Jämförelse av halter av läkemedel i utgående vatten från avloppsreningsverk i Sörmlands läns landsting mellan 2008/2009 och 2015

Transkript

1 Rapport: 5/2016 Id-nummer: 16RS Utfärdad: Jämförelse av halter av läkemedel i utgående vatten från avloppsreningsverk i Sörmlands läns landsting mellan 2008/2009 och 2015 Katja Hagström, yrkes- och miljöhygieniker, fil.dr

2 Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin är ett samarbete mellan Region Örebro län och landstingen i Sörmland, Värmland och Västmanland. Postadress Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro Örebro Telefon (växel) Telefon (reception) Organisationsnummer Webbplats 2

3 Innehåll 1 Sammanfattning Bakgrund Två miljöklassificeringssystem finns Användning mäts med definierad dygnsdos Miljömål Syfte Metoder Mätning och analys Beräkningar Resultat Minskning i halter Ökning i halter De aktiva substanserna Diskussion Förslag på framtida uppföljning och arbete Följ uthämtningen av utvalda läkemedel Fokusera på en grupp av läkemedel per år Arbeta för rening av läkemedel på avloppsreningsverk Slutsats Referenser Bilaga Bilaga

4 1 Sammanfattning I Sverige förbrukas årligen ton läkemedel räknat i aktiva substanser av ungefär ämnen. Läkemedlen i miljön kommer främst från människors utsöndringar via urin och avföring. Många av ämnena renas dåligt i reningsverk och bryts ned långsamt vilket gör att de kan hamna i sjöars slam och vatten samt hav. Det gör också att det finns en risk att ämnena återförs till människan via dricksvatten och födoämnen. Effekter som diskuteras när det gäller läkemedel i naturen är bland annat antibiotikaresistens och effekter av bland annat hormoner, sömnmedel, antidepressiva och antiinflammatoriska läkemedel. Syftet med arbetet var att jämföra halterna av läkemedel i utgående vatten från avloppsreningsverken i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping mellan 2008/2009, 2013, 2014 och Landstinget Sörmlands miljöprogram angav målet att medverka till att nivåerna av de mest miljöpåverkande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller i ytvattnet skulle minska med 10 % jämfört med utgångsvärden från en IVL-rapport Eftersom mätningar genomförts inom landstinget gjordes valet att jämföra med dessa värden istället för med mätningarna genomförda av IVL 2006, detta för att ge en bättre lokal bild av frågeställningen. Prover från utgående vatten från avloppsreningsverken i Nyköping, Katrineholm och Eskilstuna togs i september och oktober samt i december 2008, och maj och oktober Proverna frystes ned direkt efter provtagningen och transporterades sedan till Eurofins laboratorium där omkring 90 aktiva substanser analyserades. Sammanfattningsvis kan sägas att det är svårt att dra säkra slutsatser från de fyra punktmätningarna som jämförs i studien. För en säkrare jämförelse skulle det behövas fler prover per år. Resultaten tyder dock på att halterna av ranitidin, dextropropoxifen, amilorid och trimetoprim har minskat medan halterna av metopolol, diklofenak, xylometazolin, atorvastatin, tramadol, mirtazapin och kodein har ökat. Detta stöds delvis av läkemedelsstatistik från perioden. Det måste dock poängteras att fynden kan bero på en slump. Fortsatta mätningar av läkemedel i miljön rekommenderas inte eftersom det är mycket kostsamt och har en begränsad användning speciellt då halterna av många av ämnena är under kvantifieringsgränsen och ingen utvärdering kan göras av dessa ämnen. Därför rekommenderas till exempel att statistik för uthämtning av utvalda läkemedel följs och att arbete för utbyggnad av läkemedelsrening på avloppsreningsverk görs vid relevanta platser. 4

5 5

6 2 Bakgrund I Sverige förbrukas årligen ton läkemedel räknat i aktiva substanser [1] och det existerar ungefär aktiva ämnen i cirka olika produkter på den svenska marknaden [2, 3]. Vår användning av läkemedel stiger kontinuerligt vilket medför ökad risk för att ämnena återförs till människan via dricksvatten och födoämnen [4, 5]. Läkemedlen i miljön kommer främst från människors utsöndringar via urin och avföring samt från läkemedel som medvetet hällts ut i avloppet [2, 6]. Många ämnen renas dåligt i reningsverk och kan till och med återskapas igen vilket gör att de kan hamna i sjöars slam och vatten samt havet [4, 7]. De aktiva substanserna är ofta relativt stabila mot fysikalisk och kemisk påverkan viket gör att de kan vara svårnedbrytbara i naturen. Läkemedelsrester har uppmätts långt ute på Östersjön även om halterna är lägre där än nära fastlandet [8]. Låga halter av läkemedelsrester har påvisats i dricksvatten vilket gör att befolkningen även kan exponeras för läkemedel via dricksvatten [5, 9-11]. Vad detta kan ha för effekt på befolkningen är dock okänt. Flera effekter av läkemedel i naturen har dock påvisats. Effekter som diskuteras är bland annat antibiotikaresistens hos bakterier vilket kan induceras vid låga halter av antibiotika [12]. Det har dessutom påvisats att låga halter av hormoner kan påverka flera vattenlevande organismer, till exempel alger, fisk, kräftor [7, 12] och grodor [13]. Andra läkemedel med stor känd miljöpåverkan är till exempel sömnmedel, lugnande medel [14], antidepressiva läkemedel och grupper av antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-gruppen). Oxazepam, som är ett ångestdämpande läkemedel, har i studier gett beteendeförändringar hos abborrar som blev orädda, asociala och åt snabbare än normalt [15]. Dessa beteendeförändringar skulle kunna leda till att allvarligt rubba den ekologiska balansen [15]. 2.1 Två miljöklassificeringssystem finns I Sverige används i dag två olika miljöklassificeringssystem för läkemedel, PBT-index och miljörisk. I PBT-index granskar man om ämnet är persistent, bioackumulerande och/eller toxiskt. I systemet kan läkemedlet få ett värde i intervallet 0-9. Ett PBT-index på 0 anger att substansen är lättnedbrytbar, inte bioackumulerande och har låg ekotoxicitet medan ett PBT-index på 9 anger att substansen är svårnedbrytbar, bioackumulerande och har mycket hög ekotoxicitet. Modellen har utarbetats av Stockholms läns landsting och Apoteket AB [5]. Miljörisk är kvoten mellan den förväntade miljökoncentrationen av läkemedlet, PEC (predicted environmental concentration), och den koncentration som inte har skadlig effekt på miljön, PNEC (predicted no effect concentration). PEC/PNEC kallas för riskkvoten och bedömningen görs i fyra klasser beskrivet i Tabell 1 [2, 5, 16]. 6

7 Tabell 1. Risknivåer för ett läkemedels miljöpåverkan uttryckt som PEC/PNEC (riskkvot) Risk för miljöpåverkan Riskkvot Försumbar <0,1 Låg 0,1-1 Medelhög 1-10 Hög >10 Det finns svårigheter med hur miljöriskbedömningen av humana läkemedel görs i dag. I en artikel från 2016 ges flera rekommendationer för att förbättra den europeiska läkemedelsmyndighetens vägledning vid miljöriskbedömning. Rekommendationerna baseras både på uppdaterad och tillgänglig vetenskaplig data och erfarenheter från andra kemiska ramar som exempelvis REACH-lagstiftningen för industrikemikalier. Förslagen omfattar bland annat att krav ska ställas på att bedömning görs av risken för utveckling av antibiotikaresistens och på ökad transparens i alla kedjor från produktion till försäljning [17]. Det rekommenderas dessutom att bedömning av blandningar av läkemedel med liknande verkningssätt ska genomföras samt att tillgängliga ekotoxikologiska undersökningar ska användas. I dag är det standard att använda grövre akuttoxicitetstester vilka inte behöver vara relevanta för exponering för låga halter under lång tid [17]. 2.2 Användning mäts med definierad dygnsdos Vid statistik av läkemedel brukar man titta på definierad dygnsdos, DDD. DDD sätts av WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology i Oslo och möjliggör jämförelser av läkemedelsförskrivning över tid och mellan olika länder. DDD definieras som den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudsakliga behandling [18]. 2.3 Miljömål Miljöprogram angav följande mål: Medverka till att nivåerna av de mest miljöpåverkande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller i ytvattnet minskar med 10 % jämfört med utgångsvärde från 2006 (IVL, Results from the Swedish screening 2006, rapport B 1751, oktober 2007). Eftersom mätningar genomförts inom landstinget valde man att jämföra med dessa istället för med mätningarna genomförda av IVL 2006, detta för att ge en bättre lokal bild av frågeställningen. 2.4 Syfte Arbetet syftar till att jämföra resultaten av mätningar av läkemedel i utgående vatten från avloppsreningsverken i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping mellan mätningarna åren 2008/2009 och åren

8 3 Metoder 3.1 Mätning och analys Mätningar har genomförts i Nyköping, Katrineholm och Eskilstuna, både i ingående och utgående vatten från avloppsreningsverken (ARV). I Eskilstuna togs även prover från avrinningen från våtmarksområdet efter ARV. Provtagningen utfördes i september-oktober 2013, 2014 och 2015, en för regionen torr period med lite nederbörd. Proverna från avloppsreningsverken togs under ett dygn (Tabell 2). I Katrineholm var provtagningsplatsen för utgående avloppsreningsvatten annan 2014 och 2015 jämfört med Vid provtagningen 2013 hade anläggningen endast kemisk rening av det utgående vattnet medan från provtagningen 2014 och framåt fanns även biologiska rening vilket även inkluderar kväverening. Provtagningsplatsen för utgående vatten har även flyttas i Eskilstuna men samma avloppsvatten har provtagits. Proverna frystes ned direkt efter provtagningen och transporterades sedan till laboratorium. Analyserna av läkemedelssubstanserna utfördes av Eurofins i Lidköping där drygt 90 aktiva substanser från läkemedel analyserades. Tabell 2. Provtagningsdatum och väder vid provtagningarna Provtagningsplats Provtagningsdatum Väder vid provtagningen Nyköping 24/ Omkring 15 C och soligt 23/ Omkring 13 C och soligt 30/ Omkring 14 C och soligt Katrineholm 25/ Omkring 16 C och soligt 24/ Omkring 14 C och soligt 30/ Redovisades inte Eskilstuna 1/ Omkring 11 C och soligt 25/ Omkring 14 C och soligt 14/ Omkring 14 C och soligt Tidigare mätningar gjordes i december 2008 samt maj och oktober Mätningar genomfördes i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping, både i ingående och utgående vatten från avloppsreningsverken (ARV). I Eskilstuna togs även den gången prover från avrinningen från våtmarksområdet efter ARV. Provtagningen genomfördes under 24 timmar, 8-9 december 2008 i Katrineholm, maj 2009 i Eskilstuna och samt oktober 2009 i Nyköping. Temperaturen var vid provtagningstillfällena 2-5 C i Katrineholm, C i Eskilstuna och 7-10 C i Nyköping. Proverna frystes ned och transporterades till laboratorium. Alla prover togs under ett dygn. Analyserna utfördes av Eurofins i Lidköping där 94 aktiva substanser från läkemedel analyserades. 8

9 3.2 Beräkningar För att göra bra jämförelser behöver flera prover tas per provplats och helst under samma år, detta för att bland annat få kontroll på naturliga variationer under året, men eftersom analyserna är kostsamma är detta inte ekonomiskt möjligt. Därför slogs de tre provplatserna ihop. Detta är inte optimalt då städerna är olika stora men det ger ett mått på hur variationen i materialet ser ut och statistiska jämförelser kan då göras. För att undersöka trender för provomgång 1 ( ), provomgång 2 (2013), provomgång 3 (2013) och provomgång 4 (2015) har Mann-Whitney U-test använts. Om sju eller fler av proverna var under kvantifieringsgränsen gjordes ingen statistisk analys för ämnet. Analyserna ansågs vara statistiskt signifikanta när p-värdet var 0,05 eller mindre. Det är dock viktigt att veta att vid statistisk analys av runt 90 ämnen gör slumpen att några av analyserna kommer att vara statistiskt signifikanta även om någon förändring inte har skett. 4 Resultat Total analyserades 93 aktiva substanser vid alla fyra mättillfällen. För 51 av de aktiva substanserna var sju eller fler värden under kvantifieringsgränsen och därför gjordes inga statistiska beräkningar på dessa ämnen (Bilaga 1, Tabell 1). För hormoner sågs inga förändringar i halt. Detta beror på att en stor andel av proverna var under kvantifieringsgränsen. Detta är beklagligt eftersom hormoner har visats ha miljöeffekter vid mycket låga halter. En statistisk signifikant förändring sågs för 11 aktiva substanser. 9

10 4.1 Minskning i halter För fyra ämnen, ranitidin, dextropropoxifen, amilorid och trimetoprim, bedömdes halterna ha minskat (Tabell 3). Läkemedelsstatistik visade också på en minskande trend gällande uthämtning av DDD för alla fyra ämnen (Figur 1). För dextropropoxifen finns det inte längre några godkända läkemedel i Sverige varför det inte funnits någon förskrivning sedan Tabell 3. Aktiva substanser som statistiskt har minskat i mängd vid mätningar av läkemedelsrester från avloppsreningsverk i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping. Även förändringen i procent anges för föreskriven mängd i DDD. Aktiv substans Förändring Beskrivning mätningar Mätt mängd (%) Uthämtad mängd (%) Ranitidin minskade 2013, 2014 och Dextropropoxifen minskade 2013, 2014 och Amilorid minskade 2014 och Trimetoprim minskade 2014 och dextropropoxifen ranitidin amilorid trimetoprim Figur 1. Trender för uthämtad mängd i DDD för dextropropoxifen (ATC-kod N02AC04), ranitidin (ATC-kod A02BA02), amilorid (ATC-kod C03DB01) och trimetoprim (ATC-kod J01EA01) mellan 2008 och

11 4.2 Ökning i halter Halterna verkar dock ha ökat någon gång under perioden för metopolol, diklofenak, xylometazolin, atorvastatin, tramadol, mirtazapin och kodein (tabell 3). Här visar inte statistik för uthämtade DDD riktigt samma mönster där diklofenak, xylometazolin, tramadol och kodein minskar (figur 2). För diklofenak kan det kanske förklaras med att ämnet kan köpas receptfritt. Aktiv substans Förändring Beskrivning av mätningar Mätt mängd (%) Uthämtad mängd (%) Atorvastatin ökade 2013, sedan oförändrat Metoprolol ökade 2014, sedan oförändrat Diklofenak ökade 2013, sedan oförändrat Xylometazolin ökade Kodein ökade 2014, sedan oförändrat Tramadol ökade 2014, sedan oförändrat Mirtazapin ökade 2013 och atorvastatin metoprolol diklofenak xylometazolin Kodein + kombination tramadol mirtazapin Figur 2. Trender för uthämtad DDD från apotek mellan 2008 och 2015 för atorvastatin (ATC-kod C10AA05), metopolol (ATC-kod C07AB02), diklofenak (ATC-kod M01AB05), xylometazolin (ATC-kod R01AA07), kodein (ATC-kod R05DA04 och i kombination ATC-kod N02AA59), tramadol (ATC-kod N02AX02) och mirtazapin (ATC-kod N06AX11). 11

12 4.3 De aktiva substanserna De aktiva substanser där en förändring i halt sågs används mestadels i smärtstillande läkemedel men också i till exempel blodfettssänkande och vätskedrivande medel (Tabell 4). Flera av ämnena klassas som försumbara via miljörisken men flera av dem misstänks brytas ned långsamt. Det gör att de ackumuleras i naturen och halterna kan därför öka. Tabell 4. Anvisningsområde enligt fass.se [19] och angivet PBT-index [20] för de aktiva substanser där en förändring i halt sågs i de statistiska analyserna. Aktiv substans Användning Miljöbeskrivning enligt fass.se samt PBT-index Dextropropoxifen Smärtstillande Säljs inte längre i Sverige Ranitidin Medel mot magsår och sura uppstötningar Miljörisk: Försumbar PBT: 3 Amilorid Vätskedrivande Miljörisk: Kan ej uteslutas PBT: 4* Trimetoprim Antibiotika Miljörisk: Försumbar PBT: 4 Atorvastatin Blodfettssänkande Miljörisk: Försumbar PBT: 4 Metopolol Betablockerare Miljörisk: Låg PBT: 5 Diklofenak Antiinflammatoriskt Miljörisk: Kan ej uteslutas PBT: anges ej Xylometazolin Avsvällande för näsan Miljörisk: Kan ej uteslutas PBT: 7* Kodein Hostdämpande och smärtstillande Miljörisk: Försumbar PBT: 4 Tramadol Smärtstillande Miljörisk: Kan ej uteslutas PBT: anges ej Mirtazapin Antidepressivt Miljörisk: Försumbar PBT: 5 *Osäker data 12

13 5 Diskussion I den tidigare rapporten tydde resultaten på att halterna av dextropropoxifen och ranitidin har minskat och att halterna av atorvastatin, diklofenak, mirtazapin och ciprofloxacin hade ökat. Dextropropoxifen och ranitidin visade fortsatt på samma trend med minskade halter i denna rapport. Dock sågs minskade halter av amilorid och trimetoprim i denna rapport. Ökade halter sågs även denna gång för av atorvastatin, diklofenak och mirtazapin men inte för ciprofloxacin. I denna rapport har inte ciprofloxacin analyseras statistiskt eftersom nio värden var under kvantifieringsgränsen. Ett problem är att kvantifieringsgränsen har varit olika hög under de olika provtagningsåren med lägre kvantifieringsgräns vid de tidigare provtagningstillfällena. För 55 % av de aktiva substanserna var halterna under kvantifieringsgränsen vilket visar att mätningar inte är ett bra sätt att följa användningen och utsläppen av dessa ämnen. Man kan också se att vissa läkemedelsgrupper, till exempel hormoner, är mycket svåra att följa via mätningar även om det ur en miljösynpunkt är intressant att undersöka hur mycket hormoner som används i landstinget. Att jämföra mätningar är väldigt svårt eftersom en variation kan bero på flera olika faktorer. Faktorer som kan påverka är bland annat vattenflöde, säsongsskillnader i användning av till exempel antibiotika och allergimediciner. För att få en statistiskt signifikanta förändringar av halter behövs därför upprepade mätningar. För att bedöma om en verklig skillnad finns i materialet används statistiska analyser. Om en skillnad ses säger man att resultatet är statistiskt signifikant. För att titta på statistisk signifikans beräknas ett p-värde. P-värden på 0,05 brukar anses vara statistiskt signifikanta men det är egentligen ingen säker sanning. Med statistisk signifikans menar man att det är troligt att den skillnad man ser inte beror på slumpen utan på en verklig skillnad. Det är dock viktigt att veta att vid analys av runt 90 ämnen gör slumpen att några av analyserna kommer att vara statistiskt signifikanta även om en förändring inte har skett. Vid provtagningarna valdes att inte ta några prover från sjukhusen, detta eftersom målet var att titta på minskningar i miljön och vid tidigare studier har man sett att sjukhusen endast står för runt 10 % av utsläppen av läkemedel. 13

14 5.1 Förslag på framtida uppföljning och arbete Mätningar av läkemedel i miljön är mycket kostsamt och har en begränsad användning, allra helst eftersom många av ämnena är under kvantifieringsgränsen och ingen utvärdering kan göras av dessa ämnen. Exempel på en grupp av läkemedel som inte kan utvärderas är könshormoner som är ur miljösynpunkt en mycket intressant grupp. Det skulle dessutom behövas fler mätningar för att med säkerhet kunna utvärdera om en förändring i halt har skett. Jag har därför tagit fram förslag på andra möjliga utvärderingar av läkemedel som kan genomföras Följ uthämtningen av utvalda läkemedel Förskrivningen av utvalda läkemedel kan följas över tid för att se trender i användningen av läkemedel. En diskrepans kommer alltid att finnas gällande uthämtning och användning eftersom alla inte intar den medicin de hämtar ut. Vilka läkemedel som ska följas kan väljas på olika sätt. Ett förslag är att följa de läkemedel som Läkemedelsverket har tillsammans med landstingens nätverk för läkemedel och miljö tagit fram som miljöindikatorer inom ramen för nationella läkemedelsstrategin. I den strategin ingår det 20 läkemedel (Tabell 1, Bilaga 2). Stockholms läns landsting har tagit fram en lista på miljöbelastande läkemedelssubstanser, vilket också skulle kunna användas, se Tabell 2 Bilaga Fokusera på en grupp av läkemedel per år Fokuserat arbete skulle kunna göras kring specifika grupper av läkemedel som exempelvis STRAMA arbetar med antibiotika. Andra grupper av intresse för miljöpåverkan är till exempel sömnmedel och hormoner. Cytostatika är också en läkemedelsgrupp som vore av intresse eftersom den är så lite undersökt och innehåller giftiga substanser Arbeta för rening av läkemedel på avloppsreningsverk Det är mycket svårt att påverka förskrivningen av läkemedel på grund av miljöpåverkan av ett läkemedel, vilket främst beror på att patientens säkerhet alltid är viktigast. Det finns dessutom väldigt lite miljödata för de olika ämnena så utifrån det är det också svårt att göra prioriteringar läkemedel utifrån deras miljöpåverkan. Utifrån dessa iakttagelser är det viktigt att arbeta för att rena läkemedel vid avloppsreningsverken. Rening skulle även kunna ske på sjukhus också men eftersom den största andelen av läkemedel används i hemmen skulle bara en bråkdel av läkemedlen renas på sjukhusen. Halterna är dock höga på sjukhus och en effektivare rening skulle kunna göras som en komplettering. Studier har visat att rening med låg ozonering och aktivt kol är effektivt. En anläggning används idag i Knivsta och Linköpings kommun har beslutat bygga en liknande anläggning. 14

15 5.2 Slutsats Sammanfattningsvis kan sägas att det är svårt att dra säkra slutsatser från de fyra punktmätningarna som jämförs i studien. För en säkrare jämförelse skulle det behövas fler prover per år. Resultaten tyder dock på att halterna av ranitidin, dextropropoxifen, amilorid och trimetoprim har minskat medan halterna av metopolol, diklofenak, xylometazolin, atorvastatin, tramadol, mirtazapin och kodein har ökat. Detta stöds delvis av läkemedelsstatistik från perioden. Det måste dock poängteras att fynden kan bero på en slump. Fortsatta mätningar av läkemedel i miljön rekommenderas inte eftersom det är mycket kostsamt och har en begränsad användning, allra helst eftersom många av ämnena är under kvantifieringsgränsen och ingen utvärdering kan göras av dessa ämnen. Rekommendationen är därför att till exempel att statistik för uthämtning av utvalda läkedmedel följs och att arbeta för utbyggnad av rening av läkemedel på avloppsreningsverk görs vid relevanta platser. 15

16 6 Referenser 1. Socialstyrelsen, Läkemedel i miljön - en hälsorisk? En kartläggning av läkemedelsresters hälsorisker. 2002, Socialstyrelsen: Stockholm. 2. Läkemedelsverket, Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter. 2004, Läkemedelsverket: Uppsala. 3. ApoteketAB, Läkemedel och miljö. 2005, Stockholms län landsting och Stockholms universitet: Stockholm. 4. Andersson, J., Brorström, and E. Lundén, Screening av läkemedelsrester i lakvatten, avloppsvatten och slam i Blekinge län. 2007, Länsstyrelsen i Blekinge & Landstinget Blekinge. 5. SLL. Miljöklassificerade läkemedel. [ [cited december]. 6. Bendz, D., et al., Occurrence and fate of pharmaceutically active compounds in the environment, a case study: Höje River in Sweden. Journal of Hazardous Materials, : p LandstingetJönköpinglän, Mål och handlingsplan för läkemedel och miljö , Landstinget i Jönköping län: Jönköping. 8. Ritzén, J., Forskare fann höga halter läkemedel i Östersjön, in DN; Apoteket. Försäljningsstatistik, Apotekets mätmetoder. Så här mäter vi ATC och DDDsystemet. [ toder_apoteketsmatmetoder.aspx] 2009 [cited Heberer, T., Occurrence, fate, and removal of pharmaceutical residues in the aquatic environment: a review of recent research data. Toxicology Letters, : p Webb, S., et al., Indirect human exposure to pharmaceuticals via drinking water. Toxicology Letters, : p Apoteket AB, Läkemedel och miljö. Anteckningar från konferens 21 april 2004 i Göteborg. 2004, Västra Götalandsregionen: Göteborg. 13. Snaprud, P., Utsläpp får grodor att byta kön. Forskning & Framsteg, / ULL, Läkemedel och miljö. Handlingsplan för Landstinget i Uppsala län, Dnr CK , Landstinget i Uppsala län: Uppsala. 15. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med, (3): p Fass. Environmental classification of pharmaceuticals in guidance for pharmaceutical companies. [ uidance%20document.pdf] 2007 [cited maj]. 17. Ågerstrand, M., et al., Improving environmental risk assessment of human pharmaceuticals. Environ Sci Technol, (9): p Läkemedelsverket. DDD - en mätenhet för studier av läkemedelsanvändning, [Hemsidasl] ]. 19. Fass. Fass - vårdpersonal. [Hemsida: ]. 20. SLL. Miljöklassificerade läkemedel. [Hemsida: ]. 16

17 Bilagor 17

18 18

19 Bilaga 1 Tabell 1. Ämnen med sju eller fler mätningar under kvantifieringsgränsen Aktiv substans Antal mätningar under kvantifieringsgränsen Aktiv substans Antal mätningar under kvantifieringsgränsen Amiodaron 12 Mometasonfuroat 12 Bendroflumetiazid 7 Nelfinavir 12 Bromhexin 11 Nitenpyram 12 Bromokriptin 12 Noretisteron 12 Ciprofloxacin 9 Norfloxacin 12 Cyklofosfamid 10 Norgestrel 12 Diazepam 10 Ofloxacin 11 Enalapril 8 Oximetazolin 12 Enrofloxacin 12 Oxitetracyklin 12 Erytromycin 12 Paroxetin 10 Etinylestradiol 12 Prazikvantel 12 Febantel 12 Prednisolon 12 Fentanyl 11 Pyrantel 12 Flunitrazepam 12 Raloxifen 11 Fluoxetin 8 Ramipril 7 Fluvastatin 11 Risperidon 12 Fluvoxamin 12 Salmeterol 12 Glibenklamid 9 Simvastatin 12 Hydrokortison 11 Tamoxifen 12 Ifosfamid 12 Tetracyklin 12 Ipratropium 11 Tioridazin 12 Karvedilol 10 Tylosin 12 Ketokonazol 11 Zolpidem 10 Lansoprazol 12 Östradiol/Estradiol 12 Loratadin 9 Östriol 10 Mianserin 11 19

20 Bilaga 2 Tabell 1. Aktiva substanser som ingår i Läkemedelverkets arbete med miljöindikatorer inom ramen för nationella läkemedelsstrategin Aktiv substans Motivering Ciprofloxacin Antibiotika Persistent, påvisad resistensutveckling i miljön Citalopram Clarithromycin Diklofenak Erytromycin Estradiol /Östradiol Etinylestradiol Flukonazol Ibuprofen Karbamazepin Ketokonazol Har hittats i fisk, dricksvatten, PBT 9, relativt stor användning Antibiotika Watch List enligt EU:s ramdirektiv för vatten Smärtstillande, NSAID Watch List enligt EU:s ramdirektiv för vatten, har hittats i dricksvatten och råvatten, toxicitet vid relevanta halter Antibiotika Watch List enligt EU:s ramdirektiv för vatten Hormon Watch List enligt EU:s ramdirektiv för vatten, medelhög miljörisk i FASS, toxicitet vid relevanta halter Hormon Watch List enligt EU:s ramdirektiv för vatten, hög miljörisk i FASS, toxicitet vid relevanta halter Har hittats i slam, ytvatten och dricksvatten Stor användning, stor andel receptfritt Har hittats i dricksvatten och ytvatten Mjällschampo Har hittats i slam, problematiska beredningsformer (t.ex. schampo) Levonorgestrel Starkt bioackumulerande, PBT 9 Losartan Metoprolol Metotrexat Naproxen Oxazepam Sertralin Sulfametoxazol Tramadol Trimetroprim Zolpidem Stor användning Stor användning, har hittats i dricksvatten, ytvatten och slam Okänd miljöpåverkan/förekomst, cytostatikum som används i hemmet Har hittats i dricksvatten och ytvatten, ökning då den ofta ersätter diklofenak Har hittats i dricksvatten, ytvatten och fisk. Toxicitet vid relevanta halter Medelhög risk i FASS, har hittats i ytvatten, fisk och slam Har hittats i ytvatten, fisk och slam Har hittats i dricksvatten och ytvatten Stor användning, har hittats i dricksvatten, ytvatten och slam Har hittats i dricksvatten, ytvatten och slam 20

21 21

22 Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin är ett samarbete mellan Region Örebro län och landstingen i Sörmland, Värmland och Västmanland. Vi finns vid Universitetssjukhuset Örebro men vårt uppdrag är att arbeta för en god hälsa i en bra miljö i alla fyra länen. Vårt arbete rör sambandet mellan hälsa och ohälsa i relation till olika typer av exponeringar i arbetsmiljön, boendemiljön och den yttre miljön. Besök vår webbplats för att läsa mer om oss. Där kan du även anmäla dig till vårt nyhetsbrev. Besöksadress Universitetssjukhuset Örebro Entré F, våning 2 Postadress Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro Örebro Telefon