Patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Sida 1 av 16 Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Attendo Tibblehemmet År Sanna Faily, verksamhetschef Christina von Segebaden, verksamhetschef

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Lagar och Föreskrifter Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Synpunkter och klagomål 8 Mät och uppföljningsmetod 8 Sammanställning och analys 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 2

3 Sammanfattning Tibblehemmet, med inriktning somatisk omvårdnad, drivs på entreprenad av Täby Kommun. De personer som bor på verksamheten har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatserna utförs enligt SoL. Verksamheten har ansvar att bedriva hälso och sjukvård upp till sjuksköterskenivå och ska årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. På Tibblehemmet arbetar omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast i team. Vi arbetar aktivt med kvalitetsarbete för att öka patientsäkerheten. Målet är bland annat att minimera antalet läkemedelsavvikelser, reducera förekomsten av fall samt att utveckla och kvalitetssäkra den vård och omsorg som bedrivs. På Tibblehemmet har som tidigare år arbetats aktivt så att medarbetare deltar i olika utbildningar för att höja kompetensen och med det höja patientsäkerheten. Exempel på utbildningar är förflyttningsutbildning, utbildning i munhälsa samt webutbildningar såsom basala hygienrutiner och läkemedelshantering.. Boende och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom deras delaktighet i upprättandet av vård och omsorgsplaner samt uppföljning av den samma. Närståendes deltagande förutsätter brukarens samtycke. På Tibblehemmet arbetar omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut i team. Teammöten har hållits en gång i vecka där omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och omvårdnadspersonal deltar. Riskbedömningar och åtgärdsplaner har gåtts igenom. Legitimerad personal gör riskbedömningar på alla boende vid inflytt. Dessa följs upp var 6.e månad och/eller vid behov. Utifrån eventuella funna risker görs vårdplaner som är grund för det fortsatta arbetet med den enskilde brukaren. Riskbedömningar, vårdplaner/handlingsplaner och uppföljningar görs i patientjournalen och i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. De boende som under året avlidit på Tibblehemmet har registrerats i Palliativa registret. 3

4 Lagar och föreskrifter som styr kvalitetsarbetet i vår verksamhet Lagar föreskrifter och allmänna råd Var hittar jag denna? Kvalitet och allmänt Dataskyddsförordningen GDPR 2018:218 Livsmedelslagen 2006:804 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Socialtjänst och LSS Socialtjänstlagen SOL 2001:453 Lag om behandling av personuppgifter i socialtjänsten 2001:454 Socialförsäkringsbalk 2010:110 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Lex Sarah SOSFS 2011:5 Föreskrifter och allmänna råd om Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS SOSFS 2014:5 Allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre SOSFS 2011:12 Allmänna råd om värdegrunden i socialtjänstens omsorg om äldre SOSFS 2012:3 Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdslagen HSL 1982:763 Patientdatalagen PdL 2008:355 4

5 Patientsäkerhetslagen PSL 2010:659 Patientlagen 2014:821 Patientskadelagen 1996:799 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 1990:1404 Lag om medicintekniska produkter 1993:584 Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande 2008:344 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg SOSFS 2015:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård SOSFS 2009:6 Föreskrift om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering SOSFS 2007:10 Föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. SOSFS 2005:27 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Vissa åtgärder i hälso- och sjukvården vid dödsfall. HSLF-FS 2015:15 5

6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Kriterier för bestämmande av människans död SOSFS 2005:10 Föreskrifter och allmänna råd. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård SOSFS 1997:14 Föreskrifter och allmänna råd om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område SOSFS 1998:13 Föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel SOSFS 2001: 16 Föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27 Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSFS 2000:1 Föreskrifter och allmänna råd om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner SOSFS 1999:26 Föreskrifter och allmänna råd om hantering av smittförande avfall från hälso- och sjukvården SOSFS 2005:26 Anmälan av patienter som av medicinska skäl är olämpliga att inneha skjutvapen SOSFS 2008:21 6

7 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Socialnämndens övergripande mål för hälso- och sjukvården - och sjukvården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig - sjukvården är så säker och förebyggande att vårdskador förhindras - och sjukvården är patientfokuserad och ges med lyhördhet, och respekt för individens förväntningar, behov och resurser - och sjukvården ges på lika villkor och i rimlig tid - och sjukvården utformas så att tillgängliga resurser utnyttjas optimalt för att nå ovanstående mål - och sjukvården uppfyller god hygienisk standard Tibblehemmets mål och strategier för hälso-och sjukvård - och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6-e månad följs dessa upp. det finns en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt revideras. årdnad och adekvat läkemedelsbehandling vid livets slut. Alla som avlider på boendet ska registreras i Palliativa registret. medarbetare. Att följa basala hygienrutiner vt och konsekvent med personlig kompetensutveckling för alla - och delegeringsprocess 7

8 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Patientsäkerhetsarbetet bedrivs på Tibblehemmet enligt de rutiner och riktlinjer som vi har i Attendo och i samverkan med kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet; planering, ledning och egenkontroll. På verksamheten finns sjuksköterska dygnet runt. Varje avdelning har egen omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Det finns en fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut på verksamheten. Vi har kvalitetsmöten en gång per månad. Där deltar en kvalitetssamordnare som har till uppgift att skriva protokoll och rapportera om händelserna, representanter för omvårdnadspersonalen från varje avdelning, så kallade kvalitetsombud, totalt åtta personer, en sjuksköterska och fysioterapeut och/eller arbetsterapeut samt verksamhetschef. På kvalitetsmötet arbetar vi fram nya rutiner utifrån händelser, gör riskanalyser utifrån riskbedömningar, går igenom synpunkter och klagomål. Efter varje kvalitetsmöte skickas protokoll till Attendos kvalitetsavdelning. Protokollet, åtgärder och riskanalyser/riskbedömningar återförs till övrig personal på teammöten, morgonmöten samt arbetsplatsträffar. Ansvarsfördelning Verksamhetschef har ansvar att det finns kvalitetssystem samt Att dessa är kända av medarbetarna Att vi systematiskt arbetar med säkring, uppföljning och utveckling Att vi arbetar med riskbedömningar och riskanalyser Att alla händelserna diskuteras och återkopplas på arbetsplatsträffar samt kvalitetsmöten. Verksamhetschefen utreder avvikelser i form av klagomål och synpunkter, händelser, särskilda händelser samt för verksamheten aktuella och rapporterade risker. Kvalitetssamordnare Leder den lokala kvalitetsgruppen Sammanställer kvalitetsprotokoll och skickar till kvalitetsavdelnings varje månad Är stöd och behjälplig vid riskbedömningar och riskanalyser Sjuksköterska Gör den första bedömningen samt individuella åtgärder vid händelser Beslutar om verksamhetschefen bör informeras omgående vid händelser Gör riskbedömningar och riskanalyser Dokumenterar i HSL- journal. Deltar i framtagande och utveckling av rutiner Följer upp mål och resultat Fysioterapeut/sjukgymnast Gör den första bedömningen vid fall samt föreslår åtgärder Gör riskbedömningar och riskanalyser Dokumenterar i HSL-journal 8

9 Deltar i framtagande och utveckling av rutiner Följer upp mål och resultat Arbetsterapeut Gör riskbedömningar och riskanalyser Dokumenterar i HSL-journal Deltar i framtagande och utveckling av rutiner Följer upp mål och resultat Medarbetare Alla medarbetare har skyldighet att skriva avvikelser/ händelser, ansvara för att det dokumenteras i SOL- journalen samt att det dokumenteras i kvalitetssystemet Attendo Add. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgifter ansvarar för att arbetet utförs enligt de lagar och rutiner som finns i verksamheten. Att alla händelserna diskuteras och återkopplas på arbetsplatsträffar samt på kvalitetsmöten. Verksamhetschefen utreder avvikelser i form av klagomål och synpunkter, händelser, särskilda händelser samt för verksamheten aktuella och rapporterade risker. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård ingår i ledningsgruppen på Tibblehemmet där även legitimerad personal ingår. Verksamhetschefen har regelbundna möten med all personal morgonmöten dagligen samt avdelningsmöten var 6:e vecka. Ledningsgrupp, teammöten, arbetsplatsträffar är forum för regelbundna uppföljningar av kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten. All personal har kunskap om rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till ansvarig chef som i sin tur tar ställning till om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse och rapporterar detta till MAS. Kvalitetsmötet är ett forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Kvalitetsmötet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. 9

10 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamheten har aktivt arbetat med rapportering av händelser och systematiskt uppföljning av dessa i systemet Add. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister samt - där samtycke finns- även i Svenska Palliativregistret. Samtliga boende har en preventionsbedömning gjord av omvårdnadsansvarig sjuksköterska gällande fall, nutrition, trycksår, inkontinens samt munhälsa. Vid identifierad risk upprättas en hälsoplan som kontinuerligt utvärderas senast juli Teammöten med omvårdnadspersonal och sjuksköterska hålls en gång per vecka för att upprätthålla den röda tråden mellan HSL dokumentation och SoL dokumentation. Fall dokumenteras i journal och avvikelsesystem samt följs upp av sjuksköterska under tre dagar angående skadeförekomst. Rehabpersonal informeras skriftligen om inträffade fall som de sedan följer upp i avvikelsesystemet. Läkare informeras vid rond om inträffade fall. Alla inträffade dödsfall har registrerats i Palliativa registret. Registrering i Senior Alert har utförts i de fall då boende/anhörig har gett sitt tillstånd till detta. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Verksamhetsuppföljning och egenkontroll ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att verksamheten ska kunna säkra kvalitén. Syftet med egenkontroll är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Områden som belyses i egenkontrollen: Hälso-och sjukvårdsdokumentation Läkemedelsgenomgång Nutrition- riskbedömningar Munhälsovård Senior Allert, Svenska palliativregistret Infektionsregistrering Basal hygienrutiner och följsamhet Nikola Demenvård Delegeringar Fall Läkemedelsavvikelser Avvikelseregistrering sker i systemet Add och uppföljning sker enligt lokal rutin avvikelsehantering. Efter genomförda egenkontroller och kvalitetstillsyn har Tibblehemmet arbetat vidare med resultatet. Det vi främst arbetat med är dokumentationen, både journaler och genomförandeplaner. Legitimerad personal och omvårdnadspersonal har arbetat med den röda tråden i HSL och social journal. 10

11 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Tibblehemmet har vi under 2018 haft avtal med Legevisitten som står för alla våra läkarinsatser. Vi har en namngiven ansvarig läkare som kommer för rond en gång per vecka. Övrig tid finns läkare tillgänglig per telefon. Läkemedelsgenomgång utförs årligen och individuellt av ansvarig läkare i samråd med ansvarig sjuksköterska. Samverkan i verksamheten Legitimerad personal har tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Teammöten hålls varje vecka för genomgång av riskbedömningar och åtgärdsplaner enligt Senior Alert. Vid dessa teammöten genomförs uppföljningar på förflyttningar och förskrivna hjälpmedel. För mera akuta ärenden kan alltid sjuksköterska kontaktas. Fysioterapeuter/sjukgymnaster och arbetsterapeuter finns i tjänst vardagar och kan alltid nås via telefon. Läkare och legitimerad personal träffas regelbundet på fastställda ronddagar och det finns möjlighet att få kontakt med patientansvarig läkare eller jourhavande läkare vid behov. Samverkan med brukare och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid varje ny inflyttning genomförs en vårdplanering där den boende och deras närstående deltar tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman samt arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontaktar närstående vid varje förändring av hälsotillståndet. Kontaktmannen har samtal minst en gång per månad med anhöriga och träffar den boende varje arbetspass. Särskilda informationsmöten för anhöriga/närstående arrangeras minst två gånger per år.. Närstående bjuds också in till våra löpande aktiviteter såsom fredagsfika, pubaftnar olika uppträdande, sångstunder m.m. Om en vårdskada har inträffat bjuder vi alltid in den boende och dess närstående att delta i händelseanalysen och för att få ta del av utredningen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Tibblehemmet arbetar vi med riskanalyser ur ett brukar- eller ett verksamhetsperspektiv. Vi genomför alltid risk- och händelseanalyser vid allvarliga händelser. En gång per månad vid kvalitetsmötet där kvalitetssamordnare, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, sjuksköterska, kvalitetsombud, verksamhetschef deltar bedöms risker och beslut fattas avseende lämpliga åtgärder. Vid teammötet genomför sjuksköterskor, omvårdnadspersonal samt arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast riskanalyser utifrån enskilda boende. 11

12 Verksamhetschefen tar fram riskanalyser ur ett verksamhetsperspektiv. Verksamhetschefen granskar även arbetsskador och tillbud och bedömer risker ur ett patientperspektiv och vidtar åtgärder. Ledningsgruppen bestående av sjuksköterskor och verksamhetschef träffas regelbundet och i samband med detta samlar verksamhetschefen information från omvårdnadsarbetet, bedömer risker och vidtar åtgärder. Vi inflytt till Tibblehemmet görs riskbedömningar avseende fall, nutrition, trycksår och ohälsa i mun. Riskbedömningar för den boende och personalens arbetsmiljö i arbetet hos den boende görs i samband med inflyttning och enligt gällande riktlinjer inom 14 dagar. Vidare görs samt funktionsbedömning inom 3 dagar. Om risker har identifierats upprättas handlingsplaner. Avvikelser och rapportering av händelser följs upp regelbundet på teammöten samt kvalitetsmötet. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal har kunskap om lokala rutiner för rapportering av avvikelser och samt skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar informerar MAS om det inträffade All personal har tillgång till rapportering av avvikelser i journalsystemet Add. Inrapporterade avvikelser följs upp av hälso- och sjukvårdspersonal och verksamhetschef. Varje vecka bearbetas avvikelserna på teammöten för varje enhet. Varje månad tas statistik ut över rapporterade avvikelser i systemet och gås igenom på kvalitetsmötet. Synpunkter och klagomål SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p6 På Tibblehemmet finns blanketter Vi vill bli bättre i den välkomstmapp som boende och anhöriga får när de kommer till Tibblehemmet. De flesta anhöriga skickar sina klagomål och synpunkter per mail till verksamhetschefen men även omvårdnadspersonalen samt HSL-personalen tar emot synpunkter och klagomål. Synpunkterna nedtecknas av de som lämnat klagomålet eller av medarbetarna/hslpersonalen. Synpunkterna lämnas omgående till verksamhetschef eller skrivs in i Add direkt av medarbetarna. Inom två dagar har verksamhetschefen gjort en första utredning som återförs till närstående och boende. Beroende på klagomålets/synpunktens allvarlighetsgrad kontaktas, regionchef, kvalitetsutvecklaren, Attendos MAS och Täby Kommun. Utredningen beskriver klagomålet/synpunkten, bakgrund, förlopp, orsak och åtgärder på kort och lång sikt. Ansvarig för åtgärden anges. Nytt datum anges för slutlig återkoppling av resultatet av åtgärden. Verksamhetschefen går kontinuerligt igenom alla klagomål och synpunkter med medarbetarna på morgonmötet, kvalitetsmötet, avdelningsmöte samt på APT en gång i månaden. 12

13 Mät- och uppföljningsmetod SOSFS 2011:9 3 kap. 2 För att utveckla och säkra kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheterna har Attendo ett system, Kvalitetsindex. Indexet är ett instrument som sammanställer ett antal parametrar för att mäta kvaliteten på våra enheter i företagets statistikmall. I kvalitetsindex redovisas varje månad: Antal händelser/ allvarliga avvikelser Utvecklingsprojekt Brukarundersökning Externa granskningar Egenkontroll Riskanalyser Värderingsarbete Dokumentation Varje månad följer vi också upp statistik avseende signerade läkemedel, infektioner, antal fall. Statistik hämtas från vårt lokala kvalitetsrapporteringsverktyg ADD och från signeringslistor. Kvartalsvis granskar vi HSL- samt SOL-dokumentationen genom stickprovsgranskning. Resultat, vidtagna åtgärder och orsaker presenteras och diskuteras på kvalitetsmöten, morgonmöten och arbetsplatsträffar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9 5 kap. 6 Inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Åtgärdsplan upprättas och åtgärderna förankras i verksamheten. Vår kund, Täby kommun, och regionchefen informeras alltid omgående vid allvarliga klagomål eller allvarliga händelser. Sammanställningen av rapporterade händelser sker i företagets egna kvalitetssystem, Attendo Add och ingår i Kvalitetsindexet. Genomgång sker varje månad på enhetsmötet med regionchefen. Kvalitetsutvecklaren för regionen sammanställer uppgifterna till Kvalitetsindex och har särskild kompetens för att vara en resurs för verksamhetschefen avseende analys, bedömning och åtgärd. Om en vårdskada har inträffat bjuder vi alltid in boende och dess närstående att delta i händelseanalysen och att få ta del av utredningen. Händelsestatistik Händelsetyp Antal 2017 Antal 2018 Läkemedelshantering Fallolyckor Omvårdnad 5 36 Hot och våld 12 1 Övrigt Totalt

14 Palliativregistret Kvalitetsindikator Målvärde Tibble 2017 Tibble 2018 Eftersamtal erbjudet 98 95,1 86,7 Munhälsa bedömd ,3 Avliden utan trycksår 90 82,9 90,0 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket Utförd validerad smärtskattning 90 80,5 86, ,9 60,0 Lindrad från smärta 98 95,1 96,7 Lindrad från ångest 98 95,1 96,7 14

15 Övergripande mål och strategier för 2018 har varit: MÅL Registrering av händelser Samtliga medarbetare ska ha deltagit i utvecklingen av arbetet med riskanalyser Att alla boende ska ha en aktuell och individuell inkontinensutredning samt aktuella riskbedömningar för MNA, Norton, Downton och ROAG Alla boende ska ha en känd ADLbedömning vid inflyttning samt vid förändring i hälsotillståendet. Öka närståendes delaktighet i den boendes vård. Skapa förtroende mellan närstående och personal. Fint bemötande. Samtliga boende ska registreras i Senior Alert. Registret ska användas vid teammöten/riskbedömningar. Att alla boende ska ha uppdaterade genomförandeplaner Fortsätta registrering av alla dödsfall på äldreboendet i palliativa registret. STRATEGIER Fortsätta utvecklingen att rapportera alla avvikelser. Gå igenom dessa med kvalitetsombud, sjuksköterska, rehab samt verksamhetschef på kvalitetsmöte, arbetsplatsträff. Dokumenteras i Add och Safedoc Regelbunden kvartalsvis uppföljning av att avvikelser registreras i alla relevanta system. Fortsätta arbetet med riskanalyser. Utveckla arbetet med riskanalyser till att omfatta alla medarbetare. Skall vara en naturlig del av teamarbete, vid bedömning av skyddsåtgärd samt vid kvalitetsmöten. Följa rutinen att ansvarig sjuksköterska skall börja göra en utredning inom 3 dagar när den nya boende flyttar in samt vid behov. Dokumenteras i Safedoc. Granskas vid extern egenkontroll samt vid intern egenkontroll 2 ggr/kvartal. Journal granskas av fysioterapeut/arbetsterapeut med hjälp av stickprov varje kvarta. Kontaktperson ringer eller mailar till anhöriga minst 1 ggr/ månad Ansvarig ssk informerar närstående vid förändrat hälso tillstånd mm. Skicka månadsbrev till all närstående. Arbeta med företagets värderingar. Verksamhetschef följer upp statistik kvartalsvis och redovisar på ledningsgruppsmöten samt arbetsplatsträffar. Fortsatt implementering av nuvarande rutiner. Dokumentationsstödjare hjälper personal som behöver ha stöd. Stickprovsgranskning 1 gång/kvartal. Återkoppling en gång i veckan på morgonmöte angående ej uppdaterade genomförandeplaner. Registrering i palliativa registret 100 % av alla dödsfall. Uppföljning av VC 1 gång/kvartal Fortsätta implementera användningen av smärtskattningsskalan Abbey Pain Scale hos omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskor utbildar omvårdnadspersonalen på APT och genom handledning på avdelningarna. Information till alla nyanställda. Implementering av bedömningsinstrumentet Bristol Stool Chart som en del av avföringslistorna. Sjuksköterskorna utbildar/handleder personal i bedömningsverktyget. 15

16 Öka personalens följsamhet till basala hygienrutiner, speciellt vad gäller ringar, klockor, nagellack, uppsatt hår och långa koftor. Minskning av antalet ej givna läkemedel samt minskning av antalet osignerade läkemedel. Regelbunden utbildning i förflyttningsteknik för all personal. Stickprovskontroller en gång/månad.. Uppföljning av resultat 1 gång per månad vid kvalitetsmötet. Fysioterapeut/sjukgymnast samt arbetsterapeut ansvarar för att regelbundet (minst en gång per kvartal) anordna förflyttningsutbildning för personal För identifierade processer med tillhörande rutiner, aktiviteter och egenkontroll Se Attendo Tibbles ledningssystem 16