Medicinhistoriska föreningen föreläsning Föreläsare Thoraxkirurg Anders Holmgren. Umeå. Ämne: "Hjärtkirurgi - en ung verksamhet"

Transkript

1 '. Medicinhistoriska föreningen föreläsning Föreläsare Thoraxkirurg Anders Holmgren. Umeå. Ämne: "Hjärtkirurgi - en ung verksamhet" Birgitta Lundqvist infonnerade ang. utflykten titt Medicinhistoriska museet i Umeå. Ett mycket fint museum som alla borde besöka. De har tatt otroligt mycket bidrag till skillnad från vårt lilla museum här i Härnösand. Har tatt EU-pengar i omgåogar, ifjol fick de bl. a och i år har de tatt Mao kärmer sig ju liten då vi bara har jobbat med vara ideella krafter. Efter besöket i Umeå var vi till Olofsfors bruk, också ett mycket intressant ställe att titta på söder om Umeå. Vice ordf6rande Thore Höglund hälsar Anders välkommen som även har gjort sin utbildning här i Härnösand, både AT- och ST-utbildning. Flyttade till Umeå 1988 när dom öppnade Thorax. Det finns speciellt en människa, Leonardo da Vinci som var långt fore sin tid med helikoptemtningar, fl ygplansritningar. Han har väldigt insatt även i anatomiska studier. Han gjorde ganska avancerade undersökningar på kadaver på djur. Det är ganska fascinerande det har gjorde i början på 1500-talet med sina teckningar. Har även gjort en bild av blodomloppet och de inre organen. Det fanns även en man som hette William Harvey som man brukar säga var den som kom på att blodet strömmade som levde på talet och fick sin utbildning i Italien. När det gäller thoraxkirurgi på 1800-talet var det operationer på bröstkorgsväggen. Mao tror att det var 1872 som man lyckades sy ihop en krigsskada på höger hjärtkammare men ej säkerställt. Måoga soldater dogju inte på en gång när de fick skador i hjärtat och man hade ett mål att forsöka rädda dom här människorna. Det lyckades man med någon gåog på 1870-talet. Röntgen är också en viktig milstolpe utvecklades ideen om röntgenstrålarna. Sedan gick det i stå det här med hjärtkirurgi. Det fanns en väldigt känd kirurg på 1800-talet som hette Teodor Billroth verksam i Wien. Han var internationellt känd och folk satt på åskådarläktare och tittade på hans operationer. Billroth var väldigt noga med att ha sterila instrument men däremot fanns inga munskydd eller mössor. Det var också massor med folk som stod och tittade på kom man på penicillinet som var en revolutionerande upptäckt när det gäller behandling av infektioner var det en finlandssvensk som kom på en produkt som heter heparin som man ger for att fårtunna blodet så au det inte levrar sig som är en forutsättning for att man skall kunna använda sig av hjärt-iungmaskin. Dom forsta lyckade hjärtoperationema som inte var for skador gjordes på 50-talet. Han forskade forst på djur och menade att om man kylde ner djuren till väldigt låga temperaturer grader utan att dom fick kammartlimmer på hjärtat så hade man mer tid på sig då man sänkte syreförbrukningen i kroppen och ämnesomsättningen. Annars tar ju hjärnan skada efter ungefär 4 minuter. Han kunde göra operationer som tog 8-10 minuter var den forsta ideen om att han skulle göra någonting åt kranskärlssjukdomar gjorde man den forsta operationen i den s.k. hjärt-lungmaskinen i USA använde man sig inte av hjärtlungmaskin utan man opererade barn och hade då foräldrar eller någon släkting som fungerade som hjärt-lungmaskin. Man kopplade ihop barnet med foräldern genom att fora in slangar i forälderns ven- och artärsystem, så att barnet fick ta del av blodforsörjningen under tiden man stängde av hjärtat och gjorde den här operationen.

2 Sverige ligger ganska långt fram när det gäller hjärtkirurgi. Den första pacemakern sattes in aven svensk som hette Åke Senning den Patienten hade en långsam rytm och var väl i stort sett på väg att dö. Fick en pacemaker som på den tiden var en jättestor sak. Nu är dom ju 5-6 mm tjocka. Den patienten dog forst for några år sedan så han klarade sig bra länge efter den operationen. På 60-talet började man utveckla kranskärlsröntgen och kunde få vetskap om det var något fel på kranskärlen och i så fall var dom felen satt. Man for in en slang genom en pulsåder i ljumsken och leder den bakvägen genom stora kroppspulsådern och så sprutar man kontrastvätska ut i kranskärlen samtidigt som man filmar. Vi har ju två kransartärer, en vänster och en höger var det en man i Leningrad, ryssarna var ju framstående en gång i världen, det kan man ju inte påstå att dom är nuförtiden. Ä ven när det gäller vetenskap låg dom ganska långt fram sydde man den forsta gången en pulsåder som dirigerades om ned till ett kranskärl på framsidan av hjärtat. Den forsta lyckade operationen när man använde sig av kärl från benen för att koppla förbi förträngningar på kranskärlen gjordes i USA, fönnodligen började man i kliniskt bruk använda sig av kärlen nere på benen får att göra by pass operationen, det var en man från Sydamerika som gjorde den. 3/12-67 var den första hjärttransplantationen i Kapstaden i Sydafrika av Christian Barnard. Det var ju tävling om det och många var då på gång att göra det. Han opererade en man som hade haft tre stora hjärtinfarkter och var mycket dålig och höll på dö i ett sviktande hjärta. Fick ett hjärta aven ung kvinna som dog i samband med en bilolycka. Operationen tog 3 timmar. Efter operationen var patienten rätt ok men knappt två veckor senare började han få lunginflammation och han dog på dag 21 efter operationen. Sedan dess har operationen förfinats och nu gör man hjärttransplantationer med goda resultat. Svenska pionjärer, Clarence Crafoord verksamt i Uppsala/SabbatsberyKS Han opererade den första förträngningen på stora kroppspulsådern. Det är ett tillstånd som kan leda till döden pga att man får för högt blodtryck i övre kroppshalvan. Han opererade det framgångsrikt redan Sedan gjorde också Clarence Crafoord den andra lyckade planerade hjärtoperationen i världen och då opererade han en sorts tumör i hjärtat som han opererade bort i juli - 54 med hjälp av hjärt-iungmaskin. Åke Senning är ju också en känd svensk läkare som var verksam mest utomlands och han utvecklade pacemakern och han var väldigt aktiv när det gällde att utveckla hjärt-lungmaskinen. Sverige har egentligen varit bland dom starkaste nationerna när det gäller utveckling av hjärt-iungmaskinen tillsammans med USA. Även Viking Olof Björk som fortfarande lever var också väldigt engagerad i utveckling av hjärt-lungmaskinen. l Umeå startade vi i februari 1988, då var inte jag där, jag kom dit 1/5-88. Vi var då tre kirurger, jag och en annan kille under utbildning, vi har dom yngsta. Nu är jag den äldsta kirurgen på kliniken. Det var tre narkosläkare. Vi hade en intensivvårdsplats, vi hade fyra vanliga vårdplatser som var spridda över hela sjukhuset. Vi hade en intensivvårdsplats på vanliga intensivvårdsavdelningen, vi hade vårdplatser på kardiologen och vi hade kontor lite här och där. Det var ganska trevligt ändå. Vi kände oss ändå som små pionjärer. Jag och min kollega vi kunde inte mycket om hjärtkirurgi. Jag kunde en del kirurgi tidigare men inte mycket om hjärtkirurgi. Vi gjorde tre operationer per vecka den första tiden, en måndag, tisdag, onsdag. Det fanns ju då bara en enda kirurg. Han som startade kliniken var jour ett år i sträck. Vi hade ingen yttre jourverksamhet. Nu tar vi patienter som kommer från hela norra regionen, knappt en miljon människor. Vi gjorde på den tiden förstagångsoperationer av kärlkrampspatienter, alltså by pass operationer eller aortaklaffoperationer. Det var det vi gjorde samt lite lungor också. På hjärtat gjorde man inte några mer avancerade ingrepp. Vi ägnade oss mest åt att utbilda personal. Det var väldigt mycket personal som inte hade någon vana från hjärtsjukvård inklusive doktorer. Samma person hade kirurgbakjour ett helt år. Det

3 var mycket internutbildning. Allt eftersom tiden har gått så har vi stegat oss till att i år gör vi 1150 operationer och vi ligger på tredje plats i Sverige, Sahlgrenska och Karolinska är större. Nästa år har vi tatt ett större bud, det finns ett stort behov av hjärtkirurgi i Sverige och även här i Norrland. Vi fick våra lokaler for cirka 15 år sedan, fullt utbyggda. Vi har all hjärtsjukvård på samma våningsplan, 3:e våningsplanet. Där finns hjärtakuten, hjärtavdelning, hjärtröntgen, thoraxavd. mfl. Det är smidigt får verksamheten att ha så nära till alla andra verksamheter. Vi har ett hjärtcentrum sedan några år tillbaka som innehåller thoraxkirurgi, thoraxanestesi, thoraxröntgen som även gör ballongsprängningama, hjärtavdelningen och den kliniska fysiologin, det är fem enheter. Ungerar 450 anställda på hjärtcentrum. Numera är vi 9 specialister i thoraxkirurgi. Det finns II narkosläkare. Vi har en egen intensivvårdsavdelning på sjukhuset, annars finns det i Umeå bara en intensivvårdsavdelning med 16 platser. Vår intensivvårdsavdelning har 10 platser. Sedan har vi en mellanvårdsavdelning där folk som är lite for friska att ligga på intensivvårdsavdelningen men samtidigt lite for sjuka att ligga på en vanlig vårdavdelning li gger där. På avdelningen har vi 29 vårdplatser. Det finns åretruntverksamhet med beredskapslinje for kirurger, narkosläkare, 2 operationssköterskor, I narkossköterska och 1 kille som kör hjärt-lungmaskinen. Vi har den stora fordelen att thoraxkirurgi är faktiskt till största delen planerad verksamhet. Det är inte som i den vanliga kirurgiska verksamheten att den störs hela tiden av en massa akuta grejor. I Umeå utgör 60-70% akuta åtgärder som dom gör på kirurgkliniken. Ibland blir det akut saker, men ej så ofta. När man opererar har man forstoringsglasögon. Det är rätt små strukturer, åtminstone när man skall operera kranskärl, dom är l Yl mm ungefår. Vi har ganska lång väntelista, över 200 patienter som väntar trots att ballongsprängningarna har ökat ror kranskärlsforträngningar. Vi kommer att göra mer operationer nästa år. Vi har mestadels hjärt-kärlkirurgi, alltså hjärtat och stora kroppspulsådern. Vi gör ungeflir 100 rall av lungkirurgi årligen och övervägande delen är olika fonner av tumörer. Vi gör all typ av hjärtkirurgi men vi gör inte bamhjärtkirurgi. Vi gör inte transplantationer. Båda dom här verksamheterna är centraliserade till Lund och Göteborg men nu har Stockholm även börjat med lite transplantationer. Det är en prestigefråga att transplantera % är kranskärlsoperationer. 15% består av enbart klaftkirurgi. 5% olika fonner av pulsåderbråck. Resterande verksamhet är olika kombinationer. Kan vara personer som både behöver byta klaff och som behöver åtgärda kranskärl och dom kanske även har pulsåderbråck. Även medfddda rel på vuxna. 4-5% har genomgått en eller flera hjärtoperationer tidigare vilket krånglar till det kirurgiska ingreppet for vår del. Den huvudsakliga orsaken till att det har blivit så stor expansion i Sverige när det gäller den här verksamheten är att man har kommit på att operera folk som har kärlkramp. Det kan ske med ganska liten risk och med stora fordelar for patienterna. Att man minskar ri sken påtagligt for hjärtinfarkt och man forlänger livet på patienterna. I Sverige är det 60-70% av all hjärtkirurgi som utgörs av operationer på kranskärl. Vi följer all vår verksamhet när det gäller hjärtkirurgi i ett centralt register som ägs av Karolinska sjukhuset som är det äldsta kvalitetsregistret i Sverige men också det som har utvecklats minst. Det ser idag likadant i användarfonn som det gjorde när det startades i mitten på 80-talet. Det är lite gammalmodigt men det var bra tänkt. Det är en sammanfattning som kommer ut i bokfonn varje år där man kan se vad vi gör i Sverige, hur mycket vi gör och vad det är för resultat. Vi har mer kärlkrampsbesvär i norra delen av Sverige det är nog ganska säkert. Ar 2004 gjordes det nästan 1200 klaffoperationer och kranskärlsoperationer med hjärt-lungmaskin och utan gjordes 5000 som är den största delen. Lite minskande har det

4 varit. Det avspeglar att ballongsprängning har ökat i verksamheten. Cirka hjärtoperationer årligen. När jag började opererade man knappast någon som var mellan Nu säger vi väldigt sällan nej av åldersskäl. 5-6% är över 80 år. Dom flesta ligger mellan år. Umeå har den lägsta dödligheten får kranskärlskirurgi, vi ligger på Yl %. Från att ha varit en farli g operation är det nu en rutinoperation som fortfarande är rätt komplicerad. Den är så pass standardiserad. Vad gör vi nationellt när det gäller hjärtkirurgi? Det handlar mest om kranskärlskirurgi, kjaffkirurgi for aortaklafrorträngning det som kallas aortastenos och det handlar om reparationsoperationer på en annan klaff som heter mitralisklaften som läcker. De är de vanligaste operationerna vi gör. Kärlkramp åtgärdas med by pass, forbikoppling. Vi gör inget åt forträngningarna utan vi drar nya ledningar. En vanlig kranskärlsoperation med hjärt-lungmaskin bygger på att man kopplar forbi kranskärlsforträngningarna. Man använder sig av olika form av material for att koppla forbi, det kallas for graft och man tar venen, som man tar bort när han strippar åderbråck, det är samma ven men den skall vara frisk. Den heter vena safena magna. Man kan använda radialisartären som går från underarmen. Vid en operation finns det en kirurg. en assistent som hjälper till och som tar venen från benet, det finns en operationssköterska, narkosläkare, narkossköterska, en kille som sköter hjärt-lungmaskinen, eller tjej, vi har två tjejer. Totalt sett 7 personer på en vanlig hjärtoperation. Det är full narkos, man stoppar ner rör i halsen så att folk ligger och sover ordentligt, det är inga ryggbedövningar utan full narkos. Vi mäter allt möj ligt med olika centrala venkatetrar, olika slangar som man lägger in i de olika venerna och artärerna som vi har i kroppen for att mäta olika tryck och se att cirkulationen är som den skall vara. Man mäter blodtryck direkt i pulsådrorna, inte via manschetter utan man sätter in en nål direkt i artären och mäter direkt blodtrycket. Vi mäter temperatur,ekg, urinproduktion och vi mäter syrgasmättnaden ute på fingrarna med speciella metoder. Det är grunduppställningen. Själva operationen vid varje hjärtkirurgi börjar med att man klyver bröstbenet, som kallas sternotomi med en speciell såg, egentligen en sorts sticksåg. Eftersom den används inom sjukvården kostar den 100 gånger så mycket som en vanlig. Det är samma mekanik som en såg du köper på Claes Olsson for 500 kr. Sedan sätter man in speciell hake och sätter sig ner på en stol och så tar man ut pulsådern från insidan av bröstkorgen, delar alla grenar till den medan assistenten plockar ut det andra reservmaterialet man behöver. Man använder reservmaterial från patienten själv i största möjliga mån. Det skall helst vara kroppseget som visar sig vara bäst. (Anders Holmgren visar en del bilder). Hj ärtllungmaskinen är ett eget kapitel. Det består aven maskin som ersätter hjärtat och lungorna under tiden som man vill göra något på hjärtat. Den pumpar och syresätter blodet. Det finns en avf6rande slang från vensystemet på hjärtat det högra formaket dit blodet kommer från nedre hålvenen och övre hålvenen. Det kan man antingen lägga slang direkt in i det formaket eller separat i de bägge venerna och leder blodet därifrån ner till maskinen i stället for vidare in i hjärtat. Sedan måste man använda Heparin som uppfanns på talet. Det gör att blodet inte levrar sig. En forutsättning för att man skall kunna använda sig av hjärtj]ungmaskinen. Annars har det aldrig fungerat. Sedan har man en tillförande slang från hj ärt/lungmaskinen till bö~an av kroppspulsådern. (Bilder visas). Hjärtllungmaskinen är en komplex apparat. Det är tur att det är speciella ingenjörer som kör den. Dom har en utbildning på 3-4 år. Schematiskt från vensystemet början av hjärtat innan det går in i hjärtat tar man blodet, foljer det till hjärt/lungmaskinen som består aven pump och en syresättare. Det pumpas tillbaka in i stora kroppspulsådern och så ut i kroppen. Då har man ersatt både hjärta och lungor. (Bilder visas).

5 Frågor: Proppar i benen som man har kan dom starta hjärtinfarkterna och kan man härleda det därifrån? Hjärtinfarkten kan den starta stroke? Svar: Om man pratar om proppar i benen kan det ju vara att man har dålig cirkulation i benen men det kan ju även vara proppar som bildas i vensystemet då man får tjocka ben som man måste ha blodfortunning for. Ang. dålig cirkulation så är det inte helt ovanligt att har man dålig cirkulation i benen så finns det även åderforkalkning på andra ställen i kroppen, t.ex. i kranskärlen eller t.ex. i kärlen som går till skallen. Då man kan få stroke och hjärtinfarkt. Vem som drabbas av vad vet man ju aldrig. En del har allting. De har forträngningar i kroppspulsådern och forträngningar i benets pulsåder. Dom har fel i hjärtats kranskärl och fel i kärlen upp till huvudet. Det hör ihop att dom som har "fonstertittarsjuka" har ofta kärlkramp också. När det gäller hjärtinfarkter och stroke så är det ju fram for allt då man får en stor hjärtinfarkt i främre delen av hjärtat så vet man att det är risk for att det bildas koagel inne i hjärtat och dom kan sedan ibland lösas upp och segla iväg upp till huvudet, så det forekommer. Dom som får stora hjärtinfarkter framfor allt i främre delen av hjärtat dom brukar man ställa på blodf6rtunnande Waran under ibland livslångt eller ibland 3-6 månader. Så strake kan man fä av hjärtinfarkt. Fråga: Var tillverkas grisklaffarna? I Sverige? Svar: I Sverige görs inga sådana. Grisklaffarna tillverkas lite här och där. Jag har varit på en fabrik utanfor Los Angeles där dom gör både grisklaffar och även kalvhjärtsäcksklaffar. Det är vietnamesiska kvinnor som gör sådana, ibland hela familjer sitter där och gör dessa. När dom blir duktiga att göra dessa så kan dom göra tre på en dag. Från början kan man göra en per dag. Dorn sys for hand. Fråga: Finns det ingen risk att det finns kalkavlagringar i venerna som stiger upp i hjärnan? Svar: På dom vi opererar är det ungefar 4-5% som får någon fonn av stroke. Oftast är den ju lindrig som tur är. För dorn som får det kan det ju vara väldigt besvärligt. Om vi ser på röntgen att det är mycket kalkavlagringar så vill vi inte gärna operera. Då skall det vara jättestora besvär for att vi skall ta den risken. Det är inte alltid man ser dom här forändringama. Det finns olika kirurgiska manövrer man kan göra for att minimera riskerna. Man kan t.ex. koppla in hjärtllungmaskinen via ljumsken. Det finns en massa knep man kan ta till for att minimera riskerna. Fråga: När man tar kärlröntgen fore dom här ingreppen då tar man ju bara den övre delen av aorta som syns men det kan ju finnas en aneurysm längre ner i buken. Är det någon risk att göra en hjärtoperation under sådana betingelser när man har en aneurysm som kanske är 5 cm i bukaorta? VarfOr gör man inte röntgen på hela aorta? Svar: Det blir så mycket kontrast om man skall undersöka hela kroppspulsådern och kranskärlen då riskerar man att ganska många tär njurskador. Det är giftigt for njurarna med kontrast. Många som är gamla har lite påverkan på njurarna och tål inte så mycket som helst. Skulle man göra det rutinmässigt på alla så skulle dom sidoeffekter du skulle fä om man använde kontrast vara mycket sämre än dom fä du skulle upptäcka. Fråga: Det här ingreppet som man gör i hjärtat nu och om man har en aneurysm i bukaortan som är stor ökar det risken for att det skall bli en bristning i samband med hjärtoperationen?: Svar: Ja. Då man använder sig av hjärt/lungmaskin då åker blodet ut i slangarna och då startar men en massa olika processer i kroppen. En generell inflammation kan man säga. Det blir kaos i alla inflammationsvärden så man får en ökad inflammatorisk aktivitet i hela kroppen inklusive pulsåderbråcket och då ökar risken lite grand att det spricker. Ibland opererar man pulsåderbråcket innan.

6 Fråga: Det måste väl vara många som går omkring med ett pulsåderbråck utan att veta om det? Svar: Ja. Fråga: Vården är ju satt under ganska stor ekonomisk press, måste det göras ekonomiska överväganden när du väljer en grisklaff t.ex. Kan behovet tillgodoses eller finns det ett behov som inte kan tillgodoses utifrån ekonomiska aspekter? Svar: Vi har ju en prioriteringslag som regeringen har statsfåst vad vi skall göra. Nu har ju alla människor rätt till all sjukvård som är vår grundprincip. Vi gör ju inget som verkar meningslöst t.ex. storkirurgi på människor som är år. Då kan vi göra mer skada än nytta. Där får man göra individuella ställningstaganden. Vi har inga styrorder uppifrån. Däremot har vi avtal när det gäller vilket material vi använder och vilka klaffar m.m. vi använder då det är ett anbudsforfarande där priset spelar roll. En klaff kostar och en operation kostar Personalkostnaderna är det absolut dyraste. Vi väljer dom klaffar som passar bäst. Det är inte så stora skillnader heller på dom. Det är dokumenterat bra produkter med små prisskillnader. Fråga: Man kan säga att ekonomin inte är någon begränsande faktor. Svar: lnte i vår vardag men däremot så skulle man önska någon gräns for hur mycket sjukvården får kosta. Det är 7-8% av BNP som går till sjukvård. Som det ser ut nu kanske man skulle lägga ner lite mer pengar som man gör i de flesta andra länder. Vi ligger ju lite grand efter men det är mer politiska diskussioner. Fråga: Beträffande grisklaffar är det bättre grisar nu när ni har bättre resultat. Det skiljer sig lite grand. Hjärtsäcksklaffar av kalv dom verkar vara lite hållbarare än grisklaffama. Om vi har något gränsfall där vi vill ha någon riktigt hållbar klaff då väljer vi kalvhjärtsäck. Har man en patient som är år då kan man med ganska gott samvete ta en grisklaff for den håller ända år. Klaffen överlever patienten i de allra fl esta fall. Då inga fler frågor fanns tackade ordforande for en intressant foreläsning och inbjöd till kaffe.