor blocker, valsartan, compared with Lancet 2007; 369: See Comment page 1407 *Members listed at end of article Division of Cardiology (Prof S Mochizuki MD, Prof M Shimizu MD, K Ikewaki MD, M Yoshikawa MD, I Taniguchi MD, M Ohta MD, T Yamada MD, K Ogawa MD, K Kanae MD, M Kawai MD, S Seki MD, F Okazaki MD, M Taniguchi MD, S Yoshida MD), and Division of Diabetes, Metabolism, and Endocrinology (Prof N Tajima MD), Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan; and Institute of Medicine, Department of Emergency and Cardiovascular Medicine, Sahlgrenska University Hospital/Östra, Göteborg, Sweden (B Dahlöf MD) Correspondence to: Prof Seibu Mochizuki, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, The Jikei University School of Medicine, Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo, Japan m_seibu@jikei.ac.jp RETRACTED Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study Takahisa Sawada 1 *, Hiroyuki Yamada 1, Björn Dahlöf 2, and Hiroaki Matsubara 1 for the KYOTO HEART Study Group 1 Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto Prefectural University School of Medicine, Kajiicho 465, Kamigyoku, Kyoto , Japan; and 2 Department of Medicine, Sahlgrenska University Hospital/ Östra, Göteborg, Sweden Received 4 August 2009; accepted 13 August 2009; online publish-ahead-of-print 31 August 2009 See page 2427 for the commentary on this article (doi: /eurheartj/ehp364) Aims The objective was to assess the add-on effect of valsartan on top of the conventional treatment for high-risk hypertension in terms of the morbidity and mortality.... Methods The KYOTO HEART Study was of a multicentre, Prospective Randomised Open Blinded Endpoint (PROBE) design, and results and the primary endpoint was a composite of fatal and non-fatal cardiovascular events (clintrials.gov NCT ). A total of 3031 Japanese patients (43% female, mean 66 years) with uncontrolled hypertension were randomized to either valsartan add-on or non-arb treatment. Median follow-up period was 3.27 years. In both groups, blood pressure at baseline was 157/88 and 133/76 mmhg at the end of study. Compared with non-arb arm, valsartan add-on arm had fewer primary endpoints (83 vs. 155; HR 0.55, 95% CI , P ¼ ).... Conclusion Valsartan add-on treatment to improve blood pressure control prevented more cardiovascular events than conventional non-arb treatment in high-risk hypertensive patients in Japan. These benefits cannot be entirely explained by a difference in blood pressure control Keywords High-risk hypertension Angiotensin receptor blockers Cardiovascular mortality morbidity Valsartan Introduction Cardiovascular disease is the leading cause of mortality worldwide. 1 Hypertension is the most common cause of coronary heart disease and heart failure in Japan; however, cerebrovascular disease is still more prevalent in Japan than in Western societies. 2 The percentage of cerebral bleeding is two or three times greater than in white people, and cerebral infarction is mostly caused by lacunar-type ischaemic stroke due to hypertensive small vessel disease. 3 The renin angiotensin system (RAS) plays a major role in the homeostasis of blood pressure, electrolytes, and fluid balance. 4 However, chronic activation of RAS contributes to the development of hypertension and cardiovascular organ damage. 5 Numerous trials have investigated the benefits of ACEI, e.g. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study reported that ACE inhibitors significantly reduced mortality, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. 6 Another important study, in this case with ARB, was the Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) reduction in hypertension study, where losartan-based therapy prevented more cardiovascular morbidity and death, in particular stroke, than atenolol-based regimen despite similar blood pressure control. 7 There are now numerous studies showing beneficial effects of RAS blockers on cardiovascular outcomes, in particular with ARBs, in various stages of the CV continuum. 8 However, these studies have included as maximum a few percent of Asian patients in general and very few Japanese in particular. Cardiovascular disease incidence in Japan differs from those in Western countries. CAD mortality is one-third of that in the USA, and cerebrovascular disease mortality is 1.5 times higher than in the USA. 9 The dietary habits in Japan differ from Retracted * Corresponding author. Tel:þ , Fax: þ , tsawada@koto.kpu-m.ac.jp Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org. Downloaded from by guest on August 23, 2013 De manipulerade studierna har dragits tillbaka av sina tidskrifter. convent ional treatment, beyond those attributable to control of blood pressure. Vol 369 April 28, studier Blodtrycksdata har medvetet manipulerats i Jikei-studien. Foto: Colourbox samband med den statistiska analysen. Universitetet menar därför att studien»i grunden är felaktig och saknar trovärdighet«. Lancet drog därför tillbaka även denna studie i början av september. I båda studierna medverkade en japansk forskare vid namn Nobou Shirahashi med ansvar för de statistiska analyserna. I studierna anges han vara verksam vid avdelningen för klinisk epidemiologi vid universitet i Osaka, men någon sådan avdelning har aldrig funnits vid universitetet, och i själva verket var han anställd av Novartis Japan under den här tiden. Misstankarna har naturligt riktats mot honom som den som har manipulerat data i samband med analysen, men han har vägrat att ställa upp på förhör och har nyligen slutat vid Novartis. Den japanska socialministern Norishia Tamura har samlat en grupp experter för att utreda vad Japan kan lära sig av skandalen och vad som kan göras för att undvika liknande händelser i framtiden. I skuldfrågan säger en talesperson för det japanska socialdepartementet:»att forskningsfusk har begåtts är otve tydigt, men vem som är den skyldige är fortfarande oklart.«n Björn Dahlöf:»Jag har inte kunnat kontrollera originaldata«björn Dahlöf säger att han inte har kontrollerat originaldata utan litat på de japanska kollegorna. Något som han ångrar nu.»nu kan jag inte garantera att ingenting har hänt«, säger han. Här hemma i Sverige ställer sig Björn Dahlöf, docent och överläkare vid medicinkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset/östra i Göteborg mycket frågande inför händelseutvecklingen i Japan. Det har förekommit uppgifter om att någonting har skett med data och jag kan Björn Dahlöf varken bekräfta eller dementera det eftersom jag inte har tillgång till originaldatafilen, säger han. I båda studierna sitter Björn Dahlöf som en av de två högst Foto: Jonas Ekströmer /Scanpix/TT läkartidningen nr volym

12 nyheter forskningsfusk»man måste ju kunna lita på sina medarbetare, annars går det ju aldrig att bygga upp ett samarbete.«ansvariga författarna i studiernas styrgrupper, och i Jikei Heart Study anges han som den som, tillsammans med huvudförfattaren Seibu Mochizuki, designade studien, skrev protokollet, övervakade implementeringen av forskningen, koordinerade datainsamlingen, skrev analysplanen, övervakade analyserna, tolkade resultaten och skrev rapporten. Med en sådan tung roll ska han, enligt de forskningsregler som finns, kunna garantera datas kvalitet. Men det är inte ett rimligt krav när forskningen utförs i Japan och han är i Sverige, menar han. Det måste ju alla förstå att jag inte har kunnat åka dit och kontrollera originaldata från patient till databas, det är en fysisk omöjlighet, säger han. Det är ungefär som om en vd skulle gå ner och kolla varje skruv i varje bil, det går ju inte. Någonstans måste man ha rimliga kontrollmekanismer på vägen, säger han. Björn Dahlöf instruerade sina japanska kollegor att lägga in sådana kontrollmekanismer i studierna och fick också bekräftelse på att de hade gjort det. Ja, de säger att de har gjort det och man måste ju kunna lita på sina medarbetare, annars går det ju aldrig att bygga upp ett samarbete, säger Björn Dahlöf. Man kan ju naturligtvis alltid säga att den som sitter högst upp är ytterst ansvarig för allting, men då är man ju det utan möjlighet att kunna kontrollera varje liten detalj. Jag vet ju inte ens än vad det är som man har anmärkt på eller vad som kan ha hänt, säger han. Han har varit i kontakt med huvudförfattaren till Jikei Heart Study, Seibu Mochizuki, som agerar på ett tämligen svårbegripligt sätt, berättar Björn Dahlöf. Å ena sidan bedyrar han att det inte är något fel på data och påstår att det pågår en maktkamp bland universiteten i Japan, samtidigt som han har skrivit och bett Lancet att dra tillbaka studien ett beteende som Björn Dahlöf inte kan förklara med annat än den japanska kulturen av stolthet och starka hierarkier. Den första offentliga signalen på att allt inte stod rätt till var när en japansk kardiolog i Lancet i april förra året ställde frågor om det märkliga i att både medelvärden och standardavvikelser av både systoliskt och diastoliskt blodtryck i valsartangruppen var identiska med kontrollgruppen i Jikei Heart Study både vid studiestart och efter tre års behandling. Något som han menade var högst osannolikt. Han kunde bara visa två andra studier där detta någonsin hade inträffat. En av dessa två var Kyoto Heart Study. Björn Dahlöf minns det väl. Vi fick ju frågan om standardavvikelsen och det är väl det enda som jag skulle ha kunnat reagera på. Jag tyckte också att det såg lite konstigt ut. Jag gick därför till en av de bästa statistiker som jag har jobbat med och frågade. Han kunde förklara både att och hur det kunde bli så, något som jag också svarade Lancet och de var nöjda med det svaret, säger Björn Dahlöf. När det gäller den japanska statistikansvarige, Nobou Shirahashi, som misstänks ha manipulerat data, säger sig Björn Dahlöf aldrig ha misstänkt något. Nej, absolut inte. Jag har aldrig någonsin haft en sådan tanke. Men jag kan heller inte säga att jag kan garantera att ingenting har hänt, eftersom jag inte har»hands on«-data, säger Björn Dahlöf. n Misstankarna utreds inte vid Göteborgs universitet Rektor vid Göteborgs universitet lämnar ärendet om oredlighet i forskningen rörande de två valsartan-studierna utan åtgärd. Sahlgrenska akademien vid Göteborgs universitet, där Björn Dahlöf är docent, kommer inte att utreda hans roll i frågan om de manipulerade valsartan-studierna i Japan. Universitetets rektor, Pam Fredman, har beslutat att lämna ärendet utan åtgärd. Anledningarna är dels att forskningen är gjord i Japan och den misstänkta oredligheten utreds där, och dels att Björn Dahlöf är en så kallad oavlönad docent och alltså inte har någon anställning vid Göteborgs universitet. Det innebär att universitetet inte har några sanktionsmöjligheter att sätta in om det skulle vara så att en utredning skulle visa att Björn Dahlöf har begått något fel. Oredlighet i forskning är inget brott i brottsbalken. Vad rektor kan göra vid en bevisad oredlighet är att den som är anställd kan bli uppsagd, säger Hans Carlsten, professor i reumatologi och prefekt vid institutionen för medicin vid Sahlgrenska akademien. Men är man inte anställd går det ju inte att bli uppsagd. Hans Carlsten är den högste chefen vid institutionen för medicin i den linjeorganisation som ligger under rektor och dekanus vid Göteborgs universitet. Det är hans ansvar att rapportera misstänkta fall av oredlighet upp till rektor. Det är ju en av de mest angelägna uppgifter som ett universitet har att kontrollera och stävja oredlighet i forskning, säger han. Han menar att kraven på författare och medförfattare Hans Carlsten till vetenskapliga studier är tydliga. Är du medförfattare innebär det att du ska ha koll. Det här lär vi ut på doktorandnivå att man ska ha tillgång till originaldata, labb-böcker, så att man kan hitta tillbaks, säger han.»det faller ju alltid en skugga över medförfattare i sådana här fall «När forskningen i stället handlar om internationella multicenterstudier blir det naturligtvis mycket krångligare, men principen är fortfarande densamma, menar han. Och när forskningsfusk upptäcks får alla medförfattare en släng av sleven oavsett om de har med fusket att göra eller inte. Det faller ju alltid en skugga över medförfattare i sådana här fall eftersom man frågar sig hur de kunde undgå att upptäcka detta. Alla har ju läst manuskriptet, säger han. Fredrik Hedlund fakta docent Docent är en akademisk titel som betecknar en viss kompetensgrad och är inte en tjänstetitel. För att vara behörig för en docentur vid Sahlgrenska akademien ska man uppfylla fastställda krav på vetenskaplig och pedagogisk skicklighet och självständighet, uppfylla fastställda krav på ämneskompetens samt ha en tydlig anknytning till och vara till direkt nytta för Sahlgrenska akademien. Källa: Regler för docentur vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet läkartidningen nr volym 110

13 nyheter läkaruppropet Ministern lyssna på oss! Varför skrev du på Läkaruppropet? Läkaruppropet samlade under några dagar i juni flera tusen namnunderskrifter. Tv, radio och tidningar fylldes med engagerade läkare som efterlyste en mänskligare vård baserad på professionella principer i stället för på produktionskrav. Gensvaret från socialministern var dock ljummet.»man ska alltid ta signaler på allvar naturligtvis, men det är klart att det upprop som man har gjort, det är en upprepning av en eländesbild som inte stämmer överens med vad svensk hälso- och sjukvård faktiskt presterar.«så sa socialminister Göran Hägglund i Sveriges Radio på midsommarafton, tre dagar efter att Läkaruppropet lades ut på internet av läkarna Märit Halmin och Lollo Makdessi. Jag kan förstå att man skulle kunna tycka att två läkare som hör av sig inte är så mycket att ta på allvar, men nu är det faktiskt en betydande del av läkarkåren som har skrivit under och då hade vi räknat med en annan reaktion. Man borde se engagemanget som något positivt, säger Lollo Makdessi. I dag har nästan skrivit på uppropet. Tanken är att överlämna listan personligen till socialministern. Vi har nyligen skickat ett brev men inte fått svar på det. Men vi känner ett ansvar inför dem som skrivit på att agera! På Socialdepartementet bekräftar man att brevet kommit fram, men säger att ministern ännu inte tagit ställning till det. Men det fanns också kritik mot Läkaruppropet inifrån kåren. Framför allt kom kritik mot att uppropet inte var konstruktivt eftersom det inte presenterade något alternativ till hur vården skulle styras. Vi har inget färdigt koncept, men vi vet att det finns andra sätt att driva sjukvård på. Nu måste vi börja blicka framåt i stället för att fastna i att beskriva läget som det är i dag. Lollo Makdessi en av krafterna bakom Läkaruppropet.»Vi måste visa att vi är eniga«lollo Makdessi, just färdig specialist i obstetrik och gynekologi, och Märit Halmin, ST-läkare i anestesi och intensivvård, gick under två år en utbildning i organisation och ledarskap, gemensam för alla ST-läkare på Danderyds sjukhus där de båda jobbar. Lollo Makdessi berättar att de uppfattar att många kolleger är kritiska till att dagens sjukvårdsystem inte fungerar tillfredsställande; detta var också ett återkommande tema under utbildningen. Men det stannade vid diskussioner.»varför gör vi inget mer som kår?«tänkte vi, säger Lollo Makdessi. Den avgörande gnistan blev diskussionen som bröt ut efter Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter. Lollo Makdessi säger att hon och Märit Halmin kände ett ansvar att gå vidare Foto: Göran Segeholm för att diskussionen inte skulle stanna vid kaffebordet igen. Vi vet att läkarna tycker så här, men vi måste visa att vi är eniga och få med så många som möjligt. Vi sa att det är ett läkarupprop vi ska göra. Lollo Makdessi säger att de försökte hitta den gemensamma nämnaren när de formulerade uppropet. Det finns en tendens att glida över i andra frågor som rör sjukvården, till exempel är nedskärningar ett återkommande tema. Det är inte det vi kritiserar i uppropet utan hur sjukvårdssystemet fungerar. Sedan fick vi otrolig respons. Över namnunderskrifter på ett dygn. Vi blev lite förvånade. Jag tror att det finns ett otroligt stort engagemang som inte får utlopp inom kåren. n Lollo Makdessi säger att Läkaruppropet i sig inte kan vara konstruktivt om det inte går vidare. Uppropet var en bra start för att få mer liv i debatten. När vi har fått med oss så här många är nästa steg att börja diskutera alternativa system. Vi kommer att ha ett öppet möte på Läkaresällskapet den 15 oktober där syftet är just att diskutera frågan om alternativ till dagens sjukvård. Men vad kan då ett upprop i läkarkåren egentligen leda till? Vi tycker att många politiska partier duckar för sjukvårdsfrågan nu när det snart är val men vi tycker förstås att den är väldigt aktuell, säger Lollo Makdessi. Och även om ingen förändring ännu är i sikte så är hon inte missmodig. Det kan ta tid men det hindrar inte att vi jobbar aktivt i dag! Sara Gunnarsdotter Nicholas Aujalay, specialist i akutsjukvård Det var inget kontroversiellt. Men det fanns egentligen inget förslag till lösning. Jag tänkte att det kunde bli lite massmedial effekt, att folk skulle diskutera saken. Och på så sätt har det ju lyckats! Det resultatet räcker för mig. Nina Rose, AT-läkare Har man andra incitament än att ge vård utifrån behov, ekonomiska incitament, så är det inte så konstigt att man jobbar efter dem. Jag skrev på för att jag hoppades att ett gäng engagerade och duktiga människor skulle komma på ett nytt system att jobba efter inom vården i framtiden. Monika König, biträdande överläkare, specialist i psykiatri och onkologi Under lång tid har patienter blir alltmer fragmentiserade, något som delvis har att göra med ersättningssystemet, man tar enbart hand om det som är egna klinikens uppdrag, resten ska man skyffla till någon annan. Jag hoppas på ett förnuftigare ersättningssystem som inte är uppbyggt på lösa kroppsdelar utan på en hel människa! Mats Eliasson, professor i medicin Zarembas artiklar som beskrev hur New public management har eroderat svensk sjukvård sammanfattade på ett enastående sätt upplevelsen för mig och många kolleger. Uppropet var ett snabbt sätt att kanalisera och synliggöra stödet för protesterna mot de fortgående försämringarna av vårdkvalitet och arbetsmiljö. Sara Gunnarsdotter läkartidningen nr volym

14 nyheter Hyrläkarstoppet i Östersund»Patientsäkerheten i fritt fall«nio familjeläkare i Östersund har lämnat sina tjänster efter landstingets hyrläkarstopp. Arbetssituationen och patientsäkerheten blir nu en fråga för Arbetsmiljöverket. Det är ett mycket allvarligt läge för primärvården i Östersund. Med mer än hälften av läkartjänsterna vakanta är patientsäkerheten i fritt fall på vissa hälsocentraler, säger Lorenz Risk-Plotzki, ordförande i Distriktsläkarföreningen i Jämtland. Efter 13 år som distriktsläkare i stan har Lorenz begärt tjänstledigt. Senare i höst börjar han som hyrläkare i Vilhelmina i Västerbottens län. Jag är en av dem som valt att sluta eftersom jag kommit till en punkt då jag inte längre kan ta ansvar för mitt uppdrag och inte heller kan se någon ljusning på situationen. Vi trodde faktiskt fram till i våras att vi kunde arbeta tillsammans med arbetsgivaren på ett konstruktivt sätt. Fram till 2010 var primärvården i Östersund fullbemannad med fasta läkare. Då genomfördes stora besparingar och 18 familjeläkare lämnade organisationen. Men efter det har vi upplevt ett relativt gott samarbete med den nya primärvårdsledningen, som visat en vilja att satsa på arbetsmiljö, fortbildning och att öka resurserna för utbildningsläkare. Därför kom de politiska propåerna om ett hyrläkarstopp som ett dråpslag, menar Lorenz Risk-Plotzki. I ett läge när primärvården börjat få rätsida på situationen och minska hyrläkarkostnaderna så kör man över chefstjänstemännen och genomför detta. Ofattbart. Sedan 1 juni gäller ett hyrläkarstopp för Östersunds primärvårdsområde och krav på restriktivitet i övriga delar av Jämtland. På Zätagränds hälsocentral i Östersund har Hamid Katouzian valt att stanna kvar som enda heltidsanställda läkare. Lorenz Risk-Plotzki Enligt bemanningsplanen borde vi vara minst sju doktorer, men nu försöker jag och en kollega som egentligen gått i pension men jobbar kvar på deltid att försöka få det att rulla runt. I en så kallad 66a-anmälan med inriktning på brister i arbetsmiljön vänder sig nu Läkarföreningen tillsammans med Vårdförbundet till Arbetsmiljöverket för att få en granskning av situationen i Östersund. Vi vill dels få en allmän prövning av arbetsmiljö och bemanning. Men vi hoppas också sätta tryck på arbetsgivaren när det gäller prioriteringsplaner som egentligen borde ha kommit för länge sedan, säger Lorenz Risk-Plotzki. Jämtlands läns läkarförening kräver också att landstinget säkerställer att underbemanningen inte sprider sig till fler hälsocentraler. Grundproblemet är egentligen att politikerna inte varit ärliga mot befolkningen. Budskapet har varit att det är»business as usual«att alla kan få sin läkartid. Men så Sara Sehlstedt är inte verkligheten längre i Östersund, säger Sara Sehlstedt, ordförande för Jämtlands läns läkarförening. Stafettläkare är ett så negativt begrepp. Det är tacksamt att attackera den gruppen, och att klara en fungera primärvård kommer då i and ra hand. Sara Sehlstedt, som är röntgenläkare på Östersunds sjukhus, menar att hyrläkarstoppet får konsekvenser för stora delar av vården i Jämtland. Jag kan inte lita på samspelet med hälsocentralerna på samma sätt längre. Det kan handla om röntgenundersökningar med fynd som behöver följas upp. Finns där överhuvudtaget någon kollega som läser mina svar? Jämtlands läns landsting har efter sommaren börjat ge vissa dispenser från hyrläkarstoppet. Men stoppet har redan fått stora konsekvenser, som vid Brunflo hälsocentral. När stoppet infördes hade vi fyra fasta läkare och en väl fungerande verksamhet. Men de organisationsförändringar» mycket allvarligt läge för primärvården i Östersund.«som följde av beslutet gjorde att alla fyra lämnade hälsocentralen. Nu tvingas vi ta emot hyrläkare, vilket känns absurt när syftet med hela beslutet var att få bort beroendet av hyrläkare, säger Maria Larm, distriktssköterska vid hälsocentralen. Beslutet om hyrläkarstopp togs i politisk enighet efter initiativ av moderata oppositionsrådet Christer Siwertsson. Han menar att beslutet ska ses i ljuset av landstingets extremt utsatta ekonomiska situation. Vi har nästan blivit avsatta av landstingets revisorer eftersom tidigare besparingar inte varit tillräckligt långtgående. Prognoserna pekar mot att vi om fem år tvingas låna till att betala ut löner så illa är det. Stafettläkarstoppet är en lösning som diskuterats i flera år och kan inte ha kommit som någon överraskningför personalen, säger Christer Siwertsson. Fredrik Mårtensson läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se Vården av kroniskt sjuka ska bli bättre Regeringen vill avsätta 50 miljoner kronor 2014 för att stödja vården av kroniskt eller långvarigt sjuka, enligt budgetpropositionen. Syftet är, enligt propositionen, att göra vården av kroniker mer effektiv, öka patientmedverkan samt att främja en mer ändamålsenlig organisation av vården av långvarigt sjuka. För detta ska regeringen ta fram en strategi och en handlingsplan samt tillsätta en särskild utredning. Utredaren ska föreslå»en ändamålsenlig organisering av vården för långvarigt eller kroniskt sjuka patienter«. Utredaren ska också föreslå hur sådan vård ska kompetenssäkras. För år 2015 föreslås 100 miljoner kronor avsättas till satsningen. För åren 2016 och 2017 föreslås vardera 150 miljoner kronor. Läkarförbundets ordförande Marie Wedin är positiv till satsningen. Det är jättebra, för det behövs. Det finns mycket lidande och pengar att spara. Huruvida satsningen är tillräckligt stor, det kan hon inte överblicka, säger hon. Men det blir spännande att se vad det kan leda till på kort och lång sikt, även internationellt. En ökad kunskap på området kan också bli något för Sverige att exportera i framtiden, tror hon. Det finns ett jättesug internationellt sett, säger Marie Wedin. Elisabet Ohlin Överenskommelse om etisk plattform för vårdföretagen Företrädare för fyra arbetsgivarorganisationer och 13 fackförbund, däribland Sveriges läkarförbund, har undertecknat en»etisk plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering«. n läs mer på Läkartidningen.se 1718 läkartidningen nr volym 110

15 M E D I C I N S K A R I K S S TÄ M M A N S T O C K H O L M WA T E R F R O N T 5 6 DEC E M BE R 2013 Be A w w nm ä gr ä l n s a w. r i k di g n ta nt a sst u! a l pl at s mm e r. a För n. se st till kva rn. Utmaningarna sjukvården står inför är större än att en enskild specialitetsgrupp kan ta sig an dem. Därför behöver vi träffas. Karl Sallin, ST-läkare i pediatrik! N Y H ET ER med Par tnerskap rbund ö rf ka lä Sveriges ning rnas fortbild Fokus på läka mit t i city Nya lokaler eltagande Certifierat d s ed Fr amtiden Samar bete m tläk are Specialis L ÄK AR NAS MÖTESPL ATS FÖR FORTBILDNING Över 150 programpunkter For tbildning över specialitetsgränserna Branschutställning Följ & diskutera: Arrangör: /medicinskariksstamman #rix Å R S J U B I L E U M Förste huvudpartner: LKT1339a002_Riksstamman.indd 1 LT_210x297_Karl.indd :

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen 2013;110:CEP6 Att inte göra för mycket att läkaren gör lagom mycket är gynnsamt för både patienten och ekonomin GÖran nilsson, professor, Cent rum för klinisk forskning, Västmanlands sjukhus, Västerås är den som har till rättesnöre att han tänker efter före«(tage Danielsson) Två fallgropar hotar läkaren. Den ena är att han/hon gör för litet och inte ingriper vid sjukdom, vilket kan leda till bister kritik. Den andra är att han/hon tvärtom gör för mycket. Sistnämnda fallgrop är inte lika uppmärksammad och leder sällan till kritik. Överdiagnostik innebär att människor med ringa symtom får en diagnos utan praktisk betydelse. Överbehandling blir ofta följden. Balansgången mellan de två fallgroparna fordrar något slags klinisk visdom och gott omdöme, vilket kan vara svårt att fånga i kliniska riktlinjer. Onödig sjukvård medför stora medicinska och ekonomiska konsekvenser [1]. Det senaste året har risken att göra för mycket rönt en överraskande stor uppmärksamhet i fackpressen.»choosing Wisely«, är ett internationellt initiativ för återhållsamhet med diagnostik och behandling. Initiativet har uppmärksammats i bl a Läkartidningen [2], JAMA [3] och BMJ [1, 4]. BMJ:s chefredaktör Fiona Godlee har särskilt engagerat sig i frågan, com/too much medicine. En konferens med temat»preventing overdiagnosis. Winding back the harms of too much medicine«hölls september 2013 vid Dartmouth institute for Health Policy and Clinical Practice, USA, bör man inse hur svårt det kan vara att värdera den faktiska nyttan av modern medicinsk diagnostik och behandling.«orsaker till för mycket sjukvård Många mekanismer bidrar till överdrivna medicinska åtgärder. Bland allmänheten finns ofta en»ju mer, desto bättre«inställning. Rädsla för anmälningar kan skapa ett psykologiskt klimat, som göder överdiagnostik och överbehandling. Etablerad behandling kopplad till allvarligare former av en sjukdom kan glida iväg så att den utan goda medicinska skäl ges vid lättare former av sjukdomen. Sist men inte minst kan ekonomiska incitament från läkemedelsindustrin resultera i överdrivna åtgärdsprogram. Nära koppling till frågan om slöseri Frågan om att göra för mycket är nära kopplad till frågan om slöseri i sjukvården [5]. Olämpliga ekonomiska incitament kan fresta till för många åtgärder. Ett»fee for service«system innebär ersättning för specifika dia gnostiska och terapeutiska åtgärder och kan överutnyttjas. Ersättning till vårdgivare enligt ACG (adjusted clinical groups) kan ge en vårdcent ral ett ekonomiskt incitament att»dammsuga«patienten på så många sjukdomsdiagnoser som möjligt. Många diagnoser ger högre ersättning och ökad administration som stjäl tid från patientarbetet. Mycket mänskligt lidande som sjukvården hanterar är ju inte heller lämpligt att koppla till en dia gnos som stämplar patienten. Det finns skiftande uppfattningar av vad som ska klassas som sjukdom och förses med en diagnos. En finsk undersökning med en panel representerande allmänheten, läkare, sjuksköterskor och riksdagsledamöter (!) visade rätt varierande uppfattningar, även bland läkare och sjuksköterskor, av vad som ska betraktas som sjukdom [6]. Alla var ense om att t ex bröstcancer är en sjukdom, medan endast hälften av deltagarna ansåg att fetma (obesitas) är en sjukdom. Pengar, dvs ersättningssystemen i sjukvården, är en orsak till onödiga och kostsamma medicinska åtgärder. Sund förvaltarinställning Enligt information på Dagens Medicins strategidag om sjukvårdens styrning den 16 maj 2013 finns i Stockholms läns landsting över 100 ersättningsprinciper för sjukvården. Om läkarna som ett alternativ finge sköta patienten på förtroendebasis utan komplexa och manipulerbara ersättningssystem, skulle onödigt arbete i vården kunna sparas in samtidigt som administrationen blir mer förenklad och»lean«. Det normala är ändå att läkaren lever upp till förtroendet. Om inte kan det ju tas upp i särskild ordning. Olämpliga ersättningssystem kan försvaga det moraliska ansvaret hos läkaren att ta hand om sin patient även när det är segt och besvärligt. Förtroendekapitalet måste vårdas. Det stimulerar personalen till en sund förvaltarinställning till vårdens resurser. Läkare och annan vårdpersonal är genom utbildning och legitimation bäst lämpade att tillsammans med patienten avgöra vad en begränsad konsultationstid används till. Ersättningssystemen får inte störa samspelet mellan patient och sjukvårdspersonal. En amerikansk undersökning har visat att mortalitet, funktionsstatus och vårdkvalitet för tre sjukdomar (hjärtinfarkt, lårbensfraktur och tarmcancer) inte varierade mellan sjukhus med låga respektive höga kostnader [7, 8]. Det fanns ingen skillnad vad avser evidensbaserad vård eller patienternas tillfredsställelse med vården som motsvarade skillnader i antalet konsultationer, prov och vårddagar. Överskottet av medicinska åtgärder vid högkostnadssjukhusen bedömdes bero på en fragmenterad beslutsstruktur med frånvaro av erfarna läkare med övergripande ansvar för patienten. Cancerscreening och överdiagnostik Problem med överdiagnostik och åtföl sammanfattat Foto: Colourbox Överdiagnostik medför att personer med inga eller ringa symtom får en diagnos utan praktisk betydelse. Överbehandling blir ofta följden. Onödig och kostsam vård kan skada patienten. Snedvridande ekonomiska incitament för viss vård och tveksamma behandlingsvinster vid screening kan ligga bakom alltför omfattande medicinska åtgärder läkartidningen nr volym 110

17 klinik & vetenskap kommentar jande överbehandling diskuteras ofta i anslutning till cancerscreening. Den centrala frågan är om den genom screening upptäckta cancern leder till för tidig död. Frågan är ofta svår att besvara. Mikroskopisk undersökning av prostata hos män som avlidit av andra orsaker än prostatacancer visar t ex en prevalens på procent av prostatacancer bland män över 60 år [9]. Vid screening för prostatacancer med prostataspecifikt antigen (PSA) riskeras därför bl a impotens och inkontinens som biverkan till screeningen. Förklaringen är att cancrar som aldrig skulle gett problem under den screenade mannens livstid kommer att undersökas med biopsi på grund av att man funnit förhöjda PSA värden. Bi opsin är förenad med komplikationsrisk och leder ibland till kirurgisk och/eller radiologisk behandling, som i sin tur kan ge ytterligare komplikationer. PSA screening illust rerar väl problemet med överdiagnostik av kliniskt irrelevant cancer. En stor amerikansk [10] och en stor europeisk [11] randomiserad studie har jämfört strategier med och utan regelbunden PSA screening. Den amerikanska undersökningen visade ingen skillnad i död i prostatacancer, medan den europeiska visade att man på scree nade män kunde undvika 1 fall av död i prostatacancer med hjälp av 10 års regelbunden screening. Denna vinst var dock förenad med komplikationer som impotens och inkontinens. Om överdiagnostik inte förekommer, ska andelen personer som fått cancerdiagnos vara lika i grupperna med respektive utan screening några år efter det att den randomiserade studien avslutats [9]. I frånvaro av överdiagnostik renodlas nämligen effekten av screeningen till en tidigare diagnos av kliniskt relevant cancer. En internationellt mycket uppmärksammad randomiserad studie av bröstcancer i Malmö [12] visar att antalet cancerfall fortsätter att vara högre i screeninggruppen 5 år efter avslutad screening. Enligt resonemanget ovan talar detta för att screening med mammografi behäftas med överdiagnostik. Vid cancer är oförändrad mortalitet kombinerad med ökad incidens en varningssignal för överdiagnostik. Överskottsinformation är ett dilemma Många förändringar i människokroppen är svåra att värdera. Det är därför skönt att slippa veta om dem. Till exempel påträffas vid datortomografi av buken ibland som bifynd till synes godartade förändringar i binjurarna. Dessa s k incidentalom föranleder uppföljning med datortomografi med tanke på risken för cancerutveckling. En sammanställning av rekommenderade scheman för kontroller av incidentalom visar att den totala stråldosen från uppföljande datortomografiundersökningar medför nästan lika stor risk för cancer som risken att incidentalomet utvecklas till cancer (ca 0,2 procent) [13]. Hanteringen av överskottsinformation vid alltmer avancerad diagnostik kan bli ett stort framtida problem. Svårt värdera faktisk nytta Läkaren måste väl kunna beskriva avvägningen mellan fördelar och nackdelar med diagnostik och behandling. Ett bra exempel är en informationsblankett från US Preventive Services Task Force om PSA screening för prostatacancer, Den man som funderar på PSA screening meddelas att en stor amerikansk undersökning [10] inte visat effekt på död i prostatacancer, medan en europeisk studie [11] visat att screeningen förhindrat 1 dödsfall i prostatacancer på män till priset av impotens och/ eller inkontinens hos män. 2 män på får en allvarlig kardiovaskulär händelse, t ex hjärtinfarkt, på grund av behandling föranledd av screeningen, och 1 man på dör vid kirurgisk behandling. Ovanstående gäller för män i åldern år som under 10 år systematiskt screenas med PSA med 1 4 års mellanrum. Informationen klarlägger förväntade effekter av PSA screening. Många välmenande människor uppfattar intuitivt sådan screening som viktig för männen. De randomiserade studierna av PSA screening är värda stor respekt med tanke på en enorm och väl genomtänkt arbetsinsats som kommit många män till godo. Fortsatta forskningsansträngningar är viktiga för att få fram bättre sätt att screena. Samtidigt bör man inse hur svårt det kan vara att värdera den faktiska nyttan av modern medicinsk diagnostik och behandling. Det är lätt att förfalla till»vidskeplig«övertro på dess förträfflighet. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se referenser 1. Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, et al. Wind ing back the harms of too much medicine. BMJ. 2013;346:f Bengtsson S, Hultberg J. Överdiagnostik och överbehandling hög tid att nyktra till. Läkartidningen. 2012;109(49 50): Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307(17): Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Pros tate cancer mortality at 11 years of follow up. N Engl J Med. 2012;366(11): Advancing Medicine Through Science Request a Free Trial or Quote ScienceOnline.org/request Translational medicine, the process in which basic research moves from discoveries in the laboratory to actual clinical applications, is an important new field in science that requires collaboration across multiple disciplines. ScienceTranslationalMedicine.org/info LKT1338a005_SienceTranslational.indd läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap nya rön Kontrastmedel kan akut förvärra symtom hos patienter med myasteni Enstaka rapporter har beskrivit att patienter med myasthenia gravis kan bli akut försämrade efter administration av tidigare generationers intravaskulära högosmolära jodkontrastmedel [1] och i ett fall med gadoliniumkontrastmedel [Lancet. 1992;340(8828):1168]. Patienterna kan inom loppet av några få minuter bli gravt påverkade och få andningsstillestånd. Enligt en djurexperimentell studie kan reaktionen vara sekundär till ökad neuromuskulär blockad orsakad av kontrastmedlen [1]. Ett fall av myasten kris utlöst av moderna lågosmolära jodkontrastmedel beskrevs Efter detta finns inga rapporterade incidenter med vare sig lågosmolära jodkontrastmedel eller isoosmolära kontrastmedel. Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp har i sina rekommendationer varnat för användning av kontrastmedel på patienter med myasthenia gravis (www. sfbfm.se), speciellt de med bulbära symtom (svårigheter att svälja, tala eller andas). Detta har varit föremål för diskussion då högosmolära jodkontrastmedel inte längre används samtidigt som det saknas ett tydligt samband mellan myasten kris och användningen av lågosmolära jodkontrastmedel och isoosmolära kontrastmedel. I en nyligen publicerad studie [1] undersöktes om lågosmolära jodkontrastmedel och isoosmolära kontrastmedel kan förvärra myastena symtom hos vuxna patienter med myasthenia gravis. Studien omfattade 112 patienter som genomgick kontrastmedelförstärkt DT, och som kontroll användes 155 patienter med myasthenia gravis som undersöktes utan kontrastmedel i samband med DT. Tymektomifrekvens, myastena symtom och pyridostigminbehandling samt frekvens av hjärt-, lung- och neuromuskulära sjukdomar icke relaterade till myasthenia gravis liksom olika akuta tillstånd var likartade i de båda grupperna. Incidensen myastena symtom inom ett dygn efter DT skiljde sig signifikant åt mellan grupperna (P = 0,01); 6,3 procent i kontrastmedelsgruppen (7/112; 95 procents konfidensintervall 0,03 0,12) och endast 0,6 procent i kontrollgruppen (1/155; 95 procents konfidensintervall 0,0002 0,04). Sex av sju patienter i kontrastmedelgruppen utvecklade respiratoriska symtom, varav två allvarliga; en blev tillfälligt okontaktbar och den andra avled efter två dygn sekundärt till hypotension och utdragen grav hypoxi trots intubation. E-postkommunikation med författarna ger vid handen att av de 7 som försämrades så var det 2 av 66 patienter med stabil sjukdomsbild, 3 av 17 med instabil sjukdomsbild och 3 av 29 med nydiagnostiserad myasteni före kontrastmedelundersökningen. Följande konklusion och rekommendationer kan göras: Rapporten tyder på att det finns ett kausalt samband mellan akuta (inom ett dygn) myastena symtom och intravaskulära lågosmolära jodkontrastmedel och isoosmolära kontrastmedel. Jod- och gadoliniumkontrastmedel bör endast användas på strikta indikationer på patienter med myasthenia gravis. Om kontrastmedel används bör patienterna övervakas i samband med undersökningen och beredskap finnas för andningsstöd med blåsa och mask samt med annan livräddande behandling. För patienter med myasthenia gravis och med bulbära symtom bör man överväga ett dygns inläggning på grund av risken för fördröjd debut av symtomförsämringen. Patienter med lindrigare symtom utan bulbär påverkan kan undersökas i öppen vård. Risk för allvarlig försämring torde vara liten om myastenin är under optimal behandling. Patienter med bulbära symtom utan känd diagnos som söker akut bör väcka misstanke om myasthenia gravis. Undersökning av hjärnan (DT, MR) för att utesluta annan orsak bör då göras utan intravaskulära kontrastmedel. Ulf Nyman docent, överläkare, Röntgen Öst, Centralsjukhuset Kristianstad, medlem i Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp Ritva Pirskanen-Matell docent, överläkare, neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Somashekar DK, et al. Radiology. 2013:267: Ökad demensrisk vid högt blodsocker Att högt blodsocker är kopplat till ökad demensrisk har tidigare visats för diabetiker men en aktuell studie, publicerad i New England Journal of Medicine, visar att sambandet även gäller för icke-diabetiker. Studien har gjorts i USA och omfattar personer (839 män och kvinnor) utan demens. 343 av deltagarna hade diabetes, medan resterande deltagare inte hade det. Samtliga deltagare var över 65 år då studien påbörjades, genomsnittsåldern var 76 år. De följdes i median under 6,8 års tid med löpande blodsockerprov. Vartannat år screenades de för demens varefter individer med positivt utfall i screeningen demensutreddes extensivt. Under perioden drabbades 524 deltagare av demens. Vanligaste demensform var alzheimer följd av vaskulär demens. Författarna har emellertid inte fokuserat på enskilda demensformer utan tittat på demens sammanslaget. Av de demensdrabbade var 450 icke-diabetiker. Icke-diabetikerna som drabbades av demens hade ett genomsnittligt blodglukosvärde på 6,38 mmol/l under femårsperioden före demensdiagnosen. Det ska jämföras med 5,55 mmol/l bland icke-diabetikerna som inte utvecklat demens. Kopplingen mellan högt blodsocker och ökad risk för demens såg man för övrigt också hos diabetiker. Författarna konstaterar att höga glukosnivåer kan kopplas till ökad risk för Sambandet mellan högt blodsocker och demensrisk gällde även för icke-diabetiker. demens både hos diabetiker och icke-diabetiker. Kausalsambandet återstår emellertid att utreda ytterligare. Dessutom är mekanismerna genom vilka högt blodsocker kopplas till demens inte klarlagda. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Crane P, et al. N Engl J Med. 2013;369: Foto: Colourbox 1722 läkartidningen nr volym 110

19 klinik & vetenskap nya rön Sårkantsskydd minskar inte infektionsrisken vid laparotomi Anordningar för att skydda sårkanterna vid bukoperationer påstås kunna minska risken för postoperativ sårinfektion, men fungerar inte. Detta enligt en multicenterstudie (ROSSINI-studien) från Storbritannien, vars resultat publiceras i BMJ. Infektion i operationssåret är en vanlig postoperativ komplikation, i synnerhet vid bukkirurgi. De flesta postoperativa sårinfektioner orsakas av bakterier från patientens egen hud, slemhinnor eller inre organ. I dagsläget finns på marknaden flera anordningar för sårkantsskydd. Dessa består av en halvfast plastring som placeras i såret, och fäst på denna finns en ogenomtränglig plastfilm som sträcker sig ut över sårkanterna. Tidigare mindre studier samt två metaanalyser av anordningar för sårkantsskydd har visat en minskning av postoperativa sårinfektioner med procent. De randomiserade studier som genomförts har dock varit i mindre skala, och med stark risk för jäv. Av 760 patienter som laparotomerades vid 21 olika sjukhus i Storbritannien randomiserades hälften till interventionsgruppen, där man använde sig av sårkantsskyddande anordningar under ingreppet. Postoperativ sårinfektion bedömdes 7 respektive 30 dagar postoperativt. I studien mättes även patienternas livskvalitet och längden på sjukhusvistelsen. Inom 30 dagar hade dock 24,7 procent av patienterna i interventionsgruppen drabbats av postoperativ sårinfektion, jämfört med 25,4 procent i kontrollgruppen (oddskvot 0,97, 95 procents konfidensintervall 0,69 1,36). Inte heller lyckades man identifiera någon enskild undergrupp av patienter som hade nytta av interventionen. Författarnas konklusion är att anordningar för att skydda sårkanterna inte påverkar sårinfektionsrisken, längden på sjukhusvistelsen eller livskvaliteten hos patienter som genomgår laparotomi, och att användandet av sådana anordningar därför inte kan rekommenderas. Ebba Lindqvist AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Pinkney TD, et al. BMJ. 2013;347:f4305. Luftföroreningar kopplade till hjärtsvikt 1915 års 90-åringar var även mer aktiva än 90-åringar födda Allt bättre kognitiv förmåga hos 90-åringar 90-åringar födda 1915 hade bättre kognitiv förmåga än 90-åringar födda 1905, enligt en studie publicerad i Lancet. Studien har gjorts i Danmark, med ett drygt decennium mellan undersökningarna av de två kohorterna. Den första kohorten omfattar personer födda 1905 som undersöktes 1998, då de var 93 år gamla. Därefter undersöktes ytterligare en grupp på individer födda Detta skedde 2010 då de var 95 år gamla. Deltagarna fick bland annat genomgå det kognitiva testet MMSE (Mini-mental state examination) vilket ger en poäng mellan 0 och 30. Det visade sig att gruppen född 1915 gjorde bättre ifrån sig på testet än gruppen född 1905: snittpoängen uppgick till 22,8 respektive 21,4. Den förstnämnda kohorten var dessutom två år äldre när testet gjordes. Foto: Fotolia/IBL Ökade halter av luftföroreningar i form av kolmonoxid, svaveldioxid och kvävedioxid var alla förknippade med fler fall av både sjukhusinläggning och mortalitet i hjärtsvikt. Däremot fanns inte detta samband för ökade halter av ozon. Det visar en metaanalys som presenteras i Lancet. Författarna hade identifierat artiklar som berör området. Av dessa hade 35 inkluderats i studien. Intressant nog tycks relativt kortvarig exponering för ökade halter luftföroreningar räcka. När halterna har ökat har detta nämligen i princip samma dag resulterat i fler fall av inläggningar på grund av hjärtsvikt. Detta skulle kunna innebära att höjda halter kan förvärra svikten hos patienter som redan har sjukdomen. Majoriteten av de undersökningar som ingått har gjorts under det senaste decenniet. Sambandet mellan ökade halter av luftföroreningar och hjärtsvikt står sig även vid halter som är relativt låga, vilket innebär att resultaten är relevanta även för länder med hårda restriktioner och gränsvärden. Studien är inte den enda som tittat på medicinska följder av luftföroreningar. I Lancet Oncology presenteras en metaanalys som visar att luftföroreningar leder till ökad risk för lungcancer. Att sänka halter av luftföroreningar bör vara en prioriterad fråga inom global hälsa, skriver författarna till den aktuella metaanalysen i Lancet. Man efterfrågar dessutom fler studier specifikt för länder där halterna normalt är betydligt högre än i Europa. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Shah A, et al. Lancet doi: /s (13) Ökade halter av kolmonoxid, svaveldioxid och kvävedioxid i luften var alla kopplade till hjärtsvikt. Foto: Colourbox Intressant är också att en betydligt högre andel, 23 procent, av deltagarna födda 1915 fick mycket höga poäng på testet (28 till 30 poäng). I kohorten med födelseår 1905 fick bara 13 procent så hög poäng. Författarna tittade även på i vilken utsträckning deltagarna kunde vara aktiva i vardagen enligt ADL (allmänna dagliga livsfunktioner), och resultaten visar att gruppen som undersöktes 2010 var mer aktiv trots att de var två år äldre. Värt att notera är att författarna har justerat för att utbildningsnivån var något högre i kohorten född Deltagarna testades fysiskt vad gäller t ex greppstyrka och gånghastighet men några skillnader noterades inte. Resultaten tolkas som att äldre i ökad utsträckning än tidigare behåller sin kognitiva funktionsförmåga högt upp i åldrarna. Vad detta beror på är oklart. Förbättrad kosthållning och bättre intellektuell stimulans är två potentiellt bidragande faktorer. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Christensen K, et al. Lancet doi: / S (13) läkartidningen nr volym

20 klinik & vetenskap nya rön Manlig övervikt för typ 1-diabetes i åldern år autoreferat. Det finns olika uppfattningar om könsfaktorers betydelse för uppkomst och förekomst av diabetes. Typ 1-diabetes är vanligt i de nordiska länderna, och Sverige har bra register för att studera förekomst av denna sjukdom, framför allt hos barn. Vårt syfte var att studera könsskillnader och tidstrender i incidens och prevalens av typ 1-diabetes i Sverige. En litteratursökning gjordes och resulterade i 30 artiklar om incidens och 8 om prevalens (med 6 överlappande). Tidsserier med incidens av typ 1-diabetes hos barn 0 15 år finns sedan 1930-talet och nationella data finns sedan 1977 i Svenska barndiabetesregistret. Som mest ingår data om upp till barn med diabetes i registret, med hög grad av täckning. Tidsserier finns också för individer i åldern år från Diabetesincidensstudien i Sverige (DISS) sedan 1983, Det är rimligt att se den manliga dominansen av typ 1-diabetes som biologiskt betingad. Foto: Colourbox med upp till personer, men med en lägre täckningsgrad än Svenska barndiabetesregistret. Beträffande förekomst av typ 1-diabetes hos individer från 40 år och uppåt finns färre studier, och de som hittades hade ett lågt antal patienter. Typ 1-diabetes som drabbar barn har ökat med ca 2 procent per år sedan Incidensen hos barn 0 14 år visar inga könsskillnader, men hos personer i åldern år finns en manlig övervikt upp till det dubbla. Siffrorna för personer 40 år eller äldre är mer osäkra, men uppvisar en likartad förekomst hos män och kvinnor. Det är rimligt att se den manliga dominansen av typ 1-diabetes i åldrar från 15 års ålder upp till år som biologiskt betingad, med en påverkan av könshormoner resulterande i en högre perifer insulinresistens hos män i dessa åldrar. Till skillnad från de flesta andra autoimmuna sjukdomar är typ 1-diabetes vanligare hos män än hos kvinnor. Per Wändell professor, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Centrum för allmänmedicin, Karolinska institutet, Huddinge Wändell PE, Carlsson AC. Curr Diabetes Rev. 2013;9: Internetbaserad träning minskade antibiotikaförskrivning Internetbaserad träning har i en studie, publicerad i Lancet, använts för att förändra läkares antibiotikaförskrivning. 372 primärvårdsläkare från 246 olika centrum i Belgien, Spanien, Wales, Polen, Nederländerna och England ingick i studien. Dessa lottades till olika grupper. En grupp fick genomgå medicinskt fokuserad internetbaserad träning inriktad på huruvida patienter med luftvägssymtom bör förskrivas antibiotika utifrån CRP-värdet (CRP-gruppen). Träningen fokuserade på vilka överväganden man som läkare bör göra vid luftvägsinfektioner och hur man väger samman CRP-värdet med patientens övriga symtombild för att ta ställning till om antibiotika ska förskrivas. En annan grupp genomgick internetbaserad kommunikativ träning, där det ingick hur man förklarar för patienter hur luftvägsinfektioners naturliga förlopp ser ut och när medicinering är motiverad, och hur man sätter upp en behandlingsplan tillsammans med patienten. En tredje grupp genomgick både CRP- och kommunikationsprogrammet, medan en kontrollgrupp inte alls genomgick något träningsprogram. Träningsprogrammen hade utvecklats av konsortiet»genomics to combat resistance against antibiotics in community-acquired LTRI in Eu- rope«(grace) och översatts till respektive läkares språk. I studien tittade man på i vilken utsträckning patienter över 18 år som sökt vård med övre eller nedre luftvägsinfektioner förskrivits antibiotika av läkarna. Som jämförelse undersökte man läkarnas förskrivningsmönster innan studien påbörjades. Bedömningarna rörde renodlade luftvägssymtom; patienter med känd hjärtsvikt eller misstänkt lungemboli exkluderades. Patienter som antibiotikabehandlats den senaste månaden exkluderades också. Det visade sig att 55,3 procent av alla patienter med övre eller nedre luftvägsinfektion fick antibiotika förskrivna före studien. Efter träningsprogrammen sjönk andelen till 33 procent i CRP-gruppen och till 36 procent i gruppen som fått kommunikationsträning. Bland läkarna som inte fått utbildningsinsatser sjönk antibiotikaförskrivningen också något, dock betydligt mindre än bland dem som genomgått något av träningsprogrammen. Läkare i CRP-gruppen förskrev 46 procent mindre antibiotika och läkare i kommunikationsgruppen 31 procent mindre antibiotika jämfört med läkare som inte fått utbildningsinsatsen. Allra störst effekt noterades i gruppen läkare som fått både CRP- och kommunikationsträning, där förskrivningen var 62 procent lägre än i kontrollgruppen. Totalt lades 30 patienter i samtliga grupper in på sjukhus. Andelen patienter som lades in var högre i grupperna som fått träning och som följaktligen förskrev antibiotika mer restriktivt. Inga patienter avled. I gruppen där läkarna fått kommunikativ träning upplevde patienterna (både de som fått antibiotika och de som inte fått det) överlag att luftvägssymtomen höll i sig något längre jämfört med patienter i övriga grupper. Studien sammanfattas med att de internetbaserade träningsprogrammen reducerade läkarnas antibiotikaförskrivning substantiellt. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Little P, et al. Lancet doi: /s (13) Primärvårdsläkare skrev ut mindre antibiotika efter internetbaserad träning. Foto: Colourbox 1724 läkartidningen nr volym 110