Sista teckningsdag. Namn (efternamn, tilltalsnamn) / Firma (fullständigt namn) / Fullmaktshavare för kapitalförsäkring

Transkript

1 Anmälningssedel & Sista teckningsdag Låneansökan 16 november 2010 Betalning: Teckningsbelopp: Garantum tillhanda senast 1 december Betalning görs mot erhållande av avräkningsnota eller i förskott till: Bankgiro: , eller SEB, klientmedelskonto: Nominellt kr per placering och därutöver i poster om kr. Vid lånefinansiering minimum kr och därutöver i poster om kr. Anmälan skickas till: Garantum Fondkommission AB Box 7364, Stockholm Fax: KÖP Undertecknad anmäler sig härmed för teckning enligt gällande villkor i emittentens prospekt, tillgängliga på eller via tel : Nominellt Teckningsbelopp Minimum kr vid lånefinansiering Teckningskurs 2 % avser courtage på nominellt belopp Aktieobligation Asien Select nr 49 FB Trygghet kr 100 % + 2 % = 102 % LÅNEANSÖKAN Jag önskar lånefinansiera investeringen ovan och öppnar därför en ny kostnadsfri depå hos Garantum Fondkommission AB. Självständigt ifylld depåansökan, vidimerad ID-kopia samt förfogandeavtal måste bifogas anmälningssedeln. Ifall fullständiga depåhandlingar saknas kan anmälan komma att bortses ifrån. En särskild depå för varje lånefinansierad produkt måste öppnas även om det sedan tidigare innehas en depå hos Garantum. LÅNEFINANSIERAD PRODUKT Aktieobligation Asien Select nr 49 FB Trygghet 19 % + 2 % = 21 % * * DEN SOM INVESTERAR OCH ANSÖKER OM LÅNEFINANSIERING MÅSTE TA DEL AV FÖLJANDE INFORMATION: Investeringens nominella belopp lånefinansieras till 100 % genom att en fast ränta om indikativt 19 % erläggs i förskott. Den indikativa räntan avser årseffektiv ränta per den 19 oktober 2010 och räntan fastställs senast den 19 november Räntesatsen utgår från aktuell ränta på fastställelsedagen för en femårig obligation utställd av emittenten. När räntan definitivt har fastställts är den bunden till lånets förfallodag och den kommer att periodiseras ut för hela låneperioden. BELOPP ATT ERLÄGGA I % av nominellt belopp. Beräknas som: Förskottsräntan + 2 % courtage. Garantum Fondkommission AB eller emittenten kan komma att begränsa det totala låneutrymmet. Garantum Fondkommission AB kommer att göra sedvanlig kreditprövning och ta en kreditupplysning. Courtage och förskottsräntan skall vara Garantum tillhanda senast på likviddagen den 1 december Vid en utebliven tillväxt i den lånefinansierade produkten förloras hela det erlagda beloppet, dvs förskottsräntan och courtage. UNDERTECKNAD ÄR MEDVETEN OM ATT Undertecknandet av denna bindande anmälan innebär att undertecknad självständigt tagit del av i denna anmälan angivna villkor (se baksidan) samt emittentens prospekt. Garantum förbehåller sig rätten att ställa in emissionen för det fall det bedöms att vissa marknadsförutsättningar ej föreligger. Ofullständigt ifylld anmälningsblankett kan komma att bortses från. Garantum tar inte ansvar för rekommendationer och slutsatser från andra parter. Personnummer / Organisationsnummer Marknadsvärdet för ovanstående värdepapper kan fluktuera under löptiden och vara såväl högre som lägre än teckningsbeloppet. En försäkringsmäklare/försäkringsförmedlares marknadsföring av denna placering omfattas INTE av försäkringsmäklarens/försäkringsförmedlarens obligatoriska ansvarsförsäkring. En försäkringsmäklare/försäkringsförmedlare får inte ge råd om denna placering utan endast marknadsföra den. Alla eventuella frågor besvaras av Garantum Fondkommission AB. / Fullmaktshavare för kapitalförsäkring Adress (gatuadress) Land (utom Sverige) Postnummer Ort Telefon dagtid (även riktnummer) Telefon kvällstid (även riktnummer) För att Garantum ska kunna säkerställa att du har förstått riskerna med ovanstående placering MÅSTE följande frågor besvaras: Har du tagit del av informationsmaterialet kring placeringen? JA NEJ Har du förstått placeringens konstruktion? JA NEJ Är du medveten om att du under vissa förhållanden kan förlora delar av eller hela ditt investerade kapital? JA NEJ Om du svarat nej eller inte svarat på någon av frågorna kan Garantum inte bedöma om placeringen är passande för dig. Vill du ändå genomföra köpet? JA NEJ ÖVRIGT Marknadskontakt JA Undertecknad ger härmed angiven marknadskontakt rätt att erhålla information om mina transaktioner i ovan angivna placeringar. NEJ Angiven marknadskontakt äger inte rätt att erhålla information om mina transaktioner i NEJ ovan Angiven angivna marknadskontakt produkter. äger inte rätt att erhålla information om mina transaktioner i ovan angivna placeringar.

2 Fakta och indikativa villkor för den lånefinansierade produkten. Arrangör Emittent Sista anmälningsdag Startdag Sista betalningsdag Emissionsdag Teckningsbelopp Valuta Clearing Garantum Fondkommission AB UBS AG med kreditvärdighet A+ enligt Standard & Poor s och Aa3 enligt Moody s. 16 november Anmälan tas dock in löpande och Garantum kan komma att stänga i förtid för att säkerställa bra villkor. 19 november december Observera att likviden måste finnas tillgänglig på anvisat konto denna dag. 9 december Minimum nominellt kr per placering och därutöver i poster om kr. Vid lånefinansiering minimum kr och därutöver i poster om kr. SEK. Euroclear Sweden. För fullständig information, vänligen ta del av de särskilda marknadsföringsmaterialen för lånefinansiering och aktieobligationen samt även emittentens prospekt avseende aktieobligationen. Allt material finns tillgängligt på eller ring Aktieobligation Asien Select nr 49 Fixed Best - Trygghet Teckningskurs Kapitalskyddat av emittent Deltagandegrad 1 Fastställd avkastning för de 4 bästa aktierna 1 Löptid Underliggande 100 %. 2 % courtage på nominellt belopp tillkommer. 100 % 1,1 50 % st. 5 år Aktiekorg med 1/12 i vardera: China Mobile, China Steel, Formosa Petrochemical, Keppel Corp, LG Electronics, Mediatek, MTR, Petrochina, Singapore Telecommunications, Samsung, Suzuki och Taiwan Semiconductor Manufac. Villkoren ovan avser den produkt som lånefinansieras. Vid en utebliven tillväxt i den lånefinansierade produkten förloras hela det belopp som erlagts, dvs förskottsräntan och courtage. 1) De indikativa villkoren fastställs senast på startdagen och är beroende av rådande marknadsförutsättningar. På grund av ändrade marknadsförutsättningar kan Deltagandegraden komma att justeras efter sista anmälningsdag och bli såväl högre som lägre än indikerat. Anmälan för respektive placering är bindande under förutsättning att deltagandegraden ej understiger 0,8. Avkastningen är som vid alla investeringar förknippad med risk och kan bli positiv såväl som negativ. Tidigare utfall är inte nödvändigtvis ett tecken på framtida resultat. Investerare skall försäkra sig om att de förstår beskaffenheten och innebörden av produkterna samt omfattningen av den risk de tar samt att de beaktar lämpligheten av produkterna som en investering med anledning av sin egen situation och sina ekonomiska omständigheter. Garantum och emittenten tar inget ansvar för värdeutvecklingen av produkterna och lämnar inga muntliga eller skriftliga, direkta eller indirekta garantier eller åtaganden avseende det slutliga utfallet av en investering i produkterna. Investeraren uppmärksammas på att det kan förekomma andra kostnader än de som nämns i produktens informationsbroschyr. Avräkningsnota skickas ut i samband med teckningsperiodens slut men ingen garanti lämnas beträffande tilldelning förrän villkoren fastställts i samband med upphandlingen som sker i anslutning till startdagen. Om tilldelning ej erhållits meddelas detta per brev och eventuellt inbetalt belopp återbetalas snarast möjligt. Garantum Fondkommission AB Box 7364, Stockholm Besöksadress: Norrmalmstorg 16 Tel Fax

3 12 Förfogandeavtal/Kreditansökan - produkter med belåning Kunden ansöker härmed om kredit i enlighet med BESTÄMMELSER FÖR DEPÅ-/KONTOAVTAL. Kunden är medveten om och godkänner att Bolaget kommer att göra en kreditprövning och ta kreditupplysning. Kund Namn (efternamn, tilltalsnamn) Utdelningsadress (gata, box eller motsvarande) Personnummer E-post Postnummer Ort Land (utom Sverige) Telefon dagtid (även riktnummer) Telefon kvällstid Telefax Bakgrund Villkor Undertecknad/(-e) depå-/kontoinnehavare (kunden) och Garantum Fondkommission AB (Bolaget) har träffat/avser att träffa avtal som innebär att Bolaget kan komma att lämna kredit till kunden mot att kunden pantsätter finansiella instrument till Bolaget. En sådan kredit kan Bolaget komma att direkt eller indirekt finansiera genom att uppta kredit från annat institut under tillsyn, varvid Bolaget kan komma att ställa säkerhet för finansieringen med bl.a. de finansiella instrument som kunden pantsatt till Bolaget. I det fall att kunden har andra avtalade förpliktelser mot Bolaget, exempelvis att ställa marginalsäkerheter för derivathandel, som omfattas av Bolagets panträtt i kundens finansiella instrument, kan Bolaget på motsvarande sätt komma att förfoga över dessa. Att på så sätt använda de finansiella instrument, som kunden pantsatt till Bolaget, benämns härefter Återpantsättning. Enligt 3 kap. lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument, är det en förutsättning för Återpantsättning att Bolaget och kunden ingår ett avtal om de villkor som skall gälla för Återpantsättningen. Genom detta avtal träffar Bolaget och kunden sådant avtal som avses i föregående stycke och överenskommer att Bolaget skall få förfoga över kundens finansiella instrument på följande villkor. 1. Bolaget har rätt att skilja av kunden pantsatta finansiella instrument från den fordran och/eller förpliktelse, för vilken de är pantsatta och i sin tur hos annat institut under tillsyn pantsätta instrumenten eller panträtten eller överlåta panträtten avseende dessa instrument. Sådant förfogande får inte ske för högre belopp eller på strängare villkor än vad som gäller för pantsättningen mellan Bolaget och kunden. 2. Bolagets förfogande över kundens pantsatta finansiella instrument skall vidare ske på villkor som medger kunden rätt att erlägga betalningar till Bolaget fram till den tidpunkt när Bolaget och/eller den som erhållit en rätt till instrumenten, skriftligen meddelar kunden att betalning skall ske till annan än Bolaget. Lämnas sådan betalningsanvisning är kunden skyldig att följa anvisningen. 3. Bolaget är skyldigt att omedelbart vidarebefordra betalningar, som kunden felaktigt eller av misstag erlagt till Bolaget, till anvisad betalningsmottagare. Återpantsättning Kunden underrättas härmed om att Bolaget kommer att pantsätta krediten utgörande den depåkontokredit som kan komma att beviljas Kunden. Fordran kommer att pantsättas tillsammans med den egendom som Kunden har pantsatt enligt pantförskrivning i Depå-/Kontoavtalet ingånget mellan Kunden och Bolaget. Pantsättningen sker till UBS Ltd. Kunden skall därför särskilt observera att Kundens betalning av krediten som sker efter det att krediten har utbetalats endast skall ske till UBS Ltd om inte UBS Ltd skriftligen meddelar annat. Underskrift Ort, datum Underskrift Namnförtydligande Ort, datum Bolagets underskrift Namnförtydligande Garantum Fondkommission AB Box STOCKHOLM Tel: Fax: organisationsnummer:

4 Välkommen till Garantum Fondkommission AB. Varmt välkommen som kund hos Garantum Fondkommission AB. Vi är glada över att ni valt att öppna depå hos oss. Hur gör ni för att öppna depå? Innan ni blir kund hos oss behöver ni ta del av viss information och skriva under depå/kontoavtalet. Det underskrivna avtalet läggs i svarskuvertet med övriga handlingar som vi behöver få in från er. Vilka dessa handlingar är finner ni information om nedan. Observera att aktivering av depån kan möjliggöras först när vi fått alla öppningshandlingarna i retur. Så snart depån är öppnad skickas en bekräftelse till er per post. För att hjälpa er hittar ni nedan en översikt över vad ni behöver göra beroende på vilken kundgrupp ni tillhör. Privatperson 1. Fyll i och skriv under Depå-/ kontoavtalet, 2. Fyll i och skriv under blanketten Passandeprövning, 3. Bifoga vidimerad kopia av ID-handling, 4. Lägg allt i svarskuvertet och skicka till oss. Bolag Underskrift av behörig firmatecknare 1. Fyll i och skriv under Depå-/ kontoavtalet, 2. Fyll i och skriv under blanketten Passandeprövning, 3. Fyll i och skriv under blanketten Limitation of Benefits (LOB), 4. Bifoga vidimerad kopia av ID-handling för firmatecknare, 5. Bifoga registreringsbevis från Bolagsverket, inte äldre än 6 månader, 6. Lägg allt i svarskuvertet och skicka till oss. Stiftelser/föreningar Underskrift av behörig firmatecknare 1. Fyll i och skriv under Depå-/ kontoavtalet, 2. Fyll i och skriv under blanketten Passandeprövning, 3. Fyll i och skriv under blanketten Limitation of Benefits (LOB), 4. Bifoga vidimerad kopia av ID-handling för firmatecknare, 5. Bifoga kopia av protokoll och stadgar där firmatecknare framgår, 6. Lägg allt i svarskuvertet och skicka till oss. I enlighet med den nya lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden har vi valt att kategorisera samtliga våra depåkunder som icke-professionella, vilket är den definition som uttrycks i lagen för att ge en kund högsta möjliga skydd. Som depåkund har du möjlighet att om du inte skulle vara nöjd med kundkategoriseringen ansöka om att byta kundkategori till professionell kund. Som professionell kund mister Du då dock det högre kundskyddet. Betalningar till och från depå (gäller även vid betalning av köpta värdepapper) Insättning av pengar: Insättning av pengar till depå görs till klientmedelskonto i SEB eller till bankgiro Ange alltid depånummer som referens så att pengarna kan bokas in på er depå. Insättning från utlandet görs till SEB - SWIFT: ESSESESS IBAN: SE Uttag av pengar: Uttag av pengar från depå kräver en skriftlig instruktion med information om mottagarkonto, bank och ska vara underskrivet av behörig person. Observera att uttag endast kan göras till eget konto. En förklaring till våra öppningshandlingar finns på omslagets insida.

5 1 Depå-/Kontoavtal Depånummer (ifylles av Garantum) Ankom (ifylles av Garantum) Kundansvarig (ifylles av Garantum) Kund 1 Depån/kontot innehas av fler personer, se även nästa sida. Utdelningsadress (gata, box eller motsvarande) E-post Postnummer Ort Land (utom Sverige) Telefon dagtid (även riktnummer) Telefon kvällstid Telefax Folkbokföringsadress, om annan än ovan Kunden samtycker till att Bolaget tillhandahåller information via e-post till ovan angiven e-postadress Medborgarskap (utom svenskt) Land (skatterättsligt hemvist) Utländskt skatteregistreringsnummer För Kund med annat än svenskt skatterättsligt hemvist har kopia av ID-handling arkiverats. KREDIT Nuvarande räntesats för kredit Nuvarande effektiva ränta Kreditavgift Se vidare ALLMÄNNA BESTÄMMELSER punkterna C. 5 7 % % ÅRSREDOVISNINGAR MM Kunden önskar årsredovisningar mm från VPC-registrerad emittent i vilken Kunden innehar värdepapper förtecknade i Depån. Kunden är införstådd med att Bolaget på förfrågan, lämnar kundens namn- och adressuppgifter till emittenten som ansvarar för distributionen av egna årsredovisningar mm. (Beträffande prospekt mm, se ALLMÄNNA BESTÄMMELSER punkt B. 1.4). Extra aviadress (ifylles om utskick även ska ske till annan än ovanstående kund) Gatuadress Postnr Ort Land (utom Sverige) ID-KONTROLL (ifylles av Garantum) ID-handling som arkiverats KK Pass ID-kort Annan, beskriv: Avtalsvillkor 1. AVTAL Mellan undertecknad(e)innehavare av Depå-/Konto (Kund) och Garantum Fondkommission AB (Bolaget) träffas avtal om Depå-/konto för Kunden hos Bolaget enligt villkoren i detta avtal samt enligt vid var tid gällande ALLMÄNNA BESTÄMMELSER FÖR DEPÅ/KON- TOAVTAL, ALLMÄNNA VILLKOR FÖR HANDEL MED FINANSIELLA INSTRUMENT, och Bolagets RIKTLIN- JER FÖR UTFÖRANDE AV ORDER, vilka bestämmelser, villkor och riktlinjer, de nu gällande, Kunden tagit del av och godkänt. Kunden bekräftar vidare att han/ hon tagit del av Bolagets INFORMATION OM GARAN- TUM. Kunden godkänner också att Bolaget får utföra Kundens order utanför reglerad marknad eller en handelsplattform. Detta avtal är ingånget först när Kunden undertecknat /godkänt detsamma, och Bolaget, efter prövning, öppnat Depå-/konto för Kundens räkning. 2. AVTAL FÖR FLERA GEMENSAMT Då två eller flera personer gemensamt ingått detta avtal med Bolaget äger om ej annat skriftligen överenskommits envar av dem i alla avseenden företräda samtliga övriga personer gentemot Bolaget. De är solidariskt ansvariga gentemot Bolaget. De benämnes härefter gemensamt Kunden. 3. FULLMAKT FÖR BOLAGET Kunden befullmäktigar härmed Bolaget att självt eller genom den som Bolaget utser för Kundens räkning teckna transport av aktier, obligationer och andra värdepapper och att företräda Kunden vid förvärv/avyttring av värdepapper samt att mottaga och kvittera värdepapper och kontanter. 4. SKATTERÄTTSLIG HEMVIST Kunden skall själv förvissa sig om sin skatterättsliga hemvist. För fysisk person är det normalt det land/ stat vars lag anger skattskyldighet på grund av huvudsaklig vistelse, bosättning eller liknande omständighet. För juridisk person avses normalt det land där den juridiska personen är registrerad eller där företaget/styrelsen har sitt säte. 5. FÖRSÄKRAN Kunden försäkrar härmed att här lämnade uppgifter av betydelse för beskattning, tillämpning av lagregler om uppgiftsskyldighet m m är riktiga och förbinder sig att utan dröjsmål till Bolaget skriftligen anmäla förändringar i detta avseende t ex flyttning utomlands samt ändringar av namn, telefonnummer och adressuppgifter enligt ovan och omstående sida. 6. ANVÄNDNING AV KUNDUPPGIFTER Kunden är införstådd med att Bolaget kan ha skyldighet att till annan lämna uppgifter om Kundens förhållanden. Kunden godkänner att behandling av Kundens personuppgifter även kan komma att ske hos Bolaget och hos annat bolag inom gruppen för ändamål som avser direkt marknadsföring, se ALLMÄNNA BE- STÄMMELSER FÖR DEPÅ/KONTO, punkt G PANTFÖRSKRIVNING Till säkerhet för samtliga Kundens nuvarande och blivande förpliktelser gentemot Bolaget enligt detta avtal eller eljest uppkomna i samband med Kundens transaktioner med värdepapper pantförskriver Kunden härmed till Bolaget dels samtliga de värdepapper som vid var tid finns eller är förtecknade i denna och annan Kundens depå hos Bolaget även innefattande i depå förtecknade värdepapper som är registrerade i Kundens namn i kontobaserat system (såsom på Vp-konto hos VPC) dels samtliga de Kundens värdepapper som eljest överförts eller överlämnats till eller förvärvats genom Bolaget samt dels samtliga medel som vid var tid finns på detta och annat Kundens konto hos Bolaget även innefattande medel som Bolaget för Kundens räkning enligt lagen (1914:181) om redovisningsmedel håller på räkning i bank eller på annat sätt håller avskilt). Kunden får inte utan Bolagets samtycke i varje särskilt fall till annan än Bolaget pantförskriva eller i övrigt förfoga över i detta avtal pantsatta värdepapper eller pantsatta medel. Härutöver gäller för pantförskrivning vad som sägs i ALLMÄNNA BESTÄMMELSER FÖR DEPÅ/KONTO, avsnitt D. PANT. Vid transaktioner med derivatinstrument skall Kunden ställa säkerhet i enlighet med Bolagets vid var tid gällande regler härom. Kunden uppmärksammas på att Bolaget säkerhetskrav kan vara strängare än dem som uppställs av de marknadsplatser där Bolaget erbjuder handel. 8. REKLAMATION OCH HÄVNING Kunden skall påtala eventuella fel eller brister som framgår av avräkningsnota eller kontoutdrag/transaktionssammandrag från Depå-/konto eller som Bolaget tillhandahållit via Internet eller att avräkningsnota uteblivit eller eventuella övriga fel eller brister vid uppdragets utförande enligt ALLMÄNNA BESTÄM- MELSER FÖR DEPÅ/KONTO, Kunden skall omgående underrätta Bolaget om detta (reklamation). Om Kunden vill begära hävning av ett köp- eller säljuppdrag skall detta uttryckligen och omgående framföras till Bolaget. Om reklamation eller begäran om hävning inte lämnas omgående förlorar Kunden rätten att begära ersättning, häva uppdraget eller kräva andra åtgärder från Bolagets sida. 9. VILLKORSÄNDRING Beträffande ändring av dessa villkor se ALLMÄNNA BESTÄMMELSER FÖR DEPÅ/KONTO, punkt G.12. Underskrift LOB-blankett är ifylld (gäller juridisk person) Avser Certification of Treaty Benefits, Limitation of Benefits enligt QI-avtal med USA:s skattemyndighet IRS. Ort, datum (ifylles av Garantum) Garantum Fondkommission AB (ifylles av Garantum) Garantum Fondkommission AB, Box 7364, STOCKHOLM, Tel: , Fax: , organisationsnummer:

6 Kund 2 Kund, om depån innehas av flera personer (se även föregående sida). Utdelningsadress (gata, box eller motsvarande) E-post Postnummer Ort Land (utom Sverige) Telefon dagtid (även riktnummer) Telefon kvällstid Telefax Folkbokföringsadress, om annan än ovan Kunden samtycker till att Bolaget tillhandahåller information via e-post till ovan angiven e-postadress Medborgarskap (utom svenskt) Land (skatterättsligt hemvist) Utländskt skatteregistreringsnummer För Kund med annat än svenskt skatterättsligt hemvist har kopia av ID-handling arkiverats. ID-KONTROLL (ifylles av Garantum) ID-handling som arkiverats KK Pass ID-kort Annan, beskriv: Kund 3 Kund, om depån innehas av flera personer (se även föregående sida). Utdelningsadress (gata, box eller motsvarande) E-post Postnummer Ort Land (utom Sverige) Telefon dagtid (även riktnummer) Telefon kvällstid Telefax Folkbokföringsadress, om annan än ovan Kunden samtycker till att Bolaget tillhandahåller information via e-post till ovan angiven e-postadress Medborgarskap (utom svenskt) Land (skatterättsligt hemvist) Utländskt skatteregistreringsnummer För Kund med annat än svenskt skatterättsligt hemvist har kopia av ID-handling arkiverats. ID-KONTROLL (ifylles av Garantum) ID-handling som arkiverats KK Pass ID-kort Annan, beskriv: ÄGANDEFÖRDELNING när depån innehas av flera personer Depå-/kontohavarna har lika stor andel i depån/kontot om inte annat anges nedan (anges i hela procent) KUND 1 Andel KUND 2 Andel KUND 3 Andel % % % Ägandefördelning Ställföreträdare Förälder Förmyndare utsedd av myndighet Förvaltare utsedd av myndighet God man Särskild förvaltare Adress Telefon dagtid (även riktnummer) Överförmyndarspärr Ja Nej Särskilda villkor Garantum Fondkommission AB, Box 7364, STOCKHOLM, Tel: , Fax: , organisationsnummer:

7 2 Passandeprövning Depånummer (ifylles av Garantum) Ankom (ifylles av Garantum) Kund Kundkategori Icke professionell Professionell* 1. Hur lång erfarenhet har Du av att investera pengar på den finansiella marknaden? 2. Vilket är det genomsnittliga beloppet för Dina värdepappersaffärer under de senaste två åren? 3. Ungefär hur många värdepappersaffärer har Du gjort under de senaste två åren? 4. Har du köpt eller sålt något av följande finansiella instrument? a. Räntebärande produkter Ja Nej b. Fonder Ja Nej c. Aktieindexobligationer Ja Nej d. Aktier Ja Nej e. Warranter Ja Nej f. Derivat Ja Nej 5. Jag har tidigare inte köpt eller sålt något finansiellt instrument. Ja år kronor st När Garantum Fondkommission AB (Garantum) tillhandahåller investeringstjänster, såsom exempelvis att utföra kundorder, måste Garantum normalt avgöra om tjänsten eller produkten är passande för Dig. För att underlätta processen har Garantum klassificerat de produkter som företaget för närvarande erbjuder i två olika produktgrupper. I PRODUKTGRUPP A ingår aktier, obligationer, fonder och fondandelar samt strukturerade produkter med nominellt kapitalskydd. I PRODUKTGRUPP B ingår övriga finansiella instrument, såsom hävstångscertifikat, omvända konvertibler, specialfonder och indexbevis. För en mer detaljerad beskrivning av produktgrupperna hänvisas till respektive produktgrupps faktablad, som finns tillgänglig på Garantums hemsida, 1. Förstår Du risken i instrumenten/produkterna i Produktgrupp A? Ja Nej 2. Förstår Du risken i instrumenten/produkterna i Produktgrupp B och att du i vissa fall kan förlora hela Ditt investerade kapital? Ja Nej Erfarenhetsfrågor Produktgruppscertifikat Kunskapsfrågor Underskrift Ort, datum Kundens underskrift Namnförtydligande *) I enlighet med den nya lagen (2007:528) om värdepappersmarknaden har vi valt att kategorisera samtliga våra depåkunder som icke-professionella, vilket är den definition som uttrycks i lagen för att ge en kund högsta möjliga skydd. Som depåkund har du möjlighet att om du inte skulle vara nöjd med kundkategoriseringen ansöka om att byta kundkategori till professionell kund. Som professionell kund mister Du då dock det högre kundskyddet. Garantum Fondkommission AB, Box 7364, STOCKHOLM, Tel: , Fax: , organisationsnummer:

8 3 Limitation of Benefits Depånummer (ifylles av Garantum) Client / Kund This form is compulsory for all legal persons due to the double taxation convention between Sweden and the U.S. Denna blankett är obligatorisk för alla juridiska personer på grund av det dubbelbeskattningsavtal Sverige har med USA. Name of company / Firma Registration number / Organisationsnummer Address / Adress Post code / Postnummer Postal district / Ort Country / Land Country of fiscal domicile / Land för skatterättsligt hemvist Telephone no. (incl. area code) / Telefonnr (även riktnummer) Telefax (incl. area code) / Telefax (även riktnummer) Explanation/Förklaring Signature /Underskrift CERTIFICATION The above mentioned Client meets all provisions of the treaty that are necessary to claim a reduced rate of withholding, including any limitation on benefits provisions, and derives the income within the meaning of section 894 of the US Internal Revenue Code of 1986, and the regulations thereunder, as the beneficial owner. EXPLANATION The Client, a legal person, certifies that it fulfils the Requirements according to the double taxation Convention between the entity s country of fiscal Domicile and the U.S., which gives it the right to Claim treaty benefits. The Client also certifies that it is the beneficial owner and as such has the right to receive the Income on securities in the Custody Account/Cash Account/s. Place, date / Ort, datum Signature / Underskrift INOFFICIELL ÖVERSÄTTNING Ovanstående Kund uppfyller alla de krav som ställs i dubbelbeskattningsavtalet för att erhålla nedsättning av källskatten, inklusive de krav som gäller för att inte omfattas av begränsingar i förmånerna enligt avtalet samt att ovanstående Kund, såsom slutlig ägare till tillgångarna, har rätt att uppbära inkomsten i den mening som avses i punkt 894 av US Internal Revenue Code of 1986 och de regler som är hänförliga till den bestämmelsen. FÖRKLARING Kunden, som är juridisk person, måste för att kunna få nedsättning av amerikansk källskatt intyga att denne uppfyller de krav som ställs i dubbelbeskattningsavtalet mellan USA och Kundens Skattemässiga hemvistland och att denne inte omfattas av begränsningar av avtalsförmåner (vilka i det svensk-amerikanska avtalet framgår av artikel 17). Kunden intygar också att denne är den verklige och slutlige ägaren till värdepapperen i Depån/på Kontot. Name in capital letters / Namnförtydligande Garantum Fondkommission AB, Box 7364, STOCKHOLM, Tel: , Fax: , organisationsnummer: