Likvärdig tillgång till behandling efter alla jämförelser har sjukvården blivit mera jämlik?

Transkript

1 Likvärdig tillgång till behandling efter alla jämförelser har sjukvården blivit mera jämlik? Prioriteringskonferensen oktober Gävle Fredrik Westander

2 Presentation Landstingserfarenhet från Värmland >10 år Konsult, f fa flera år åt SKL & SoS Öppna jämförelser Brett vårdsystemsintresse; kvalitetsjämförelser som del i arsenal i hälso och sjukvårdsstyrning

3 Frågeställningen Inte kvalitetsvariation i allmänhet, utan fokus på likvärdig tillgång till behandlingar och utvecklingen över tid har sjukvården blivit mera jämlik?

4 Innehåll 1. Likvärdig tillgång till behandling vilken är frågan? 2. Tänkbara orsaker till skillnader mellan landsting 3. Hur går det? Nedslag och illustrationer 4. Försök till summerande tolkning 5. Vad bör göras?

5 Publicering av kvalitetsjämförelser skall leda till bättre kvalitet jämlikare vård Öppna jämförelser, Socialstyrelsens Nationell Utvärdering, kvalitetsregisters årsrapporter.

6 Bister medialogik Succén hjärtinfarktvård beskrivs som en sjukvårdstombola var du bor avgör liv eller död.

7

8 1 Likvärdig tillgång innebörd Rätt vård till rätt patient inte lika mycket vård till alla befolkningar Inte övervård överkonsumtion...eller vård med oklar nytta Inte underbehandling ransonering; att patienten undanhålls vård med god nytta Kön, klass, etnicitet, landstingstillhörighet skall inte påverka Här fokus på geografisk variation, mellan landsting, mellan sjukhus

9 Knäprotes. Variation i operationsfrekvens. Ganska stora skillnader men hur tolka? Förekomst av artros? Fetma? Hur mycket smärta och bortfall av funktion innan man opererar? Lätt konstatera uppmätt variation men svårare tolka i termer av likvärdighet. DETTA GÄLLER MYCKET OFTA.

10 Det är krävande att göra en värderande tolkning av uppmätta skillnader. Här: Studie med bedömningsmallar och ett poängsystem; då kan man visa hur indikationerna varierar mellan olika kliniker. Man prioriterar olika, men får även stöd för beslut genom bedömningsmallarna.

11 2 Tänkbara orsaker till uppmätt variation tillgång till behandlingar/behandlingsfrekvens Vi har 21 landsting, som var och en fattar sina beslut om skatter och resursfördelning till sjukvårdens olika delar Olika förekomst av ohälsa i befolkningarna Lokala medicinska kulturer, traditioner Befolkningarnas behandlingsvillighet, tolerans för ohälsa kan den skilja sig åt? Och hur skall man se på det, i så fall? Ekonomiska styrmedel används olikartat. Exempel: Volymbaserad prestationsersättning; vårdcentralers ansvar för läkemedelsbudgetar Bristande kvalitet i data skillnader kan vara skenbara

12 Stockholm Skåne Uppsala Riket Västra Götaland Halland Kronoberg Jönköping Västerbotten Gotland Östergötland Örebro Gävleborg Jämtland Västmanland Sörmland Kalmar Blekinge Norrbotten Dalarna Värmland Västernorrland Läkarbesök per invånare 65 år och äldre, Exklusive psykiatri. Källa: FW, baserat på SKL och SCB Lite överdriven bild men SLL har många läkarbesök. Hälsoläget jämfört med andra? Många vårdgivare som vill ge patienter sjukvård. Befolkningens förväntningar kan spela roll; en vårdkultur har vuxit fram. Stockholmaren kanske verkligen vill gå oftare till läkare än dalmasen & västernorrlänningen?

13 3 Nedslag och illustrationer har sjukvården blivit mera likvärdig?

14 Samma informationsinnehåll är det liten eller stor variation? Poäng man kan inte lita på sina ögon Andel icke vaccinerade barn Andel vaccinerade barn

15 Fel data skall bytas ut Jag har tillgång till den sjukvård jag behöver Telefonenkät till befolkningen, ej patienter. Ökning från 75 till 80 procent men inte mindre skillnader.

16 Andel döda efter sjukhusvårdad stroke. Mäter inte behandling men resultatet kan spegla att omhändertagandet har blivit mera likvärdigt. Mindre skillnader senaste mätperioden. Trend? Vet vi ej; men detta följer Öppna jämförelser.

17 Andel döda efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt. Fler överlever. Mindre variation mellan landsting på 2000 talet. Speglar nog mera likvärdigt akut omhändertagande. Här finns det även bättre data som vi skall se.

18 Kvalitetsregister för hjärtinfarktvård. 70 sjukhus, färglagda staplar. Nio processmått. Hur stor andel patienter får rekommenderad behandling? Ju mera fylld diagramytan är denna är, desto högre är måluppfyllelsen. Ökningen av den färglagda ytan för 2010 illustrerar minskade skillnader mellan sjukhus.

19 Reperfusionsbehandling vid ST höjningsinfarkt. Andelen patienter som fick propplösande eller kärlvidgande behandling, oftast ballongvidgning (PCI). Viktigt mått. Minskade skillnader mellan landsting.

20 Kranskärlsröntgen vid icke ST höjningsinfarkt. Görs för att bedöma behov av PCI kärlvidgning. Ökning, minskade skillnader.

21 Tid till reperfusionsbehandling vid ST höjningsinfarkt. Andel som fick behandling inom målsatt tid, för PCI inom 90 minuter. För riket har en påtaglig förbättring skett. Men skillnader mellan landsting består.

22 Sjukhus sekundärpreventiv måluppfyllelse 2012 Akut hjärtsjukvård uppvisar minskade skillnader för det man följt upp. Men om man istället mäter sekundärpreventiva insatser och anger mål? Detta gör nu Swedeheart. Och då kommer variationen tillbaka, resultaten är sämre

23 Hjärtsvikt. Riktlinjestödd behandling. Men inte samma fokus som infarktvård. Förbättring över tid, men avstannande. Variation mellan kommuner vårdcentraler är säkert större. Viss underbehandling kan man nog säga.

24 Vård vid strokeenhet. Andel patienter som vårdats på en särskild så kallad strokeenhet anger att personal med specialkunskap om stroke har ansvar för patienten i akutskedet. Skillnaderna mellan landsting är markant mindre de senare åren, jämfört med tidigare på 2000 talet.

25 Trombolys vid stroke. Trombolysbehandling vid stroke innebär att ge läkemedel för att lösa upp proppen vid en hjärninfarkt. Andelen ökar, men skillnaderna består. Gäller även Ganska ny behandling vilken påverkan har det?

26 Många med förmaksflimmer skall ha behandling med antikoagulantia. Syftet är att förebygga proppbildning och minska risken för stroke. Till vänster: Landstingsvariation. Ganska stor, men mindre än variationen mellan vårdcentralers (i VGR) listade befolkning. Snarlik indikator, dock ej tidigare strokefall enbart. Notera den lokala variationen!

27 Biologiska läkemedel per inv, 2012 Gotland Skåne Halland Blekinge Kalmar Västmanland Stockholm Dalarna Örebro Riket Jämtland Värmland Norrbotten Gävleborg Kronoberg Södermanland Västernorrland Västra Götaland Uppsala Östergötland Västerbotten Jönköping 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Ständigt diskuterad fråga. Dyra läkemedel. Individualiserad behandling; man prövar sig fram. Svårt ange mål på befolkningsnivå. Har vi underbehandling? Ökning mellan 2008 och 2012, men skillnaderna verkar bestå. OBS skilda skalor.

28 Multidisciplinär konferens vid lungcancer inför beslut om behandling. Andelen har ökat sedan 2002 och uppgår nu till drygt 60 procent. Spridningen mellan landsting är STOR och det finns ingen tydlig tendens till att den skulle minska. Förekomsten av multidisciplinär konferens har uppmärksammats i nationella riktlinjer. Får detta effekt?

29 Kurativ behandling vid prostatacancer. Kurativ behandling innebär att prostatan opereras bort eller strålas. Andelen har ökat med cirka femton procentenheter sedan Ingen tydlig tendens till minskade skillnader de senaste åren.

30 Kataraktoperationer per landsting Andel opererade med synskärpa < 0,5 på bästa ögat. Källa: Kataraktregistret Mått på tillgängligheten till kataraktoperation. Andelen som opereras vid förhållandevis bättre syn ökar. Men väsentligen består skillnaderna mellan landsting? Alla landsting till vänster, box plot nedan.

31 Kataraktoperationer. Bild lånad från f d registeransvarige Mats Lundström. Bra fråga överkonsumtion i SLL eller underkonsumtion i resten av landet?

32 Ny operationstyp vid höftfraktur, en protesoperation. Ökad andel till nu, och tecken på mindre skillnader mellan landsting.

33 Hjärtkirurgi och PCI, operationsfrekven (vänster) och andel PCI/kirurgi (höger). Stor variation men vem utmanar kardiologer och thoraxkirurger i frågan: Tyder skillnaderna på ett likvärdighetsproblem?

34 Förekomst av antibiotikabehandling ; recept per 1000 invånare Flerårig kampanj för lägre förskrivning. Viss minskning, men inte radikal. Något mindre skillnader, men inte radikalt så. Stora landsting ligger i toppen (alltså sämst )

35 Benskörhetsbehandling. Kan vara ett STORT nationellt problem. Alla underbehandlar. Ingen fråga primärt för ortopeder bredare. Skillnader består, inget händer vem agerar? Underbehandling, inte variation är frågan här.

36 4 Summerande observationer Datatillgång för över tid jmf kan ganska enkelt förbättras Exempel på både förbättringar och bestående problem Tolkningsproblemet är ofta stort data talar inte för sig själv Alltså svårt att dra klara slutsatser om den uppmätta variationen verkligen betyder att vården brister i likvärdighet Framgångsfaktorer: Riktlinjer, löpande uppföljning, hålla fokus Exempel: Behandling i akutfasen vid stroke, hjärtinfarkt Huvudfrågan Har sjukvården blivit mera likvärdig? lämnas obesvarad

37 5 Vad bör göras och av vem? Policyförståelse Konsumtion volym; lika viktigt som resultat kvalitet Lika tillgång = inte bara fråga om väntetider Beskriv bättre skillnad i vårdkonsumtion tillgång till behandling Löpande uppföljning vi kan bättre med våra datakällor Samkör PAR, kvalitetsregister, Läkemedelsregistret Inte bara landsting upptagningsområden, sjukvårdsområden/ distrikt Tolka, värdera olika tillgång till behandling Alla skillnader är inte tecken på bristande likvärdighet Sätt ljuset på verkliga problem; över och underanvändning Bättre nationella processer behövs; vem landsting, SKL, SoS, kvalitetsregister, Prioriteringscentrum?