Organisation och styrning av akutkliniker

Transkript

1 Företagsekonomiska institutionen FEKN90 Företagsekonomi Examensarbete på Civilekonomprogrammet VT2014 Organisation och styrning av akutkliniker - en studie av sex akutkliniker Författare Max Alterot, Carin Tylén, Handledare Per Magnus Andersson

2 Förord Denna uppsats, vilken omfattar 30 högskolepoäng skrevs under vårterminen 2014 som ett examnesarbete från Civilekonomprogrammet för Företagsekonomiska institutionen på Eonomihögskolan vid Lunds universitet. Vi vill med detta förord tacka de respondenter som välvilligt ställt upp med kunskap och erfarenheter inom givet ämne och för den tid som lagts ner för att denna studie har blivit genomförbar. Vi vill också rikta ett stort tack till vår handledare Per Magnus Andersson som tålmodigt har väglett oss genom den här processen med konstruktiv kritik, praktiska tips och goda råd. Lund Max Alterot Carin Tylén 2

3 Sammanfattning Titel: Organisation & styrning av akutkliniker en studie av sex akutkliniker Seminariedatum: Ämne/Kurs: FEKN90 Examensarbete magisternivå i företagsekonomi, 30hp (ECTS) Fördjupning: Ekonomistyrning Författare: Max Alterot & Carin Tylén Handledare: Per Magnus Andersson Nyckelord: Akutkliniker, organisation, styrverktyg, patientflöden, patientprocesser Syfte: Syftet med vår studie är att beskriva och analysera utformning av organisation och styrning av akutkliniker. Det är också att undersöka huruvida specifika arbetssätt utmärker sig och utifrån detta skapa ett underlag för framtida diskussion rörande organisation och styrning av akutsjukvård. Metod: Uppsatsens metod grundar sig i en kvalitativ undersökningsdesign där multipla fallstudier använts som insamlingsmetod. Genom semi-strukturerade intervjuer samlades empirisk data in från akutklinikerna vid: Universitetssjukuset i Örebro, Linköpings universitetssjukhus, Karolinska sjukhuset i Solna, Centralsjukhuset i Kristianstad, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Rigshospitalet i Köpenhamn. Annat empiriskt material har samlats in genom observationer och med hjälp av dokument. Till det teoretiska kapitlet har data samlats in med hjälp av litteratur, vetenskapliga artiklar samt publikationer. Teoretiska perspektiv: Det teoretiska kapitlet presenterar teori inom ämnesområdena organisation, styrning, styrverktyg och managementfilosofier samt hur dessa är anpassade till svenska vårdorganisationer. Empiri: Det empiriska materialet har samlats in genom semi-strukturerade intervjuer på de undersökta akutklinikerna. Datan presenteras och analyseras efter organisation, patientflöden, styrverktyg för löpande verksamhet samt styrverktyg för utveckling av verksamhet. Slutsatser: Det som skiljer studerade akutkliniker åt är i första hand organisationen snarare än vilka styrverktyg som används. Det är också studiens slutsats att det är organisationen som har störst inverkan på patientenprocessen, då främst huruvida verksamma läkare även är anställda på kliniken, om det finns ett fungerande system med vårdkoorinatorer samt vilken specialitet läkarna har. 3

4 Abstract Title: Organization & Control at emergency clinics a case study of six emergeny clinics Seminar date: Course: FEKN90 Master Thesis in Business Administration, 30 Univerity Credit Points (ECTS) Major: Management Accounting & Control Authors: Max Alterot & Carin Tylén Advisor: Per Magnus Andersson Key words: Emergency clinics, organization, management & control tools, patient flows, patient process. Purpose: The purpose of this thesis is to describe and analyze the organization of and control tools used at emergency clinics. Futhermore it aims explore whether any methods are better than others to ease the patients process through the organization and create a basis for further discussion. Methodology: The thesis method is based on a qualitative research design where multiple case studies has been used as the collection method. Data has been gathered through semi-structured interviews at: Universitetssjukuset i Örebro, Linköpings universitetssjukhus, Karolinska sjukhuset i Solna, Centralsjukhuset i Kristianstad, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Rigshospitalet i Köpenhamn.. Other empirical data were collected through observations ant the use of documents. For the theoretical chapter, the data was collected through literature, scientific articles and publications. Theroretical perspective: The theoretical chapter presents theory in the disciplines of organization, governance, management & control tools and management philosophies and how they are adapted to the Swedish health care organizations. Empirical foundation: The empirical data were collected through semi-structured interviews on the studied emergency clinics. The data is presented and analyzed by organization, patient flows, management tool for ongoing operations and governance tools for development of the business. Conclusions: What differentiates the clinics from each other is primarily the way they are organized, rather than the control tools used. The study also conludes that it is the organization of the clinics that has the largest impact on the patients process through the organization. Primarily wheter the doctors active at the clinics also are employed there or not, wheter there is an operational system with site coordinators and finally which speciality the doctors have. 4

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Processer på akuten, in- och utflöde av patienter Problemdiskussion Organisation Styrmedel Frågeställning Syfte Avgränsning Disposition Metod Forskningsstrategi och vetenskapligt förhållningssätt Undersökningsdesign Val av fallorganisationer & respondenter Empirisk datainsamling Primärdata Sekundärdata Kvalitativ analys av data Validering av metodval Teoretiskt urval Organisation och styrmedel Organisation och styrning Processorienterad verksamhet Professional Service Firm (PSF) Management Control Package Styrningens benämningsfaktorer New Public Management Styrverktyg för löpande verksamhet Budget Balanced Scorecard (BSC) Styrverktyg för utveckling av verksamhet Lean Total Quality Management (TQM) Värdebaserad sjukvård Analysschema Fallstudier Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden

6 4.1.4 Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Akutkliniken på Karolinska universitetssjukhuset (Solna) Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Centralsjukhuset i Kristianstad Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Rigshospitalet Köpenhamn, traumacenter Verksamhetsbeskrivning Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg Analys av teori och empiri Jämförelse mellan akutklinikerna Organisationsstruktur Patientflöden Styrverktyg Jämförelser av akutklinikerna och befintlig teori Processorienterad sjukvård Värdebaserad sjukvård Verktyg för den löpande verksamheten Verktyg för utveckling av verksamhet Helhetsanalys och jämförelse av befintlig teori Styrningens benämningsfaktorer Organisation

7 5.3.3 Styrverktyg Resultat & resultatdiskussion Organisation och styrning Styrverktyg för löpande verksamhet Styrverktyg för utveckling av verksamhet Rekommendationer Resultatets generaliseringsbarhet Rekommendationer för vidare forskning Referenslista Bilaga 1 Intervjufrågor

8 1. Inledning I detta kapitel presenteras ämnesvalet, problemformulering samt frågeställningar och syfte. Kapitlet ämnar också att kort introducera läsaren för akutkliniker och dess verksamhet. Avlustas gör kapitlet med avgränsningar samt uppsatsens fortsatta disposition. 1.1 Bakgrund Långa väntetider på akutkliniker är ofta något som figurerar i media (hd.se 2014; SvD.se 2013). Det är också ett väldebatterat ämne bland politiker och socialminister Göran Hägglund har som ett av sina viktigaste mål att förbättra tillgängligheten av vården (regeringen.se 2014): Ett av mina viktigaste mål är att förbättra tillgängligheten i vården. Jag vill korta vårdköerna och ta bort hinder så att vi kan få fler aktörer inom vård- och omsorgssektorn. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) arbetar också med att kontinuerligt förbättra vården och genomförde under ett omfattande arbete tillsammans med några av Sveriges akutkliniker i syfte att förbättra akutsjukvården genom att: Öka kvalitet och patientsäkerhet, Minska slöseri med patientens tid samt Öka nöjdheten hos medarbetare (SKL 2013). Akutkliniker kan vara stressfulla verksamheter som ständigt måste vara beredda på att möta allvarligt skadade och chockade patienter. Pressen från allmänheten att tillgodose behovet på ett tillfredsställande sätt är stor, och ett misslyckande påverkar patientupplevelsen, vilket kan få konsekvenser för det allmänna förtroendet för sjukvården (McHugh et al. 2011). Akutkliniker beskrivs emellanåt som sjukhusets mittpunkt och en illa fungerande akutverksamhet tenderar att påverka hela sjukhuset negativt (Asplund et al. 2010a). Det finns inte bara höga krav från allmänheten, det finns också begränsningar rörande i vilken utsträckning verksamhetschefen kan kontrollera sin verksamhet; en akutklinik kan till exempel inte stänga ner sin verksamhet eller avvisa patienter på grund av platseller tidsbrist. När en patient ska läggas in på en annan avdelning efter diagnos och denna avdelning är fullbelagd blir det akutens ansvar att ordna en sängplats och vårda patienten akuten måste då verka som en avdelning vilket leder till ökade väntetider på grund av den ytterligare arbetsbelastningen (Jonsson 2014). Det har under de senaste decennierna skett ett skifte inom svensk sjukvård där patienten ses mer som en kund och där sjukvården blivit mer marknadsorienterad och tagit in modeller för processer och styrning från industrin; New Public Management, Lean, Total Quality Management, etc. (Åhgren 2010). 8

9 1.1.1 Processer på akuten, in- och utflöde av patienter En akutklinik bygger på ett inflöde av patienter, processerna på akutkliniken samt ett utflöde av patienter från akuten (Åhlström et al. 2008). Inflöde Akutmottagning Utflöde Inflöde, anmälan Triage Läkarbesök, Diagnos Utflöde: Vidare i org. eller hem Figur 1.1: Patientprocessen på akuten. Baserad på Åhlström et al. (2008). Patienter kommer till akuten via ambulans eller genom att själva ta sig dit, vilket i branschen benämns som att komma gående. Vid det senare kommer patienten antingen på remiss från primärvården eller på eget initiativ. När patienten registrerats på akuten sker en kategorisering av denne för att möjliggöra en prioritering av patienterna efter angelägenheten av deras hälsotillstånd (Asplund et al. 2010a). När patienten sedan undersöks ställs diagnos och efter eventuell behandling fattas beslut om huruvida inläggning på annan avdelning är aktuellt eller om patienten kan få åka hem. Tiden en patient behöver spendera på akuten beror dels på faktorer innan inflödet, såsom demografiska faktorer eller patientens sjukdomstillstånd, men också på faktorer under utflödet från akuten. Om utflödet inte fungerar, på grund av exempelvis överbeläggningar på andra avdelningar, kommer det att ha en negativ påverkan på tiden en patient behöver spendera på akuten. Det finns alltså faktorer både under inflödet och utflödet som till stor del ligger utanför akutens kontroll (Asplund et al. 2010a). Det spekuleras ofta i möjliga förbättringsmöjligheter och något som är ständigt återkommande är flödet av patienter från akutkliniken, vilket är tätt sammankopplat med det nationella målet att väntetiden på akuten inte ska överskrida fyra timmar för 90 % av besökarna (Ström 2013). I ett projektet som Sveriges Kommuner och Landsting genomförde under tillsammans med 27 akutkliniker togs flertalet mål fram med syfte att förbättra patientflödet. Fokus låg på att, som tidigare nämnts, minska slöseri med patientens tid, Öka kvalitet och patientsäkerhet samt Öka nöjdhet hos medarbetare. För att 9

10 mer konkret arbeta med de övergripande målen var till exempel ett delmål att öka andelen värdeskapande tid i akutprocessen för medicinpatienter med 50 % (Länssjukhuset i Kalmar). På Universitetssjukhuset i Örebro har antalet patienter som samtidigt vistades på medicinakuten minskat med upp till 30 % som resultat av projektet (SKL 2013). Utöver specifikt arbete med mål och måluppföljning finns det även omfattande utvärderingar om hur processtyrning och effektivisering såsom till exempel Lean-management påverkar flödesprocesserna (Asplund et al. 2010a). 1.2 Problemdiskussion Organisation När organisationsstruktur och förändringsarbete diskuteras i en sjukhusmiljö är det viktigt att ta hänsyn till vilken typ av organisation som diskuteras och vilka förutsättningar den har. En organisation med många högutbildade individer kan benämnas en Professional Service Firm (PSF) och i den typen av organisation finns en risk att ambitioner om förändring och förbättring som inte kommer från professionen skär sig med kulturen som finns på arbetsplatsen, en så kallad clash of cultures (Abernethy & Stoelwinder, 1995). Vidare arbetar också ett sjukhus med mål som skiljer sig från dem i mer traditionella organisationer och eftersträvar i regel inte vinst på samma sätt (Anthony & Govindarajan 2007). Vi har valt att beskriva organisationen eftersom att förutsättningarna för styrning och genomförande av förändringsarbete i en organisation som akuten starkt påverkas av vad för slags organisation det är. För att få en tydlig bild av relationen mellan patientens process och organisationsstrukturen på akuten behövs också en förståelse för varför organisationen ser ut som den gör och vad som är unikt i just den här typen av verksamheter. Det finns många studier gjorda på både organisationsstrukturer och PSF:s, och en del i relation till hur dessa fungerar inom sjukvården. Abernethy & Stoelwinder (1995) lyfter problematiken med att en stark yrkeskår, som läkare, är vana vid att lösa problem själva och att styrning som kommer utifrån yrkeskåren kan få negativa konsekvenser. Vidare tar Anell (2013) upp att just lojaliteten i denna yrkesgrupp ofta är gentemot professionen snarare än organisationen. Dessa två faktorer i kombination kan försvåra arbetet med administrativa kontroller och påverkar de kulturella kontrollerna som finns i en organisation (Malmi & Brown 2008), vilket är varför vi anser att detta är relevant för vår studie. Det finns mycket forskning tillgänglig om processer, förbättringsarbete, etc. på en akutklinik men vi saknar paralleller till vad vi beskriver ovan vilket stärker vårt intresse av att även lyfta denna aspekt Styrmedel När styrmedel från industrin appliceras på en organisation som akuten behöver nya faktorer beaktas; till exempel behöver konsekvensen av att ett läkarbesök går snabbt inte nödvändigtvis vara positivt för patienten (Åhström et al. 2008). Att en patient får frågor om symptom i ambulans, vid ankomst till akuten samt under undersökning kan ses som negativt ur ett effektivitetsperspektiv men uppfyller ett syfte genom att 10

11 patienten får tänka igenom sina symptom samt ge behandlande sjuksköterska eller läkare en klar och tydlig överblick över patientens tillstånd (Lexne 2014). Att gå mot en mer marknadsorienterad styrning av sjukvården har kritiserats hårt den senaste tiden och landstingen har bland annat anklagats för att leka företag (Zaremba 2013a). Om styrmedel generellt finns gott om material att tillgå, och även om hur de används inom sjukvård och akuten, till exempel Hood (1995) och Lapsley (2013) som båda beskriver de senaste decenniernas utveckling mot New Public Management (NPM). Vi ämnar sammanställa relevant teori samt sätta det i relation till våra empiriska data. Med hänsyn tagen till den aktuella debatten kring tillgänglighet på akuten samt de krav som finns både politiskt och från samhället i stort ämnar vi undersöka hur akutkliniker arbetar med verktyg som finns tillgängliga: Budget, Balanced Scorecard (BSC), nyckeltal, Lean, etc. Vidare ämnar vi undersöka huruvida det finns några uttalade verksamhetsmål samt vart dessa i sådana fall kommer ifrån, hur de följs upp och vilka incitamentsystem som finns kopplade till dessa. 1.3 Frågeställning Det finns en rad olika problem kopplade till patientflödena på akutkliniker och hur man arbetar organisatoriskt och styrmässigt med dessa, det är också vår uppfattning att både organisationen samt arbetet med styrverktyg skiljer sig åt mellan olika kliniker. Samtidigt som det även ställs mycket höga krav på akutmottagningarna att inte ha budgetunderskott förväntas de ta emot alla patienter som kommer till akuten. Denna uppsats ämnar därför besvara frågorna: 1. Hur är akutkliniker organiserade för att hantera in- och utflöden, samt genomströmning av patienter? 2. Vilka styrmedel används på akutkliniker för att hantera in- och utflöden, samt genomströmning av patienter? 3. Vilka skillnader finns det mellan hur akutkliniker är organiserade samt hur de arbetar med styrmedel? 4. Finns det några arbetssätt som utmärker sig som bättre och mer effektiva för att hantera in- och utflöden, samt genomströmning av patienter? 1.4 Syfte Syftet med vår studie är att beskriva och analysera utformning av organisation och styrning av akutkliniker. Det är också att undersöka huruvida specifika arbetssätt utmärker sig och utifrån detta skapa ett underlag för framtida diskussion rörande organisation och styrning av akutsjukvård. 11

12 1.5 Avgränsning Vi har valt att begränsa vår uppsats till det interna arbetet på akutkliniker samt in- och utflödet av patienter. Då syftet är att beskriva och analysera hur akutens struktur hanterar detta kommer vi inte att undersöka primärvården eller andra, till akuten, anslutna kliniker trots att dessa tangerar akutens verksamhet. Att vi valt att göra dessa avgränsningar är framförallt på grund av begränsade tidsresurser. 1.6 Disposition Det första kapitlet i uppsatsen ämnar att ge läsaren en introduktion till ämnet och problematiken som finns kring organisationen och styrningen av akutkliniker. I detta kapitel definieras också studiens frågeställningar samt syfte. Kapitel 2, metodkapitlet, har för avsikt att presentera de tillvägagångssätt som använts för att genomföra studien. De teoretiska ramverken presenteras i uppsatsen tredje kapitel där olika aspekter av organisationsteori, verktyg för löpande verksamhet samt verktyg för utveckling av verksamheten beskrivs. I uppsatsens fjärde kapitel sammanställs det empiriska materialet från fallstudierna som genomförts. En jämförelse och analys av det empiriska och teoretiska materialet görs i kapitel fem innan resultatdiskussionen presenteras i kapitel sex. 1. Inledning 2. Metod 3. Teori 4. Empiri 5. Analys 6. Resultat 12

13 2. Metod Detta kapitel beskriver studiens vetenskapliga förhållningssätt, forskningsstrategi och undersökningsdesign. Kapitlet ämnar redogöra för, samt motivera, de val vi gjort rörande utifrån relevant metodlitteratur. 2.1 Forskningsstrategi och vetenskapligt förhållningssätt Det vetenskapliga förhållningssätt som varit utgångspunkten för vår uppsats är vad Bryman & Bell (2005) beskriver som konstruktionism. Ett onotologiskt synsätt där kunskap och förståelse anses vara en social konstruktion av människan och där det är samspelet hos individer som ger upphov till sociala egenskaper inom en organisation. Det som motiverar förhållningssättet är att den sociala verkligheten alltid visas upp av forskaren, även om denna kan se olika ut (Bryman & Bell 2005). För att på ett tillfredsställande sätt kunna uppnå syftet med vår uppsats - att beskriva och analysera organisationen och styrningen av akutkliniker - har vi valt en kvalitativ forskningsstrategi. Då vi söker en förståelse för, snarare än en förklaring av en företeelse, anser vi att den kvalitativa strategin är passande (Stake 1995). Den kvalitativa metoden ger också en holistisk bild av ämnet som studeras och strävar efter att skapa förståelse för hur olika delar samverkar för att bilda en enhet (Merriam 1988; Stake 1995). Detta blir relevant för vår uppsats i och med att den ämnar att analysera hur olika delar av akutkliniken samspelar för att skapa en så effetiv verksamhet som möjligt. 2.2 Undersökningsdesign Undersökningsdesign utgör enligt Bryman & Bell (2005) en ram för insamling och analys av relevant data. Fallstudien är en kvalitativ forskningsdesign och också den design som vi har valt att använda oss av för att uppfylla syftet med vår studie. Fallstudien är användbar för att bidra till den samlade kunskapen om organisatoriska företeelser (Yin 2007). Den lämpar sig också för att illustrera unika drag inom ett specifikt fall (Bryman & Bell, 2005). En fallstudie är också en lämplig metod att använda om det finns ett fokus på aktuella företeelser, vilket kapitel ett beskriver, men också om frågeställningen grundas i ett hur eller ett varför (Yin 2007). Yin (2007) presenterar en matris för fallstudiedesign. Utgångspunkten i vår uppsats kommer att vara den holistiska flerfallsdesignen med en analysenhet i och med att målet är att skapa en beskrivande bild av akutkliniker. Vi anser att denna design är bäst lämpad då den möjliggör en bredare insikt i arbetet på ett flertal akutkliniker till skillnad från en enfallsdesign. Dessutom ökar generaliserbarheten om man kommer fram till samma slutsatser även om kontexten för de olika fallen skiljer sig åt. 13

14 Enfallsdesign Flerfallsdesign En analysenhet Kontext Fall Kontext Kontext Fall Fall Kontext Kontext Fall Fall Fler analysenheter Kontext Fall 1. Analysenhet 2. Analysenhet Kontext Kontext Fall Fall 1. Analysenhet 1. Analysenhet 2. Analysenhet 2. Analysenhet Kontext Kontext Fall Fall 1. Analysenhet 1. Analysenhet 2. Analysenhet 2. Analysenhet Figur 2.1: Grundläggande typer av fallstudiedesign (Yin, 2007) Vad gäller valet av flerfallsdesignen framför enfallsdesignen så har vi grundat det i att att flerfallsdesignen alltid är att föredra om man har tillräckliga resurser (Yin 2007). 2.3 Val av fallorganisationer & respondenter För att skapa en så bred och varierad bild som möjligt av situationen på akutkliniker valde vi att söka respondenter till våra intervjuer från olika landsting. Fokus har legat på att intervjua verksamhetschefen för respektive akutklinik då vi anser att denne innehar mest kunskap och erfarenhet angående vårt valda forskningsämne. Vi valde att inte intervjua andra personer på akutklinikerna eller personer på angränsande avdelningar. Detta hade eventuellt varit att föredra för att skapa en bättre förståelse för patientprocessen vidare ut i organisationen. Men då våra resurser är begränsade ansåg vi det viktigare att få en utförlig bild av arbetet på akutkliniken i och med att detta är fokus för vår uppsats och att det är något som verksamhetschefen är mest lämpad att leverera. En första kontakt etablerades med verksamhetscheferna för akuten i Helsingborg och Kalmar där vi genomförde pilotintervjuer, den första på plats och den senare över telefon. Syftet med dessa intervjuer var att få en bättre uppfattning om hur styrningen ser ut på en akutklinik, lära oss mer om eventuell problematik, huruvida arbetet skiljer sig åt akutkliniker emellan samt att säkerställa relevansen av vår frågeställning. Utifrån informationen vi fick gjorde vi en kartläggning över vilka akutkliniker som kunde vara aktuella för vår studie. 14

15 Utöver pilotintervjun använde vi oss av sekundärkällor så som artiklar och nyligen gjorda undersökningar för att ta fram information rörande vilka akutkliniker som arbetar annorlunda eller ligger i framkant i sitt arbete. Att vi valde Örebro som ett av våra fall att studera beror delvis på att de under en period arbetat med teambedömning av patienter som anländer till akuten, vilket har haft positiva resultat (Ziegler et al. 2014). Efter kartläggningen kontaktade vi verksamhetschefer på de olika akutklinikerna via mail för att boka intervjuer. Målsättningen var att få en spridning i olika landsting och över sjukhus som enligt verksamhetschefen i Helsingborg jobbade på ett annorlunda sätt eller var mer eller mindre effektiva. Valet av sjukhus eller akutklinik grundar sig framförallt i information insamlad under de först genomförda pilotintervjuerna men också i information som samlats in under det inledande arbetet med studien. Det har varit viktigt att involvera kliniker där arbetet skiljer sig åt från övriga respondenter varför Linköping och Örebro har studerats. Att vi har valt att inkludera Rigshospitalet i Köpenhamn beror på att den danska modellen för akutsjukvård och framförallt inflödet av patienter skiljer sig åt från den svenska. De akutkliniker vars verksamhet vi har studerat är Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Universitetssjukhuset i Linköping, Universitetssjukhuset i Örebro, Centralsjukhuset i Kristianstad, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Rigshospitalet i Köpenhamn. 2.4 Empirisk datainsamling När man diskuterar datainsamling finns det två typer av data, primär och sekundär (Björklund & Paulsson 2003). I samband med kvalitativa studier kan insamlingen te sig mer komplex än vid andra forskningsstrategier och för att säkerställa kvaliteten i forskningen bör specifika procedurer följas (Yin, 2007). Yin (2007) tar vidare upp sex källor till kvalitativ data: Dokument, arkivmaterial, intervjuer, direkt observation, deltagande observation och fysiska artefakter. Ingen av källorna är bättre än den andra, snarare kompletterar de varandra och det är i en fallstudie att föredra om fler än en används (Yin 2007). Yins (2007) principer för datainsamling är att använda sig av flera informationskällor, skapa en databas för fallstudien och skapa en beläggs- eller beviskedja. Vi har under studien tagit hänsyn till detta då vi dels har använt oss av intervjuer men också relevanta dokument och statistik Primärdata Intervjuer ska, enligt Dexter (1970) som angiven i Merriam (1998), vid fallstudier väljas som huvudsaklig insamlingsmetod om den kan ge bättre eller mer information än andra metoder samtidigt som mindre resurser förbrukas. Då vi vill beskriva akutkliniker och dess verksamhet anser vi att intervjuer är det bästa tillvägagångssättet för att uppnå syftet. 15

16 Vi har i så stor utsträckning som det har varit möjligt genomfört intervjuerna för vår studie på plats på respektive akutklinik. Dels för att det ger möjlighet till observationer under tiden, vilket kan skapa en bättre helhetsbild men också för att minimera risken för missuppfattningar eller feltolkningar. I ett fall har telefonintervju genomförts då ingen annan möjlighet fanns. Vi är medvetna om att detta kan ha påverkat studien men är av åsikten att det inte ska har någon inverkan på resultatet. Bryman & Bell (2005) beskriver de vanligaste formerna av kvalitativa intervjuer som ostrukturerade respektive semi-strukturerade. Där den sistnämnde är den intervjudesign vi har valt att fokusera på. Den semi-strukturerade intervjun ger den intervjuade stor frihet att prata fritt kring givna ämnen, något som gör intervjuprocessen flexibel (Bryman & Bell 2005). Fokus under en kvalitativ intervju ska ligga på respondenten och se till att dennes ståndpunkter framförs och med en utgångspunkt i att personer definierar sin verklighet på olika sätt (Merriam 1988). Den här typen av intervju är relevant för vår studie i och med att det är den intervjuade som har informationen. Risken att relevant information inte kommer fram blir därför för stor med ett för strukturerat respektive ostrukturerat intervjumanus. Vid val av respondenter var vår prioritering att träffa personer med ledande befattning eller med någon form av kontrollfunktion och målsättningen var hela tiden verksamhetschefen för respektive akutklinik. En sammanställning av intervjupersoner, befattning, datum för intervju och intervjutid finns i tabell 2:1. Tabell 2.1: Förteckning över intervjurespondenter Sjukhus Respondent Intervjutyp Datum Tid Karolinska Universitetssjukhuset (KS) Universitetssjukhuset i Linköping (LIO) Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) Rigshospitalet i Köpenhamn (CPH) Verksamhetschef, akuten Verksamhetschef, akuten Verksamhetschef, akuten Verksamhetschef, akuten Verksamhetschef, medicinavdelningen Verksamhetschef akuten Intervju h 28min Intervju h 25min Telefonintervju min Intervju min Intervju h 15 min Intervju h 1min 16

17 2.4.2 Sekundärdata För att komplettera vår primärdata har vi också använt oss av sekundärkällor. Detta har framförallt varit offentliga dokument, internt och externt informationsmaterial samt information som samlat via Internet. På grund av våra knappa resurser har vi valt att använda redan tillgänglig information då man på så sätt kan tillgodose sig en större mängd. Genom att göra noggranna urval och i så stor utsträckning som möjligt försökt hitta multipla källor som styrker varandra anser vi att vi minskat risken förknippad med den här typen av data. Riskerna kan vara att informationen inte längre är aktuell eller att den inte här helt anpassad till det valda forskningsområdet. Vi har även valt att hämta data från professionen och källor så som läkartidningen, detta kan eventuellt vara partiskt material men vi anser att det vara ett viktigt komplement till övrig teori och empiri. 2.5 Kvalitativ analys av data Kvalitativa studier genererar en stor mängd data vilken ofta är ostrukturerad och svår att hantera och analysera. Det finns inte heller några generella regler för hur analysen ska gå till på samma sätt som vid en kvantitativ forskningsstrategi (Byman & Bell 2005). I grundad teori för kvalitativ dataanalys finns det en nära koppling mellan datainsamlingen, analysen samt resultatet och analysen pågår ständigt. Det finns ett antal verktyg för att analysera data vilka är: Kodning, teoretisk mättnad och kontinuerliga jämförelser (Bryman & Bell 2005). Detta är något som vi har haft med oss i analysen av våra data. Vidare har vi valt att analysera våra data i tre steg. Först analyseras akutklinikerna i jämförelse med varandra för att se hur de skiljer sig åt eller liknar varandra i hur man arbetar med organisationen och styrningen av kliniken. I ett andra steg analyseras klinikerna i jämförelse med teorin för att finna eventuella avvikelser i praktiken. I det sista steget av analysen kommer en holistisk analys att göras där akutklinikerna analyseras i sin helhet gemensamt och jämförs med teorin. 2.6 Validering av metodval Fallstudier tenderar att ha ett stort fokus på ett enskilt fall, vilket riskerar att minska validiteten och generaliserbarheten i forskningen (Bryman & Bell, 2005). Vår förhoppning är att med hjälp av en studie med multipla fall kunna säkerställa en högre grad av extern validitet och generaliserbarhet. För att öka validiteten av vår uppsats har vi också försökt att använda oss av så icke vinklade frågor som möjligt under våra intervjuer (Björklund & Paulsson, 2003). Det semi-strukturerade tillvägagångssättet anser vi också vara något som bidrar till en ökad validitet i och med att det, som tidigare nämnts, tillåter den intervjuade att tala fritt kring givna ämnen. 17

18 Under intervjuerna har kontrollfrågor använts för att undersöka vissa aspekter flera gånger. Detta ska, enligt Björklund & Paulsson (2003), hjälpa till att öka reliabiliteten av studien, det vill säga graden av tillförlitlighet i mätinstrumenten. 2.7 Teoretiskt urval Användningen av sekundärdata har enligt Bryman & Bell (2007) vissa fördelar; det medför en mer effektiv resurshantering och den är ofta av god kvalitet. Sekundära data kan också bidra till en unik studie i sig själv eftersom den är möjlig att analysera ur många olika perspektiv (Bryman & Bell 2007). Den teoretiska referensramen för uppsatsen består av tre delar. Dessa är organisationsteori, verktyg för styrning, och akutsjukvård. Vi har för avsikt att presentera teori där de olika ämnesområdena överlappar varandra. För att få tillgång till data från vetenskapliga eller akademiska artiklar inom ämnet har insamling delvis gjorts med hjälp av resurser erbjudna via Lunds Universitet så som LUBSearch och BusinessSearchComplete. Även tryckt litteratur inom valda ämnesområden har använts likväl som både äldre och ny teori. Vi anser det viktigt att använda teori som spänner över en längre tidshorisont för att skapa förståelse för i vilken riktning forskningen inom ämnet rör sig. I och med den stora tillgång på information som finns idag är det viktigt att säkerställa trovärdigheten av de data som används. För att göra detta har vi i så stor utsträckning som möjligt använt oss av tidigare citerade artiklar. 18

19 3. Organisation och styrmedel Detta kapitel presenterar teorin som ligger till grund för uppbyggnaden av vårt empiriska material samt våra slutsatser. Vi ämnar presentera relevant teori samt hur den appliceras inom sjukvården och på akuten. En uppdelning ahr gjorts mellan organisation och styrverktyg där den sistnämnda och är uppdelad efter huruvdida de används i löpande verksamhet respektive utvecklande verksamhet. 3.1 Organisation och styrning Processorienterad verksamhet Processorienterad styrning bygger på att resurser och information är sammankopplade över tid och rum (Nilsson 2008). En process är en serie aktiviteter som skapar eller tillför värde till någon eller något och det är sambanden mellan aktiviteterna som är processens nyckel (Carlsson et al. 2005). Vanligtvis utgår det processorienterade synsättet från ett horisontellt synsätt på organisationer då de hierarkiska nivåerna i en funktionell organisation har tendens att hindra flödena (Nilsson 2008). Figur 3.1 Processorienterad verksamhet (Nilsson 2008 I en processorienterad verksamhet blir flöden lätta att planera, materiallagren blir små och lokaler samt andra resurser får ett högt utnyttjande. Detta på grund av att produktionsresurserna är underordnade förutsättningarna för effektiva flöden (Arvidsson 2007). I en process finns alltid en kund och det är genom dennes perspektiv som allting måste ses. Kunden behöver inte vara extern utan kan lika väl finnas inom organisationen. Oavsett, är det kundens behov som ska tillfredsställas och i många tjänsteorganisationer är det kunden själv som är flödet, exempelvis en patient (Carlsson et al. 2005). I en existerande funktionsorganisation finns redan uppsatta hinder för att skapa processorientering, varför förändringar ofta får stora organisatoriska förändringar och nedbrytning av hierarkier. För att lyckas med en implementering av ett mer processorienterat arbetssätt krävs därför ett stort engagemang från ledning och andra berörda parter (Nilsson 2008). 19

20 För optimal funktion i processerna krävs ofta en processägare som ansvarar för att driva processerna framåt. I en ideal situation har processägaren befogenheter och mandat över enhetsgränserna inom organisationen och ser till att flödet blir både prioriterat och maximerat (Nilsson 2008). Under processägaren behövs ofta processledare och tvärfunktionella arbetsgrupper som på ett strukturerat sätt kartlägger, mäter och föreslår olika åtgärder för att ständigt utvecklas och öka förmågan att möta nya möjligheter och krav (Carlsson et al. 2005). Det negativa med processtyrningen är att verksamheten blir känslig för störningar och om någonting går fel i en del av flödet påverkar det lätt helheten. För att förhindra detta är det viktigt att ha lika långa cykeltider för de olika aktiviteterna i flödet. På så sätt kan man minimera risken för köbildning (Arvidsson 2007). Patientprocessorienterad vårdverksamhet Inom vården talas det numera också om det som kallas patientprocessorienterad verksamhet. Denna tar utgångspunkt i den process som patienten genomgår inom sjukvården. En central aspekt är att erbjuda värdeskapande service, vilket också är det som skiljer patientprocesser från traditionell processorientering. Detta i och med att den senare ofta tar utgångspunkt i produktionsprocesser. Förespråkare av det patientprocessorienterade perspektivet menar att det rena processorienterade fokuset, trots dess många fördelar, inte tar hänsyn till den komplexitet som kännetecknar sjukvården (Nilsson 2013). I dagens sjukvårdssystem behövs nya perspektiv, angreppssätt, modeller, stödsystem och finansiella system för att patienterna ska kunna uppleva en förbättring. Det som är viktigt med patientprocessen är att den ska designas utifrån huvudprocessen och inte utifrån olika specialistområden. Det ska inte spela någon roll vilken avdelning eller befattning du har det är alltid patienten som ska vara i fokus (Nilsson 2008).Centralt inom patientprocessorienteringen är att det måste finnas en överlappning mellan olika delprocesser för att tillhandahålla en helhet för patienten. Med detta menas att överlämnandet från en delprocess till en annan sker genom en överföringsfas. För att de processerna ska göras på ett kvalitetssäkrat sätt är det dock av högsta vikt att det finns ett stöd från funktionsorganisationerna (Nilsson 2008). 20

21 Figur 3.2: Organisation och funktionsområden som källa till förbättring (Nilsson 2008) Flödesprocesser på akuten Traditionell syn på verksamheter har ett större fokus på resursutnyttjande snarare än genomflöden, vilket är fokus i de mer process- och flödesorienterade teorierna av vilka Lean är ett exempel på. Sjukvården i stort präglas av ett fokus på resurutnyttjande i sammanhang som rör effektivitet men enligt köteorin går det inte att ha både högt resursutnyttjande och ett snabbt genomflöde. Inom akutsjukvården är variationerna stora och det kan därför vara svårt att anpassa verksamheten till en flödesorientering varför större anpassningar ofta måste göras i modeller så som Lean om en flödesorientering ska fungera optimalt (Asplund et al. 2010a). Triage Inledningsvis beskrevs patientens process genom akutkliniken från inflödet till utflödet. Där nämndes att patienten vid ankomst till akuten blev kategoriserad för att underlätta en prioritering beroende på patientens hälsotillstånd. Detta sker vanligtvis genom en så kallad triage, där patienten blir kategoriserad utefter hur akut tillståndet är. De tre vanligaste i Sverige är Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS, tidigare METTS), Adaptivt Processtriage (ADAPT) och Manchester Triage Scale (MTS) (Asplund et al. 2010a). Enligt RETTS bedöms ankommande patient efter ett antal vitalparametrar (t.ex. luftvägar, kramper, puls) och kategoriseras in i femgradig färgskala; blå, grön, gul, orange eller röd där den senare är den mest akuta (Sandman et al. 2012). Som komplement till triage finns ofta ett fast track med syfte att minska väntetiden för patienter med mindre allvarliga symptom. En konsekvens av att lindriga symptom blir bortprioriterade är att ett stort antal patienter måste vara kvar i väntrummet. Symptom som är relevanta för fast track kan till exempel vara lättare stukningar, allergi eller insektsbett och dessa patienter sorteras vanligtvis direkt vid ankomst och utan triage (Asplund et al. 2010a). 21

22 Avslutningsvis är det värt att nämma att användningen av triage är en reaktion på att akutkliniker är överbelastade. Hade så inte vart fallet hade det inte behövts ett system att kategorisera och prioritera ner patienter (Sandman et al. 2012) Professional Service Firm (PSF) Det som karakteriserar en PSF är att de anställda är väldigt kunniga inom ett specifikt område och kärnverksamheten sätter stor vikt vid själva utförandet och professionen snarare än organisationens ledning. Detta resulterar i en tendens där de anställda ser ner på lendingen (Anthony & Govindarajan 2007). Vidare kännetecknas PSF:s genom att (Lövendahl et al. 2001): Värdeskapande är kunskapsintensivt och levererat av högutbildade anställda. Servicen är baserad på professionell utvärdering av experter inom området. Servicen inkluderar ett stort mått av personliga bedömningar utav professionen. Servicen är skräddarsydd för varje klients behov. När kraven på ökad kontroll och kvalitet ställs på en PSF och en ledning utanför professionen går in och ska styra kan konflikter uppstå. Problematiken uppstår när en annorlunda företagskultur möter en profession som är vana vid att lösa avancerade problem relativt autonomt och självständigt samt att förlita sig på sin egen expertis inom området. Det är denna vana av självständighet och i viss mån självstyre som ligger till grund för problematiken när en ledning kommer in med en ambition att styra hela organisationen mot gemensamma mål (Abernethy & Stoelwinder 1995). Det finns ett antal problem som är specifika för organisationsstyrning av PSF:s. Till exempel så har läkare ofta ett informationsövertag jämfört med ledningen vilket kan leda till informationsasymmetri. Ett annat problem kan vara att lojaliteten mot professionen är starkare än den till organisationen. Standards och regler bestäms också utanför organisationen och slutligen finns en avsaknad av koordinerat arbete då mycket är specialiserat vilket kan leda till svårighet (Anell 2013) Management Control Package Malmi & Brown (2008) tar upp kontroll och styrning via ett kontrollpaket som tar hänsyn till kulturella värderingar och procedurer, organisationsstruktur etc. De kulturella kontrollerna definieras som vad som faktiskt påverkar individerna i organisationen. Detta är något som kan vara svårt att förändra men som har stor påverkan på beteendet i en organisation (Malmi & Brown 2008). Detta är något som blir extra tydligt i en PSF då modellen tar hänsyn till mer än ekonomiska incitament i styrning. Vidare har denna modell ett bredare perspektiv på ekonomistyrning och inkluderar utöver kulturella kontroller även cybernetiska kontroller, planerings- och belöningssystem samt administrativa kontroller (Malmi & Brown 2008). 22

23 Figur 3.3: Management Control Package, Malmi & Brown (2008) Tidigare nämndes PSF:s som något att ta hänsyn till när man analyserar och beskriver en sjukhusverksamhet. Anledningen till att detta blir extra viktigt i en organisation som akuten är på grund av att vanliga administrativa kontroller inte lämpar sig lika bra i en miljö med högutbildade individer som är vana vid att arbeta autonomt och själva lösa komplexa problem. Tvärtom kan konsekvensen av att införa dessa typer av kontrollsystem bli att professionen anstränger sig extra mycket för att undvika den sorten av kontroller (Malmi & Brown 2008; Abernethy & Stoelwinder 1995) Styrningens benämningsfaktorer Samuelsson (2006) belyser hur organisationen och styrsystemen är beroende av varandra och flera olika faktorer som påverkar dessa. Som exempel lyfter han hur organisationen är beroende av styrsystemen genom hur de är utformade för att framkalla vissa typer av beteenden eller olika grader av effektivitet. Styrsystemen å andra sidan är beroende av hur organisationen är strukturerad för att spegla förhållandena i företaget. Detta exemplifieras vidare genom hur organisatoriska förändringar, till exempel en lönsamhetskris eller ett företagsförvärv, kan påverka styrningen och ställer krav på en förmåga att vara flexibel och kunna agera på förändringar (Samuelsson 2006). Resonemanget sammanfattas genom figuren Styrningens benämningsfaktorer: 23

24 Organisation Företagets situation Aktuella problem Styrverktyg Verksamhet Ledningsfilosofin Måluppfyllelse Figur 3.4: Baserad på Styrningens benämningsfaktorer, Samuelsson (2006) Med ledningsfilosofi i det här exemplet menas på vilket sätt ledningen vill styra verksamheten. Som nämnts tidigare så finns det flera olika aspekter att ta hänsyn till vid styrning av en så pass professionell organisation som ett sjukhus. Det kan vara till exempel målstyrning där ledningen sätter målen som sedan medarbetarna under eget ansvar får sträva efter att uppnå, eller direktstyrning där ledningen tydligt går in och beskriver inte bara vad som skall uppnås utan också hur det ska uppnås (Samuelsson 2006). Vidare beskrivs också styrningens två olika grundformer: 1. Styrning genom framförhållning 2. Styrning i efterhand Med styrning genom framförhållning menas att hänsyn tas till vad ledningen känner till om framtiden och hur utvecklingen ser ut. Vidare kännetecknas denna typ av styrning även utav att ledningen tydligt tar ställning till hur verksamheten bör bedrivas. Styrning i efterhand är mer reaktiv och innebär att organisation istället observerar sin omgivning och agerar utefter hur den utvecklas (Samuelsson 2006) New Public Management New Public Management (NPM) är ett begrepp som börjat användas allt mer de senaste decennierna. Från att styrningen av sjukhus tidigare varit centraliserad, blev den under 80-talet mer decentraliserad där t.ex. budgetansvar lades på individuella sjukhus. Under 90-talet skedde ytterligare en förändring med ökad valfrihet för patienten samt en 24

25 förändring av primärvården som öppnade upp för fler privata alternativ (Green- Pedersen 2002). Det som karakteriserar NPM är decentralisering av kostnads- och budgetansvar, ökad konkurrens, kvantifiering och resultatfokus, etc. (Hood 1995). Syftet att införa NPM inom offentlig sektor var att rationalisera styrningen; en rationell ledning, vilket innebar att målformulering skulle bli tydlig samt följas upp på ett systematiskt sätt. Vidare delades den offentliga sektorn upp i en utförandedel och en beställardel med möjlighet att upphandla tjänster internt eller utifrån (privata alternativ) (Målqvist et al. 2011). Viktigt att nämna är dock att NPM inte är unikt för sjukvården i sig utan för den beskrivna typen av förändring utav offentlig sektor i stort (Hood, 1995). Sammanfattningsvis kan man beskriva NPM som en filosofi starkt påverkad av kriterier och metoder som är vanliga inom den privata sektorn, modifierade för ett användande inom offentlig sektor - ett sätt att modernisera den offentliga sektorn (Lapsley 2009). NPM är också sprunget ur ett antagande om att den privata sektorn är bättre på management än offentlig sektor, det är alltså närmast en ideologidriven reform (Lapsley 2013). NPM inom svensk sjukvård har kritiserats hårt, eller snarare appliceringen av NPM inom svensk sjukvård. Där konsekvensen av att använda styrsystem anpassade efter en konkurrerande, fri marknad, blivit att Landstingen enligt somliga leker företag; efterfrågan begränsas av budget, produkter köps av Landstingen själva och inte heller priserna sätts av sjukhusen utan av Landstingen, efter deras bedömning av vad som skapar incitament och inte (Zaremba 2013a). Vidare så ses det som ett ineffektivt system som varken respekterar professionalitet eller yrkesetik och inte heller ligger i linje med Svenska Läkarsällskapets kärnvärden: vetenskap, utbildning, kvalitet och etik (Engström 2014). Effekten av det system som skulle verka för ökad frihet och eget ansvar har snarare resulterat i en ökad kontroll och misstro samt krav på rapportering, uppföljning och redovisning och inte minst en frustration bland yrkeskåren (Zaremba 2013b). NPM har funnits i cirka 30 år och frågan är om dagens kritik inte, åtminstone till viss del, är missriktad och att verkligheten är mer komplex än att man kan skylla allt på det systemfel som är NPM (Agerberg 2013). NPM är långtifrån ett entydigt begrepp och innehåller element både från ekonomisk teori samt organisationsteori och används dessutom på flera olika sätt (Målqvist et al. 2011). Detta försvårar en tydlig identifiering av vad som är NPM, vilket är varför kritiken kanske snarare borde vara riktad mot appliceringen an NPM och inte systemet i sig självt (Agerberg 2013). 25

26 3.2 Styrverktyg för löpande verksamhet Budget Budget används för kortsiktig planering och kontroll av organisationer. Den sträcker sig för det mesta över ett år och har en rad olika användningsområden (Anthony & Govindarajan 2007). Kortfattat används den i huvudsak för att auktorisera aktiviteter, finjustera den strategiska planen, kommunicera och koordinera, motivera medarbetare samt som ett verktyg för kontroll och utvärdering av prestationer. (Emmanuel et al i Otley 2006; Anthony & Govindarajan 2007) Budgeten är ett vanligt kontrollverktyg men har detta till trots fått mycket kritik. Bland annat anklagas den för att konsumera mycket tid och resurser och att den fokuserar på kostnadsreducering snarare än värdeskapande. Budgeten stärker också den vertikala styrningen istället för att främja ett ökat fokus på värdekedjor och processer (Otley 2006). Merchnat (1998) som beskrivet i Nylinder (2011) gör skillnad på tight och loose budgetkontroll och att användningen varierar beroende på ledningsfilosofi. Den förstnämnda utmärks genom att mellanchefer inte anses kunna göra ett bra jobb om de inte är pressade att uppnå kortsiktiga mål, medan loose kontroll har en större tilltro till medarbetarna och deras förmåga. Det finns fem dimensioner som definierar tight budgetkontroll (Van der Stede 2001 i Nylinder 2011): Höga krav på budgetuppfyllelse. Begränsade möjligheter till budgetrevidering. Hög detaljnivå på specifika budgetposter. Låg acceptans för budgetavvikelser. Hög involvering från ledningen i de anställdas arbete. Tight budgetkontroll gör sig bäst i centraliserade verksamheter, medan det i decentraliserade organisationer, så som sjukvården, kan leda till sämre prestationer på grund av att den hindrar beslutsfattande på decentraliserad nivå och skapa misstro i organisationen (Nylinder & Anell 2011). Det finns också förespråkare för en kombination av tight och loose kontroll, där båda används samtidigt genom att ledningen har tight kontroll på sina anställda samtidigt som individerna har stor självständighet (Peters & Waterman 1982 i Nylinder 2011) Inom sjukvården generellt har budgeten en central roll för resursallokering. Det är samtidigt ett komplext arbete i och med den politiska miljön och kombinationen av administrativa och professionella medarbetare inom verksamheten (Nylinder 2011). Appliceringen av budget inom sjukvården är en stor utmaning, liksom att projicera hur allokeringen av kostnaderna ska ske. Som en respons på detta så blir användandet av en så kallad kosteffektivitets-analys allt vanligare, Cost-Effective Analysis, vilket är ett hjälpmedel för att mäta kostnaden för varje hälsobefrämjande åtgärd, eller utkomsten 26

27 av den (Eichler et al. 2004). Detta ställer också högre krav på en transparant och konsekvent beslutsprocess (Eichler et al. 2004) Balanced Scorecard (BSC) Balanced Scorecard (BSC), eller balanserat styrkort, är en metod för att ta fram relevanta prestationsmått utöver de traditionella finansiella. Detta ramverk mäter både finansiella samt icke-finansiella mått och dessa kan delas in i följande kategorier (Kaplan & Norton 1992; Norreklint & Mitchell 2007 i Hopper et al. 2007): Finansiella mått Kunden Lärande och utveckling Interna processer När kategorierna väl är framtagna så bör de kritiska framgångsfaktorerna, vilka möjliggör för organisationen att uppnå utsatta mål, definieras. (Andersson 2013). När ett BSC designas måste hänsyn tas till vad det är för typ av organisation det designas för. En icke vinstdrivande organisation, till exempel ett statligt ägt sjukhus, bör inte designa sitt styrkort utefter finansiella mått utan snarare se till att styrkortet ligger i linje med dess huvudsakliga uppdrag, såsom att leverera kvalitativ och säker vård (Farid et al. 2008). De senaste decennierna har flera sjukhus och andra aktörer inom vården börjat använda BSC med syfte att förbättra sina verksamheter (Aidemark & Funck 2009). Författarna listar flera framgångsrika exempel där organisationer lyckats med att sänka kostnaderna samt lösa finansiella kriser. Författarna lyfter också fram potentiella, negativa konsekvenser av dess användning. Bland annat pekar de på ett exempel där medias redovisning av resultatet efter implementering enbart fokuserade på det negativa, vilket ledde till en sämre moral bland de anställda med sämre resultat som följd. Vidare belyser de också risken att det som en konsekvens av implementeringen sker en minskning av det ömsesidiga förtroendet mellan personal och ledning (Aidemark & Funck 2009). Exempel på hur BSC kan användas inom vården har sammanställts av Zelman et al. (2003) och där listas bland annat: Organisatoriska prestationer Prestationer för olika avdelningar Vårdkvalitet och mätning av resultat Utvärdering Jämförelser av prestationer mellan olika sjukhus Funck (2009) beskriver också att användandet av BSC inom vården bör karakteriseras av att genom mätningar styra medarbetarnas beteende mot ett värdeskapande för patienter och den totala verksamheten (Castaneda-Mendez et al i Funck 2009). 27

28 Avslutningsvis så är en förklaring till det ökade användandet av BSC de senaste decennierna införandet och appliceringen av New Public Management som också är en följd av ökade krav på besparingar och transparens (Funck 2009). 3.3 Styrverktyg för utveckling av verksamhet Lean Lean-production har sitt ursprung i Japan och Toyotas Production System (TPS) och anses av många vara en av de enskilt viktigaste vägarna mot en konkurrenskraftig produktion (Taylor et al. 2013). I Lean-production, eller world class manufactoring (WCM) är det inte organisationen som är i centrum utan produkten, samtidigt som fokus ligger på att minimera tid och slöseri; slöseri i form av till exempel aktiviteter som inte adderar värde eller utrustning som inte används. Typiskt för Lean är att det bland annat är flödesorienterat, decentraliserat och kundorienterat (Hansen & Mouritsen 2007 i Hopper et al. 2007). Inom organisationsstrukturen karakteriseras det utav en spridning av ansvar och auktoritet i organisationen, ett minskat behov av integrering, en plattare organisation med färre mellanchefer samt att hierarkin är baserad på coachande och rådgivande ledarskap snarare än ett instruerande (Lind 2001). Att eliminera aktiviteter som inte tillför värde är en princip som är överförbar till en tjänsteproducerande verksamhet, vad man dock behöver ta hänsyn till inom en kundorienterad (patientorienterad) verksamhet är vad som skapar värde för kunden. Ett läkarbesök som går snabbt är till exempel bra ur ett verksamhetsperspektiv men inte nödvändigtvis positivt för patienten (Åhlström et al. 2008) I en studie från av Mazzocato et al. (2010) presenteras fyra huvudsakliga komponenter över Lean inom sjukvården: 1. Metoder att förstå processer för att kunna identifiera och analysera problem. 2. Metoder att organisera effektivare processer. 3. Metoder att förbättra felsökning och problemlösning. 4. Metoder att hantera förändring. Artikelförfattarnas slutsats är att Lean har implementerats framgångsrikt inom flera områden inom sjukhusverksamhet med effekter som förbättrad kvalitet, tillgänglighet, effektivitet och minskad dödlighet. Det ska dock nämnas att det fanns en del frågetecken kring terminologi och implementeringen av Lean, vilket till viss del försvårade arbetet med att sammanställa informationen i nämnd studie (Mazzocato et al. 2010). Slutsatsen ligger dock i linje med att då sjukvården är väldigt processorienterad, med flera olika steg, finns det också mycket utrymme för förbättring. Om det till exempel är en viss väntetid mellan varje steg, förkortas den totala väntetiden för varje steg som försvinner i processen. Detta understryker vikten av att ha rätt kompetens tidigt i patientprocessen (Åhlström et al. 2008). 28

29 Sedan början av 2000-talet har Lean använts inom sjukvården i Sverige och på Skånes Regionsjukhus sedan Där innebär Lean-filosofin att ständigt se över och förbättra flöden och arbetsrutiner, ta bort tidstjuvar, förbättra kvalitet och tillgänglighet samt förbättra arbetsmiljön (skane.se 2013). På Capio S:t Göran arbetar man också uttalat med Lean. Där genom att fokusera på aktiviteter som skapar värde för patienten samt effektiva patientflöden. Vidare så ses Lean mer som ett förhållningssätt snarare än ett verktyg. Mer konkret innebär detta att arbetet sköts i team, har ett flödesperspektiv och att det är medarbetarna själva som har ansvaret för att bedriva det kontinuerliga förbättringsarbetet. Som ett led i arbetet med Lean så har den traditionella ronden helt avskaffats på S:t Göran och ersatts med ett nytt arbetssätt (capiostgoran.se 2013) Total Quality Management (TQM) Total Quality management (TQM) utvecklades inom industrin och har liksom Lean sitt ursprung i Japan, där man under 1970-talet utvecklade vad som kallades kvalitetskontroll över hela företaget. Detta skulle uppnås genom att engagera alla anställda i att skapa bättre kvalitet (Thor 1997). TQM som det ser ut idag är en managementfilosofi som är baserad på ett antal kärnvärden, så som kundfokus kontinuerlig förbättring och processorientering med syfte att öka intern och extern kundnöjdhet men med minskad resursförbrukning (Hellsten & Klefsjö 2000). Vilka de exakta kärnvärdena inom TQM är skiljer sig något åt i litteraturen men enligt en studie gjord av Hellsten (1997) så som den är presenterad av Hellsten och Klefsjö (2000) är de vanligaste kärnvärdena inom TQM: Kundfokus Engagemang från ledningen Allas engagemang Processfokus Faktabaserade beslut Dessa överensstämmer med de kärnvärden som presenteras av Bergman och Klefsjö (2012) i TQM:s hörnstenar. Thor (1997) beskriver också en uppdelning inom TQM om används för att vinna kontroll över komplexa system och organisationer, så som sjukvård. Elementen som nämns är kännedom om behov, ledarskap och vetenskap samt betydelsen av variation. 29

30 Engagemang från ledningen Faktabaserade beslut Processfokus Kundfokus Kontinuerlig förbättring Låt alla vara engagerade Figur 3.5: TQM:s hörnstenar, inspiration från Bergman & Klefsjö (2012) Kundfokus och kännedomen om behov innebär att man måste koppla patienternas behov till den dagliga verksamheten för att öka kvaliteten i varan eller tjänsten som levereras (Thor 1997; Bergman & Klefsjö 2012). Bergman & Klefsjö (2012) menar att kvalitet är relativt och bestäms bland annat av hur andra aktörer på marknaden agerar. Samma författare menar också att det är viktigt att tillgodose de interna kunderna, alltså de anställdas behov. Med nöjda medarbetare följer ofta nöjda kunder. De faktabaserade beslut och betydelsen av variation handlar om att inte låta slumpmässiga avvikelser eller variationer ha en avgörande betydelse för vilka beslut som fattas (Thor 1997; Bergman & Klefsjö 2012). Sjukvården drivs ofta i en komplex miljö som ökar risken för variation och misstag och med instabila processer ökar resursförbrukningen, varför TQM kan vara ett hjälpmedel för att reducera detta (Thor 1997). Att basera beslut på systematiskt insamlad information är en förutsättning för effektiv kvalitetsstyrning (Bergman & Klefsjö 2012). Att arbeta med processer och kontinuerlig förbättring innebär för en organisation att se verksamheten som ett antal aktiviteter vilka ständigt upprepas. Processen måste tillfredsställa de behov som kunden har samtidigt som den ska utnyttja så lite resurser som möjligt. I och med att de externa kraven på kvalitet ständigt ökar måste man arbeta med kontinuerlig förbättring och hela tiden förbättra standarden på de tjänster som erbjuds (Bergman & Klefsjö 2012). Framgångsrik TQM förutsätter en kombination av den professionella vetenskapen inom sjukvården samt en kunskap om utveckling och förbättring (Thor 1997). Den viktigaste delen i kvalitetsutvecklingen handlar om att utveckla ett engagerat ledarskap och på så sätt skapa ett engagemang i hela organisationen som i sin tur, vilket nämnts ovan, leder till ökad kundnöjdhet (Bergman & Klefjsö 2012). Inom sjukvården har man tillämpat TQM sedan 80-talet och användandet fick en rejäl skjuts i början på 90-talet (Thor 1997). Resultaten av en väl fungerande TQM implementering är nöjdare patienter, ökad vårdkvalitet, förbättrad prestation och 30

31 reducerade kostnader. Detta uppnås genom patientfokus, löpande förbättringar, processtyrning och ett fokus på organisationskultur och struktur (Talib, Rahman & Azam 2011). På svenska talar man om kundorienterad verksamhetsstyrning eller kvalitetsstyrning; allt som görs inom organisationen ska göras för att öka nyttan för kunden eller som i detta fall, patienten (Bejrot & Hasselbladh 2006). Giroux och Landry (1998) uttrycker enligt Quist (2003) att TQM kritiseras för sitt normativa förhållningssätt och den bristfälliga förståelsen för svårigheterna med implementering av förändring. Kritik har också riktats mot resursförbrukningen som TQM kräver i form av utbildningskostnader, ledningens tid, formalia och administration samt att det förutsätter orealistiskt engagemang från anställda och att det framhåller processer före de faktiska resultaten (Powell 1995) Värdebaserad sjukvård Där det går att se en tydlig trend att stödet för NPM minskar, går det istället att se en trend där fokus ligger på värdebaserad sjukvård (Höglund et al. 2012; magasinetlakaren.se 2014). Höglund et al. (2012) skriver om Porters och Teisbergs idéer hur vår tids avancerade sjukvård fortfarande levereras med 1800-talets syn på management, organisation, finansiering och mätmetodik. Kärnan i dessa idéer är att dagens fokus på enskilda aktiviteter istället bör utvidgas och att fokus bör ligga på hur aktiviteterna tillsammans generar värde för patienten. Detta uppnås enligt författarna genom följande fem strategier (Höglund et al. 2012): 1. Specialisering och storskalighet; omhändertagandet av patienter bör vara organiserat efter sjukdomstillstånd och bör handläggas av multidisciplinära team med olika specialiseringar. 2. Utvärdering och uppföljning baserat på specifika mål och mått. Innehållandes både kostnadsuppföljning men också vilket värde som generas i form av patientvärde. 3. Jämförelse och konkurrens mellan alla aktörer i vårdkedjan ska vara baserad i första hand på faktiska resultat och inte kostnader. 4. Istället för att ha ett ersättningssystem som är uppdelat för varje enskild komponent i en behandling bör ersättning utgå genom vårdperiodsersättning. Detta innebär ett paketpris för all den vård som ett sjukdomstillstånd kräver. 5. IT-system som skapar förutsättningar att enkelt mäta och följa resultat av vård samt kostnader. Boston Consulting Group (BCG) listar också ett antal framgångsfaktorer för värdebaserad sjukvård, vissa i linje med de som presenterats ovan. Nyckeln till denna typ av sjukvård ligger i att utövarna själva är engagerade och aktiva i förbättringsprocessen och insamlingen av data. Vidare så lyfter de fram vikten av nationella standardiserade processer för att spåra diagnoser, behandling, utfall och 31

32 kostnader. Detta till stor del för att underlätta för kliniker och vårdpersonal att just vara en del av datainsamlingen etc. De understryker även vikten av att kvaliteten på insamlad data håller en hög standard. Även vikten av att ha ett tydligt incitamentsystem kopplat till utfallet understryks (Soderlund et al. 2012). I en senare rapport lyfter BCG återigen vikten av en värdebaserad sjukvård; att inte stirra sig blind på kostnader utan istället fokusera på utfall och kvalitet (Alsén et al. 2013). De baserar detta bland annat på att svaga resultat inom sjukvården ofta bidrar till ökade kostnader och medicinska komplikationer. Att eftersträva låga kostnader och effektivare inköp är fortfarande av stor vikt, men då detta i sig självt inte påverkar det kvalitativa resultatet bör fokus främst ligga på en värdebaserad sjukvård. Detta uppnås genom att ha tydligt definierade mål för varje verksamhetsområde (BCG 2012). Ett exempel för mål på en akutmottagning kan vara antalet överlevande efter en hjärtattack. Det argumenteras också för vikten av transparens inom sjukvården och det lyfts exempel på hur transparens förbättrar resultaten. Förbättringarna förklaras av att resultatskillnader mellan kliniker synliggörs vilket kan bidra till att hitta bakomliggande faktorer till skillnaderna samtidigt som det sätts press på Landsting och beslutsfattare att prestera (Alsén et al. 2013). Figur 3.6: BCG/Alsén et al Vidare kännetecknas läkarkåren som tävlingsinriktade och en ökad transparens som synliggör resultat kan medföra att kliniker själva jämför sig med varandra och således skapar ett ytterligare incitament att förbättra sin verksamhet (Rydén 2013). 32

33 3.4 Analysschema Förutom att det som presenteras i detta kapitel ligger till grunden för den genomförda empiriska studien ligger det även till grund för analysen av insamlad data. Empirin är strukturerad på följande sätt och analysen följer samma mönster: 1. Beskrivning av verksamhet, (patientflöden) och organisationsstruktur. 2. Beskrivning av styrverktyg för den löpande verksamheten. 3. Beskrivning av styrverktyg för att utveckla verksamheten. 33

34 4. Fallstudier Detta kapitel avser att presentera sammanställningar av de fallstudier som gjorts på studerade akutkliniker. Det empiriska materialet är presenterat i avsnitt för respektive sjukhus och beskriver klinikernas organisationsstruktur, patientflöden och avslutas med de styrverktyg som används dels i löpande verksamhet samt för utveckling av verksamheten. 4.1 Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro Verksamhetsbeskrivning Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro består av tre enheter: Akutmottagning, ambulansverksamhet och ett sekretariat. Kliniken har inga anställda akutläkare utan jourlinjerna bemannas av de olika klinikerna som bedriver sin akuta verksamhet på akutmottagningen, vilket komplicerar resursfördelningen och förbättringsarbetet. Bland de anställda på akutkliniken finns sjuksköterskor, undersköterskor, sekreterare, medicinskt ledningsansvarig läkare, avdelningschefer och verksamhetschef. Verksamhetschefen har övergripande ansvarar för personal, arbetsmiljö, ekonomi samt patientsäkerhet. Under 2012 var det ca läkarbesök på akutmottagningen i Örebro Organisationsstruktur I Örebro används Triage enligt RETTS för medicinsk prioritering av patienterna. Triagen i Örebro är utmärkande då det för medicinpatienter finns ett ledningsläkarteam som bedömmer patienten. Att detta fungerar så bra på kliniken beror framförallt på förankringsprocessen och att projektet förbereddes ordentligt, testades och utvärderades i omgångar innan det implementerades på riktigt. I och med att det är en professionell organisation och människor är en så stor del av arbetet som utförs har det varit viktigt att ta gå långsamt fram och låta alla medarbetare vara delaktiga. Än så länge arbetar man bara med ledningsteamet på medicinsidan men man arbetar för att införa det även inom andra delar av organisationen. Vårdkoordinatorer är något som finns som en sjukhusövergripande funktion och som fungerar väldigt bra då de fyller en viktig funktion vid inläggning av patienter, vilket påverkar utflödet från akuten. Om det exempelvis är fullt på medicinsidan är det deras uppgift att hitta en plats på andra avdelningar. Koordinatorer finns på andra akutkliniker i landet men det är verksamhetschefens uppfattning att det fungerar väldigt bra i Örebro då koordinatorerna numera har ett förtroende och ett mandat i organisationen efter att till en början ha varit mer ifrågasatt. En svårighet i att utveckla verksamheten ligger i det faktum att de verksamma läkarna på akuten är hemmahörande på andra avdelningar. Detta resulterar i att uppföljningsarbetet blir komplicerat då en läkare exempelvis endast arbetar på akuten 34

35 en gång i månaden. Vidare blir det också svårt att motivera läkare att lägga tid på förbättringsarbete på akuten då det inte är dennes egen avdelning. Det har också gjorts en omorganisering i vården i stort inom landstinget där primärvården numera ingår i samma hälso- och sjukvårdsförvaltning som slutenvården med en och samma chef. Detta ska förhoppningsvis leda till ökad samverkan och bättre utnyttjande av befintliga vårdresurser Patientflöden Beroende på vilket perspektiv man tar så ser inflödet av patienter olika ut. De som kommer till akuten har antingen tagits dit via ambulans eller så kommer patienten dit själv. Det som går att säga är att 70 % av patienterna har varit i kontakt med vården innan de kommer till akuten, vilket bekräftar den diskussion som finns i samhället om att patienter inte kommer till akuten för att det är lättast. Verksamhetschefen menar att det inte kan vara upp till patienten att veta vad som är rätt och fel eller till vilken vårdnivå man ska vända sig till utan att det är ett problem för vårdgivarna. När patienten anländer till akuten kommer denne in i en pre-triage där en sköterska så fort som möjligt efter ankomst registrerar patienten och vad den söker för. Därefter triageras patienten så snart som möjligt i och med att patientrisken är som högst innan triagering. På akuten i Örebro triageras patienten efter RETTS. Utöver triageringen kategoriseras patienten efter kliniktillhörighet innan patientflödet går vidare in på akuten och till de läkare eller sjuksköterskor som ska ta hand om patienten. Något som är unikt för Örebro och hur man arbetar med patientprocesser på akutkliniken är att man på vardagar under dagtid har ett ledningsteam på medicinsidan med antingen en specialistläkare i medicin eller kardiologi. Detta gör att triagen inte behövs i lika stor utsträckning, men om specialistläkaren bedömer att patienten ska vidare i organisationen och träffa andra läkare kan triageringen användas för att veta vilken övervakningsnivå patienten är i behov av. Eftersom läkare borde träffa patienten med en gång när någon anländer till akuten borde inte triage behövas men på grund av att läkarkapaciteten inte räcker till är man inte där än. Det är relativt lätt att förutsäga hur patientfördelningen ser ut över veckans dagar och tider på dygnet. I Örebro är det flest patienter måndag kväll och det är lugnast onsdag förmiddag innan det stadigt ökar mot helgen. Extra mycket patienter är det under lönehelger, på sommaren och vid större evenemang. Att endast titta på den faktiska beläggningen på mottagningen kan dock ge en felaktig bild av det faktiska flödet i och med att det under dagarna byggs upp en kö. Alltså, att det är mer patienter under kvällstid behöver inte betyda att fler patienter kommer till akuten senare under dagen. För att påverka bildandet av köer måste arbetssättet ses över och då berörs faktorer som påverkar både in och utflödet av patienter. Hur arbetet för att korta vistelsetiden ser ut och hur lång tid det tar innan en patient som ska läggas in på en avdelning faktiskt lämnar akuten är faktorer som påverkar patientflödet. Detta i sin tur är beroende av hur det totala flödet på sjukhuset ser ut. Är det platsbrist på sjukhuset tvingas patienten stanna längre på akuten. 35

36 Andra faktorer som påverkar patientflödet på akuten är kompetensen på läkarna som arbetar samt hur många läkare och sköterskor det finns tillgång till. Även röntgen, labb och utskrivningen av patienter påverkar flödet. Något verksamhetschefen menar måste förbättras på akutkliniken är informationen till patienterna. Det borde finnas tydlig och lättillgänglig information där patienterna på akuten kan se hur lång tid det är kvar till att denne får träffa en läkare eller var den befinner sig i flödet Styrverktyg för löpande verksamhet Att kvalitet är det som leder till god ekonomi är grunden i styrningen på akutkliniken på universitetssjukhuset i Örebro. Uppdraget från landstinget är att hålla budget men det är genom kvalitet som de ekonomiska målen ska uppnås. Det finns inget köp- och säljsystem utan kliniken blir tilldelad en budget för personal samt övriga kostnader. Det finns inga öppna jämförelser specifikt för akutkliniker på det sättet som det finns för många andra kliniker vilket medför att kliniken själva måste kunna visa vilken kvalitet de har. Av den anledningen finns det ett antal nyckeltal och kvalitetsindikatorer som man arbetar efter för att se hur väl man presterar och hur förbättringsåtgärder ska följas upp. Verksamhetschefen menar att nyckeltalen är ett sätt att lära känna organisationen och att desto bättre man känner sin organisation desto lättare är det att genomföra förändringar. Statistik är det primära verktyget för arbetet och faktorer som mäts är hur många patienter som besöker akuten, hur gamla är de, vilka diagnoser de har och vilken deras totala genomströmningstid är. Det enda externa måttet eller målet som finns är att 90 % av patienterna inte ska vistas på akuten i mer än 4 timmar. Detta anser kliniken i Örebro inte är ett adekvat mått varför andra mått behöver tas fram att mäta sig mot. Detta är en av anledningarna till att egna nyckeltal utformats delar av verksamheten som kräver större fokus prioriterats. Det finns också en risk att fyratimmarsmålet krockar med det övriga kvalitetsarbetet då det kan vara så att det är bra för patienten att vistas längre på akuten, exempelvis för att få genomföra olika undersökningar med mera. Det vilar en problematik i att sätta mål som är enkla att mäta eftersom det då blir svårare att bedöma om måttet är det som borde mätas eller bara något som går att mäta. Det kan till och med vara så att det är en specifik faktor som behöver mätas, men på grund av svårigheter att mäta denna väljs en som går, eller är enklare, att mäta. En aktivitet i verksamhetsplanen är att skapa ett systematiskt sätt att involvera patienten för att förbättra vården. I dag finns en patientenkät för att mäta patientens upplevelse av akuten men än så länge är den inte systematisk eller del av styrmodellen. Vidare är det fortfarande många faktorer som måste klargöras; vilket urval av patienter som ska användas, hur mycket enkäten ska följas upp och på vilket sätt ska resultaten ska användas är exempel på frågor till vilka man fortfarande söker svar. 36

37 4.1.5 Styrverktyg för utveckling av verksamhet På Universitetssjukhuset i Örebro finns Lean som en linje genom hela sjukhuset och en stor andel av alla medarbetare har gått en basutbildning inom filosofin. Akutkliniken är positiv till förhållningssättet men är också medveten om att det finns en risk att man tror att det är modell som ska lösa alla problem. Det är viktigt att inte låta Lean-arbetet bli mekaniskt och inte arbeta även med de mjuka värdena, vilka verksamhetschefen i Örebro anser vara Leans starka sida. Vidare så anses det positivt att det är människan, patienten och medarbetaren som är viktig inom Lean och att det hjälper till att reducera överflödiga saker inom verksamheten. Det finns också verktyg som hjälper till med patientsäkerhet, avvikelsehantering och uppföljning, vilket uppskattas. Svårigheten med denna typ av arbete är att inte låta det mynna ut enbart i Lean-tavlor och möten som ingen förstår sig på och att det är upp till chefer och medarbetare att tolka och översätta Lean efter akutens behov. I det dagliga arbetet arbetar kliniken i Örebro med checklistor, arbetsgrupper som till exempel märker upp saker i akutrummen och de arbetar mycket med inte göra onödiga saker. I dagsläget är akuten mitt uppe i en ombyggnadsprocess vilket möjliggör att göra rätt från början och inkludera Lean i allt som görs. 4.2 Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping Verksamhetsbeskrivning På akuten i Linköping arbetar ungefär 170 personer. Utav dessa är 42 stycken läkare varav 12 är färdiga specialister inom akutsjukvård och ytterligare 32 är under utbildning. Det är fortfarande ett litet antal läkare som inte är anställda av akuten men som fortfarande har uppdrag där, detta är dock under avveckling och målet är att alla ska vara anställda direkt av akuten. Det finns 23 stycken sekreterare och 105 sjuk- och undersköterskor. På akuten i Linköping arbetar alla i team innehållandes en läkare, sköterska och undersköterska. Teamen har samma arbetstider och sitter tillsammans. Det arbetar också en chefssköterska med ansvar för koordinering samt en chefsläkare med en överläkarfunktion som är medicinskt ansvarig Organisationsstruktur En stor organisatorisk styrka hos i akuten Linköping är att de har sina egna läkare. Det vill säga läkare som är direkt anställda hos dem och som således är lättare attv motivera till att delta i förbättringsarbetet. Jämför detta med läkare som hör hemma på andra avdelningar och bara arbetar på akuten en gång om året, att utvärdera arbetet på akuten är inte så intressant för dessa. Från att för några år sedan haft ungefär 300 olika läkare som arbetade på akuten är där nu ungefär 65, och endast 20 av dessa är icke hemmahörande på akuten. Detta är dock på väg att ändras och målet är att 100 % av alla läkare på akuten även ska vara hemmahörande där. En del verksamhetschefens tid åt till att planera akutflödena i en akutflödesgrupp som är övergripande för hela sjukhuset och inkluderar alla avdelningar med nära koppling till akutvård såsom kirurgi och kardiologi. 37

38 Det är även på gång att starta en sjuksköterskemottagning som kan ha hand om lättare fall av patienter. En patient som till exempel behöver sy ett litet sår kan tas om hand redan av denna mottagning utan att ens behöva träffa en läkare, vilket skulle hänt om patienten istället besökt en vårdcentral Patientflöden Av de patienter som kommer in till akuten kommer cirka 40 % akut via ambulans och resterande kommer in själva. Det förs ingen statistik över om dessa har varit någon annanstans tidigare, till exempel fått remiss från primärvården, men genom stickprov vet man att cirka 50 % av de som kommer gående in har blivit rekommenderade att vända sig till akuten. Antingen via primärvården, sjukvårdsupplysningen eller är där på arbetsgivarens uppmaning. Det första som sker när en patient kommer, om det inte är via ambulans, är att patienten själv registrerar sig. I detta skede granskas ett antal larmsymptom till exempel bröstsmärtor, då patienten omgående tas in för undersökning. Efter detta så får patienten invänta undersökning som vanligtvis sker genom ett teamtriage (RETTS). Så länge inflödet kan hanteras av teamen inom 30 minuter så flyter arbetet på. Om en patient för vänta längre än 30 minuter så triggas det automatiskt igång en triagering som hålls av en sköterska. Bedöms patienten som icke akut får denne återgå till väntrummet i väntan på behandling. Nyckelpunkter i hanteringen av inflöden är ledningssköterskan och teamtriage. Inflöden går relativt enkelt att förutsäga och schemat är lagt därefter. Av patienterna som kommer in på akuten slussas 29 % vidare i organisationen till andra avdelningar och resterande behandlas på akuten innan de skickas hem. På akutkliniken i Linköping finns en koordinator med ansvar att samordna och ordna vårdplats åt patienter som ska skrivas in. I dagsläget fungerar detta förhållandevis bra och 2013 var det cirka 10 % utav patienterna som fick vänta över 4 timmar på en vårdplats. Eventuella förklaringar är till exempel att patienten behöver vänta på transport till avdelning men också att beläggningen på avdelningar försvårar utflödet från akutkliniken. Jämfört med större sjukhus är detta dock ett mindre problem i Linköping trots att beläggningen på slutenvårdsavdelningar ligger mellan %. Arbetet som koordinatorn utför är en stor bidragande orsak till att utflödet fungerar så pass bra trots att sannolikheten att det inte finns en vårdplats är stor Styrverktyg för löpande verksamhet Akutkliniken är anslagsfinansierad, budgeten är alltså inte baserad på hur många patienter kliniken de facto tar emot utan budgeten är baserad på beräkningar och till stor del hur mycket pengar landstinget har att portionera ut. Vid de analyser som gjorts kring antal personaltimmar blir det uppenbart är att akuten från början vet att de är underbemannade och kommer behöva ta in extra personal och på grund av det överskrida budget. Hittills har dock alla budgetunderskott blivit godkända. 38

39 Det är inte uttalat att BSC, eller styrkort, används inom organisationen men det finns mål som bryts ner och utvärderas löpande. Till exempel hur många patienter en läkare har träffat under året och vilken triagekategori denne har haft, vilket hänger ihop med målen om att alla patienter ska träffa en läkare inom en timme och vara utskriven från akuten efter fyra timmar. Vidare finns det också mål kring hur snabbt journaler skall vara utskrivna Styrverktyg för utveckling av verksamhet Akutkliniken på universitetssjukhuset i Linköping arbetar utifrån ett Lean-tänk vilket yttrar sig i flera former. Bland annat genom ett konstant förbättringsarbete som skall komma nerifrån organisationen och inte uppifrån. Ett exempel på detta är att varje team efter varje avslutat dagspass utvärderar dagen med hjälp av ett färdigtryckt reflektionsformulär, med utrymme för förbättringsförslag, som sedan utvärderas. Vidare har de flera arbetsgrupper som arbetar med förbättringsarbete och flertalet anställda har gått diverse Lean-utbildningar. En fara med Lean på kliniken är att det genom att sättas för mycket rutiner och system finns en risk för att det personliga engagemanget försvinner samt att om processer blir för effektiva försvinner all luft och således tid för reflektion och eftertanke. Inget av detta är dock några problem som i dagsläget är aktuella. 4.3 Akutkliniken på Karolinska universitetssjukhuset (Solna) Verksamhetsbeskrivning På akutmottagningen i Solna arbetar ungefär 130 personer; 20 specialistläkare samt ett antal ST, AT, och underläkare, 100 sjuksköterskor, 50 undersköterskor och 10 medicinska sekreterare. Akuten är uppdelad i olika delar, öppenvård och slutenvård, med varsin chef. Det finns även en akutledning samt sekretariat. Av de totala antal besökare per år, cirka , tar akutkliniken hand om 60 %, resten tas om hand av läkare från andra avdelningar. Det är alltså inte alla av de verksamma läkarna på akuten som är anställda där, vilket kan vara förvirrande för patienten och också kan försvåra förbättrings- och uppföljningsarbetet. Kostnaden för de läkare som ibland är verksamma på akuten utan att vara hemmahörande där är inget som belastar akutkliniken då avdelningarna där läkarna är hemmahörande själva budgeterar för dessa. Detta system håller dock på att fasas ut och målet är att akuten inom 4 år ska ha hela ansvaret för både budget samt all personal verksam på akuten Organisationsstruktur I dagsläget finns det ett mindre antal akutläkare i Solna, men det finns en ambition om att antalet läkare med denna specialitet ska öka under de kommande åren. När det kommer till verksamhetschefens roll så spenderas ungefär 10 % av tiden med akutdivisionen, vilken består av totalt nio kliniker, 20 % av tiden läggs på samarbetsfrågor med andra kliniker med ett stort fokus på problemlösning. 39

40 I den delen av akutkliniken som är mest framgångsrik är det processledaren som utmärker sig. Denne har en annan bakgrund än övriga och verksamheten på dennes avdelning är väldigt homogen och inte så splittrad, mycket handlar alltså om ledarskap hos individer. Organisatoriskt så påverkas patientflödet starkt av röntgenkliniken då denna i stor utsträckning kan bli en flaskhals, i synnerhet i de fall patienter behöver vänta på röntgensvar som ej finns tillgängliga. Som ett led i det fortlöpande förbättringsarbetet har en verksamhetsutvecklingschef nyligen tillsatts Patientflöden När en patient kommer till akuten och anmäls, triageras denna enligt RETTS. Detta sker dock endast om det inte finns ledig kapacitet för tillfället. Av de sammanlagda besöken på akuten kommer ungefär 5 % in på trauma, alltså akut med ambulans. Det är oklart hur många av de som kommer själva som har fått remiss via primärvård, men ungefär 40 % av de som kommer in har fått en rekommendation att besöka akuten av vårdguiden. Det gör uttryck för att detta system inte alltid är positivt i och med att vårdguiden inte kan ta någon bedömningsrisk och således skickar många patienter till akuten. Av de patienter som besöker akuten hade 20 % kunnat vända sig direkt till primärvården. En anledning att folk går till akuten istället för vårdcentral kan vara att man där bokar en tid och således kan få vänta flera veckor, istället för att vänta några timmar på akuten. Vidare finns det heller inga starka incitament från primärvården att själva ta hand om svårare patienter även om kompetensen finns, då det är enklare, samt billigare för dem, att skicka patienterna till akuten istället. Detta fungerar eftersom akuten aldrig kan säga nej till en patient även om det inte finns medel att ta emot denne. Detta gäller även till viss del andra avdelningar på sjukhuset. Inflödet är trots detta relativt enkelt att förutsäga samt hantera och det liknar resten av landet. Patienter som ska hem är heller inte något som har en stor inverkan på flödet. Det största problemet kring patientflöden på Karolinska är utflödet vidare i orgnisationen, vilket också tenderar att vara mer problematiskt på större sjukhus. Det som är positivt med att det är ett så pass stort sjukhus är dock att det finns mycket resurser att även ta hand om svårt sjuka patienter, speciellt om patienten kommer in då systemet inte är mättat, vilket vanligtvis är på förmiddagen. Det finns dock en viss stuprörseffekt där patienter som är multisjuka inte riktigt passar in på någon avdelning och således är svårare att placera. Att utflödet blir en flaskhals skapar också ett omvårdnadsproblem då akuten får agera avdelning, alltså ytterligare ett område att fokusera på. För att förbättra utflödet finns det en vårdplatskoordinator, vilket är ett nytt koncept på Karolinska. De har kommit en bit på vägen, men det är fortfarande en administrativ belastning som hade kunnat fungera bättre. 40

41 4.3.4 Styrverktyg för löpande verksamhet Karolinska Universitetssjukhuset har ett antal styrkort centralt och akuten har även ett antal egna som är integrerade i deras verksamhetsplan. Detta finns även digitalt för att underlätta att detta går att följa upp veckovis/månadsvis. Vidare finns det ett antal kvalitetsmått, men med detta arbete inte kommit lika långt som arbetet med styrkorten. Detta skiljer sig dock även mellan de olika delarna av akuten där vissa har kommit väldigt långt och är mycket strukturerade medan andra inte har kommit lika långt. Till de mål och nyckeltal som finns, såsom t.ex. fyratimmarsmålet är det inte kopplat något belöningssystem. Misslyckas akuten att uppfylla dessa mål så straffas den istället genom vite. Budgeten som kliniken får sig tilldelad är satt efter förutsättningen att alla dessa mål uppfylls, vilket alltsåltså inte är fallet. Vitet som realiseras är också en orsak till att budget inte är i balans Styrverktyg för utveckling av verksamhet Akutkliniken på Karolinska i Solna har arbetat med Lean sedan Det har prövats flertalet olika varianter för att optimera arbetet, vilket har resulterat i att det blivit mycket bygga upp och riva ner. Detta är något som har tagit både mycket tid och energi i anspråk, men upplevelsen är ändå att arbetet med Lean fungeras bra fram tills att själva belastningen på akuten blir för stor. Det som kommer genomföras närmsta tiden är gemensamma riktlinjer för hela kliniken och inte ha dem uppdelade per sjukdom som det var tidigare samt att alla förbättringsprinciper kommer vara samma alla dagar i veckan för att underlätta för både personal och ledning. Det finns redan IT verktyg för att underlätta mätning av processerna och dessa kommer vara kopplade till tydliga mätetal; antal patienter, hur lång tid det tar för patient att få träffa läkare, vistelsetid, etc. 4.4 Centralsjukhuset i Kristianstad Verksamhetsbeskrivning Kristianstad centralsjukhus är ett akutsjukhus för 220 invånrare i sex kommuner i Skåne. Varje år besöker omkring patienter vård på akutmottagningen vara ca är läkarbesök. Akutens specialistlinjer inom medicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi, öron näsa hals, barn och infektion stöds också av en akutläkarfunktion dagtid. Verksamhetschefen för akuten i Kristianstad är vad Region Skåne kallar en tre-benschef som ansvarar för verksamhetsområdet, personal samt ekonomi. Inom det först nämnda är verksamhetsutveckling och patientsäkerhet viktiga arbetsuppgifter och att arbeta med ekonomin innebär ett kort- samt långsiktigt arbetssätt i ett system där förlusten är given från början. 41

42 Verksamhetschef Akutläkare Kristianstad & Ystad Områdeschef Koordinatorer Ystad Enhetschef ITVA Kristianstad Enhetschef Akutmottagnig Kristianstad Enhetschef Akutmottagning Ystad Enhetschef AVA Ystad Figur: 4.1 Med inspiration av organisationsschema akuten, Morten Ljungdahl I samma verksamhetsområde som Kristianstad finns även akutkliniken i Ystad och de båda klinikerna verkar under samma chef. Med anledning av detta kommer vi i fortsättningen av detta delkapitel hänvisa till både Kristianstad och Ystad Organisationsstruktur På Centralsjukhuset i Kristianstad och på Ystad lasarett arbetar sammanlagt 4 akutläkare, varav 3 är i Ystad. Det finns inga färdiga specialister att rekrytera i och med att läkarprogrammen ännu inte har akutsjukvård som en specialisering. Istället tvingas sjukhusen rekrytera unga doktorer för att sedan lära dem akutsjukvård. Den vanligaste anledningen till att patienter fastnar på akuten är bristen på vårdplatser. För att hjälpa till vid utflödet av patienter används vårdplatskoordinatorer vilka har en övergripande översikt över lediga vårdplatser på sjukhuset. Hur detta arbete fungerar skiljer sig något åt mellan sjukhusen då det i Ystad är sjukhusets olika avdelningar som har koordinatorer, medan det är akutkliniken som har dem i Kristianstad. Ur akutens perspektiv är det svårt att inte äga problemet varför det är lättare om avdelningen bär ansvaret att lösa en plats för patienter som inte längre ska vara vårdas på. På grund av den regionala omstruktureringen är det fortfarande skakigt i organisationen. Informationsflödet kommer från olika håll och landar helt okritiskt hos medarbetarna vilket tenderar att sätta igång spekulationer Patientflöden Ofta används argumentet att det är de akuta flödena inom sjukvården som är de mest instabila medan de i Kristianstad vet att det är tvärtom. Där kan de förutse hur många patienter som kommer söka för ortoped, kirurgi eller medicin dagligen och att 30 % - 40 % av de sökande patienterna läggs in dagligen med undantag för helgen då det minskar 42