Användning av bedömningsinstrument i missbruksvården

Transkript

1 Användning av bedömningsinstrument i missbruksvården En nationell kartläggning och fallstudier av två län Maria Abrahamson Kalle Tryggvesson Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drog Centre for Social Research on Alcohol and Drugs STOCKHOLMS UNIVERSITET

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna publikation tillhör Redovisningar av forskningsresultat från IMS och EpC. Det innebär att den innehåller kunskaper och analyser som bygger på vetenskapliga metoder. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser. Artikelnr Publicerad maj

3 Förord IMS har under flera år stött utvecklingen av standardiserade bedömningsmetoder inom missbrukarvården. Det var dock svårt att planera behovet av stöd så länge det inte fanns någon mer fullständig kartläggning av vilka missbruksvårdsenheter som använde bedömningsmetoder och på vilket sätt dessa metoder används. Av den anledning har IMS på uppdrag av Mobilisering av narkotika (Mob) genomfört en kartläggningsstudie av användning av standardiserade bedömningsmetoder och inom missbrukarvården och den del av ungdomsvården som rör missbruk. Vi är glada att nu kunna presentera en landsomfattande kartläggning av användningen standardiserade bedömningsmetoder och en fallstudie av implementeringen av bedömningsmetoder i två län. Projektet genomfördes under tiden mars 2006 november 2007 och har finansierats av Mobilisering mot narkotika. Den inventering som ligger till grund för kartläggningsstudien baseras på Socialstyrelsens IF-enhet kvalitetsregister för missbruksvården. Ims tackar författarna Maria Abrahamsson och Kalle Tryggvesson. Vi vill också tacka Socialstyrelsen IF-enhet, särskilt Ulf Malmström, Roger Holmberg och Daniel Svensson för synpunkter och samarbete kring kvalitetsregistren. Knut Sundell 3

4 4

5 Innehåll Förord...3 Inledning...7 Syfte...7 Metod och material...8 Enkätundersökningen...8 Kommuner och landsting...8 Hem för vård och boende (HVB)...8 Intervjuundersökningen...9 Resultat del 1 enkätstudier...11 Bedömningsinstrument i kommunens missbrukarvård...11 Bedömningsinstrument i landstingens missbrukarvård...12 HVB för vuxna...13 Vilka HVB för vuxna använder bedömningsinstrument?...16 HVB för unga...17 Vilka HVB för unga använder bedömningsinstrument?...19 Resultat del 2 fallstudier...22 Nyinstitutionell teori...22 Idealtypiskt användande av bedömningsinstrument i teori och praktik...23 Fallbeskrivningar Jönköping och Nässjö...26 Kunskap om klienter samsyn...27 Organisationsperspektiv...28 Motiv och risker med bedömningsinstrumenten...31 Implementeringsfasen...32 Användandet av bedömningsinstrumenten...33 Vårdalternativ...35 Nässjö kommun...35 Kunskap om klienter samsyn...36 Organisationsperspektiv...37 Motiv och risker med bedömningsinstrument...40 Implementeringsfasen...41 Användandet i dag...43 Fallbeskrivning från Gävle...53 Missbrukarvården i Gävleborgs län...53 Missbrukarvårdens organisation och insatser i Gävle för vuxna...55 Missbrukarvårdens organisation och insatser i Gävle för ungdomar...64 Sammanfattande diskussion...75 Referenser...83 Bilagor

6 SoRADs frågor i undersökningen av kvalitetskriterier/indikatorer för missbrukarvården...85 Användning av bedömningsinstrument inom socialtjänstens vård av vuxna med alkohol- och drogproblem...87 Handläggare: Intervjuguide om arbetet med alkohol- och drogproblem.89 6

7 Inledning Föreliggande undersökning är genomförd under år 2006 och 2007 vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet på uppdrag av Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS). IMS har ett ansvar att förvalta, utveckla och kvalitetssäkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för de individuella vårdplaner som används i det sociala arbetet. Många kommuner har börjat använda standardiserade bedömningsinstrument men det saknas kunskap om vilka instrument som används och hur den information som därigenom samlas in kommer till användning. IMS såg därför ett behov av att förbättra kunskapen om användning av standardiserade bedömningsinstrument i missbrukarvården och den del av ungdomsvården som rör missbruk. Utifrån IMS uppdrag, att utveckla och stödja användningen av bedömningsinstrument, fanns också ett önskemål om kunskap om vad som hindrar verksamheterna att komma vidare i arbetet med att använda bedömningsinstrument. Undersökningens bakgrund är således ett behov av att fylla en kunskapslucka både av övergripande kartläggande karaktär och mer detaljgranskande på verksamhetsnivå. Med hänsyn till denna bakgrund och efter diskussioner med IMS valde vi att göra en brett inriktad enkätundersökning till landets alla kommuner, landstingsenheter och hem för vård och boende (HVB) samt att göra närgranskande fallstudier av två län som kommit olika långt i användningen av bedömningsinstrument: Jönköpings län och Gävleborgs län. Syfte Undersökningens syfte är: att kartlägga användningen av bedömningsinstrument med hänsyn till vilka instrument som används och till vad de används inom kommunernas socialtjänst, den landstingsbaserade beroendevården och hem för vård och boende avseende såväl vuxna som unga missbrukare samt att genom fallstudier av två län med olika intensitet i användningen av bedömningsinstrument ge en fördjupad bild av hur användningen ser ut lokalt och ge en förståelse för problemen runt det. 7

8 Metod och material Två olika datainsamlingsmetoder användes i projektet för att möta de olika metodkrav som följer av de två olika syftena. För att göra en översiktlig kartläggning av i vilken utsträckning bedömningsinstrument används inom beroendevården i Sverige gjorde vi enkätundersökningar riktade till fyra olika målgrupper. För att uppfylla det andra syftet, att ge en lite djupare förståelse för hur användandet kan se ut och vilka hinder som finns för användandet av bedömningsinstrumenten gjorde vi kvalitativa intervjuer. Enkätundersökningen Huvudsakligen finns det tre olika typer av vårdgivare som vi var intresserade av: den kommunala missbrukarvården, den landstingsdrivna missbrukarvården samt den vård och behandling som sker vid landets HVB (hem för vård och boende). HVB-verksamheten kan se mycket olika ut. Det kan vara små privata hem men det kan också vara stora behandlingshem som drivs av kommuner eller organisationer. De hem som sorterar under Statens institutionsstyrelse (SiS) ingår här också i HVB-verksamheten. Kommuner och landsting Enkäten till kommuner och landsting genomfördes i samarbete med Socialstyrelsen. Ett antal frågor lades till Socialstyrelsen undersökning av kvalitetskriterier inom missbrukarvården (bilaga 1). Det är en webbaserad enkätundersökning riktad till en representant för missbrukarvården inom varje kommun (samt kommundel/stadsdel) och landsting. Den representant som har fyllt i enkäten har svarat för missbrukarvården inom hela kommunen (kommundelen/stadsdelen) eller landstinget. Det innebär att relativt grova uppskattningar har gjorts. Det är alltså svårt att få någon närmare kunskap om hur och i vilken omfattning en viss kommun använder bedömningsinstrument eller ej. Svaret kan referera till ganska skilda situationer, som att en speciell enhet använder bedömningsinstrument för vissa klienter eller att samtliga socialsekreterare använder det för merparten av klienterna. Enkätutskicket för kvalitetskriteriegranskningen skedde under hösten 2006 och datainsamlingen avslutades i maj Svarsfrekvensen blev ovanligt hög med 93 procent svarande från kommunerna och 95 procent från landstingen. Hem för vård och boende (HVB) När det gäller HVB fick vi göra två olika utskick. Beträffande HVB som vänder sig till vuxna med alkohol och drogproblematik försåg Socialstyrelsen oss med en adresslista. Den var uppdaterad våren 2006 och innehöll totalt 274 HVB. Under november 2006 skickade vi ut en postenkät till alla 8

9 dessa enheter för att få svar på frågor om vilka bedömningsinstrument de använde och i vilket syfte (bilagor 2 och 3). Efter första utskicket fick vi 21 enkäter i retur från posten med hänvisning till att adressen inte längre var giltig. Efter en påminnelse till de adresser som vi inte fått något svar från eller någon retur från posten fick vi ytterliggare 23 enkäter i retur från posten med hänvisning till ogiltig adress eller med svar från hemmen att de inte längre bedriver någon verksamhet. Vi fick alltså en urvalsram som bestod av 200 HVB, där vi kunde anta att det faktiskt bedrevs någon form av vård. Det stora antalet enkäter som vi fick i retur, särskilt det stora antal vi fick i retur efter den påminnelseenkät som sändes ut två månader efter den första, indikerar att det är en stor omsättning bland HVB. Det är alltså fullt möjligt att det finns ett antal nya hem som inte är med i vår undersökning eftersom adresslistan är något gammal. Totalt har vi fått in svar från 164 av de 200 HVB-verksamheterna vilket ger en svarsfrekvens på 82 procent vilket får räknas som bra. När det gällde HVB som riktar sig till barn och ungdom hade inte Socialstyrelsen något eget register utan hänvisade oss till ett privat företag som administrerar adresserna till HVB för barn och ungdomar. Detta företag hade emellertid lagt ned sin verksamhet och sålt adressregistret till mediaföretaget Compro AB. Genom dem fick vi en lista med 401 adresser. På grund av dessa transaktioner gick det inte att få någon riktig klarhet i hur uppdaterad adresslistan var. Någon annan möjlighet att få tillgång till adresser till HVB för barn och ungdomar fanns inte. I februari 2007 skickade vi ut en postenkät för att få svar på samma frågor som vi ställde till HVB för vuxna. Även i detta fall skickade vi ut en påminnelse. Totalt fick vi 29 enkäter i retur med hänvisning till att hemmet var nedlagt eller att adressen inte lägre var giltig. Vår population består således av 372 HVB. Vi fick in 214 enkäter. Det ger en svarsfrekvens på 57 procent, vilket får räknas som godkänt, även om det är betydligt lägre än andelen svar från vuxenenheterna. Intervjuundersökningen För att kunna få en djupare förståelse för användningen av bedömningsinstrument, både när det gällde användande och hinder för användandet gjorde vi en fördjupningsstudie i två län. De två länen valde vi i samråd med IMS utifrån att de skulle representera olika erfarenhet av användning av bedömningsinstrument. Enligt IMS representerade Jönköpings län ett gott exempel på ett län med ambitiös användning av ASI, medan Gävleborgs län snarare utgjorde något av en vit fläck på kartan. Tidigare forskning om implementering av bedömningsinstrument i socialtjänsten (Alexanderson 2006) visar att det är meningslöst att fråga en enda företrädare för socialtjänsten hur användningen ser ut i en kommun. Detta eftersom svaren varierar beroende på vem man frågar. Tidigare forskning visar också nödvändigheten av att hela organisationen är delaktig i implementeringen för att denna skall bli framgångsrik (a.a.). Vi valde därför att intervjua företrädare för den politiska, den arbetsledande och den handläggande nivån för att kunna jämföra uppfattningen om användningen av bedömningsinstrument mellan de olika nivåerna. 9

10 Intervjuguiden består av frågor om vilka konkreta erfarenheter de olika nivåerna har av bedömningsinstrument och de möjligheter dessa erbjuder till aggregerade sammanställningar. Ett annat frågeområde handlar om hur de olika nivåerna ser på sitt eget och även de andras arbete. Vilken information de behöver få från varandra, vilka problemen i arbetet med missbruk är, vad de ser som sitt eget ansvar och de övriga nivåernas ansvar. Frågorna i intervjuguiden är utformade likadant till de tre nivåerna (bilaga 4 visar frågorna till handläggarnivån). Vi genomförde totalt tjugo intervjuer med representanter för de olika nivåerna, tio i vardera län. I Jönköpings län gjorde vi intervjuer i både Jönköping och Nässjö. I Gävleborgs län intervjuade vi samordnare och företrädare på länsnivå samt representanter för de olika nivåerna i Gävle. Intervjuerna i Jönköping och Nässjö gjordes med representanter för enheter som arbetar med vuxna som har alkohol- och drogproblem, i Gävle med dem som arbetar både med vuxna och unga. Intervjuerna genomfördes till större delen under hösten 2006, men någon enstaka under våren Merparten av intervjuerna är genomförda med användning av bandspelare vid personligt besök. Vi antecknade även intervjupersonernas svar som säkerhetsåtgärd ifall inspelningstekniken skulle fallera, vilket tyvärr inträffade vid två intervjuer. 10

11 Resultat del 1 enkätstudier I detta kapitel redovisas resultaten från de fyra olika enkätundersökningarna som gjordes om användningen av bedömningsinstrument i missbrukarvården. De två första undersökningarna gjordes i samarbete med Socialstyrelsen. Den ena av dessa riktades till kommunernas missbrukarvårdsenheter och den andra till landstingens motsvarande enheter. Bedömningsinstrument i kommunens missbrukarvård Enkäten var, som tidigare beskrivits, ställd till en missbruksansvarig i alla kommuner och i förekommande fall kommundelar/stadsdelar. I presentationen nedan ingår de sistnämnda enheterna, dvs. 20 enheter från Göteborgs kommun, 15 enheter från Stockholms kommun, åtta från Malmö och två från Örebro. Diagram 1. Andel kommunala enheter som använder bedömningsinstrument i missbrukarvården november 2006 (n=316) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Bedömning Uppföljning Sammanställning Som man kan se i diagram 1 används bedömningsinstrumenten i många kommuner. Nästan 75 procent av alla enheter har svarat att de använder något bedömningsinstrument i samband med utredning och bedömning i klientärenden. Något färre, ca 55 procent använder instrument i samband med uppföljningar på individnivå medan ca 30 procent använder instrumenten för olika former av gruppsammanställningar. Tittar man på vilka bedömningsinstrument som används av flest enheter är det ASI som används av drygt 50 procent av enheterna (169 stycken) när det gäller bedömning. ASI är också klart mest använt när det gäller uppföljning (37 procent) och gruppsammanställningar (19 procent). I andra hand används ADDIS och annat (diagram 2). 11

12 Diagram 2. Antal kommuner alternativt stadsdelar som använder bedömningsinstrument i missbrukarvården (n=316) 60% 50% 40% 30% 20% Bedömning Uppföljning Gruppsammaställning 10% 0% ADAD ASI DOK ADDIS MAPS ANNAT Bedömningsinstrument i landstingens missbrukarvård Den andra delundersökningen var riktad till missbrukarvårdsenheter i landstingen. Det visade sig inte vara någon större skillnad mellan kommunal och landstingsdriven missbrukarvård när det gäller att använda bedömningsinstrument (diagram 3). Man använder instrumenten i ungefär samma utsträckning. Även inom landstingen används instrumenten främst för att bedöma klienter. Diagram 3. Andel landstingsenheter som använder bedömningsinstrument i missbrukarvården november 2006 (n=20) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Bedömning Uppföljning Sammanställning Det är heller inte någon större skillnad mellan kommunerna och landstingen när det gäller vilka instrument som används förutom att det finns en utbredd användning av andra alternativa instrument inom landstingen (diagram 4). 12

13 Diagram 4. Andel landsting som använder bedömningsinstrument i missbrukarvården (n=20) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ADAD ASI DOK ADDIS MAPS ANNAT Bedömning Uppföljning Gruppsammanställning HVB för vuxna Den tredje delundersökningen var riktad till HVB för vuxna missbrukare. I enkäten frågar vi efter den lägsta åldern som hemmet vänder sig mot. Trots att hemmen skall vara inriktade på vuxna människor är det ändå lite drygt 9 procent som uppger att de tar emot personer yngre än 18 år. Delvis handlar det om att vissa enheter vänder sig till familjer eller föräldrar med problem, vilket betyder att föräldrar med barn kan tas emot. Majoriteten av hemmen har 18 år (53 procent) som lägsta gräns. Därefter är den vanligaste gränsen 20 år (21 procent). Antal platser som hemmet förfogar över varierar kraftigt från en plats till 160 platser. Medeltalet är 19 platser och medianen är 14 platser. Majoriteten av hemmen vänder sig till både kvinnor och män (51 procent). De som endast vänder sig till män utgör 29 procent och de som endast vänder sig till kvinnor 20 procent. För att kunna visa skillnaden mellan vilka klientgrupper som hemmen vänder sig till ställde vi även frågor om majoriteten av deras klienter har narkotikaproblem, alkoholproblem, läkemedelsmissbruk eller andra problem. 79 procent av enheterna uppger att majoriteten av deras klienter har narkotikaproblem, 74 procent uppger alkoholproblem och 40 procent uppger att majoriteten har ett läkemedelsmissbruk. Av alla hem är det 9 procent som inte uppger något av ovanstående. Ytterligare ett av svarsalternativen var andra problem. De vanligaste svaren på denna fråga är av typen, blandmissbruk, dubbeldiagnoser, psykiska problem eller kriminalitet. Alla hem fick besvara frågan huruvida de under de senaste tolv månaderna har använt någon form av standardiserade bedömningsinstrument (såsom ASI, ADAD, DOK, MAPS, ADDIS). Som man kan utläsa i diagram 5 är det tämligen exakt hälften som har svarat att de har använt något sådant instrument under perioden. 83 hem har använt instrumenten medan 81 inte har använt dem. Tittar man på vad de har använt instrumenten till ser vi att ca 50 procent har använt dem för bedömning, 31 procent för uppföljning och 19 procent för sammanställningar på gruppnivå. 13

14 Diagram 5. Andel HVB för vuxna som använder bedömningsinstrument i vården (n=164) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Bedömning Uppföljning Sammanställning De som uppger att de inte har använt något instrument tillfrågades också om de har planer på att börja använda något under de närmaste tolv månaderna, vilket 37 procent (n=78) av hemmen svarar att de har. Vidare fick de frågor om när de började använda de respektive bedömningsinstrumenten. Som tabell 1 visar är bedömningsinstrumenten ganska nya företeelser bland behandlingshemmen. Tabellen visar genomsnittsåret för när man har börjat använda de olika instrumenten. DOK är det instrument som varit i användning längst. Det har använts sedan Medelåret för de olika hemmen att börja använda DOK är Tabell 1. Genomsnittligt år då de olika instrumenten började användas inom HVBverksamheterna Genomsnittligt årtal ADAD ASI DOK ADDIS MAPS Annat Underlag antal hem Vidare tillfrågades hemmen om vilka instrument de använder för närvarande. I tabell 2 och i diagram 6 kan man utläsa att ASI och DOK är de mest använda instrumenten. Nästan 24 procent av hemmen använder ASI jämfört med 20 procent som använder DOK för att bedöma sina klienters problemtyngd. När det gäller uppföljning och gruppsammanställningar är det istället DOK som dominerar. 14

15 Tabell 2. Användning av bedömningsinstrument bland HVB, förelade på typ av instrument och användningsområde Bedömning 3% (5) 23,8% (39) Uppföljning (individuell) 1,8% (3) 9,1% (15) ADAD ASI DOK ADDIS MAPS ANNAT 19,5% (32) 17,7% (29) Gruppsammanställning - 4,9% (8) 13,4% (22) 8,5 % (14) 1,2% (2) 1,2% (2) 2,4% (4) 2,4% (4) 11,6% (19) 6,7% (11) - 4,9% (8) I diagramform syns fördelningen tydligare. Diagram 6. Andel av HVB som uppger att de använt något instrument under de senaste tolv månaderna, uppdelat på instrument och användningsområdet (n=164) 25% 20% 15% 10% 5% Bedömning Uppföljning Gruppsammanställning 0% ADAD ASI DOK ADDIS MAPS ANNAT HVB-verksamheterna tillfrågades även om i vilken omfattning de använder bedömningsinstrument för att bedöma problemtyngd och för att göra individuella uppföljningar. Frågan om problemtyngd har besvarats av sammanlagt 75 hem. I genomsnitt har något av instrumenten använts vid 74 procent av alla inskrivningar under de senaste tolv månaderna. Frågan om omfattningen av individuella uppföljningar har besvarats av endast 43 hem trots att 63 hem uppger att de har använt något av instrumenten för individuella uppföljningar. I genomsnitt uppger de 43 hemmen att de har använt något av instrumenten vid 67 procent av alla utskrivningar från hemmet under de senaste tolv månaderna. De HVB som uppger att de använder något instrument för att sammanställa uppgifter om klienter på gruppnivå tillfrågades också om vilka de viktigaste syftena med denna sammanställning är. De flesta har fyllt i alla tre syften även om det är en viss övervikt för utvärdering och statistik. 15

16 Diagram 7. Viktigaste motiven för att göra sammanställningar (n=31) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Klientbeskrivning Utvärdering Statistik Avslutningsvis tillfrågades hemmen om bedömningsinstrumenten används som ett inslag i behandlingen, vilket 90 procent besvarade jakande (69 av 77 svaranden). Vilka HVB för vuxna använder bedömningsinstrument? Vi gjorde även några enkla bivariata analyser för att se vilka hem det är som använder bedömningsinstrument. Först undersökte vi om det finns något samband mellan storlek på hemmet och om de använder bedömningsinstrument. Vi delade därför in hemmen i tre så lika stora grupper som möjligt, efter deras platsantal (litet: 1 11 platser, mellan: platser, stort: 21 eller fler platser). Tabell 3 visar att ett samband föreligger. De större hemmen använder i högre utsträckning bedömningsinstrument än de mindre hemmen. Tabell 3. Sambandet mellan storlek på HVB och användningen av bedömningsinstrument Storlek Använt bedömningsinstrument under de sensate 12 månaderna? Total Nej Ja Litet Mellan Stort Total ,8% 47,1% 31,4% 49,7% ,2% 52,9% 68,6% 50,3% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi-2=15,6, p< =0,01 Vi tittade även på om det är någon skillnad mellan användning av bedömningsinstrument vid en jämförelse mellan de hem som riktar sig enbart mot kvinnor, enbart mot män eller de som erbjuder vård för båda könen. Som man kan utläsa ur tabell 4 fanns det inte något sådant samband. 16

17 Tabell 4. Samband mellan klienternas kön och användande av bedömningsinstrument Använt bedömningsinstrument under de sensate 12 månaderna? Total Nej Ja Kön Män Kvinnor Båda Total ,7% 45,5% 54,9% 50,0% ,3% 54,5% 45,1% 50,0% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi-2= 1,6, p=0,45 Avslutningsvis tittade vi även på den profil hemmen har utifrån vilken problembild majoriteten av klienterna uppvisar: narkotika-, alkohol- eller läkemedelsmissbruk (tabell 5). Inte heller här fanns det något samband. Det enda signifikanta resultatet var således det mellan storlek och användande. Tabell 5. Samband mellan hemmens profil och användning av bedömningsinstrument N ej J a Nar k 1 44,8 3 % 1 55,2 6 % 2 100,0 9 % Al k Prof il Använt bedömningsinstrument under de senaste månaderna? 12 Total Nark- Alk 1 60, ,7 1 % 8 % 1 40,0 63,3 9 % 2 % 3 100, ,0 0 % % Nark- Alk- Lä k 3 51,7 1 % 2 48,3 9 % 6 100,0 0 % Total 6 48,2 7 % 7 51,8 2 % ,0 9 % Chi-2=3,1, p=0,37 HVB för unga Dessa hem vänder sig till unga människor som ännu inte uppnått myndighetsåldern. 25 procent av hemmen tar emot ungdomar från tolv år. 50 procent av hemmen har som lägsta ålder 13 till 14 år medan resterande 25 procent av hemmen tar emot ungdomar från 15 till 18 år. Antalet platser varierar från 2 till 54 stycken. Medeltalet är tio platser och medianen sju platser. Majoriteten av hemmen tar emot både pojkar och flickor (54 procent). Något fler tar emot bara pojkar (27 procent) jämfört med bara flickor (19 procent). Även ungdomshemmen fick frågan huruvida majoriteten av deras klienter har narkotika-, alkohol- eller läkemedelmissbruk eller andra problem. Denna fråga lämpade sig dock inte så väl till dessa hem. Få hem svarar att majoriteten av deras klientel har någon av dessa former av problematik; 17 procent svarar narkotikamissbruk; 10 procent svarar alkoholmissbruk och endast 4 procent svarar att majoriteten av deras klienter har läkemedelsmiss- 17

18 bruk. Sammantaget svarar lite drygt 17 procent av hemmen att majoriteten av deras klienter har något av ovanstående problem. De vanligaste problemen som uppges som andra problem är psykosociala problem med lite olika benämningar samt kriminalitet. Det är en lägre andel bland HVB som riktar till unga som använder bedömningsinstrumenten än bland dem som riktar sig till vuxna. Ca 35 procent av hemmen använder instrumenten för att göra bedömningar, ca 31 procent för uppföljningar och 19 procent av hemmen använder instrumenten för gruppvisa sammanställningar (diagram 8). Diagram 8. Andelen HVB-enheter för unga som använder bedömningsinstrument i vården (n=214) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Bedömning Uppföljning Sammanställning De som inte använder bedömningsinstrument fick frågan huruvida de planerar att börja använda något sådant instrument under de kommande tolv månaderna, en fråga som 15 HVB svarade ja på. Även bland de hem som riktar sig till unga människor är bedömningsinstrumenten relativt nya företeelser (tabell 6). Tabell 6. Det genomsnittliga året då de olika instrumenten började användas Genomsnittligt årtal ADAD ASI DOK - - ADDIS MAPS Annat Underlag antal hem När det gäller vilka instrument man använder skiljer sig dock HVB riktade till unga från HVB riktade till vuxna. Till ungdomarna används nästan uteslutande ADAD, en del ADDIS samt andra instrument (diagram 9). 18

19 Diagram 9. Andel HVB som uppger att de använt något instrument under de senaste 12 månaderna, uppdelat på instrument och användningsområdet (n=214) 30% 25% 20% 15% 10% Bedömning Uppföljning Gruppsammanställning 5% 0% ADAD ASI DOK ADDIS MAPS ANNAT Tabell 7. Andel HVB-enheter som uppger att de använt något instrument under de senaste tolv månaderna, uppdelat på instrument och användningsområdet (n=214) Problemtyngd 27% (57) Individuell uppföljning 24% (51) Gruppsammanställningar 14% (31) ADAD ASI DOK ADDIS MAPS Annat 2,3% (5) - (-) 7% (15) - % (2) - (-) 4,2% (9) - % (1) - (-) 1,4% (3) - % (2) 12% (25) - % (1) 8,9% (19) -(-) 4,2% (9) De hem som rapporterar att instrumenten används för bedömning uppger att det används i 90 procent av alla nyinskrivningar (n=75). Motsvarande siffra vid uppföljningen är 78 procent. När det gäller syftet med gruppsammanställningarna påminner resultatet om det från vuxenverksamheterna med den skillnaden att bland ungdomsverksamheterna är det tydligare att de viktigaste motiven utgörs av utvärdering och statistik. Diagram 10. Viktigaste motiven för att göra sammanställningar (n=31) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Klientbeskrivning Utvärdering Statistik Vilka HVB för unga använder bedömningsinstrument? Avslutningsvis gjorde vi en liknande analys för ungdomshemmen som vi gjorde för de enheter som riktar sig mot vuxna. Även här delade vi in hemmen i så lika stora grupper som möjligt med avseende på hur många platser 19

20 de har (litet: 1 6 platser, mellan: 7 10, stort: 11 eller fler). Även när det gällde unga finns ett samband mellan storlek på hemmet och användandet av bedömningsinstrument (tabell 8). Tabell 8. Sambandet mellan storlek på HVB och användningen av bedömningsinstrument Storlek Använt bedömningsinstrument under de senaste 12 månadera Total Nej Ja Litet Mellan Stort Total ,6% 66,7% 36,2% 61,8% ,4% 33,3% 63,8% 38,2% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi-2=23,8, p < 0,01 Som kan utlästa ur tabell 9 finns det inte heller bland ungdomshemmen något samband mellan användandet av bedömningsinstrument och klienternas kön. Tabell 9. Samband mellan klienternas kön och användande av bedömningsinstrument Kön Använt bedömningsinstrument under de senaste 12 månaderna? Total Nej Ja Pojkar Flickor Båda Total ,4% 63,2% 63,9% 61,7% ,6% 36,8% 36,1% 38,3% ,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi-2= 0,91. p= 0,63 Avslutningsvis tittar vi på vilken profil hemmet har när det gäller vilka problem de bedömer att deras klienter har. Här kan man se en signifikant skillnad (tabell 10). De HVB som bedömer att deras klienter har alkohol-, narkotika- eller läkemedelsproblematik använder i betydligt större utsträckning bedömningsinstrument än de HVB som inte gör den bedömningen. Många av de hem som svarar annat än ovanstående på frågan om problematik kallar ungdomarnas problematik social eller psykosocial. Det är intressant att dessa hem framträder som icke-användare av bedömningsinstrument. Frågan är om de inte redovisar att deras klienter inte har problem med alkohol eller narkotika eller om de vet att så inte är fallet och därför avstår från att använda bedömningsinstrument. 20

21 Tabell 10. Samband mellan HVB-verksamhetens profil och användande av bedömningsinstrument Profil Använt bedömninginstrument under de senaste 12 månaderna? Total Chi-2=32,1, p< 0,01 Nej Ja Nark, Alk, Annat Läk Total ,4% 21,6% 62,4% ,6% 78,4% 37,6% ,0% 100,0% 100,0% 21

22 Resultat del 2 fallstudier Det andra syftet med studien var att ge en lite djupare förståelse för hur användandet kan se ut och vilka hinder som finns för användandet av bedömningsinstrumenten. För att undersöka detta har vi genomfört ett antal intervjuer med personer inom missbrukarvården i två olika län. Innan vi kommer in på resultatet av fallstudierna inleder vi med att presentera utgångspunkterna för formuleringen av intervjufrågorna och urvalet av intervjupersoner i kommunerna samt för analysen av det empiriska materialet. Den ena utgångspunkten är hämtad från nyinstitutionell teoribildning och den andra består av det idealtypiska användande av bedömningsinstrument, som utgör en grund för jämförelse i förhållande till den praktik som framträder. Nyinstitutionell teori Socialtjänsten skiljer sig från en vanlig byråkratisk organisation genom att den är en människovårdande organisation (human service organizations (HSO), Hasenfeld (1983)). En teoribildning som på senare tid blivit allt vanligare för att studera HSO-organisationers särskilda villkor och förutsättningar är nyinstitutionalismen. Eftersom undersökningens syfte är att jämföra användningen av bedömningsinstrument i olika kommuner och ange något av vad som kan utgöra såväl organisatoriska hinder som förutsättningar för denna användning, utgör nyinstitutionell organisationsteori ett lämpligt ramverk för att vägleda frågeställningarna i projektets kvalitativa del. Nyinstitutionalismen har uppstått som en kritisk reaktion mot synen på organisationer som rationellt målinriktade sociala strukturer. Teoribildningen är socialkonstruktivistisk i den meningen att den betraktar organisationer som något som skapas och återskapas av människor i interaktion, i ett ömsesidigt socialt och kulturellt beroende mellan organisationen och omgivningen (Alexanderson 2006; Johansson 2006). Det innebär ett ifrågasättande av föreställningen att omgivningen gynnar rationella, effektiva och målinriktade verksamheter (Johansson 2006). Organisationen konstitueras av individernas gemensamma handlingar, som styrs av regler och principer som är mer eller mindre outtalade (Ahrne 1994). Sammantaget formerar dessa handlingar organisationen. Organisationen konstitueras således snarare av förgivet tagna rutiner och ett oreflekterat handlande, än av rationella mål, som den äldre organisationsforskningen har antagit (Alexanderson 2006; Powell & DiMaggio 1991). I och med att nyinstitutionell teori är en socialkonstruktivistisk teori är ett centralt intresseområde kommunikation mellan aktörer på lokal nivå, där normer och värderingar med tiden blir till sociala fakta och en omedveten eller medveten mall för handlingar (Powell & Di- Maggio 1991). Teorin framhäver studiet av aktörer och processer på lokal nivå för att förstå förändringar och variation i organisationer (Johansson 2002). Antagna mål behöver således inte ha någon betydelse för vad som 22

23 utspelar sig i en organisation och målen kan vara både flera och även motsägelsefulla (Ahrne 1994). Kopplingen mellan vad man säger att man gör och vad man gör kan därför vara mer eller mindre lös. Inom nyinstitutionell teori läggs särskild vikt vid organisation, struktur, ledning och personalens inställning och handlingsutrymme. Den personal som möter klienter/patienter i en HSO-organisation benämns ofta gräsrotsbyråkrater (Lipsky 1980). Enligt Johansson (1992) kännetecknas denna av att det är en offentligt anställd tjänsteman som har direktkontakt med medborgarna i sitt dagliga arbete och som har en avsevärd handlingsfrihet i utförandet av sina arbetsuppgifter. Till denna kategori hör t.ex. socialsekreterare. HSO-organisationerna kan vara mer eller mindre hierarkiska, formaliserade och präglade av inre kontroll (Johansson 1992; Hasenfeld 1983). Socialsekreterare och vårdpersonal som möter den enskilde klienten/patienten har ett betydande handlingsutrymme, samtidigt som ledningsfunktioner kan vara hierarkiskt organiserade och lita till formella regler och rutiner. Därför kan dessutom kopplingen mellan organisationens olika nivåer vara mer eller mindre lös. Johansson (2002) urskiljer olika typer av organisationer utifrån deras olika styrning och olika förutsättningar för självständigt agerande. Till kategorin förvaltningsorganisationer räknar han offentliga myndigheter som socialtjänsten. Dessa organisationer är ganska svaga och snarare instrument för andra aktörer som t.ex. folkvalda politiker. Den lokala ledningen har i denna typ av organisation ett begränsat ansvar och en begränsad handlingsfrihet och måste följa direktiv uppifrån i en hierarki. För förvaltningsorganisationen är det inte alltid lätt att bete sig rationellt eftersom man måste hantera flera och motstridiga mål. Handlingsutrymmet på lokal nivå kan också vara begränsat på grund av centralt beslutade regler Med hjälp av nyinstitutionell teori kan vi avgränsa en särskild övergripande frågeställning för att studera förutsättningarna för socialtjänstens användning av bedömningsinstrument. Den handlar om i vilken utsträckning och beträffande vilka inslag i arbetet som olika nivåer av organisationen är löst kopplade till varandra, respektive beträffande vilka inslag i arbetet det finns fasta rutiner för redovisning mellan olika organisatoriska nivåer. Konkret innebär detta ett intresse av att ta reda på vilka förväntningar som finns från en nivå av organisationen på de övriga och vilka av dessa förväntningar som är manifesterade i tydliga direktiv. Ett annat intresse är att ta reda på vilka förväntningar som inte har genomslag i organisationens arbete och diskutera förutsättningarna för användningen av bedömningsinstrument i detta sammanhang. Idealtypiskt användande av bedömningsinstrument i teori och praktik Under senare år har det ett flertal gånger slagits fast att socialtjänsten måste bli bättre på att värdera effekter och resultat av sin verksamhet. För att möta denna efterfrågan har Socialstyrelsen uppmuntrat Sveriges kommuner att börja använda olika former av bedömningsinstrument i missbrukarvården. Det finns ett flertal olika bedömningsinstrument. När det gäller vuxna miss- 23

24 brukare propagerar Socialstyrelsen huvudsakligen för ASI (Addiction Severity Index). Användningen av detta och liknande instrument förväntas kunna utveckla det sociala arbetet på flera sätt. I föreliggande rapport kommer vi som en del att analysera våra intervjuer utifrån en idealtypisk bild av hur dessa instrument kan användas. Beskrivningen av det idealtypiska användningssättet är hämtad från en forskningsrapport utgiven av Socialstyrelsen (2003): Metoder för missbrukarvården ASI-intervjun i praktisk tillämpning (Nyström m.fl. 2003). Som titeln anger ligger fokus på ASI-intervjun. Det är dock möjligt att applicera samma idealtypiska modell för användningen av andra bedömningsinstrument, t.ex. DOK eller ADAD, eftersom den praktik bedömningsinstrumenten skall fungera inom är densamma och de problem användandet möter i stort sett också är desamma. För att förstå den idealtypiska användningen av ASI måste vi först lite kort beskriva ASI. ASI-intervjun är en strukturerad personlig intervju med i huvudsak förutbestämda svarsalternativ. Intervjun rör sju olika livsområden: alkoholanvändning, narkotikamissbruk, arbete och försörjning, familj och umgänge, brott och kriminalitet, samt fysisk och psykisk hälsa. Det finns två olika varianter av intervjun. Den ena varianten är en grundintervju som innehåller 180 frågor vars syfte är att dels kartlägga klientens tidigare liv, dels att ge information om nuvarande förhållande. Den andra varianten är en uppföljningsintervju som är begränsad till 150 frågor och endast rör klientens aktuella förhållanden. Utöver frågorna gör både intervjuaren och klienten skattningar av klientens problem och hur stort hjälpbehov klienten har. Det brukar framhållas att intervjun genom sin standardisering och strukturering skall ge en likvärdighet och kvalitet i svaren. För att uppnå detta krävs att intervjuaren själv förstår och är insatt i metoden, vilket kräver en speciell utbildning (Nyström m.fl. 2003). Enligt den idealtypiska modellen fyller användningen av bedömningsinstrument i huvudsak tre funktioner: en strukturerad klientbedömningsmetod, uppföljning av insatsens betydelse för klienten och systematisk uppföljningsmetod på verksamhetsnivå. I det inledande skedet används ASI-intervjun för att skapa ett underlag för vidare kontakt. Socialarbetaren vill då ha svar på frågor som: Inom vilket område har klienten problem? Vilka hjälpbehov har klienten? Vilken typ av insats är möjlig? Vilka insatser är möjliga? Var bör hjälpen sökas? Genom att intervjun rör de sju olika livsområdena förväntas den bidra med relevant information om klienten för att ovanstående frågor skall kunna besvaras. Utöver den information som ges via de direkta frågorna förväntas ASIintervjun tillföra en extra dimension genom att den på ett formaliserat sätt lyfter in ett klientperspektiv. Intervjuaren skall analysera resultatet, jämföra klientens skattningar med sina egna och sedan presentera och diskutera det med klienten. Genom denna information skall socialarbetaren kunna erbjuda en lämplig behandling. Nästa steg i processen tar vid efter behandlingen eller den insats som klienten har fått och består av en uppföljningsintervju. Precis som i det första stegen ingår en intervju med klienten, sammanställning, bearbetning och analys av intervjun samt ytterligare ett möte där klien- 24

25 ten får ta del av bedömningen och diskutera den. Resultatet från uppföljningsintervjun kan jämföras med den första intervjun och förhoppningsvis skall den då svara på om klientens situation förändrats. Blev klienten hjälpt? Var insatsen den rätta? Behövs ytterligare insatser? Den tredje funktionen är den systematiska uppföljningsmetoden. ASIintervjuerna kan också aggregeras till gruppsammanställningar. De kan på så sätt ligga till grund för statistik om verksamheten. Det är dels möjligt att göra tvärsnittsbeskrivningar, t.ex. visa problembilder för alla klienter som under ett år kommit som nybesök till en vuxensektion. Dels är det möjligt att göra längdsnittsbeskrivningar, t.ex. hur alkoholproblematiken hos en grupp som befinner sig i en specifik öppenvårdsenhet förändras under ett år. Dessa beskrivningar kan då utgöra ett underlag för verksamhetsplanering och utveckling. Nyström m.fl. (ibid) ger exempel på de frågor en tvärsnittsbeskrivning kan besvara, t.ex. om en enhet eller instans vänder sig till rätt målgrupp, om de olika insatserna svarar mot klientgruppens behov och om insatsernas innehåll överensstämmer med klientgruppens behov. Om så inte är fallet, bör insatserna förändras? Bör ytterliggare service ges? Om även uppföljningsintervjuer genomförs kan dessa också användas till att ge svar på om insatserna varit till hjälp för klienterna och om insatserna varit till hjälp för vissa undergrupper av klientelet. Nyström m.fl. (2003) menar dock att för att nå så långt och för att informationen skall vara tillförlitlig måste intervjuerna genomföras systematiskt och metodiskt och i en stor omfattning. Detta är vad vi kallar ett idealtypiskt användande av de strukturerade bedömningsinstrumenten. Nyström m.fl. (2003) skriver i sin manual att de vill studera om strukturerade och systematiska metoder som t.ex. ASI-intervjun fungerar i teori och praktik. Att det fungerar i teorin visar de genom att ställa upp olika modeller för hur man kan arbeta med ASI. Det är den modellen vi kallat den idealtypiska modellen. Att det fungerar även i praktiken visar de genom att referera till två mindre studier där socialarbetare och klienter svarat på hur de uppfattar ASI-intervjun. Författarna menar: Teoretiskt sett är de starkaste korten intervjuns neutralitet, uppgifternas relevans och uppgifternas likvärdiga kvalitet. Dessa egenskaper medför att klientuppgifter kan sammanställas, bearbetas, analyseras och jämföras. Därmed kan uppgifterna presenteras öppet och tydligt för både socialsekreterare och klienter som därmed får god insyn, möjlighet att ge sin egen bedömning och involveras i arbetet på ett aktivt sätt. När uppgifterna sammanställs till gruppinformation ger det kvalitetsmässigt bättre information som underlag i verksamhetens utvecklingsarbete. (Nyström m.fl. 2003, 7.) I denna rapport vill vi fortsätta på samma tema, men även bredda frågan lite. Både den teoretiska och den praktiska hållbarheten kan ifrågasättas på många sätt. Det råder delade meningar om hur pass effektiv en så kallad matchning är, alltså hur mycket bättre behandlingsresultat man kan förvänta sig genom att försöka matcha en klient mot en viss behandling (Blomqvist 1999). Än viktigare blir emellertid frågan när man vidgar det praktiska perspektivet och funderar över vilken nytta en socialarbetare har av ökad kunskap om klientens problematik, om socialarbetaren ändå är begränsad till att använda samma behandlingshem för alla klienter. En annan fråga handlar 25

26 om de krav som måste ställas på dem som genomför intervjuerna. Man kan undra hur rimligt det är för en liten kommun att nå upp till en sådan omfattning intervjuer att det är möjligt att upprätthålla den kompetens som krävs. En viktig fråga är också hur verksamheten kan organiseras för att användningen skall göras så bra som möjligt. Dessa frågor vill vi belysa i vår rapport genom att se vilka svårigheter som finns när man jämför det idealtypiska användningssättet av bedömningsinstrument med den vardagliga praktik som finns i en svensk kommun. Detta inte för att säga att det inte går men för att bättre förstå de svårigheter som finns och kanske kunna förstå vilka insatser som kan underlätta. En del av vår rapport kommer därför att undersöka hur våra respondenter förhåller sig till frågor som rör ett idealtypiska användningssätt. Det kommer att handla om organisatoriska möjligheter för att genomföra intervjuer av hög kvalitet, finns det t.ex. utbildade intervjuare och kan man upprätthålla en kompetens på området med den personalomsättning som normalt finns? Finns det ett så stort underlag av klienter så att man kan förvänta sig att kompetensen håller i sig o.s.v.? Är handläggarna tillräckligt kompetenta för att instrumenten skall användas på ett neutralt sätt? Är informationen relevant, kan det komma till användning? Ökar användandet av bedömningsinstrument klientperspektivet, och på vilket sätt? När det gäller uppföljning av verksamheten. Hur är förutsättningarna för att följa upp verksamheten så att denna kan genomföras med kvalitet? Finns det tillräcklig stabilitet i verksamhetsutbud för att den skall gå att utvärdera? Fallbeskrivningar Jönköping och Nässjö I detta kapitel presenteras två fallbeskrivningar av hur bedömningsinstrument används i två olika kommuner i Jönköpings län: Jönköping och Nässjö. Kapitlet grundar sig på intervjuer med fem personer i varje kommun. Intervjumaterialet kommer att presenteras i tre led. Först gör vi en ganska vid deskriptiv beskrivning av hur våra informanter ser på arbetet i socialtjänstens missbrukarvård. Det kommer att beröra hur man ser på olika nivåers ansvar inom organisationen och vilka viktiga arbetsuppgifter man ser för olika personalgrupper. Det kommer också att handla om förväntningar på och erfarenheter kring användning av bedömningsinstrument. Denna del kommer att avslutas med en sammanfattning. Efter denna genomgång kommer intervjusvaren att kopplas till den nyinstitutionella teoribildningen och avslutningsvis kommer de att relateras till ett idealtypiskt användande av bedömningsinstrument. Jönköping Jönköping är en av Sveriges tio största kommuner med ca invånare. Socialtjänsten är i princip uppdelad på fyra olika områden: individ- och familjeomsorg, äldreomsorg, omsorgsfunktion samt verksamhet för psykiskt och fysiskt funktionshindrade. Individ och familjeomsorgen är i sin tur uppdelad på fyra områden varav två områden är aktuella när det gäller missbruksfrågor: barn och ungdom samt missbrukarvården. För Jönköpings del kommer vi bara att intressera oss för den verksamhet som sorterar under 26

27 missbrukarvården. Missbrukarvården är organiserad i tre olika sektioner med en gemensam chef, som här benämns verksamhetschef. De tre sektionerna är myndighetssektionen, behandlingssektionen samt boende- och sysselsättningssektionen. Myndighetssektionen ansvarar för utredning, bedömning, behandlingsplanering och uppföljning. Kommunen har en ganska omfattande och bred öppenvårdsverksamhet när det gäller behandling, boende och sysselsättning dit klienterna kan komma efter beslut i myndighetssektionen. Det finns också en öppenvårdsenhet dit man kan gå utan biståndsbeslut, den s.k. Junepolokliniken. När det gäller behandling finns en öppenvårdsenhet som kallas Slottsgruppen där man erbjuder gruppbehandlings som bygger på Minnesotametoden, och individuell behandling som kan bygga på andra metoder. Det finns även ett BoB-team som riktar sig till missbrukare med psykisk funktionsnedsättning vilket drivs tillsammans med landstinget. Det finns också en behandlingsenhet som enbart riktar sig till kvinnor som kallas Q-bo. Slutligen finns ett motivations- och behandlingsteam. Utöver detta interna vårdutbud har man också möjlighet att skicka människor på extern behandlingshemsvistelse. Andra insatser som finns för missbrukare är boende- och sysselsättningsenheter med olika nivåer vad gäller stöd och rehabilitering. Det finns t.ex. lågtröskelverksamheter vars främsta syfte är att minska antalet återfall. Parallellt finns andra verksamheter som är mer tydligt inriktade på arbetsrehabilitering. För den här rapporten har vi intervjuat, områdeschefen, sektionschefen för myndighetssektionen, en handläggare vid myndighetssektionen, en samordnare/behandlare vid Q-bo samt ordföranden i socialnämnden. Kunskap om klienter samsyn Vilka är era typiska klienter? På frågan om typiska klienter får vi två olika typer av svar. Att den typiske klienten är en etablerad missbrukare. Ofta med en långvarig alkohol och drogproblematik kombinerat med både arbets- och bostadslöshet. Det andra svaret är att det inte finns några typiska klienter, att det handlar om komplexa problem men också att det är en mycket stor variation bland dem som kommer för att få hjälp. Sektionschef: Det typiska är att vi tror att vi har typiska klienter, men det har vi inte. Tre av intervjupersonerna lyfter fram kvinnorna, om inte som den största gruppen så antingen som en grupp som blivit större, en grupp som är särskilt utsatta eller en grupp som det är svårt att få prioriterad i verksamhetsutvecklingen. Vilka klienter har ni störst förutsättningar att hjälpa och vilka är svårast? Med ett undantag svarar de att det är lättast att hjälpa dem som inte varit så länge i missbruk och som fortfarande har kvar en social förankring. Delvis i linje med detta uttrycks också att de som är lättare att hjälpa är yngre människor och när missbruket upptäcks tidigt. De som är svårast att hjälpa är de mest marginaliserade och de med en psykiatrisk problematik. Sektionschefen tycker att det är en svår fråga att svara på utan att göra förenklingar och avstår därför. Dessa kategorier är ju relativt trubbiga men väcker frågan om denna kunskap bygger på resultat från ASI eller om det är en kunskap som 27

28 man ändå har. Någon person fick en direkt fråga om detta och svarade att den kunskapen inte vilade på ASI-intervjuer utan det var något man visste ändå. Av de fortsatta intervjuerna framgår att ASI-uppföljningen inte var så utbredd. Det är därför troligt att intervjupersonernas kunskap vilade på annan information än ASI-intervjuer. Vilka är det största svårigheterna? De största svårigheterna med att vara ansvarig för eller arbeta inom missbrukarvården framträder när frågan blir konkret och tämligen direkt kopplad till olika nivåer inom organisationen. Generellt framgår av svaren att många svårigheter är kopplade till resursbrister. Antingen för hela verksamheten, vilket de säger som har hela ansvarsområdet. Eller till en mindre del av verksamheten, då den, personen själv är mest involverad i. Därutöver nämns en del svårigheter som är kopplade till resursbrister men som är mer specifika till sin karaktär, t.ex. att socialt arbete är känslomässigt belastande eftersom man möter många människoöden där man inte alltid når fram. Det kan också handla om att socialt arbete i fält där många engagerar sig och har åsikter om vad som borde göras. Där det också finns ett ovanligt starkt motstånd mot att engagera sig själv eller vilja betala för det. Slutligen uttrycks det också att organisationen som sådan är relativt svårstyrd och att det finns kunskapsbrister inom organisationen. En sådan kunskapsbrist som lyfts fram är uppföljningen av verksamheten. Sektionschefen menar att det i praktiken är svårt att styra verksamheten om inte insatserna kan följas upp och utvärderas på ett bra sätt vilket inte varit fallet. Dit har man heller inte kommit än. Organisationsperspektiv Vi har också ställt en del frågor om hur våra respondenter ser på de viktigaste uppgifterna för olika positioner eller roller inom organisationen. Varje person fick svara för samtliga roller vilket gör att vi kan redovisa resultaten på en aggregerad nivå, t.ex. vad tycker våra respondenter är den viktigaste uppgiften för en politiker? Nedan följer en sådan redovisning. När vi senare tittar på våra svar i relation till den nyinstitutionella teorin kommer vi även fokusera på skillnader mellan hur våra respondenter ser på roller och uppgifter. Har en politiker en annan uppfattning om vad en handläggare skall göra än vad en handläggare själv har? Vad ser de som de viktigaste uppgifterna för olika positioner inom missbrukarvården? Huvudsakligen tillskriver man politikerna fyra viktiga uppgifter. Politikerna skall hålla sig à jour med utvecklingen och vara medvetna om vilka problem som invånarna i kommunen har. De skall ytterst vara styrande och ge verksamheten en grov inriktning. De skall ha kännedom om personalens förutsättningar och förhållanden samt efterfråga resultat av den verksamhet som bedrivs. 28