Från samverkan till samordnad vård och omsorg

Transkript

1 Från samverkan till samordnad vård och omsorg En analys av systemet runt mest sjuka äldre Dag Norén Karina Kight Carin Forest December 2015

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte Disposition Avgränsning Metod och tillvägagångssätt Utgångspunkter Erfarenheter av samordnade arbetssätt resultat från fyra utvecklingsområden Behov och förväntningar hos den äldre Inriktning samordnad vård och omsorg Genomförandekraft och utveckling Organisation Tjänsteleverans samordnad vård och omsorg med helhetssyn på den äldre Planering, ledning och uppföljning Kontinuerligt lärande Det övergripande verksamhetssystemets möjligheter och utmaningar Synen på hur Socialstyrelsen kan bidra med stöd för utvecklingsarbete Mot samordnade arbetssätt? Analys av samspelet mellan betydelsefulla faktorer 39 7 Slutsatser Rekommendationer Bilaga 1. Intervjupersoner Bilaga 2. Källförteckning... 56

3 Sammanfattning Äldre personer som har omfattande behov av såväl sjukvård som omsorg erbjuds inte alltid en samordnad vård och omsorg som är anpassad utifrån den äldres samlade behov. Socialstyrelsen vill genom denna studie bidra till lärande och ökad förståelse för: Vilka faktorer som är av betydelse för om mest sjuka äldre kan erbjudas en samordnad vård och omsorg i hemmet, och hur dessa faktorer behöver samspela. Hur utvecklingsarbete kan leda till samordnad vård och omsorg, och hur Socialstyrelsen kan bidra med stöd för sådant utvecklingsarbete. För att besvara dessa frågeställningar har Governo, på uppdrag av Socialstyrelsen, genomfört en lärandestudie som har omfattat omvärldsanalys samt fallstudier i fyra områden där landsting, regioner och kommuner i samverkan driver utvecklingsarbete inom vård och omsorg för mest sjuka äldre: Region Skåne och Ängelholms kommun, erfarenheter från Hälsostaden Ängelholm Västerbottens läns landsting och Skellefteå kommun, erfarenheter från Multi7 Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun, erfarenheter från Vårdbolaget TioHundra Region Gävleborg och Gävle kommun, erfarenheter från Proaktiv Hälsostyrning Karaktären på utvecklingsarbetet i de fyra fallstudieområdena skiljer sig åt, men en gemensam nämnare är ett tydligt fokus på den äldre personens behov, och att involverade vård- och omsorgsaktörer tillsammans ska kunna erbjuda samordnade insatser som möter dessa behov. Med samordnad vård och omsorg avses här vård och omsorg som genomförs på ett sätt så att olika insatser och moment relaterar till varandra och utgör en fungerande helhet för den äldre. Samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre ställer inte sällan krav på att en rad aktörer är involverade i en vård- och omsorgsprocess som ständigt ska kunna anpassas utifrån den äldres behov och förväntningar, men också utifrån den äldres samlade livssituation. Ambitionen har varit att fånga ett individnära perspektiv för vård- och omsorgstagare, inom målgruppen mest sjuka äldre, som bor hemma. Intervjuer och fokusgrupper har främst genomförts med personal och verksamhetsansvariga på utförarsidan inom hemtjänst, hemsjukvård och primärvård samt med representanter från sjukhusvård och biståndshandläggning. Utgångspunkt för intervjuer och fokusgrupper har dels varit den vård- och omsorgsprocess som ska leda till en samordnad vård och omsorg utifrån den äldres behov och förväntningar, dels den samverkan mellan involverade aktörer som ska leda till samordning runt den äldre personen. Studien har genomförts ur ett systemperspektiv där en systemmodell med ett antal byggstenar som Governo ser som relevanta för en effektiv styrning i komplexa system har använts som stöd för kartläggning och analys. Denna systemanalys gör inte anspråk på att fånga alla delar i det komplexa system som kan omge äldre personer som bor hemma, och som har omfattande behov av vård och omsorg. Analysen ska snarare ses som ett inledande arbete att identifiera och skapa struktur bland systemfaktorer av betydelse för utveckling av en effektiv och väl fungerande samordning. 2

4 Centrala slutsatser Omfattande utvecklingsarbete pågår i landet för att utveckla samordning runt målgruppen mest sjuka äldre. Den bild som framträder i studien är att sådant utvecklingsarbete möter stora utmaningar när det ska fungera i en komplex struktur med många involverade aktörer och föränderliga förutsättningar. Utveckling av vård och omsorg för mest sjuka äldre sker i ett sammanhang där olika styrsystem möts och där det finns en rad styrsignaler på olika nivåer att förhålla sig till. Det är styrsignaler på nationell nivå samt på strategisk, taktisk och operativ nivå för respektive aktör. Samverkan sker ofta på ett övergripande plan men har inte alltid någon konkret betydelse för den vård och omsorg som erbjuds den äldre personen. I andra fall sker konkret samarbete runt den äldre men då ofta i projektform eller avgränsat antingen vad gäller innehåll i vården och omsorgen, eller organisatoriskt eller geografiskt avgränsat, så att inte alla involverade aktörer deltar. Det komplexa sammanhang man kan befinna sig i på utförarnivå gör att samarbete med berörda aktörer runt den äldre många gånger är för tidskrävande eller för komplicerat utifrån de förutsättningar man har. Vi vill framhålla ett antal slutsatser som vi ser som särskilt betydelsefulla: Utan kraftfullt stöd i form av en stark inriktning från strategisk nivå, och möjliggörande från taktisk nivå, är vår bedömning att det inte är rimligt att tro att utförverksamheter ska lyckas utveckla och etablera en hållbar samordning runt målgruppen mest sjuka äldre. Genom formulering av vård- och omsorgsuppdrag samt beställarstrategier, på den strategiska nivån, som understödjer inriktningen och på så vis bidrar till att samordnad vård och omsorg kan utvecklas, kan utförarverksamheterna få ett mandat och handlingsutrymme som de idag ofta saknar. Beställningar som har fokus på vilka resultat som bör uppnås för den äldre och där samordning tydliggörs som en kvalitetsfaktor, i kombination med ersättningsmodeller som stödjer samordnade och lösningsfokuserade arbetssätt, skulle kunna underlätta väsentligt. Det finns behov av ökat stöd på den taktiska nivån för att utveckla samordnade arbetssätt som utgår från den äldre och dennes situation och inte från de insatser som olika aktörer kan erbjuda. Att nå samordnade arbetssätt skulle förmodligen underlättas genom organisationsmodeller där kontinuitet och proaktivitet är viktiga inslag. Idag är vägen till samordnade arbetssätt ofta att försöka skapa nätverk mellan olika utförarverksamheter, där resultatet ofta blir bristande samordning då olika styrsignaler kan dra åt olika håll. Tydlighet och stöd för samordning från strategisk och taktisk nivå, i kombination med stöd för att utgå från den äldre, snarare än från insatser, ser vi kan bidra till tilltro hos involverade aktörer till att man tillsammans kan skapa en samordnad vård och omsorg. 3

5 Viktiga faktorer för utveckling av samordnade arbetssätt Att utmaningarna att uppnå samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre är stora bekräftas av den mängd faktorer som anses ha betydelse för att lyckas med utvecklingsarbete för samordning. I figuren nedan ges en bild av sådana faktorer kopplat till den systemmodell som har använts som metodstöd i studien. I figuren har faktorer av betydelse för samordning grupperats runt de byggstenar som Governo ser som centrala i en effektiv styrning där målgruppens samlade behov står i fokus. Faktorer av betydelse för att utveckla och säkerställa en samordnad vård och omsorg Det har visat sig vara relativt enkelt för intervjupersonerna att identifiera faktorer av betydelse för en samordnad vård och omsorg, men betydligt svårare att beskriva hur olika faktorer behöver samspela. Vår bedömning är att komplexiteten i systemet runt målgruppen mest sjuka äldre gör det svårt att särskilja faktorer som är direkt påverkande på den äldres vård och omsorg, från bakomliggande faktorer som möjliggör för olika aktörer att tillsammans åstadkomma en samordnad vård och omsorg. Som redan nämnts visar analysen att samspelet mellan den strategiska nivån, den taktiska nivån och den operativa nivån är av avgörande betydelse. För att lyckas åstadkomma en samordnad vård och omsorg på den operativa nivån behöver det finnas ett stabilt stöd för detta på strategisk och taktisk nivå. När viktiga faktorer inom de tre samordningsnivåerna samspelar kan ett viktigt handlingsutrymme skapas i kombination med att kunskaper tas till vara och arbetssätt utvecklas på den operativa nivå, nära den äldre. Nedan beskrivs de olika förutsättningarna för samspel uppdelat på respektive samordningsnivå. 4

6 Tre nivåer av samordning som i samspel skapar förutsättningar för en samordnad vård och omsorg för mest sjuka äldre För att utvecklingsarbete verkligen ska leda till etablerandet av en hållbar samordnad vård och omsorg, med helhetssyn på den äldre personens situation är vår bedömning att involverade aktörer behöver ha kunskap om hur var och en kan bidra till samordning för målgruppen mest sjuka äldre. De behöver också ha tillit till att var och en tar sitt ansvar och har de resurser som krävs för att personal runt den äldre kan tillämpa samordnade arbetssätt. Utöver det ser vi att följande faktorer kan ha särskilt stor betydelse och fungera som utlösande faktorer mot samordning: Ta sig in i patientens värld och möjliggöra för lösningar som passar den äldre När olika aktörer och professioner gemensamt och samtidigt får en bild av de behov som finns hos målgruppen mest sjuka äldre kan en imponerande utvecklingskraft uppstå. Denna utvecklingskraft kan förstärkas genom att beställningar görs i form av resultat för målgruppen istället för av insatser, och att personal ges mandat och handlingsutrymme att, i samarbete över aktörs- och organisationsgränser, hitta lösningar som utgår från och möter den äldres samlade behov. Inriktning och organiserande idé för hur den ska uppnås En etablerad inriktning och en organiserande idé som tydligt visar vägen framåt är troligen avgörande för att kunna uppnå en mer samordnad vård och omsorg över organisationsgränser. Att aktörer tillsammans utvecklar en inriktning bidrar, utöver tydlighet om vad som ska uppnås, också till kunskap om varandras verksamheter och tillit till att alla vill bidra till samordning. Studien visar att en stark inriktning kan ge stöd för hållbar utveckling medan en svag inriktning kan vara förklaringen till att utvecklingsarbete går över till projektdöden. 5

7 Vikten av planering som en förutsättning för samordning Att se den äldres behov utifrån en helhetssyn, att kunna erbjuda en samordnad vård och omsorg som möter dessa behov, och att ha ständig beredskap för förändringar som snabbt kan uppstå i den äldre personens livssituation, kräver god planering. Det kan tyckas som en självklarhet men denna studie visar att en god planering runt den äldre personen är långt ifrån en självklarhet. Om det finns en tydlig inriktning att mest sjuka äldre ska erbjudas en samordnad vård och omsorg så är en annan avgörande faktor tydliggörandet av vikten att planera och att involverade aktörer har de förutsättningar som krävs för en gemensam planering. Dra nytta av den kompetens som finns tillgänglig Effekten av att inte planera och arbeta på ett samordnat sätt runt den äldre personen riskerar att leda till att kompetens inte kommer till nytta. Det kan utgöra en allvarlig förlust för den äldre personen och det riskerar att negativt påverka arbetsglädjen och självförtroendet hos personal, faktorer som många framhåller som avgörande för ett lyckat utvecklingsarbete. Att som personal känna att den kunskap och kompetens som man har kommer den äldre personen till del, och att den kompletteras med andra professioners kompetens är av avgörande betydelse för en vård och omsorg av god kvalitet men också för att skapa motivation och genomförandekraft hos den personal som finns nära den äldre personen. Ta stöd i tjänstekoncept Tjänstekoncept kan utgöra nya angreppssätt för att tänka nytt och lösningsfokuserat. De växer ofta fram utifrån ett problem för en vård- och omsorgstagare där flera insatsorganisationer är involverade. Inom studien har vi sett exempel på vilken skillnad tjänstekoncept kan göra för att lyckas leverera ett samlat värde för målgruppen mest sjuka äldre. Uppföljning som grund för lärande Trots att uppföljningsarbete länge har varit omfattande inom vård och omsorg är den lärande formen av uppföljning fortfarande relativt ny. Uppföljningsarbete som fokuserar på förbättringsarbete över olika utförarverksamheter och med siktet inställt på en tydlig patientnytta bidrar positivt till förbättrad samordning genom möjliggörande av en styrning som vilar på kunskap om ökad nytta för vård- och omsorgstagaren. Personal kan få återkoppling och ges därmed möjlighet att vara stolta över goda resultat. Om dessa faktorer finns på plats är vår bedömning att det finns goda förutsättningar att lyckas etablera ett hållbart utvecklingsarbete som kan resultera i att målgruppen mest sjuka äldre kan erbjudas en samordnad vård och omsorg med helhetssyn på den äldres situation. 6

8 1 Inledning 1.1 Bakgrund Det är väl känt att äldre personer som har omfattande behov av såväl sjukvård som omsorg inte alltid erbjuds en samordnad vård och omsorg som är anpassad utifrån den äldres samlade behov. Socialstyrelsen arbetar brett för att förbättra situationen för målgruppen mest sjuka äldre och har för närvarande i särskilt uppdrag att beskriva och analysera hur hemtjänst och hemsjukvård fungerar för personer som har behov av samordnade vård- och omsorgsinsatser i hemmet. Målgruppen mest sjuka äldre har av Socialstyrelsen definierats som personer som är 65 år eller äldre och som har en omfattande funktionsnedsättning till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Utmärkande för målgruppen mest sjuka äldre är att det rör sig om personer som har ett stort behov av individanpassad och samordnad vård och omsorg, vilket ställer höga krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan mellan involverade vård- och omsorgsaktörer. Äldre personer som har omfattande behov av vård och omsorg i hemmet har, utöver stöd från hemtjänst och hemsjukvård, också ofta behov av stöd från andra vårdaktörer som primärvård, akutsjukvård och specialistsjukvård på sjukhus. Det kan också finnas behov av andra omsorgsaktörer som exempelvis korttidsboende eller växelboende. För att lyckas fånga hur vården och omsorgen fungerar för den äldre personen som får stöd från flera aktörer har analysen genomförts ur ett systemperspektiv. En systemmodell med ett antal byggstenar som Governo ser som relevanta för en effektiv styrning i komplexa system har använts som stöd för kartläggning och analys. Samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre är ett område i utveckling. Under perioden satsade regeringen 4,3 miljarder kronor på att stärka och intensifiera samverkansarbetet mellan landets landsting och kommuner i syfte att vården och omsorgen ska kunna utgå från behov hos de mest sjuka äldre. En utgångspunkt för denna analys är att ta tillvara erfarenhet och kunskap från fyra delar av landet där kommun och landsting tillsammans har satsat på utveckling avseende samordnad vård och omsorg för mest sjuka äldre. 1.2 Syfte Syftet med studien är att skapa ett lärande och ge ökad förståelse för: Vilka faktorer som är av betydelse för om mest sjuka äldre kan erbjudas en samordnad vård och omsorg i hemmet, med en helhetssyn på individens behov? o På vilket sätt dessa faktorer behöver samspela? Hur utvecklingsarbete kan leda till samordnad vård och omsorg för mest sjuka äldre? o Hur Socialstyrelsen kan bidra med stöd för utvecklingsarbete? 7

9 1.3 Disposition I detta inledande kapitel ges en beskrivning av bakgrund, syfte och avgränsningar för studien. I kapitel 2 presenteras det metodstöd, i form av en systemmodell, som vi har använt för såväl kartläggning av systemfaktorer som för analys. I kapitel 2 ges också en beskrivning av hur vi har gått tillväga för att genomföra uppdraget. I kapitel 3 följer en redovisning av vår syn på de utgångspunkter som vi har sett som centrala för uppdraget. I kapitel 4 redovisas resultatet av den kartläggning som har genomförts, där redovisningen följer den systemmodell som har använts. I detta kapitel redovisas också resultatet från de fokusgrupper som har genomförts i tre av fallstudieområdena. Hur deltagare i studien ser på hur Socialstyrelsen kan bidra till ökad samordning av vård och omsorg för mest sjuka äldre redovisas i kapitel 5. I kapitel 6 redovisas vår analys av samspelet mellan olika systemfaktorer och i kapitel 7 redovisas centrala slutsatser från den analys som har genomförts. I det avslutande kapitel 8 ges rekommendationer baserat på genomförd analys. Av bilaga 1 framgår vilka personer som deltagit i de intervjuer, fokusgrupper och den workshop som legat till grund för analysen och i bilaga 2 redovisas en källförteckning över material som ingått i dokumentstudier och omvärldsanalys. 1.4 Avgränsning Det system som omger äldre personer som har omfattande behov av vård och omsorgsinsatser är komplext. Antalet aktörer som är involverade är stort och dessa aktörer har att förhålla sig till en rad styrsystem och styrsignaler där målkonflikter inte är ovanliga. Denna systemanalys gör inte anspråk på att fånga alla delar i detta komplexa system. Analysen ska ses som ett försök att identifiera och skapa struktur bland systemfaktorer av betydelse för en fungerande samordning av vård och omsorgsinsatser. Den kartläggning av systemfaktorer som ligger till grund för analysen är begränsad till studier av fyra utvalda fallstudieområden där fokus har legat på att fånga ett individnära perspektiv för vård- och omsorgstagare som bor hemma. Intervjuer har främst genomförts med personal och verksamhetsansvariga på utförarsidan inom hemtjänst, hemsjukvård och primärvård. För att få en helhetsbild av hur det kan fungera runt den äldre personen som bor hemma har till viss del också sjukhusvård och biståndshandläggningen berörts. Studien är därmed avgränsad på så sätt att den inte har fokuserat på det övergripande ansvaret för vård och omsorg, eller på beställarperspektivet. Dessa frågor berörs dock ur ett utförarperspektiv. För att få en mer fullständig bild av systemfaktorer av betydelse för en samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre kan det finnas behov av att komplettera denna studie med kartläggning och analys också ur ett mer tydligt styr- och beställarperspektiv. 8

10 2 Metod och tillvägagångssätt Systemanalys inom området vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre är ett område som man kan ta sig an utifrån olika perspektiv och förhållningssätt. I detta avsnitt redovisar vi hur vi har valt att ta oss an uppdraget och vilket metodstöd vi har använt för kartläggning och analys. Nedan redovisas också hur vi har gått tillväga för att samla in relevant kunskap inom området. 2.1 Metodstöd Som stöd för att identifiera systemfaktorer som är av särskild betydelse för att lyckas erbjuda en samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre, har vi använt oss av en systemmodell där utgångspunkten är den äldre personens behov och förväntningar. Modellen omfattar ett antal byggstenar som Governo ser som centrala för en effektiv styrning där målgruppens samlade behov står i fokus. För respektive punkt finns en översiktlig sammanfattning av vad vi bedömer som centralt för en effektiv styrning. Modellen utgör grund för strukturen i denna rapport och har också varit ett verktyg för att strukturera genomförda intervjuer. Behov och förväntningar Kunskap om behov och förväntningar hos målgruppen mest sjuka äldre. Helhetssyn så att vård och omsorg anpassas utifrån den äldres samlade och föränderliga behov. Inriktning Inriktning avseende samordnad vård och omsorg för mest sjuka äldre med fokus på vad som ska levereras till den äldre. Tydligt samband mellan den grundläggande idén för en samordnad vård och omsorg, de resultat som ska uppnås för målgruppen samt de styrkedjor som tillämpas samt hur målkonflikter hanteras. 9

11 Organisation - Centrala processer och tjänsteleveranser behöver stöttas av ändamålsenlig organisation, tydlighet avseende ansvar, roller och mandat, kompetens och bemanning, fungerande samverkan samt stödprocesser som exempelvis effektiva digitala verktyg. Tjänsteleverans Tydlighet avseende den samlade tjänsteleveransen av vård och omsorg och de centrala processer som leder fram till leverans. Tydlighet i hur tjänsteleveransen motsvarar såväl behov och förväntningar hos målgruppen samt fastställd inriktning. Planering, ledning & uppföljning - God planering för hur inriktning och önskade resultat ska uppnås. Ledarskap som motiverar till att uppnå god kvalitet i vården och omsorgen utifrån verksamhetens värderingar. Struktur för uppföljning av resultat och för hur kunskap om resultat tas tillvara i vidareutveckling av verksamheten. En verksamhet som har tydliga kopplingar mellan dessa byggstenar har goda förutsättningar att vara en lärande organisation som har genomförandekraft att utvecklas och anpassas efter ändrade behov eller förväntningar hos målgruppen. Det ger också verksamheten förutsättningar att förhålla sig till det övergripande verksamhetssystemets möjligheter och utmaningar utifrån bl.a. hur lagar, förordningar och regelverk styr involverade vård- och omsorgsaktörer, informationsdelning och kompetensförsörjning. 2.2 Tillvägagångssätt Denna studie har genomförts i form av fyra fallstudier, där utgångspunkten för urvalet har varit att fånga lärdomar från kommuner, landsting och regioner som har samverkat kring utvecklingsarbete inom vård och omsorg för mest sjuka äldre. I syfte att fånga olika perspektiv har urvalet av kommuner, landsting och regioner gjorts utifrån att de driver utvecklingsinitiativ av olika karaktär samt att de är belägna i olika delar av landet. I de fyra fallstudieområdena har kartläggningen utförts genom dokumentstudier, men framför allt genom intervjuer och fokusgrupper med nyckelpersoner. Intervjupersoner och fokusgruppsdeltagare har valts ut och bjudits in i nära samarbete med en kontaktperson i respektive kommun, landsting och region. Fokus i kartläggningen har legat på att fånga hur samordningen fungerar i praktiken, att identifiera faktorer som är av betydelse för att den äldre personen ska kunna erbjudas en samordnad vård och omsorg samt att fånga lärdomar från utvecklingsarbete som har bedrivits i samverkan mellan kommun, landsting och region. Intervjuer har genomförts med personer som har god insikt i det utvecklingsarbete som bedrivs samt hur kommun, landsting och region lyckas erbjuda en samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre. Intervjuer har framför allt genomförts med verksamhetsansvariga och personal inom de verksamheter som i första hand är involverade i vården och omsorgen om mest sjuka äldre som bor hemma; hemtjänst, hemsjukvård, primärvård och till viss del sjukhus. Intervjuer har också genomförts med personer som är, eller har varit nyckelpersoner i respektive utvecklingsarbete. Vidare har också särskilda intervjuer genomförts med personer som besitter särskild expertis inom området samordnad vård och omsorg. Totalt har intervjuer genomförts med 30 personer. 10

12 Som komplement till intervjuerna har fokusgrupper genomförts i tre av de fyra fallstudieområdena. Syftet med fokusgrupperna har varit att fånga ett helhetsperspektiv på hur den praktiska samordningen fungerar för den äldre personen och vilka faktorer som är avgörande för att den ska fungera väl. I fokusgrupperna har representanter för aktörer som är centrala för en samordnad vård och omsorg tillsammans diskuterat vad som är avgörande för en fungerande samordning. Deltagarna har utgjorts av representanter från hemtjänst, hemsjukvård, primärvård, sjukhus och biståndshandläggning. I de tre fokusgrupperna deltog sammanlagt 15 personer. Under en workshopdag fick representanter för fallstudieområdena tillsammans med nyckelpersoner på SKL och Socialstyrelsen möjlighet att testa, validera och vidareutveckla preliminära resultat från intervjuer och fokusgrupper. Under workshopdagen deltog 10 personer. Nedan ges en kort beskrivning av de kommuner, landsting och regioner som ingått i studien och de utvecklingsinitiativ som de har samverkat inom. Fallstudieområden Region Gävleborg och Gävle kommun, Proaktiv Hälsostyrning Region Gävleborg har i samarbete med Gävle kommun (och även Hudiksvalls kommun) utvecklat arbetsmetoden Proaktiv Hälsostyrning som är ett angreppssätt och en metod för att systematiskt upptäcka äldre med kommande eller befintliga behov och göra det möjligt att löpande följa utvecklingen för sjuka äldre. Det proaktiva inslaget ska säkras genom att tidig upptäckt också förenas med olika tjänstekoncept i form av förplanerad samordnad vård och omsorg. Metoden innebär att man utgår från den situation som patienten befinner sig i istället för att enbart ha fokus på personens diagnos eller symtom. Personalen gör en kartläggning av situationen och tolkar den äldres behov. I nästa steg fattas, tillsammans med patienten, beslut om de insatser som behövs för att den äldre ska kunna bibehålla hälsa och välbefinnande och förebygga ohälsa och vårdbehov. Metoden har likheter med Aktiv hälsostyrning men med en utveckling av olika matchande s.k. tjänstekoncept för sjuka och sköra äldre. Utvärdering av det inledande projektet visade på såväl kvalitetsvinster för patienterna som effektiviseringar i de verksamheter som tillämpade arbetssättet. Region Gävleborg har fattat beslut om att införa arbetsmetoden på samtliga hälsocentraler i Region Gävleborg under Arbetet med implementeringen pågår för närvarande och leds av Region Gävleborg. Region Skåne och Ängelholms kommun, Hälsostaden Ängelholm Hälsostaden Ängelholm syftar till att erbjuda patienter en så kallad sömlös hälso- och sjukvård och omsorg för att underlätta vardagen för patienterna. Verksamheten ska bidra till ökad tillgänglighet, vård och omsorg på rätt nivå samt ett förbättrat patientflöde mellan primärvård, sjukhus och kommun. Hälsostaden Ängelholm startade som ett pilotprojekt under 2013 i samarbete mellan Ängelholms kommun och primärvård och sjukhusbunden specialistvård i Region Skåne. Idag har samarbetet gått från projektform till en gemensam organisation belägen på Ängelholms sjukhus. Genom den gemensamma organisationen har gränserna mellan kommunens omsorg och Region Skånes sjukvård minskats, vilket bidrar till att patienterna i högre utsträckning kan erbjudas en samlad vård- och omsorgskedja. Hälsostaden är direkt underställd regionledningen och leds av en styrgrupp bestående 11

13 av representanter från Region Skåne, Ängelholms kommun och Hälsostaden AB som äger fastigheterna inom Ängelholms sjukhusområde. Inom Hälsostaden finns ett mobilt team som gör hembesök hos äldre sköra patienter som är i behov av akuta punktinsatser. Det mobila teamet bidrar till att färre äldre patienter behöver uppsöka akutmottagningen och onödiga inläggningar i slutenvården kan därmed förhindras. I samverkan mellan sjukhus, primärvård och hemsjukvård finns det även möjlighet att skriva in de patienter som befinner sig i ett ostabilt skede i teamet. Teamets läkare blir då patientansvarig under en period för att bland annat upprätta samordnad individuell plan, SIP, och genomföra tvärprofessionell läkemedelsgenomgång. Sedan tidigare finns en kommunal korttidsavdelning på Ängelholms sjukhus där medicinskt färdigbehandlade patienter som har blivit utskrivna kan vårdas. På sjukhuset finns också en omvårdnadsenhet där medicinskt färdigbehandlade patienter som väntar på fortsatt vårdplanering kan vårdas. Vårdbolaget TioHundra, Norrtälje Vårdbolaget TioHundra är en etablerad organisatorisk lösning där Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun äger och driver vård och omsorg i bolagsform, och där de två aktörerna äger lika delar. Bolaget har i uppdrag att utföra sådan vård- och omsorgsverksamhet som tidigare drevs av kommunen samt primärvård och sjukhusvård som tidigare drevs av Stockholms läns landsting. Inom hemtjänst, hemsjukvård och primärvård är Vårdbolaget TioHundra en utförare bland andra i Norrtälje kommun. Vårdbolaget TioHundra har i uppdrag att förnya och utveckla hälso- och sjukvård och omsorg så att vårdkedjor och insatser runt varje individ fungerar utan störningar och där en god samordning av insatser ska göra att ingen patient faller mellan stolarna. Vårdbolaget TioHundra leds av en styrelse och en VD. I ledningsgruppen ingår verksamhetscheferna för de vård- och omsorgsverksamheter som ingår i bolaget. Västerbottens läns landsting och Skellefteå kommun, Multi7 Multi7 är en modell och ett arbetssätt som innebär att man etablerar en standardiserad process som syftar till vård på lika villkor. Centrala delar i modellen är kunskap om gruppen äldre, tidig identifiering och proaktivitet, styrning mot rätt vårdnivå samt kontinuerlig uppföljning av resultat. Det inledande arbetet med Multi7 genomfördes i samarbete mellan Västerbottens läns landsting och Umeå kommun. Inledningsvis prövades och vidareutvecklades tillämpningen av modellen av personal från Backens hälsocentral och den kommunala hemtjänsten i stadsdelen Backen i Umeå. Med stöd i landstingets uppföljningssystem har personer som sökt vård tre gånger eller mer under de senaste sex månaderna identifierats. Tidig upptäckt och ett strukturerat arbetssätt har bidragit till att sjuka äldres omfattande behov av vård och omsorg i större utsträckning ses utifrån en helhet och att planeringen kan göras därefter. Idag används inte längre benämningen Multi7 men erfarenheter från projektet kommer till nytta i utvecklingsarbete och delar av arbetssättet implementeras för närvarande i Skellefteå kommun. 12

14 3 Utgångspunkter Genomförandet av denna systemanalys har präglats av ett antal utgångspunkter som vi redogör för i detta avsnitt. Syftet är att fånga systemfaktorer av betydelse för en samordnad vård och omsorg som möter den äldres samlade behov och förväntningar. För att säkerställa detta fokus har vi tagit utgångspunkt dels i den vård- och omsorgskedja som ska leda till en samordnad vård och omsorg utifrån den äldres behov och förväntningar, dels i den samverkan som ska leda till en fungerande samordning. Den äldres vård- och omsorgskedja Som stöd för att ha den äldre personens perspektiv under kartläggning och analys har vi använt oss av en modell delvis inspirerad av Edwards Demings PDSA-cykel. Modellen innehåller sju steg som vi ser som centrala i den äldre personens vård- och omsorgsresa. Stegen skiljer sig inte åt från de steg som behöver tas för enskilda vård- och omsorgsinsatser, men respektive steg kan för en person som har omfattande behov, innebära att flera professioner behöver vara involverade. Modellen utgör grund för analys och har varit ett verktyg för att strukturera intervjuer och fokusgrupper. Samordnad vård och omsorg med helhetssyn på den äldre exempel på centrala livsområden att beakta samt centrala moment i den äldres vård- och omsorgsprocess Livsområden Att ha en helhetssyn på den äldres samlade behov och förväntningar - där centrala livsområden och den äldres samlade livssituation beaktas. Upptäcka och involvera Att upptäcka den äldre personen och det samlade behovet av vård och omsorg utifrån hur personen vill leva sitt liv. Att involvera den äldre personen och/eller anhöriga i att ta emot vård och omsorg och i att se hur vården och omsorgen kan bidra till ökat välmående och självständighet. Att ständigt återupptäcka den äldres behov och hålla personen själv och/eller anhöriga involverade i vården och omsorgen. Bedöma behov Att bedöma den äldres samlade behov av vård och omsorg utifrån relevant kompetens inom vård och omsorg och om den äldres livssituation. 13

15 Önskat resultat Att tydliggöra vilka resultat vården och omsorgen ska leda till för den äldre och hur olika insatser bidrar till helheten. Planera Att planera genomförandet av hur olika vård- och omsorgsinsatser ska leda till önskade resultat. Tydliggöra hur olika insatser hänger samman, i vilken ordning de ska genomföras, vem som ska genomföra, när och hur det ska genomföras och vem som följer upp att det blir som det var tänkt. Genomföra Leverans av vård och omsorg i enlighet med planering och mål. Följa upp Löpande uppföljning av att leveransen av vård och omsorg sker i enlighet med planering och uppställda mål. Analys av om insatserna leder till önskade resultat eller om förändringar eller kompletteringar behöver göras. Justera Baserat på analys från uppföljning justeras eller kompletteras den äldres vård- och omsorgsinsatser. Ett lärande kring den enskilde ligger till grund för anpassning och vidareutveckling av vården och omsorgen. Samordning av vård och omsorg Med samordnad vård och omsorg avses här vård och omsorg som genomförs på ett sätt så att olika insatser och moment relaterar till varandra och utgör en fungerande helhet för den äldre. För personer som har behov av insatser från flera aktörer är det viktigt med god kvalitet på respektive insats, men detta är inte tillräckligt för att säkerställa att resultatet blir bra för den äldre. Hur de olika insatserna är samordnade och anpassade till varandra, utifrån den äldres behov, är en faktor som kan ha avgörande betydelse för det samlade resultatet. Som utgångspunkt för att diskutera samordning av vård och omsorg har vi inledningsvis använt oss av en anpassad version av Samverkanstrappan 1. Samtal Det finns ett samtalsforum där samtalen uppfattas som intressanta och utgår från aktörernas behov av utveckling. Det är tydligt vad respektive aktör vill få ut av samverkan. Resultat: Den äldre uppfattar att vården och omsorgen kommer från olika aktörer men aktörerna uppfattas föra samtal om vad det ska leda till och hur det ska gå till. Samsyn Vision finns och aktörerna är överens om vilka mål man vill samverka kring. Strategier för samverkan diskuteras. Resultat: Den äldre uppfattar att vården och omsorgen kommer från olika aktörer men aktörerna uppfattas ha samma syn på vad det ska leda till och hur det ska gå till. 1 Samverkanstrappan är utvecklad av Arne Eriksson och beskrivs i SoU 2006:5 Organisering av regional utvecklingspolitik balansera utveckling och förvaltning. 14

16 Samarbete Styrgrupp och arbetsgrupper finns och involverade aktörer är eniga om inriktning och omfattning. Roller och ansvar är tydliggjorda och gemensamma resurser är avsatta. Det finns förtroende och förståelse för varandras olika roller och för det ömsesidiga beroendet och samarbete sker i konkreta frågor. Resultat: Den äldre uppfattar att vården och omsorgen kommer från olika aktörer, men den uppfattas leda mot gemensamma mål. Samhandling Processen för samordnad vård och omsorg drivs framåt av gemensamma aktiviteter och involverade professioner agerar som en gemensam aktör mot den äldre. Resultat: Den äldre uppfattar att vården och omsorgen är samordnad och kommer från en aktör. Samordnad vård och omsorg för målgruppen mest sjuka äldre ställer inte sällan krav på att en rad aktörer är involverade i en vård- och omsorgsprocess som ständigt ska kunna anpassas utifrån den äldres behov och förväntningar, men också utifrån den äldres samlade livssituation. Allt eftersom intervjuer genomfördes blev det tydligt att samverkanstrappan inte fångar de utmaningar som kan uppstå när antalet aktörer som ska samordna sina insatser är många. Den komplexitet som kan uppstå när många aktörer ska samordna insatser till en fungerande helhet berörs i rapporten Om samverkan som strategi för hållbara effekter, från SPeL 2. I rapporten har de valt att att använda en kub för att beskriva hur komplex samverkan kan vara i system där många aktörer ska samordna insatser som berör flera aspekter. Med inspiration från SPeLs rapport har vi illustrerat de aspekter vi ser som centrala för samordning av vård och omsorgsinsatser för målgruppen mest sjuka äldre i en samordningskub. 2 Om samverkan som strategi för hållbara effekter, Anderas Sävenstrand & Christina Ehneström, SPeL, Strategisk påverkan & Lärande, SPeL-rapport nr. 7,

17 Med gemensam utgångspunkt i en helhetssyn på den äldres behov av vård och omsorg samarbetar involverade aktörer i den äldres vård och omsorgsprocess Med samordningskuben gör vi inte anspråk på att ge en fullständig bild av de aspekter som berörs av samordning. Syftet är istället att synliggöra tre aspekter som vi har haft som utgångspunkt i kartläggning och analys: Helhetssyn på den äldres samlade behov och förväntningar - där centrala livsområden och den äldres samlade livssituation beaktas Vård- och omsorgsprocess för att möta behov och förväntningar hos den äldre Aktörer vars insatser är relevanta för en samordnad vård och omsorg 16

18 4 Erfarenheter av samordnade arbetssätt resultat från fyra utvecklingsområden Kartläggningen av faktorer som är av betydelse för en samordnad vård och omsorg har utförts med stöd av den systemmodell som återges här (och som beskrivits mer utförligt ovan). Den bygger på ett antal centrala s.k. systemfaktorer som är viktiga för att få till en samordnad vård och omsorg för den äldre. När dessa systemfaktorer interagerar med varandra skapas olika förutsättningar för att lyckas med ett samordnat arbetssätt. Exempelvis kan samverkansbehoven för en äldre person vara väl kända mellan olika professionsgrupper men finns ingen styrning för att svara emot detta utifrån inriktning och organisation uppstår ingen samordning trots insikterna om att detta vore bra. I det följande redovisas resultaten av intervjuerna uppdelat på respektive systemfaktor. Resultaten presenteras i en sammanfattande diskussion med fokus på att fånga kärnan av det som är viktigt för att lyckas med samordning, men också vad som utgör utmaningar för att få till samordningen kring de mest sjuka äldre. 4.1 Behov och förväntningar hos den äldre Behov och förväntningar Kunskap om behov och förväntningar hos målgruppen mest sjuka äldre. Helhetssyn så att vård och omsorg anpassas utifrån den äldres samlade och föränderliga behov. I intervjuerna framkommer det att en av de betydande förutsättningarna för att uppnå ett samordnat arbetssätt, där en trasslig samverkan kan övergå till en smidig och närmast naturlig samordning av arbetsinsatser, är att man har en samsyn kring den äldres behov och situation. Nyckeln är att se behoven gemensamt, helst samtidigt när man försöker utveckla gemensamma arbetssätt. Det anges ofta att framgångsfaktorn för detta är att ta sig in i den äldre personens värld ; att frigöra sig från det insatsuppdelade tankesättet och ansvarsuppdelningen som är den vanliga grunden för att försöka skapa samordning. Med ett insatsuppdelat system kan var och en mycket väl ha patienten i fokus och anse att man arbetar patientcentrerat men samordningen uteblir. För att kunna agera på den äldre personens behov betonas vikten av att ha aktuell information i kombination med handlingsutrymme. Här betonar många att handlingsutrymmet att tänka utifrån behov riskerar att motverkas av det insatstänk som ofta utgör grunden i den så centrala biståndsbedömningen. För att kunna agera utifrån den äldres perspektiv och behov framhålls att ett sådant tänk behöver finns med i biståndsbedömningen. Flera av respondenterna anger att när man skiftar fokus från patienten i fokus (utifrån respektive insats) till patientens fokus (som utgångspunkt för summan av insatserna) så händer något. Man kommer in i patientens värld och ser närmast direkt hur man 17

19 egentligen ska lösa problemen och samordna insatserna med ett för alla naturligt arbetssätt. Denna process innebär att man samtidigt får insyn i varandras verksamheter och en grund för att utveckla en tillit som inte sällan saknas i ett vård- och omsorgssystem - där man ofta kommer i närmast konflikt om var ansvarsgränsen går eller vad som borde ha gjorts tidigare. Den beskrivning som ges av att olika organisationer (exempelvis hemsjukvård, vårdcentraler och sjukhus) ofta kan ha en vag bild om varandras arbetssätt och synsätt är något som överraskar. Gemensamma kartläggningar gjorde att vi fick upp samverkan på bordet, på ledningsnivå har vi nu en samsyn kring nyttan av att vi måste göra det tillsammans. Kommun och landsting fick ett gemensamt nuläge. Inte den ena parten som dikterade villkoren för den andra. Möjligheterna att arbeta mer systematiskt på detta sätt gemensamt och med patientens och brukarens helhet som utgångspunkt verkar dock vara begränsat vilket i nästa steg leder till att förutsättningarna för att gemensamt planera omhändertagandet kring en patientsituation är dåliga. Näst efter att ha god kunskap om den äldres behov ses planeringen som nyckeln till att olika aktörer tillsammans ska lyckas erbjuda en samordnad vård och omsorg. Vi måste jobba rationellt och det behöver bli en tydlighet kring vikten av planering! Gemensam planering är något man försöker underlätta nationellt genom bl.a. införande av Samordnad Individuell Plan (SIP) och andra regionala/lokala arbetssätt som exempelvis fokuspatienter m.m. Många verksamheter tycks dock sakna de förutsättningar som krävs för att använda sig av verktyget. Flera personer framhåller att det har satsats på utbildningar men att det sedan är svårt att få en samordnad planering att praktiskt fungera i ett landskap med många involverade aktörer. Det finns osäkerhet kring vem ska initiera en SIP och kanske framför allt, vem som ska ansvara för att det blir en plan, att det som planerats genomförs och att planen sedan hålls aktuell. SIP är lite som Svarte Petter - den som tar initiativ får automatiskt ansvar. Trots att alla anser att gemensam planering är en nyckelfaktor för fungerande samordning så upplevs det idag ofta som komplicerat och med oklara ansvarsroller. När den gemensamma planeringen fungerar anses förklaringen ofta vara att man har en etablerad samverkan baserad på goda relationer mellan involverade aktörer och en gemensam attityd att vilja lösa problemet för den äldre. Att en gemensam och samordnad planering upplevs så pass svår att få till är också något som överraskar. En annan utmaning för samordningen, som ofta pekas ut av respondenterna, är de stora svårigheterna att få till den viktiga informationsdelningen runt den äldres behov och situation. Alla är eniga om att mycket skulle underlättas för att uppnå samordning om informationen kunde delas mellan huvudmännen. Problemet är störst mellan de verksamheter som lyder under Hälso- och sjukvårdslagen och de som lyder under 18

20 Socialtjänstlagen (varav äldreomsorgen styrs av den senare). Förutom rent juridiska hinder för insyn finns det därutöver en stor uppsättning olika tolkningar om vad som är tillåtet och inte tillåtet. Ett landsting eller en region kan på detta sätt möta nästan lika många olika tolkningar av vad som gäller för rätt till informationsdelning som det finns kommuner inom länet. Faktorer av betydelse - sammanfattning Att ha patientens fokus inte patienten i fokus Att ta sig in i patientens värld Att ha en bild av patientens behov samtidigt och gemensamt Gemensam planering Informationsdelning runt den äldre 4.2 Inriktning samordnad vård och omsorg Inriktning Inriktning avseende samordnad vård och omsorg för mest sjuka äldre med fokus på vad som ska levereras till den äldre. Tydligt samband mellan den grundläggande idén för en samordnad vård och omsorg, de resultat som ska uppnås för målgruppen samt de styrkedjor som tillämpas samt hur målkonflikter hanteras. En systemfaktor som vi har undersökt betydelsen och förekomsten av är gemensam organiserande idé. Med gemensam organiserande idé avses en form av arbetsmodell eller vägledning för hur man ska komma vidare från gemensam förståelse om ett helhetsbehov till att agera på ett samordnat sätt gentemot vård-/omsorgstagaren. Ett sådant tydliggörande av vilka aktiviteter som ska leda mot samordning saknas ofta vilket leder till att det blir svårt att få till ett systematiskt och samordnat arbete om inte en samordnad planering utförs. Även i de fall en samordnad planering finns kan det vara svårt att komma vidare om en tydlig idé om vad som ska uppnås och en formel för hur man ska arbeta ihop för att nå dit. Många intervjupersoner betonar vikten av en tydlig inriktning men sällan återges exempel på tydlig inriktning för målgruppen mest sjuka äldre. Alltför ofta saknas den första gemensamma bilden av vilka värden som bör skapas för de olika behovssituationer som mest sjuka äldre i eget boende har. Om det finns en gemensam målbild så riskerar den dessutom ofta att vara förgänglig. Att hålla fokus på den gemensamma behovsbilden och samordningen störs ofta av olika händelser i allt från organisationsförändringar, besparingsinitiativ och personalskiften. Även om det finns få exempel att relatera till när det gäller en tydlig inriktning för samordning anses denna systemfaktor som mycket viktig. Får man till en gemensam och tydlig inriktning över olika insatsverksamheter faller många bitar på plats. Främst för att det är relativt lätt att se hur man samordnar samarbetet på ett naturligt sätt som passar såväl den äldre som professionerna. Många betonar att det krävs ett ledarskap som har både mandat och systemtänkande för att detta ska uppstå. 19

21 Några personer framhåller att samordnad vård och omsorg om mest sjuka äldre ingår som en del i andra mer övergripande inriktningar och därmed riskerar att tappas bort. Faktorer av betydelse - sammanfattning Hållbar och gemensam idé om samordnad vård och omsorg Organiserande idé, eller verksamhetslogik, för hur inriktningen ska uppnås 4.3 Genomförandekraft och utveckling Genomförandekraft och utveckling Att ha kraft att lyckas ta steget från inriktning eller idé till önskat resultat samt att säkerställa hållbarhet i utvecklingsarbetet. De fallstudieområden som ingår i studien har alla erfarenhet av utvecklingsarbete och gemensam för dem alla är att de har bred kunskap om genomförandekraft och utveckling. Att ta steget från en samverkansidé till ett faktiskt genomförande är en av de största utmaningarna i sammanhanget, något som bekräftas av intervjupersonerna. Det ställer stora krav på idéns bärkraftighet och möjlighet till spridning men framför allt ställer detta krav på ett engagerat ledarskap och med mandat att driva utvecklingen. En inriktning med fokus på att uppnå ett samordnat arbetssätt har många barriärer att möta på vägen. Dessa kommer ur ett sedan länge insatsuppdelat verksamhetssystem med skilda vårdavtal, verksamhetsbudgetar och ersättningssystem som inte ger ett strukturellt stöd för samordnat utvecklingsarbete. Istället behövs mycket fokus på att visa win-win för parterna med att skapa samordning, starka drivkrafter i ledarskapet och förmåga att skapa engagemang och motivation att bygga något nytt. De som lyckades såg nyttan med förebyggande arbete och hade en ledare som kunde förklara nyttan. Ett ledarskap som trodde på det och som förmedlade att de trodde på det om det inte finns så kan det inte fungera Många framhåller personliga och regelbundna kontakter som avgörande för att lyckas ta stegen från en idé till verklighet. Mycket av framåtrörelsen bärs av att en tillit och ömsesidig respekt utvecklas som leder till att man ser ett utbyte av att samordna verksamheterna trots de svårigheter och extra arbetsinsatser det innebär. I dessa sammanhang är det ofta eldsjälar som drar utvecklingssatsningarna och som får med sig medarbetarna. Samtidigt som eldsjälarna lyfts fram som en viktig tillgång för att ta sig fram över barriärer beskrivs detta som en stor risk. Sårbarheten är stor och många satsningar har runnit ut i sanden när eldsjälar har gått vidare till nya uppgifter. Det finns ofta inga, eller ytterst svaga, strukturer för att utvecklingsarbetet ska bestå i sådana situationer. Sällan finns beställningen av samordningen kvar när eldsjälarna försvunnit och ofta vill nya initiativ hitta sina egna arbetsmodeller utan att ta över andras. Förutom att det många gånger saknas en form av strukturkapital som samordningssatsningarna kan få stöd i så är det också en mycket komplex och mångfacetterad miljö som hälso- och sjukvården och omsorgen verkar i. 20

22 Verksamheterna är reglerade och styrda av lagar, förordningar och riktlinjer med djup förankring i insatsuppdelade verksamhetssystem och olika skilda medicinska discipliner. Det är ett ständigt arbete med rapporteringssystem där volymer och kvalitet av insatser redovisas skilt från varandra, något som inte alltid främjar ett bibehållet fokus på samordning utan snarare komplicerar det. Det kan också vara svårt att hålla fokus på en utvecklingssatsning när det löpande kommer många olika andra initiativ som verksamheterna förväntas svara upp till allt ifrån programsatsningar på vårdhygien till införande av nya IT- och administrationssystem. Att hålla fokus på samordning på tvärs över verksamheterna kan vara svårt när det ska utföras många andra handlingar avgränsat till det skilda verksamhetssystem man befinner sig i. När dessutom strategiska utvecklingssatsningar bedrivs som projekt, precis som alla andra projekt från exempelvis vårdhygien till IT och administration, så är bilden ofta att det är frågan om en tillfällig satsning som går över. Nya arbetssätt måste vara ett instrument i vardagen inte projekt! Det är viktigt att det inte är något extra, utan vardag. Nackdelen med projekt är att man vet att det slutar sen. Arbetet föll tyvärr så snart det inte längre var ett projekt. Utvecklingsarbete drivs i allmänhet utanför den vanliga verksamheten och blir på så sätt inte en del av vardagen. Att utvecklingsprojekt med fokus på samordning inte utgör ordinär verksamhet har många av respondenterna pekat ut som en viktig förklaring till att samordningssatsningar inte kommer till stånd. Utvecklingsprojekt är sällan riggade för att vara hållbara på lång sikt vilket har bidragit till en viss misstro till satsningar inom området. Faktorer av betydelse - sammanfattning Från idé till verklighet Utveckling i vardagen inte i projekt Sårbarhet och störningar Drivande eldsjälar och personliga relationer 4.4 Organisation Organisation - Centrala processer och tjänsteleveranser behöver stöttas av ändamålsenlig organisation, tydlighet avseende ansvar, roller och mandat, kompetens och bemanning, fungerande samverkan samt stödprocesser som exempelvis effektiva digitala verktyg. För att få till en organisering som arbetar på ett mer samordnat sätt kan detta ske genom att antingen integrera olika insatsverksamheter i en och samma organisation, eller att skapa nätverkskopplingar som binder ihop olika insatser i ett mer patientfokuserat flöde. Av de fyra olika områden som studerats inom denna studie finns det inslag av båda dessa strategier, som exempelvis TioHundra-bolagets gemensamma organisation för alla verksamheter, till nätverkssamarbetet inom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg. I samtliga fall ställs starka krav på en idé för inriktningen och av ledarskapet men extra utmanande blir det ju mer av lösningen som vilar på nätverksstrategin. 21