Vårdambitionsnivåer - så planerar du behandlingen systematiskt efter patientens förutsättningar

Transkript

1 Vårdambitionsnivåer - så planerar du behandlingen systematiskt efter patientens förutsättningar Inger Wårdh, Ötdl i Orofacial medicin, docent i Gerodonti Institutionen för odontologi, Karolinska institutet ACT finansieras av Stockholms läns landsting

2 Innehåll Hur patientens allmänna hälsa påverkar val av behandling Prognos och påverkan på val av behandling Hur patientens sociala situation och tillgängliga stödpersoner påverkar val av behandling Konsultationer av andra professioner/kollegor som kan behövas Bör behandlingen utföras på klinik eller i hemmet?

3 Den äldre patienten en heterogen grupp Oberoende Skör Omsorgsberoende 3

4 Olika modeller för behandlingsplanering Medicinsk riskbedömning Seattle Care Pathway Behandlingsbarhet Vårdambitionsnivåer

5 Medicinsk riskbedömning Förutsättning för säker vård Åldrande befolkning Ändrat behandlingspanorama Ökade krav på tandvården Riskklassicering enligt ASA modiferad för tandvård Hälsodeklaration

6 Riskklassificering enligt ASA (American Society of Anaesthesiologists) modifierad för tandvård Klass 1 - friska pa*enter Klass 2 - mindre allvarlig sjukdom som vanligen inte betyder något för tandvården, men beroende på ingreppets omfa;ning, bör en viss vaksamhet finnas Klass 3 - mer allvarliga sjukdomar och tandvården bör kontakta pa*entens läkare vid omfa;ande behandling. Begränsa behandlingarna och undvik om möjligt stress Klass 4 sjukdom som kan innebära livshot, konsulta*on med behandlande läkare är nödvändig. Endast aku;andvård polikliniskt, omfa;ande behandling bör ske på sjukhus. Klass 5 - pa*enter som beräknas avlida inom en nära fram*d. Tandvård är inte aktuellt, däremot oral komfort/pallia*v sjukvård i livets slutskede Vik*gt a; iden*fiera pa*enterna i riskklass 3 och 4; de pa*enter där tandvården kan behöva ta ställning *ll behov av läkarkontakt 6

7 Seattle Care Pathway Utarbetades vid en workshop i Seattle 2013 med syfte att hitta ett strukturerat arbetssätt för att säkerställa de äldres orala hälsa Olika nivåer som bygger på Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Scores Oberoende (CSHA Nivå 1 & 2) Initialt beroende (CSHA Nivå 3) Lätt beroende (CSHA Nivå 4) Måttligt beroende (CSHA Nivå 5) Gravt beroende (CSHA Nivå 6 & 7) 5/16/19 7

8 The Seattle Care Pathway for securing oral health in older patients Oberoende 72 år och gifta i 50 år, friska med ett välfungerande men hårt restaurerat bett Senaste tdlbesök u a. Kör bil Rekommendationer Inga behandlingsrestriktioner men dags att börja diskutera hur ett eventuellt försämrat hälsotillstånd kan inverka på oral hälsa. Avancerade behandlingar är inte kontraindicerade men man bör ta med i beräkningen vad som kan ske om hälsoläget försämras. Gerodontology, Volume: 31, Issue: s1, Pages: 77-87, First published: 21 January 2014, DOI: ( /ger.12098)

9 The Seattle Care Pathway for securing oral health in older patients Ini$alt/lä* beroende 68 år, bor ensam, regelbundna besök av två barn som bor i närheten. Går med stöd av käpp och medicinerar mot högt BT och diabetes. E@er extrakbon av två överkäksmolarer, fungerar inte delprotes i UK vid tuggning av hård föda. Har sökt hjälp för deha hos en tdl i närheten av bostaden. Rekommenda$oner Diabetes och högt BT kan påverka den orala hälsan. ProtesfunkBonen påverkar nutribonsstatus. Tandvården bör informera om risk för karies och parodonbt och mäta salivflödet som kan påverkas av BT-medicinering. En oral hälsoplan behövs och tätare kontroller, fluorlackningar på klinik och daglig användning av högfluortandkräm. Kontaktuppgi@er Bll barnen bör finnas ifall behandlingsbderna missas. Gerodontology, Volume: 31, Issue: s1, Pages: 77-87, First published: 21 January 2014, DOI: ( /ger.12098)

10 The Seattle Care Pathway for securing oral health in older patients Må#ligt beroende 71 år och bor på servicehus ca 20 min bilväg från en tandklinik. Gick förut varje halvår men nu transportproblem. Tar flera mediciner mot RA och KOL samt corgson mot en hudåkomma. Går kortare sträckor med rollator. Många egna tänder men sekundärkaries och bloiade rotytor. Klagar över muntorrhet men har inte sökt hjälp. Rekommenda3oner Behöver hjälp från vårdpersonal och familj ai uppräihålla sina tandvårdskontakter då den orala hälsan hotas av hennes hälsogllstånd. Högfluortandkräm, medel mot muntorrhet och instrukgon i rengöring av rotytorna, behövs. Dessa bör fluorlackas och kariesangreppen lagas med glasjonomer. Vårdpersonalen bör informeras om hennes orala hälsa och instrueras Alla nya restuaragoner måste vara läia ai sköta.

11 The Seattle Care Pathway for securing oral health in older patients Gravt beroende 59 år med vaskulär demens, diabetes och avancerad lungsäckscancer. Bor på en pallia<v enhet och har inte träffat tdl på flera år. Vårdpersonalen kontaktade tandvården p g a tandsmärtor vid mål<d. Rekommenda/oner Smärteliminering först, åtgärder beroende på smärtans art och ursprung. Behandlingen sker an<ngen på vårdenheten eller på en tandklinik i närhet av akutsjukhus om behandlingen innebär yeerligare belastning för hälsan. Läkare, vårdteam och familj informeras om vad som kan erbjudas och beräknad prognos. När smärtan är borta, säes förebyggande åtgärder in i form av högfluortandkräm, ev andra munvårdsprodukter och vårdpersonalen informeras. Regelbunden kontakt med tandvården uppräeas. Sköts företrädesvis av specialister inom orofacial medicin eller äldretandvård.

12 The Seattle Care Pathway for securing oral health in older patients Gravt beroende 88 år, Alzheimers demens sedan 7 år, li2 vid förfly8ning. Bor på särskilt boende. Maken tog henne Cll tdl för två år sedan. Välbevarat be8 men blev ängslig och förvirrad vid senaste besöket. De sista 8 månaderna har maken borstat hennes tänder e2er lunch, nu vägrar hon och han bekymrar sig över mörka missfärgningar. Hon Cllåter inte allcd vårdpersonalens hjälp och är svår a8 fly8a Cll en klinik. Rekommenda/oner Uppdatera anamnesen, undersöka och rengöra munnen och vid behov ta rtg. Flytande järnmedicin insa8es för två månader sedan. En gravt karierad molar och en kuspfraktur upptäcks. Tilläggsbehandling krävs i form av högfluortandkräm två ggr dagligen och fluorgel på kvällen. Sedering innan behandling kan behövas. Regelbunden kontroll och professionell rengöring var tredje månad. Större ingrepp kräver Cllstånd från talesman, maken avböjde extrakcon då han inte trodde de8a märkbart skulle förbä8ra hennes livskvalitet.

13 Behandlingsstrategier av dentala sjukdomar hos äldre Anna-Maija Syrjälä Behandling av smärta Behandling av muninfektioner som gingivit, parodontit, karies endodontiska infektioner och orala slemhinneinfektioner Instruktion till patienten eller vårdgivaren/sjuksköterskan om adekvat munhygien och preventiva metoder Restaurerande behandling och protetik 5/16/19 13

14 Det primära målet är att upprätthålla en god munhälsa relaterad till livskvalitet och förmåga att äta så bra som möjligt

15 Behandlingsbarhet Anna-Maija Syrjälä God behandlingsbarhet Måttlig behandlingsbarhet Dålig eller extremt dålig behandlingsbarhet 5/16/19 15

16 God behandlingsbarhet Bor hemma, god fysisk och kogni3v hälsa. Om god munhygien kan äldre behandlas på samma sä= som yngre. Parodontal hygien är grunden. Vid parodontal kirurgi och implantatbehandling krävs god munhygien och stödbehandling Riskfaktorer för karies fastställs och vid tecken på lesioner sä=s högfluortandkräm in, munhygien (eltandborste)och kost op3meras, regelbundna återbesök inplaneras samt ev muntorrhet noteras och lindras Glasjonomer vid rotkaries, prote3k och endodon3ska behandlingar är möjliga vid god behandlingsbarhet

17 Måttlig behandlingsbarhet Nedsatta funktioner p g a sjukdomar och läkemedel. Bor hemma med hjälp av make/maka eller vårdpersonal eller på äldreboende. Stor risk för parodontal sjukdom men parodontal kirurgi rekommenderas ej, extraktion får övervägas. Dålig munhygien och muntorrhet samt dåliga kostvanor ökar kariesrisken. Glasjonomer används som restaurationsmaterial. Hjälp med daglig munhygien av make/maka eller vårdpersonal (elektrisk tandborste, tandtråd eller mellanrumsborstar). Högfluortandkräm, kostrådgivning och symtom på muntorrhet elimineras. Regelbundna återbesök planeras. Periapikala infektioner indikerar extraktion. Anpassning till nya tandproteser kan vara omöjlig. Rebasering eller dubbel uppsättning av proteser föredras

18 Dålig eller extremt dålig behandlingsbarhet Nedsatta funktioner p g a sjukdomar och läkemedel. Bor på äldreboende eller sjukhem. Munhygien upprätthålls av vårdpersonal. Utbildning krävs Riskfaktorer för försämrat parodontalt status är diabetes, dålig munhygien och bristande stödbehandling. Riskfaktorerna för karies är muntorrhet på grund av många läkemedel, dålig munhygien och kost. Högfluortandkräm rekommenderas och glasjonomer. Bristande samarbetsförmåga kan vara ett problem och sedering kan behövas. Syftet är att så långt möjligt bibehålla munhälsan, bevara bettet, stoppa sjukdomsprogession, förhindra smärta och inflammation samt upprätthålla förmågan att äta. Om extraktioner inte kan utföras, rekommenderas ab och analgetika

19 Vårdambitionsnivåer Bedömning av realistiskt behandlingsbehov med hänsyn till allmäntillstånd Syftar till förbättring av förmågan att tillgodogöra sig föda och en ökad livskvalitet, hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen och motverka smärta eller andra obehag 19

20 Vårdambitionsnivåer Förbättra: ge den behandling vi bedömer krävs Bevara: nödvändiga insatser för att säkerställa en fortsatt god munhälsa Fördröja: en risksituation där begränsade insatser kan göras för att tillståndet inte ska förvärras Lindra: allmänna prognosen så dålig att vården blir palliativ 20

21 Vad avgör vårdambitionsnivån? Allmäntillstånd, inklusive nutritionstillstånd Funktionshinder - funktionsvariationer Medicinsk riskbedömning Oralt status Patientens förmåga att genomgå och tillgodogöra sig behandlingen Patientens önskemål Terapeutens kunskap, färdighet och resurser Dagligt stöd vid munhygien Rätt behandling vid rätt tillfälle vårdambitionsnivån kan variera för en och samma patient 21

22 Oral hälsa eftersträvas. Patienten skall ha fullständig behandling. Symtom på sjukdom accepteras inte. Tandersättningar som kan skötas annars en försämring Sörj för profylaktiskt stöd! Prognos? Förbättra Bilder Ötdl Inger Stenberg, VG region

23 Bevara Bibehållandet av en förhållandevis god oral hälsa eftersträvas. Mindre symtom på sjukdom accepteras, men inte att dessa symtom förvärras. Sörj för profylaktiskt stöd! Spar om möjligt inte tänder som förväntas ge framtida problem

24 Fördröja Acceptans av att relativt grava sjukdomssymtom förekommer, liksom att dessa långsamt förvärras, utan att akut smärta eller akut infektion uppstår. Patientens allmäntillstånd medger endast vissa insatser Sörj för profylaktiskt stöd! Bedöms bettet snart rasera eller att vissa tänder utgör infektionsfokus överväg extraktion Nedre bild Ötdl Inger Stenberg, VG region

25 Eftersträvan är att endast avhjälpa smärta och lindra de ogynnsamma tillstånd i munhålan som påverkar patienten Allmäntillståndet medger ingen aktiv behandling Fokuserar på daglig munhälsovård och smärtlindring Lindra

26 Alltid nödvändigt Regelbunden undersökning av mun- och tandhälsotillståndet Hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande åtgärder Prognosbedömning Att dokumentera avvakta som ett terapival 26

27