Blås- & tarmdysfunktion hos barn

Transkript

1 Blås- & tarmdysfunktion hos barn Fortbildning för allmänläkare Kristianstad Jens Larsson Uro- & tarmterapeut Barnsjuksköterska Barn- & ungdomskliniken Kristianstad

2 Behandlings- & presentationsordning 1. Förstoppning 2. Blåsdysfunktion/daginkontinens 3. Enures

3 ALLT är förstoppning tills motsatsen är bevisat!!

4 Orsaker till förstoppning Funktionell förstoppning ca 95 % Förstoppning utan sjukdomsorsak Orsak ej helt klarlagd Vanligast förekommande Beror sannolikt till stor del på barnets beteende Rädsla för att bajsa pga tidigare hårda och smärtsamma tarmtömningar gör att barnet håller sig. Organisk förstoppning ca 5 % Förstoppning orsakad av bakomliggande sjukdom Ex medfödd missbildning, födoämnesallergi mm.. Franco et al 2015

5

6 Förstoppning - ett vanligt problem Prevalensen varierar: 0,7-29,6 %!!! Cirka 50 % av barn som söker barnurolog för blåsdysfunktion är förstoppade. Franco et al 2015

7 Rom IV kriterierna för funktionell förstoppning Gäller då annan sjukdom är utesluten. Minst 2 av kriterierna bör vara uppfyllda minst en gång per vecka under minst en månads tid för diagnos. Symtom Under 4 år eller blöjbarn Över 4 år eller utan blöja 1 Bajsar 2 eller färre gånger per vecka X X 2 Uttalad viljemässig tillbakahållning av avföring X X 3 Smärtsam och ansträngd defekation X X 4 Stora omfångsrika avföringar X 5 Stor avföringsmassa i rektum (Palpation eller ultraljud) X X 6 Minst en episod av avföringsinkontinens per vecka X 7 Stora omfångsrika avföringar, som skulle kunna täppa igen toaletten X Benninga et al 2016, Rasquin et al 2016

8 Röda flaggor vid förstoppning Tabbers et al 2014

9 Utredning vid förstoppning Syftar till att utesluta organisk orsak Anamnes och status räcker i många fall för att ställa diagnosen funktionell förstoppning. Anamnes Hur bajsar barnet? När började besvären Avföringslista med frekvens och bristolskala Status Titta i rumpan!!! Känn på buken Längd och viktutveckling? Rektal palpation? Övrig utredning (oftast ej nödvändig primärt) Provtagning Bilddiagnostik Franco et al 2015

10 Ultraljud av rektum Klijn et al 2004

11 Behandlingspyramid

12 Transanal irrigation Konsensusdokument 2017 Barnet ska inte vara förstoppat vid start!? Indikation Behandlingsresistent Funktionell förstoppning och avföringsläckage Skrivs ut som hjälpmedel Kroppsvarmt vatten Från 2-3 år? Sker i hemmet Självständighet! Dagligen sedan glesas Mosiello et al 2017

13 Ultraljud rektum på 6-årig flicka

14 Ultraljud rektum efter TAI 6-årig flicka

15 Psykologisk belastning vid avföringsläckage Stor belastning på barnet och familjen. Avföringsinkontinens = stor risk för låg självkänsla Stor stress också för familjen Bakomliggande psykiatrisk sjukdom? Om dåligt behandlingsresultat bör kontakt med kurator eller BUP upprättas. Franco et al 2015

16 Sammanfattning Förstoppning/avföringsläckage Information viktigt för bra compliance Töm tarmen ordentligt i början på nåt sätt! Sluta inte med förebyggande medicin för tidigt Behandlingen är i många fall långvarig = inte farligt Avföringsläckage i de flesta fall symtom på förstoppning Avföringsläckage är en stor psykisk belastning för hela familjen

17 Referenser Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology Apr;130(5): PubMed PMID: Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S.Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology Feb 15. pii: S (16) doi: /j.gastro [Epub ahead of print] PubMed PMID: Franco, I. Austin, P. Bauer, S. von Gontard, A. Homsy, Y. Pediatric Incontinence; evaluation and clinical management. Wiley Blackwell 2015 Mosiello G, Marshall D, Rolle U, Crétolle C, Santacruz BG, Frischer J, Benninga MA. Consensus Review of Best Practice of Transanal Irrigation in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr Mar;64(3): doi: /MPG PubMed PMID: Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, Cooper CS, Rittig CS, Bauer SB, Homsy Y, Yang SS, Benninga MA. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol Feb;12(1): doi: /j.jpurol Epub 2015 Oct 21. Review. PubMed PMID: Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr Feb;58(2): Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol Nov;172(5 Pt 1): PubMed PMID:

18

19 Begrepp Inkontinens = läckage på oplanerad eller olämplig plats. Urin eller avföring Miktion = kissning Urininkontinens = urinläckage dagtid Enures = urinläckage nattetid Urgency/trängning= kraftigt kissnödig Blåsfunktionsrubbningar hos barn Mattsson Neveus 2011

20 Hur vanligt är daginkontinens? Blåsfunktionsrubbningar hos barn

21 Urinläckage och själen Urinläckage dag/natt beror inte på psykologiska problem INTE barnets fel! Besvären kan bli bättre eller sämre i perioder t ex syskons födelse eller andra händelser i familjen. = själen påverkas Vanligare bland barn med t ex ADHD Urinläckage = risk för dåligt psykiskt mående

22 Olika typer av blåsrubbningar Funktionella (saknas känd anatomisk eller biokemisk orsak) Överaktiv blåsa Tömningsdysfunktion Underaktiv blåsa Gleskissning med knipmanöver Skrattinkontinens Organiska Neurogen skada; medfödd eller förvärvad Strukturella (anatomiska) Extrauretrala; ektopisk uretär, vaginal reflux Inflammation (urinvägsinfektion) Andra former Enures Non-neurogen neurogen blåsrubbningstömning (Hinmannblåsa) Blåsfunktionsrubbningar hos barn Mattsson Neveus 2011

23 Funktionella blåsrubbningar Diagnos Symtom Kommentar Överaktiv blåsa Trängningsinkontinens (N394A) Överinningsinkontinens Gleskissare (N394B) Urgency, träningsläckage och ökad miktionsfrekvens Urinläckage i samband med gleskissning, håller sig när kissnödig Absolut vanligast. Förekommer även utan läckage. Diagnos från 5 år. Psykiatrisk komponent/beteenderubbning vanlig (ODD) Dysfunktionell miktion (N394D) Underaktiv blåsa (N394B) Uretrovaginal reflux (N394W) Oförmåga att slappna av i uretrasfinktern eller bäckenbotten vid miktion. Orsakar stråle som varierar i hastighet men inte avstannar helt. Med eller utan resturin Barnet kissar med krystning eller genom att trycka på blåsan. Låg miktionsfrekvens. Avbruten stråle eller lång miktionstid när de kissar Prepubertala flickor som läcker urin efter miktion. Urin rinner ut som har runnit in i slidan. Hittas via urinflödes-emg. Patologiskt! Viktigt med anamnes! Konservativ behandling. Skrattinkontinens (N393) Urinläckage i samband med eller efter skratt. Ovanligt. Blåsfunktionsrubbningar hos barn Chang 2017

24 Förstoppning!!! Bild av Tryggve Nevéus Blåsfunktionsrubbningar hos barn

25 Basal utredning blåsdysfunktion Miktionslista Anamnes; Hur kissar och bajsar barnet? Frekvens, urgency, tarmen!!!, håller sig etc Tömningsproblem; avbruten stråle, krystar eller sen miktionstart Status; kroppslig undersökning Urincombur Infektion, blod, protein? Flödesmätning Resurin Blåsfunktionsrubbningar hos barn Franco 2015

26 Miktionslistor flicka född 2010 Blåsfunktionsrubbningar hos barn

27 Blåsfunktionsrubbningar hos barn

28 Enures Blåsfunktionsrubbningar hos barn

29 Enures Tömma blåsan i sömnen Monosymtomatisk Normal dagmiktion NonMonosymtomatisk Samtidigt dagtid; Blåsdysfunktion, förstoppning Primär = aldrig nattorr mer än 6 månader Sekundär = varit nattorr mer än 6 månader Blåsfunktionsrubbningar hos barn Neveus et al 2010

30 Orsaker till enures Nattligt polyuri stora urinmängder, tidiga läckage (innan midnatt), 2 läckage? Brist på vasopressin Ohämmade blåskontraktioner på natten Urgency, ökad miktfrekvens och/eller urinläckage dagtid, små läckage på natten? Liten blåsvolym/överaktivitet i blåsan? Dålig sömn = svårväckta Vårdprogram enures SEA 2019

31 Enures utredning Anamnes; Allmänt; trötthet, viktnedgång, illamående eller överdriven törst. Hur ofta enures? Nytt problem eller alltid så här? Kissvanor dagtid; urgency, hör eller låg frekvens, läckage? Avföringsvanor? Förstopping? Sömn? Svårväkt? Snarkning eller andningsuppehåll Tidigare sjukdomar? Daginkontinens, UVI och psykomotorisk utveckling. Psykiatri? Svårt sitta still och med koncentration? Skolan? Hur stort bekymmer för barnet? Om ökad törst, viktnedgång etc. = Blodtryck och fullständigt status Om dagproblem eller UVI = Neurologi, ryggrad och reflexer, Urincombur Miktionslista dag och natt Vårdprogram enures SEA 2019

32 Enures utredning Blåsfunktionsrubbningar hos barn

33 Enures utredning Blåsfunktionsrubbningar hos barn Neveus et al 2010

34 Behandling enures Från 6 år! Under 6 år; lakansskydd och allmänna råd. Familjen redo? Barnet motiverat? Behandla kraftiga dagbesvär först! Behandla alltid. Annars risk för bestående problem upp i vuxen ålder. Neveus et al 2010

35 Behandlingstrategi 1.Presentera larm och minirin och låt familjen välja; för och nackdelar 2.Val av behandling baseras på miktionslistans resultat 1.Nattlig polyuri = minirin 2.Resten = larm 3. Om den en av ovanstående inte fungerar prova det andra. Om detta inte fungerar konsultera barnkliniken med remiss Viktigt att förklara att man inte ger upp förrän barnet är torrt! Vårdprogram enures SEA 2019

36 Enures allmänna råd Ät och drick regelbundet över dagen Drick som mest på första halvan av dagen Kissa regelbundet var 3:e timme Såklart strax innan sänggåendet, gärna ggr 2 Varva ner på kvällen Sluta med blöja? Ät kvällsmat senast 2 timmar före läggdags Undvik vätskedrivande dryck på kvällen Coca Cola, kaffe, te eller juice. Skärmar före läggdags!! Neveus et al 2010

37 Desmopressin mot enures Barn med nattlig ökad urinproduktion och normal dagmiktion har störst effekt. Minskar urinproduktionen under ca 8 timmar. Doser mikrogram Börja med 240 och sänk om effekt. Hjälper % Tas 0-1 timme innan sänggående Dricka: Vill familjen ha mer noggranna instruktioner kan man ge barnet tillåtelse att från en timme före medicinintaget och under de kommande 8 timmarna bara dricka (vatten) för att släcka eventuell törst (på grund av till exempel idrottsutövande). Kan kombineras med larm. Behandla i 6-8 veckor sedan testa utan En del har som sova borta medicin Vårdprogram enures SEA 2019

38 Larmbehandling vid enures 2 effekter till hjälp: Barnet lär sig vakna när de är kissnödiga Blåskapaciteten ökar Fungerar bäst: Välmotiverad familj, barnet inte är så svårväkt. Enures de flesta nätter 2/3 blir botade inom 3 månader. 1/2 bestående effekt Kan prövas igen efter ca 6 månader om inte fungerat första gången. Avbryt behandling om ej effekt på 6 veckor Viktigt att barnet förstår larmet och inte blir rädd. 14 nätter i rad torr = botad! Kostnad! Neveus et al 2010

39 Blåsfunktionsrubbningar hos barn

40 Annan behandling Antikolinergika mot överaktiv blåsa Detrusitol 2 mg till natten Utvärdera efter 2 månader Flödesmäting för att kontrollera tömning om långvarig behandling. Förstoppning! Antidepressiva? Saroten eller Edronax via barnnefrologen i Lund Kombinera olika Vårdprogram enures SEA 2019

41 Nyttiga länkar Svenska Enuresakademien Svenskaenures.se Nikola.nu

42 Referenser Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J,Yeung CK, Robson L; International Children's Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol Feb;183(2): doi: /j.juro Epub 2009 Dec 14. PubMed PMID: Franco, I et al (2015) Pediatric Incontinence; evaluation and clinical management. Wiley Blackwell Mattson, S, Nevéus, T. (2011) Sängvätning och annan inkontinens hos barn. Studentlitteratur.

43 Tack!