Övervakning av barnvaccinationsprogrammet mot pneumokocker. Arbetsplan

Transkript

1 Övervakning av barnvaccinationsprogrammet mot pneumokocker Arbetsplan

2

3 Övervakning av barnvaccinationsprogrammet mot pneumokocker Arbetsplan

4 Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.-- Utgiven av: Smittskyddsinstitutet Solna. Tel: , fax: Reviderad utgåva, maj Korrigering: Serotypsfördelning,. Text stycke ett, sid 14. Artikelnummer:

5 Förord Den här rapporten syftar till att informera om hur Smittskyddsinstitutet (SMI) planerar att följa upp det nationella pneumokockvaccinationsprogrammet för barn i Sverige. Uppföljningen sker i samverkan med Smittskyddsenheterna, barn- och skolhälsovården, landets kliniska mikrobiologiska laboratorier och berörda myndigheter, som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Huvudsyftet med allmän pneumokockvaccination av barn är att minska förekomsten av allvarliga invasiva pneumokockinfektioner (Invasive Pneumococcal Disease, IPD) som orsakas av de serotyper som ingår i vaccinet, men också av andra pneumokockrelaterade sjukdomar som lunginflammation (pneumoni), bihåleinflammation (sinuit) och öroninflammation (akut mediaotit). För att SMI ska kunna följa upp att vaccinationsprogrammet har avsedd verkan och för att kunna upptäcka och åtgärda eventuella brister fordras en långsiktig och systematisk övervakning. För alla sjukdomar som ingår i det nationella barnvaccinationsprogrammet innefattar uppföljningen fem grundpelare: registrering av vaccinationstäckning övervakning av sjukdomsförekomst seroepidemiologiska undersökningar av immunitetsläget mikrobiologisk epidemiologi av virus/bakterietyper biverkningsuppföljning (Läkemedelsverkets ansvarområde). Uppföljningen av pneumokockvaccinationsprogrammet omfattar alla dessa fem hörnpelare. SMI:s övervakningsplan innehåller även kliniska studier, laboratorieövervakning och registerbaserade studier. Övervakning av sjukdomsförekomst vilar på att fynd av IPD är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen sedan 1 juli Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (Penicillin Non-Susceptible Pneumococci, PNSP, MIC > 0,5 mg/l) blev anmälningspliktiga I maj 2012 ändrades MIC-gränsen för anmälan av PNSP enligt Smittskyddslagen till MIC >1 mg/l. Effekten av pneumokockvaccination avseende förekomst av IPD fordrar långsiktig mikrobiell uppföljning i alla åldersgrupper, även av dem som ej vaccinerats, för att studera flockeffekt. Eftersom tillgängliga vacciner endast skyddar mot 10 respektive 13 av över 90 pneumokockserotyper är det nödvändigt att kontinuerligt serotypa fall av IPD, dels för att identifiera vaccingenombrott och dels för att identifiera eventuell ökad förekomst av serotyper som inte ingår i vaccinet (så kallad serotype replacement). En molekylär karakteristik av ett urval av bakterieisolat behövs för att kartlägga orsaker till förändringar i serotypsdistributionen som till exempel klonal spridning av särskilda stammar. Tidiga markörer för förändringar i distributionen av serotyper som orsakar invasiv sjukdom ses genom att studera förekomsten av pneumokockserotyper i näsan på friska barn. För att upptäcka om och hur vaccinationsprogrammet påverkar

6 förekomsten av stammar respektive serotyper med nedsatt känslighet mot penicillin och andra antibiotika (multiresistens) krävs också analys av dessa. Eftersom de tillgängliga vaccinerna bara skyddar mot en del av de pneumokocker som finns i samhället och orsakar sjukdom pågår utveckling av nya vacciner. Data som genereras i denna nationella vaccinationsuppföljning kommer således även att ligga till grund för ställningstagande till introduktion av möjliga nya vacciner som kan komma ut på marknaden i framtiden. Vaccinationstäckningen kommer att följas kontinuerligt genom registrering av pneumokockvaccinationerna hos barn i det nya hälsodataregistret för vaccinationer (Vaccinationsregistret) som togs i bruk 1 januari En nationell registrering av pneumokockvaccination är en förutsättning för att kunna mäta omfattningen av effekterna av vaccinationsprogrammet. För att utvärdera effektparametrar som sjukhusvård och dödlighet till följd av pneumokockinfektioner samt förekomst av andra pneumokockrelaterade infektioner, så kommer ett flertal nationella hälsodataregister och lokala vårdregister att användas. Målgrupper för denna rapport om arbetsplanen för pneumokockövervakning är alla individer som vaccineras i programmet, samhället, skol- och barnhälsovården, landstingens smittskyddsenheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och berörda myndigheter (Socialstyrelsen, Läkemedelsverket). SMI:s arbete med att utveckla arbetsplanen har skett i samarbete mellan berörda enheter på SMI och med smittskyddsläkaren i Stockholm läns landsting (SLL). I arbetsgruppen ingår från SMI: Birgitta Henriques-Normark, Ingrid Uhnoo, Rigmor Thorstensson, Karin Tegmark-Wisell, Eva Morfeldt, Jessica Darenberg, Ingrid Andersson, Christina Johansson, Tiia Lepp, Lena Wehlin och från Smittskyddsenheten i SLL, Åke Örtqvist. Enhetschefer, Enheten för Vaccin: Rigmor Thorstensson och Enheten för Antibiotika och Vårdhygien: Karin Tegmark-Wisell Generaldirektör: Johan Carlson

7 Innehållsförteckning Förord... 5 Innehållsförteckning... 7 Sammanfattning... 9 Bakgrund Internationella erfarenheter av pneumokockvaccination i nationella barnvaccinationsprogram Hittills vunna erfarenheter i Sverige Pneumokockövervakningen Resultat så långt Incidens före vaccinintroduktion Incidens efter vaccinintroduktion Vaccingenombrott Serotypsfördelning Övervakningsprogram Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen Invasiv pneumokockinfektion (IPD) Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) Definition av vaccingenombrott A. Invasiv pneumokocksjukdom (IPD) B. Andra pneumokockrelaterade sjukdomar pneumoni och sinuit C. Bärarskap D. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) Ad E. Immunitetsuppföljning Seroimmunitet F. Vaccinationstäckning Ad G. Biverkningar av vaccination Rapportering Internationell rapportering Slutsatser Referenser Bilagor:... 24

8

9 Sammanfattning I Sverige introducerades det 7-valenta konjugatvaccinet mot pneumokocker 1 januari 2009 i det allmänna barnvaccinationsprogrammet i ett tvådosschema (tre och fem månaders ålder) samt en påfyllnadsdos vid tolv månaders ålder. I fem län påbörjades vaccination tidigare, i Stockholms län redan Under första kvartalet 2010 ersattes det 7-valenta vaccinet med 10-valent eller 13-valent vaccin som nu används av olika landsting i Sverige. Enligt vaccinationsstatistiken för år 2011 från barnhälsovården var 97,5 procent av barn födda 2009 vaccinerade med tre doser av pneumokockvaccinet. Övervakningen av pneumokockvaccinationsprogrammet har pågått sedan introduktionen av det 7-valenta vaccinet enligt de huvudprinciper som beskrivs i föreliggande pneumokockplan. Den svenska uppföljningen av pneumokockinfektioner inkluderar såväl klinisk som laboratorieanmälan till Smittskyddsinstitutet (SMI) av nya fall av invasiv pneumokocksjukdom (Invasive Pneumococcal Disease, IPD). Sedan 2006 har SMI serotypat alla invasiva pneumokockisolat. Utöver den kliniska anmälan enligt Smittskyddslagen inhämtar de lokala smittskyddsenheterna sedan 2007 ytterligare klinisk information om patienterna med IPD genom enkäter till patientansvarig läkare. Uppgifter som insamlas rör bland annat diagnos och klinisk bild samt behandling och utfall, tidigare underliggande sjukdomar och vaccinationsstatus. I Stockholm som införde pneumokockvaccinet 2007 görs en särskild uppföljning av IPD och av bärarskap av pneumokocker i näsan hos friska barn. Sedan 1998 sker också en nationell insamling av alla pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (Penicillin Non-Susceptible Pneumococci, PNSP). Resultaten sedan introduktion av pneumokockvaccin i det nationella programmet visar att hos barn under två år har sjukdomsincidensen av IPD minskat till hälften, medan incidensen i övriga åldersgrupper ligger på samma nivå som Få vaccingenombrott hos små barn har identifierats sedan Andelen fall orsakade av serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet har minskat kraftigt från 54 % år 2006 till 22 % under Bland barn under fem år var endast fyra fall av IPD orsakade av dessa serotyper år Även andelen serotyper som ingår i det 10- och 13-valenta vaccinet har minskat både bland barn under två år och i alla åldrar. Dock rapporteras en ökad andel IPD orsakad av serotyper som inte ingår i vaccinerna i alla åldrar, framför allt av typ 22F. Den stigande andelen invasiva infektioner orsakade av serotyper som inte ingår i vacciner är ett observandum. Fortsatt uppföljning av effekten av vaccination är angelägen, särskilt vad gäller förändringar i serotypsfördelningen och av den klonala distributionen. Med uppföljningen av serotypsdistributionen över tid kan eventuellt också skillnader beroende på vaccintyp (10- och 13-valenta vaccinet) utvärderas. Likaså kommer dessa data att vara viktiga för ställningstagande till introduktion av möjliga nya vacciner i framtiden. 9

10 Uppföljning av IPD i alla åldrar blir också ett bra instrument för att bedöma hur stor flockeffekten kommer att visa sig vara i Sverige. En viktig del av övervakningen är registerstudier av vaccinets skyddseffekt mot andra pneumokockorsakade infektioner som pneumoni och sinuit. Den här arbetsplanen sammanfattar de erfarenheter som vi har hitintills och hur övervakning av pneumokockvaccinationer i Sverige kommer att utformas långsiktigt. 10

11 Bakgrund Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) är en av de vanligaste orsakerna till sjuklighet och dödlighet i världen. Cirka 1,5 till 2 miljoner människor dör av pneumokockinfektioner varje år. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) inträffar varje år 14,5 miljoner fall av allvarlig pneumokocksjukdom (11,1-18,0 miljoner) hos barn 1-59 månader gamla, med dödsfall. I Sverige rapporteras varje år totalt fall av allvarlig pneumokocksjukdom, med två till tre dödsfall hos barn yngre än fem år. Pneumokocker är den vanligaste orsaken till öroninflammation (akut mediaotit), bihåleinflammation (sinuit) och samhällsförvärvad lunginflammation (pneumoni) samt en vanlig orsak till blodförgiftning (sepsis) och hjärnhinneinflammation (meningit). Riskgrupper är små barn och äldre vuxna över 65 år. Särskilda högriskgrupper med risk för allvarliga pneumokockinfektioner finns definierade i Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1994:26) och innefattar patienter med svåra kroniska sjukdomar (t.ex. kroniska hjärt-, lung- och njursjukdomar, alkoholism, diabetes, levercirros och Downs syndrom), patienter med nedsatt immunförsvar genom anatomisk eller funktionell aspleni (avsaknad av mjälte), patienter med nedsatt immunförsvar på grund av HIV-infektion, lymfom, Hodgkins sjukdom med flera, patienter med immunosuppressiv behandling och patienter med skallfraktur eller likvorläckage. Utöver att pneumokocker orsakar allvarliga infektioner så är de även mycket vanligt förekommande hos friska barn som vistas i förskola där upp mot procent kan bära dessa bakterier i näsan utan att vara sjuka [1,2]. Pneumokocker har en polysackaridkapsel som kan ha olika strukturer, varför man kan indela pneumokocker i åtminstone 93 olika kapselserotyper. Tillgängliga vaccin är baserade på ett begränsat antal av dessa kapselpolysackarider. Sedan årtionden har ett 23-valent polysackaridbaserat vaccin använts särskilt till riskgrupper för att förebygga allvarliga pneumokockinfektioner. Då detta vaccin inte ger ett tillräckligt bra immunsvar hos barn under två år, har så kallade konjugatvacciner utvecklats där polysackariden är kopplad till ett protein för att inducera ett T- cellsberoende svar. Internationella erfarenheter av pneumokockvaccination i nationella barnvaccinationsprogram Ett 7-valent konjugatvaccin (inkluderande serotyperna 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F) (Prevenar) kom först på marknaden och introducerades i USA år De sju serotyperna var valda för att de var de vanligaste serotyperna som orsakade invasiv pneumokocksjukdom (IPD) i USA. Effekter man noterat i USA efter introduktion av Prevenar i det nationella barnvaccinationsprogrammet är en dramatisk minskning av antalet fall med IPD hos barn orsakade av vaccintyperna, men även en betydande flockimmunitet hos äldre barn och vuxna, som alltså inte vaccinerats [3,4]. Det finns nu flera rapporter om en minskning av IPD i samband med allmän 11

12 barnvaccination med Prevenar, och också en minskning av bärarskap i näsan av vaccintyper [5]. Dessvärre har man efter vaccinintroduktionen även noterat en ökning av icke-vaccintyper orsakande IPD, så kallat serotype replacement [2,6]. Bland annat har man i USA sett en ökning av isolat av serotyp 19A som också burit antibiotikaresistensmarkörer och orsakat behandlingsproblem [7]. Vissa länder har även sett en ökning av icke-vaccintyper, vilket har medfört en nästan oförändrad bild av totalantalet fall av IPD. Effekten på pneumokocker med nedsatt känslighet för antibiotika såsom penicillin har varierat mellan olika studier [8]. Nya data tyder också på att floran av andra bakterier i näsan såsom Staphylococcus aureus och Haemophilus influenzae kan påverkas genom pneumokockvaccination [9,10,11]. År 2010 lanserades ett 10-valent vaccin (förutom de sju serotyperna i Prevenar ytterligare tre serotyper: 1, 5 och 7F) och ett 13-valent vaccin (förutom de sju serotyperna i Prevenar ytterligare sex serotyper: 1, 3, 5, 6A, 7F och 19A). Det 10- valenta vaccinet innehåller även protein D från H. influenzae som bärarprotein med avsikt att potentiellt kunna ge skydd också mot hemofilusinfektioner. Hittills vunna erfarenheter i Sverige I Sverige introducerades det 7-valenta vaccinet 1 januari 2009 i det allmänna barnvaccinationsprogrammet i ett tvådosschema (tre och fem månaders ålder) samt en påfyllnadsdos vid tolv månaders ålder, utan catch up-vaccinering i äldre åldersgrupper. Fem län påbörjade vaccination tidigare, i Stockholms län redan Under första kvartalet 2010 ersattes det 7-valenta vaccinet med det 10-valenta eller det 13-valenta konjugatvaccinet, som nu används av olika landsting i Sverige. Enligt vaccinationsstatistiken från barnhälsovården var 97,5 procent av barn födda 2009 vaccinerade med tre doser av pneumokockvaccinet. Pneumokockövervakningen Fynd av invasiva pneumokocker (IPD) är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen sedan 1 juli IPD ingår under beteckningen anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar men är däremot inte formellt smittspårningspliktigt. Dessutom har det sedan 1988 funnits en frivillig rapportering till SMI från landets mikrobiologiska laboratorier för pneumokockisolat från blod och likvor (ryggmärgsvätska). Den svenska uppföljningen av pneumokockinfektioner inkluderar såväl klinisk som laboratorieanmälan till SMI av nya IPD-fall. Sedan 2005 har antalet IPD-fall per år i Sverige varit cirka Sedan 2006 har SMI serotypat alla insända pneumokockisolat som orsakat IPD. Cirka 80 procent av isolaten kommer från blod och cirka 5 10 procent från likvor. Utöver den kliniska anmälan enligt Smittskyddslagen inhämtar de lokala smittskyddsenheterna sedan 2007 ytterligare klinisk information om patienterna med IPD genom enkäter till patientansvarig läkare, och vaccingenombrott dokumenteras särskilt avseende pneumokockserotyp, vaccinationsstatus, 12

13 underliggande sjukdomar och kliniskt förlopp. Serotypsdistributionen följs nationellt liksom lokalt också inför vaccinupphandling. I Stockholm som införde pneumokockvaccinet 2007 pågår en särskild uppföljning av IPD och av bärarskap av pneumokocker i näsan hos friska barn. Bärarskapsstudien i Stockholm initierades 2011 varvid barn provtas med ett nasopharynxprov i samband med BVC-besök och föräldrarna svarar på en enkät. Denna studie genomförs i samarbete mellan Smittskyddsläkaren och Barnhälsovården i Stockholms läns landsting samt Avdelningen för Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Klinisk mikrobiologi samt SMI. Sedan 1998 sker också en nationell insamling av alla pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP, MIC >=0,5 mg/l). Bland dessa PNSP-isolat dominerar enligt 2011 års siffror serotyp 19F, NT (Non-Typeable, icke-typbara), 35B, 14, 19A och en stor andel, cirka 60 procent, är multiresistenta. Resultat så långt Incidens före vaccinintroduktion Under 2005, 2006 och 2007 anmäldes enligt SMI:s årsrapport 1420, 1334 respektive 1441 fall av IPD. Av dessa var 85 (6 %), 98 (7 %) respektive 73 (5 %) barn i åldersgruppen under fem år, varav 64, 77 och 55 var yngre än två år. Antalet dödsfall hos barn i åldersgruppen under fem år under perioden var tre till fem fall per år. Incidens efter vaccinintroduktion Under 2010 anmäldes enligt SMI:s årsrapport 1457 fall av IPD. Av dessa var 51 (4,5 %) under fem år, och 28 (1,9 %) yngre än två år. Under 2011 anmäldes 1361 fall (incidens 14,4 fall/ invånare), 41 (3,0 %) var under fem år och 30 (2,2 %) yngre än två år. Hos barn under två år har sjukdomsincidensen minskat från 26,1/ invånare år 2007 till 12,3 respektive 12,6 år 2010 och I övriga åldersgrupper låg incidensen på samma nivå som Under har fem dödsfall inträffat bland barn under fem år. Av dessa hade ett ovaccinerat barn infektion orsakad av vaccinserotyp, övriga fyra hade sjukdom orsakad av serotyper som inte ingår i vaccinet. Vaccingenombrott Totalt har fyra vaccinationsgenombrott rapporterats under ; två fullvaccinerade barn i åldern ett och två år (serotyp 6B och 19F) samt två barn, tio respektive tolv månader, som var vaccinerade med två doser (serotyp 23F respektive 19F). Serotypsfördelning Under perioden var den vanligaste serotypen orsakande IPD typ 14 totalt sett, följd av 7F, 9V, 3, 4, 22F och 23F. Bortsett från typ 22F, ingår samtliga dessa typer i det 13-valenta konjugatvaccinet. Under 2011 var de vanligaste 13

14 serotyperna i fallande ordning typ 22F, 7F, 3, 19A, 14 och 6A. De vanligaste serotyperna bland barn under två år med IPD och typade isolat (27 fall) var serotyp 3 (fem fall) och serotyperna 10A, 15A, 15B, 15C, 19A och 22F (två fall vardera). Andelen penicillinnedsatta stammar bland de invasiva pneumokockerna har de senaste åren varit cirka fyra procent. Distributionen av de serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet har förändrats och totalt har dessa typer minskat från 54 % år 2006 till 22 % under För det 13- valenta vaccinet var motsvarande siffror 79 % respektive 56 % år Inte oväntat ses den största skillnaden hos barn yngre än två år. År 2006 var den potentiella täckningsgraden i denna åldergrupp för det 7-valenta vaccinet 82 %, för det 10-valenta 88 % och för det 13-valenta 97 %. Motsvarande preliminära siffror för år 2010 var 19 %, 23 % och 62 % för respektive vaccin och för år %, 15 % respektive 38 %. Under motsvarande period har incidensen av IPD hos barn yngre än två år halverats. I åldersgruppen inkluderas även barn som ännu inte är fullt vaccinerade eller genomgått vaccination. Andelen fall orsakade av serotyper som ingår i det 7-valenta vaccinet har minskat kraftigt. Bland barn under fem år var endast fyra fall orsakade av dessa serotyper år Även andelen serotyper som ingår i det 10- och 13-valenta vaccinet har minskat både bland barn under två år och i alla åldrar. Dock ser vi en ökad andel IPD orsakad av serotyper som inte ingår i vaccinerna, framför allt typ 22F, i alla åldrar. Den stigande andelen invasiva infektioner med serotyper som inte ingår i vacciner är bekymmersam och fortsatt uppföljning av effekten av vaccination är angelägen, särskilt vad gäller uppföljning av förändringar i serotypsfördelningen och av den klonala distributionen. 14

15 Övervakningsprogram Kontinuerlig monitorering av pneumokocksjukdom och utvärdering av populationseffekten av konjugerade pneumokockvacciner är en essentiell del av det allmänna vaccinationsprogrammet efter implementeringen. De konjugerade pneumokockvaccinerna har introducerats relativt nyligen och en noggrann övervakning av IPD avseende epidemiologi och klinik krävs, men också av förekomsten av pneumoni, otitis media och sinuit för att estimera den totala nyttan på folkhälsan av programmet. Det är mycket viktigt att kontinuerligt följa utvecklingen av vilka serotyper och klonala typer som orsakar IPD, dels för att kunna ta ställning till framtida vacciner med bredare spektrum, dels för att upptäcka det skifte av serotyper som ovan betecknats som serotype replacement alltså en risk för ökning av infektioner som orsakas av icke-vaccintyper. Det är också viktigt att följa vaccinets effekter på förekomst och spridning av pneumokocker med nedsatt känslighet för antibiotika. Uppföljning av IPD i alla åldrar blir också ett viktigt instrument för att bedöma hur stor flockeffekten kommer att visa sig vara i Sverige. Det behövs även riktade studier för bedömningen av de betydligt vanligare pneumokockorsakade infektionerna, främst otiter, sinuiter och pneumonier, samt studier av hur bärarskapsfrekvensen hos friska barn påverkas av vaccinationen, särskilt med tanke på att näsan hos barn utgör den ekologiska nischen för pneumokocker varifrån de sprids till den vuxna populationen och orsakar sjukdom. Målet med övervakningsprogrammet är att löpande och långsiktigt utvärdera effektivitet och säkerhet av pneumokockvaccination i det svenska barnvaccinationsprogrammet genom att: 1. Följa och analysera incidens av invasiv pneumokocksjukdom och effekten på associerad morbiditet och mortalitet i alla åldersgrupper för att utvärdera direkt, indirekt (flockimmunitet) och totaleffekt av vaccinationsprogrammet 2. Identifiera förändringar i serotypsdistributionen och den klonala distributionen hos såväl fall av IPD som PNSP samt hos friska bärare och magnituden av serotype replacement 3. Utvärdera eventuella skillnader i effektivitet mellan pneumokockvacciner (10-valent jämfört med 13-valent vaccin) 4. Identifiera samtliga fall av vaccingenombrott 5. Analysera effekten av vaccination på andra pnemokockrelaterade sjukdomar, sinuit och pneumoni 6. Analysera eventuell påverkan på normalfloran i näsan efter vaccination 7. Följa säkerheten av vaccinet och vid eventuella biverkningssignaler utreda och bedöma risk/nytta-balans (Läkemedelsverket) 15

16 För att nå ovanstående mål inkluderar övervakningen av pneumokocksjukdom i Sverige följande parametrar: A. Samtliga fall av invasiv pneumokocksjukdom (IPD) i Sverige B. Incidens av pneumoni- och sinuitdiagnoser C. Lokal uppföljning i Stockholms läns landsting (SLL) av bärarskap av pneumokocker och andra patogener i nasopharynx D. Samtliga fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) i Sverige E. Immunitetsuppföljning i ett befolkningsurval med jämförelse mellan 2007 och 2015 F. Uppföljning av vaccinationstäckning genom årliga datauttag ur det nationella hälsodataregistret för vaccinationer G. Uppföljning av biverkningar av vaccination (Läkemedelsverket) Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen Invasiv pneumokockinfektion (IPD) Misstänkt fall Klinisk bild (meningit) Grampositiva diplokocker i likvor Bekräftat fall Ett laboratorieverifierat fall Laboratoriekriterier för diagnos Minst ett av följande fynd: Isolering av S. pneumoniae från blod, likvor eller annan normalt steril lokal Påvisande av S. pneumoniae-nukleinsyra från blod, likvor eller annan normalt steril lokal (ej urin) Påvisande av pneumokock-antigen i prov från blod, likvor eller annan normalt steril lokal (ej urin) Observera dubbelanmälan vid invasiv infektion med pneumokock med nedsatt penicillinkänslighet Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) Misstänkt fall Ej aktuellt Bekräftat fall Ett laboratorieverifierat fall 16

17 Laboratoriekriterier för diagnos 1. Påvisande av Streptococcus pneumoniae i kliniskt prov 2. Påvisande av nedsatt känslighet mot penicillin G, MIC > 1 mg/l (fram till 2012 gällde 0,5 mg/l) Definition av vaccingenombrott Vaccingenombrott efter grundimmunisering definieras som IPD orsakad av en vaccinserotyp (dvs. de serotyper som vaccinet är avsett att skydda mot) hos ett barn som fått två vaccindoser enligt vaccinationsschemat med debut mer än 14 dagar efter andra dosen. Vaccingenombrott efter påfyllnadsdos definieras som invasiv pneumokockinfektion orsakad av en vaccinserotyp hos ett barn som fått två vaccindoser enligt vaccinationsschemat och en efterföljande påfyllnadsdos vid eller efter tolv månaders ålder med debut mer än sju dagar efter tredje dosen. A. Invasiv pneumokocksjukdom (IPD) IPD, det vill säga isolat av Streptococcus pneumoniae från blod och/eller likvor eller från annan normalt steril lokal, är anmälningspliktig sedan 1 juli Övervakning av incidens och klinisk enkät Övervakningen inkluderar incidensen av IPD dels hos barn under två år och dels i alla åldrar i hela landet. Incidens av IPD i åldersgrupper över två år är viktig för att utvärdera indirekt effekt (flockimmunitet). Jämförelse görs av IPD-incidensen före och efter introduktion av vaccination med 7-valent och 10- eller 13-valent vaccin. Klinisk anmälan görs till SmiNet. I samarbete med smittskyddsläkarna i Sverige sker också en nationell insamling av klinisk information medels ett frågeformulär till patientansvarig läkare för patienter med IPD. Information från frågeformulären gör det möjligt att följa eventuella förändringar i den kliniska bilden och hitta riskfaktorer för vaccinsvikt. Uppgifter som samlas in inkluderar information om diagnos och klinisk bild samt behandling och utfall, tidigare underliggande sjukdomar, vaccinationsstatus m.m. (se bilaga 1). Svarsfrekvensen är cirka 60 procent och vissa data är ofullständiga och skulle behöva kompletteras med aktiv uppföljning, antingen genom en studiesjuksköterska som kan följa upp saknade och ofullständigt ifyllda formulär eller en etisk ansökan för att få tillgång till patientjournaler. Mikrobiologisk typning Kontinuerlig och systematisk serotypning samt antibiotikaresistensbestämning av pneumokockisolat som orsakar IPD ska ske för att följa upp effekterna av pneumokockvaccinationsprogrammet. Förändringar av serotypsprevalens ska följas, liksom vaccinationstäckningsgrad och eventuell serotype replacement. 17

18 Molekylär typning av IPD-isolat bör ske för att följa den klonala spridningen och korrelation till klinisk bild och antibiotikaresistens samt för att finna eventuella serotype switches. Den molekylära typningen görs med restriktionsenzymanalys, så kallad PFGE (puls fält gelelektrofores), och MLST (multi locus sequencetyping) där sju konserverade gener sekvenseras. Typningen planeras utföras regelbundet vart tredje år (2008, 2011, 2014 etc.) av IPD-isolat med PFGE och/eller med MLST. Vid anmärkningsvärd ökning av enskild serotyp bör detta göras oftare för både IPD och PNSP-isolat. Även IPD-isolat som kommer från patienter som avlidit (inklusive lämpliga kontroller) bör karakteriseras molekylärt vid behov. Registerstudier Se bilaga 3 för beskrivning av register som ska användas. Övervakning av förändringar i klinisk handläggning före och under implementering av allmän vaccination (till exempel förändring i blododlingsaktivitet) planeras. Nämnardata avseende blododlingar samlas årligen in för Swedres-rapporten och kan då även nyttjas för detta syfte. Swedres är SMI:s årliga rapport över antibiotikaresistensläget i Sverige. I framtiden kan data från Svebar vara användbart i detta liksom för uppföljning av resistens hos isolat orsakande IPD samt PNSP. Svebar är en databas som dagligen samlar in samtliga resistensbestämningar som utförs av de kliniska mikrobiologiska laboratorier som ingår i systemet. Anslutningen är ännu ofullständig, men på sikt avser samtliga av landets mikrobiologiska laboratorier att delta i systemet. Data gällande mortalitet och morbiditet undersöks genom användandet av SmiNet, hälsodataregistret för vaccinationer hos SMI (Vaccinationsregistret) och dödsorsaksregistret hos Socialstyrelsen (Epc) samt med hjälp av Infektionsläkarföreningens nationella kvalitetsregister för pneumoni och meningit. Vaccinationsregistret implementerades 1 januari Uppföljning av frekvens och duration av sjukhusvård till följd av pneumokocksjukdom planeras i samarbete med Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. I Socialstyrelsens patientregister över slutenvård kan antal vårdtillfällen och vårdtider som orsakas av IPD studeras före och efter införandet av pneumokockvaccination. Data på vaccinerade fås genom samkörning med Vaccinationsregistret. B. Andra pneumokockrelaterade sjukdomar pneumoni och sinuit Övervakningen innefattar uppföljning av incidens av pneumokockrelaterade sjukdomar andra än IPD såsom pneumoni och sinuit på nationell basis för åren , det vill säga åren innan och efter införande av vaccinationsprogrammet. Detta kommer att ske genom att använda SMI:s Vaccinationsregister och Socialstyrelsens patientregister, samt lokala kvalitetsregister där förekomst av pneumokockrelaterade sjukdomar kan följas. 18

19 Särskild uppföljning kommer att ske i Stockholmsregionen för åren För definierade diagnoskoder, se bilaga 2. Eftersom det är svårt att göra en bra vaccinuppföljning av otiter med befintliga register så har otiter inte inkluderats i detta uppföljningsdokument. Riktade studier krävs för en god vaccinationsuppföljning av otiter. C. Bärarskap Pneumokockers ekologiska nisch är nasopharynx hos friska barn från vilka bakterierna kan spridas till vuxna och orsaka sjukdom. Antibiotikaresistenta pneumokocker återfinns också oftast i näsan på små barn. Pneumokocker kan spridas från näsan till blodet. En minskning av bärarskap kan därför leda till minskad incidens av IPD. Dock kan en ökning av icke-vaccinserotyper leda till en associerad ökning av IPD och andra kliniska symtombilder. I USA såg man framför allt en ökning av serotyp 19A som inte var inkluderad i det 7-valenta vaccinet som först introducerades [7,12]. Således är det viktigt att veta vilka pneumokocktyper som cirkulerar i samhället. Uppföljning av vaccinationen bör därför innefatta studier av förekomsten av pneumokocker i näsan hos friska barn. I ett samarbete med Smittskyddsläkaren och Barnhälsovården i Stockholms Läns Landsting samt Kliniskt Mikrobiologiska laboratoriet Karolinska sjukhuset startades en sådan studie 2011 i Stockholmsregionen varvid friska barn som besöker BVC provtas med nasopharynxaspirat för studie av förekomst av pneumokocker. Enkätdata samlas in från barnen och inkluderar om barnet har vaccinerats mot pneumokocker, nyligen varit sjuk, fått antibiotika eller varit utomlands. Dessa pneumokocker serotypas och resistensbestäms. Studien beräknas pågå minst tre år och målet är att samla in minst 3000 prover. Data tyder på att det finns risk för en ökning av förekomsten av andra typer av bakterier i näsan såsom stafylokocker och H. influenzae efter eradikering av pneumokocker medels vaccination [9,10,13]. En ökning av antalet fall med öroninflammation orsakade av S. aureus har också observerats efter införandet av pneumokockvaccin [14]. Därför bör även frekvensen av dessa bakterier i näsan hos friska individer följas upp efter vaccinintroduktion. Proven (nasopharynxaspirat) som tagits från friska barn som besöker BVC för att studera bärarskap (se ovan) kommer även att analyseras med avseende på normalfloran och förekomst av andra bakterier än pneumokocker. Detta kan göras genom att utföra 16sRNA eller helgenomsekvensering på dessa insamlade nasopharynxaspirat. D. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) Streptococcus pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP, MIC >= 0,5 mg/l) blev anmälningspliktiga Antalet fall som rapporteras är beroende på hur många individer som screenas för att upptäcka dessa stammar. Omfattningen av screeningsverksamheten har varierat i Sverige. Mellan 400 och 19

20 600 fall har rapporterats årligen till SMI. De flesta av dessa PNSP-isolat, cirka 80 procent, har isolerats från näsan hos barn. Sedan 1998 har SMI även begärt in anmälda PNSP-isolat för serotypning. Vissa av dessa stammar har även typats molekylärt för att studera genetiskt släktskap. Genom denna övervakning har en spridning av internationella kloner som är resistenta även mot andra antibiotika än penicillin observerats. Andelen multiresistenta pneumokocker (nedsatt känslighet för penicillin och ytterligare två antibiotikaklasser) är hög. År 2011 var andelen multiresistenta pneumokocker 63 procent enligt preliminära beräkningar. Socialstyrelsen har nyligen publicerat nya riktlinjer för hur screening och smittskyddsspårning ska bedrivas (Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) kunskapsunderlag och rekommendationer för handläggning, ISBN ). Gränsen för anmälan och smittspårning ändrades från MIC>=0,5mg/L till MIC >1 mg/l i maj Dock fortsätter SMI insamling av stammar liksom tidigare med MIC >=0,5 mg/l. Det är viktigt att påpeka att eftersom gränsen ändrats för smittspårning så kommer vi troligen att observera färre anmälningar av PNSP eftersom färre barn kommer att screenas. Detta är således inte en vaccineffekt utan beror på ändrade riktlinjer för smittspårning och måste tas i beaktande i vaccinationsuppföljningen. Därför måste förändringar av incidensen av PNSP analyseras med försiktighet. Emellertid kommer datainsamlingen av PNSP med MIC>=0,5 mg/l att vara avgörande för att följa effekterna av pneumokockvaccinet gällande serotyp, klonal typ, spridning och multiresistens. I den mån MIC för PcG framkommer i Svebar bör även multiresistens utvärderas genom datauttag ur denna databas. Data bör sammanställas uppdelat på åldersgrupper och återkopplas till insändande laboratorium respektive smittskyddsenheter en gång per år. Ad E. Immunitetsuppföljning Seroimmunitet SMI har i en serie återkommande seroepidemiologiska undersökningar, senast 2007, insamlat serumprover i ett befolkningsurval för att mäta seroimmunitet för vaccinsjukdomarna. Detta material kommer att användas för att undersöka serotypsspecifik pneumokockimmunitet i befolkningen innan införande av vaccination. En uppföljning av pneumokockimmunitet efter införande av vaccination är önskvärd för att ge indikationer på duration av skydd samt fynd av eventuella skiften i immunitet mot andra serotyper än de i vaccinet, talande för en ökad cirkulation av icke-vaccintyper. En testmetod som korrelerar till ELISA-testen etablerad av WHO (Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of pneumococcal conjugate vaccines, WHO Technical Report Series No. 927, Annex 2, 2009), för att mäta serotypsspecifika antikroppsnivåer är under utveckling och validering. Metoden som kommer att utvärderas på SMI använder Luminex (MagPix). Validering av metoden beräknas vara klar under våren

21 En uppföljning av pneumokockimmunitet efter införandet av de 10-/13-valenta vaccinerna är planerad i samband med nästa seroimmunitetsstudie år En beredskap för att kunna utvärdera alla fall av vaccingenombrott med serologiska analyser bör finnas. F. Vaccinationstäckning Anslutningen till det allmänna barnvaccinationsprogrammet övervakas genom årlig insamling av vaccinationsstatistik från alla barnavårdscentraler i landet. De regionala barnhälsovårdsenheterna vidarebefordrar information från barnavårdscentralerna till SMI. I januari månad varje år lämnas uppgifter om vaccinationsstatus hos de barn som under föregående kalenderår fyllt två år. Täckningsgraden rapporteras baserat på geografisk region. Från den första januari 2013 ska vaccinationer i det nationella barnvaccinationsprogrammet registreras i det nationella Vaccinationsregistret, som ger möjlighet att beräkna täckningsgraden genom samkörning med befolkningsregistret på Statistiska centralbyrån (SCB). Vid suboptimal vaccinationstäckning kommer orsaken att utredas och relevanta åtgärder implementeras t.ex. med en riktad informationsstrategi. Ad G. Biverkningar av vaccination Uppföljning av sidoeffekter av vaccination ligger inom Läkemedelsverkets ansvarsområde. Rapportering Årliga nationella rapporter kommer att sammanställas innehållande följande data: incidens av invasiv pneumokocksjukdom i hela riket serotypsdistribution och vid behov data gällande genetiskt släktskap så kallad klonalitet vaccinationstäckning eventuella fall av vaccinationsgenombrott incidens av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) ogynnsamma händelser efter vaccination (Läkemedelsverket) Resultat av sammanställningen av kliniska data före och efter vaccination med hjälp av frågeformulär kommer att återkopplas till smittskyddsläkarna. Rapportering i europeisk pneumokockstudie Rapportering kommer även att ske regelbundet till studien SpIDnet som finansieras av ECDC och som bygger upp ett system för pneumokockvaccinationsuppföljning i de nio EU-länder som deltar. Data 21

22 som insamlas inkluderar såväl data om incidens av IPD, serotypsdata, som kliniska data och resistensdata. Internationell rapportering IPD-fallen rapporteras årligen till ECDC. Följande uppgifter efterfrågas för övervakning på EU-nivå: ålder, kön, boendelän, rapporteringsdatum, vaccinationsstatus, provtagningsdatum, diagnostisk laboratoriemetod, provmaterial, serotyp, antibiotikakänslighet. Incidens av IPD och vaccinationstäckning rapporteras årligen till WHO. Slutsatser 1. Alla pneumokockvaccinationer till barn ska framöver rapporteras till SMI:s Vaccinationsregister. En nationell registrering är en förutsättning för att vi ska kunna följa upp omfattningen och effekterna av pneumokockvaccinationsprogrammet. 2. Alla fall av invasiv pneumokockinfektion (IPD) oavsett ålder samt av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) rapporteras enligt Smittskyddslagen till SmiNet och detta register utgör ytterligare ett fundament för den populationsbaserade uppföljningen av effekterna av pneumokockvaccination i Sverige. Utvärdering av barnvaccinationsprogrammets indirekta effektivitet (flockimmunitet) är möjligt eftersom IPD anmäls för alla åldrar. 3. Systematisk typning av invasiva pneumokockisolat samt PNSP är en vital del av uppföljningen och krävs för en kontinuerlig analys av risk/nytta-balans med vaccinationsprogrammet samt för utvärdering av vaccineffektivitet mot IPD orsakad av serotyper som ingår i vaccinet. Med uppföljning av serotypsdistribution över tid kan eventuella skillnader beroende på vaccintyp (10- och 13-valenta vaccinet) utvärderas, liksom magnituden av serotype replacement bestämmas, dvs. en ökning av IPD orsakad av ickevaccinserotyper. Med hjälp av molekylär typning kan klonal spridning och eventuella serotype switches upptäckas. 4. Bärarskapstudien kan ge tidiga indikationer på skiften i serotypsdistributionen och dess validitet som markör för serotype replacement av pneumokocktyper ska utvärderas. Genom att studera bakteriefloran i näsan hos friska barn kan vi även se om andra bakterier såsom stafylokocker ökar efter vaccination. 5. Nationell insamling av kliniska data på rapporterade IPD-fall möjliggör utvärdering av sjukdomsförloppet före och efter vaccinintroduktion och eventuella förändringar i klinisk symptombild associerade med ickevaccintyper. 6. En viktig del av övervakningen är registerstudier av vaccinets skyddseffekt mot övriga pneumokockorsakade infektioner som pneumoni och sinuit. 22

23 Referenser 1. Henriques Normark B, Christensson B, Sandgren A, Noreen B, Sylvan S, et al. (2003) Clonal analysis of Streptococcus pneumoniae nonsusceptible to penicillin at day-care centers with index cases, in a region with low incidence of resistance: emergence of an invasive type 35B clone among carriers. Microb Drug Resist 9: Rodrigues F, Nunes S, Sa-Leao R, Goncalves G, Lemos L, et al. (2009) Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal carriage in children attending day-care centers in the central region of Portugal, in the era of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Microb Drug Resist. 15: Grijalva CG, Pelton SI (2011) A second-generation pneumococcal conjugate vaccine for prevention of pneumococcal diseases in children. Curr Opin Pediatr 23: Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al. (2003) Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 348: Tocheva AS, Jefferies JM, Rubery H, Bennett J, Afimeke G, et al. (2011) Declining serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of Streptococcus pneumoniae in young children. Vaccine 29: Weinberger DM, Malley R, Lipsitch M (2011) Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. Lancet 378: Kaplan SL, Barson WJ, Lin PL, Stovall SH, Bradley JS, et al. (2010) Serotype 19A Is the most common serotype causing invasive pneumococcal infections in children. Pediatrics 125: McGee L (2007) The coming of age of niche vaccines? Effect of vaccines on resistance profiles in Streptococcus pneumoniae. Curr Opin Microbiol10: van Gils EJ, Hak E, Veenhoven RH, Rodenburg GD, Bogaert D, et al. (2011) Effect of sevenvalent pneumococcal conjugate vaccine on Staphylococcus aureus colonisation in a randomised controlled trial. PLoS One 6: e van Gils EJ, Veenhoven RH, Rodenburg GD, Hak E, Sanders EA (2011) Effect of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal carriage with Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in a randomized controlled trial. Vaccine 29: Regev-Yochay G, Bogaert D, Malley R, Hermans PW, Veenhoven RH, et al. (2008) Does pneumococcal conjugate vaccine influence Staphylococcus aureus carriage in children? Clin Infect Dis 47: ; author reply Moore MR, Gertz RE, Jr., Woodbury RL, Barkocy-Gallagher GA, Schaffner W, et al. (2008) Population snapshot of emergent Streptococcus pneumoniae serotype 19A in the United States, J Infect Dis 197: Bogaert D, van Belkum A, Sluijter M, Luijendijk A, de Groot R, et al. (2004) Colonisation by Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in healthy children. Lancet 363: Veenhoven R, Bogaert D, Uiterwaal C, Brouwer C, Kiezebrink H, et al. (2003) Effect of conjugate pneumococcal vaccine followed by polysaccharide pneumococcal vaccine on recurrent acute otitis media: a randomised study. Lancet 361:

24 Bilagor: 1. Frågeformulär IPD 2. Diagnoskoder 3. Nationella hälsodata- och kvalitetsregister 24

25 Bilaga 1 Frågeformulär om kliniska data för IPD Enkät för patient med invasiv infektion* orsakad av S. pneumoniae (pneumokocker) * bakterier isolerade från normalt steril lokal tex blod, liquor, ledvätska etc Patientuppgifter Namn: Man Kvinna Behandlande läkare Namn: Personnummer: Postnr. och bostadsort: Laboratorie/isolatuppgifter Laboratorium: Provtagningsdatum: Isolat/laboratorienummer: Tel nr: Klinik: Sjukhus: 1. Diagnos (en eller flera) Pneumoni Meningit Bakteremi NUD Otit Sinuit Epiglottit Empyem Ingen av ovanstående Annat infektionsfokus, specificera: 2. Vissa underliggande tillstånd/sjukdomar: Graviditet Ja Nej Vet ej Rökare Ja Nej Vet ej Känt alkoholmissbruk Ja Nej Vet ej Känt drogmissbruk (kokain, heroin, amfetamin etc) Ja Nej Vet ej Splenektomerad Ja Nej Vet ej Tidigare haft pneumoni Ja Nej Vet ej Immunsuppr. behandling (tex steroider, cytostatika) Ja Nej Vet ej Om Ja, specificera: Datum för symptomdebut:. 4. Datum för intagning på sjukhus:. 5. Pågående antibiotikabehandling vid inkomst till sjukhuset: Ja Nej Vet ej Om ja, vad?. 6. Datum för start av antibiotikabehandling på sjukhuset:.. 7. Tid mellan intagning på sjukhus och start av antibiotikabehandling (timmar): 8. Vilket/vilka antibiotika gavs som primär behandling efter inkomst till sjukhuset? Sjukdomens svårighetsgrad vid inkomsten (sämsta värdena under de första 24 timmarna): Medvetandegrad: Klar-orienterad Sänkt-förvirrad Medvetslös Vet ej Kreatininvärde: Vet ej Andningsfrekv. (andetag/min): Vet ej Blodtryck systoliskt (mmhg): Vet ej Blodtryck diastoliskt (mmhg):..... Vet ej CRP:.... Vet ej 10. Behövde patienten vårdas på IVA (intensivvård): Ja Nej Vet ej 11. Krävdes respiratorvård: Ja Nej Vet ej 12. Är patienten pneumokockvaccinerad? Ja Nej Vet ej Om ja, vilket vaccin: Enl. barnvaccinationsprogrammet: 7-valent 10-valent 13-valent Vet ej vilket Med 23-valent vaccin: När (år)?... När (år)?... Hur många doser?... Ev. övrig relevant information om infektionen, använd baksidan av formuläret! SMI Dec 2010 Datum för ifyllandet: Uppgiftslämnarens namn/signatur: Ifyllt formulär skickas till Smittskyddsläkaren i ditt län (se följebrevet). Frågor: Jessica.Darenberg@smi.se Tel: alt

26 Bilaga 2 Diagnoskoder för pneumoni och sinuit Pneumoni orsakad av pneumokocker, eller av virus (där inte bakteriell komplikation kan uteslutas), eller av icke specificerat agens A40.3 Sepsis orsakad av Streptococcus pneumoniae + någon av nedanstående pneumonidiagnoser J10.0 Influensa med pneumoni, annat identifierat influensavirus J11.0 Influensa med pneumoni, virus ej identifierat J 12 Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes J 13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad J18.0 Bronkopneumoni, ospecificerad J18.1 Lobär pneumoni, ospecificerad J18.2 Hypostatisk pneumoni, ospecificerad J18.8 Annan pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18.9 Pneumoni, ospecificerad Sinuit J01 Akut sinuit J01.0 Akut maxillarsinuit J01.1 Akut frontalsinuit J01.2 Akut etmoidalsinuit 26

27 Bilaga 3 Sammanställning av de register som ska användas och för vilket ändamål Patientregistret (Socialstyrelsen) Dödsorsaksregistret (Socialstyrelsen) Läkemedelsregistret (Socialstyrelsen) Nationella befolkningsregister (SCB) Vaccinationsregistret (Smittskyddsinstitutet) Nationella Kvalitetsregistret för pneumoni och meningit Patientregistret (Infektionsläkarföreningen) Hålls av Socialstyrelsen och omfattar slutenvård sedan 1970 och sjukhusbaserad öppenvård sedan Registreringen av somatisk (kroppslig) slutenvård är nationell från 1987, men omfattar cirka 70procent av landstingen sedan För psykiatrisk slutenvård är registreringen nationell från Täckning av rapportering i öppenvården är inte fullständig. Eftersläpning i registreringen är cirka ett halvår efter utgånget diagnosår. Dödsorsaksregistret Hålls av Socialstyrelsen och omfattar registrering av dödsdatum och dödsorsaker sedan Själva registreringen av dödsbevisen sköts sedan tidigare av Statistiska centralbyrån. Eftersläpning i registreringen är cirka ett halvår efter utgånget diagnosår. Dock är dödsaviseringen, som endast innehåller dödsdatum, omedelbar, eftersom den hämtas direkt från den datoriserade folkbokföringen. Dödsaviseringen hålls också av Socialstyrelsen. Läkemedelsregistret Hålls av Socialstyrelsen och omfattar receptförskrivna läkemedel registrerade hos apoteken. Detta register inrättades år 2005 och eftersläpning i registreringen är en månad efter utgången diagnosmånad. Nationella befolkningsregister (SCB) Statistiska centralbyrån för befolkningsregister grundade på Skatteverkets folkbokföring. Registret över totalbefolkning (RTB) är ett utdrag av folkbokföringen per den 31/12 varje kalenderår och omfattar alla personer folkbokförda i Sverige sedan Från folkbokföringen sammanställer SCB också uppgifter till det s.k. flergenerationsregistret, där familjekopplingar mellan individer sparas (far, mor, barn, hel-, halv- och adoptivsyskon). Flergenerationsregistret omfattar hela den svenska befolkningen sedan 1991, även personer utan svenskt medborgarskap. SCB håller också en longitudinell databas 27

28 över inkomst, utbildning och sysselsättning (LOUISE) som omfattar alla personer folkbokförda i Sverige sedan Denna innehåller bl.a. uppgifter om inkomst, utbildning, sysselsättning, arbetsmarknadsåtgärder och olika former av transfereringar. Vaccinationsregistret Vaccinationsregistret är ett hälsodataregister som hålls av Smittskyddsinstitutet (SMI) och omfattar registrering av vaccinationer som ingår i det nationella barnvaccinationsprogrammet. Registret är i bruk sedan 1 januari Nationella kvalitetsregistret för pneumoni Det nationella kvalitetsregistret för patienter som vårdas för pneumoni på infektionsklinik skapades av Infektionsläkarföreningen för att öka kunskapen om vilka patienter som vårdas och hur dessa omhändertas. Pneumoniregistret är sett till antalet inkluderade patienter det största av de kvalitetsregister som initierats av Infektionsläkarföreningen, och har de senaste två åren omfattat cirka 4500 patienter per år. Under 2010 registrerades totalt 4353 patienter som hade utskrivningsdatum mellan och Återrapportering till klinikerna sker genom lokala registeransvariga som beskriver utfall för den egna kliniken gentemot resten av landet för sina kollegor. Vidare får samtliga klinikchefer kvartalsrapporter från registret. Nationella kvalitetsregistret för meningit Infektionsregistrets huvudsyfte är att förbättra vården för infektionspatienter med meningit. Detta sker genom bättre följsamhet till nationella riktlinjer utifrån registrering av parametrar som speglar viktiga kvalitetsindikatorer. Insamlad data ska kunna användas till förbättrings- och verksamhetsutveckling ute på klinikerna. År 2010 registrerades 93 fall med akut bakteriell meningit jämfört med 62 fall under Denna rapportering är dock inte heltäckande. 28

29 Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, Stockholm. Fax: E-post: Webbutik: Publikationen kan även laddas ner från: