Hundtandvård Anna Klinge och Johanna Skog Hundtandvård. Anna Klinge Johanna Skog

Transkript

1 Hundtandvård Vanliga diagnoser och behandlingar i jämförelse med humantandvård Anna Klinge Johanna Skog Odontologiska institutionen Karolinska Institutet Huddinge 1

2 Sammanfattning Syftet med det här arbetet är att få en inblick i hundtandvård. Vad för slags behandlingar som utförs och på vilka indikationer? Hur skiljer sig hundtandvård mot tandvård på människor? Genom litteraturstudier och besök på hundtandvårdskliniker i Sverige och England har vi fått se de mest vanliga behandlingarna utförda på hund. Som snart färdiga tandläkare har vi jämfört vår odontologiska kunskap med vad vi sett och läst under det här arbetets gång. Vi kom fram till att de stora skillnaderna ligger i diagnostiken, att behandlingar utförs under narkos och självfallet anatomin. I stort går behandlingarna till på samma sätt. Inledning och syfte I en tid då sällskapshunden inte bara är människans bästa vän utan också betraktas som en familjemedlem läggs mer och mer fokus på hunden. De får finna sig i att bli friserade, utklädda och visas upp som accessoar. Det positiva ur denna utveckling är att intresset för hundens hälsa och välbefinnande ökat. Samtidigt har hundtandvården utvecklats markant och såväl ortodonti, restaurationer och endodonti utförs numera på hundar. Syftet med detta arbete är att få en inblick i hur tandvården för hundar ser ut. Vad för slags behandlingar som utförs och på vilka indikationer? Hur skiljer sig tandvården för hundar och människor? Som snart färdigutbildade tandläkare och med ett stort intresse för hundar var vår förhoppning att genom detta arbete få en första glimt av hur hundtandvård går till. Vi begränsade vårt arbete till de mest vanliga munrelaterade åkommorna hundar drabbas av. Det finns självfallet många andra sjukdomar och tillstånd man bör ha kunskap om i de fall man önskar börja arbeta med hundtandvård. Förutom litteraturstudier har vi besökt djurkliniker med inriktning på tandvård. Ett studiebesök gjordes på Bagarmossens djursjukhus där tandläkare Agneta Gundler behandlar smådjur med munrelaterade besvär. Vi besökte också tandläkaren och veterinären Cecilia Gorrel som arbetar på en klinik utanför Southampton, dit smådjur med munrelaterade besvär blir remitterade. Hundtandvård sker i regel under narkos och utförs av veterinärer, tandläkare eller tandhygienister. Veterinären ansvarar alltid för patientens allmänna hälsa och narkosförfarandet men även själva tandbehandlingen även om tandvården utförts av tandläkare(1). Ansvarsfrågan när tandläkare utför tandvård på djur har länge varit problematisk. Är det veterinären som remitterar eller den 2

3 behandlande tandläkaren som ska vara ytterst ansvarig? Tandläkare som behandlar djur har ej kunnat anmälas till Veterinära ansvarsnämnden, vilket motsvarar Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Enligt en ny lag som börjar gälla januari 2010 ansvarar tandläkaren för utförd tandvård och kan även anmälas till veterinärernas ansvarsnämnd. För att tandläkaren ska få behandla djur måste de först godkännas av Jordbruksverket. Vilka krav som krävs för ett godkännande är inte ännu klarlagt. Dock är det Sveriges lantbruksuniversitet (SLU) som har ansvar att hålla nödvändiga kurser i exempelvis veterinärmedicin för tandläkare. Någon tilläggsutbilding eller kurser för tandläkare är inte framtagen än(2). Tandanatomi Hundens tänder består som människans tänder av emalj, dentin, cement och pulpa. Olikheterna ligger i antalet tänder, dess form och placeringen i käkarna. (3) Hundar har 28 mjölktänder och 42 permanenta. Tänderna har fler skärande ytor och färre tuggytor än människans. De står längre isär och de få kontaktpunkter som finns är små (4). De flesta hundraser har saxbettsrelation i fronten vilket innebär att överkäkständerna biter utanför underkäkens (5). 3

4 Tändernas nomenklatur skiljer sig också från människans. Dessutom finns olika system för tändernas benämning i Sverige och utlandet. Vi kommer använda oss av det internationella systemet i det här arbetet. (6) Internationella systemet (5) Svenska systemet (7) 4

5 Undersökning Orala sjukdomar och tillstånd hos en hund diagnostiseras genom klinisk undersökning och röntgen. Hundens medicinska historia gällande både allmänsjukdomar och besvär från tänderna tas i beaktande. En första undersökning görs när hunden är vaken, om vidare undersökning och behandling krävs görs detta under narkos. När hundägaren söker vård för sin hund gällande orala besvär är det många gånger först efter undersökning hos veterinären, där de orala besvären upptäckts. Hundägaren är ofta omedveten om de orala besvär hunden har. Några symtom på oral sjukdom hos hund kan vara illaluktande andedräkt, frakturerad eller missfärgad tand, överdriven dregling, blödning från munnen, ovilja att öppna eller stänga munnen, förändrade ätvanor och temperament (4). Svullnader kan vara tecken på inflammation, trauma eller tumörbildning (5). Man kan anta att de orala sjukdomar och behandlingar som orsakar smärta hos människa också upplevs hos hundar, exempelvis pulpit, trauma och extraktioner. Om hunden har ont och hur mycket uppskattas genom den kliniska bilden och hundens beteende (8). Vaken hund En första övergripande undersökning görs när hunden är i vaket tillstånd. Husse och/eller matte är då med i undersökningsrummet och förklarar vad de söker för. Då det är en ovan miljö kan djuret vara stressat och närvaron av husse och matte är lugnande. Vid undersökningen kan man få en snabb överblick och eventuellt se stora avvikelser från det normala. Informationen blir dock väldigt begränsad. Förutom oral examination bör man göra en övergripande undersökning av huvudet och palpera käkskelettet. Därefter ska man också övergripande palpera käkleden och salivkörtlar. Slutligen ska också lymfknutorna palperas. Den orala undersökningen börjar med att hunden har käkarna i sammanbitet läge och veterinären eller tandläkaren lyfter på läppar och kinder för att se tändernas buckalytor och slemhinna/gingiva. Man bör också skapa sig en bild av hundens ocklusion. Det man då tittar efter är incisivernas relation, caninernas ocklusion, premolarernas relation och tändernas individuella position. Till sist kan man försöka öppna djurets mun. Man ska då kontrollera såväl tänder som slemhinna och gingiva. Den orala mucosan ska kontrolleras avseende färg, struktur, eventuella ulcerationer, tecken på blödning och trauma. Vid undersökning av tänderna noterar man antal tänder, missfärgade tänder (frakturer, gingival retraktion, trauma och furkationsinvolvering) (9). 5

6 Sövd hund En mer definitiv undersökning görs när hunden är sövd. Precis som på människa registreras alla avvikelser gällande tandanatomi, tandslitage, tidigare tandvård samt karies och parodontalt status. Innan intubering kontrollerar man oropharynx. Några av de anatomiska strukturer man undersöker inne i munnen är vestibulum och salivkörtlarnas mynningar. Vidare undersöker man fast och rörlig gingiva, raphe palatina, munbotten och tungan. Vid undersökning av tänderna kan man nu göra en mer noggrann registrering. Har hunden mjölktandsbett, permanent bett eller växelbett. Avsaknad av tänder eller övertal, röntgen kan tas nu när hunden är sövd för att utreda om hunden saknar tandanlaget eller om tanden ej erupterat. Avvikelse i tandstorlek, rotation och position antecknas också. Slitningar av tänderna i form av attrition och abrasion. Patologiska fynd så som karies, emaljhypoplasi och tandfrakturer noteras. Ett parodontalt status upprättas. Förekomst av gingivit och parodontit noteras för varje enskild tand. Gingivala retraktioner, furkationsinvolveringar och mobila tänder registreras (9). De kliniska fynden noteras i en journalblankett. En variant av denna blankett ses i bilaga 1 (3). Röntgen Intraoral röntgen tas medan hunden är under narkos. Röntgen krävs för att ställa diagnos och fastställa behandling. Röntgen används också för att identifiera försvårande omständigheter, som hjälpmedel under behandlingen och för jämförelse och uppföljning av tand- och käksjukdomar. Exponeringstiden ligger runt kv/20-25mas på medelstora och stora hundar, 60-70kV/20-25mAs för de mindre hundarna (4). (3) 6

7 Vanliga sjukdomar och tillstånd Gingivit Gingivit betyder tandköttsinflammation och uppstår då dentalt plack ackumuleras på tandytan. Direkt efter rengöring av tanden bildas en biofilm bestående av aggregerade bakterier, oralt debris, epitel- och inflammationsceller. Inom några minuter börjar plack bildas. En ackumulering av dentalt plack leder till gingivit (tandköttsinflammation). När en förkalkning av placket sker bildas tandsten vilket också bidrar till inflammationen. Gingivit är ett reversibelt tillstånd men kan obehandlad leda till parodontit (tandlossning) hos en del hundar. Kliniskt diagnostiseras gingivit genom blödning vid sondering enligt Löe och Silness index (8). Löe och Silness modifierade gingivalindex. Gingivalindex 0 Klinisk frisk gingiva. Gingivalindex 1 Mild gingivit. Lätt rodnad & svullen gingiva. Ej blödning vid sondering. Gingivalindex 2 Moderat gingivit. Röd & svullen gingiva. Blödning vid sondering. Gingivalindex 3 Grav gingivit. Kraftigt svullen och röd-blåfärgad gingiva. Spontanblödande &/eller Ulcerationer. (8) (c) (3) Hund med gingivit och tandsten. 7

8 Behandling: Professionell tandrengöring hos veterinär för avlägsnande av tandsten under narkos. Information till hundägaren om sjukdomsprocessen. Instruktion och övning tillsammans med djurägaren i hundens dagliga orala hemvård. Regelbundna undersökningar för hygienkontroll och för att öka hundägarens motivation (4). Behandling av gingivit på människa: Professionell tandrengöring för avlägsnande av plack, sub- och supragingival tandsten. En av tandläkare/tandhygienist individuellt utformat informations- och träningsprogram gällande den orala egenvården. Instruktion och motivation för användandet av approximala hjälpmedel såsom tandsticka, tandtråd och mellanrumsborstar med mera. Regelbunden och noggrann uppföljning av patientens kooperationsförmåga. Eltandborste kan vara att föredra speciellt hos individer med vissa handikapp eller för personer med nedsatt rörlighet i händer och armar. Få patienten att förstå att göra helt rent i munnen färre gånger per dag är av större vikt än att göra ofullständig rent många gånger per dag. Kemisk plackkontroll (Klorhexidin, Listerine) kan rekommenderas som tillägg (10). Parodontit Parodontit (inflammation i tandens stödjevävnad) är den vanligaste orala sjukdomen hos hundar. Det är kroppens immunsvar mot det dentala placket och dess bakterier som orsakar parodontiten, det vill säga nedbrytning av de parodontala ligamenten och det alveolära benet. Enligt den nonspecifika plackhypotesen har totala antalet bakterier på tandytan direkt relation till graden av parodontal sjukdom. Den specifika (ekologiska) plackhypotesen utgår från att det enbart är vissa bakterier som orsakar gingivit och parodontit. Det är i huvudsak de anaeroba bakterierna som är involverade i sjukdomsprocessen, det vill säga, de bakterier som finns i den syrefattiga tandköttsfickan. Hos hundar är det Porphyromonas spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, fusobakterier och spirocheter som verkar i den parodontala nedbrytningen. Den parodontala sjukdomen kan vara generell eller affektera enbart en eller flera tänder i bettet. Långtskriden parodontit där stor del av stödjevävnaden gått förlorad gör tanden mobil och den kan till slut exfoliera. Parodontit är ett irreversibelt tillstånd men sjukdomsprocessen kan avstanna med hjälp av adekvat behandling. Målet med behandlingen är att få sjukdomen att avstanna och förebygga 8

9 fortsatt sjukdomsutveckling (8). Tecken på att husdjuret lider av parodontit kan vara att tänderna verkar rörliga eller flyttar på sig. Djurägaren kan också känna att hunden lider av halitosis (dålig andedräkt). Tandköttet kan spontanblöda och fistlar kan uppstå. Kliniskt syns ökad mängd plack och tandsten sub- och supragingivalt (5). Ulcerationer kan förekomma i slemhinnan som ligger an mot plackbeklädda tandytor (8). Det är först i ett senare skede i sjukdomsförloppet som tandlossning sker. Vid grav parodontit kan komplikationer så som abscesser bildas. Abscesserna bryter ofta igenom benplattan på nosens översida. Dessa gånger kan pus tömma sig genom nosen (5). Kliniskt mäts parodontit som graden av fästeförlust genom fickdjupsmätning precis som på människa. Gingivalsulcus är normalt 1-3mm djupt hos hund. Graden av gingival retraktion registreras också, man mäter då från emalj-cementgränsen. Furkationsinvolvering registreras och graderas på en fyragradig skala, där 0 är ingen furkationsinvolvering. Grad 1: initial furkationsinvolvering, furkaturen kan kännas med sond, men den horisontella fästeförlusten är mindre än en tredjedel av tandens bredd i bucco-lingualbredd. Grad 2: Partiell furkationsinvolvering. Det är möjligt att sondera furkaturen, men det är inte kommunikation i bucco-palatinal/lingualled. Furkationsinvolveringen är mer än en tredjedel av bredden i bucco-lingualled. Grad 3: Total furkationsinvolvering i buckal till palatinal/lingualled. Sonden kan passera genom furkaturen. Tandmobilitet graderas även den i fyra grader: Grad 0: Ingen tandmobilitet Grad 1: Horisontell rörelse på mindre än 1mm. Grad 2: Horisontell rörelse på mer än 1mm. Grad 3: Såväl horisontell som vertikal rörelse är möjlig. Då man testar mobilitet bör man göra det med instrument (ex munspegel och sond). Anledningen är att man kan få fel uppfattning om undersökaren testar mobilitet med fingrarna då viss eftergivlighet uppstår. Om klinisk undersökning tyder på parodontal sjukdom krävs röntgenundersökning för att fastställa parodontal diagnos (9). 9

10 Den parodontala sjukdomen ökar i förekomst och omfattning med stigande ålder. Dock är variationen stor mellan och inom olika raser. Genetiska förutsättningar och infektioner har större samband med sjukdomens uppkomst än dieten. Vissa hundar utvecklar trots subgingivalt plack och tandsten ingen parodontit (5). (5) Behandling: Information till hundägaren om sjukdomsprocessen. Instruktion och övning tillsammans med djurägaren i hundens dagliga orala hemvård i form av tandborstning med speciell tandkräm för djur. Regelbundna undersökningar för hygienkontroll och för att öka hundägarens motivation. Professionell parodontal terapi vilket inkluderar supra- och subgingival depuration, rotplaning samt extraktion av gravt parodontalt skadade tänder. Behandlingen sker under narkos. Parodontalkirurgi kan utföras i de fall hundägaren visar att adekvat plackkontroll upprätthålls utan att fickdjupsreduktion erhålls (4). Behandling av parodontit hos människa: Se ovan behandling av gingivit Vid avsaknad av blödning vid sondering men kvarstående fickor kan parodontallkirurgi bli aktuell. Syftet med behandlingen är att få sjukdomsprocessen att avstanna och förhindra vidare utveckling av sjukdomen. Möjlighet finns även att uppnå viss regeneration av tandens stödjevävnad, med hjälp av membran (GTR) eller emaljprotein (EMD). Extraktion av utdömda, gravt parodontalt skadade tänder (10). 10

11 Tand och käktrauma De tänder i bettet som oftast drabbas av trauma är hörntänderna både i över- och underkäken. Även premolar nummer fyra i överkäken är mer frekvent drabbad. Traumaskador mot incisiverna är också relativt vanligt (5). Klassificering av dentala skador: Okomplicerad kronfraktur (emalj- dentinfraktur) Frakturen går bara genom kronan och pulpan är inte involverad. Komplicerad kronfraktur sträcker sig genom emalj-dentingränsen och involverar även pulpan. Kron- rotfraktur (emalj, dentin och cement eller del av roten involverad) Komplicerad kron- rotfraktur är samma som ovan fast med involvering av pulpan. Även en okomplicerad kronfraktur kan vålla problem. Det kan märkas på hunden att den har ont från någon tand då den exempelvis har tillåtit tandborstning förut, men nu reagerar aggressivt vid beröring av huvudet. Om skadan har stått ett tag kan bakterier ta sig in genom öppna dentintubuli, in till pulpan och man kan efter en tid se periapikala förändringar på röntgen (9). Ofta involverar dock frakturer pulpan då pulpahornet på hundar ligger relativt nära tandytan. Pulpala och periapikala sjukdomsprocesser måste alltid behandlas. De läker ej ut av sig själv eller avstannar i progression (8). Behandling: Vid okomplicerad kronfraktur av primär tand behandlas den oftast bara med puts, man jämnar till ytorna och ser till att det inte är något vasst (9). Okomplicerad eller komplicerad kronfraktur med apikal förändring på permanent tand bör behandlas endodontiskt eller extraheras. Vid behandling av tänder med nekrotisk pulpa görs rotbehandlingen vanligtvis vid minst två sittningar med 3-6 veckor mellan behandlingsgångerna. Behandlingen görs alltid när hunden är sövd. Luxerade och exartikulerade permanenta tänder fixeras under 1-2 veckor. Fixationen går till som på människa då man punktetsar, bondar och fäster en ståltrådsligatur med komposit mot tänderna som ska fixeras och mot granntänderna. Tänderna ska om möjligt replanteras även om prognosen är tveksam. Tänder ska inte replanteras då de suttit i frakturlinjen och stör när man ska passa ihop käkfragmenten. 11

12 Längsfrakturerade tänder ska alltid extraheras, så även i fall med traumaskadade mjölktänder. Man vill då undvika att skada det permanenta tandanlaget. Trauma mot caput eller collum mandibulae åtgärdas i regel inte. Oftast sker en ombyggnad av collum eller caput och anpassning till de nya förhållandena sker. Behandling av käkfraktur syftar till att återfå god ocklusion och tuggfunktion hos hunden. Symfysfraktur uppstår ibland vid trauma. Man kan då sätta en åttaligatur mellan hörntänderna får att få stabilitet. Om önskvärd stabilitet inte uppnås kan behandlingen göras med osteosuturer eller miniplattor. Då fäller man först upp en lambå och frilägger benet och efter att benytorna adapterats mot varandra skruvas exempelvis miniplattorna på plats. Det är väldigt viktigt att vara noga med att täcka över operationsområdet (blottat ben) med slemhinna igen, annars ökar risken för postoperativa besvär och infektioner. Åttaligaturen kan sitta på plats i ca 3 veckor och ge extra stabilitet (5). Komplikationer Exempelvis komplicerad kronfraktur av premolar i överkäken kan orsaka abscessbildning. Abscessen kan tömma sig genom nosen då den brutit igenom benplattan in mot nosen (5). (7) Sagittalt snitt av hund. Pilen visar på den tunna benväggen mellan överkäkshörntandens apex och nosen. 12

13 Behandling tand och käktrauma människa: Vid mindre okomplicerade kronfrakturer putsas enbart de vassa kanterna. Mer omfattande substansförlust ersätts genom fyllnings- eller kronterapi. Sensibilitetstest görs innan definitiv terapi utförs. Komplicerad kronfraktur med pulpablotta behandlas genom pulpaöverkappning eller pulpaamputation enligt Cvek i det akuta skedet (11). Komplicerade kronfrakturer med apikala förändringar rotfylls. Kron- rotfrakturer utan pulpablotta behandlas beroende på var frakturlinjen går. Om frakturen ej når ned under bennivå avlägsnas enbart det frakturerade fragmentet och kronan restaureras med kompositfyllning. Frakturer under bennivå kräver att man först avlägsnar ben till den nivå frakturen går, för att skapa goda förutsättningar för läkning. Tanden kan om så behövs ortodontiskt eller kirurgiskt förflyttas så att möjligheterna för restaurering ökar. Om frakturlinjen går så långt under benkanten att restaurering av kronan anses omöjlig extraheras tanden. Kron- rotfrakturer med pulpablotta kräver endodontisk behandling. Den fullständiga rotbehandlingen görs först när tanden åter är stabiliserad efter eventuell ortodontisk eller kirurgisk förflyttning. Luxerade tänder behandlas olika beroende på typen och graden av luxation. Det som gäller alla typer är att de är smärtsamma och behandling och röntgentagning kräver anestesi. Tanden repositioneras och fixeras i några veckor. Den traumaskadade tanden slipas ur ocklusion. Återkommande röntgen och vitalitetstest krävs lång tid efter traumat. Skonkost rekommenderas till en början. Exartikulerade tänder bör replanteras så snart efter traumat som möjligt. Det är av stor vikt att tandens rotyta är någorlunda ren och att den hållits fuktig sen exartikulationen. En replanterad tand fixeras tre-fyra veckor. Patientens tetanusskydd kontrolleras och antibiotika förskrivs. De gånger man väljer att inte replantera en tand är då patienten är äldre eller immunosupprimerad, om tanden är gravt karierad eller skadad av traumat samt de gånger alveolarutskottet har skadats allvarligt (12). Käktrauma behandlas framförallt av käkkirurger. De första smärtlindrande akuta åtgärderna, som fixering av käken eller alveolarutskottet, kan göras av allmäntandläkare. Många olika typer av operationer utförs för att smärtlindra och återställa patientens funktion och estetik. 13

14 Karies Uppfattningen om kariesförekomsten hos hund skiljer sig mycket åt. En del undersökningar visar på att 20 % av undersökta hundar har karies, medan andra tyder på att karies är sällsynt hos hund (5). Karies ses på tändernas tuggytor, framförallt på molarer och det är de medelstora och stora hundraserna som är mest drabbade. Kariessjukdomen är en plackinducerad destruktion av tandens hårdvävnad. Bakterierna i placket använder sig av sockerarterna i kosten för sin metabolism varur syra bildas som slutprodukt. Syran i sin tur demineraliserar emaljen. Om kariesangreppet når dentinet accelererar processen och når så småningom tandens pulpa. Pulpit, pulpanekros och/eller apikal parodontit utvecklas (8). Kliniskt ses karies till en början som en missfärgning på tandytan. För att avgöra om det är en faktisk missfärgning eller karies måste tandytan sonderas. Om ytan är mjuk och sonden fastnar är det karies. När kariesprocessen gått så långt att tanden delvis destruerats fastnar matrester lätt i området och hunden får dålig andedräkt. Då det ofta är i ett sent skede i kariesprocessen som hunden kommer för vård är tanden ofta så destruerad av karies att enbart de infekterade rötterna finns kvar. Vid undersökningen av hunden om karies misstänks krävs det även att röntgenbilder tas för att avgöra karieslesionens utsträckning (4). Behandling: Diagnostiserad dentinkaries kräver alltid behandling. Om lesionen är av mindre omfattning och ej involverar pulpan excaveras kariesangreppet och tanden restaureras med plastfyllning. Om lesionen når pulpan och tanden anses betydelsefull i bettet utförs endodontisk behandling och därefter restaureras tanden. Vid omfattande substansförlust och/eller involverad pulpa extraheras tanden. Profylaktisk behandling är viktig hos hundar med kariesproblematik. Förutom utökad hemvård och förändringar i kosten är professionell tandrengöring och applicering av fluorlack betydelsefullt (8). Behandling av karies hos människa: Stor vikt vid profylaktisk kariesbehandling såsom professionell tandrengöring, upprepade hygieninstruktioner och motivationssamtal. Fluortillägg såsom gel, lack, sugtablett, munskölj, speciella tandkrämer efter patientens 14

15 smak och tycke på inrådan av tandläkare/tandhygienist. Antibakteriella munskölj. Individuella kostråd och uppföljning för minskad sockerfrekvens. I förebyggande syfte kan ocklusala fissurer förseglas med mer lättflytande plastmaterial utan avlägsnande av tandsubstans. Restaurativ behandling utförs när: tanden är känslig för värme, kyla och/eller sött. lesionen är pulpanära. tidigare profylaktiska åtgärder ej hindrat progressionen. tuggfunktionen är förlorad. risk för tandvandring på grund av förlorad kontaktpunkt. estetiska skäl. möjligheten att upprätthålla god hygien gått förlorad. Endodontisk behandling krävs i de fall karieslesionen nått pulpan och inflammationen bedöms vara irreversibel. Vid reversibel pulpit kan kalciumhydroxid eller zinkoxideugenol appliceras pulpalt i kaviteten för att skydda pulpan mot läckage, toxisk påverkan samt temperaturförändringar (13). I de fall lokalisationen eller utbredningen av karieslesionen gör att möjligheten till lyckad restaurativ och/eller endodontisk behandling är alltför liten extraheras tanden. Tandslitage -attrition/abrasion Hundars tänder slits på samma sätt som hos människor. Med tiden slits emalj och dentin samtidigt som sekundärdentin bildas för att skydda pulpan. Det slitage som sker mellan ocklusala kontakter kallas attrition till skillnad mot abrasionen som definieras som det slitage som sker på de ytor som ej har ocklusal kontakt. Abrasionen sker således gentemot icke kroppseget föremål. Graden av attrition skiljer sig men kan ses hos alla djur. Malocklusioner, tandförluster och ovanor som att tugga på stenar och dylikt predisponerar för grav attrition. Abrasionsskador ses hos hundar oftast distalt om överkäkens hörntänder. Detta orsakas många gånger av att hunden biter i gallret till hundburen. Då tanden har god förmåga att skydda sig själv genom bildningen av sekundärdentin är det sällan tandslitage går så långt att pulpan blir exponerad. Detta sker dock i de fall attritionen utvecklas i en 15

16 snabbare hastighet än bildningen av sekundärdentin samt de gånger orsaken till abrasionsskador inte kan elimineras. Behandling: Preventiv behandling genom att i möjligaste mån undvika att hunden tuggar på sten eller grusiga leksaker. Helt enkelt undvika miljöer där sten och grus förekommer i stor grad. Om omfattande extraktioner är planerade bör den slutliga ocklusionen tas i beaktande tillsammans med passande preventiva åtgärder. Då ovanor som att hundar tuggar på hundgallret många gånger resulterar i kronfraktur och pulpablotta bör denna ovana tränas bort. Om det inte går bör hunden ej vistas i hundbur/gård som är gallerförsedd (8). Behandling av tandslitage hos människa: Främst inriktad på prevention då processen är så långsam att få behöver egentlig behandling samt att bruxism (tandgnissling) många gånger ej kan botas. Men i de fall tandslitaget är mer uttalat än vad patientens ålder och betandning motiverar bör vidare utredning göras. Eventuella yttre faktorer som abrasiva eller erosiva produkter i miljön eller födan skall registreras och i möjligaste mån elimineras. Om allmänsjukdomar som gastrit och ätstörningar är bakomliggande orsak bör patienten remitteras till läkare. De fåtal fall där fortskridande slitage av klinisk relevans konstateras bör aktiva behandlingsinsatser sättas in. Tandgnissling i vaket tillstånd kan patienten genom att uppmärksamma fenomenet öva bort. Kognitiv behandling och rörelseträning kan här hjälpa till. Att till exempel visa patienten studiemodeller där tandslitaget syns tydligt kan öka motivationen. Mjuka bettskenor att använda dagtid påminner patienten om sin ovana och minskar konsekvenserna av den. Bettskenor av hårdplast används med fördel nattetid för att minska bruxismens verkan. Vid grava fall av bruxims kan bettskena användas i både över- och underkäken. En bedömning av ocklusionen och artikulationen bör alltid göras. Avvikelser kan orsaka ogynnsamma och ökade belastningar på tänder och bör elimineras. I grava fall av tandslitage kan bettet rehabiliteras med fast protetik. Stora krav ställs på operatören gällande val av material och utformning då bruxismen sannolikt fortsätter efter behandlingen. Om så är fallet bör patienten förses med en skyddande bettskena i hårdplast 16

17 (14). Patientfall Vi besökte Bagarmossens djursjukhus där vi följde vår handledare Agneta Gundler en dag på kliniken, för att få en bild av hur djurtandvård kan se ut. Inga patientfall från Bagarmossen tas upp här då vi enbart träffade katter den dagen. För att lära oss mer tog vi kontakt med veterinär och tandläkare Cecilia Gorrel. Hon arbetar på en remissklinik utanför Southampton i England. Under ett par dagar fick vi följa med Cecilia och hennes kollegor. På kliniken tog de emot smådjur, så vi fick se allt från en liten dvärgpudel till betydligt större hundar och även katter med tandproblem. Då vi i arbetet gör en jämförelse mellan människa och hund kommer vi inte ta med kattfallen. En dag var upplagd så att det var konsultation första timmarna på morgonen och sedan behandling resten av dagen. Under en dag kom det in hussar och mattar med sina husdjur som behövde konsultation eller behandling. Konsultationen kunde gälla saknade tänder, snedställda tänder eller exempelvis anteriort korsbett. En snabb översiktlig undersökning gjordes i undersökningsrummet och sedan fick de patienter som skulle behandlas läggas in. De fick en spruta med lugnande och fick sedan vänta på sin tur för behandling eller bara fortsatt undersökning under narkos om så krävdes. Inför narkos vägs hunden och om hunden är över tio år tas ett blodprov. Blodprovet visar på djurets njur- och leverfunktioner. Efter vägning och eventuellt blodprov väljs lämpligt sedativt medel och narkosmedel. Acepromazine är ett milt sedativt, icke opiodmedel som ges subkutant. Som standard används Rapinovet (propofol) och Isoflurane som narkosmedel vilket ges intravenöst. Hunden intuberas sedan, tuben har en kuff som fylls med luft för att undvika läckage. Man lägger även en tamponad i svalget för att undvika att främmande föremål och vätska åker ner i svalget. Hunden ska inte få någon mat efter klockan tio kvällen innan sövning (15). Efter noggrann undersökning och status inleds behandlingen alltid med depuration och polering. Man vill ha ett rent arbetsfält samt förbättra oralhygienen. Narkosförfarandet och profylaxbehandlingen skrivs ej ut i nedan beskrivna patientfall då de i princip utförs likadant vid varje behandling. De vanligaste behandlingarna under vår vistelse var extraktion och endodontisk behandling av hörntänderna. 17

18 Patientfall 1 Ras: Labrador Retriever, hanhund, 20 månader. Besöksorsak: Missfärgad hörntand i höger ök (104) troligtvis på grund av trauma. Ägaren är osäker på när det hände. Avsaknad av premolarer i underkäken. RTG: På röntgen ses radioluscens apikalt om 104. Några anlag för premolarerna finns ej. Diagnos: Nekrotisk pulpa, apikal parodontit Behandlingsalternativ: Extraktion eller rotbehandling. Då hundägarna inte ville att behandlingen skulle bli utdragen över flera behandlingstillfällen beslutades det att 104 skulle extraheras. Behandlingsgång: Mucoperiostlambå fälls upp utan avlastningssnitt. Ben avlägsnas buckalt om överkäkens hörntand för att underlätta en skonsam extraktion. (Närheten till näshåla gör att skador lätt kan uppstå om man är oförsiktig.) Tanden bearbetas med hävel och ett instrument som heter extraktor. Extraktorn används i parodontalspalten för att dislocera parodontalligamenten och lirka ut tanden. Det förekommer också att operatören använder sig av extraktionstänger. De är dock samma tänger som för människa och således inte anpassade för extraktion på hund. Efter extraktionen jämnas benet till. Slutligen sutureras lambån åter på plats med resorberbar sutur. Precis som på människa är det av största vikt att det inte är någon spänning i lambån (3). (3) Missfärgad 104. (3) Mucoperiostlambå fälls upp. 18

19 (3) Extraktor används i parodontalspalten. (3) Notera den avlägsnade buckala benplattan. (3) Lambån suturerad på plats. (3) Den extraherade hörntanden. Extraktioner på hund Tandextraktioner krävs ofta vid avancerad parodontit, omfattande tanddestruktioner, persisterande mjölktänder, traumaskador, malocklusioner och övertal. Extraktionerna görs antingen slutna eller öppna, det vill säga ickekirurgisk eller kirurgisk extraktion. Den ickekirurgiska extraktionen passar främst incisiver samt första och tredje molaren. I de fall hörntänderna drabbats av grav fästeförlust kan de också extraheras ickekirurgiskt. Detta går ut på att extraktionen utförs, med hävel och tång, utan att ben borras bort. Om så krävs separeras tanden. Alveolen lämnas antingen öppen men när så krävs sluts alveolen med en resorberbar sutur. Vid den kirurgiska extraktionen fälls en mucoperiostlambå upp så att man får åtkomst till det alveolära benet. Den buckala benplattan borras delvis bort för att underlätta tandextraktionen. Lambån läggs tillbaka och sutureras ihop. Denna teknik kan användas för alla tänder i bettet. Vilken teknik man 19

20 väljer beror på tandens morfologi, patologi och vad operatören föredrar. Pre- och postoperativa röntgen krävs. Innan extraktion utförs bör hundens mun göras rent. Samtliga tänder depureras och munnen sköljas med klorhexidinlösning. När problem uppstår vid tandextraktioner beror det ofta på att operatören använder sig av fel instrument och fel teknik. Några komplikationer som kan uppstå är bennekros, rotfrakturer, oronasal kommunikation, emfysem, käkfrakturer, med flera. Bennekros och emfysem är resultat av felaktigt handhavande när ben borras bort med highspeedborr. Oronasal kommunikation, rot- och käkfrakturer undviker man lättas genom att vara lätt på handen. Äldre småhundar bör man vara extra försiktig med då de lättare drabbas av extraktionsinducerade käkfrakturer (8). Patientfall 2 Ras: Staffordshire bullterrier, hanhund, 9,5 år. Besöksorsak: Missfärgad hörntand i höger underkäke (404). RTG: 2 apikalbilder för diagnostik 304, 404, som båda är missfärgade. Röntgen tas också för kontroll av rensdjup och efter färdig rotbehandling. Diagnos: 404: Apikal parodontit, partiellt nekrotisk pulpa. 304: Apikal parodontit, nekrotisk pulpa. Gangränlukt och ej blödande pulpa. Missfärgade tänder är nonvitala i 90 % av fallen. Båda tänderna har troligtvis utsatts för trauma. Behandlingsalternativ: Extraktion eller rotbehandling. 1 eller 2-stegsrotbehandling beroende på om man får stopp på blödningen eller inte, samt om det är någon apikal patologi. Ta med i beräkningen om hunden är gammal, man vill inte behöva söva ner en gammal hund flera gånger. Beslutar rotbehandla då tänderna är viktiga i bettet och behandlingen kan göras i en sittning. Behandlingsgång: Vid rotbehandling av hörntänder behövs oftast två ingångar till pulparummet på grund av rotens kurvatur. Hundars hörntänder är kring 35mm långa. Foramen mentale kan ibland teckna sig över apex på hörntänderna i underkäken, ej att förväxla med patologisk radioluscens. Cavumpreparation dels koronalt samt mesialt ifrån. Rens ner till röntgenologiska apex, vanligtvis till 60 (H eller K fil). Indikatiorröntgen. Spolning med klorin istället för Dakins. Klorinet devitaliserar och löser upp pulpavävnad. Spolar med en smörjande lösning innehållande sodiumhypoklorid + EDTA vid rens, för att få bort smearlayer och att komma ner lättare. Sköljer ur med EDTA. Torrläggning med papperspoints. Rotfyllning med guttaperka och sealer. Förseglar tanden med kompositfyllningar (3). 20

21 (3) Röntgen 304, 404 innan behandling. (3) Åtkomst till pulpan koronalt ifrån. (3) Åtkomst till pulpan mesialt ifrån. (3) Specialfil till hundtandvård bredvid sedvanlig (3) De rotkanalsfilar som används på hund. NiTi-fil. 21

22 (3) Rensning av rotkanal. (3) Efter rotfyllning etsas tanden. (3) Bonding och komposit ljushärdas. (3) 404 färdigbehandlad. (3) Röntgen på rotfyllda

23 Endodontisk behandling på hund Smärta från en pulpaskadad tand kan man anta ger smärta hos hund. Med tanke på tandvärk som människor upplever vid tandskada efter trauma eller pulpainflammation av annan orsak, är det högst troligt att hundar upplever samma sak, men saknar förmåga att förmedla det (5). Ett tecken på att hunden har ont kan vara en förändring i beteendet och även beteendeförändring vid måltid. Viktigt att uppmärksamma om hunden slutar tugga maten och istället sväljer den hel för att slippa tugga. Endodontibehandling är en specialistbehandling, det vill säga enbart särskilt utbildade veterinärer eller tandläkare får utföra behandlingen. Inom djurtandvård är det framförallt tre behandlingar som brukar utföras när det gäller rotbehandling: direkt pulpaöverkappning, partiell pulpaamputation och rotbehandling. Fullständig rotbehandling är det vanligaste endodontiska terapivalet. Då sker en total pulpektomi följt av rengöring och fyllning av rotkanalen och avslutningsvis restaureras tandkronan (9). Pulpavävnaden avlägsnas med specialgjorda filar, som är större och längre än de man använder på människa. Förutom mekanisk rengöring med filar görs rotkanalen även rent kemiskt (5). Vätskor som används är klorin och natriumhypoklorit. När kanalen är färdigrensad fylls den med ett inert material som guttaperka eller bara kalciumhydroxid (3). I Sverige används Dakinslösning och inte klorin som spolmedel (1). Sist görs en fyllning för att undvika läckage. Det tillhör inte vanligheten att man restaurerar tanden som den såg ut från början. Då krafterna i hundarnas käkar är mycket större än hos människa skulle det vara svårt att få en protetisk ersättning att hålla. Men som bilden visar så har det gjorts. På bilden ser man en tandteknikerframställd hörntand i metall, som gjorts på en rotfylld tand. Pelare och krona görs med fördel i ett stycke. (5) Kronförsedd hörntand på hund. 23

24 På grund av rotanatomin är det svårare att få bort pulpavävnaden på ett adekvat sätt. Rotbehandling blir framförallt aktuellt på hörntänderna och även på premolar 4 i överkäken och första molaren i underkäken. Endodontisk behandling är indikerad vid irreversibel pulpit och nekrotisk pulpa, ofta med apikal förändring på permanent tand. Den endodontiska behandlingen görs under narkos och kontrollröntgenbilder tas under behandlingens gång. Behandlingen är mycket tidskrävande och det tar oftast flera besök. Som regel görs en uppföljning av utfallet av rotbehandlingen. Även vid detta tillfälle görs undersökningen under narkos. Apikal förändring som under tiden blivit större indikerar att rotfyllningen antingen bör göras om eller att tanden ska extraheras. Då man väljer att göra om rotfyllningen och således behålla tanden kan rotspetsamputation och retrograd rotfyllning bli aktuell. Om tanden nyligen frakturerat kan man göra en partiell pulpektomi för att försöka rädda tanden och samtidigt slippa rotfyllning. Pulpan överkappas med kalciumhydroxid och över det läggs en plugg av zinkoxideugenol. Man förseglar sedan öppningen med en tät, permanent fyllning som står emot slitage (5). Behandlingen syftar till att försöka behålla en vitalpulpa som behövs för att fortsatt rotutveckling ska ske. Om tanden har gått i nekros är det nödvändigt att utföra rotbehandling som tidigare beskrivits på permanent tand. Vid ej slutet apex på permanent tand sker ett lite annorlunda tillvägagångssätt. Kalciumhydroxiden placeras i kanalen mellan behandlingsgångerna stimulerar till att apex sluter sig. Man bör upprepa denna behandling och byta ut kalciumhydroxiden med sex månaders intervall tills apex har slutits. Röntgenbilder tas för att kontrollera. När ingen ytterligare rotutveckling sker och apex ser ut att vara slutet bör en konventionell rotbehandling utföras. Tänder med vida pulparum och ej slutna apices kan ses på röntgen hos en vuxen hund. Tanden kan ha utsatts för trauma under utvecklingsperioden och då pulpan gått i nekros har rotutvecklingen avstannat. Då en sådan tand ska rotbehandlas får man genomgå samma process som med en tand med ej avslutat rotutveckling oavsett hundens ålder. Om hunden visat ett förändrat beteende på senare tid kan hundägaren märka en klar förbättring av beteendet efter avslutad behandlingen (9). 24

25 Patientfall 3 Ras: Basset griffon, hanhund, 10 månader. Besöksorsak: Thomas är en utställningshund och matte är oroad över hans bettförhållanden i fronten då tänderna också bedöms vid utställning. RTG: - Diagnos: Troligtvis ett basalt prognat bett, anterior korsbitning. 303, 403 biter anteriort om övekäksincisiverna. Behandlingsalternativ: På grund av att bettfelet är basalt är ortodontisk behandling ej att rekommendera. Om behandling ändå skulle genomföras skulle flera tänder behöva extraheras för att skapa plats i tandbågen. Ortodontisk behandling skulle bli för omfattande och egentligen ej motiverad. Matte informeras om att genom att trycka med fingret på de protruderade incisiverna upprepade gånger under lång tid och på så vis eventuellt skapa önskvärd tandförflyttning. Behandlingsgång: Matte avstår från behandling på Thomas då hunden ej har funktionella besvär och den ortodontiska behandlingen var mer omfattande än vad hon trodde (3). Patientfall 4 Ras: blandras från Grekland, tik, 8-9 år. Besöksorsak: Fistel buckalt om 108. Missfärgad och frakturerad 208. Ellie har behandlats flera gånger tidigare sen hon kom från Grekland. RTG: På röntgen ses stor destruktion periapikalt om 108. Mindre radioluscens även apikalt 208. Diagnos: Apikal parodontit 108 och 208. Behandlingsalternativ: 208 har en mindre apikal destruktion och skulle därför egentligen kunna rotbehandlas. Beslutar extrahera 108, 208 då man snabbt vill uppnå infektionsfrihet. Ellie har flera pågående infektioner i munnen och bedöms vara immunosupprimerad. Behandlingsgång: Ellie får profylaktiskt intravenöst penicillin. Separation av rötterna och extraktion 108, 208 (3). 25

26 (3) Destruktion av buckala benet regio 108. (3) Apikalröntgen 108. (3) 108 separeras innan extraktion. (3) Extraktionsalveol. 26

27 Patientfall 5 Ras: Toypudel, hanhund, 7 månader. Besöksorsak: Lewis är utställningshund och husse vill veta om det finns anlag för tänder som ännu inte erupterat. RTG: Röntgen tas för kontroll av saknad 203 och underkäkens premolarer. Inga anlag hittas. Diagnos: Aplasi 203, 306 och 406. Behandlingsalternativ: - Behandlingsgång: Ingen behandling. Om anlag hade funnits och tänderna erupterat hade det med stor sannolikhet blivit trångställt. Tveksamt om Lewis kommer att lyckas som utställningshund på grund av aplasierna (3). (3) Lewis sövs med mask för att kunna ta röntgen. I de flesta fall gällande ortodontisk konsultation var hundägarna intresserade av hundutställning och undrade om det gick att korrigera bettfelet. Malocklusion kan vara av dentalt eller skelletalt ursprung. Malocklusionen kan också vara på grund av hereditärt ursprung. I de fall bettfelet är av hereditärt ursprung är det kontraindicerat att genomföra behandling om hunden inte är steriliserad. Man vill undvika att föra ett ärftligt bettfel vidare (9). 27

28 Diskussion Tandvård på hund är i mångt och mycket likt tandvård på människor. Stor vikt läggs vid prevention och kraven på kooperation är höga för att bibehålla ett gott tandstatus. Den preventiva vården sker rent tekniskt på samma sätt på hund och människa. I hemmiljö har vi människor dock en uppsjö av hjälpmedel för att upprätthålla god oral hygien. Specialtandborstar för munnens alla olika vrår och munskölj av diverse slag. Hundens förhoppningsvis dagliga munvård utförs med sedvanlig tandborste. Då vi närvarat vid flera undersökningar såg vi inte en enda hund utan gingivit. Både unga som gamla hundar hade gingivit i delar av bettet. Med tanke på att husse eller matte oftast inte borstar sina husdjurs tänder så ofta är det inte så konstigt. Väldresserade hundar finns det gott om men att kunna skölja munnen med exempelvis Listerin undgår hundens förmåga. Man kan dock borsta hundens tänder med klorhexidinlösning, vilket är bakteriedödande. Att tugga på ben anses också ha en reducerande effekt på plackmängden. Diagnostiken har samma grunder som hos människor, vissa diagnostiska test och anamnesuppgifter mister man dock av förklarliga skäl, vilket försvårar det hela. När man ska ställa diagnos i humantandvården görs det genom noggrann anamnes och dialog mellan behandlare och patient. Kliniska tester som kyl- och eltest, perkussion-, kron- och apikalömhet eller palpation av alveolarutskott, tuggmuskulatur och käkled görs för att ställa diagnos. Hur patienten svarar på testerna vägs ihop, tillsammans med kliniska fynd och röntgen till en diagnos. Diagnostiken på hundar görs nästan enbart genom hundägarens historia, det kliniska och röntgenologiska utseendet. Smärtutredningar ger god vägledning vid diagnostik på människa men kan inte göras på hund. Många variabler i diagnostiken försvinner gällande hundar. Viktiga frågor om smärta som var? när? och hur? det gör ont blir svåra att få reda på. Då hunden inte kan ge ett direkt svar får man försöka tolka hundens beteende istället. Smärta kan ge sig uttryck som förändrat temperament, och förändrade ätvanor etcetera. Att en tredje part är inblandad ökar risken för missförstånd och feltolkningar. Att all information går genom en tredje part kan jämföras med tandvård genom en tolk eller genom föräldrar vid barntandvård. Stora skillnader finns också i behandlingarna, i behandlingsmiljö, uppsatta mål och förväntningar, samt självfallet anatomin. Behandlingar på hund syftar framförallt på att funktionen ska återskapas. Sällan utförs behandlingar enbart av estetiska skäl. I de fall behandling efterfrågas av estetiska skäl gäller det ofta utställningshundar. Om domaren upptäcker bettkorrigeringar kan det resultera i sämre placering på tävling. Har bettkorrigering gjorts bör hunden ej avlas på. Under tiden vi auskulterade blev ortodonti aldrig aktuellt. 28

29 Eftersom alla behandlingar utförs under narkos medför de enklaste behandlingarna en viss risk. Orala sjukdomar upptäcks ofta sent på hund vilket resulterar i en mer drastisk behandling än på människa. Det vill säga sjukdomsprocessen har ofta gått längre hos hund när behandling väl sätts in. Det läggs också större vikt vid vilken tand i bettet som är drabbad. Om valet står mellan rotbehandling eller extraktion väljer man ofta att rotfylla hörntänder, överkäksåttor och underkäksnior. Dessa tänder bedöms vara viktiga i bettet och mer omfattande behandling anses vara motiverad. Inom hundtandvården är man dock mer frikostig med tandextraktioner. De flesta människor kräver att all tänkbar behandling utförs på alla tänder i bettet, undantaget visdomständerna. Många gånger sätter ekonomiska förutsättningar hinder i vägen för valet av behandling. Hur mycket och för vilka tänder Försäkringskassan ersätter spelar ofta roll i behandlingsvalet. Att behandla skadade tänder ses dock som en självklarhet för de flesta. Parodontalkirurgi kan utföras på människa de gånger patologiska fickor kvarstår trots avsaknad av blödning vid sondering. Enligt litteraturen utförs detta även på hund efter samma kriterier. Dock har vi fått uppfattningen att det nästan enbart är i forskningssyfte. Hundtandvård utförs ofta på remissinstanser vilket medför att hundägare och hundar många gånger har lång väg att åka. Det kan vara en avgörande faktor i valet mellan extraktion eller rotbehandling, som ofta kräver fler besök. Hundens ålder tas också med i beräkningen om behandling ska utföras eller ej. Narkos medför vissa risker och äldre, svaga hundar löper större risk att drabbas av komplikationer under narkos. Att hygienrutiner åtföljs på ett korrekt sätt verkar ses som mer självklart inom tandvården. Inom djurtandvården verkar det av tradition inte lika strikt. Varken operativt avlägsnande av tänder eller endodontisk behandling görs i steril miljö. Vi känner att vi med detta arbete fått god insyn i hur hundtandvården ser ut. Genom litteraturen och auskultationerna har vi kunnat jämföra vår odontologiska kunskap med grunderna för hundtandvården. När SLU väl erbjuder tilläggskurser för tandläkare är det mycket lockande att vidareutbilda sig och prova på hundtandvård. Att få varva tandvård på människor och människans bästa vän verkar vara ett trevligt ombyte. 29

30 Tack till! Vi vill tacka vår handledare Agneta Gundler för all hjälp med arbetet och besöket på Bagarmossens djursjukhus. Ett stort tack även till Cecilia Gorrel, för din gästvänlighet och ditt engagemang. Sue Soos Vranch, tack för att du förenklade vårt besök i Southampton på alla sätt. Tack Jörgen Jönsson för att vi fick vara dagmatte. Stort tack till Babak Falahat för de fina röntgenbilderna du hjälpt oss med. 30

31 Referenser 1. Gundler A. Studiebesök Bagarmossens djursjukhus. 2. Suslick J. Djurtandvård under eget ansvar. Tandläkartidningen [online] 2009 [last cited 2009 april 20]. Available from: URL: 3. Gorrel C. Patientauskultation. Verwood Surgery Facilities mars Crossley DA, Penman S, editors. Manual of Small Animal Dentistry. Gloucestershire; BSAVA; Klinge B. Hundtandvård. Växjö: INVEST-ODONT AB; Equine Dental Technician homepage. Triadian system [online] 2009 [last cited 2009 april 27]. Available from: URL: 7. Datortomografier publicerade med tillstånd av Babak Falahat 8. Gorrel C. Veterinary Dentistry for the General Practitioner. Edinburgh: Saunders; Gorrel C. Small animal dentistry. Edinburgh: Saunders; Klinge B, Gustavsson A. Parodontit en introduktion. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB; Jinghede A, Johnson G. Handbok i akuttandvård. Stockholm: Gothia förlag; Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic Dental Injuries. A manual. Second edition. Oxford: Blackwell Munksgaard; Fejerskov O, Kidd E. Dental Caries. The disease and its Clinical Management. Oxford: Blackwell Munksgaard; Magnusson T. Bruxism och tandslitage. Tandäkartidningen 1994;11: Anaesthetics and sedatives. Informationsfolder. Cedar Veterinary Group. 31

32 Bilaga 1. 32