Här föds och utvecklas idéerna Svårt att ge bra smärtvård Kognitiv beteendeterapi metod som ger resultat

Transkript

1 NYHETER OM FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING FRÅN CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN NR Här föds och utvecklas idéerna Svårt att ge bra smärtvård Kognitiv beteendeterapi metod som ger resultat

2 Välkommen till första numret av AHA! Det är Centrum för allmänmedicins tidning för dig som arbetar i vården, studerar eller som är intresserad av utvecklings- och utbildningsfrågor eller forskning i primärvården. I en tid där mycket handlar om att vända på kronor och ören och där arbetssituationen ofta är pressad, känns det glädjande att det trots allt finns många som brinner för forskning, utveckling och utbildning. Inte minst märks det inom Centrum för allmänmedicin som aldrig har haft sådan medvind som nu. Som det största utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrat inom allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa, har vi mycket spännande att berätta om. Det är allt från nationellt och internationellt framstående forskargrupper som arbetar för att lösa gåtor kring våra stora folksjukdomar, till små mycket patientnära projekt. Hundratals fortbildningar är igång för olika yrkesgrupper och nya läkare, sjuksköterskor och många andra yrkesgrupper får delar av sin utbildning genom CeFAM i nära samarbete med er ute på vårdcentralerna och universitet/högskolor. Ni är en del av CeFAM och en viktig framgångsfaktor för att göra en bra vård bättre! Det är mycket positivt som händer och mer är på gång. Det vill vi visa! I AHA! får du ett smakprov på de goda idéerna som vi hoppas att du får stor nytta av. Du får träffa innovatörer som med sin framåtanda och kreativitet får oss att tro på en ljusnande framtid för patienter, personal och studenter i primärvården. I det här numret kan du bland annat läsa om 16 lokala allmänmedicinska kunskapscentrum som startar i höst. Satsningen görs runt om på vårdcentralerna i länet, för att ännu bättre kunna ta tillvara alla goda idéer. Där ska utvecklingsarbete, utbildning, forskning och praktiskt vårdarbete mötas och utvecklas. Att patienterna ska få en bättre hälso- och sjukvård är naturligtvis det centrala. Men det är också ett sätt att höja statusen och få personal och studenter att tycka det är roligt och stimulerande att arbeta i primärvården. Det blir 6 nummer per år av AHA! Nästa nummer kommer i september. Hör gärna av dig till oss med förslag eller synpunkter. Trevlig läsning! Jan Sundquist, professor och verksamhetschef, Centrum för allmänmedicin 2

3 Svårt att ge bra smärtvård tycker sjuksköterskor Många distriktssköterskor känner stor frustration över att inte kunna hjälpa personer med långvarig smärta på ett bra sätt. Det visar en färsk studie av distriktssköterskan Anne-Marie Blomberg från Centrum för allmänmedicin. Mer än var femte vuxen svensk lider av långvarig smärta och många söker hjälp i primärvården. Distriktssköterskorna som möter de flesta av dessa patienter känner stor frustration över att inte kunna hjälpa dem på ett bra sätt. Främsta anledningarna är ont om tid, brister i teamarbetet och vårdplaneringen, svårigheter att tolka patientens smärtupplevelse samt avsaknad av riktlinjer. Det visar en kartläggning om vad som styr distriktssköterskans engagemang i behandlingen av smärtpatienter. Bakom rapporten står Anne- Marie Blomberg, vårdutvecklare på CeFAM (Centrum för allmänmedicin) och distriktssköterska på Bredängs vårdcentral. Hon har i fokusgrupper intervjuat 20 distriktssköterskor från olika vårdcentraler i den sydvästra länsdelen. Det var slående hur frustrationen blev större ju otydligare mötet var med patienten, distriktsläkaren och vårdens organisation. Det gällde även om engagemanget och intresset för patientgruppen var stort, säger Anne-Marie Blomberg. Fördelen är att vi nu har ett bra underlag för både personal och studenter i fortsatta diskussioner och kompetensutveckling. Min slutsats är att det går att vända den negativa trenden med relativt små medel, säger Anne-Marie Blomberg. Till att börja med är det viktigt att det frigörs tid för mötet med patienten och för teamarbete. Att ta sig tid för att skapa goda relationer är a och o. Det är något man vinner på i längden, säger Anne- Marie Blomberg. Dessvärre är det ofta de mer kortsiktiga lösningarna som man tar till, exempelvis att ägna mesta tiden åt att behandla i stället för att sätta sig ner och lyssna på vad patienten säger och tillsammans med kollegor se vad som kan tillföras patienten. Det är också önskvärt att utse smärtansvariga distriktssköterskor på alla länets vårdcentraler. Idag finns det på omkring hälften. En slags guide för hur patienterna ska tas om hand på bästa sätt är andra exempel på förbättringar. Det saknas riktlinjer som är anpassade för primärvården. Ett kommande projekt är därför att ta fram kvalitetskriterier som ska kunna användas som stöd i det dagliga arbetet, säger Anne-Marie. För att få en mer täckande bild ska Anne-Maries även intervjua ett antal patienter och väva in deras synpunkter och upplevelser i kartläggningen. Det känns väldigt angeläget att också titta på vad som får patienterna att känna sig nöjda med sina besök hos oss i primärvården. Långvarig smärta orsakar många gånger stort lidande och problemen är ofta mycket komplexa, ofta med diffusa och svårbehandlade symtom, säger Anne-Marie. DAPHNE MACRIS Lär mer om friskvård på recept Friskvård på recept, glykemiskt index, livsstilsförändring hur går det till? eller behandling av övervikt och fetma hos vuxna. Det är bara några av alla kurser från LUCD, LandstingetsUndervisnings- Centrum för Diabetes, som du kan anmäla dig till. Om du är intresserad av någon av kurserna i höst är det bäst du snabbar dig. Ring eller skicka e-post till ann.nicolausson@slpo.sll.se för mer information om kurserna. Du har väl inte missat att anmäla dig till den Nordiska kongressen i allmänmedicin juni? Då bjuder Centrum för allmänmedicin och Svensk förening för allmänmedicin in till tre dagar med vetenskap, dialog, debatt, klokskap, vimmel och festligheter. Upplev flera hundra intressanta seminarier, work-shops och posterutställningar om allmänmedicinsk forsknings- och utvecklingsarbete och träffa mer än 600 deltagare från hela Norden. Gå in på så får du veta mer. 3

4 Här föds och utvec Bra idéer om hur vården kan bli bättre för patienterna kommer från de anställda på vårdcentralerna. De ser vad som kan och bör göras. I höst startar sexton allmänmedicinska kunskapscentrum (AKC) i länet för att personal och studenter ska inspireras och få stöd i utvecklingsarbete, egen forskning och utbildning. STORT INTRESSE 4 Snart får du som arbetar i primärvården eller är student en unik möjlighet att enkelt och smidigt få hjälp med utvecklingsarbete, utbildning och forskning direkt på vårdcentralen. Den 1 september startar sexton allmänmedicinska kunskapscentrum (AKC) i hela länet. Där ska du kunna testa idéer och få hjälp att vidareutveckla och förverkliga dem. Bakom satsningen står Centrum för allmänmedicin som är länets utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrum inom allmänmedicin. Tanken är att det ska sjuda av forskning, utveckling, utbildning och entusiasm genom att flytta ut resurser till primärvården. Där förds idéerna och dit kommer de flesta patienterna, säger Jan Sundquist verksamhetschef på CeFAM och initiativtagare till AKC. Satsningen är inte bara ett lyft för personal, studenter och patienter, utan också en framgångsfaktor för primärvårdens överlevnad. Vi har fått mycket positiv respons. Först var det tänkt att nio kunskapscentrum skulle öppnas, men intresset är så stort att vi redan utökat dem till sexton. Naturlig del i vårdarbetet De allmänmedicinska kunskapscentrumen blir ett slags filialer till CeFAM. Varje AKC kommer att ha en samordnande funktion för ett nätverk av vårdcentraler. En dag i veckan kommer koordinatorer från CeFAM att finnas på de samordnande vårdcentralerna. De har lång erfarenhet av utvecklings- och utbildningsfrågor samt forskning. Koordinatorerna ska bland annat erbjuda stöd i metodfrågor, kvalitetsutveckling, projektansökningar och FoUU-seminarier. Insatserna ska bygga på vetenskap och kopplingen mellan vad som görs och nyttan för patienten och verksamheten ska vara tydlig. Det är ett vinnande koncept och något jag själv har saknat under alla år i primärvården, säger Gunnar Nilsson, distriktsläkare och forskare på CeFAM och blivande koordinator på Husläkarmottagningen Vaxholm. Sin nya roll ser han som rådgivare och bollplank där han kan bidra med inspiration, kunskap, metoder och ett stort kontaktnät i och utanför Sverige. Det finns ett engagemang och stor vilja att ständigt förbättra vården. Men arbetet utförs ofta som en isolerad företeelse och utgår ibland från idéer och problem som kräver en djupare analys. Nu kan arbetet bli mer strukturerat, säger Gunnar Nilsson. Det ska skapas en naturlig mötesplats där alla goda idéer kan tas till vara, slå rot och växa. Där kreativitet och nytänkande uppmuntras. Till AKC kommer även handledare, vårdutvecklare, statistiker, andra forskare med flera att knytas. Samverkan ska med många olika aktörer i närsjukvården. Tvärprofessionellt lyft Centralt att stärka tvärprofessionellt och flervetenskapligt samarbete. Här ska man mötas över yrkesgränser, ha gemensamma seminarier och utvecklingsprojekt där man delar med sig av kunskap och får nya insikter. Vi är fortfarande alldeles för uppdelade i kategorier, där varje specialitet och yrkesgrupp ser till sina egna problem och möjligheter. Vi måste bli bättre på att se hela patientens vård och omsorg i ett sammanhang, säger Gunnar Nilsson. AKC kan hjälpa till att bryta professionella barriärer. Det ger oss helt nya möjligheter att få en gemensam kultur där vi kan använda våra olikheter och skilda erfarenheter för att vidga perspektiven. Många vårdcentraler brottas med personalbrist, svårigheter att hålla budget och klara vårdbehovet med så många patienter. Hur ska då tiden och orken räcka till utvecklingsarbete, utbildning och forskning? Gunnar menar att det är mer relevant att fråga sig hur primärvården ska kunna klara sig utan detta: Kraven ökar på vad primärvården ska klara av, utvecklingen av behandling och diagnostik går snabbt och det sker en allmän förskjutning från slutenvård till öppnare vårdformer. Ett engagemang i undervisning, utveckling och vetenskapliga frågor är en förutsättning för att vi på sikt ska kunna garantera en bra hälso-

5 klas idéer STARTSKOTT DEN 1 SEPTEMBER... Då invigs de nya allmänmedicinska kunskapscentrum kl 15 på Centrum för allmänmedicn, Alfred Nobels allé 12 i Huddinge. Möt initiativtagarna, koordinatorer med flera. Alla är hjärtligt välkomna. Boka redan nu in den 1 september och anmäl dig per e-post till balbir.kaur@klinvet.ki.se och sjukvård. Att jobba smartare gör också att vi kan få mer vård för pengarna. Lika viktigt är att få en roligare och attraktiv arbetsplats, där det känns utmanande och utvecklande att arbeta. Det är ingen tillfällighet att de vårdcentraler som har nöjda patienter, dit studenter söker sig och där personalen vill vara kvar ofta är mycket utvecklingsinriktade, säger Gunnar Nilsson. Med AKC har vi en bra grund för att kunna utveckla och få en blomstrande framtida primärvård. DAPHNE MACRIS DET HÄR ÄR DE SAMORDNANDE AKC-VÅRDCENTRALERNA Norrtälje Norra vårdcentral Norrtälje Södra vårdcentral Rinkeby vårdcentral Kista vårdcentral Vårdcentralen Kronan Väsby Östra vårdcentral Husläkarmottagningen Vaxholm Ringens vårdcentral Liljeholmens vårdcentral Bagarmossens vårdcentral Gustavsbergs vårdcentral Boo vårdcentral Jordbro vårdcentral Flemingsbergs vårdcentral Fittja vårdcentral Luna vårdcentral RÖSTER OM AKC ULF EKLUND, VERKSAMHETSCHEF, BOO VÅRDCENTRAL Det låter intressant och som en stor utmaning. Allt vi gör ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det ställer stora krav på oss att uppdatera våra kunskaper. Satsningen med AKC kan vara ett stöd och stimulera till att vi mer systematiskt utvecklar rutiner och behandlingsmetoder och sållar bort de som inte är bra. Jag kan även tänka mig att det finns samordningsvinster, framför allt vad gäller utbildningsinsatser. Sen är det viktigt att utvecklingsfrågor, utbildning och forskning landar rätt i den kliniska verkligheten. Därför är det bra att både teoretiska moment och kliniska problem kan studeras och utvecklas sida vid sida, liksom att kompetens och stöd flyttas ut nära oss i vården. Samtidigt finns det orosmoln. Kontinuiteten i vården kan bli lidande om för mycket tid går åt till annat än det direkta patientarbetet. Det kan också bli besvärligt att starta projekt utan specifik finansiering, eftersom vi redan har svårt att få ihop vår budget. Men det kanske löser sig. GUNILLA THORÉN HELLSTRÖM, DISTRIKTSSKÖTERSKA, HUSLÄKARMOTTAGNINGEN VAXHOLM Det låter jättespännande och kan ge oss nya möjligheter. Det finns många begåvade människor i primärvården med bra utvecklingsidéer, men det är ofta svårt att veta hur man ska gå vidare. Nu kommer stödet närmare oss och det underlättar. Själv är jag intresserad av att starta ett projekt här i Vaxholm för att förebygga övervikt och fetma bland barn, gärna i samarbete med skolsköterskor, idrottsföreningar och andra berörda parter. Blandningen med utbildningsinsatser, forskning och praktiskt utvecklingsarbete för alla yrkesgrupper samt studenterna, tror jag kan locka många och gynna både personlig och yrkesmässig utveckling. Vi kan fatta klokare beslut och göra det bättre för patienterna genom ett mer tvärprofessionellt samarbete. På sikt vore det även intressant att få in andra i närsjukvården. Jag känner en viss farhåga att tiden inte ska räcka, å andra sidan sparar vi restid när vi kan få stöd på plats. Sen är det viktigt att den direkta patientnyttan är i fokus. Slutligen har jag en önskan om att satsar man hårt på att höja vårdkvaliteten, så ska det kopplas till mer resurser. 5

6 Litet projekt med stor nytta Kognitiv beteendeterapi i grupp på vårdcentral Patienterna mår bättre, det är handfast och kostnadseffektivt och skulle kunna användas av många i primärvården. ST-läkaren Sandra af Winklerfelt visar att kognitiv beteendeterapi i grupp kan göra stor nytta för patienter med medicinskt svårförklarliga symptom. Nästan var tredje person som söker hjälp hos primärvården gör det för exempelvis trötthet, lättare depression, ångest, värk eller magproblem. Besvären är många gånger medicinskt svårförklarade och det som finns att erbjuda är främst symptomlindrande behandling. Men nu har ST-läkaren Sandra af Winklerfelt från vårdcentralen Kronan visat att kortvarig kognitiv beteendeterapi i grupp kan ge bra effekt. Samtliga patienter som ingått i min studie säger att de mår bättre och fungerar bättre i vardagen, säger Sandra af Winklerfelt. Flera har gått tillbaka till arbete och en del behöver inte längre ta mediciner. Det här visar att med rätt insatser kan de flesta bli helt bra, andra kan få sådan hjälp att de kan leva ett skapligt liv. Svårt få hjälp Hittills har fyra grupper med totalt 27 deltagare, de flesta mellan år, med varierande problem gått igenom behandlingen. Många har kämpat länge och gjort otaliga besök i vården där sjukskrivning och läkemedel blivit lösningen för det mesta utan större verkan. Patienterna var därför snart tillbaka på vårdcentralen. Det gjorde att Sandra fick idén att prova kognitiv beteendeterapi som alternativ och komplement. När jag uteslutit medicinska orsaker som kan ge liknande symptom, behövdes något vettigt att erbjuda de här patienterna. Eftersom kognitiv beteendeterapi är en välbeprövad terapiform med gott resultat för exempelvis nedstämdhet, ångest, dyspepsi och smärtsyndrom tyckte jag det var värt att testas, säger Sandra. Kunskap ett bra vapen Med hjälp av psykologen Andreas Karlsson på Psykiatricentrum har Sandra utvecklat ett skräddarsytt behandlingsprogram för primärvårdens patienter på sammanlagt 16 timmars gruppsamtal under tio veckor. Gruppbehandlingen bygger på kognitiv beteendeterapi där deltagarna lär sig att hantera och förändra sina egna tankefällor och undvikande beteenden. Samtalen utgår från konkreta situationer där deltagarna upplever svårigheter och tillsammans söker alternativa förhållningssätt. Första gångerna vi träffas är de flesta livrädda. Därför måste man gå varsamt fram, visa respekt och låta deltagarna bestämma takten, säger Sandra. Vid varje grupptillfälle diskuterar och reflekterar gruppen kring olika ämnen i en manual. Det handlar bland annat om fysiologi, tankarnas betydelse, tips om att hantera stress och strategier för att behålla sitt nyvunna beteende. De får också hemuppgifter och lär sig olika tekniker för avslappning. Ju mer man vet, desto mindre farligt blir det. Långsamt börjar pusselbitarna falla på plats och för många är det en aha-upplevelse. De har fått tillbaka hoppet och känner att de inte är ensamma, säger Sandra. AKC forum för utveckling Sandra har hela tiden haft ledningens stöd och gradvis även kollegornas. Intresset börjar också växa utanför vårdcentralen. Det är synd att så få i primärvården använder metoden eftersom den är bra, handfast och ger tydliga resultat. Dessutom är det kostnadseffektivt med gruppbehandling. Metoden skulle kunna användas av flera yrkesgrupper. Det räcker med 1-2 dagars utbildning för att hantera manualen, menar Sandra. Men innan man kan använda metoden i större skala, behövs en större vetenskaplig utvärdering göras och en för primärvården bättre anpassad skattningsskala tas fram. Där ser Sandra AKC som ett självklart forum: Så fort det startar ska jag ta kontakt för att diskutera en fortsättning och träffa andra som kan vara intresserade eller som har liknande projekt. AKC är en suverän och angelägen satsning. Vi måste ligga steget före om vi ska få nöjda patienter och en attraktiv primärvård som folk vill jobba i. DAPHNE MACRIS 6

7 Centrum för allmänmedicin (CeFAM) är det största utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrat inom allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa. Verksamheten startade 2004 och är ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. CeFAM vänder sig till primärvårdens personal i Stockholms läns landsting och studenter. De flesta 150 medarbetare varvar forskning, undervisning eller vårdutveckling med att arbeta kliniskt. CeFAM ERBJUDER Utvärderings-, forsknings- och analysstöd. Vårdutveckling inom exempelvis astma/allergi, diabetes, smärta, tobaksprevention, vård i hemmet. Kunskap om förebyggande arbete kring stora folksjukdomar, exempelvis diabetes och hjärt/kärlsjukdom. Forskar- och fortbildning för många olika yrkesgrupper. Handledning. Specialistutbildning i allmänmedicin. Doktorsskola. Samordning av verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Verksamhetsstöd, exemeplvis VISS informationsbank med medicinsk och administrativ information. visste du att Förra året Pågick över 140 utvecklings- och forskningsprojekt på CeFAM. Genomförde CeFAM flera hundra fortbildningar, kurser och seminarier. Tilldelade Vetenskapsrådet CeFAM pris för en excellent forskningsmiljö i konkurrens med många andra institutioner. Publicerades 64 vetenskapliga artiklar i internationella tidskrifter med högt vetenskapligt anseende. Var 347 läkare under specialistutbildning i allmänmedicin via CeFAM. Det är nästan en tredjedel av landets blivande specialister i allmänmedicin. 140 ljusa utvecklingsoch forskningsprojekt Nu finns en komplett förteckning över CeFAMs 140 pågående forsknings- och utvecklingsprojekt. Den innehåller en kort presentation av varje projekt och vilka som deltar. Hämta förteckningen på Se vad som är på gång och få inspiration och uppslag. FORSKNING OCH UTVECKLINGSARBETE BEDRIVS INOM EXEMPELVIS Epidemiologi. Diabetes. Hjärt/kärlsjukdomar. Psykisk ohälsa. Stroke. Fysisk aktivitet. Mag-tarmsjukdomar. Omvårdnad. Hälsa och livskvalitet i olika bostadsområden. Migrationsmedicin. EN ALLDELES SANN HISTORIA En vaccinationskampanj planerades i norra Kenya. Eftersom många i området var analfabeter så togs det fram ett kampanjmaterial som bestod av tre mycket enkla bilder som skulle spridas i området. Den första bilden föreställde en man som ligger sjuk på sin säng, på den andra bilden fick mannen en stor präktig vaccinationsspruta i armen och på den sista bilden plöjde samme man pigg sin åker. Men vaccinationskampanjen blev en riktig flopp. Kampanjledningen hade inte tänkt på att i detta område använde man arabisk skrift och bildläsning skedde därför från höger till vänster...

8 Kurs i MINDFULNESS-baserad behandling inom primärvård och fysioterapi Mindfulness är en metod för att lära sig ta vara på nuet och acceptera faktum, exempelvis att lära sig leva med en sjukdom. Metoden har visat sig framgångsrik för att hjälpa patienter med utmattningssyndrom, panikångest, generaliserat ångestsyndrom, PTSD, kroniskt smärtsyndrom, personlighetsstörning (speciellt borderline), depression samt missbruk och beroende. Nu har du som är allmänläkare, sjuksköterska, kurator eller sjukgymnast i primärvården möjlighet att lära dig mer om metoden under några kursdagar i höst. Tonvikten ligger på att lära sig metoden i praktiken. Litteratur: Bra att läsa redan före kursen är Anna Kåvers och Åsa Nilsonnes böcker (båda på Natur och Kultur, 2004) om acceptans och medveten närvaro (=sinnesnärvaro/mindfulness). Under kursen: Andries Kroeses bok om stressreduktion med hjälp av uppmärksamhetsträning (2000, Natur och Kultur). Plats: CeFAM plan 5, Alfred Nobles allé 12. Kursdagar: torsdagarna (25/8, 8/9, 6/10, 20/10, 3/11 och 17/ ) kl Handledning: Individuell handledning av kursdeltagarnas egna patientfall utöver kurstillfällena. Kursledare: Leena Maria Johansson, med doktor, psykiater, leg psykoterapeut. Arbetsplats: Flemingsbergs vårdcentral, Diagnosvägen 8, Huddinge, tel , Kursavgift: 4900 kr. Anmälan senast 17/6 till Cecilia Ciscar, tel , e-post: cecilia.ciscar@klinvet.ki.se Kartläggning om fortbildning på gång Du som är distriktssköterska eller sjuksköterska och arbetar i primärvården i Stockolms län, (gäller inte dig som endast arbetar inom BVC-verksamhet). Håll utkik efter en enkät som kommer i slutet av augusti och besvara den. Den är en chans för dig att få bättre stöd i fortbildning och utvecklingsarbete. INSTITUTIONSBYTE Som en följd av organisationsförändringar på Karolinska Institutet är Centrum för allmänmedicin från den 1 april en del av Institutionen Neurotec där även geriatrik, sjukgymnastik och arbetsterapi ingår. Vårdutvecklare dragplåster på stämma Nio spännande vårdutvecklingsprojekt från CeFAM drog stor publik på årets Vårdstämma i Älvsjö och fick även hel del uppmärksamhet i massmedia. Föreläsningarna handlade om allt från att många sjuksköterskor i barnhälsovården behöver mer kunskaper om andra kulturer, taktil massage, vad ungdomsmottagningarna kan göra för kvinnor som utsatts för hedersrelaterat våld till erfarenheter av utskrivningsprocessen, hur vården av patienter med bensår kan förbättras, ofullständiga läkemedelsordinationsunderlag, hur blodtryckskontroller kan bli bättre och följsamhet av läkemedelsbehandling bland äldre i primärvården. Distriktssköterskan Anne-Marie Blomberg presenterade sin studie om vad som styr distriktssköterskans engagemang i vården av patienter med långvariga smärttillstånd. Det kan du läsa mer om i detta nummer av AHA! Övriga vårdutvecklingsprojekt presenteras mer utförligt i kommande nummer. REDAKTION ANSVARIG UTGIVARE Jan Sundquist tfn: e-post: jan.sundquist@klinvet.ki.se REDAKTÖR Daphne Macris tfn: e-post: daphne.macris@slpo.sll.se REDAKTIONSGRUPP Cecilia Ciscar Ulla Falk Anna-Karin Furhoff Malin Gadd Jan-Eric Olsson Anneli Schönning Per Wändell GRAFISK FORM Daphne Macris ILLUSTRATIONER Annika Sköld Lindau Janette Bornmarker OMSLAGSFOTO Anna Molander GES UT AV CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN SOM ÄR ETT SAMARBETE MELLAN STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING OCH KAROLINSKA INSTITUTET