Urinvägar. Tema. Urininkontinens hos äldre en av de stora giganterna. Mobila Äldreakuten ett föredöme i Uppsala

Transkript

1 äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård nr Tema Urinvägar Urininkontinens hos äldre en av de stora giganterna PrimeCareIT ett pilotprojekt i glesbygd Mobila Äldreakuten ett föredöme i Uppsala Övertänjning av urinblåsan en undvikbar vårdskada

2 Svensk Geriatrik utges av Svensk Geriatrisk Förening i samarbete med Stodab Media. Tidskriften är ett forum för vetenskapskommunikation och kompetensförnyelse för intresserade av äldremedicin och äldrevård i sluten och öppen vård. hemsida ansvarig utgivare Arne Sjöberg, överläkare verksamhetschef Geriatriska kliniken Länssjukhuset, Kalmar chefredaktör Docent, med. dr. Åke Rundgren, överläkare Enheten för Geriatrik Mölndals sjukhus redaktör Magnus Forslin tel mobil magnus@svenskgeriatrik.se redaktion Svensk Geriatrik Box BJUV tel red@svenskgeriatrik.se prenumeration Fyra nummer per år 295 SEK (inklusive moms) pren@svenskgeriatrik.se annonsbokning Linda Larsson Levin Adviser AB tel mobil linda@adviser.se omslagsfoto Oxystel grafisk form Lena Granell Colloco Grafisk Form lena@colloco.se tryckeri Lenanders Tryckeri AB, Kalmar upplaga TS-kontrollerad upplaga 2013: ex Innehåll Sid 9 Urininkontinens hos äldre en av de geriatriska giganterna Enligt en färsk SBU-rapport om urinvägsinkontinens hos äldre beräknas läckage förekomma hos mer än av totalt 1,8 miljoner individer över 65 års ålder. Överläkare Ulf G H Malmsten har skrivit en utförlig översikt om urininkontinens. Sid 14 Blåsdysfunktion hos äldre För sköra äldre är det viktigt att påverka urininkontinensen. Exempel på grundläggande åtgärder kan vara uppmärksamhetsträning, toalettassistans och fysisk träning. Uroterapeut Agneta Sandberg reder ut begreppen. Sid 20 Övertänjning av urinblåsan kan ge kroniska urintömningsbesvär Både en orsak till och en konsekvens av blåsövertänjning är urinretention som innebär att blåstömningen inte sker alls eller är ofullständig. Intensivvårdssjuksköterska, Med Dr Eva Joelsson-Alm vet att berätta mer. Sid 24 Hur ser det vetenskapliga underlaget ut för behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre? Docent och universitetssjukhusöverläkare Ulla Molander menar att det finns idag stora kunskapsluckor när det gäller äldre och urininkontinens. En brist som allvarligt påverkar behandling och preventiva insatser. Sid 28 Läkemedelsutlöst urininkontinens Svensk Geriatriks redaktör, Åke Rundgren, har skrivit en översikt om läkemedelsinducerad inkontinens, och slår samtidigt fast att bristen på det vetenskapliga underlaget är hårt beskuret, varför alla läkare bör fråga sin patient om inkontinens har utvecklats efter initiering av ny behandling. svensk geriatrik nr Tema Sid 8 Urinvägar Redaktören har ordet... 4 Att vårda äldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmiljöer PrimeCareIT ett pilotprojekt Mobila äldreakuten i Uppsala, hallå! Svensk Geriatrisk Förening i Almedalen valåret issn STODAB MEDIA Allt material som publiceras i Svensk Geriatrik är skyddat enligt svensk och internationell upphovsrätt. Det är förbjudet att utan ansvarig utgivares tilllåtelse vidarebefordra texter och bilder i såväl tryckt som digital media. Fastställd TS-kontrollerad upplaga 2013: ex svensk geriatrik nr

3 Redaktören har ordet När detta skrivs är det en vecka kvar till valet men när Ni läser detta lilla opus bör det ha gått ytterligare ett par veckor och valdebatterna har börjat falla i glömska. Frågor som berör de äldre och deras situation har väl inte varit så framträdande i debatten, trots att mer än 25 procent av valmanskåren är 65 år eller äldre. Av partiernas riksdagskandidater på valbar plats är mindre än fem procent 65 år eller äldre, vilket väl också uttrycker att fokus inte är på äldre. Jag vill här passa på att lyfta fram ett par aspekter från valdebatten som berör synen på äldre vården och situationen för äldre. För att råda bot på ungdomsarbetslösheten har Socialdemokraterna föreslagit traineeplatser inom vård och omsorg för ungdomar som gått ut gymnasiet och varit utan jobb i mer än 90 dagar. Dessa ungdomar har ingen kunskap om vård och omsorg men man kan ju tycka att arbeten som handlar om att ta hand om äldre hjälpbehövande personer borde ställa särskilda krav på kompetens och lämplighet. De här traineeplatserna kan kombineras med studier under 25 procent av arbetstiden men utbildning till undersköterska kräver åtminstone 1,5 års utbildning på heltid. Risken är att det inte blir mer än praktisk handledning och i så fall vem skall svara för detta bland hårt pressade personalgrupper. Fackliga företrädare anser med rätta att tvinga in ungdomar i äldreomsorgen höjer inte yrkets status utan kommer att förstärka problemen. Det är inte svårt att förstå att man reagerar mot den lättvindiga och i praktiken nedlåtande attityd mot vården av äldre som speglas i detta förslag. En annan aspekt av valet var SVT:s partiledarutfrågning där SD-ledaren Jimmie Åkesson sa jag såg i en dokumentär i SVT häromdagen att vi har äldre i Sverige som svälter ihjäl, varannan på äldreboende är undernärd. Svar kom från Yngve Gustafson, professor i geriatrik, som påpekade att näringsbrist till största delen handlar om kunskapsbrist och övermedicinering. Yngve Gustafson har visat att ca inom äldrevården lider av så svår näringsbrist att de riskerar att dö av svält och sjukdomar kopplade till näringsbrist men resursbrist är inte det främsta skälet till detta förhållande. Det handlar mycket om bristande kunskaper om vilka behov och sjukdomar äldre människor har. Ett annat problem är övermedicineringen hos äldre som påverkar både aptit och förmåga att tillgodogöra sig olika näringsämnen. Nu är inte detta något nytt och undernäring hos äldre förekommer i hela vård- och omsorgssektorn. I Socialstyrelsens vägledning Näring för god vård och omsorg från 2011 bedömer man att undernäring förekommer hos upp till fem procent av hemmaboende äldre, mellan procent på äldreboenden och procent av de äldre som vårdas på sjukhus. Ca 30 procent av alla svenskar över 70 år anses ligga i riskzonen för undernäring. Undernäring uppkommer till följd av att kroppens behov av näringsämnen inte tillgodosetts under en viss tid beroende på minskat intag och ökad omsättning/minskat upptag av energi och/eller näringsämnen. Det finns också evidens för att äldre personer har minskad förmåga att använda tillfört protein och sämre förmåga att anpassa sig till lågt proteinintag och att påverka omsättningen av protein. Ett problem är att det finns en stor brist på utbildning, bortsett från dietister, i klinisk nutrition för personalen inom hälso- och sjukvården vilket medför att tillståndet undernäring sällan blir bedömt och kodat enligt sjukdomsklassifikationen ICD-10. Diagnosen undernäring har under de 15 senaste åren bara ställts vid slutenvårdstillfällen per år, sannolikt bara någon procent av det verkliga förhållandet. Valdebatten belyser således det stora behovet av utbildning inom äldrevård. Den visar också att det enligt ledande politikers uppfattning går bra att arbeta med äldre utan några egentliga kunskaper om deras situation och att förståelsen för undernäring hos äldre är ytterst bristfällig. Behovet av utbildning finns på alla plan och inte minst inom sjukvården. Här ser naturligtvis Svensk Geriatrik sin nisch att lyfta fram kunskap om äldrevård och åldrande. Jag önskar alla läsare en trevlig höst och att tidningens artiklar kan vara till nytta. Åke Rundgren Docent och medicine doktor, Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet ake.rundgren@geriatrik.gu.se 6

4 Tema Urinvägar Urinvägarna inleds med de båda njurbäckenen (pelvis renalis) som utan någon markerad gräns övergår i de gåspenntjocka urinledarna (ureter) som längs den bakre bukväggen går ned i bäckenet för att mynna ut i urinblåsan (vesica urinaria) och slutligen vidare ut genom urinröret (uretra), vilka regleras av två sfinkter, slutarmuskler. Eftersom urin vägarna utgör en samarbetande, välintegrerad helhet tenderar ofta sjukdomar inom detta organsystem att samtidigt drabba eller påverka flera delar inom detsamma. I denna utgåva av Svensk Geriatrik diskuteras ett par centrala diagnoser inom om rådet. God läsning önskas. /Red 8

5 Av Ulf G H Malmsten Överläkare, specialist i Geriatrik och Internmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Deltidsarbetande pensionär ulf.malmsten@gmail.com Le vieillissement est le destin de tout le monde. (Att åldras är allas vårt öde, det vill säga ingen kan undgå sitt åldrande). Citatet är från Bernard Andrieu (f 1959), fransk filosof och professor i epistemologi (kunskapsteori), i tidskiften Études. Förvisso är åldrandet oundvikligt. Åldrandet som förenklat kan beskrivas som två processer; en kännetecknad av tillväxt och utmynnande i individens högsta mognad och vishet, och en ledande till funktionsbortfall och försämring 1. Som geriater är man bekant med båda processerna, kanske mer den andra. Denna process är mycket komplex och leder till flera, ibland många, problem. Urininkontinens hos äldre en av de geriatriska giganterna En av de första beskrivningarna av dessa multi pla problem, sjukdomar och diagnoser tillskrivs Hippokrates, som levde ca f Kr. I Aphorismer III:31 2 läser man om alla de sjukdomar som äldre män (människor?) kan lida av. Här känner vi igen flera be grepp ur vår moderna medicinska terminologi, bland andra στραγγουρίαι (stranguri) och δυσουρίαι (dysuri). Dessa problem var alltså kända under antiken. De ingår också i symptomkomplexet LUTS. Mer om detta längre fram i texten. En modernare brittisk geriater, Bernard Isaacs ( ), benämnde åldrandets stora problem som de geriatriska giganterna 3, vilka kännetecknar geriatrik. Dessa är: inkontinens instabilitet immobilitet intellektuell påverkan (demenssjukdom, konfusion) De kallas giganter, ty de inverkar gigantiskt på gigantiskt många äldre medmänniskors liv, självständighet och livskvalitet. Dessa och andra geriatriska problem är alltså vanliga och inte enkla att åtgärda 4. Detta gäller i hög grad för urininkontinens (UI), som är ämnet för denna artikel. Definitioner I modern terminologi kallar man inkontinens, tillsammans med andra symptom från de nedre urinvägarna, nedre urinvägssymptom eller LUTS (Lower urinary tract symptoms). Detta begrepp som lanserades säger bara att symptomen kommer från nedre urinvägarna, men inte något om deras orsak. Tidigare användes ofta uttryck som prostata-symptom, BPH-symptom eller prostatism. Det är vanligt med urinvägssymptom orsakad av förstorad prostata hos män, men förstorad prostata måste inte alltid leda till dessa symptom. Dessutom kan symptomen även förekomma hos kvinnor. Urinblåsan har två viktiga uppgifter: dels att lagra urin, dels att tömma ut urin. Båda dessa uppgifter kan drabbas av dysfunktion. LUTS brukar således delas in i: Lagrings-symptom eller irritativa symptom Tömnings-symptom eller obstruktiva symptom samt Symptom efter miktion. svensk geriatrik nr

6 Tema Urinvägar Urininkontinens är alltså en stor folksjukdom och gör skäl för benämningen geriatrisk gigant Lagrings-symptom: trängningar, täta miktioner, nykturi (nokturi) och inkontinens (UI). Tömnings-symptom: svårigheter att starta miktion (igångsättningssvårigheter), behov av att krysta, långsamt flöde och terminalt dropp. Symptom efter miktion: efterdropp och känsla av ofullständigt tömd blåsa. I denna framställning behandlas främst UI. International Continence Society (ICS), som bildades 1971, är en internationell multi disciplinär sammanslutning med uppgift att studera främst urinvägar och miktion. ICS arbetar också med att samordna och strukturera terminologin för LUTS 6. Följande definitioner används: Urininkontinens (UI) är varje ofrivilligt läckage av urin. Ej tillämpbart hos de allra yngsta. UI kan i sin tur delas in i ansträngnings-inkontinens, där läckage följer på ansträngning såsom t ex hosta eller nysning, och trängnings-inkontinens, där läckage sker efter trängning. Blandinkontinens föreligger, där båda dessa former finns. Flera andra grunder för indelning finns också. Motsatsen till UI, det vill säga kontinens, kan enkelt beskrivas som att man når toaletten i tid! Med trängningar avses här plötsligt inträdande och tvingande trängningar, som är svåra att skjuta upp. På engelska kallar man detta fenomen urgency till skillnad från urge som är mer vanlig trängning. Just trängningar, urgency, är kardinalsymptomet hos överaktiv blåsa 6. Nykturi är då man vaknar en eller flera gånger under natten för att miktera. Man går och lägger sig med avsikt att sova, somnar, men vaknar och kastar vatten, varpå man somnar om. Nykturi kan också benämnas nokturi. Förekomst Åtskilliga studier har kartlagt förekomst av UI. Metodologiska orsaker, det vill säga hur studien utförs, vilka frågor som ställs, och vilken grupp individer som undersöks, leder till varierande resultat. Fler studier är utförda bland kvinnor än män. UI förefaller vara ungefär dubbelt så vanlig hos kvinnor som män, och prevalensen ökar med stigande ålder. Hos yngre och medelålders kvinnor är ansträngnings-inkontinens den vanligaste formen, och hos de äldre kvinnorna blandinkontinens. Bland män är trängnings-inkontinens vanligast 7. Två större svenska studier från Göteborg har visat prevalens om nio procent hos män, nära det dubbla hos kvinnor, båda grupperna över 45 års ålder. I en klassisk studie från 1985 beskrevs svenskar mellan 20 till 74 års ålder kunna lida av UI 8,9,10. Enligt en färsk SBU-rapport om UI hos äldre beräknas läckage förekomma hos mer än av totalt 1,8 miljoner individer över 65 års ålder 11. Bland svenska 100-åringar fann man att nära 40 procent hade medelsvåra till svåra problem med UI 12. Enär den globala populationen åldras, anses UI drabba exponentiellt ökande antal personer 13. UI är alltså en stor folksjukdom och gör skäl för benämningen geriatrisk gigant. En stor populationsbaserad studie, hos drygt individer över 18 års ålder i fem länder, angav såväl UI som övriga LUTS öka med stigande ålder. Det vanligaste lagringssymptomet var nykturi (55 procent hos kvinnor och 49 hos män) 14. I en annan översiktsartikel beskrevs nykturi förekomma hos procent bland åriga kvinnor; motsvarande siffror bland män i samma åldrar var procent 15. Orsaker till urininkontinens hos äldre Flera orsaker till UI hos äldre, det vill säga att de inte når toaletten i tid, har beskrivits 13 : åldrande läkemedel sjukdomar i nervsystemet, blåsa, prostata övriga kroppsliga sjukdomar, handikapp psykologiska faktorer tidigare graviditet tarmens funktion arkitektur Åldrandet i sig innebär strukturella degenerationer i nedre urinvägarna. Man kan här lyfta fram förändringar hos detrusor vad gäller innervation, morfologi och metabolism, vilka kan leda till dysfunktion och LUTS. Åtskilliga läkemedel påverkar miktionen i riktning mot UI, bl a hypnotika (risk sova över normalt nykturi-tillfälle) och diuretika. Bland sjukdomar i nervsystemet kan nämnas flera folksjukdomar, som ej är ovanliga hos våra äldre, bl a demens, stroke, Parkinson, hydrocephalus, tumörer men även MS och övriga inflammatoriska tillstånd samt traumata. Likaså sjukdomar drabbande urinblåsan (cystiter av olika slag) och prostata (godartad förstoring, tumör). Bland övriga kroppsliga sjukdomar och handikapp återfinns allt som försvårar eller omöjliggör för individen att nå toaletten i tid. Till de psykologiska faktorerna kan man räkna glömska; var låg nu toaletten någonstans? Tidigare graviditet med tänjning av och inverkan på nedre bäckenorganen är också en viktig orsak till ofrivilligt läckage. Vad gäller tarmens funktion anses obstipation kunna leda till svårigheter hålla urinen, med- 10

7 an grav obstipation och faekalom kan leda till mekaniskt hinder för miktion. Arkitektur, innebär att toaletten av byggnadstekniska skäl blir svår nå i tid eller använda, när man väl tagit sig dit. Diagnostik En behändig form för att ta hand om patienter med UI är kontinensmottagningen. I sin enklaste form kan den utgöras av intresserad läkare och intresserad sjuksköterska (gärna distriktssjuksköterska eller annan, som har behörighet att förskriva hjälpmedel), vilka avsätter viss tid. Ytterligare fördel är att två personer kan diskutera och gemensamt lösa problem, vilket ger bättre resultat, än om envar arbetar var för sig. Inneliggande patienter kan också få hjälp av teamet runt dem, i bästa fall hela det geriatriska teamet. Beroende på avdelningens eller enhetens struktur skulle en eller flera medarbetare kunna få ökat ansvar för UI och övriga LUTS. Utredningen kan omfatta mer eller mindre av följande: anamnes status prover från urin, blod residual urinvolym miktionslista (+ vätskelista) blöjvägningstest mätning av urinflöde Anamnesen är mycket viktig, och har ansetts vara hörnstenen i omhändertagandet 16 av dessa patienter. Här diskuteras typ av UI eller annat LUTS, duration (observera, att kort anamnes kan medföra behov av utförligare utredningar!), förut given terapi mot LUTS, tidigare sjukdomar och operationer, använda läkemedel. Ett viktigt symptom är makroskopisk hematuri, i synnerhet om detta är nytillkommet. Man kan ha god hjälp av olika poängskalor, t ex I-PSS (International Prostatic Symptom Score) 17. Skalorna kan följas över tid för bedömning av förlopp eller behandlingens resultat. Frågor ställs även om symptomens inverkan på den drabbades livskvalitet och sist men inte minst patientens förväntningar, föreställningar och farhågor (de tre F:en ). I status görs sedvanlig kroppslig undersökning. Sensibilitet och reflexer inom perianala området är viktiga undersöka. Hos män bör prostata palperas och bedömas, hos kvinnor kan man överväga gynekologisk undersökning. Provtagning från urin sker lämpligen genom kemisk reagenssticka och eventuell odling. Blodprov tas för analys av P- glykos samt möjligen kreatinin och PSA. Residual urinvolym, det vill säga kvarvarande urin i blåsan omedelbart (eller åtminstone så snart som möjligt) efter miktion mäts enklast med ultraljud, eller undantagsvis kateterisering. Miktionslista, där patienten fyller i tid för miktion och uppmätt urinvolym, är också utmärkt hjälpmedel. Man kan då studera, hur kastade Urininkontinens förefaller vara ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som män... volymer fördelar sig över dygnet. Denna lista kombineras lämpligen med vätskelista, där patientens intag av vätska över dag och natt framgår. Dessa listor förs under två dygn. Ytterligare hjälp kan man få av blöjvägningstest. Patienten instrueras väga skydd före och efter användning. Ökning i vikt betingas av urin, och, till mindre del av svett och sekret. Mätning av urinflöde hjälper oss finna långsamt flöde. Detta kan bero på stor prostata, men man får här inte bortse från andra möjliga orsaker såsom övriga hinder för urinflöde (missbildningar, urethrala strikturer, tumörer) eller sämre pumpfunktion hos detrusor (neuropathier av olika slag, t ex vid diabetes). Denna sista undersökning brukar för det mesta utföras enbart hos män. svensk geriatrik nr

8 Tema Urinvägar Ibland kommer mer specialiserade undersökningar som cystometri och cystoskopi i fråga. Lämpligen har man god kontakt med uroterapeut, urolog och gynekolog. Vid arbete med våra äldre medmänniskor är en viktig regel att individualisera! Behandling Denna skissade utredning måste leda fram till beslutet: Hur går man vidare? Här några möjligheter: watchful waiting? miktionslista, blöjvägningstest? dryckesvanor? medicinlista? obstipation? UVI? hjälpmedel? (absorberande, avledande) Watchful waiting innebär exspektans, vilket går bra, om patienten finner sina LUTS vara acceptabla, och om ingen komplikation föreligger. Studerar man miktionslistan och/eller blöjvägningstestet, frågar man sig, om det finns något påverkbart mönster. Om så, kan då LUTS lindras? Vätskelistan visar intag av drycker över dygnet. Något förändringsbart? Medicinlistan innehåller måhända läkemedel, som ogynnsamt inverkar på miktionscykeln, under lagrings- och/eller tömningsfasen. Justering dos? Utsättning? Här är det lämpligt att diskutera med behandlande kollega. Föreligger UVI eller obstipation, som skall behandlas? Har patienten blivit ordinerad något hjälpmedel, absorberande och/eller avledande? Hur optimera? Behandlingen kan ske enligt: beteende (blås-/toalett-träning) undervisning bäckenbottenträning elektrostimulering hjälpmedel (absorberande, avledande) anpassning bostad RIK kvarkateter, KAD kirurgi läkemedel Blåsträning innebär att man, med stöd av miktionslistan, försöker öka och optimera intervallet mellan två på varandra följande miktioner. Det gäller att avleda uppmärksamheten från trängning, vilket kan vara svårt, och vilket behöver stöd och uppmuntran från både terapeuten och patientens omgivning. Vid toalett-träning, där patienten är t ex strokedrabbad eller demenssjuk, tränar man patientens förflyttningar till toaletten. Ofta behöver både patienten och anhöriga undervisning, där urinvägarnas uppbyggnad och funktion, samt olika åtgärder diskuteras. Bäckenbottenträning, under ledning av intresserad sjukgymnast eller uroterapeut, lämpar sig väl för kvinnor (och enstaka män) lidande av ansträngningsinkontinens. Vid elektrostimulering placeras den ena elektroden distalt i rectum, den andra i vagina eller på penis. Svaga strömmar får flyta, varvid trängningar dämpas, och blåsvolym ökas, genom att vilande inhibitoriska banor aktiveras. Man kan behandla fem till tio gånger, varefter uppehåll görs någon vecka. Det är också möjligt stimulera nervus tibialis med liknande resultat. En mer komplicerad stimulering är inoperation av elektroder nära sacrala miktionscentrum, vilket också kan ha goda resultat 18. Efter hembesök av rehabiliteringspersonal, från geriatrik eller primärvård kan bostadsanpassning ske. Målet är att patienten i tid och tryggt når WC. Då kan hinder (mattor, möbler, trösklar) avlägsnas, dörröppningar breddas, eventuella ramper installeras, och toalettens inre göras tryggare (handtag, fotstöd). Fristående toalettstol är också utmärkt hjälpmedel. Man kan ansöka om kommunala bidrag till denna anpassning. Om stor residual urinvolym är orsak till LUTS, kan tömning behöva ske med RIK (ren intermittent kateterisering). Grundregeln är att tömma rent, tömma tomt och tömma ofta. Men hur ofta tömning behövs måste avgöras från fall till fall. Ofta kan patienten själv lära sig kateterisera, RIK:a sig. Ibland måste kvarliggande kateter (KAD) ordineras, t ex i terminal vård. Många kirurgiska metoder finns. Hos män kan ingrepp på prostata utföras, om körteln är orsak till försämrat urinflöde, och om läkemedel inte hjälper. Här tänker man främst på resektion av prostata eller behandling med ultraljud via urethra 18. Mot ansträngningsinkontinens kan hos kvinnor implantation med band för stabilisering av urethra bli aktuell. Under senare tid har minimalt invasiv kirurgisk teknik utvecklats, med TVT (Tension-free Vaginal Tape) 19. Ytterligare metoder, användbara hos både män och kvinnor är implantation av artificiell sfinkter eller injektion av material i urethrala väggen 18. Vad gäller läkemedel, har det kommit till flera nya preparat under senare år. Mot trängningar, huvudsymptomet vid överaktiv blåsa och trängningsinkontinens, kan muskarinrecep torantagonister ordineras. Tolererar patienten ej dessa, finns ß-3-receptor-stimulerare att tillgå. Gemensamt för de antikolinergt verkande muskarinreceptor-antagonisterna, från emepron (Cetiprin, lanserat på 1960-talet) till fesoterodin (Toviaz, registrerat 2007) är verkan under blåsans tömningsfas med minskade trängningar och större kastade volymer till följd. Då dessa receptorer finns på flera ställen i kroppen, föreligger risk för flera biverkningar. Vanligast är torr mun, ackomodationsstörningar, obstipation, tachykardi, konfusion, och även urinretention 20. Dock är trängningar, överaktiv blåsa och UI så obehagliga för den drabbade, att aktiv behandling med tillgängliga läkemedel bör övervägas. Här må man komma ihåg, att polyfarmaci är vanlig hos våra äldre. Likaså kan flera andra 12

9 läkemedel ha antikolinerga verkningar, vilka genom interaktion riskerar förvärras. Man talar ibland om den antikolinerga bördan. Tolererar nu inte patienten muskarinreceptorantagonist, kan ß-3-receptor-stimulerare ordineras. Här finns pre paratet mirabegron (Betmiga, registrerat 2013). Det verkar under lagringsfasen. Genom att aktivera ß-3-receptorer i urinblåsan, kan trängningar dämpas, och kastad volym öka. De vanligaste hittills rapporterade biverkningarna är tachykardi och palpitationer. Man bör se upp med obehandlad hypertoni. Ännu saknas bra långtidsstudier hos äldre 21. Några synpunkter på diagnostik och behandling Det är svårt behandla detta komplexa tillstånd som ofrivilligt urinläckage utgör. Inte heller enkelt att utreda. Ingen åldrad medmänniska är den andre lik. Därför är det mycket viktigt att beakta hela människan, det vill säga vitalitet, ålder, övrig sjuklighet samt problemets typ och svårighet. Dessutom individens Förväntningar, Föreställningar och Farhågor, de tre F-en. Man måste individualisera utredning och behandling hos den äldre patienten. Hur svårt det än är, finns det dock alltid något man kan göra. Som behandlare kan man också fundera över: vart leder mitt beslut om åtgärd? är det jag beslutar bra för patienten? är det genomförbart? boten må inte bli värre än soten primum est non nocere (det första viktigaste är att inte skada) En stor och viktig uppgift för oss i sjukvården, men även för anhöriga och vänner, är att uppmana fler att söka hjälp... Avslutande kommentarer UI är redan nu en folksjukdom. Man kan förvänta sig, att problemet med ofrivilligt läckage av urin och övriga LUTS blir än större problem i framtiden, när de äldre blir fler. I några studier har blott en fjärdedel till hälften sökt medicinsk hjälp för dessa symptom 8,10. En stor och viktig uppgift för oss i sjukvården, men även för anhöriga och vänner, är att uppmana fler söka hjälp för LUTS. För några år sedan genomfördes studie, där enkät sändes till alla geriatriska kliniker (eller motsvarande) i Sverige. Svar erhölls från hälften. Blott mindre del, procent, hade någon person/grupp med UI som ansvarsområde, eget PM eller påbörjade behandling. Det konkluderades, att mer information och utbildning vore nödvändigt för att optimera omhändertagandet av våra äldre medmänniskor med UI 22. Därmed kan attityden hos terapeuten, vilket redan Bernard Isaacs beskrev som viktigast vid behandling av UI hos äldre 3, påverkas i gynnsam riktning. Tack Författaren tackar kollegorna, Doc Ulla Molander och Dr Cecilia Malmsten, för stringenta och vänliga kommentarer. «Referenser 1. Wahlin Å. Är vi beredda att leva i ett ålderslöst samhälle? Tidskriften Ä (2): Musitelli S. The aging male in the litterature. The Aging Male 2001; 4: Isaacs B, ed. The challenge of geriatric medicine. Oxford UK: Oxford Medical Publications; Hazard W R. I am a geriatrician. J Am Ger Soc 2004; 52: Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms for prostatism. Br Med J 1994; 308: Abrams P, Cardozo L, Fall M Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: Milsom I, Altman D, Lapitan M C, Nelson R, Sillén U, Thom D. In: Abrams P, Cardozo L, Kouhry S, Wein A, eds. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK. Health Publications Ltd; Malmsten U G H, Molander U, Milsom I, Norlén L J. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997; 158: Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellström D. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990; 12: Fall M, Frankenberg S, Frisén M, Larsson B, Petrén M svenskar kan ha urininkontinens. Endast var fjärde söker hjälp för besvären. Läkartidningen 1985; 82 (22): Hammarström M, Andersson G et al. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Parker M G, Meinow B, Berndt H, Sundberg L, Fors S. Svenska 100-åringar behöver mycket vård och omsorg. Läkartidningen 2014 (29-31); 111: DuBeau C E, Kuchel G A, Johnson T, Palmer M H, Wagg A. Incontinence in the frail elderly. In: Abrams P, Cardozo L, Kouhry S, Wein A, eds. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK. Health Publications Ltd; Irwin D E, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, Coyne K, Kelleher C, Hampel C, Artibani W, Abrams P. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries; results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: Degerblad M, Elmér C, Falconer C, Fianu Jonasson A, Lauritzen M, Lökk J. Nokturi en underdiagnostiserad och ofta underbehandlad folksjukdom. Läkartidningen. 2014; 111 (32-33): Kessler T. Diagnosis of urinary incontinence. JAMA 2008; 300 (3): Brekkan E. Godartad prostataförstoring och obstruk - tion av nedre urinvägarna. In Damber J E, Peeker R, eds. Urologi, 2 ed. Studentlitteratur, Lund Peeker R. Vilka urologiska sjukdomar drabbar äldre män? Nordisk Geriatrik 2007 (4): Finau Jonasson A, Falconer C. Urininkontinens hos kvinnan. In Janson P O, Landgren B M, eds. Gynekologi. Studentlitteratur, Lund Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens - överaktiv blåsa - nya rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2011:22 (2). < 21. Peeker R, Samuelsson E. Läkemedelsbehandling vid trängningsinkontinens. In: Odeberg H, Ramström H, Carlsten A, eds. Läkemedelsboken. Uppsala, Läkemedelsverket Malmsten U G H, Molander U. Urininkontinens - bryr vi oss? Poster vid Läkaresällskapets Riksstämma svensk geriatrik nr

10 Tema Urinvägar Av Agneta Sandberg Uroterapeut, Blekingesjukhuset Blåsdysfunktion hos äldre Sveriges befolkning blir allt äldre och år 2030 beräknas 23 procent vara 65 år och äldre. Det innebär fler personer med kroniska sjukdomar och sammansatt vårdbehov. Det i sin tur kräver ökad tillgång till god vård och omsorg 1. Äldre personer som har ett antal hälsoproblem och sjukdomar, använder fler läkemedel, drabbas av fler fallolyckor och har urininkontinens rapporteras ha lägre livskvalitet jämfört med personer utan urininkontinens 2. Omvårdnadsarbetet bör inriktas på att lindra hälsoproblemen som en helhet då de interagerar med varandra. Blåsdysfunktion (urininkontinens, tömningsproblem och trängningar) är ett av våra stora folkhälsoproblem. Totalt beräknas mer än 50 miljoner människor i världen besväras av urinläckage minst en gång per vecka, och i Sverige rör det sig om drygt av personer över 65 år 3. Hos kvinnor ökar förekomsten av urin inkontinens linjärt med stigande ålder och vid 80 års ålder är cirka 25 procent urininkontinenta. Hos män beräknas 7-10 procent vid 70 års ålder att vara urininkontinenta. Därefter noteras en brant ökning till cirka 20 procent hos män i 80-årsåldern 1. Mer än hälften av de som vårdas i hemmet av en anhörig uppges ha inkontinens 4. För många kan just inkontinensen vara det som gör att man behöver extra omsorg i hemmet. För en stor grupp av äldre kan inkontinensen vara skillnaden mellan ett boende på institution eller ett boende i hemmet. Det vill säga när inkontinensen blir så svår att det inte går att sköta i hemmet. I Sverige är procent av de personer som vårdas i särskilda boendeformer urininkontinenta 5. 14

11 Tabubelagt ämne Inkontinens är ett problem som det är svårt att berätta om och det präglas fortfarande av skuld och skamkänslor. Att urininkontinens är en naturlig del av åldrandet och inte behandlingsbart är fortfarande en utbredd uppfattning både bland äldre och hos deras närstående. Dokumentation av den psykiska påfrestningen det innebär att leva med urininkontinens innehåller beskrivningar av känslor som sorg, besvikelse och förtvivlan. Många känner skam, klandrar sig själva och reagerar med uppgivenhet, resignation och reducerad självrespekt, livsglädje och livslust 6. Inställningen hos de flesta är att det är svårt att söka vård för urininkontinens och att det är en del av livet och bara att acceptera 7. Det finns alltså ett behov av att vårdpersonalen aktivt frågar personen om det finns några problem med inkontinens och erbjuda utredning och behandling 8,9. Men att söka vård för urininkontinens är fortfarande svårt då vården i många fall inte erbjuder den tillgänglighet och kontinuitet som skulle underlätta vårdsökandet 10,11. Utredning Urininkontinens är ett symptom men också en sjukdom med ett diagnosnummer (enligt WHO:s klassifikation) precis på samma sätt som diabetes, högt blodtryck eller ett brutet ben. Det finns många orsaker till urininkontinens anatomiska, fysiologiska, patologiska eller andra generella sjukdomar. Hos de sköra äldre är det ofta en samverkan av faktorer som orsakar inkontinens. I utredningen ingår att identifiera bakomliggande orsaker och utesluta medicinska skäl till inkontinensen, vilket är en förutsättning för behandling av bakomliggande orsaker. Hos de sköra äldre är det ofta multifaktoriella orsaker till inkontinensen. Utredning och behandling av sköra äldre kräver ett medicinskt och omvårdnadsmässigt förhållningssätt som tar hänsyn till sambandet mellan önskemål om behandling, grad av läckage och påverkan av livskvalitet. Urininkontinensen innebär ett tillägg till den redan befintliga funktionsnedsättningen hos sköra äldre som ger ett ökat vård- och omsorgsbehov. Nästan alla kommuner och landsting har vårdprogram för utredning och behandling av inkontinens. På Nikolas hemsida, finns kvalitetssäkringsprogram om inkontinens samt material för att underlätta utredning och behandling av inkontinens. Nikola är ett nationellt nätverk som sedan år 2000 har arbetat med att ta fram och samla evidensbaserad kunskap inom området blås- och tarmdysfunktion. Här finns också ett kvalitetsprogram som vänder sig till verksamheter inom kommun, landsting och privata vårdgivare. Syftet med programmet är att öka livskvaliten för personer med blåsoch tarmdysfunktion genom att säkra kvaliteten på utredning och behandling. svensk geriatrik nr

12 Tema Urinvägar Fortfarande år 2014 dominerar en felaktig inställning om att urininkontinens tillhör det normala åldrandet och att ingen behandling finns att få. I en basal utredning ingår vanligtvis följande moment: anam nes, status, urinmätning, läckagemätning, dryckesmätning, mätning av residualurin med en kartläggning av den äldre personens blåstömningsmönster. Vid bedömning av urininkontinens ingår alltid värdering av blåstömningsförmågan. Neurologisk sjukdom eller skada som t ex traumatisk ryggmärgsskada och multipel skleros är tillstånd som ger inkontinens och inkomplett blåstömning och kan kräva konsultation av läkare. Andra riskfaktorer till blåstömningsproblem kan vara förstoppning, diabetes mellitus, återkommande urinvägsinfektioner och förstorad prostata Det är personens problem och symptom som ligger till grund för omfattningen av den basala utredningen. Ansvarig hälsooch sjukvårdspersonal gör tillsammans med den drabbade en bedömning av vad som är rimligt att ingå i utredning. Kostnader och prevention Urininkontinens medför stora totala kostnader och påverkar livskvaliteten negativt. Antalet äldre kommer att öka och om inte preventiva åtgärder sätts in kan vi anta att kostnaderna för urininkontinens kommer att stiga. En stor kostnad är inkontinenshjälpmedel. För åldersgruppen 65 år och äldre är kostnaden för dessa hjälpmedel beräknad till 840 miljoner kronor per år. Det motsvarar 80 procent av kostnaderna för alla åldrar 3. Ansträngningsinkontinens Läckage i form av droppar eller mindre skvättar utan blås kontraktion i samband med ansträngning som t ex hosta och tunga lyft. Trängningsinkontinens Urinläckage som uppkommer i samband med trängning. Både små och stora läckage upp till hela portioner kan förekomma. Blandinkontinens Blandinkontinens är en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens. Överrinningsinkontinens Urinläckage på grund av att blåsan är överfyllld och rinner över. Det beror oftast på att blåsmuskeln är försvagad eller på ett avflödeshinder t ex en förstorad prostatkörtel. Risken att utveckla urininkontinens ökar markant om man som äldre patient förses med ett inkontinenshjälpmedel i ett akut sjukdomsförlopp 26. Risken är nästan 20 procent redan under vårdtiden och mer därtill på längre sikt. I Sverige är det vanligt att t ex höftfrakturpatienter får kateter i samband med operation, vilket också påverkar förmågan att behålla kontinens och kan försena återgång till normal blåsfunktion 27. Ortopedpatienter löper risk för urinretention, som i sin tur kan leda till allvarliga skador på urinblåsa och blåstömning 28. Förebygg blåsdysfunktion För att behålla eller återfå kontinensen finns flera förebyggande 12, 29 omvårdnadsåtgärder Möjlighet att komma till toaletten Väl markerade toaletter Regelbundna toalettvanor Dubbeltömning av blåsan (kissa, ändra läge och sedan kissa igen) Lugn och ro vid toalettbesök Adekvat sittställning Rörelseträning Undvik förstoppning Kläder bör vara lätta att ta av och på Behandling Fortfarande år 2014 dominerar en felaktig inställning om att urininkontinens tillhör det normala åldrandet och att ingen behandling finns att få. Det är en inställning som finns inte bara hos den drabbade utan även i vården. På hösten 2013 kom SBU-rapporten Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Den övergripande frågan var vilken effekt olika behandlingsmetoder har på graden av urininkontinens hos äldre och sköra äldre samt hur det dagliga livet och livskvaliten påverkas. Resultaten av rapporten som genomfördes med systematiska litteraturgenomgångar visade bland annat på ett stort behov av studier inom området urininkontinens. Behandling hos äldre Rapporten visade att behandlingar som bäckenbottenträning, operationer och läkemedel även är effektiva för äldre med inkontinens. Vid blåstömningssvårigheter och urinretention är 16

13 ren intermittent kateterisering (RIK) sedan många år en etablerad och effektiv behandling. Bäckenbottenträningens syfte är att stärka de muskler i bäckenbotten som bidrar till att slutmuskeln kan dras samman vid ett ökat buktryck som t ex vid hosta och skratt. Behandlingen används vid ansträngningsinkontinens, men har också visat sig effektiv vid trängningsinkontinens. Operation (slyngplastik) vid ansträngningsinkontinens hos äldre kvinnor visar på goda resultat och ålder är idag ingen orsak till att inte operera. Läkemedel som förskrivs vid urininkontinens är framför allt antikolinergika vid trängningsinkontinens. I urinblåsan sitter muskarina/kolinerga receptorer som via stimulering av kolinerga nerver utlöser sammandragning av blåsan vid stimulering. Läkemedel med antikolinerg effekt kan minska blåsmuskelns sammandragning och ger möjlighet till större urinvolym i blåsan innan personen upplever kissnödighet och behöver kissa 30. Effekten av antikolinerga läkemedel hos äldre visar en signifikant minskning av urinläckaget men risken för biverkningar (t ex muntorrhet, förstoppning, urinretention) måste tas i beaktning. Ren intermittent kateterisering innebär att urinblåsan töms, regelbundet, fullständigt och under lågt blåstryck. Risken för symptomgivande urinvägsinfektioner minskar i och med minskad residualurin. Behandling hos sköra äldre För sköra äldre är det viktigt att påverka urininkontinensen, men det saknas i stor utsträckning vetenskapliga studier. Exempel på grundläggande åtgärder som kan vara av värde vid inkontinens är uppmärksamhetsträning, toalettassistans och fysisk träning 3. Vid blåstömningssvårigheter och urinretention är ren intermittent kateterisering (RIK) den bästa behandlingen. I de fall patienten inte själv klarar RIK är assisterad RIK ett bra alternativ. Möjligheterna för detta är beroende på kompetens och att det finns tid för uppgiften. Kvarliggande kateter (KAD) över längre tid ökar risken för urinvägsinfektion och hos sköra äldre kan en urinvägsinfektion övergå till ett livshotande tillstånd. Därför ska kvarliggande kateterbehandling hos sköra äldre sättas in med stor restriktion 3. Toalettassistans innebär att personen får hjälp till toaletten eller blir påmind om att gå på toaletten innan urinläckage uppstår. Toalettassistans kan delas in i flera metoder varav uppmärksamhetsträning är en och vaneträning en annan. Uppmärksamhetsträning används för dem som kan lära sig känna blåsfyllnad och antingen kan gå själva till toaletten eller be om hjälp. Det är viktigt att den äldre personen uppmuntras till att be om hjälp. Personen kan signalera sitt behov av blåstömning genom oro. Detta uppmärksammas av personalen som medvetandegör den äldre om behovet, genom påminnelse eller genom att följa personen till toaletten. Uppmärksamhetsträning bygger på repetition och inlärning och genomförs med övervakning, uppmuntran och påminnelse 31. Vaneträning innebär att den äldre personen får hjälp med toalettbesök vid förutbestämda klockslag som anpassas efter behovet av blås- och tarmtömning. För att få kunskap om den äldre personens individuella vanor måste först en kartläggning av blås- och tarmtömningsbehov göras 31. Hjälpmedel Det finns en mängd hjälpmedel för att minska risken för urininkontinens. En fristående toalettstol att ha vid sidan om sängen på natten kan förhindra det läckage som annars kommit på vägen till toaletten. Hjälpmedel kan också vara något som underlättar av- och påklädning och så givetvis inkontinenshjälpmedel. Hjälpmedel ska alltid förskrivas utifrån den enskildes behov och vara individuellt utprovat. I ansvaret vid förskrivning av hjälpmedel ingår också att instruera och träna personen, följa upp och utvärdera användningen och vid behov ompröva behovet av hjälpmedel. Utprovning av absorberande inkontinenshjälpmedel görs genom läckagemätning under minst 48 timmar. Anledningen till att mäta läckaget är att prova ut ett inkontinensskydd som suger upp läckaget mellan toalettbesöken för ett inkontinenshjälpmedel ska aldrig ersätta en toalett. Faktorer att ta hänsyn till vid utprovning av inkontinenshjälpmedel är den enskildes känsla av komfort, kroppsform, hudhälsa, livsstil och diskretion. Framtida behov Eftersom andelen äldre förväntas öka betydligt framöver innebär det att vi kommer att bli allt fler som drabbas av urininkon- svensk geriatrik nr

14 Tema Urinvägar tinens med en negativ påverkan på livskvalitet och det dagliga sociala livet 1. Urininkontinens påverkar inte bara livskvaliteten utan medför också ökade kostnader för inkontinenshjälpmedel och merkostnader inom äldrevårdens olika boendeformer. För att bemöta kommande behov med god livskvalitet för äldre till begränsade kostnader, krävs effektiva åtgärder och preventiva insatser. Det saknas emellertid studier som berör kostnadseffektiviteten av behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre 3. Men för att kunna behandla urininkontinens krävs att det görs en utredning av bakomliggande orsaker. Hos sköra äldre är orsakerna många gånger multifaktoriella. Utredning och behandling av sköra äldre kräver ett omvårdnadsmässigt förhållningssätt som tar hänsyn till den äldres önskemål och påverkan på livskvalitet. När det gäller preventiva åtgärder tror jag att det är viktigt att personalen har ett salutogent synsätt och fokuserar på det friska hos personen. Det kan t ex vara att istället för att sätta på ett inkontinensskydd kan personen få assistans till toaletten. Det är också viktigt att vård och omsorgspersonal har god kunskap inom området blås- och tarmdysfunktion. För ökad kunskap och för att få stöd i utredning och behandling finns idag och Senior alert. «Senior alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. De har områden för munhälsa, fall, trycksår, nutrition. Sedan januari 2014 finns även blåsdysfunktion/inkontinens. Detta ökar nu Senior alerts möjligheter att ytterligare stärka och förbättra livskvaliteten för äldre. Texter om arbetssätt och mätningar tas fram i samarbete med Nikola. Referenser 1. SBU. Behandling av urininkontinens. Rapport nr 143. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; Chen JS, March LM, Schwartz J, Zochling J, Makaroff J, Sitoh YY, et al. A multiivariate regression model predicted falls in residents living in intermediate hostel care. Journal of Clinical Epidemiology. 2005;58(5): SBU. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Rapport nr 219. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; Friedman SM, Steinwachs DM, Temkin-Greener H, Mukamel DB. Informal caregivers and the risk of nursing home admission among individuals enrolled in the program of all-inclusive care for the elderly. Gerontologist 2006;46: Norlén L, Siltberg H, (Red). Hålla tätt. Stockholm: Pfizer AB; Vinsnes, A.G. & Hunskaar, S. (1989). Inkontinens erfaringer fra senter for inkontinente. Sykepleien 77, Andersson G. Prevalence, treatment seeking behaviour, experiences and perceptions among persons with and without urinary leakage. Thesis. Örebro: Örebro University; Stenzelius K. Urinary and faecal incontinence among older women and men, in relation to other health complaints, quality of life and dependency. Thesis. Lund: Lund University; Guttormsen-Vinsnes A. Konsekvenser av urininkontinens sett i et folkhelsevitenskapelig perspektiv. En studie om livskvalitet hos kvinner og helsopersonells holninger. Avhandling för doktorsexamen. Göteborg: Nordiska Hälsovårdshögskolan; Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg- Blom E. Accepting and adjusting: older women's experiences of living with urinary incontinence. Urol Nurs 2008;28: Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg- Blom E. Perceptions of urinary incontinence among Syrian Christian women living in Sweden. J Transcult Nurs 2009;20: Hellström AL, Lindehall B. Uroterapi. Lund: Studentlitteratur; Kommun- och enhetsundersökning ger underlag till Äldreguiden och Vård och omsorg om äldre, Kunskapsunderlag - inkontinens, Socialstyrelsen, Abrams P, Cardonzo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Report from the Standardisation Sub-Committee of the Interantional Continence Society.. Neurourology and Urodynamics. 2002;21: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. International Consultation on Incontinence. ISBN th ed Damber JE, Peeker R, (Red). Urologi. Lund: Studentlitteratur; Hellström L, Zubotikin N, Ekelund P, Larsson M, Milsom I. Selecting the correct incontinence pad in nursing home patients by pad weighing. Archives of Gerontology and Geriatrics. 1994;18(2): Apoteket AB. Läkemedelsboken Stockholm: Apoteket AB; Malmberg L, Mattiason A, (Red). I vått och torrt - om de nedre urinvägarnas funktionsstörningar. Lund: Studentlitteratur; Schröder A, Abrams P (co-chairman), Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology; Victor A, Larsson G, Åsbrink A. A simple patient-administered test for objective quantitation of the symptom of urinary incontinence. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 1987;21(4): Du Beau CE, Resnick NM. Evaluation of the causes and severity of geriatric incontinence. A critical appraisal. Urologic Clinics of North America. 1991;18: Malmsten U, Molander U. Hur man praktiskt kan ta hand om patienter med nedre urinvägssymtom. Nordisk geriatrik. 2005; Molander U, Milsom I, Ekelund P, Arvidsson L, Eriksson O. A health care programme for the investigation and treatment of elderly women with urinary incontinence and related urogenital symptoms. Acta Obstetrica and Gynecololica Scandinavica. 1991;70: Padros J, Peris T, Salvà A, Denkinger M, Coll-Planas L. Evaluation of a urinary incontinence unit for community-dwelling older adults in Barcelona: implementation and improvement of the perceived impact on daily life, frequency and severity of urinary incontinence. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 2008;41(4): Zisberg, A., et al. In-hospital use of continence aids and new-onset urinary incontinence in adults aged 70 and older. J Am Geriatr Soc, (6): p Hälleberg Nyman, M. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in hip surgery patients., in Care Sciences. 2012, Örebro universitet: Örebro. 28. Joelsson-Alm, E., et al. Preoperative ultrasound monitoring can reduce postoperative bladder distension: a randomized study. Scand J Urol Nephrol, (2): p Patientsäkerhetslag 2010: ICS. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence Paris July Nedladdad från Publications/ICI_4/book.pdf Nikola. Nedladdad från nikola.nu/sites/all/files/documents/ blanketter/15toalettschema.pdf 18

15 Övertänjning av urinblåsan kan ge kroniska urintömningsbesvär 20

16 Tema Urinvägar Av Eva Joelsson-Alm Intensivvårdssjuksköterska, Med Dr, Utvecklingssamordnare Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk forskning och utbildning Jag är inte sjuk bara skadad för resten av livet. Urinblåsan är en mycket speciell muskel i kroppen som har till uppgift både att lagra och att tömma ut urinen. När urinvolymen överstiger ca 150 ml aktiveras sträckreceptorer i blåsväggen och vi känner oss kissnödiga. Då blåsan är fylld med ca 300 ml är förmågan till tömning optimal, därefter minskar tömningsförmågan. Vid stigande blås volymer blir det allt svårare att tömma blåsan och till slut tänjs blåsväggens muskelfibrer för kraftigt och förlorar helt förmågan att dra ihop sig blåsan kan inte tömma sig. Urintömningsproblemen kan kvarstå i alltifrån några timmar, dagar eller veckor men ibland uppstår en kronisk skada med lång variga urintömningsbesvär, infektioner och i svåra fall livslång kateterbehandling. Tidsfaktorn är viktig, där snabb upp - täckt och behandling (inom 2 timmar) av blåsvolymer mellan 500 ml och 1000 ml minskar risken för kroniska skador 1. Om blåsvolymen överstiger 1000 ml krävs ofta långvarig kateterbehandling och kontakt med urolog eller uroterapeut för att kontrollera om blåsfunktionen återhämtar sig. Urinretention och blåsövertänjning Både en orsak och en följd av blåsövertänjning är urin retention ( urinstämma ) som innebär att blåstömningen inte sker alls eller är ofullständig med residualurin mer än eller lika med 400 ml 2,3. Urinretention är en vanlig komplikation till sjukhusvård, speciellt vid akuta och smärtsamma tillstånd. Åtgärder för att identifiera patienter med risk för urinretention och förebygga blåsövertänjning bör sättas in redan vid ankomsten till sjuk huset. Symptom och diagnos Vid övertänjning av urinblåsan kan patienten uppleva obehag och smärtor i nedre delen av buken, men de kliniska symptomen är ofta vaga eller saknas helt. Läckage av urin kan ibland vara ett kliniskt tecken på överfylld blåsa, s k överfyllnadsinkontinens. En stor, uttänjd blåsa kan även ge ökat buktryck med symptom som buksmärtor och hypotension och i svåra fall även försämrat avflöde från njurarna vilket kan leda till hydronefros och njursvikt. Att palpera urinblåsans storlek är en osäker metod för att ställa diagnos, och en metod som dessutom kan vara mycket smärtsam. Kateterisering kan användas för att ställa diagnos, men medför risk för urinvägsinfektion och skador på urinröret. Idag används oftast en portabel ultraljudsapparat, s k blåsscanner, för att mäta urinblåsans volym. Utrustningen är lätt att använda för vårdpersonalen och den ger ett tillförlitligt mått på hur mycket urin blåsan innehåller, vilket gör att onödiga kateteriseringar undviks 4. Behandling En övertänjd blåsa måste tömmas snarast, i första hand genom att patienten provar att kissa själv, därefter ska en blåsscanning utföras för att kontrollera eventuell residualurin. Om patienten har urinretention behöver kateterisering utföras, antingen med intermittent kateterisering eller med kvarliggande kateter (KAD). Intermittent kateterisering är att föredra, eftersom KAD innebär stor risk för vårdrelaterad urinvägsinfektion, speciellt vid behandling svensk geriatrik nr

17 Tema Urinvägar Förlust av normal blåsfunktion påverkar livskvaliteten och kan upplevas som ett hot mot den fysiska och den sociala identiteten som överstiger 24 timmar 5. Vid intermittent kateterisering kan patienterna återgå till normal urintömning snabbare än vid behandling med KAD och för många patienter räcker det med en eller ett fåtal kateteriseringar innan urinblåsan återfår sin funktion 6. Kroniska skador av blåsövertänjning Om patienten får en bestående blåsmuskelskada på grund av övertänjning, finns idag ingen medicinsk eller kirurgisk åtgärd som kan återställa urinblåsans funktion. För patienten kan detta innebära livslångt behov av kateterbehandling. Förlust av normal blåsfunktion påverkar livskvaliteten och kan upplevas som ett hot mot den fysiska och den sociala identiteten. Rädsla för att lukta urin, nödvändigheten av att ha tillgång till en ren toalett och beroendet av tidsbestämda kateteriseringar gör att många undviker resor och sociala aktiviteter 7. Urinvägsproblem förknippas ofta med skam vilket leder till att mörkertalet är stort många drabbade söker inte hjälp för sina problem. I en svensk intervjustudie med tjugo patienter med en konstaterad blåsskada genom övertänjning, visade resultatet att urinvägsbesvär efter blåsövertänjning innebär både praktiska och sociala begränsningar av vardagslivet, lidande och en stark oro för framtiden. Alla deltagare hade haft problem med återkommande urinvägsinfektioner och i vissa fall även urosepsis, en livshotande infektion som kräver sjukhusvård. Kunskapsbrister hos personalen, bristande rutiner, misstro och dålig kommunikation mellan patient och vårdpersonal var bidragande orsaker till att vårdskadan uppkommit 8. En del patienter återfår så småningom en viss funktion hos urinblåsan och kan minska eller avsluta kateterbehandlingen, men får ofta kvarstående besvär i form av oförmåga att känna sig kissnödig, långsam urintömning, residualurin och därmed återkommande urinvägsinfektioner 8. Förebyggande åtgärder 1. Alla patienter som inläggs på sjukhus bör bedömas avseende risk för urinretention. Allmän risk har patienter med tidigare urintömningsbesvär, kognitiv svikt, diabetes mellitus, neurologiska sjukdomar (inklusive stroke och TIA), drog/alkoholpåverkan, immobilisering (ffa vid sängläge) eller kronisk smärta. Specifik risk har patienter med hinder i urinröret (t ex prostataförstoring), residualurin mer än 200 ml, förlamningar, trauma, svår smärta, medvetandesänkning, operation, anestesi, smärtlindrande läkemedel i epiduralkateter samt efter avslutad KAD-behandling. 2. Ge alla riskpatienter bästa möjliga förutsättningar för blåstömning, t ex hjälp att uppsöka en toalett, integritetsbevarande åtgärder och för kvinnor hjälp till en optimal sittställning. 3. Kontrollera blåstömningsförmågan hos riskpatienter genom att utföra en ultraljudsundersökning (blåsscanning) efter miktion. Om residualurinen är mer än 200 ml eller om patienten har specifik risk för urinretention bör blåsvolymen övervakas med hjälp av ett schema. Ett sådant schema kommer att finnas i Vårdhandboken under senhöst Ovanstående text är ett sammandrag av Svensk Sjuksköterskeförenings kunskapsunderlag för att minska risken för skador i samband med sjukhusvård. 22

18 En undvikbar vårdskada En bidragande orsak till blåsövertänjning vid sjukhusvård är bristande övervakning av urinblåsans volym hos patienter med risk för urinretention. En övertänjningsskada kan därför klassas som en vårdskada, en undvikbar skada som orsakats av hälso- och sjukvårdens bristande rutiner. Patienterna har ofta svårt att själva känna om de behöver kissa och det är därför vårdpersonalens ansvar att hjälpa patienterna att övervaka blåsvolymen. «Referenser 1. Baldini, G., Bagry, H., Aprikian, A., & Carli, F. (2009). Postoperative urinary retention: Anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology, 110, Johansson, R.M., Malmvall, B.E., Andersson.Gare, B., Larsson, B., Erlandsson, I., Sund-Levander, M. Christensson, L. (2013). Guidelines for preventing urinary retention and bladder damage during hospital care. Journal of Clinical Nursing, 22, Hansen, BS., Soreide, E., Warland, AM., Nilsen, OB.(2011). Risk factors of post-operative urinary retention in hospitalised patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 55(5): Rigby, D., & Housami, F. A. (2009). Using bladder ultrasound to detect urinary retention in patients. Nurs Times, 105(21), 34, Sveriges Kommuner och Landsting. (2011). Vårdrelaterade urinvägsinfektioner - åtgärder för att förebygga. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Stockholm. 6. Hälleberg Nyman M. (2012). Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in hip surgery patients. Avhandling från Örebro universitet, Örebro. 7. Shaw C, Logan K, Webber I, Broome L, Samuel S. (2008). Effect of clean intermittent self-catheterization on quality of life: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing. 61(6): Joelsson-Alm E, Nyman CR, Svensén C, Ulfvarson J. Micturition problems after bladder distension during hospitalization in Sweden: I m not ill, just damaged for the rest of my life. Nursing Research. Accepted for publication July 11, 2014.

19 Hur ser det vetenskapliga underlaget ut för behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre? Slutsatsen är att den systematiska översikten visar på ett stort behov av studier av god vetenskaplig kvalitet för att förbättra kunskapsläget. Studierna ska ha en tydlig definition av studiepopulation, mätetal och mått samt av behandling. Studier om komplexa interventioner och vårdprogram samt dokumentation av den befintliga rutinen och vården, borde vara högt prioriterade. Regeringen gav år 2011 SBU, tillsammans med Socialstyrelsen, i uppdrag att särskilt uppmärksamma kunskaps läget rörande sköra äldre och denna rapport om urininkontinens är del av detta uppdrag. Syftet med projektet har varit att med en systematisk översikt granska det vetenskapliga underlaget för behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Den konkreta frågeställningen var: vilken effekt har olika behandlingsmetoder på graden av urininkontinens och hur påverkas det dagliga livet och livskvaliteten? Rapporten publicerades i oktober

20 Tema Urinvägar sbu rapport nr 219, 2013 Urininkontinens kan beskrivas som en folksjukdom med stora mänskliga, sociala och ekonomiska konsekvenser för såväl den enskilde individen som samhället. Prevalensen av urininkontinens ökar med stigande ålder. Sveriges befolkning blir allt äldre och antalet personer med kroniska sjukdomar och sammansatta vårdbehov ökar därmed och då kommer det även att bli allt vanligare med urininkontinens. Prognos för de närmaste sju åren är att många går i pension och mellan år 2020 och 2030 kommer antalet 80 år och äldre att öka drastiskt. I åldersgruppen över 65 år kan man räkna med att mellan 30 och 40 procent har urinläckage. Det innebär att mer än människor över 65 år har besvär idag av urininkontinens i Sverige. För många är inkontinens något som påverkar såväl livskvalitet som det dagliga sociala livet. Många känner en ständig rädsla för lukt och andra att det ska synas att man läckt. Det kan vara rädsla för att läcka på kläderna, blöta ner en stol man suttit på eller förstöra en säng då man sover borta. Dessutom behöver många med urininkontinens frekventa toalettbesök och ständig tillgång till toalett. En annan del av problemet är ett behov av att ständigt bära med sig inkontinenshjälpmedel av olika slag och dilemmat att smidigt kunna bli av med använda hjälpmedel. Andra kan inte utföra den fysiska aktivitet som man önskar. För många kan just urininkontinens vara det som gör att man behöver extra omsorg i hemmet och för en stor grupp av äldre kan inkontinensen vara skillnaden mellan ett institutionsboende och att kunna bo kvar hemma. Omhändertagandet av urininkontinens är fortfarande bristfällig och om dessutom språket (modersmålet) är en barriär blir det för många ett oöverstigligt hinder. Mer än hälften av dem som vårdas i hemmet av en anhörig uppges ha urininkontinens. Anhörigas tid i vården ökar påtagligt när vårdtagaren var inkontinent. De upplevde också ofta såväl fysisik som psykisk påverkan och social isolering. Många äldre har stora problem som inte utreds och behandlas på ett adekvat sätt. Både patienter och närstående anser ofta att urininkontinens är en del i åldrandet varför de inte söker hjälp. Urininkontinens präglas fortfarande av skamkänslor och detta ökar också risken för att de drabbade inte söker hjälp. Att söka vård för urininkontinens är fortfarande svårt, då vården i många fall inte erbjuder den tillgänglighet och kontinuitet som skulle underlätta vårdsökandet. Urininkontinens definieras av International Continence Society (ICS), som ofrivilligt läckage av urin, oberoende av orsak. Urininkontinens ska sedan beskrivas utifrån relevanta faktorer som typ, svårighetsgrad, utlösande faktorer, social påverkan, påverkan på hygien och livskvalitet samt hjälpsökande beteende. Det finns olika typer av urininkontinens: Trängningsinkontinens: Läckage som uppkommer genom plötsligt påkommande svår urinträngning, kan variera från små skvättar till hela urinportionen dvs upp till flera deciliter. Ansträngningsinkontinens: Uppstår i samband fysisk aktivitet såsom tunga lyft, hopp, jogging, skratt, hosta, nysning, uppresning från sittande eller liggande. Små skvättar urin avgår utan att man känner några trängningar. Denna typ av inkontinens är vanlig hos kvinnor och förekommer mer sällan hos män. Blandinkontinens: Innebär inslag av både trängnings- och ansträngningsläckage. Överrinningsinkontinens: Förekommer när en stor mängd urin finns i blåsan. Den är vanligast hos män och förekommer vid t ex prostataförstoring. Hos kvinnor är överrinningsinkontinens oftast orsakad av kirurgi mot blåsa eller bäckenbotten. Tillfällig urininkontinens: Urininkontinens är inte sällan ett dynamiskt tillstånd hos framförallt äldre. Dessa besvär lindras när det primära problemet behandlats eller försvunnit. Funktionell inkontinens: Innebär att man inte hinner till toaletten i tid på grund av fysisk och/eller mental oförmåga. Täta trängningar, täta miktioner: innebär att man måste miktera ofta. Detta kan vara väl så besvärligt men innebär inte ett urinläckage. Dock kan behovet av att miktera ofta vara svårt handikappande och inskränka rörligheten påtagligt. Begrepp Det finns idag ingen allmän accepterad definition av begreppen sjuka äldre eller sköra äldre. Begreppen används ofta för att beskriva en population med hög biologisk ålder med minskade fysiologiska reserver, ökad sårbarhet samt behov av äldreomsorg. Av Ulla Molander Docent, Universitetssjukhusöverläkare, Sektionschef palliativa sektionen, Verksamhetsområde GLA, Sahlgrenska universitetssjukhuset ulla.molander@vgregion.se svensk geriatrik nr