Neuromuskulär elektrisk stimulering vid styrketräning. av vadmuskler. på barn och ungdomar med Cerebral Pares. en SSED studie

Transkript

1 Umeå Universitet Projektarbete 10 p Institutionen för samhällsmedicin och VT 2003 rehabilitering Enheten för sjukgymnastik Neuromuskulär elektrisk stimulering vid styrketräning av vadmuskler på barn och ungdomar med Cerebral Pares en SSED studie Författare Kerstin Arnelo leg sjukgymnast Barn och ungdomshabiliteringen Mora Handledare Lena von Koch Med dr leg sjukgymnast Centrum för klinisk forskning Dalarna

2

3 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering EXAMENSARBETE VT p Sjukgymnastutbildningen 120 p Titel Neuromuskulär elektrisk stimulering vid styrketräning av vadmuskler på barn och ungdomar med cerebral pares År VT 2003 Författare Kerstin Arnelo Barn och ungdomshabiliteringen Vasagatan 14 C MORA Handledare Lena von Koch Med. Dr, leg sjukgymnast Centrum för Klinisk Forskning Dalarna Nyckelord Barn och ungdomshabilitering, cerebral pares, gångförmåga, styrketräning, neuromuskulär elektrisk stimulering. Sammanfattning Gående barn med cerebral pares (CP) har högre energikostnad och svårt att hålla samma gånghastighet som sina jämnåriga. En styrkenedsättning i för gången viktiga muskler ses även hos barn med mildare former av CP. Vadmusklerna genererar den övervägande kraften för att föra kroppen framåt hos både vuxna och barn utan rörelsehinder. Syftet med studien var att undersöka om energikostnad, snabbhet, funktionell vadmuskelstyrka och upplevelsen av den egna gångförmågan påverkades vid styrketräning av vadmusklerna under samtidig neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES). Studien avsåg även att undersöka om barn kunde tolerera den elektriska stimuleringen samt genomföra den i form av hemträning. En singel subject experimental design (SSED) studie genomfördes där mätvariabler före, under och efter träningsperioden jämfördes med visuell analys. Fyra ungdomar (försökspersoner, Fp) i åldern år med Gross Motor Function Classification System (GMFCS) nivå I eller II deltog. Mätvariabler var Physiological Cost Index (PCI), funktionell vadmuskelstyrka och snabbhet på en kort sträcka. I ett frågeformulär med en öppen fråga fick ungdomarna beskriva hur de upplevt stimuleringen, tidsåtgången för träningen, samt om de märkt någon förändring efter träningen. Träningen genomfördes 3 gånger per vecka under 12 veckor. PCI föreföll ha förbättrats hos en av Fp, och var i stort sett oförändrat hos tre av dem. Alla Fp förbättrades i vadmuskelstyrkan i form av antal tåhävningar och tre Fp i snabbhet att gå eller springa en kort sträcka. Subjektivt beskrev tre av Fp en förbättrad gångfunktion i vardagen i form av bl.a. bättre ork och uthållighet. Samtliga Fp genomförde minst 28 av 36 träningstillfällen. Denna studie visar att styrketräning med NMES i ett hemträningsprogram kan tolereras och genomföras av ungdomar med CP i åldern år. Det kan vara en metod att träna vadmuskelstyrkan och ett komplement till övrig träning i syfte att förbättra gångfunktionen.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 1.1 Cerebral Pares Historik sjukgymnastik vid CP Utveckling av människans gång Gångmönster hos barn med CP Träning för att förbättra gångfunktionen vid CP Styrketräning vid CP Neuromuskulär elektrisk stimulering Stimulering på sensorisk nivå Stimulering på motorisk nivå Problemformulering Syfte Frågeställningar 4 2. METOD 2.1 Design Försökspersoner Mätmetoder Träningsuppläggning 7 3. RESULTAT 7 4. DISKUSSION KONKLUSION REFERENSER 19 BILAGOR

5 INLEDNING 1.1 Cerebral pares Cerebral pares (CP) är en av de största diagnosgrupperna inom Barn och ungdomshabiliteringen och den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar (1). Översatt från latin betyder cerebral pares förlamning från hjärnan och är ett samlingsnamn för ett följdtillstånd efter skada på den omogna hjärnan under dess tidiga utveckling. Skadan är stationär men de kliniska symtomen förändras under barnets utveckling. Beroende på skadans omfattning kan barnets funktionshinder utöver den rent motoriska störningen även omfatta begåvningshandikapp, kramper, perceptionsstörningar och synnedsättning. Det motoriska funktionshindret klassificeras i undergrupper av spastiska, ataktiska och dyskinetiska syndrom. Dessa grupper indelas sedan utifrån de kroppsdelar som är engagerade. Den största gruppen, över 80 % utgör barn med spastiska symptom (2). Vid spasticitet störs den volontära rörelsen av en ökad muskeltonus och lättutlösta reflexer. Ett ökat motstånd för rörelse uppstår i de muskler som hastigt förlängs (3). I gruppen barn med spastiska symptom har cirka 60 % självständig gångförmåga (4). Det är inte enbart spasticitet som begränsar barnets rörelseförmåga. Den motoriska störningen består till olika hög grad även av muskelsvaghet (pares), störd koordination, avvikande balanskontroll och samtidig aktivering av böj- och sträckmuskler (cokontraktion). Sekundära rörelseinskränkningar i muskulatur och bindväv är vanliga (1). 1.2 Historik - sjukgymnastisk behandling vid CP Utifrån barnets rörelsehinder har man genom åren med olika metoder sökt förbättra den motoriska funktionen. På 40- och 50-talen ansåg vissa att styrketräning var en del av behandlingen vid CP (5). Under 60-och 70-talen fokuserades den motoriska träningen på tonusstörningen. Minskad spasticitet framfördes ofta som mål för sjukgymnastisk behandling och man sökte stimulera till en så normaliserad motorisk utveckling som möjligt. När det gällde att träna styrkan var man försiktig då man ansåg att ansträngning ökade spasticiteten och försvårade den volontära rörelsen (6). Med 80-och 90-talens ökade kunskaper om motorisk inlärning förändrades metoderna och möjligheterna till att utvärdera den motoriska träningen. Vid utvärdering av effekten av motorisk träning för barn med CP där man jämfört olika terapiformer har man inte kunnat påvisa att någon metod är mer effektiv än någon annan (7). De faktorer som numera anses väsentliga för en förbättrad motorisk funktion är att träningen är funktionell och har klara och realistiska mål (8). Under de senare åren har styrketräning åter börjat studeras och utvärderas för personer med CP och andra spastiska motoriska störningar (9).

6 1.3 Utveckling av människans gång Ett barn börjar gå vid 8-15 månaders ålder. I jämförelse med den fyrfota gången där det nyfödda däggdjuret kan förflytta sig nästan direkt efter födelsen kräver den 2-benta gången längre tid för att utvecklas. Att balansera kroppen över understödsytan samtidigt som man förflyttar sig är en process som kräver mognad och samordning av balanskontroll, muskelstyrka, koordination och sensorik (10). Själva gångrörelsen genereras från speciella nätverk i ryggraden. Den första gångliknande rörelsen ses tidigt i fosterutvecklingen och efter födelsen kan spädbarnsgången utlösas om man håller barnet under armarna så att fotsulorna vilar mot underlaget och sedan lutar barnet framåt. Den omogna spädbarnsgången karaktäriseras av en brist på variation i rörelser och ett överflöd av cokontraktion. Denna rörelse skiljer sig från det vuxna mogna gångmönstret där musklerna aktiveras omväxlande i speciella faser av gångcykeln och kännetecknas bl.a. av att hälen först sätts i mot underlaget och inte som vid den omogna gången den främre delen av foten eller hela fotsulan (3). I slutet av barnets första år utvecklas muskelstyrkan till att bära upp kroppsvikten och barnet reser sig själv upp om det har handstöd. Några månader senare när jämviktskontrollen i stående utvecklats kan barnet släppa handstödet och snart ta sina första steg. Ingen förändring i gångmönster sker direkt efter att barnet börjar gå fritt. De första månadernas självständiga gång har stora likheter med spädbarnsgång och även gången med stöd. Gångmönstret förfinas och när barnet är omkring 2½-3 år har både en frånskjutsrörelse i vaden och en hälisättning mot underlaget börjat utvecklas (11). När barnet är 7 år liknar rörelsemönstret till stor del det som ses hos vuxna (12). Att energikostnaden vid självvald gånghastighet hos barn ligger högre än värdena för vuxna talar för att en fortsatt utveckling av gången sker till barnet är uppåt 12 år (13). Hos vuxna beräknas muskelarbetet för att föra kroppen framåt (propulsionen) till 85% utföras av plantarflexorer, resten av höftmuskulaturen. EMG studier på barn visar att 36 % av propulsionen sker med plantarflexorerna. Resten genereras från höftextensorer, höftflexorer och knäextensorer i nämnd storleksordning (10). 1.4 Gångmönster hos barn med CP Barn med spastisk CP har ett gångmönster som liknar normalutvecklade barns spädbarnsgång och gång med stöd. Efter denna fas sker ingen övergång till att hälen först sätt i golvet utan det omogna mönstret med en hög grad av cokontraktion kvarstår. Den samtidiga aktiveringen av böjar- och sträckarmuskulatur påverkar kroppsdelarnas möjlighet att röra sig i förhållande till varandra och bidrar till en ökad energiåtgång. Ibland kan cokontraktion vara en strategi för att kompensera svag muskulatur (14). Den spastiska komponenten gör att vissa muskler blir styva i rörelse, och gången karaktäriseras av ökad flexion, inåtrotation och adduktion i höfterna, flexion eller hyperextension i knän samt plantarflexion i fotlederna (3).

7 Muskelsvaghet ses i viktiga muskelgrupper även hos barn med mildare form av CP (15). Försvagad muskulatur påverkar gångförmågan beroende på vilka muskler som är drabbade. Svaghet i plantarflexorer resulterar i ett försämrat frånskjut och istället får höftflexorerna arbeta mer för att föra kroppen framåt (16). Sekundära rörelseinskränkningar påverkar gången både när det gäller rörlighet och kraftutveckling (3). Det råder osäkerhet om hur dessa olika komponenter bidrar till den ökade ansträngningen vid gång (17). 1.5 Träning för att förbättra gångfunktionen hos barn och ungdomar med CP Styrketräning Träningsmetoder för att förbättra styrkan har först under de senaste åren prövats och flera studier visar på positiv effekt av träningen. Styrketräning av nedre extremiteterna har förbättrat styrkan och den grovmotoriska funktionen (18,19). Barn med spastisk diplegi som styrketränade knäextensorer fick en ökad steglängd och en mindre knäande gång (20). Det har varit svårt att hitta studier där man studerat styrketräning av plantarflexorer. Studier har visat att styrketräning ej medfört ökad spasticitet (5,21) Neuromuskulär elektrisk stimulering Neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) används inom idrottsmedicin för rehabilitering efter skador och immobiliseringsperioder för att förbättra muskelstyrka, bibehålla muskelmassa och styrka (22). Elektrisk muskelstimulering med olika intensitet har även använts som träningsmetod för patienter både med stroke och CP. Vid stimulering med en lägre strömstyrka, ofta under 10 ma uppnås en sensorisk nivå, medan man vid högre strömstyrka och stimulering på motorisk nivå eftersträvar en ordentlig muskelkontraktion. Patienter med stroke som behandlats med stimulering på motorisk nivå uppvisade förbättrad styrka, koordination och snabbare återhämtning av funktionen i övre extremiteten (23) Stimulering på sensorisk nivå Barn med CP har behandlats med stimulering av antagonister till spastisk muskulatur på sensorisk nivå med varierande resultat. En studie visade att stimulering av tibialis anterior gav en förbättrad passiv rörlighet i fotleden (24). I två studier som utvärderade effekten av 12 månaders stimulering på sensorisk nivå kunde man inte påvisa någon säker effekt på gångförmåga eller aktiv rörlighet (25,26) Stimulering på motorisk nivå Man har studerat effekten av stimulering på motorisk nivå på sex barn med CP, där ömsom tibialis anterior och ömsom på gastrocnemius stimulerades under samtidig uppgiftsorienterad träning. Vid stimulering av gastrocnemius sågs en förbättrad fotställning, minskad tågång samt en sänkt energikostnad hos några av barnen (27,28). För att undersöka om stimulering på motorisk nivå under uppgiftsorienerad träning kunde påverka förmågan till bättre hälisättning under gång, jämfördes två grupper av barn i åldrar 4 14 år. I den ena gruppen stimulerades enbart plantarflexorer under olika gångaktiviteter medan i den andra gruppen både plantar- och dorsalflexorer stimulerades.

8 En förbättrad hälisättning sågs efter båda träningsalternativen. Påverkan av cokontraktionen, ökad muskelstyrka eller proprioception ansågs vara tänkbara förklaringar till förbättringen (29). NMES vid CP är ej utvärderat i större studier vare sig som komplement till styrketräning eller i uppgiftsorienterad träning (30). 1.6 Problemformulering Barn och ungdomar med cerebral pares har svårt att hinna med sina jämnåriga när de går. De har högre ansträngningsgrad vid självvald gånghastighet (31). Det har noterats att barn med CP uppger trötthet vid gånghastigheter som för jämnåriga upplevs långsamma (32). Det saknas kunskap angående träningsmetoder som syftar till att minska denna skillnad. 1.7 SYFTE Syftet med studien är att undersöka om energikostnad, självvald gånghastighet, snabbhet, vadmuskelstyrka och barnets upplevelse av ansträngning och av den egna gångförmågan påverkas av styrketräning av vadmusklerna i kombination med neuromuskulär elektrisk stimulering. Syftet var även att undersöka om träningen kunde tolereras och genomföras i ett hemträningsprogram Frågeställningar Påverkas energikostnad, gånghastighet och upplevelsen av ansträngning vid självvald gånghastighet av 12 veckors styrketräning med NMES? Påverkas snabbheten vid förflyttning en kortare sträcka? Påverkas vadmuskelstyrkan i form av antal tåhävningar? Påverkas barnets upplevelse av den egna gångförmågan? Kan barn och ungdomar med CP i åldern år genomföra och tolerera styrketräning med NMES under 12 veckor i hemmiljö? 2.1 Design 2. METOD Singel subject experimental design (SSED) används ofta när man vill studera effekten av intervention vid funktionshinder och inom rehabilitering p.g.a. att den är relativt lätt att inkorporera i klinisk behandling och att man sällan har tillgång till stora homogena grupper (33). I denna studie valdes SSED där varje barn var sin egen kontroll. Utvärderingen gjordes på data insamlade före träningsperioden som jämfördes med data upptagna under samt efter interventionen. Jämförelsen gjordes visuellt utifrån en grafisk presentation. Antalet datainsamlingstillfällen begränsades då möjligheten att samla en större mängd bedömdes för påfrestande för barn och familj. 2.2 Försökspersoner Barn och ungdomar med kontakt med Mora Habilitering i åldern år med cerebral pares av typen diplegi eller hemiplegi som kunde gå inomhus utan hjälpmedel inbjöds att delta. De

9 skulle inte ha några verbala kommunikationssvårigheter, och själva kunna avgöra om de ville delta i studien. Åldersgruppen valdes även med tanke på att hos barn över 7 år förväntas ingen motorisk förbättring p.g.a. naturlig mognad (34). Barn som genomgått någon ortopedisk operation de senaste 12 månaderna exkluderades. Sammanlagt sex ungdomar uppfyllde kriterierna och fyra tackade ja till att delta (tabell 1). De två som tackade nej gjorde det i det ena fallet p.g.a. skolbyte till annan ort i det andra p.g.a. att familjen tyckte resorna för att genomföra alla kontrollmätningarna blev för betungande. Graden av funktionshinder klassificerades enl. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) som är en femgradig ordinalskala där nivå I innebär att barnet har den lägsta graden av funktionsbegränsning och nivå V den högsta (35). Vid nivå I klarar barnet alla förflyttningar helt självständigt men saknar uthållighet och hastighet samt har bristande balans och koordination. Nivå II innebär att barnet klarar förflyttningar inomhus men behöver stöd utomhus vid ojämnt underlag, sluttande plan, vid trängsel och i trånga utrymmen. Tabell 1. Försökspersoner Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Kön Flicka Flicka Flicka Pojke Ålder 14 år 12 år 14 år 15 år Typ av CP Diplegi Diplegi Diplegi Hemiplegi GMFCS nivå I II II I ortoped. operationer antal Vadmuskelförlängning Höger 2ggr Achillesförlängning Bilat 1ggr Achillesförlängning Bilat 2ggr 0 ggr Försökspersoner och föräldrar informerades muntligt och fick skriftligen båda underteckna sitt godkännande till att delta i studien (bil 1). Etiskt godkännande gavs från Umeå Universitets Forskningsetiska Kommitté Um dnr Mätmetoder Till denna studie valdes fyra mätvariabler för effekt (PCI, självvald gånghastighet, snabbhet på en kort sträcka samt antal tåhävningar) samt en kontrollvariabel (handstyrka) för att se om de upprepade mätningarna i sig påverkade resultatet.

10 Physiological cost index (PCI). Beräkning av PCI värdet bygger på att det finns ett linjärt samband mellan hjärtfrekvens och syreupptagning vid submaximalt arbete (36). Genom att mäta vilopuls, arbetspuls och självvald gånghastighet beräknas PCI genom formeln: PCI = arbetspuls vilopuls slag/min = Hjärtslag/meter medelhastighet i meter/min God reliabilitet och validitet har visats i en studie vid såväl steady-state som icke steady-state(37). Självvald gånghastighet under PCI mätningen användes som en egen variabel. Medelvärdet för barn utan rörelsehinder som går med skor är 0,4 slag/meter i åldrarna 3-12 år (3). PCI - mätningen utfördes av projektledare och Fp gick 375 meter längs en rak bana med rundade vändningar var 50: e meter. Pulsen registreras med en datoriserad hjärtfrekvensmätare (Polar Sport Tester, Polar Electro Sverige AB) var 25: e meter. Efter varje PCI mätning skattade Fp sin subjektiva ansträngning på en 5-gradig skala från väldigt lätt till väldigt jobbigt (Bil 2). Snabbhet på en 25 meter lång sträcka. Från stillastående gick eller sprang Fp så fort de kunde en sträcka på 25 meter med flytande stopp. Tiden togs av projektledaren med manuellt stoppur. Fp gjorde två försök varav den snabbaste tiden valdes. Tåhävningar. Fp gjorde tåhävningar i stående med armarna i axelhöjd och lätt fingerstöd framåt för balansens skull. Antal tåhävningar räknades för varje gång barnets huvud tangerade en linjal som hölls i samma höjd som den första tåhävningen. Tåhävningstakten ställdes in med en metronom, och låg på 1 tåhävning per 2 sek eller 1 per 3 sek. Kontrollvariabel. Handstyrkan mättes med Vigorimeter och det högsta värdet av tre valdes. Subjektiv uppfattning. I ett frågeformulär med slutna och en öppen fråga (Bil 3) fick Fp efter träningsperioden svara på hur det känts att använda muskelstimulatorn ( inte obehagligt alls, lite obehagligt i början, lite obehagligt hela tiden, klart obehagligt hela tiden). Det fick också svara på hur mycket tid de tyckt träningen tagit (inte någon tid alls, ganska lite tid, mycket tid, alldeles för mycket tid) och om det varit värt den tiden (ja, nej, vet inte). I den öppna frågan fick Fp berätta om det märkt någon slags förändring sen de började träna Samma fråga ställdes 2 månader efter avslutad träning. 2.4 Data före träningsfasen bestod av fyra mätningar av aktuella variabler insamlade under samma vecka. Under träningsfasens 12 veckor upprepades mätningarna varannan vecka, sammanlagt 5 gånger. Direkt efter avslutad träningsperiod upprepades mätningarna 4 gånger under samma vecka. Två månader efter avslutad träning gjordes ytterligare en mätning. Samtliga mätningar genomfördes vid samma tid på dagen för respektive Fp.

11 2.5 Träningsuppläggning För muskelstimuleringen används en Rehab 2 batteridriven 2-kanalig stimulator (CEFAR Medical AB) med förinställda program anpassade efter större eller mindre muskelgrupper. För vadmusklerna användes program för mindre muskelgrupper med en stimulering/paus variation på 10 sek på följt av 10 sek av. Under en vecka före träningsstart instruerades barn och förälder i användandet av muskelstimulatorn och hur de successivt kunde anpassa strömstyrkan. Klisterelektroder applicerades med den ena elektroden över motorpunkten på m.triceps surae den andra något distalt på muskelbuken. Strömmen ökades långsamt till en tydlig muskelkontraktion som kunde accepteras av barnet själv. Själva träningen utfördes genom aktiva tåhävningar i stående under samtidig stimulering av vadmuskulaturen med NMES. De som önskade kunde med en handomkopplare själva starta och stoppa varje stimulering och viloperiod. Träningsprogrammet utfördes 3 dagar per vecka med minst en dag vila emellan. Vid varje träningstillfälle gjordes 15 repetitioner i 3 set med någon minuts vila emellan enligt rekommendation för träning av uthållig styrka med % av maximal belastning (38). Träningsperioden omfattade 12 veckors träning för att om möjligt påverka både den neurala anpassningen och en ökad muskelvolym (39). Vid ev. träningsvärk informerades om att kontakta för reglering av träningsintensitet. 3. RESULTAT Alla 4 försökspersonerna genomförde minst 28 av 36 träningstillfällen. Fp 1 Objektivt. Resultaten visas i fig1-5. Det var ingen skillnad i PCI eller självvald gånghastighet efter träningsperioden. Vid uppföljning 2 månader efter avslutad träning uppmättes lägsta PCI värde samtidigt med högsta gånghastighet vilket kan tolkas som en svag förbättring av PCI vid självvald gånghastighet. Tiden för maximal snabbheten på sträckan 25 meter visade i jämförelse med före träningsperioden på en ökad snabbhet som kvarstod vid uppföljning 2 månader senare. Vadmuskelstyrkan mätt i antal tåhävningar hade förbättrats både till antal och i höjd från underlaget. Fp hävde sig upp 1cm från golvet före träningsperioden och 3cm efter. Handstyrkan varierade något under hela perioden, ingen skillnad sågs före och efter träningsperioden.

12 0,6 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2mån 0,5 slag/m 0,4 0,3 0,2 Fig. 1 PCI för Fp 1 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 100 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2mån 95 m/min Fig. 2 Gånghastighet under PCI för Fp1 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2mån efter träningsperioden. 7 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2mån 6 sek 5 4 Fig. 3 Tid att gå eller springa 25 m för Fp 1 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden.

13 25 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2 mån 20 antal Fig.4 Antal tå hävningar höger ben för Fp 1 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 1 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2 mån 0,8 kp 0,6 0,4 0,2 0 Fig. 5 Handstyrka mätt med Vigorimeter före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. Subjektivt. Fp graderade den subjektiva ansträngningen vid självvald gånghastighet som ganska lätt vid samtliga mättillfällen. Själva muskelstimuleringen upplevdes som lite obehaglig i början På frågan om hon märkt någon slags förändring efter träningsperioden svarar Fp att det är lättare att orka gå i trappor och uppför backar och att det är lättare att lyfta upp foten när jag går. Hon berättade också att jag är mjukare i foten och kan göra bättre knäböjningar när jag står. Vid uppföljning angav hon att förbättringen kvarstod. När det gäller tidsåtgång för träningen tyckte Fp att det tagit ganska mycket tid men att det varit värt den tid det tagit, med tillägget ibland. Fp 2 Objektivt. Resultaten visas i fig PCI värdet tycktes ha förbättrats efter träningsperioden och resultatet kvarstod vid uppföljning 2 månader efter avslutad träning. Den självvalda gånghastigheten påverkades inte påtagligt, men låg efter träningsperioden stabilt något högre än före den. Tiden för snabbhet på sträckan 25 meter föreföll ha förbättrats och resultatet kvarstod vid uppföljning. Antalet tåhävningar ökade på både höger och vänster sida och höjden i hävning upp från golvet ökade från 1 cm till 2,5 cm. Ingen skillnad i handstyrka sågs.

14 0,8 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 0,7 slag/min 0,6 0,5 0,4 0,3 15 Fig. 6 PCI för Fp 2 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 80 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån m/min Fig.7 Gånghastighet vid PCI för Fp 2 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2mån efter träningsperioden. 9 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 8 sek 7 6 Fig. 8 Tid att gå eller springa 25 m för Fp 2 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter avslutad träning.

15 30 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 20 antal 10 0 Fig. 9 Antal tåhävningar vänster för Fp 2 före (v. 1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. antal vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån Fig. 10 Antal tåhävningar höger för Fp 2 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2mån efter träningsperioden. 1 0,8 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån kp 0,6 0,4 0,2 0 Fig.11 Handstyrka med Vigorimeter för Fp 2 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. Subjektivt. Fp graderade den upplevda ansträngningen vid självvald gånghastighet som väldigt lätt under hela perioden. Träningen med muskelstimulator tyckte hon var lite obehaglig i början På frågan om hon märkt någon slags förändring svarar Fp direkt efter avslutad träning jag vet inte. Vid uppföljning 2 månader efter avslutad träning svarade hon att det är roligare och lättare att gå till skolan nu och jag behöver inte stanna och vila på vägen. Hon uppgav också att jag blir mindre stressad när jag går med andra för att jag inte ska hinna med. På frågan om tidsåtgången för träningen svarade Fp att det tagit ganska lite tid och att det varit värt den tid det tagit.

16 Fp 3 Objektivt. Resultaten visas i fig PCI värdet varierade mycket under hela studieperioden. Ingen klar skillnad sågs före och efter träningsfasen. Om man bortser från det första värdet före träningsperioden då Fp uppgav stor nervositet inför själva gångprovet talade kurvan för en viss försämring av PCI. Gånghastigheten föreföll försämras under slutet av träningsperioden och de lägre värdena kvarstod efter träningen avslutats. PCI värdena i kombination med sänkt gånghastighet visade på en något ökad ansträngning vid självvald gång. Förändringarna var dock små och bör tolkas med försiktighet. Tiden för maximal snabbhet på sträckan 25 meter varierade under hela perioden och ingen skillnad sågs före och efter träning. Antalet bilaterala tåhävningar ökade i antal och i höjd från 3cm till 4cm.I handstyrka sågs ingen skillnad. 1,3 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 1,2 slag/min 1,1 1 0,9 0,8 Fig. 12 PCI för Fp 3 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.13) och 2 mån efter träningsperioden 80 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2mån 75 m/min Fig. 13 Gånghastighet vid PCI för Fp 3 före (v.1) under (v. 2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden.

17 12 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 11 sek 10 9 Fig. 14 Tid att gå eller springa 25 m för Fp3 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 30 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 25 antal Fig. 15 Antal bilat tåhävningar för Fp 3 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 1 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2 mån 0,8 kp 0,6 0,4 0,2 0 Fig. 16 Handstyrka med Vigorimeter för Fp 3 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. Subjektivt. Fp angav den subjektiva ansträngningen vid självvald gånghastighet som ganska jobbig förutom vid två tillfällen i slutet av träningsperioden då hon upplevde det väldigt jobbigt. Muskelstimuleringen tyckte hon var lite obehaglig i början och själva träningen hade tagit ganska lite tid. På frågan om hon märkt någon slags förändring efter träningen svarade hon att fötterna känns mjukare nu men det är jobbigare att gå och min syster säger att jag gungar mindre till sidan och jag knuffar inte till henne när vi går bredvid varandra. På frågan om det varit värt den tid det tagit svarar hon jag vet inte

18 Försöksperson 4 Objektivt. Resultaten visas i fig Ingen förändring sågs i PCI värde eller gånghastighet efter träningsperioden. Maximal snabbhet på 25 meter pekade på en ökad snabbhet. Antal tåhävningar hade ökat till antal och i höjd från 1cm till 3cm. Handmuskelstyrkan varierade inom samma värden och visade ingen skillnad före och efter träningsperioden. slag/min 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e 2 mån Fig. 17 PCI för Fp 4 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 95 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån m/min Fig. 18 Gånghastighet vid PCI för Fp 4 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån Efter träningsperioden.

19 7 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 6 sek 5 4 Fig. 19 Tid att gå eller springa 25 m för Fp 4 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. antal vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån Fig. 20 Antal tå hävningar höger för Fp 4 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. 1,5 vecka 1 vecka 2-13 vecka 14 e. 2 mån 1,3 kp 1,1 0,9 0,7 0,5 Fig. 21 Handstyrka med Vigorimeter för Fp 4 före (v.1) under (v.2-13) direkt efter (v.14) och 2 mån efter träningsperioden. Subjektivt. Fp graderade subjektivt sin ansträngning vid självvald gånghastighet varierande mellan väldigt lätt och ganska lätt under hela perioden. Han uppgav att muskelstimuleringen varit lite obehaglig i början. Fp besvarade frågan om han märkt någon förändring efter träningen att nu går det lättare att hänga med folk när dom går fort, jag går fortare till vardags. Mamma hade gjort ett tillägg till fp`s anteckning han hinner med när vi går med hunden nu, förut fick vi stanna och vänta in honom jämt. Den subjektiva förbättringen kvarstod 2 månader efter avslutad träning. Han besvarade frågan om tidsåtgång för träningen att det tagit ganska lite tid och det har varit värt den tid det tagit.

20 4. DISKUSSION Samtliga Fp genomförde minst 29 av 36 träningstillfällen enligt sina träningsdagböcker. Subjektivt uppgav alla att det var lite obehagligt i början. Tre av deltagarna tyckte att träningen tagit ganska lite tid medan en ansåg att det tagit ganska mycket tid vilket tyder på att denna form av hemträning kan vara acceptabel att genomföra åtminstone för högstadieungdomar. Hos tre av fyra Fp sågs en viss positiv effekt på gångfunktion i form av ökad maximal snabbhet på 25 meter. En av dessa föreföll även ha förbättrats i PCI värden med samtidigt bibehållen/ngt ökad självvald gånghastighet. Dessa tre Fp uppgav subjektivt förändringar i sin vardagliga gångfunktion i form av ökad gånghastighet, uthållighet och bättre ork vid trappgång och i uppförslut. Tillsammans kan dessa resultat peka på att träningen hos dessa haft en gynnsam effekt på deras vardagliga gångförmåga. Hos den fjärde Fp sågs en viss försämring av självvald gånghastighet vid PCI. Subjektivt uppgav Fp att det blivit jobbigare att gå vilket överensstämmer med mätvärdena och pekar på en förändring som kan ha med träningsinterventionen att göra. Denna Fp var opererad två ggr med bilateral achillesseneförlängning vilket troligen påverkar möjligheten till återhämtning av muskelstyrkan. Fp hade även stora svårigheter balansmässigt och gick oftast med levande stöd eller sökte stöd mot väggen. Det var därför troligt att även andra faktorer än nedsatt styrka påverkade gångfunktionen. Under träningsperioden opererades Fp två gånger för fotvårtor under främre fotvalvet vilket också kan ha påverkat gångfunktionen negativt. Samtliga fyra deltagare förbättrade sin vadmuskelstyrka mätt i antal tåhävningar och höjden på dessa. En åldersbetingad styrkeökning hos barn med CP är inte att förvänta sig då kroppsvikten proportionellt ökar i en snabbare takt än muskelstyrkan och svårigheten istället är att bibehålla den i takt med att kroppsvikten ökar (10). Att årstidsväxling skulle bidra till en ökad gång och träning av vadmusklerna i vardagen är inte troligt då träningen startade efter en lång varm sommar (september 02) och avslutades tre månader senare efter två månaders tidig vinter. En oväntad förändring uppgavs av två Fp som på olika sätt beskrev att de kände sig mjukare och rörligare i fotlederna. Detta trots att ingen av de fyra försökspersonerna utförde någon muskeltöjning efter träningspassen. En av dessa två uppgav subjektivt att det var jobbigare att gå vilket stöddes i de objektiva resultaten av mätningarna. Det kan möjligen peka på att cokontraktion eller muskeltonus i vadmuskulaturen påverkats till mer eftergivlighet och att försökspersonen före träningen egentligen varit hjälpt av styvheten vid gång. Antalet mättillfällen före träningsperioden minskades från planerade fem till fyra (p.g.a. vattenskada i lokalen) vilket kan vara en brist i baslinjevärdet men för de flesta försökspersonerna pekar mätningarna ändå på en stabil nivå med liten variation. Variationen för PCI före träningsperioden var dock i ett fall så stort som 0,2 slag/meter. Detta medför en stor osäkerhet vid jämförelser. Hos två Fp låg PCI värdet före träningsperioden nära värdet för det som ses hos barn utan rörelsehinder. I dessa fall kunde mätning av högre gånghastighet på en längre sträcka vara att föredra t.ex. 6-minuter gång (40) för att utvärdera en ev. träningseffekt. PCI mätningarna var lätta att genomföra och anses vara en lämplig metod att använda kliniskt för att utvärdera effekter av insatser som syftar till att förbättra gångförmågan. En nyligen genomförd studie undersökte om PCI kunde rekommenderas som utvärderingsmetod i kliniska studier. Man kom fram till det var svårt att reproducera PCI mätvärdet och att variabiliteten hos samma person var stor och påverkades dessutom av att

21 vilopulsen ingår i beräkningen av energikostnaden. För utvärdering av de relativt små skillnader som är troligt att upptäcka rekommenderade man användning av EO2 (VO 2 /meter) och föreslog att hellre enbart använda arbetspuls vid steady-state vid enklare kliniska uppföljningar (41). Styrkemätning av vadmuskelstyrkan i form av antal tåhävningar standardiserades beträffande hastighet och höjd. Kompletterande mätning med myometer vore önskvärt för en säkrare bedömning av vadmuskelstyrkan. Standardiserade utgångsställningar för styrkemätning med myometer av nedre extremiteterna finns för de flesta muskelgrupper (42), dock ej för vadmusklerna. Den ökade vadmuskelstyrkan i form av ökat antal tåhävningar skulle kunna innebära en förbättrad kraft i frånskjutet under gången. För de två personerna med låga PCI värden sågs ingen sådan effekt vid självvald gånghastighet. Subjektivt uppgav de dock förbättring beträffande gånghastighet, gångsträcka och kraft i trappgång och uppförsbackar dvs. en ev. effekt av förändrat frånskjut, vilket skulle kunna studeras med kompletterande gånganalys på kraftplatta. Styrketräningen med NMES i denna studie utfördes som bilaterala tåhävningar till maximal höjd. Olika sätt att utveckla träningen som att t.ex. att stegra träningen mot att successivt föra över tyngden enbart på det svagare benet kunde vara intressant att prova. Sträckan med tidtagning av maximal snabbhet sänktes från planerade 50 meter till 25 meter då en smal passage på halva sträckan upplevdes obehaglig att springa genom. Den kortade sträckan och tidtagningsmetoden (manuellt stoppur) kan tillsammans påverka tillförlitligheten i mätningen och en betydligt längre sträcka vore att föredra. Ungdomarna fick hjälp av en förälder att applicera klisterelektroderna. De skötte sedan inställningen av strömstyrkan själva vilket kan ha bidragit till toleransen. Även i studier där NMES under uppgiftsorienterad träning provats på yngre barn har man uppgett att barnen tolererat stimuleringen bra efter en långsam introduktion (27,28). Under hela träningsperioden uppfattade jag ungdomarnas eget deltagande som mycket viktigt, också för att i framtiden vara delaktiga i sin egen behandling/träning. En av ungdomarna undrade spontant efter träningsperioden om han fick göra en period till senare om han började känna sig svag igen. Uppföljningarna varannan vecka under träningsperioden upplevdes tillräckliga av barn och familj och ingen utnyttjade möjligheten som erbjöds att träffas vid ytterligare tillfällen. Den visuella analysen i en singel subject experimental design studie medför en risk för subjektiva tolkningar.

22 5. KONKLUSION Syftet med denna studie var att undersöka om styrketräning av vadmusklerna i kombination med NMES påverkar gångfunktionen hos barn och ungdomar med CP som går utan hjälpmedel. Syftet var också att se om barn och ungdomar med CP kan tolerera denna form av träning. Styrketräning i kombination med NMES kan vara en metod att träna vadmuskelstyrka och ett möjligt komplement till övrig träning för att förbättra gångfunktionen för vissa barn och ungdomar. Ungdomarna i åldern år har accepterat träningsperiodens längd väl och tolererat själva muskelstimuleringen. Träningsmetoden har fungerat bra som hemträning med regelbundna uppföljningar hos sjukgymnast. Att använda visuell tolkning av resultatet medför en risk för subjektiv tolkning och studier med fler försökspersoner, kompletterat med flera mätinstrument behövs för att utvärdera träningens effekt.

23 REFERENSER: 1. Bille B, Olow I. Cerebral pares. Barnhabilitering vid rörelsehinder och andra neurologiskt betingade funktionshinder. Kristianstad. Liber AB. 1999: Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrandt P. Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period Acta Paediatrica 2001; 90: Beckung E, Brogren E, Rösblad B. Sjukgymnastik för barn och ungdomar. Studentlitteratur 2002: Uvebrant P. Cerebral pares och spasticitet. Orion Pharma Neurology 2002; 4: Damiano D, Dodd K, Taylor N. Should we be testing and training strength in cerebral palsy? Developmental Medicine and Child Neurology 2002; 44: Bobath K, Bobath B. The neurodevelopmental treatment; in Scrutton D: Management of the motor disorders of cerebral palsy. Clinics in Developmental Medicine, 90.London, SIMP with Heinemann Medical, Hur JJ. Review of research on therapeutic interventions for children with cerebral palsy. Acta Neurologica Scandinavica 1999; 91: Bower E. A randomised controlled trial of different intensities of physiotherapy and goal-setting procedures in 44 children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 1996; 38: Darrah J, Fan JSW, Chen LC, Nunweiler J, Watkins B. Review of the effects of progressiv resisted muscle strengthening in children with cerebral palsy: a clinical consensus exercise. Pediartric Physical Therapy 1997; 9: Gage J. Gait analysis in cerebral palsy: Normal gait. Cambridge University Press, 1991: Sutherland D. The development of mature walking: Dynamic EMG by age. Mac Keith Press 1988; Berger W. Normal and impaired development of childrens gait. In Forssberg H, Hirschfeld H, Movement disorders in children. Medicine and Sport Science. Karger 1992; 36: Forssberg H. A neural control model for human locomotion development: Implications for therapy. In Forssberg H, Hirschfeld H. Movement disorders in children. Medicine and Sport Science. Karger 1992; 36: Crenna P, Inverno M, Frigo C, Palmieri R, Fedrizzi E. Patophysiological profile of gait in children with cerebral palsy in Forssberg H, Hirschfeld H. Movement Disorders in children Medicine and Sport Science. Karger 1992; 36: Wiley ME, Damiano D. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 1998; 40: Olney S, Mac Phail A, Hedden D, Boyce W. Work and power in hemiplegic cerebral palsy gait. Physical Therapy 1990; 70: Unnithan V, Clifford C, Bar-Or O. Evaluation by exercise testing of the child with cerebral palsy. Sports Medicin 1998; 26: Mac Phail A, Kramer J. Effect of isokinetic strength-training on function ability and walking efficiency in adolecents with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 1995; 37: Damiano DL, Abel MF. Functional outcomes of strength training in spastic cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation 1998; 79: Damiano D, Kelly L, Vaughn C. Effects of quadriceps femoris muscle strengthening on crouch gait in children with spastic diplegia. Physical Therapy 1995; 75: Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effects of quadriceps muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Physical Therapy 2001; 81:

24 22. Lake D. Neuromuscular electrical stimulation. An overview and its applications in treatments of sports injuries. Sports Medicine 1992; 13: Baker LL, Parker K. Neuromuscular electrical stimulation if the muscles surrounding the shoulder. Physical Therapy 1986; 66: Hazlewood ME, Brown JK, Rowe PJ, Salter PM. The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 1994; 36: Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled, crossover trial. Developmental Medicine and Child Neurology 2001; 43: Dali C, Hansen F, Pedersen S, Skov L, Hilden J, Lyskjaer U. Threshold electrical stimulation in ambulant children with CP: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Developmental Medicine and Child Neurology 2002; 44: Carmick J. Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy, Part 1: Lower extremity. Physical Therapy 1993; 73: Carmick J. Managing equinus in children with cerebral palsy: electrical stimulation to strengthen the triceps surae muscle. Developmental Medicine and Child Neurology 1995; 37: Comeaux P, Patterson N, Rubin M, Meiner R. Effect of neuromuscular electrical simulation during gait in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy 1997; 9: Westbom L, Hägglund G, Lundkvist A, Nordmark E, Strömblad L. Nya behandlingsmetoder vid spasticitet och dystoni hos barn med cerebral pares kräver multidisciplinärt samarbete. Samlat grepp ger goda resultat. Läkartidningen 2003; 100: Rose J, Gamle JG, Medeiros J, Burgos A, Haskell WL. Energy cost of walking in normal children and in those with cerebral palsy: comparison of heart rate and oxygen uptake. Journal of Pediatric Orthopedia 1989; 9: Dahlback GO, Norlin R. The effect of corrective surgery on energy expenditure during ambulation in children with cerebral palsy. European Journal Applied of Physiology 1985; 54: Zhan s, Ottenbacher KJ. Single subject research designs for disability research. Disability Rehabilitation ; 23: 1-8. KOLLAS!!!! 34. Beals RK. Spastic paraplegia and diplegia: an evaluation of non-surgical factors influencing the prognosis of ambulation. Journal of Bone Joint Surgery 1966;2 48: Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Gross motor function classification system. Developmental Medicine and Child Neurology 1997; 39: Mac Gregor J. The objective measurement of physical performance with longterm ambulatory physiological surveillence equipment. In: Proceedings of 3 rd international symposium on ambulatory monitoring. London: Academic Pr; 1979: Bailey MJ, Ratcliff CM. Reliability of physiological cost index. Measurement in walking normal subjects using steady-state, non steady-state and post exercise heart rate recording. Physical Therapy 1995; 81 : Carlstedt J. Styrketräning för att bli snabb, stark eller uthållig. SISU idrottsböcker. Skogs Grafiska AB1997: Grimby G. Muskulär anpassning och principer vid muskelträning. Rehabiliteringsmedicin. Liber AB 2001: Lipkin DP, Scriven AJ, Crake T, Poole-Wilson PA. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. British Medical Journal 1986; 292:

25 41. Ijzerman MJ, Nene A. Feasibility of physiological cost index as an outcome measure for the assessment of energy expenditure during walking. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 43: Nyström Eek M. Utveckling av metod för klinisk styrkemätning med myometer hos barn med spasticitet. Kurs i magisterutbildning i sjukgymnastik 10p. Karolinska Institutet 1997.

26 Bil. 1 Hej! Jag heter Kerstin Arnelo och arbetar som sjukgymnast inom Landstinget Dalarna på Habiliteringen i Mora. Jag planerar att genomföra en studie för att undersöka om styrketräning av vadmusklerna under samtidig elektrisk muskelstimulering kan förbättra gångförmågan hos barn och ungdomar med CP-skada. Jag vänder mig nu till Er för att höra om ni och ert barn vill delta i studien. Själva träningen utförs i form av tåhävningar i stående (med stöd) och under samtidig elektrisk muskelstimulering. Vi kommer att använda en liten batteridriven stimulator med klister-elektroder som fästs på vadmuskeln. I början av stimuleringen känns det som sockerdricka/stickningar i muskeln. Långsamt höjer man strömstyrkan till man ser en god muskelaktivitet utan att barnet känner obehag. Jag kommer att instruera er några gånger och sen fortsätter ni träningen hemma. Ni får tillsammans med ert barn/ungdom ansvara för att stimuleringen inte upplevs obehaglig. Träningen ska utföras 3 ggr varje vecka och tar ca 15 minuter per träningstillfälle. Träningsperioden är planerad till 12 veckor. För att kunna utvärdera om träningen haft någon effekt behöver vi göra några mätningar. Dessa görs före (5 ggr), under träningsperioden (5 ggr), direkt efter (5 ggr) samt ytterligare 1 gång två månader efter avslutad träning. Mätningarna rör barnets gångförmåga samt styrkan i vadmusklerna. Efter varje gångprov får barnet uppskatta hur ansträngande de upplevt det. Mätningarna görs på Habiliteringen och tar tillsammans mellan minuter. Varannan vecka under träningsperioden träffas vi för uppföljning i samband med mätningen. Utöver detta får Ni förstås höra av er vid behov.

27 Deltagandet är helt frivilligt och Ni kan avbryta när ni / ert barn vill utan att det på något sätt påverkar den övriga behandlingen eller kontakten med Habiliteringen. Vi/jag har tagit del av ovanstående och vill att vårt barn deltar Jag har också tagit del av informationen och vill delta. Vi är intresserade men vill ha mer information Vi är inte intresserade Målsman.. Barnets namn. Adress.. Ort datum Hälsningar! Kerstin Arnelo Leg, sjukgymnast Habiliteringen Mora Tel

28 Bilaga 2

29 NAMN: Bil.3 Hur tycker du det känts att använda muskelstimulatorn? Inte obehagligt alls Lite obehagligt i början Lite obehagligt hela tiden Klart obehagligt hela tiden Hur mycket tid tycker du träningen tagit? Det har inte tagit någon tid alls tagit ganska lite tid tagit mycket tid tagit alldeles för mycket tid Har du märkt någon slags förändring sedan du började träna med muskelstimulatorn? Tycker du det varit värt den tid det tagit? JA NEJ VET INTE

30