Organiserad prostatacancertestning 29 januari 2019 Dnr Lars Almroth 6.0

Transkript

1 1(16) Förstudie ORGANISERAD PROSTATCANCERTESTNING Region Blekinge Januari 2019 Mia Dreier Amer Mousa Stefan Persson

2 2(16) Innehåll FÖRSTUDIE... 1 UPPDRAGET... 3 BAKGRUND... 3 ORGANISERAD PSA-TESTNING... 3 SAMMANFATTNING... 4 NULÄGE... 6 BEFOLKNINGSUNDERLAG I REGION BLEKINGE... 6 BEFINTLIG PROVTAGNING... 7 BEFINTLIGA RESURSER SVF prostata Biopsier Urologi och operationskapacitet MRT (magnetisk resonanstomografi) Strålbehandling Kostnader EKONOMI OCH KOSTNADER STÄLLNINGSTAGANDE PLANERAT ARBETE REFERENSER:... 15

3 3(16) Uppdraget Region Blekinge har ansökt och fått statliga medel för att ta fram en förstudie inför ett ställningstagande till införande organiserad prostatacancertestning i Region Blekinge. Enligt Socialstyrelsen ska förstudien kunna presenteras för politiker, tjänste och berörda yrkesgrupper. Förstudien ska besvara frågorna i underlaget från Regionalt cancercentrum i samverkan(rcc, ref 1). Region Blekinges hälso- och sjukvårdsledning har i samråd med Region Kronoberg beslutat att förstudien ska göras i samarbete med Kronoberg. Förstudien ska vara inlämnad till RCC i samverkan senast 30 januari Utgångspunkten är RCC i samverkans Rekommendationer om organiserad prostatacancertestning (ref 2). Bakgrund I februari 2018 publicerade Socialstyrelsen remissversionen rekommendation för screening för prostatacancer med PSA-prov. Slutsatsen i Socialstyrelsens rekommendation var att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för prostatacancer. Bedömningen var att nyttan med prostatacancerscreening inte tydligt skulle överväga de negativa effekterna. Man bedömde att screening skulle innebära en risk för att kunna göra alltför stor skada i form överdiagnostik, överbehandling och biverkningar. Socialstyrelsens rekommendation var ute på remiss till och med den 9 maj Efter slutad remissperiod så publicerades i oktober 2018 slutversionen Screening för prostatacancer (ref 3) och Socialstyrelsen står fast vid sin rekommendation, att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för prostatacancer med PSA-prov. Avgörande för rekommendationen är att nyttan med screening för prostatacancer med enbart PSA-prov inte tydligt överväger de negativa effekterna på befolkningsnivå. Socialstyrelsen gör alltså samma bedömning screening med PSA-prov som Orsaken är överdiagnostik och överbehandling. Vid förhöjt PSA-värde över en viss nivå görs idag vävnadsprovtagning(biopsi) prostatan för att utesluta behandlingskrävande cancer. Förutom smärta och obehag medför det även en viss risk för allvarlig behandlingskrävande urinvägsinfektion, sk sepsis. Prostatacancerbehandling ger ofta följdverkningar i form urinläckage och nedsatt erektionsförmåga. Nyttan med screening med enbart PSA-prov överväger inte de negativa effekterna på befolkningsnivå. Organiserad PSA-testning Däremot ställer sig Socialstyrelsen positiva till projekt med organiserad prostatacancertestning inom ramen för forskning och utveckling. Det finns även behov studier kring tilläggstester till PSAprov för förbättrad diagnostik. Under våren 2018 g Socialdepartementet ett uppdrag till SKL att standardisera och effektivisera PSA-testningen och att identifiera kunskapsluckor om kompletterande diagnostiska tester för prostatacancer. Departementet har satt medel för landstingens planeringsarbete inför en organisering PSA-testningen. Socialstyrelsen anger sedan 2014 att bör erbjudas information om de tänkbara fördelarna och nackdelarna med PSAtestning och därefter erbjudas testning. Det är viktigt att skilja mellan all screening och en

4 4(16) organiserad testning. All screening innebär ett nationellt samordnat screeningprogram med kallelser enligt vissa tidsintervall, till alla inom en viss åldersgrupp. Organiserad testning kan vara ett samordnat informationsutskick med ett erbjudande om testning, vilket framför allt syftar till en jämlik tillgång till information, en möjlighet till ett välinformerat beslut hos den enskilde patienten och ett rationellt resursutnyttjande tillgänglig vård. En organiserad testning skulle innebära att landstingen aktivt informerar i en viss åldersgrupp om för- och nackdelar med kontroll PSA och samtidigt erbjuder en organiserad testning med standardiserade svarsrutiner och testintervall för de som önskar testa sig. Huvudnen uppmanas därför att utveckla former för en systematisk information om PSA-prov till i åldern år med erbjudande om organiserad provtagning. Denna typ testning förväntas minska antalet som testas i onödan och informationen skulle även nå grupper som idag inte testar sig trots att de skulle ha nytta det. Varje år diagnostiseras cirka nya prostatacancerfall i Sverige. Av dessa beräknas hälften vara karaktären låg, eller mycket låg risk och sannolikt diagnostiserade i onödan. För att skilja mellan de som kan förväntas vara betjänta kurativt syftande behandling och minska överdiagnostiken kliniskt betydelselös prostatacancer finns utarbetade riktlinjer baserade på PSAnivå och patientens ålder samt när i förloppet patienten ska remitteras för vidare utredning hos urologspecialist. Region Blekinge ser följa resultatet pilotstudien i Skåne, där 2000 kommer att ingå, som beräknas starta i september 2019 och vara klar årsskiftet Blekinge ser invänta resultat denna pilotstudie för att eventuellt kunna gå in i en större regiongemensam studie där det finns ett gemensamt administrativt system och erfarenheter när det gäller algoritmer samt nya diagnostiska tester utifrån de erfarenheter som region Skåne erhållit under pilot-fasen. Sammanfattning Organiserad prostatacancertestning handlar om symtomfria. Män med symtom som kan tyda på prostatacancer ska utredas enligt riktlinjer i Nationellt vårdprogram för prostatacancer(nvp, ref 4)och Standardiserat vårdförlopp prostatacancer(ref 5). Idag tas PSA- prov på de symtomfria som efterfrågar PSA-prov i samband med läkarbesök. Innan provet tas ska mannen ges muntlig och skriftlig information om provets för- och nackdelar i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Flera nationella kartläggningar visar att dagens PSA-testning är oorganiserad, ojämlik och att det tas många PSA-prover i onödan på vissa och inga prover alls på andra. Huvudsyftet med en organiserad prostatacancertestning är jämlik vård och tidig diagnostik prostatacancer. Det innebär att man vill nå som idag inte nås PSA- information, minska PSA-testningen på symtomfria

5 5(16) över 75 år och minska täta upprepade PSA-testningar på symtomfria med låga PSA värden. Kronoberg och Blekinge har fört en dialog om detta och beslutat att succesivt börja strukturera PSA-testningen i regionerna. Regionerna räknar med att organiserad prostatacancer-testning sannolikt kommer att införas fullt ut inom de närmaste åren. Då har bättre underlag från den nationella kunskapsstyrningen tagits fram och gemensamma nationella och regionala strukturer för det administrativa finns på plats. Region Blekinge och Kronoberg kommer tillsammans att arbeta med att förbättra information om och öka kunskapen om prostatacancertestning på symtomfria i primärvården för att öka följsamheten till provtagningsrekommendationerna i det Nationella vårdprogrammet för prostatacancer. Detta arbete kommer att initieras i år. Förstudien har tagits fram en arbetsgrupp bestående : Stefan Persson, allläkare och chefläkare primärvården Amer Mousa, överläkare och urolog Mia Dreier, cancersamordnare Arbetsgruppen har även haft dialog med Conny Nöbelin, ordförande i Prostatacancerföreningen Viktor, kring ställningstagandet. Arbetsgruppen kommer även att samverka med Prostatacancerföreningen Viktor under vårens arbete med att ta fram ett förbättrat informationsmaterial till professionen och inom de olika målgrupperna. Vi ser det som en tillgång att kunna göra patienterna delaktiga och att få ta del deras perspektiv och erfarenheter för att utveckla och förbättra vård och omsorg i Region Blekinge. Samverkan med Region Kronoberg: Tina Eriksson, cancersamordnare Håkan Ivarsson, allläkare och chefläkare i primärvården Hans Thulesius, allläkare och docent i allmedicin Henrik Björkman, specialistläkare inom urologi Birgitta Roshäll, uroterapeut och kontaktsjuksköterska Information och statistik är inhämtat från röntgen, patologen, urologen, klinisk kemi, strålbehandlingsenheten, analysdelningen samt från folkbokföringsregistret och Socialstyrelsens cancerdatabas. RCC Syd har även varit behjälplig i arbetet med att ta fram data.

6 6(16) Nuläge Varje år får drygt i Sverige diagnosen prostatacancer. Den relativa 10-års-överlevnaden är cirka 88 % (ref 6). I Region Blekinge drabbas ca 200 varje år(ref 7) led 30 i Blekinge prostatacancer.(ref 8). När prostatacancer ger symtom är den oftast lokalt ancerad eller spridd. Tidig upptäckt är görande för chans till bot. Vår kartläggning visar att det i Blekinge år 2017 togs PSA prover i den offentliga primärvården. Det togs PSA prover i den privata primärvården. Det totala antalet PSA prov som togs i Blekinge år 2017 var Befolkningsunderlag i Region Blekinge mellan års ålder: totalt och per 5-års åldersintervall 2017 var i Blekinge mellan år. Tabell 1: i Blekinge 2017 uppdelat per 5-årsåldersintervall upp till 74 år. (SCB) Ålder Totalt nya fall prostatacancer per 5-års åldersintervall Tabell 2: nya fall prostatacancer i Blekinge 2017 per 5-års åldersintervall. (Cancerregistret) Ålder Totalt

7 7(16) Den åldersstandardiserade incidensen prostatacancer Tabell 3: Nya cancerfall. Incidens per , åldersspecifik samt åldersstandardiserad enligt befolkningen 2000, Ålder: 50-74, Män, Blekinge län, Diagnos:177 Prostata (blåshalskörtel), osett tumörtyp, 2017 Ålder Totalt Incidens Befintlig provtagning I region Blekinge används analysprincipen ECLIA. Proverna analyseras på Cobas 6000, e601 från Roche Diagnostics. I primärvården tas PSA-prover på alla vårdcentraler. Det finns 20 vårdcentraler i Blekinge och 13 dem är offentliga. I specialistvården tas flest PSA-prover på kirurgmottagningen i Karlskrona och Karlshamn men prover tas även på en privat specialistmottagning. Journalsystemen innehåller kallelsebrev olika sorter men inte ett fungerande automatiserat system. Tabell 4: Analyserade PSA-prover (LABKA) Specialistvården Primärvården Offentlig primärvård Privat primärvård Totalt

8 8(16) Tabell 5: i Blekinge som tagit PSA-prov 2014 uppdelat i åldersgrupper samt redovisat i procent.(labka och cancerregistret). Alla verksamheter. PSA test 2014 Män med Män med i all verksamhet prostatacancer- prostatacancerdiagnos Män utan diagnos innan 2014 PSA tester * prostatacancer 2014** eller senare Åldersgrupp år % % 0 0 % 0 0 % år % % 1 1 % 1 1 % år % % 5 1 % 5 1 % år % % 12 2 % 19 4 % år % % 42 5 % 41 5 % år % % % 76 7 % år % % % % år % % % 91 6 % år % % % 59 6 % år % % % 38 6 % år % % % 12 4 % år % % % 3 3 % % 6 67 % 3 33 % 0 0 % Summa % % % % * Vissa har gjort upprepade tester under året. Därför skiljer sig antalet tester mot antalet ** Dessa s PSA tester är sannolikt uppföljnings tester efter en tidigare prostatacancerdiagnos

9 9(16) Tabell 6: i Blekinge som tagit PSA-prov 2017 uppdelat i åldersgrupper samt redovisat i procent.(labka och cancerregistret). Alla verksamheter PSA test 2017 i all verksamhet Män med prostatacancer- Män med prostatacancerdiagnos Män utan diagnos innan 2017 PSA tester * prostatacancer 2017** eller senare Åldersgrupp år % % 0 0 % 0 0 % år % % 2 1 % 1 1 % år % % 3 1 % 1 0 % år % % 15 3 % 14 2 % år % % 55 8 % 15 2 % år % % % 41 4 % år % % % 49 3 % år % % % 66 4 % år % % % 46 4 % år % % % 23 4 % år % % % 11 4 % år % % % 4 5 % % 9 75 % 3 25 % 0 % Summa % % % % * Vissa har gjort upprepade tester under året. Därför skiljer sig antalet tester mot antalet ** Dessa s PSA tester är sannolikt uppföljnings PSA test en tidigare prostatacancerdiagnos

10 10(16) Tabell 7: i Blekinge som tagit PSA-prov 2014 uppdelat i åldersgrupper samt redovisat i procent.(labka och cancerregistret). Primärvård PSA test 2014 i all primärvård PSA tester * Män utan prostatacancer Män med prostatacancerdiagnos innan 2014** Män med prostatacancerdiagnos 2014 eller senare Åldersgrupp -39 år ,3 % % 0 0 % 0 0 % år % % 0 0 % 0 0 % år % % 1 0 % 5 2 % år % % 1 0 % 15 4 % år % % 8 1 % 27 5 % år % % 21 3 % 51 6 % år % % 39 3 % 81 7 % år % % 61 6 % 63 6 % år % % 36 6 % 41 6 % år % % % 28 7 % år % % 14 8 % 10 6 % år % % 7 13 % 2 4 % % 4 80 % 1 20 % 0 0 % Summa % % % % * Vissa har gjort upprepade tester under året. Därför skiljer sig antalet tester mot antalet ** Dessa s PSA tester är sannolikt uppföljnings PSA test en tidigare prostatacancerdiagnos

11 11(16) Tabell 8 i Blekinge som tagit PSA-prov 2017uppdelat i åldersgrupper samt redovisat i procent.(labka och cancerregistret). Primärvård PSA test 2017 i primärvården PSA tester * Män utan prostatacancer Män med prostatacancerdiagnos innan 2017** Män med prostatacancerdiagnos 2017 eller senare Åldersgrupp -39 år % % 0 0 % 0 0 % år % % 0 0 % 0 0 % år % % 0 0 % 1 0 % år % % 2 0 % 12 3 % år % % 4 1 % 11 2 % år % % 14 2 % 29 4 % år % % 38 4 % 32 3 % år % % 66 6 % 42 4 % år % % 48 7 % 34 5 % år % % % 14 4 % år % % % 7 4 % år % % 7 14 % 3 6 % % % 0 0 % 0 0 % Summa % % % % * Vissa har gjort upprepade tester under året. Därför skiljer sig antalet tester mot antalet ** Dessa s PSA tester är sannolikt uppföljnings PSA test en tidigare prostatacancerdiagnos Befintliga resurser SVF prostata Prostatacancer processen har sedan införandet SVF (standardiserade vårdförlopp), 2015), arbetat med att förbättra processen och korta ledtider. Den maximala ledtiden för kirurgi är 61 dagar. Det nationella målet för 2020 är att 80 % de som utreds enligt SVF ska ha startat sin behandling i tid var siffran 65 % och fram till och med november 2018 startar 60 % patienterna sin behandling i tid.

12 12(16) Biopsier I nuläget finns god bemanning för prostatadiagnostik, Region Blekinge har flera patologer med komptens inom detta område och god måluppfyllelse gällande svarstider. De prostatabiopsier som visar cancer och är SVF-märkta ska vara besvarade inom 9 dagar. Detta har vi som mål att klara för 80 % inkommande prover uppnåddes målet i 99 % fallen. Vår medelsvarstid var 6,3 dagar under Tabell 9: prostatabiopsier i Blekinge (data hämtade från patologen) biopsier Urologi och operationskapacitet Utredning och diagnostik görs både i Karlskrona och i Karlshamn. Grundbemanning specialistläkare är bristfällig. Det finns en rutin med fasta tider för SVF:er som gör att SVF:erna har bra ledtider. Det finns påtaglig undanträngningseffekt pga. SVF. Mottagningskapaciteten är bristfällig då det borde finnas fler läkare för att möta behovet. Blir det fler patienter som kommer att behöva utredas för prostatacancer skapar vi ett stort tryck på verksamheten. Samma situation gäller även för kontaktsjuksköterskorna(kssk), vilka har en viktig roll för att koordinera och stödja patienterna från diagnos och genom hela vårdförloppet. Inom verksamheten kommer det att behövas fler läkartjänster och fler sjukskötersketjänster. Operationsrobot finns bara i Karlskrona. Alla patienter som opereras för prostatacancer opereras med robot sedan gjorde vi 80 prostatacancer operationer gjordes 70 operationer. I december 2018 fanns inga operationsköer. Ledtider är ca 4-6 veckor och det är ofta medicinsk indikation eller patientens eget val. Med bättre bemanning och operationssalar skulle kapaciteten kunna ökas med ytterligare ca patienter/år. MRT (magnetisk resonanstomografi) Vi har 3 stycken MRT-maskiner i länet (1 i Karlshamn och 2 i Karlskrona). I Karlshamn finns det en GE Signa Explorer 1,5 Tesla och i Karlskrona finns det en GE Signa Explorer 1,5 Tesla och en GE Signa Tesla. Det är GE Signa Tesla som används vid MRT för undersökning prostata vilken endast finns i Karlskrona. Verksamheten följer riktlinjerna i Nationellt vårdprogram för utförandet MRT. Riktlinjerna är: Inför ställningstagande till förstagångs-biopsi efter föregående MRT. Vid kvarstående cancermisstanke efter en omgång benigna systematiska biopsier. Rektumamputerade patienter med förhöjt PSA. Inför definitivt beslut om aktiv monitorering.

13 13(16) Kapacitet, nuläge: I nuläget prioriteras en diagnostisk MR prostata på mellan 3-4 veckor beroende på angelägenhetsgraden. I dagsläget får en patient prioriterad till 3 veckor tid efter ca 6v medan en patient som prioriterats till 4 v får tid efter ca 8 veckor. Vi har således upp till 2 mån väntetid för en sådan undersökning. För varje undersökning behövs en röntgensjuksköterska som utför undersökningen och en läkare som granskar och dikterar på undersökningen. Röntgenläkare och röntgensjuksköterskor är ju svåra att rekrytera men just nu har vi relativt god bemanning. Tabell 10: MR År MR prostata Strålbehandling Region Blekinge skickar patienter till Kronoberg för strålning. Fungerar utan anmärkning. Information nedan gäller strålningsenheten i Kronoberg. Det finns tre acceleratorer i Kronoberg samt en datortomograf för dosplanering. De behandlar patienter från Kronoberg och Blekinge, samt även emot patienter från andra landsting som har kö. Strålbehandlingskapaciteten i Region Kronoberg är god både seende utrustning och bemanning. I Kronoberg ges behandling med rotationsteknik och alla prostatabehandlingar utvärderas med CBCT. Tabell 11: et prostatacancer patienter som fått strålbehandling samt hur många strålbehandlingar som givits totalt till den diagnosgruppen. År patienter Totalt antal prostatabehandlingar

14 14(16) Kostnader Tabell 12: Kostnader för läkarbesök och diagnostik Undersökning Kostnad SEK Biopsi (mellannål utan immunohistokemi) analys Biopsi PSA-test 98 MR STHLM Läkarbesök i primärvården(inkl. moms) Läkarbesök i specialistvården Ekonomi och kostnader Region Blekinges totala kostnad för dagens prostatcancerdiagnostik redovisas inte i denna förstudie. Under våren kommer Region Blekinge att ta fram en fördjupad kartläggning och beräkning kostnader för det framtida arbetet med att införa organiserad PSA-testning. Detta i relation till befintliga resurser och kapacitet när det gäller personal och diagnostik. Tidigare studier visar att förbättrad följsamhet till provtagningsrekommendationerna i NVP skulle minska antalet PSAprover. Prover skulle tas med glesare intervall på symtomfria med PSA-värden under viss nivå. Provtagning på symtomfria över 75 år eller under 45 skulle minska betydligt. Ställningstagande Region Blekinge kommer succesivt att organisera PSA-testning efter de förutsättningar som finns idag. Region Blekinge har som plan att starta upp organiserad PSA-testning så snart handlingsplan och förutsättningar finns. Denna förstudie utgör ett underlag för att anpassa och utveckla de lokala förutsättningarna. Region Skåne planerar att med start, preliminärt september 2019, genomföra en pilotstudie för organiserad prostatacancertestning inom ramen för det nystartade prostatacancercentrum. Den kommer att inkludera 2000 blandad demografi och beräknas vara klar vi årsskiftet I pilotstudien pågår ett utvecklingsarbete med att digitalisera de moment som går att digitalisera. Effekten det förväntas innebära hög precision i hanteringen analyser, ökad effektivitet, kortare ledtider och ytterst en mer jämlik vård. I studien kommer nen att få strukturerad information om PSA-provtagningens för- och nackdelar. Mannen väljer sedan om han vill ta provet eller inte. Om provet tas värderas testresultaten enligt en standardiserad algoritm och åtföljs automatiserad åtgärd beroende på testresultat. Region Blekinge kommer att bevaka

15 15(16) resultatet pilotstudien för att eventuellt ingå i en större regiongemensam studie med ett gemensamt administrativt system och eventuellt nya diagnostiska tilläggstester beroende på resultat och Region Skånes erfarenheter pilotstudien. På senare år har forskningen visat att blodprov och magnetkameraundersökning kan komplettera PSA-provet för att sålla fram de som behöver genomgå vävnadsprov. En mer selektiv vävnadsprovtagning minskar överdiagnostiken icke livshotande prostatacancer samt minskar antalet komplikationer till följd dessa. Att kompletterande tester och undersökningar förbättrar diagnostiken är klarlagt, men ytterligare forskning behövs för att ta reda på hur de ska användas på bästa sätt. Planerat arbete Region Blekinge kommer att tillsammans med Region Kronoberg arbeta med primärvården för att förbättra och förtydliga information och öka följsamheten till riktlinjerna i det nationella vårdprogrammet (NVP) vad gäller provtagningsrekommendationer och provtagningsintervall för symtomfria. Det är osäkert om alla symtomfria som vill testa sig verkligen får och läser Socialstyrelsens broschyr(ref 9) innan de tar ställning till om de ska testa sig eller inte. Vi kommer att arbeta fram en plan för att kunna nå rätt med rätt information. Vi kommer även att se över möjligheterna till att de som rekommenderas provtagning kan få ta PSA utan att behöva involvera läkare. Primärt vill vi hitta ett arbetssätt som hanterar provtagning och hantering provsvar utan läkarbesök. Vi har planerat arbetsmöten med Region Kronoberg under våren för att tillsammans hitta de bästa lösningarna och arbetssätten. Eftersom det inte finns ett nationellt samordnat administrativt system på plats kan vi inte förhålla oss till det med mer än att vi är intresserade att ansluta oss till ett sådant system när ett sådant är på plats alternativt ansluta oss till Region Skånes system. Vi kommer följa utvecklingen nationellt och i Skåne innan beslut om införande fattas. Med denna förstudie finns ett underlag för diskussion i Region Blekinge inför kommande beslut. Den utgör även grunden för att efter ett beslut om införande ta fram en lokalt anpassad handlingsplan för införande organiserad prostatacancertestning. Referenser: 1. Underlag förstudie från RCC i samverkan df 2. Rekommendationer om organiserad prostatacancertestning 18.pdf

16 16(16) 3. Screening för prostatacancer, Socialstyrelsens rekommendation 4. Nationellt vårdprogram prostatacancer e-vardprogram-prostatacancer/ 5. Standardiserat vårdförlopp prostatacancer -vardforlopp/ 6. Cancer i siffror(socialstyrelsen och cancerfonden) 7. Socialstyrelsens statistikdatabas för cancer 8. Socialstyrelsens statistikdatabas för dödsorsaker 9. Patientbroschyr: Om PSA-prov från socialstyrelsen.