Fysioterapeut/sjukgymnast Nybesök

Transkript

1 Fysioterapeut/sjukgymnast Nybesök ANTECKNING (skrivskyddad) Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Kontakttyp Kompletterande kontakttyp Special-mottagning * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök * Nybesök * Återbesök * Ny för året * Avslutande besök * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälsooch sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Kompletterande kontakttypsinformation. Särskild organiserad mottagning Begrepp och termer -99, Västra Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet Sida 1 av 30

2 Närvarande Som finns på plats. VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) Kontakttagare Kontaktorsak * Patient * Företrädare * Professionell aktör Beskrivning: Alla som är närvarande under besöket, exempelvis yrkesprofessioner, föräldrar, anhöriga, handläggare. Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. Svenska Akademiens ordlista (SAOL) Primärvården, Habilitering och hälsa Västra Götaland Socialstyrelsens termbank, Socialstyrelsens termbank Restriktioner IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Aktuellt hälsotillstånd Beskrivning: Rekommenderat utförande av vårdaktiviteter (behandlingar) vilket ofta innebär olika typer av begränsningar t ex av patientens utförande av olika kroppsrörelser eller aktiviteter. Restriktioner som vårdpersonal har angivit. Definition: Fastlagd begränsning av omfattningen av viss företeelse Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. Definition hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport Definition: Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Sida 2 av 30

3 Hälso- och sjukdomshistoria Tidigare behandlande åtgärder Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola *Pensionär *Studerande *Yrkesverksam heltid *Yrkesverksam deltid Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Beskrivning: Information om genomgångna behandlingar som är relevanta för det aktuella hälsoproblemet. Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvavande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Regiongemensamma termer för patientbakgrund Sjukskrivning Sjukskrivningens omfattning och tidsperiod. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Levnadsvanor Rökvanor * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1-9 cigaretter per dag * Röker dagligen cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) Sida 3 av 30

4 Snusvanor * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4-6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) Sida 4 av 30

5 Drogvanor Missbruk (DSM IV) DSM IV I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12-månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12- månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. ALKOHOLVANOR Underrubrik till levnadsvanor. Nationella riktilinjer för Beskrivning: Värdering: Riskkonsumtion för kvinnor definieras som sjukdomsförebyggande metoder konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För män utgörs riskkonsumtion 2011, Socialstyrelsen. av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. Sida 5 av 30

6 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,socialstyrelsen AUDIT-C Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation Önskan om stöd Granskad av Socialstyrelsen. Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,socialstyrelsen Bedömning Önskar ändra vana * Ingen risk * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Sida 6 av 30

7 Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor * Nej Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor Ange åtgärd avseende alkoholvanor. * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss alkoholvanor Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Hänvisning alkoholvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor FYSISK AKTIVITET Underrubrik Levnadsvanor Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning. Begreppet fysisk aktivitet innefattar således kroppsrörelse under såväl arbetstid som fritid och alla olika former av kroppsövningar, gymnastik, motion och friluftsliv. SBU Fysisk träning per vecka * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * minuter * minuter * minuter * Mer än 120 minuter Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Sida 7 av 30

8 Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/ingen tid Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. * Mindre än 30 minuter * minuter * minuter * minuter * minuter * Mer än 300 minuter Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Fysisk aktivitet, Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp aktivitetsminuter Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin-Grimby * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott fysisk träning. Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS Stillasittande Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning Önskar ändra vana * Så gott som hela dagen * timmar * timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Sida 8 av 30

9 Motivation 0-10 * 0 Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 VAS-skala: 0-10 Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor * Nej Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss fysisk aktivitet Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Hänvisning fysisk aktivitet Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet MATVANOR Rubrikterm Levnadsvanor Sida 9 av 30

10 Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, Nationella riktlinjer för * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) frysta eller tillagade) sjukdomsförebyggande metoder 2011 Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) Sötsaker Kostindex Frukostrutin Bedömning av matvanor * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) Patientens frukostvanor, antal/vecka Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Bedömning * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Sida 10 av 30

11 Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. * Önskar inte ändra matvanor Motivation 0-10 * 0 Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 VAS-skala: 0-10 Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor * Nej Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Åtgärd * Enkla råd matvanor Ange åtgärd avseende matvanor. * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss matvanor Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Hänvisning matvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Läkemedel Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med Socialstyrelsens termbank uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. Sida 11 av 30

12 STATUS Beskrivning: Undersökning av en patients aktuella hälsotillstånd. Information om resultat av undersökning av patient. Under rubriken status anges information om bl.a. kroppsundersökning, undersökning av fysisk och psykisk funktion och förmåga. Inspektion (b) KROPPS- FUNKTIONER (skrivskyddad) (b1) Psykiska funktioner» (b130) Energi och drifter» Undersökning med hjälp av ögonen. Här anges resultat av inspektion av hela kroppen eller delar av den. (b) KROPPSFUNKTIONER Kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner. (b1) Kapitel 1 Psykiska funktioner Detta kapitel handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska funktioner såsom minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner (b130) Energi och driftfunktioner Allmänna psykiska funktioner av fysiologiska och psykologiska mekanismer som gör att personen envist strävar efter att tillfredsställa specifika behov och allmänna mål Innefattar: funktioner av energinivå, motivation, aptit; begär efter substanser, inklusive sådana som kan missbrukas; impulskontroll Utesluter: medvetandefunktioner (b110); temperament och personlighetsfunktioner (b126); sömnfunktioner (b134); psykomotoriska funktioner (b147); emotionella funktioner (b152) Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra (b1301) Motivation (b1301) Motivation Psykiska funktioner som skapar handlingsberedskap, medveten eller omedveten drivkraft att handla Sida 12 av 30

13 (b134) Sömn» (b134) Sömnfunktioner Allmänna psykiska funktioner av periodisk, reversibel och selektiv fysisk och psykisk avkoppling från sin egen omedelbara omgivning med samtidiga karakteristiska fysiologiska förändringar Innefattar: funktioner av sömnmängd, insomning, sömnunderhåll, sömnkvalitet, funktioner som rör sömncykeln såsom sömnlöshet, hypersömn, narkolepsi Utesluter: medvetandefunktioner (b110); energi och driftfunktioner (b130); uppmärksamhetsfunktioner (b140); psykomotoriska funktioner (b147) (b140) Uppmärksamhet» (b140) Uppmärksamhetsfunktioner Särskilda psykiska funktioner för att under en erforderlig tidsperiod rikta in sig mot ett yttre stimulus eller en inre erfarenhet Innefattar: funktioner att vidmakthålla uppmärksamhet, att skifta uppmärksamhet, att fördela uppmärksamhet, dela gemensam uppmärksamhet; koncentration; distraherbarhet Utesluter: medvetandefunktioner (b110); energi och driftfunktioner (b130); sömnfunktioner (b134), minnesfunktioner (b144); psykomotoriska funktioner (b147); perceptuella funktioner (b156) Nationell term Sida 13 av 30

14 (b152) Emotioner» (b152) Emotionella funktioner Specifika psykiska funktioner som hänför sig till känslo- och affektkomponenterna i tankeprocesserna Innefattar: funktioner av emotionens lämplighet, reglering och omfattning; affekt; sorgsenhet, lycka, kärlek, rädsla, ilska, hat, spänning, ångest, glädje, sorg; emotionslabilitet; utslätning av affekt (b2) Sinnesfunktioner och smärta» (b235) Vestibulära funktioner Utesluter: temperament och personlighetsfunktioner (b126); energi och driftfunktioner (b130) (b2) Kapitel 2 Sinnesfunktioner och smärta Detta kapitel handlar om sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak och så vidare samt om smärtförnimmelser (b235) Vestibulära funktioner Innerörats sinnesfunktioner som hänger samman med kroppsställning, balans och rörelse (b260) Proprioception» Innefattar: kroppens balansfunktion och förnimmelse av kroppsställning (positionsuppfattning) Utesluter: förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240) (b260) Proprioceptiv funktion Sinnesfunktioner för att förnimma kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra Innefattar: statestesifunktioner (förnimmande av kroppens ställning i vila) och kinestesifunktioner (kroppens ställning i rörelse) Utesluter: vestibulära funktioner (b235); förnimmelser vad avser muskler och rörelsefunktioner (b780) Sida 14 av 30

15 (b265) Beröring» (b265) Beröringsfunktion Sinnesfunktioner för att känna ytor och deras struktur eller kvalitet (b280-b289) Smärta Smärta (b280-b289) Smärtans lokalisation Beskrivning: Smärtans lokalisation och utbredning. Specificeras till en eller flera kroppsdelar. Smärtans intensitet, VAS Smärtans intensitet, Visuell Analog Skala, VAS Smärtans karaktär Beskrivning: Patientens precisering av smärtans karaktär. Smärtans dygnsvariation Beskrivning: Smärtans variation över tid. Smärtans lindrande faktorer Smärtans förvärrande faktorer (b4)hjärt- kärl- blodbimmun- och andn. funk» (b440-b449) Andningsfunktioner Beskrivning: Åtgärder eller aktiviteter som lindrar smärtan. Beskrivning: Åtgärder eller aktiviteter som ökar smärtan. (b4) Kapitel 4 Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystemsoch andningsfunktioner Detta kapitel handlar om funktioner inom hjärt-kärlsystemet (hjärtats och blodkärlens funktioner), blodbildnings- och immunsystemsfunktioner och andningsfunktioner (funktioner för andning och ansträngningstolerans) Andningsfunktioner (b440-b449) Sida 15 av 30

16 (b455) Tolerans för fysiskt (b455) Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete arbete» Funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning Innefattar: funktioner av aerob förmåga (förmåga till syretransport); kondition; fysisk uthållighet; uttröttbarhet Utesluter: funktioner i hjärt-kärlsystem (b410-b429); blodbildningsfunktioner (b430); andningsfunktioner (b440); andningsmuskelfunktioner (b445); övriga andningsfunktioner (b450) (b7) Rörelsesystemets funktioner» +(b710-b729) Funk i leder och skelett (b710) Ledrörlighet» (b7) Kapitel 7 Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Detta kapitel handlar om rörelsesystemets funktioner, inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler Funktioner i leder och skelett (b710-b729) (b710) Funktioner för rörlighet i leder Funktioner för rörelseomfång och smidighet vad avser rörelse i en led Innefattar: funktioner att röra en enstaka eller flera leder, ryggrad, skuldra, armbåge, handled, höft, knä, fotled, småleder i hand och fot; allmän ledrörlighet; funktionsnedsättningar såsom överrörlighet i leder, stela leder, frusen skuldra, artrit Utesluter: ledstabilitetsfunktioner (b715); funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Sida 16 av 30

17 (b715) Ledstabilitet» (b715) Ledstabilitetsfunktioner Funktioner för att upprätthålla stabilitet i leder Innefattar: stabilitet i enstaka led, i flera leder och i leder i allmänhet; funktionsnedsättningar såsom instabil axelled, dislokation av en led, dislokation av axelled eller höftled (b720) Rörlighet mellan skelettdelar» +(b730-b749) Muskelfunktioner (b730) Muskelkraft» Utesluter: funktioner för rörlighet i leder (b710) (b720) Funktioner för rörlighet mellan skelettdelar Funktioner för graden av och smidigheten i rörlighet mellan specifika ben, såsom skulderbladets rörelser, rörelsen mellan bäckenbenen samt mellan småbenen i hand och fot Innefattar: funktionsnedsättningar såsom låsning av skulderblad och låsning av bäcken Utesluter: funktioner för rörlighet i leder (b710) Muskelfunktioner (b730-b749) (b730) Muskelkraftsfunktioner Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel eller muskelgrupper Innefattar: funktioner som rör styrka i specifika muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens alla muskler; funktionsnedsättningar såsom vekhet i de små musklerna i fötter och händer, pares, paralys, monoplegi, hemiplegi, paraplegi, tetraplegi och akinesi Sida 17 av 30

18 (b735) Muskeltonus» (b735) Muskeltonusfunktioner Funktioner vad avser den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser Innefattar: funktioner vad avser muskeltonus i enskilda muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens samtliga muskler; funktionsnedsättningar som t.ex. minskad muskeltonus, ökad muskeltonus, spasticitet, myotoni, paramyotoni (b740) Muskeluthållighet» +(b750-b789) Rörelsefunktioner Utesluter: muskelkraftfunktioner (b730); muskeluthållighetsfunktioner (b740) (b740) Muskeluthållighetsfunktioner Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning under erforderlig tid Innefattar: funktioner för att upprätthålla muskelsammandragning i enskilda muskler och muskelgrupper och i kroppens alla muskler; funktionsnedsättningar som t.ex. myasthenia gravis Utesluter: funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455); muskelkraftsfunktioner (b730); muskeltonusfunktioner (b735) Rörelsefunktioner (b750-b789) Sida 18 av 30

19 (b750) Motoriska (b750) Motoriska reflexfunktioner reflexer» Funktioner för icke viljemässig sammandragning av muskler som utlöses automatiskt genom specifika stimuli (b755) Icke viljemässiga rörelsereaktion» Innefattar: sträckreflex, automatisk lokal ledreflex, reflexer som utlöses genom smärtande stimuli och andra utifrån kommande stimuli; withdrawal-reflex, bicepsreflex, brachioradialisreflex, quadricepsreflex, patellarreflex, akillesreflex; reflexers utveckling (debut och kvarstående) (b755) Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner Funktioner för icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans och hotande stimuli (b760)kontr av viljemässiga rörelser» Innefattar: funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner Utesluter: motoriska reflexfunktioner (b750) (b760) Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser Funktioner som rör kontroll över och koordination av viljemässiga rörelser Innefattar: funktioner för kontroll av viljemässiga isolerade eller sammansatta rörelser, koordination av viljemässiga rörelser, funktioner för belastning på armar eller ben, höger-vänsterkoordination, öga-hand-koordination, öga-fot-koordination; funktionsnedsättningar som t.ex. problem som rör motorisk kontroll och koordination, såsom klumpighet och dysdiadokokinesi (bristande förmåga att växla mellan antagonistiska rörelser) Utesluter: muskelkraftfunktioner (b730); funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765); gångfunktioner (b770) Sida 19 av 30

20 (b765) Icke viljemässiga (b765) Funktioner för icke viljemässiga rörelser rörelser» Funktioner för oavsiktliga, icke viljemässiga eller delvis målinriktade sammandragningar av en muskel eller muskelgrupp Innefattar: icke viljemässiga sammandragningar av muskler; funktionsnedsättningar som t.ex. tremor (darrningar), tics (ryckningar), manér, motorisk perseveration (tvångsmässiga rörelser), chorea (danssjuka), atetos (återkommande ofrivilliga rörelser), vokala tics, dystoniska rörelser, dyskinesi (rörelsesvårigheter) (b770) Gångmönster (s) KROPPSSTRUKTURER (skrivskyddad) (s1) Nervsystemet» (s7) Struktur som sammanhänger med rörelse» (s710) Struktur i huvud och halsregion (s76000) Halskot-pelare Utesluter: funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760); gångmönster (b770) (b770) Gångmönster Funktioner för rörelsemönster vid gång och löpning eller andra rörelser med hela kroppen (s) KROPPSSTRUKTURER (s1) Kapitel 1 Strukturer i nervsystemet (s7) Kapitel 7 Strukturer som sammanhänger med rörelse (s710) Struktur i huvud och halsregion (s76000) Struktur i halskot-pelare Sida 20 av 30

21 (s720) Struktur i skulderregion (s720) Struktur i skulderregion (s730) Övre extremitet» (s7300) Överarm (s73001) Armbågs-led (s7301) Underarm (s73011) Handled (s7302) Hand (s760) Bål» (s76001) Bröst-kotpelare (s730) Struktur i övre extremitet (s7300) Struktur i överarm (s73001) Struktur i armbågs-led (s7301) Struktur i underarm (s73011) Struktur i handled (s7302) Struktur i hand (s760) Struktur i bål (s76001) Struktur i bröst-kotpelare Sida 21 av 30

22 (s76002) Ländkot-pelare (s76002) Struktur i ländkot-pelare (s740) Bäcken region» (s76003) Korsben (s740) Struktur i bäcken region (s76003) Struktur i korsben (s76004) Svansben (s76004) Struktur i svansben (s75001) Höftled (s750) Nedre extremitet» (s7500) Lår (s75011) Knäled (s7501) Underben (s75001) Struktur i höftled (s750) Struktur i nedre extremitet (s7500) Struktur i lår (s75011) Struktur i knäled (s7501) Struktur i underben Sida 22 av 30

23 (s7502) Fotled och fot (s7502) Struktur i fotled och fot (s770) Övrig muskuloskeletal struktur» (s8) Struktur i hud, naglar och hår» (d) AKTIVITETER OCH DELAKTIGHET (skrivskyddad) (d2) Allmänna uppgifter och krav» (d240) Hantera stress o andra psyk krav» (s770) Struktur i övrig muskulo-skeletal struktur (s8) Kapitel 8 Hud och därmed sammanhängande strukturer (d) AKTIVITETER OCH DELAKTIGHET (d2) Kapitel 2 Allmänna uppgifter och krav Detta kapitel handlar om allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och att hantera stress. Dessa items kan användas tillsammans med mer specifika uppgifter eller handlingar för att identifiera de underliggande grunddragen vid genomförandet av uppgifter under olika omständigheter (d240) Att hantera stress och andra psykologiska krav Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att klara och kontrollera de psykologiska krav som ställs för att genomföra uppgifter som kräver betydande ansvarstagande och innefattar stress, oro eller kris såsom att genomföra examination, köra ett fordon i stark trafik, klä på sig när föräldrar skyndar på, avsluta en uppgift inom en begränsad tid eller ta hand om en stor barngrupp Innefattar: att hantera ansvarstagande; att hantera stress och kriser Sida 23 av 30

24 +(d4) Förflyttning» (d4) Kapitel 4 Förflyttning (d410-d429) Ändra bibehålla kroppsställ» (d5) Personlig vård» (d6) Hemliv» (d8) Viktiga livsområden» (d840-d859) Arbete och sysselsättning (d9) Samhällsgem soc och medborgerligt liv» Detta kapitel handlar om att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel Att ändra och bibehålla kroppsställning (d410-d429) (d5) Kapitel 5 Personlig vård Detta kapitel handlar om egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa (d6) Kapitel 6 Hemliv Detta kapitel handlar om att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Områden av hemliv innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, att hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra (d8) Kapitel 8 Viktiga livsområden Detta kapitel handlar om att engagera sig i och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner Arbete och sysselsättning (d840-d859) (d9) Kapitel 9 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Detta kapitel handlar om de handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen - i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Sida 24 av 30

25 (d920) Rekreation och (d920) Rekreation och fritid fritid Att engagera sig i någon form av lek eller fritidssysselsättning som t.ex. informell eller organiserad lek, spel och sport, program för fysisk träning, avslappning, nöje eller tidsfördriv, att gå på konstutställningar, museer, bio eller teater, att engagera sig i hantverk, hobbies, att läsa för nöjes skull, att spela musikinstrument, sightseeing, turism och fritidsresor Innefattar: spel, sport, konst och kultur, hantverk, hobbies och umgänge Utesluter: att rida på djur för transport (d480); betald och obetald sysselsättning (d850 och d855); engagemang i lek (d880); religion och andlighet (d930); politiskt liv och medborgarskap (d950) (e) OMGIVNINGS- FAKTORER (skrivskyddad) Läkemedel (e) OMGIVNINGSFAKTORER Substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med Socialstyrelsens termbank uppgift om att den har egenskaper för att behandla eller förebygga sjukdom hos människor eller djur eller kan användas på eller administreras till människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller i syfte att ställa diagnos. Sida 25 av 30

26 (e1) Produkter och (e1) Kapitel 1 Produkter och teknologi teknologi» (e115) Produkter och teknik i dagligt liv» Detta kapitel handlar om naturliga produkter, av människor skapade produkter eller system av produkter samt om utrustning och teknik i en persons omedelbara omgivning, som är samlad, skapad, producerad eller tillverkad. ISO klassifikationen av hjälpmedel - definierar dessa som "varje produkt (inkl instrument, utrustning, tekniskt system och mjukvara) som är särskilt framställd eller allmänt tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. Det är erkänt att vilken produkt eller teknik som helst kan vara stödjande." (Se ISO 9999:2007 Hjälpmedel för personer med funktionshinder - Klassificering och terminologi, fjärde versionen); ISO/TC 173/SC 2; ISO/DIS 9999 (rev.). För syftet med denna klassifikation av omgivningsfaktorer gäller dock att stödjande produkter och teknik definieras mer ingående som en produkt, ett instrument, en utrustning eller teknik som är anpassad eller specialutformad för att förbättra funktionstillstånd hos en person med funktionsnedsättning (e115) Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet Utrustning, produkter och teknik, även anpassad eller specialutformad, sådan som människor använder i sitt dagliga liv och som finns i, på eller nära personen som använder dem Innefattar: allmänna och stödjande produkter och teknik för personligt bruk Utesluter: produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus (e120); Produkter och teknik för kommunikation (e125) Sida 26 av 30

27 (e120) Prod och tekn för (e120) Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport förflyttning» inomhus och utomhus Utrustning, produkter och teknik, även anpassad och specialutformad sådan, som används av personer för att röra sig inomhus och utomhus och som är placerade i, på eller nära den person som använder dem (e155) PoT boendemiljö» Innefattar: allmänna och stödjande produkter samt allmän och stödjande teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus (e155) Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för privat bruk Produkter och teknik, även anpassad och specialutformad sådan, som utgör en persons mänskligt skapade miljö inomhus och utomhus (t.ex. hem, bostad) och som har planerats, ritats och konstruerats för privat bruk (e3) Personligt stöd o personl relationer» Planerade utredande åtgärder Innefattar: design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för entréer och utgångar, toaletter och förflyttningsvägar (e3) Kapitel 3 Personligt stöd och personliga relationer Detta kapitel handlar om människor eller djur som ger praktiskt fysiskt eller emotionellt stöd, uppfostran, skydd och hjälp och som har relationer till andra personer, i deras hem, på arbetsplatsen, skolan eller vid lek eller i andra avseenden av de dagliga aktiviteterna. Detta kapitel innefattar inte attityder hos den person eller de personer som ger stödet. Omgivningsfaktorn som beskrivs är inte personen eller djuret utan mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. Sida 27 av 30

28 Utförda utredande åtgärder Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificeraing av sjukdomar och relaterade Socialstyrelsens termbank hälsoproblem. Mål Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) Utförda åtgärder Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Beskrivning: Utförda åtgärder och i förekommande fall resultat från utförda åtgärder Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Rehabplan Information om att rehabplan är upprättad eller utvärderad. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Datum för upprättande Datum för upprättande av individuell rehabiliteringsplan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Datum för utvärdering Datum för utvärdering av individuell rehabiliteringsplan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Kontaktperson Sammankallande Namn på kontaktperson vid upprättande av individuell rehabiliteringsplan Namn på sammankallande vid upprättande av individuell rehabiliteringsplan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Deltagande vårdgivare Namn och profession på deltagande vårdgivare vid upprättande av individuell rehabiliteringsplan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Behandlande läkare Namn på behandlande läkare vid upprättande av individuell rehabiliteringsplan Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Funktionshinder Bedömning av funktionshinder Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Sida 28 av 30

29 Aktivitetsnedsättning Bedömning av aktivitetsnedsättning Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Övergripande mål Övergripande mål för avsett resultat av aktivitet Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Delmål Delmål ingående i övergripande mål för avsett resultat av aktivitet Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Åtgärd Handling som är inriktad på (visst) resultat Socialstyrelsens termbank Tidplan När åtgärden ska vara genomförd Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Fortsatt planering Beskrivning: Åtgärder och/eller aktiviteter som planeras vidare för att påverka individens aktivitetsutförande. Planerade åtgärder Beskrivning: Planerade åtgärder Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Måluppfyllelse Kvarstående behandlingsbehov * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. Beskrivning: Kvarstående behandlingsbehov som ej är uppfyllda. Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Sida 29 av 30

30 Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning Utlämnande, utskrift av handling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentar. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Sida 30 av 30