Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Göteborg den 19 december 2012

Transkript

1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Göteborg den 19 december 2012

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 19 december 2012 Plats: Rågården, Göteborg Tid: Kl 9.00 Val av protokolljusterare Informationer 1. Information och visning av ny vårdenhet för rättspsykiatri, Rågården, Göteborg /Frances Hagelbäck Hanson, m fl 2. Genomförandeplan för arbetet med sjuka äldre, /Ann-Christine Baar 3. Bättre vård Mindre tvång. Information om Västra Götalandsregionens satsning med 2011 års stimulansmedel /Christina Möller 4. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören Beslut 5. Regiongemensamma riktlinjer för tandvård till barn 3-19 år. Återremiss HSU , dnr RS /Ann-Marie Olhede 6. Regiongemensamma riktlinjer för fri tandvård till unga vuxna år, dnr RS /Ann-Marie Olhede 7. Regionuppdrag för vuxentandvård till följd av nya nationella riktlinjer, dnr RS /Ann-Marie Olhede 8. Förändringar i det statliga tandvårdsstödet och övergångsregler för vissa patientgrupper samt upphörande av S 20 m m, dnr RS /Ann-Marie Olhede 9. Taxor för läkarintyg med anledning av tandvård vid kronisk sjukdom, funktionsnedsättning och nödvändig tandvård, dnr RS /Monica Rosendahl Widman, Carin Svensk 10. Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer , etapp 2, dnr RS /Bo Hallin, Anna Lindhé POSTADRESS: Regionens hus Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: HEMSIDA:

3 Hälso- och sjukvårdsutskottet Sida: (2) 11. Regionuppdrag för lungcancervården, dnr RS /Bo Hallin 12. Regionuppdrag för rörelseorganens sjukdom, dnr RS /Bo Hallin 13. Bättre vård Mindre tvång. Förbättringar i den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Stimulansmedel 2012, dnr RS /Christina Möller 14. Anmälningsärenden, dnr RS Eventuella tillkommande ärenden Efter sammanträdet: Studiebesök vid den nya vårdenheten för rättspsykiatri, Rågården.

4 Ärende 5

5 Ärende 5 Datum Diarienummer RS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Lars-Göran Moberg Hälso- och sjukvårdsutskottet Regiongemensamma riktlinjer om tandvård till barn 3 19 år Ärendet Hälso- och sjukvårdsavdelningens Tandvårdsenhet har tillsammans med beställargruppen för tandvård och det odontologiska sektorsrådet tagit fram ett förslag till reviderade regiongemensamma riktlinjer om tandvård till barn 3 19 år. Riktlinjerna bygger på tidigare riktlinjer för 3-19 åringars tandvård, som antogs av hälso- och sjukvårdsutskottet den 24 juni 2009, 174. Riktlinjerna anger bland annat mål för regionens tandvård till barn och ungdomar, grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar, vårdkvalitet, samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård samt prevention. Hälso- och sjukvårdsutskottet fick information om förslaget den 7 november 2012, 203. Utskottet återremitterade då ärendet för förtydligande av ska- och bör-kraven i riktlinjerna. Ett antal förtydliganden har gjorts i föreliggande förslag. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar om regiongemensamma riktlinjer inom hälso- och sjukvården och tandvården. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta Fastställa upprättat förslag till reviderade regiongemensamma riktlinjer om tandvård till barn 3 19 år att gälla från HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Ann-Marie Olhede Tandvårdschef POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

6 Regiongemensamma Riktlinjer om tandvård till barn 3-19 år

7 Innehåll 1 Målet för Regionens tandvård till barn och ungdomar Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli ansvarar till och med 19 år Grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar Föreskrifter med grundläggande skyldigheter och riktlinjer Vårdgivaren har ansvar för tandvårdspersonalens barnkompetens exempel Barns rätt till behandling med lustgas eller narkos Villkor i samband med behandling Barns och ungdomars rättigheter och säkerhet Tillgänglighet när och hur Akut omhändertagande Regelbunden tandvård Vårdkvalitet Bemötande Prevention Ansvar för diagnostik, riskbedömning och terapiplan Pedodonti Inskolning och behandling Strukturerad och individuell inskolning Smärtfri behandling Karies Parodontit och gingivit Mineraliseringsstörningar Erosioner Olycksfallskador Övriga patologiska tillstånd Vad som inte ingår i den fria tandvården Överprövning av beslut kring avgiftsfri behandling Samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård Remissanledningar till specialist exempel Fall som kan behandlas inom allmäntandvården Ortodonti inom allmäntandvård och specialisttandvård Ansvarsfördelning Behandlingar inom allmäntandvården Konsultationer visningar Prioriterade avvikelser inom bett- och tandpositioner Avvikelser med för litet objektivt behandlingsbehov exempel Populationsinriktad prevention FRAMM Grundåtagande för barn och ungdomar mellan 3 och 19 år Tilläggsåtagande Guide för strukturerat hälsosamtal Bakgrund Hälsosamtalets utformning Bilaga 1 Tandvård för asylsökande och gömda flyktingar Bilaga 2 Gränssnitt mellan Specialisttandvård och allmäntandvård...19

8 1 Målet för Regionens tandvård till barn och ungdomar Alla mellan 3 och 19 år har rätt till förebyggande vård och vid behov även orsaksinriktad behandling. En god tandhälsa och tandvård på lika villkor för alla är målet inom barn- och ungdomstandvården i Västra Götaland. Särskilda regler gäller för asylsökande barn och gömda barn se Tandvårdsenhetens webbplats, Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli ansvarar till och med 19 år Den fria tandvården för alla upp till om med 19 år är lagstadgad och administreras av de Hälsooch sjukvårdsnämndernas kansli. Det år patienten fyller 20 tar Tandvårdsenheten över ansvaret för den fria tandvården för unga vuxna den övre gränsen för denna ålderskategori beslutats av Regionfullmäktige och framgår av Tandvårdsenhetens webbplats, Från och med 1 januari det år patienterna inte längre anses som unga vuxna omfattas de fullt ut av de regler som gäller vuxentandvården. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

9 2 Grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar 2.1 Föreskrifter med grundläggande skyldigheter och riktlinjer 1. Tandvårdslagen SFS 1985: Patientdatalagen SFS 2008: Socialtjänstlagen SFS 2001: State of the Art. Barn och smärta, Socialstyrelsen Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn, Socialstyrelsen ISBN Artikelnummer Föräldrabalken 6 kap 11, 1949: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 8. Barn som far illa. Kunskap och kvalitet: Nr 9. Sveriges Tandläkarförbund, Prioriteringar och patientsäkerhet, Svenska Pedodontiföreningen FN:s konvention om barnets rättigheter, Regiongemensamma riktlinjer för hantering av patienter utan papper Dnr Etik i barn- och ungdomstandvården. Värdegrund och rekommendation.svenska Pedodontiföreningen Vårdgivaren har ansvar för tandvårdspersonalens barnkompetens exempel 1. Kunskap om och förståelse för barnets biologiska, psykologiska och sociala utveckling i ett åldersperspektiv 2. Förmåga att värdera vad som är variationer i den normala utvecklingen och vad som är avvikande och därför behöver bedömas eller utredas mer noggrant 3. Kunskap om såväl risk- och skyddsfaktorer som möjliga strategier och metoder för att gynna barns utveckling 4. Förmåga att uppmärksamma och förstå sammanhang mellan kroppsliga och själsliga symtom 5. Förmåga att kommunicera och interagera med barnet och vårdnadshavare så att ömsesidig förståelse och förtroende kan uppstå 6. Förståelse för föräldraskapets villkor i dagens samhälle 2.3 Barns rätt till behandling med lustgas eller narkos Barn har rätt att behandlas med lustgas eller narkos om situationen kräver det. Det är vårdgivarens ansvar att erbjuda det antingen i egen verksamhet eller genom samarbete med annan vårdgivare eller specialistklinik. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

10 3 Villkor i samband med behandling 3.1 Barns och ungdomars rättigheter och säkerhet Alla mellan 3 och 19 år ska ha en ansvarig tandläkare. Patienterna ska om möjligt få möta samma tandvårdsteam under uppväxten. Enligt socialtjänstlagen 14 kap 1 är var och en i vårdpersonalen skyldig att anmäla till socialnämnden om man i verksamheten misstänker att ett barn far illa. Detta gäller exempelvis när ett barn med stort behandlingsbehov vid ett flertal tillfällen uteblir från behandling. Barn ska kunna erbjudas sedering vid varje klinik. 3.2 Tillgänglighet när och hur För att alla barn ska ges goda möjligheter att få tandvård bör tandvårdsklinikerna ha öppet dagtid alla vardagar. När kliniken är stängd ska patienterna hänvisas till en annan angiven klinik. Tandvårdsklinikernas lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnersättning och vara utformade i enlighet med regionens riktlinjer och standard för fysiskt tillgänglighet. Enkelt avhjälpta hinder ska identifieras och åtgärdas. Kliniken ska tillhandahålla information till besökare om den fysiska tillgängligheten genom den så kallade Tillgänglighetsdatabasen. Informationen ska uppdateras när en förändring i den fysiska miljön har skett minst en gång per år. 3.3 Akut omhändertagande Barn med värk eller akut skadade tänder ska behandlas så fort som situationen kräver helst inom 24 timmar. Om behov finns att söka akuttandvård på annan klinik än hemmakliniken ska denna om möjligt först kontaktas av den akutbehandlande kliniken. Debitering mellan klinikerna ska - om inte annat överenskommits vid kontakten - bestå av undersökningsåtgärd 103 eller 107 i Folktandvårdens prislista för allmäntandvård. 3.4 Regelbunden tandvård Varje barn ska kallas regelbundet till undersökning utifrån individuella behov, med hänsyn till riskbedömning och indikatoråldrar. Undersökningen ska utföras av legitimerad tandvårdspersonal. Det år barnet fyller tre år ska undersökningen utföras av tandläkare. För barn med låg risk att utveckla sjukdom eller bettavvikelser bör intervallet mellan undersökningar inte överstiga 18 månader. Intervallet mellan undersökningar utförd av tandläkare ska inte överstiga 36 månader. Undersökning av tandläkare planeras om möjligt så att den infaller det kalenderår barnet fyller 3, 6, 12 och 19 år (indikatoråldrar). Patientansvarig tandläkare ansvarar för att undersökningsintervallet är anpassat med hänsyn till barnets risk att utveckla sjukdom och bettavvikelse. I undersökningen ingår: 1. anamnes 2. status 3. diagnos 4. riskbedömning och riskgruppering Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

11 5. registrering epi-uppgifter utöver status 6. nytt revisionsintervall och vid behov terapiplanering Revisionsintervallen: tiden mellan två revisionsundersökningar utförda av legitimerad tandvårdspersonal bör inte överstiga 18 månader. Indikatoråldrar: 3, 6, 12 och 19 år Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

12 4 Vårdkvalitet 4.1 Bemötande Barn ska alltid bemötas så att de inte känner rädsla eller obehag inför och under behandlingen. Ta hänsyn till barnets mognad och utveckling och se till att barnets integritet bevaras. Behandlingen ska utgå från barnets behov i nuet och på längre sikt och bygga på respekt för barnets självbestämmande och okränkbarhet i samråd med vårdnadshavaren. Tolk är en rättighet för de barn och vårdnadshavare som av språkskäl eller kommunikativ funktionsnedsättning inte kan kommunicera med vårdpersonalen vid behandlingen. Barn med allvarlig eller kronisk sjukdom, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning ska beaktas särskilt och erbjudas tandvård anpassad efter sina egna behov och förutsättningar. 4.2 Prevention Barntandvården ska vara hälsofrämjande och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Preventionen ska så långt som möjligt vara evidensbaserad. Det är viktigt att ge råd till barn och vårdnadshavare och motivera dem till egenvård under barnets hela uppväxt. Vårdnadshavare ska också uppmuntras att tidigt lägga grunden för goda vanor. All tandvårdspersonal ska samverka och skapa en positiv attityd till förebyggande tandvård. Vid varje revision ska följande genomföras och dokumenteras: Hälsosamtal om mat, mellanmål, sötade drycker och godis samt vikten av tandborstning morgon och kväll med fluortandkräm (kapitel 8). Fluorlackning approximalt För barn med kronisk sjukdom, fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar ska hänsyn tas till aktuella vårdprogram. Västra Götalandsregionens riktlinje för populationsinriktad prevention ska bedrivas som ett områdesansvar av Folktandvården i Västra Götalandsregionen, se kapitel 7. Det är vårdgivaren som ansvarar för att tandvårdspersonalen har kunskap om riktlinjen och att de motiverar barn, ungdomar och vårdnadshavare att medverka i insatserna. Varje individuellt anpassad prevention ska ta hänsyn till att den populationsinriktade preventionen bedrivs. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

13 4.3 Ansvar för diagnostik, riskbedömning och terapiplan Diagnostik: Den patientansvariga tandläkaren ansvarar för att samtliga diagnoser dokumenteras. Tandhygienister ansvarar för diagnostik inom sitt formella kompetensområde. All karies initial karies i olika stadier och manifest karies i primära och permanenta bettet ska dokumenteras. I annat fall ska skälet anges i journal och terapiplan. All röntgenundersökning ska ske på individuella indikationer. Tandläkaren ansvarar för bedömning av barnets bettutveckling gällande diagnostik, planering, behandling och prognosbedömning. Det sker vid behov i samråd med specialist i ortodonti enligt särskild anvisning. Riskbedömningen ska vara en samlad bedömning av odontologiska, medicinska och sociala frisk- och riskfaktorer som kan påverka munhälsan. Bedömningen ska utmynna i en sammanfattande riskgruppering lågrisk, mellanrisk eller högrisk. Både riskbedömningen och riskgrupperingen ska dokumenteras. Terapiplanen ska vara skriftlig och alltid upprättas vid varje revisionsundersökning. Orsaken till att eventuellt inte behandla diagnostiserad sjukdom ska anges Pedodonti Den specialiserade tandvården för barn och ungdomar ska stödja allmäntandläkarna i fråga om diagnostik, riskbedömning, omhändertagande av barn- och ungdomspatienter (se kapitel 5). 4.4 Inskolning och behandling Strukturerad och individuell inskolning Alla barn ska ges en strukturerad och individuell inskolning så att de vänjer sig och lär sig att samspela för att behandlingen ska bli bästa möjliga. Som exempel kan nämnas att barn utan erfarenhet av invasiv behandling behöver inskolning innan ortodontiska extraktioner Smärtfri behandling All behandling ska vara så smärtfri som möjligt. Lokalanestesi bör användas vid ingrepp i orala vävnader. Vid behov har barn rätt till behandling under sedering med lustgas, bensodiazepin eller generell anestesi. Tandläkare ska kunna utföra sedering oralt och rektalt med bensodiazepiner. Midazolam, både oral och rektal lösning, ska finnas på kliniken och användas i enlighet med sederingsutbildning och lokala anvisningar Karies Karies ska behandlas orsaksinriktat och på individuella indikationer i både primära och permanenta bettet. Behandling ska ske så att nya skador inte uppkommer, initiala skador ges möjlighet till remineralisation och progression av manifesta skador ska om möjligt förhindras. Vid restaurering av primära tänder ska åtgärden med hänsyn till prognos och kvarvarande funktionstid beaktas och vid val av restaureringsmaterial ska både kariesaktivitet och framtida kariesrisk vägas in. Vid omfattande behandlingsbehov i det permanenta bettet och/eller behov av endodontisk behandling ska extraktionsalternativ övervägas. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

14 4.4.4 Parodontit och gingivit Parodontit och gingivit ska behandlas och följas upp. Vid parodontala skador i primära och permanenta bettet ska behandling ske i samverkan med specialisttandvård Mineraliseringsstörningar Mineraliseringsstörningar ska terapiplaneras tidigt. Vid behov görs detta i samråd med specialist. Vid svåra störningar bör extraktion övervägas Erosioner Erosioner ska diagnostiseras och behandlas så tidigt som möjligt. Vid grava erosionsskador där orsaken är oklar bör remiss till specialist övervägas Olycksfallskador Vid olycksfallskador ansvarar tandläkare för diagnostik, planering, behandling och prognosbedömning av bettet. Vid allvarliga skador eller större senkomplikationer bör specialist konsulteras Övriga patologiska tillstånd Övriga patologiska tillstånd i tänder, käkar och orala mjukvävnader ska diagnostiseras, journalföras, terapiplaneras och behandlas. 4.5 Vad som inte ingår i den fria tandvården Nedanstående ingår inte i den kostnadsfria barntandvården 1. Tandskydd 2. Tandsmycken 3. Kosmetisk tandvård som blekning eller omformning av tand eller yta 4. Förlorad tandregleringsapparat eller bettskena En merkostnad för material och tekniker för en restaurativ behandling som barnet eller vårdnadshavaren begär får bekostas av barnet/vårdnadshavaren själv om den behandlande tandläkaren bedömer att den önskade behandlingen kostar mer än vad som är nödvändigt från odontologisk synpunkt. Den behandling som tandläkaren föreslår ska i dessa fall ge ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat Överprövning av beslut kring avgiftsfri behandling Vårdgivaren har ett tillämpningsansvar i frågor som rör vad som ingår i avgiftsfri behandling. En särskild regional prövningsgrupp kan överpröva vårdgivarens tillämpning och beslut. Överprövning sker efter begäran av patient eller vårdnadshavare, men kan också initieras av vårdgivare. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

15 5 Samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård Den specialiserade tandvården för barn och ungdomar pedodonti ska stödja allmäntandläkarna i fråga om diagnostik, riskbedömning och omhändertagande av barn- och ungdomspatienter. Specialisttandvården ska även medverka i allmäntandvårdens kompetensutveckling, delta i konsultationer och ge förslag på vårdprogram och erbjuda ämnesspecifik kunskapsuppdatering. Specialisttandvården har ansvar för att informera såväl privata som offentliga vårdgivare om sina tjänster. Ett fåtal patienter kan behöva en pedodontist som sin huvudansvariga tandläkare. 5.1 Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård Se Bilaga 2 Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård; en rapport från Folktandvården. 5.2 Remissanledningar till specialist exempel 1. Svåra behandlingsproblem som kräver specifikt omhändertagande exempelvis på grund av icke förväntat resultat, psykolog- och/eller narkosbehandling 2. Funktionsnedsättning, allvarlig sjukdom och kronisk sjukdom med orala/behandlingsmässiga manifestationer eller där den orala situationen är svårbedömd 3. Komplicerade trauma eller senkomplikationer efter trauma där kontakter med övriga specialiteter kan bli aktuell 4. Grava tandutvecklingsstörningar 5. Grav karies 6. Grava parodontala tillstånd 7. Allvarliga patologiska tillstånd i käkar och mjukvävnader 8. Behov av komplicerade protetiska ersättningar 5.3 Fall som kan behandlas inom allmäntandvården 1. Strukturerad inskolning till tandvård för barn över tre år 2. Sederingar med bensodiazepiner på barn över ett år och >10kg, vid tveksamheter kontakta pedodontist 3. Lustgassedering 4. Lagningar och extraktioner 5. Enklare traumafall 6. Enklare friläggningar 7. Enklare incisioner och excisioner, t ex frenulumplastik 8. Vanliga tandutvecklingsstörningar 9. Enklare protetiska fall Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

16 6 Ortodonti inom allmäntandvård och specialisttandvård 6.1 Ansvarsfördelning Allmäntandläkaren har det primära ansvaret för att avgöra om och när en patient ska visas för ortodontispecialist. Patienten ska då erbjudas remiss till specialistklinik. Allmäntandläkaren har också det yttersta ansvaret för att en uppföljning och en helhetssyn tillämpas på patientens käkoch bettutveckling. På patienter som behandlas på specialistklinik ska allmäntandvården vara behjälplig med akuta åtgärder samt kontrollera och underhålla retentionsapparatur efter avslutad specialistbehandling. Allmäntandvården ska även bistå med behandlingsåtgärder som krävs för att genomföra en specialistbehandling exempelvis extraktioner och friläggningar. Ortodontispecialisten ger skriftliga rekommendationer som stöd för allmäntandläkaren i beslutet kring diagnostik, planering, behandling, och prognosbedömning. Ortodontispecialisten ska vid behov bistå med en bedömning av tandregleringsbehovet. 6.2 Behandlingar inom allmäntandvården Behandlingar som allmäntandvården kan planera, utföra och ansvara för - exempel: 1. Bettslipning 2. Extraktioner 3. Avtagbar apparatur (klammerplåtar, aktivatorer mm) 4. Lingualbågar 5. Quad Helix 6. Crosselastic 7. Diastemaslutare 8. EOD 9. Omvänt EOD 6.3 Konsultationer visningar Allmäntandvården ska i samråd med ortodontispecialist arrangera konsultationer (visningar) och ansvara för att beslutade ortodontibehandlingar kan påbörjas vid lämplig tidpunkt. Allmäntandläkaren ska närvara vid konsultationerna och presentera frågeställning, anamnes, status, diagnos och helst ett behandlingsförslag. Patient och vårdnadshavare ska informeras om syftet och formen för konsultationen. Nödvändiga registreringar i form av röntgen, foto och modeller ska finnas tillhands vid konsultationen. Om allmäntandläkaren har få barn- och ungdomspatienter och därigenom saknar underlag för regelrätta konsultationer, får denna verksamhet arrangeras på annat sätt i överenskommelse med den aktuella specialistkliniken. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

17 6.4 Prioriterade avvikelser inom bett- och tandpositioner Bett- och tandpositionsavvikelser är i sig ingen sjukdom men kan vara en orsak till både medicinsk och psykosocial ohälsa. Syftet med tandregleringen inom den avgiftsfria tandvården för 3- till 19-åringar är att förebygga just ohälsa. När en behandling mer anses ha en kosmetisk verkan för allmänt höjande av livskvaliteten, ska den däremot inte finansieras av de offentliga medlen i barntandvårdspengen 1. Bedömningen av risken för medicinsk och psykosocial ohälsa Bedömningen ska ha en så hög vetenskaplig förankring som möjligt och präglas av en helhetssyn på patienten. Det utesluter i princip index som bygger på en kvantifiering av avvikelsens storlek 2. För patient och anhöriga är en förklarande beskrivning av avvikelsen att föredra, framför att precisera millimetermått. En avvikelse som beskrivs som måttlig till lätt antyder att behandlingen höjer patientens livskvalitet. Beskrivs avvikelsen däremot som grav eller extrem bedöms risken för ohälsa som stor. Exempelvis ökar risken för trauma mot framtänder om avvikelsen är ett extremt överbett och risken för mobbning ökar vid grava felställningar som påverkar utseendet. Eftersom det saknas säkra urvalsinstrument 3 kan icke evidensbaserade index ge en viss vägledning och hjälp i urvalsprocessen. Det slutliga ställningstagandet måste dock alltid bygga på en helhetsbedömning av patientens ansikte, tänder och tandrader /97:SoU14 2 SBU Nr 176/ SBU Nr 176/ I Västra Götalandsregionen har av tradition två snarlika index använts, IOTN index (Index of Treatment Need; Brook och Shaw 1992) och Socialstyrelsens behandlingsbehovsindex (MF nr 71, 1967), där bettavvikelser i det primära och permanenta bettet enligt graderna 5 och 4 respektive grad 4 och 3 skulle berättiga till avgiftsfri ortodontibehandling. Inom vuxentandvården finns numera också anvisningar för vilka bett- och tandpositionsavvikelser som berättigar till ersättning inom det nya tandvårdsstödet (SFS 2008:193). Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

18 6.5 Avvikelser med för litet objektivt behandlingsbehov exempel Sagittala avvikelser Horisontell överbitning (HÖB) med kompetent läppslutning Invertering av alla fyra incisiver med HÖB till och med cirka -1 mm, eller invertering av enstaka tänder, i båda fallen utan tvångsförning Postnormal eller prenormal ocklusion utan andra anomalier Transversella avvikelser Bilateralt korsbett utan tvångsförning eller andra avvikelser (exempelvis platsbrist) Korsbitning/saxbitning utan artikulationsstörning Vertikala avvikelser Frontalt eller lateralt öppet bett till och med cirka 2 mm Djupbett med gingival kontakt utan irritation Avvikelser inom tandbågarna Smärre kontaktpunktsförskjutning Mindre mittlinjeförskjutning ök i förhållande till ansiktet Smärre glesställningar och diastema mediale understigande 2 mm Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

19 7 Populationsinriktad prevention FRAMM Populationsinriktad prevention ska utföras av Folktandvården och ingår i verksamhetens områdesansvar för barn- och ungdomstandvården. Syftet är tydliga och gemensamma riktlinjer som ska ge en likvärdig behandling oavsett var i Regionen patienterna bor. Arenorna för de hälsofrämjande insatserna är vardagliga mötesplatser, främst BVC, skola och Folktandvården. Folktandvården ansvarar för att sin tandvårdspersonal har kunskap om FRAMM och att de motiverar barn, ungdomar och vårdnadshavare att medverka i insatserna. Varje individuellt anpassad prevention ska ta hänsyn till att den populationsinriktade preventionen bedrivs. Arbetsmodellen för den populationsinriktade preventionen i Västra Götalandsregionen heter FRAMM och personal som arbetar med den finns inom både allmäntandvården och specialisttandvården. 7.1 Grundåtagande för barn och ungdomar mellan 3 och 19 år Insatserna omfattar alla barn och ungdomar i Regionen oavsett individernas tandhälsotillstånd. Skolan som arena omfattar även grundsärskolan. Det grundläggande hälsobudskapet inom FRAMM är: Tandborstning med fluortandkräm morgon och kväll Sunda matvanor Ålder Tillfälle Åtagande/insats Arena Blivande föräldrar FTV etablerar samverkan med MVC, som lämnar informationsmaterial om munhälsa och betydelsen av god munvård MVC 0 år 1:a hembesöket FTV etablerar samverkan med BVC (som erbjuder fluoridanalys av vatten i privat brunn) 6 mån BVC-besök BVC informerar föräldrar att barnet får munhälsopaket från FTV 6 mån FTV skickar ut broschyr, tandborste och fluortandkräm Bostad BVC FTV Bostad 1 år Munhälsobedömning Hälsosamtal om mat, dryckesvanor, godis samt om vikten av tandborstning med fluortandkräm morgon och kväll. BVC eller FTV år En hälsolektion om munhälsa och tobak under åk 4-6 och åk år Fluorlackning och kort tandhälsobudskap en gång per termin i åk 6-9 (totalt 8 gånger) Skola Skola Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

20 7.2 Tilläggsåtagande Befolkningsgrupper med stora behov får extra insatser. Socioekonomiskt i utsatta områden Ålder Tillfälle Åtagande/insats Arena 0-19 år FTV samverkar med andra hälsoaktörer i området och i skolan Lämplig 6-12 år Undersökning /behandling Fissurförsegling av första och andra permanenta molaren vid lämplig ålder och tillfälle FTV 6-16 år Fluorlackning och kort tandhälsobudskap 4 gånger per termin under åk 0-9. Samverkan om utbudet i skolcaféer och kioskverksamhet Skola Träningsskola Ålder Tillfälle Åtagande/insats Arena 0-1 år Om barnet inte finns i BVC ser FTV till att remiss kommer från sjukvården för tandvård 6-16 år Personalen motiveras och instrueras att genomföra daglig tandborstning på eleverna. Professionell tandborstning med fluorgel en gång per månad under skolterminerna. Hälsobudskap med olika tema till personalen. Samverkan med andra aktörer i skolan Träningsskola Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

21 8 Guide för strukturerat hälsosamtal 8.1 Bakgrund Den dagliga kosten och våra matvanors betydelse för uppkomst av karies får inte nedvärderas. I den populationsinriktade preventionsmodellen FRAMM är den grundläggande strategin att stimulera och stötta alla till sunda matvanor och tandborstning med fluortandkräm morgon och kväll. Folktandvården i Västra Götaland har därför hälsosamtal med alla revisionspatienter mellan 8 och 19 år samt med föräldrarna till barnpatienter upp till sju år. Samtalen handlar om patientens munhygien och kostvanor. Tandvården har med framgång arbetat med fluorprevention i kampen mot karies. Forskningen har också visat att detta är den största orsaken till förbättrad munhälsa bland barn och ungdomar de senaste 30 åren. Dock är den främsta anledning till karies felaktiga mat- och dryckesvanor med frekvent intag av socker i allt fler produkter. Två oberoende nordiska studier har dessutom visat att omkring 25 % av 14-åringarna inte borstar tänderna dagligen, vilket innebär att tänderna inte regelbundet tillförs viktigt fluor, som finns i fluortandkrämen. Hälsosamtalet har av dessa två skäl koncentrerats till patientens matvanor och intag av söta drycker och godis samt vikten av tandborstning med fluortandkräm morgon och kväll. Syftet med samtalet är inte bara att ge bättre förutsättningar för god munhälsa utan även mindre risk för fetma och diabetes. Här är barnen särskilt viktiga då våra beteende grundläggs redan i barndomen. 8.2 Hälsosamtalets utformning Vid revisionsundersökningen ställs tre öppna frågor utifrån en modern pedagogik, MI (motivational interviewing) och svaren skrivs i daganteckningen. Därefter får patienten/föräldern frågan om han/hon vill veta vad som är bra för munhälsan. Syftet är att goda vanor ska förstärkas, och att patienter med en ohälsosam livsstil ska motiveras till en positiv förändring. Hälsosamtal med föräldrar till barn upp till sju år Hälsofrågorna Vad ger du ditt barn att dricka? Hur ofta äter ditt barn godis? Hur går det med borstningen av ditt barns tänder? Hälsobudskapet Saft och läsk är inte vardagsdryck. Vänta med godis så länge det går. Tillåt godis högst en gång i veckan. Du som förälder ska borsta ditt barns tänder morgon och kväll med fluortandkräm. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

22 Hälsosamtal med barn och ungdomar mellan åtta och 19 år Hälsofrågorna Vad brukar du dricka? Hur ofta äter du godis? Hur går det med tandborstningen? Hälsobudskapet Saft och läsk är inte vardagsdryck. Ät godis högst en gång i veckan. Tandborstning morgon och kväll med fluortandkräm. Hälsosamtalet har stöd på nationell nivå av Livsmedelsverkets och Statens Folkhälsoinstituts underlag för handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet, där det i insats 25 står: Hälsosamtal om barnets och familjens matvanor bör rutinmässigt genomföras som en del av tandhälsokontrollerna. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

23 9 Bilaga 1 Tandvård för asylsökande och gömda flyktingar Landsting och regioner ska erbjuda en god tandvård till alla som är bosatta i Sverige. Omedelbar tandvård ska även ges till den som befinner sig här utan att vara bosatt landet. Skyldigheten för landsting och regioner att ge vård anges i: - Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) - Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. - Tandvårdslag (1985:125) Definitioner Asylsökande är en utländsk medborgare som har tagit sig till Sverige och begärt skydd mot förföljelse men som ännu inte fått sin ansökan slutligt prövad av Migrationsverket eller migrationsdomstol. Alla asylsökande har LMA-kort. LMA-kort visar att innehavaren är asylsökande och därmed berättigad till tandvård enligt gällande bestämmelser. (LMA Lagen om Mottagande av Asylsökande.) Gömd flykting och person utan papper vistas i Sverige utan tillstånd exempelvis efter att ha fått avslag på sin asylansökan eller meddelats beslut om avvisning/utvisning men håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas. Det kan även vara en person som inte har sökt asyl och som saknar uppehålls- eller arbetstillstånd eller visum. Dessa personer har inga giltiga LMAkort. Aktuell information finns på Tandvårdsenhetens webbplats På Tandvårdsenhetens webbplats under rubriken Asylsökande tandvård finns information om: Tandvård till barn och ungdom som inte fyllt 18 år Asylsökande som fyllt 18 år Gömda flyktingar och personer utan papper som fyllt 18 år Definition av omedelbar tandvård och tandvård som inte kan vänta Förhandsbedömning Tolk Fakturering Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

24 10 Bilaga 2 Gränssnitt mellan Specialisttandvård och allmäntandvård Rapport från Folktandvården 14 oktober Bakgrund Följande dokument är en sammanställning av ett arbete med att ta fram ett gränssnitt mellan allmäntandvård (ATV) och specialisttandvård (STV) som gjorts inom Folktandvården Västra Götaland I dokumentet anges de utredningar, den diagnostik och de behandlingsmoment som anses ingå i ATV. För STV:s del anges exempel på vad som anses höra hemma inom respektive specialitet. Syfte ATV och STV ska gemensamt sträva efter att förenkla och möjliggöra tidig kontakt. Syftet är att ge varje patient rätt vård vid rätt tillfälle på ett kostnadseffektivt sätt. Förutom hjälp med viss akutbehandling och behandling efter remiss ska STV stödja ATV genom rådgivning, konsultation, auskultation och vägledning. Remiss Remiss till STV bör föregås av terapidiskussion på ATV-kliniken där man ställer sig frågorna: Kan någon kollega på kliniken lösa problemet? Kan någon kollega på närliggande ATV-klinik lösa problemet? För att underlätta remissbedömning och prioritering ska remiss till STV alltid utformas enligt gällande remissrutiner och enligt anvisningar för elektroniska remisser i T4. Frågeställningarna är ibland komplicerade och STV:s tandläkare tillsammans med remittenten avgör i sådana fall om den aktuella remissfrågeställningen utgör grund för omhändertagande inom STV eller inte. Ansvar Innan STV har påbörjat sin behandling av patienten ansvarar remitterande tandläkare för patientens behandling och eventuellt omhändertagande av akuta besvär. Huvudansvarig tandläkare är patientens allmäntandläkare. I ett fåtal fall kan STV ta över ansvaret för hela behandlingen efter överenskommelse med remittenten. Utförande och/eller uppföljning av behandling sker inom ATV eller STV efter överenskommelse mellan remittör och STV. Mål Målsättningen är att flertalet patienter efter avslutad behandling vid STV ska återgå till ATV. Om en patient under pågående STV-behandling ska få delar av behandlingen utförd inom ATV ska ett system för överförande till ATV finnas. En sådan patient ska handläggas med förtur inom ATV. Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

25 Beskrivning av gränssnitt per specialitet Bettfysiologi ATV Tidigt identifiera, diagnostisera och behandla orofaciala smärttillstånd och/eller funktionsstörningar i käksystemet Smärtutredning och eliminering av dental/bettfysiologisk smärta Diagnostisera och behandla käkmuskelutlöst spänningshuvudvärk STV STV Diagnostisera och behandla oklara smärttillstånd i huvud- hals- nacke samt övriga orofaciala smärttillstånd och/eller funktionsstörningar i käksystemet på remitterade patienter Endodonti ATV Diagnostik av sjukdomar i pulpa och periradikulär vävnad Akut behandling av pulpit och apikal parodontit Omhändertagande av traumaskadade tänder med pulpainvolvering Successiv exkavering och överkappning Pulpaektomi och rotbehandling av tänder där inga särskilda svårigheter föreligger Revision av rotfyllning med bristande teknisk kvalitet och där inga särskilda svårigheter föreligger STV Utredning och endodontisk behandling av patienter som led i behandling av svåra allmänmedicinska tillstånd med krav på hög infektionskontroll, symtom och/eller fynd som avviker från det normalt förväntade Endodontisk utredning och behandling när adekvat endodontisk behandling ej lett till önskat resultat eller stora tekniska svårigheter förväntas Käkkirurgi ATV Diagnostisera dentala och dentoalveolära avvikelser Tandextraktioner Dentoalveolär kirurgi: Rotrester, retinerade tänder, enklare friläggning, frenulumplastik Biopsi av förmodade benigna slemhinneförändringar på alveolarutskott och i bucca Kirurgiskt avlägsnande av mucocele i underläppen Dentala abscesser med buccala incisioner Smärtutredning och eliminering av dental/bettfysiologisk smärta Diagnostik, behandling och uppföljning av tandtrauma STV Övrig käkkirurgi, till exempel förändringar med malignitetsmisstanke, anomalikirurgi, komplexa dentoalveolära traumata, käktraumata, och mjukdelsskador Implantatkirurgi Vidare när behandlingssvårigheter av teknisk natur förväntas eller då patienten är en medicinsk riskpatient Infektioner med spridning och infektioner i munbotten Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

26 Oral protetik ATV Identifiera och diagnostisera protetiskt behandlingsbehov Informera patienten om möjliga behandlings- och kostnadsförslag Utföra protetisk behandling av normal svårighetsgrad enligt nedan: - Platt- och partialprotetik - Okomplicerad kombinationsprotetik - Kron- och broprotetik oberoende av utsträckning - Implantatprotetik om tandläkaren har tilläggsutbildning - Reparaturer STV Vara behjälplig med terapiplanering efter att allmäntandläkaren gjort undersökning och inledande utredning Hjälpa till om problem uppstår under behandlingens gång eller om behandlingen misslyckas Utreda det protetiska behandlingsbehovet samt då behov föreligger även utföra den protetiska behandlingen på patienter där tekniska svårigheter eller svårigheter av medicinsk eller psykologisk natur förväntas Käkprotetiska behandlingar Röntgen ATV och övrig specialisttandvård Utföra bildtagning med intraoralt, i förekommande fall även extraoralt, placerad detektor för olika typer av patienter och frågeställningar inkl OPG om tandläkaren har adekvat utbildning Radiologiskt ledningsansvarig tandläkare ansvarar för kvalitetssäkring av filmbaserat och digitalt system, inklusive strålhygieniskt arbetssätt Vid osäkerhet om tolkning och diagnostik eller när annan teknik krävs, remitteras till specialist STV Utredningar som kräver utrustning och kompetens utöver vad som finns på kliniker i ATV Stöd för ATV vid bildtagning, bildtolkning och kvalitetssäkring Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

27 Ortodonti ATV Identifiera och diagnostisera ortodontiskt behandlingsbehov. Baskompetens: Bettslipning Extraktionsbehandlingar Avtagbar apparatur (klammerplåtar, aktivatorer mm) Lingualbågar Quad Helix Crosselastic EOD Underhåll av retentionsapparatur Utökad kompetens: Enklare fast apparatur Omvänt EOD STV Diagnostik, terapiplanering och fortlöpande behandlingsrådgivning i samband med visning av patienter på ATV-kliniker Behandling av bettavvikelser efter remiss Utredning och behandling av fall som kräver specialistkompetens Parodontologi ATV Diagnostisera förekomst, utbredning och svårighetsgrad av parodontal sjukdom och infektioner kring implantat samt identifiera riskpatienter i ett tidigt skede. Upprätta en terapiplan Genomföra icke-kirurgisk parodontal kausal behandling Utföra begränsad parodontalkirurgisk behandling Utvärdera den parodontala behandlingen Ansvara för parodontal stödbehandling STV Omhändertagande av patienter med aggressiva gingivala eller parodontala problem. Behandling av patienter med peri-implantit Diagnostik, terapiplanering och behandling av patienter med kronisk parodontit, där behandling i allmäntandvården ej gett förväntat eller önskat resultat På begäran bistå med terapiplanering efter att allmäntandläkaren gjort undersökning Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

28 Pedodonti ATV Konventionell tandbehandling på barn och ungdomar Strukturerad inskolning till tandvård Sedering med midazolam och bensodiazepiner Lustgassedering om tandläkaren har adekvat tilläggsutbildning Omhändertagande samt uppföljning av trauma Dentoalveolär kirurgi Handlägga patienter med tandutvecklingsstörningar STV Svåra behandlingsproblem som kräver specifikt omhändertagande Uteblivet förväntat resultat av insatt behandling Utreda och behandla funktionsnedsättningar, allvarliga sjukdomar och kroniska sjukdomar med orala/behandlingsmässiga manifestationer eller där den orala situationen är svår att bedöma Sjukhustandvård Sjukhustandvården arbetar ofta med komplicerade frågeställningar inte bara av dontologisk utan också medicinsk, social och psykologisk natur. ATV Patienter med tandvårdsrädsla där inte särskilda skäl för omhändertagande av sjukhustandläkare finns fysiska funktionshinder där tillgång till klinikens faciliteter är möjlig hög ålder med/utan psykogeriatrisk sjukdom utan risk för allvarliga medicinska komplikationer okomplicerad blödningsproblematik blodburen smitta (till exempel hepatit, HIV) välkontrollerad allmänsjukdom (till exempel hjärtsjukdom, diabetes, KOL, RA) psykiska eller mentala funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter omfattande tandsjukdomar; karies och parodontit STV Akut tandvård för patienter som är inneliggande på sjukhus Tandvård för patienter där god munhälsa är särskilt viktig för prognosen beträffande allvarliga sjukdomstillstånd och behandlingar Utreda och behandla patienter med svåra oralmedicinska tillstånd Underlag för rapporten Uppdragshandling Mall för framtagande av gränssnitt mellan allmän- och specialisttandvård. Göran Stegersjö; 2009: Ämnesrådens avrapporteringar av ovanstående uppdrag. Uppdragshandling Sammanställning av gränssnitt mellan allmän- och specialisttandvård. Göran Stegersjö; 2009: Riktlinjer om tandvård till barn & ungdomar mellan 3 och 19 år

29 Ärende 6

30 Datum Diarienummer RS Ärende 6 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Lars-Göran Moberg Hälso- och sjukvårdsutskottet Regiongemensamma riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna år Ärendet I budget 2013 finns beslut om en fortsatt förlängning av den fria tandvården för unga vuxna till och med 23 år från Hälso- och sjukvårdsutskottet tog vid sammanträde den 7 november 2012, 201, ett antal tillämpningsbeslut gällande bland annat vårdavgift för patienter och ersättning till vårdgivare för Hälso- och sjukvårdsavdelningens Tandvårdsenhet har tillsammans med det odontologiska sektorsrådet tagit fram ett förslag till reviderade regiongemensamma riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna år. Riktlinjerna bygger på tidigare riktlinjer för unga vuxnas tandvård, som antogs av hälso- och sjukvårdsutskottet den 1 december 2010, 217. Riktlinjerna anger bland annat mål för regionens tandvård till unga vuxna, grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar, vårdkvalitet, samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård samt prevention. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar om regiongemensamma riktlinjer inom hälso- och sjukvården och tandvården. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta: Fastställa upprättat förslag till regiongemensamma riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna år att gälla från HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Ann-Marie Olhede Tandvårdschef

31 Regiongemensamma Riktlinjer om fri tandvård till Unga Vuxna

32 Innehåll 1 Målet för Regionens fria tandvård till unga vuxna Definition av unga vuxna Tandvårdsenheten Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan betalar Grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar Föreskrifter med grundläggande skyldigheter och riktlinjer Unga vuxnas rätt till behandling med lustgas eller narkos Unga vuxna med Särskilt Tandvårdsstöd Villkor i samband med behandling Unga vuxnas rättigheter och säkerhet Tillgänglighet när och hur Akut omhändertagande Regelbunden tandvård Vårdkvalitet Bemötande Prevention Ansvar för diagnostik, riskbedömning och terapiplan Behandling Smärtfri behandling Karies Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Erosioner Olycksfallskador Övriga patologiska tillstånd Vad som inte ingår i den fria tandvården Samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård Remissanledningar till specialist exempel Ortodonti inom allmäntandvård och specialisttandvård Ansvarsfördelning Avvikelser med för litet objektivt behandlingsbehov exempel Bilaga 1 Asylsökande och gömda flyktingar Bilaga 2 Gränssnitt mellan Specialisttandvård och allmäntandvård...12

33 1 Målet för Regionens fria tandvård till unga vuxna Alla unga vuxna har rätt till förebyggande tandvård och vid behov även orsaksinriktad behandling. En god tandhälsa och tandvård på lika villkor för alla är målet inom tandvården till unga vuxna i Västra Götalandregionen. Särskilda regler gäller för asylsökande och gömda flyktingar se bilaga Definition av unga vuxna Patienter anses som unga vuxna från och med 1 januari det år de fyller 20. Den övre gränsen för denna ålderskategori beslutats av Regionfullmäktige och anges på Tandvårdsenhetens webbplats, Från och med 1 januari det år patienterna inte längre anses som unga vuxna omfattas de fullt ut av de regler som gäller vuxentandvården. 1.2 Tandvårdsenheten Det år patienten fyller 20 år tar Tandvårdsenheten över ansvaret för tandvården från Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli. Den här uppdelningen gör att avtal, specifikationer och blanketter med mera ser olika ut jämfört med ålderskategorin 3 19 år Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan betalar Vid det första besöket ska vårdgivaren ta ut patientens allmänna tandvårdsbidrag från Försäkringskassan. Om bidraget helt eller delvis redan är förbrukat vid besök hos en vårdgivare utan avtal med Västra Götalandsregionen eller utanför Västra Götaland, ska patienten betala vårdgivaren ett belopp som motsvarar det använda bidraget. Resterande ersättning är den kapitation vårdgivaren får via Tandvårdsenheten för sina listade patienter i denna ålderskategori.

34 2 Grundläggande bestämmelser för vårdgivarens ansvar 2.1 Föreskrifter med grundläggande skyldigheter och riktlinjer 1. Tandvårdslagen SFS 1985: Patientdatalagen SFS 2008: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 4. Prioriteringar och patientsäkerhet, Svenska Pedodontiföreningen Nationella Riktlinjer för vuxentandvård, Socialstyrelsen Regiongemensamma riktlinjer för hantering av patienter utan papper Dnr Unga vuxnas rätt till behandling med lustgas eller narkos Unga vuxna har rätt att behandlas med sedering eller narkos om situationen kräver det. Det är vårdgivarens ansvar att erbjuda det antingen i egen verksamhet eller genom samarbete med annan vårdgivare eller specialistklinik. 2.3 Unga vuxna med Särskilt Tandvårdsstöd För unga vuxna som har rätt till Munhälsobedömning och Nödvändig Tandvård eller Tandvård som Led i Sjukdomsbehandling gäller istället Regelverk för Särskilt Tandvårdsstöd i Västra Götaland vilket ska tillämpas redan från och med det år patienten fyller 20 år. Regelverket och all information om Särskilt Tandvårdsstöd finns på Tandvårdsenhetens webbplats Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

35 3 Villkor i samband med behandling 3.1 Unga vuxnas rättigheter och säkerhet Alla unga vuxna ska ha en ansvarig tandläkare. Patienterna ska om möjligt få möta samma tandvårdsteam varje gång. 3.2 Tillgänglighet när och hur För att alla unga vuxna ska ges goda möjligheter att få tandvård bör tandvårdsklinikerna ha öppet dagtid alla vardagar. När kliniken är stängd ska patienterna hänvisas till en annan angiven klinik. Tandvårdsklinikernas lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnersättning och vara utformade i enlighet med regionens riktlinjer och standard för fysiskt tillgänglighet. Enkelt avhjälpta hinder ska identifieras och åtgärdas. Kliniken ska tillhandahålla information till besökare om den fysiska tillgängligheten genom den så kallade Tillgänglighetsdatabasen. Informationen ska uppdateras när en förändring i den fysiska miljön har skett minst en gång per år. 3.3 Akut omhändertagande Patient med värk eller akut skadade tänder ska behandlas så fort som situationen kräver helst inom 24 timmar. Har patienten behov att söka akuttandvård på annan klinik än hemmakliniken ska denna om möjligt först kontaktas av den akutbehandlande kliniken. Debitering mellan klinikerna ska om inte annat överenskommits vid kontakten bestå av undersökningsåtgärd 103 eller 107 i Folktandvårdens prislista för allmäntandvård. 3.4 Regelbunden tandvård Varje ung vuxen ska kallas regelbundet till undersökning utifrån individuella behov, med hänsyn till riskbedömning. Undersökningen ska utföras av legitimerad tandvårdspersonal. För unga vuxna med låg risk att utveckla sjukdom bör intervallet mellan undersökningar inte överstiga 18 månader. Intervallet mellan undersökningar utförd av tandläkare ska inte överstiga 36 månader. Patientansvarig tandläkare ansvarar för att undersökningsintervallet är anpassat med hänsyn till patientens risk att utveckla sjukdom. I undersökningen ingår: 1. anamnes 2. status 3. diagnos 4. riskbedömning och riskgruppering 5. registrering epi-uppgifter utöver status 6. nytt revisionsintervall och vid behov terapiplanering Revisionsintervallen tiden mellan två revisionsundersökningar utförda av legitimerad tandvårdspersonal bör inte överstiga 18 månader. Rapportering av epidemiologiska data ska ske vid varje undersökning. Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

36 4 Vårdkvalitet 4.1 Bemötande Den unga vuxna patienten ska alltid bemötas så att de inte känner rädsla eller obehag inför och under behandlingen. Tolk är en rättighet för de unga vuxna som av språkskäl eller kommunikativ funktionsnedsättning inte kan kommunicera med vårdpersonalen vid behandlingen. Patienter med allvarlig eller kronisk sjukdom, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning ska beaktas särskilt och erbjudas tandvård anpassad efter sina egna behov och förutsättningar. 4.2 Prevention Tandvården ska vara hälsofrämjande och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Preventionen ska vara individuellt anpassad och så långt som möjligt vara evidensbaserad. Det är viktigt att ge råd till unga vuxna och motivera dem till egenvård. All tandvårdspersonal ska samverka och skapa en positiv attityd till förebyggande tandvård. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder patientundervisning ska användas vid varje revision i enlighet med Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer 1 och dess tillämpning i Västra Götaland. För patienter med kronisk sjukdom, fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar ska hänsyn tas till andra aktuella vårdprogram. 4.3 Ansvar för diagnostik, riskbedömning och terapiplan Diagnostik: Den patientansvariga tandläkaren ansvarar för att samtliga diagnoser dokumenteras. Tandhygienister ansvarar för diagnostik inom sitt formella kompetensområde. All karies initial karies i olika stadier och manifest karies ska dokumenteras. Även förekomst av erosionsskador och andra hårdvävnadsdefekter ska dokumenteras. Fickdjupssondering ska göras kring tänder och implantat. Dokumentation av sonderingsdjup, inflammationsgrad (BoP) ska göras tillsammans med värdering av patientens munhygien. All röntgenundersökning ska ske på individuella indikationer. Tandläkaren ansvarar för bedömning av eventuellt kvarvarande behov av ortodontiskt behandling med diagnostik, planering, behandling och prognosbedömning. Det sker vid behov i samråd med specialist i ortodonti enligt särskild anvisning. Snusning och rökning ska tas upp i anamnesen och dokumenteras. Riskbedömningen ska vara en samlad bedömning av odontologiska, medicinska och sociala frisk- och riskfaktorer som kan påverka munhälsan. Bedömningen ska utmynna i en sammanfattande dokumenterad riskgruppering lågrisk, mellanrisk eller högrisk. Terapiplanen ska vara skriftlig och alltid upprättas vid varje revisionsundersökning. Orsaken till att eventuellt inte behandla diagnostiserad sjukdom ska anges. Patienten ska erbjudas ett skriftligt undersökningsprotokoll. 1 Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Socialstyrelsen, Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

37 4.4 Behandling Smärtfri behandling All behandling ska vara så smärtfri som möjligt. Lokalanestesi bör användas vid ingrepp i orala vävnader. Vid behov har unga vuxna rätt till behandling under sedering med lustgas eller generell anestesi Karies Karies ska behandlas orsaksinriktat och på individuella indikationer. Behandling ska ske så att nya skador inte uppkommer, initiala skador ges möjlighet till remineralisation och progression av manifesta skador ska om möjligt förhindras. Vid val av restaureringsmaterial ska både tandens prognos samt individens kariesaktivitet och framtida kariesrisk vägas in. Vid omfattande behandlingsbehov och/eller behov av endodontisk behandling av tänder med tveksam prognos kan extraktionsalternativ övervägas. Vid grava kariesproblem bör samverkan med Cariologienheten vid Vuxenkliniken på Odontologen övervägas Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat Gingivit, mukosit och parodontit ska behandlas, utvärderas och följas upp (enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer 2 ). Vid parodontala skador i permanenta bettet kan det vara lämpligt att behandlingen sker i samverkan med specialisttandvård. Peri-implantit ska remitteras till specialisttandvården för fullständig behandling. Patienter som röker och har omfattande gingivit och/eller parodontala skador bör erbjudas omhändertagande enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Erosioner Erosioner ska diagnostiseras och behandlas så tidigt som möjligt. Vid grava erosionsskador där orsaken är oklar bör remiss till Cariologienheten vid Vuxenkliniken på Odontologen övervägas Olycksfallskador Vid olycksfallskador ansvarar tandläkare för diagnostik, planering, behandling och prognosbedömning av bettet. Vid allvarliga skador eller större senkomplikationer bör specialist konsulteras Övriga patologiska tillstånd Övriga patologiska tillstånd i tänder, käkar och orala mjukvävnader ska diagnostiseras, journalföras, terapiplaneras och vid behov behandlas. 2 Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Socialstyrelsen, Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

38 4.5 Vad som inte ingår i den fria tandvården Nedanstående ingår inte i den kostnadsfria tandvården för unga vuxna 1. Tandreglering med för lågt objektivt behandlingsbehov (se 6.1) 2. Tandskydd 3. Tandsmycken 4. Kosmetisk tandvård som blekning eller omformning av tand eller yta 5. Förlorad tandregleringsapparat eller bettskena En merkostnad för material och tekniker för en restaurativ behandling som den unga vuxna begär får bekostas av patienten själv om den behandlande tandläkaren bedömer att den önskade behandlingen kostar mer än vad som är nödvändigt från odontologisk synpunkt. Den behandling som tandläkaren föreslår ska i dessa fall ge ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

39 5 Samverkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård Den specialiserade tandvården för unga vuxna ska stödja allmäntandläkarna i fråga om diagnostik, riskbedömning och omhändertagande. Specialisttandvården ska även medverka i allmäntandvårdens kompetensutveckling, delta i konsultationer och ge förslag på vårdprogram och erbjuda ämnesspecifik kunskapsuppdatering. Specialisttandvården har ansvar för att informera såväl privata som offentliga vårdgivare om sina tjänster. 5.1 Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård Se Bilaga 2 Gränssnitt mellan specialisttandvård och allmäntandvård; en rapport från Folktandvården. 5.2 Remissanledningar till specialist exempel 1. Svåra behandlingsproblem som kräver specifikt omhändertagande exempelvis på grund av icke förväntat resultat, psykolog- och/eller narkosbehandling 2. Funktionsnedsättning, allvarlig sjukdom och kronisk sjukdom med orala/behandlingsmässiga manifestationer eller där den orala situationen är svårbedömd 3. Komplicerade trauma eller senkomplikationer efter trauma där kontakter med övriga specialiteter kan bli aktuell 4. Grava tandutvecklingsstörningar 5. Grav karies och grava erosionsskador 6. Grava parodontala tillstånd 7. Allvarliga patologiska tillstånd i käkar och mjukvävnader 8. Behov av komplicerade protetiska ersättningar 9. Peri-implantit 10. Ortodontibehandling som kräver fast apparatur Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

40 6 Ortodonti inom allmäntandvård och specialisttandvård 6.1 Ansvarsfördelning Allmäntandläkaren har det primära ansvaret för att avgöra om en patient har ett stort kvarstående ortodontiskt behov. Patienten ska då erbjudas remiss till specialistklinik. Allmäntandläkaren har också det yttersta ansvaret för att en uppföljning och en helhetssyn tillämpas på patientens ortodontiska behov. När en behandling mer anses ha en kosmetisk verkan för allmänt höjande av livskvalitet, ska den inte finansieras av den fria tandvården för unga vuxna. På patienter som behandlas på specialistklinik ska allmäntandvården vara behjälplig med akuta åtgärder samt kontrollera och underhålla retentionsapparatur efter avslutad specialistbehandling. Allmäntandvården ska även bistå med behandlingsåtgärder som krävs för att genomföra en specialistbehandling exempelvis extraktioner och friläggningar. Ortodontispecialisten ger skriftliga rekommendationer som stöd för allmäntandläkaren i beslutet kring diagnostik, planering, behandling, och prognosbedömning. Ortodontispecialisten ska vid behov bistå med en bedömning av tandregleringsbehovet. 6.2 Avvikelser med för litet objektivt behandlingsbehov exempel Sagittala avvikelser Horisontell överbitning (HÖB) med kompetent läppslutning Invertering av alla fyra incisiver med HÖB till och med cirka -1 mm, eller invertering av enstaka tänder, i båda fallen utan tvångsförning Postnormal eller prenormal ocklusion utan andra anomalier Transversella avvikelser Bilateralt korsbett utan tvångsförning eller andra avvikelser (exempelvis platsbrist) Korsbitning/saxbitning utan artikulationsstörning Vertikala avvikelser Frontalt eller lateralt öppet bett till och med cirka 2 mm Djupbett med gingival kontakt utan irritation Avvikelser inom tandbågarna Smärre kontaktpunktsförskjutning Mindre mittlinjeförskjutning ök i förhållande till ansiktet Smärre glesställningar och diastema mediale understigande 2 mm Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

41 7 Bilaga 1 Asylsökande och gömda flyktingar Landsting och regioner ska erbjuda en god tandvård till alla som är bosatta i Sverige. Omedelbar tandvård ska även ges till den som befinner sig här utan att vara bosatt landet. Skyldigheten för landsting och regioner att ge vård anges i: - Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) - Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. - Tandvårdslag (1985:125) Definitioner Asylsökande är en utländsk medborgare som har tagit sig till Sverige och begärt skydd mot förföljelse men som ännu inte fått sin ansökan slutligt prövad av Migrationsverket eller migrationsdomstol. Alla asylsökande har LMA-kort. LMA-kort visar att innehavaren är asylsökande och därmed berättigad till tandvård enligt gällande bestämmelser. (LMA Lagen om Mottagande av Asylsökande.) Gömd flykting och person utan papper vistas i Sverige utan tillstånd exempelvis efter att ha fått avslag på sin asylansökan eller meddelats beslut om avvisning/utvisning men håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas. Det kan även vara en person som inte har sökt asyl och som saknar uppehålls- eller arbetstillstånd eller visum. Dessa personer har inga giltiga LMA-kort. Aktuell information finns på Tandvårdsenhetens webbplats På Tandvårdsenhetens webbplats under rubriken Asylsökande tandvård finns information om: Tandvård till barn och ungdom som inte fyllt 18 år Asylsökande som fyllt 18 år Gömda flyktingar och personer utan papper som fyllt 18 år Definition av omedelbar tandvård och tandvård som inte kan vänta Förhandsbedömning Tolk Fakturering Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

42 8 Bilaga 2 Gränssnitt mellan Specialisttandvård och allmäntandvård Rapport från Folktandvården 14 oktober Bakgrund Följande dokument är en sammanställning av ett arbete med att ta fram ett gränssnitt mellan allmäntandvård (ATV) och specialisttandvård (STV) som gjorts inom Folktandvården Västra Götaland I dokumentet anges de utredningar, den diagnostik och de behandlingsmoment som anses ingå i ATV. För STV:s del anges exempel på vad som anses höra hemma inom respektive specialitet. Syfte ATV och STV ska gemensamt sträva efter att förenkla och möjliggöra tidig kontakt. Syftet är att ge varje patient rätt vård vid rätt tillfälle på ett kostnadseffektivt sätt. Förutom hjälp med viss akutbehandling och behandling efter remiss ska STV stödja ATV genom rådgivning, konsultation, auskultation och vägledning. Remiss Remiss till STV bör föregås av terapidiskussion på ATV-kliniken där man ställer sig frågorna: Kan någon kollega på kliniken lösa problemet? Kan någon kollega på närliggande ATV-klinik lösa problemet? För att underlätta remissbedömning och prioritering ska remiss till STV alltid utformas enligt gällande remissrutiner och enligt anvisningar för elektroniska remisser i T4. Frågeställningarna är ibland komplicerade och STV:s tandläkare tillsammans med remittenten avgör i sådana fall om den aktuella remissfrågeställningen utgör grund för omhändertagande inom STV eller inte. Ansvar Innan STV har påbörjat sin behandling av patienten ansvarar remitterande tandläkare för patientens behandling och eventuellt omhändertagande av akuta besvär. Huvudansvarig tandläkare är patientens allmäntandläkare. I ett fåtal fall kan STV ta över ansvaret för hela behandlingen efter överenskommelse med remittenten. Utförande och/eller uppföljning av behandling sker inom ATV eller STV efter överenskommelse mellan remittör och STV. Mål Målsättningen är att flertalet patienter efter avslutad behandling vid STV ska återgå till ATV. Om en patient under pågående STV-behandling ska få delar av behandlingen utförd inom ATV ska ett system för överförande till ATV finnas. En sådan patient ska handläggas med förtur inom ATV. Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

43 Beskrivning av gränssnitt per specialitet Bettfysiologi ATV Tidigt identifiera, diagnostisera och behandla orofaciala smärttillstånd och/eller funktionsstörningar i käksystemet Smärtutredning och eliminering av dental/bettfysiologisk smärta Diagnostisera och behandla käkmuskelutlöst spänningshuvudvärk STV STV Diagnostisera och behandla oklara smärttillstånd i huvud- hals- nacke samt övriga orofaciala smärttillstånd och/eller funktionsstörningar i käksystemet på remitterade patienter Endodonti ATV Diagnostik av sjukdomar i pulpa och periradikulär vävnad Akut behandling av pulpit och apikal parodontit Omhändertagande av traumaskadade tänder med pulpainvolvering Successiv exkavering och överkappning Pulpaektomi och rotbehandling av tänder där inga särskilda svårigheter föreligger Revision av rotfyllning med bristande teknisk kvalitet och där inga särskilda svårigheter föreligger STV Utredning och endodontisk behandling av patienter som led i behandling av svåra allmänmedicinska tillstånd med krav på hög infektionskontroll, symtom och/eller fynd som avviker från det normalt förväntade Endodontisk utredning och behandling när adekvat endodontisk behandling ej lett till önskat resultat eller stora tekniska svårigheter förväntas Käkkirurgi ATV Diagnostisera dentala och dentoalveolära avvikelser Tandextraktioner Dentoalveolär kirurgi: Rotrester, retinerade tänder, enklare friläggning, frenulumplastik Biopsi av förmodade benigna slemhinneförändringar på alveolarutskott och i bucca Kirurgiskt avlägsnande av mucocele i underläppen Dentala abscesser med buccala incisioner Smärtutredning och eliminering av dental/bettfysiologisk smärta Diagnostik, behandling och uppföljning av tandtrauma STV Övrig käkkirurgi, till exempel förändringar med malignitetsmisstanke, anomalikirurgi, komplexa dentoalveolära traumata, käktraumata, och mjukdelsskador Implantatkirurgi Vidare när behandlingssvårigheter av teknisk natur förväntas eller då patienten är en medicinsk riskpatient Infektioner med spridning och infektioner i munbotten Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

44 Oral protetik ATV Identifiera och diagnostisera protetiskt behandlingsbehov Informera patienten om möjliga behandlings- och kostnadsförslag Utföra protetisk behandling av normal svårighetsgrad enligt nedan: - Platt- och partialprotetik - Okomplicerad kombinationsprotetik - Kron- och broprotetik oberoende av utsträckning - Implantatprotetik om tandläkaren har tilläggsutbildning - Reparaturer STV Vara behjälplig med terapiplanering efter att allmäntandläkaren gjort undersökning och inledande utredning Hjälpa till om problem uppstår under behandlingens gång eller om behandlingen misslyckas Utreda det protetiska behandlingsbehovet samt då behov föreligger även utföra den protetiska behandlingen på patienter där tekniska svårigheter eller svårigheter av medicinsk eller psykologisk natur förväntas Käkprotetiska behandlingar Röntgen ATV och övrig specialisttandvård Utföra bildtagning med intraoralt, i förekommande fall även extraoralt, placerad detektor för olika typer av patienter och frågeställningar inkl OPG om tandläkaren har adekvat utbildning Radiologiskt ledningsansvarig tandläkare ansvarar för kvalitetssäkring av filmbaserat och digitalt system, inklusive strålhygieniskt arbetssätt Vid osäkerhet om tolkning och diagnostik eller när annan teknik krävs, remitteras till specialist STV Utredningar som kräver utrustning och kompetens utöver vad som finns på kliniker i ATV Stöd för ATV vid bildtagning, bildtolkning och kvalitetssäkring Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

45 Ortodonti ATV Identifiera och diagnostisera ortodontiskt behandlingsbehov. Baskompetens: Bettslipning Extraktionsbehandlingar Avtagbar apparatur (klammerplåtar, aktivatorer mm) Lingualbågar Quad Helix Crosselastic EOD Underhåll av retentionsapparatur Utökad kompetens: Enklare fast apparatur Omvänt EOD STV Diagnostik, terapiplanering och fortlöpande behandlingsrådgivning i samband med visning av patienter på ATV-kliniker Behandling av bettavvikelser efter remiss Utredning och behandling av fall som kräver specialistkompetens Parodontologi ATV Diagnostisera förekomst, utbredning och svårighetsgrad av parodontal sjukdom och infektioner kring implantat samt identifiera riskpatienter i ett tidigt skede. Upprätta en terapiplan Genomföra icke-kirurgisk parodontal kausal behandling Utföra begränsad parodontalkirurgisk behandling Utvärdera den parodontala behandlingen Ansvara för parodontal stödbehandling STV Omhändertagande av patienter med aggressiva gingivala eller parodontala problem. Behandling av patienter med peri-implantit Diagnostik, terapiplanering och behandling av patienter med kronisk parodontit, där behandling i allmäntandvården ej gett förväntat eller önskat resultat På begäran bistå med terapiplanering efter att allmäntandläkaren gjort undersökning Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

46 Pedodonti ATV Konventionell tandbehandling på barn och ungdomar Strukturerad inskolning till tandvård Sedering med midazolam och bensodiazepiner Lustgassedering om tandläkaren har adekvat tilläggsutbildning Omhändertagande samt uppföljning av trauma Dentoalveolär kirurgi Handlägga patienter med tandutvecklingsstörningar STV Svåra behandlingsproblem som kräver specifikt omhändertagande Uteblivet förväntat resultat av insatt behandling Utreda och behandla funktionsnedsättningar, allvarliga sjukdomar och kroniska sjukdomar med orala/behandlingsmässiga manifestationer eller där den orala situationen är svår att bedöma Sjukhustandvård Sjukhustandvården arbetar ofta med komplicerade frågeställningar inte bara av dontologisk utan också medicinsk, social och psykologisk natur. ATV Patienter med tandvårdsrädsla där inte särskilda skäl för omhändertagande av sjukhustandläkare finns fysiska funktionshinder där tillgång till klinikens faciliteter är möjlig hög ålder med/utan psykogeriatrisk sjukdom utan risk för allvarliga medicinska komplikationer okomplicerad blödningsproblematik blodburen smitta (till exempel hepatit, HIV) välkontrollerad allmänsjukdom (till exempel hjärtsjukdom, diabetes, KOL, RA) psykiska eller mentala funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter omfattande tandsjukdomar; karies och parodontit STV Akut tandvård för patienter som är inneliggande på sjukhus Tandvård för patienter där god munhälsa är särskilt viktig för prognosen beträffande allvarliga sjukdomstillstånd och behandlingar Utreda och behandla patienter med svåra oralmedicinska tillstånd Underlag för rapporten Uppdragshandling Mall för framtagande av gränssnitt mellan allmän- och specialisttandvård. Göran Stegersjö; 2009: Ämnesrådens avrapporteringar av ovanstående uppdrag. Uppdragshandling Sammanställning av gränssnitt mellan allmän- och specialisttandvård. Göran Stegersjö; 2009: Riktlinjer om fri tandvård till unga vuxna Västra Götaland

47 Ärende 7

48 TU Ärende 7 1(2) Hälso- och sjukvårdsavdelningen Tandvårdsenheten / Ann-Marie Olhede Dnr RS REGIONUPPDRAG FÖR VUXENTANDVÅRD TILL FÖLJD AV NYA NATIONELLA RIKTLINJER Bakgrund Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för vuxentandvården, som publicerades i maj De nationella riktlinjerna innehåller rekommendationer för en god tandvård för vuxna baserad på bästa tillgängliga kunskap. Regionen har under de senaste åren utvecklat ett arbetssätt för att ta hand om och stödja implementeringen av nya nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården. Detta arbetssätt kallas regionuppdrag (f d ägaruppdrag). Regionuppdrag är ett uppdrag som beslutas av regionstyrelsen och som ges till hälso- och sjukvårdsnämnderna och berörda utförare i regionen. Syftet med regionuppdragen är att skapa en tydlig gemensam inriktning av vården i regionen, att ge vägledning för en kunskapsbaserad vård och att främja en jämlik vård. Hälso- och sjukvårdsavdelningen och det odontologiska sektorsrådet har gemensam utarbetat förslag till regionuppdrag för vuxentandvården. Sektorsrådet har som ett led i arbetet genomfört och medverkat i flera regionala aktiviteter med folktandvården och privattandvården. De nationella riktlinjerna, en regional beskrivning av konsekvenserna av riktlinjerna och dessa aktiviteter har lett fram till föreliggande förslag till regionuppdrag, se bilaga 1. Åtgärder I de särskilda åtgärderna i regionuppdraget ingår sju fokusområden med åtgärder som ska implementeras i vårdpraxis. Dessa åtgärder anger rekommendationer om metoder vid utredning och behandling av patienter med tandhälsoproblem. En viktig del behandlar åtgärder för att minska antibiotikaanvändningen i tandvården. Indikationer för uppföljning av kvaliteten anges liksom fortsatt arbete med identifierade kunskapsluckor. Vidare föreslås hur vården för patienter med särskilt tandvårdsstöd kan utvecklas. Till följd av de nationella riktlinjerna behöver samarbetet med privattandvården vidareutvecklas för att skapa förutsättningar för ett fortsatt gemensamt kvalitetsarbete. Stöd för implementering Som stöd för att implementera de nya nationella riktlinjerna för vuxentandvården föreslås sex åtgärder som syftar till att ytterligare förbättra kvaliteten i tandvården, minska antibiotikaanvändningen och att uppdatera ansvarsfördelningen mellan allmäntandvård och specialisttandvård. Kostnader och finansiering De särskilda åtgärderna som redovisas i regionuppdraget bedöms inte medföra några tillkommande kostnader utan kan genomföras inom gällande ekonomiska ramar. Däremot kommer de nio redovisade åtgärderna för att stödja implementeringen av regionuppdraget och de nya nationella riktlinjerna att medföra tillkommande kostnader

49 2(2) under med en miljon kronor per år. Det är främst beräknade kostnader för styrdokument för gränssnitt och utvärdering av specialisttandvårdens kunskapsöverföring, särskilda åtgärder inom de angivna fokusområden som framgår av kap. 3 och utveckling av regelbundna kvalitetsdialoger med vårdgivare som bedriver vuxentandvård i regionen som beräknas ingå. Dessa tillkommande kostnader föreslås finansieras ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag. Uppdrag till beställare och utförare Regionuppdraget innebär ett generellt uppdrag till beställare och utförare att implementera de nya nationella riktlinjerna för vuxentandvård i berörda verksamheter. Respektive vårdgivare ansvarar för att verksamheten successivt anpassas till de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. Regionuppdragets implementering följs upp fortlöpande och redovisas i den årliga uppföljningsrapporten för ordnat införande. Ärendets beredning Förslag till regionuppdrag för vuxentandvård har behandlats i Program- och prioriteringsrådet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottets förslag till regionstyrelsens beslut: 1. Uppdra till hälso- och sjukvårdsnämnderna och regionens folktandvård att implementera regionuppdraget och att successivt fram till och med 2014 anpassa verksamheten till de nationella riktlinjerna. 2. Introduktionsfinansiera redovisade åtgärder som stöd för implementeringen med 1 miljon kronor per år ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Ann-Marie Olhede Tandvårdschef

50 1(17) Del av ärende 7 Bilaga 1 Regionuppdrag för vuxentandvård till följd av nya nationella riktlinjer

51 2(17) Inledning Det är första gången som nationella riktlinjer tas fram för tandvård i Sverige. Socialstyrelsens syfte med riktlinjerna är att styra tandvården mot en mer evidensbaserad och jämlik vård. Det konstateras att vissa behandlingar bör införas eller få ökade resurser, medan andra bör minska eller avvecklas. Det är i sammanhanget viktigt att påpeka att riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå. När det gäller behandlarens bedömning av den enskilda patienten, kan det alltid finnas undantag som motiverar avsteg från rekommendationerna. Riktlinjerna ska inte endast ses utifrån ett behandlarperspektiv. Socialstyrelsen poängterar att de utvalda riktlinjeområdena är särskilt viktiga ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Riktlinjerna ska hjälpa tandvården att välja och erbjuda den vård som är effektiv och som ger största nytta för patienten i förhållande till kostnaden. Riktlinjerna ska därmed ge stöd för prioriteringar. I det hänseendet utgör riktlinjerna ett viktigt underlag för styrning och ledning av tandvården och berör ett flertal beslutsnivåer. Riktlinjerna ska därför hanteras utifrån den roll som vårdgivaren respektive behandlaren har, och där ansvarfördelningen tydliggörs i patientsäkerhetslagen. I Socialstyrelsens arbete med att ta fram det vetenskapliga underlaget har det blivit tydligt att det inom flera områden inom tandvården finns kunskapsluckor. Det saknas också vetenskapliga studier med de krav som ställs för god evidens. Socialstyrelsen pekar därför på vikten av en ökad forskningsintensitet inom tandvården. För styrning och ledning av tandvården betonar riktlinjerna behovet av kvalitetsuppföljning på nationell, regional och lokal nivå. Mot bakgrund av att tandvård, till skillnad från övrig hälsooch sjukvård har en väsentligt annan utförarstruktur, och finansieras på annorlunda sätt, är möjligheten till framförallt regional (landstingskommunal) uppföljning och styrning begränsad. Behovet av sådan avgörs också utifrån vilken ambitionsnivå en region lägger i planeringsansvaret för tandvården.

52 3(17) Arbetssätt Arbetet med regionuppdraget har genomförts under perioden november 2010 till september Ansvariga har varit Anders Ljungné, ordf. odont. sektorsråd och Ann-Marie Olhede, HSA. Det Odontologiska sektorsrådet har arrangerat eller medverkat i ett flertal regionala aktiviteter under perioden, och som utgjort milstolpar i processen: 1. Regionalt seminarium, november 2010: Socialstyrelsens preliminära presentation av riktlinjerna. Bred branschrepresentation med cirka 40 medverkande (se bilaga 2) 2. Redovisning av riktlinjerna och preliminär Gap-analys, presenterad för PPR, januari Uppdragshandling om regionuppdraget, mars Hearing om implementering av riktlinjerna inom Folktandvården, april 2012 (se bilaga 2) 5. Hearing om implementering av riktlinjerna inom Praktikertjänst, maj 2012 (se bilaga 2) 6. Workshop om regionuppdraget, inkl uppdatering av GAP-analyser, med cirka 15 utvalda sakkunniga från Folktandvården, privattandvården och odontologiska institutionen, juni 2012 (se bilaga 2) 7. Arbetsgrupp utsedd att utforma regionuppdraget med slutlig avstämning i Odontologiska sektorsrådet, augusti-september Övergripande mål För att främja vård på lika villkor föreslås att följande önskade övergripande kvalitetsmål ska nås i regionen avseende klinisk praxis och vårdprocesser: De behandlingsåtgärder som för ett visst tillstånd har högst prioritet ska i första hand erbjudas; åtgärder med allra lägst prioritet bör successivt fasas ut Behandlingsåtgärder med rekommendationen Icke-göra ska undvikas Behandlingsåtgärder med rekommendationen FoU bör endast erbjudas inom ramen för forskningsprojekt. Sådana projekt kan med fördel göras i samverkan mellan specialistoch allmäntandvård och Institutionen för odontologi Regelbundet uppdaterat gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård Regelbundet uppdaterade vårdkedjor mellan specialisttandvård och allmäntandvård Regelbundet uppdaterat ämnesspecifikt kunskapsöverföringsuppdrag till specialisttandvården Implementering avseende de två första punkterna bedöms helt ligga inom respektive vårdgivares ansvar, medan övriga punkter berör helt eller delvis delaktighet från regionen. Uppföljning av effekter avseende samtliga punkter berör såväl vårdgivare som regionen.

53 4(17) 3. SÄRSKILDA ÅTGÄRDER I uppdragshandlingen för regionuppdraget angavs fokusområden, som väsentliga att belysa: 1. Kunskapsläget och praxisförändringar 2. Antibiotikaanvändning 3. Beteendemedicinsk prevention, inkl tobaksprevention 4. Kvalitetsuppföljning och användbara indikatorer 5. Kunskapsluckor 6. Etiska aspekter i tillämpning av riktlinjerna inom nödvändig tandvård, tandvård som led i sjukdomsbehandling och särskilt tandvårdsstöd, samt 7. Förslag för hur privattandvården ska utveckla kvalitetsfrågor inom riktlinjerna tillsammans med regionen. Av dessa fokusområden berör första punkten mer specifikt klinisk praxis för vissa odontologiska ämnesområden, nämligen för cariologi, endodonti, parodontologi och bettfysiologi. De övriga områdena berör generellt ett bredare behandlingspanorama eller samverkan mellan olika odontologiska ämnesområden. 3.1 Kunskapsläget och praxisförändringar Karies Karies är en multifaktoriell sjukdom. Riktlinjerna betonar betydelse av helhetssyn vid behandling av karies. En riskbedömning eller orsaksutredning är nödvändig för att bedöma och påverka faktorer när det gäller karies hos den enskilda patienten. Förslag till åtgärder Vid förebyggande insatser bör tandvården undvika rekommendationer som har liten tilläggseffekt till daglig tandborstning med fluortandkräm Vid djup excavering bör stegvis excavering tillämpas för att minska risken för pulpaexponering Vårdgivare bör systematiskt kvalitetssäkra rutiner som rör cariologisk riskbedömning och orsaksutredning Endodonti Behovet av behandling av sjukdomstillstånd i pulpan och de periradikulära vävnaderna är fortfarande stort i Sverige. Förslag till åtgärder Vid exponerad vital tandpulpa bör i första hand pulpektomi utföras Systematisk antibiotikabehandling vid endodontiska tillstånd bör endast ges då infektionen visar spridning och där patientens allmäntillstånd är påverkat (se även punkt 3.2, Antibiotikaanvändning, nedan) Vid behandling av akuttillstånd (oplanerad vård) bör rutiner finnas som ger förutsättningar för behandlingstid till att erbjuda högst prioriterade behandlingsåtgärder

54 5(17) Parodontologi För att minska risken för omfattande framtida behandlingsbehov betonar riktlinjerna vikten av tidigt ställd diagnos. Förslag till åtgärder Vid bristande munhygien bör munhygienundervisning erbjudas till personer med kronisk och aggressiv parodontit (se även punkt 3.3, Metoder för beteendepåverkan, nedan) Tandvården bör undvika att ge egenvårdsråd om att skölja dagligen med antiseptiska munvatten Vid djupa tandköttsfickor kring tänder eller implantat bör lambåkirurgi i första hand erbjudas Tandvården bör till patienter med kronisk och aggressiv parodontit erbjuda åtgärder, som syftar till att förebygga återfall efter avslutad behandling Bettfysiologi Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar är vanliga. Behandlingsbehovet i den vuxna befolkningen är 5-15 procent. Socialstyrelsen varnar för underbehandling, då endast omkring 1 procent av gruppen bedöms få behandlingar. Förslag till åtgärder: Tandvården bör i första hand erbjuda reversibla behandlingar, exempelvis beteendepåverkan, stabiliseringsskena eller rörelseträning, beroende på tillståndets art Tandvården bör inte erbjuda bettkorrigering till personer med akut käkledssmärta Vårdgivare bör prioritera kompetensutveckling i bettfysiologisk diagnostik 3.2 Antibiotikaanvändning Riktlinjerna berör i två av de sju riktlinjeområdena användning av antibiotika: - Systematisk antibiotikabehandling bör endast erbjudas personer med symtom på grund av apikal parodontit där infektionen kringrotspetsen visar på spridning och där personens allmäntillstånd är påverkat. - Lokal antibiotikabehandling bör undvikas vid kronisk parodontit, aggressiv parodontit och periimplantit. För dessa tillstånd bör systematisk antibiotikabehandling som enda behandling undvikas. Förslag till åtgärder Tandvården ska generellt ha vårdrutiner som bidrar med arbetet för en rationell antibiotikaanvändning. Idag har tandvården, relativt sett, en betydande andel antibiotikaanvändning i jämförelse med hälso- och sjukvården Socialstyrelsen visar att en möjlig praxisstrategi är att vårdgivarna i större utsträckning skapar förutsättningar för att kunna erbjuda behandlingstid för alternativa behandlingar vid akuttillstånd, till exempel rensning av rotkanal och efterföljande rotfyllning

55 6(17) 3.3 Beteendemedicinsk prevention, inkl tobaksprevention En persons egen medverkan när det gäller hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande och behandlande åtgärder har stor betydelse. Socialstyrelsen pekar på ny kunskap om effektiva metoder för patientundervisning och som tandvården bör uppmärksamma. Socialstyrelsens definition på den beteendemedicinska preventionen är att den är individbaserad, teoribaserad och innehåller vissa bestämda komponenter. Utbildning till personal som har god kännedom om den sjukdom som ska behandlas innebär att tandvårdens egen personal måste tillägna sig denna kunskap. Socialstyrelsen framhåller att de nya metodernas effekt har bedömts med stöd från vetenskapligt underlag och att de får de högsta prioritet för tillstånden oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där bristande munhygien eller tobaksbruk är en riskfaktor. Metoden är dock enligt Socialstyrelsen avsedd att riktas mot en mindre grupp patienter där det är speciellt viktigt med denna beteendeförändring. Socialstyrelsen har 2012 publicerat nationella riktlinjer för hälsofrämjande metoder med särskild inriktning mot ogynnsamma levnadsvanor, vilket inbegriper vanor med avseende på mat, tobak, fysiska aktivitet och alkohol. Regionen kommer att ge ett särskilt regionuppdrag för dessa riktlinjer i slutet av Syftet är att bl a definiera krav på utbildning av personal för att kunna utföra den beteendemedicinska preventionen på ett korrekt sätt. Tandvården bör inkluderas i adekvata delar i regionens arbete med dessa riktlinjer. Det är därför rimligt att de nationella riktlinjerna för vuxentandvård just i detta avseende senareläggs något och anpassas till regionens riktlinjer i stort. Även nationellt pågår ett koncensusarbete kring implementeringen av beteendemedicinsk prevention i tandvården. Arbetet genomförs i samverkan mellan Socialstyrelsen, Svensk samhällsodontologisk förening, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Tandhygienistförening. I anslutning till detta förväntas Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) ta ställning till eventuella förändringar i vuxentandvårdens åtgärdslista. Förslag till åtgärder Regional implementering av beteendemedicinsk prevention och behandling samordnas med pågående nationellt koncensusarbete. Tandvården samverkar med regionuppdraget för hälsofrämjande metoder med särskild inriktning mot ogynnsamma levnadsvanor 3.4 Kvalitetsuppföljning och användbara indikatorer Tandvården bör som all annan hälso- och sjukvård kontinuerligt ha fokus på ett ständigt förbättringsarbete inom kvalitet, patientsäkerhet och effektivitet. Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag att utarbeta nationella indikatorer som ska spegla god tandvård. Dessa indikatorer har utarbetats inom ramen för arbetet med riktlinjerna. Under året kommer myndigheten att göra en öppen jämförelse och utvärdering av tandvårdens processer, resultat och kostnader. I riktlinjerna finns 50 indikatorer som omfattar riktlinjernas sju ämnesområden. Cirka hälften kan följas på nationell nivå. Övriga kan fungera vid uppföljning på lokal eller

56 7(17) regional nivå. Dessa så kallade utvecklingsindikatorer ger möjlighet för landsting och regioner att välja uppföljning utifrån lokala förutsättningar och behov. Två nationella kvalitetsregister för tandvård är under utveckling: Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit (SKaPa) och National Quality Register for Dental Implants (NQRDI). När täckningsgraden blir tillräckligt bra, det vill säga när vårdgivare i stor utsträckning har anslutit sig till registren, kommer dessa båda register att utgöra en viktig och värdefull kunskapskälla för tandvården. Möjligheten till en regional kvalitetsuppföljning inom vuxentandvård är idag starkt begränsad. Skälet är att regionen inte finansierar vuxentandvården. Det finns således ingen avtalsmässig relation mellan regionen och utförarna för vuxentandvård. Det framstår dock som rimligt att regionen bör ha möjlighet att kunna följa befolkningens munhälsoutveckling. Likaså bör regionen övergripande kunna följa tandvårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. Därigenom bör regionen ha möjlighet att initiera och stödja förbättringar av tandvårdens kvalitet. Resonemang kring strategier för att skapa dessa möjligheter återfinns nedan under rubrik: 5. Genomförande och uppföljning. Förslag till åtgärder Möjlighet till regional kvalitetsuppföljning bör avse Socialstyrelsens öppna jämförelser, jämförelser via SKaPa och nationellt implantatregister, tandhälsa för vuxna, antibiotikaanvändning, åtgärds- och diagnosregistering inrapporterad till Försäkringskassan och utvecklingsindikatorerna 1.1 (utbildning i beteendemedicinsk prevention och behandling), 3.9 (stödbehandling eller återfallsprevention vid parodontit och periimplantit), 4.2 (effekt av endodontisk akutbehandling) och 5.2 (patienter som behandlas för käkfunktionsstörning) 3.5 Kunskapsluckor I Socialstyrelsens riktlinjearbete och arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget har det blivit tydligt att det inom flera områden inom tandvården finns kunskapsluckor och att det saknas vetenskapliga studier med de krav som ställs för god evidens. Socialstyrelsen pekar därför på vikten av en ökad forskningsintensitet inom tandvården både för tandläkare och för tandhygienister. Det gäller också stimulans i form av ekonomiska resurser (forskningsmedel) och vetenskaplig utbildning. Socialstyrelsen lyfter fram ett par områden inom respektive riktlinjeområde där behovet är särskilt angeläget. I sammanhanget måste Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) roll belysas. SBU har som uppdrag att samla kunskapsluckor, där till exempel Socialstyrelsens riktlinjearbete är en källa, men där HTA-rapporter sannolikt är de främsta. I uppdraget ingår bland annat att värdera vilken behandling som är bäst och hur vårdens resurser ska användas för att göra största möjliga nytta. Inom ramen för Regional utvecklingsstrategi för tandvård i Västra Götaland till 2015 finns ett antal uppdrag som syftar till en ökad forskningsaktivitet. Detta avser aktuella kunskapsluckor som är identifierade i samband med nationella genomgångar. Vidare ska initiativ tas till att bidra till fler innovationer i vården och en starkare positionering i internationella forskningsprogram. Utvecklingsstrategin ska stimulera

57 8(17) önskad utveckling och det är därför angeläget att regionen kan avsätta medel med syftet att sluta kunskapsluckor. Förslag till åtgärder Kunskapsluckor som är uppmärksammade i riktlinjerna fortsatt hanteras i arbetet med regional utvecklingsstrategi för tandvård i Västra Götalandsregionen Regionen bör överväga att avsätta ytterligare medel med syftet att uppnå en ökad forskningsaktivitet avseende aktuella kunskapsluckor 3.6 Etiska aspekter vid nödvändig tandvård i relation till nationella riktlinjer för vuxentandvård Tandvårdsförordningen [1998:1338] reglerar vilken tandvård som ska ges av regionen inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, förutsatt att patienten tillhör den personkrets som framgår av Tandvårdslagen [1985:138 8a]. De nationella riktlinjerna för vuxentandvård har gjort en avgränsning till områden som inte är behandlade i dessa riktlinjer och där Socialstyrelsen anser att behovet att ta fram ytterligare riktlinjer är stort. Exempel på sådana områden är: barn- och ungdomstandvård, tandvård till personer med psykisk eller fysisk funktionsnersättning, diagnostik, övrig sjukhusrelaterad tandvård som utförs för patienter med specifika allmänmedicinska diagnoser, sjukhusbaserad käkkirurgi och allmän dentoalveolär kirurgi samt munslemhinneförändringar. Trots detta tydliga ställningstagande från Socialstyrelsen kan det från patientens sida komma att upplevas underligt att den vård som regionens regelverk erbjuder inte alltid förordar behandlingar som rankas högt av de nationella riktlinjerna. Det är fritt för patienten att välja vårdgivare, med följd att vissa vårdgivare har få eller enstaka patienter som ska behandlas inom regelverket för särskilt tandvårdsstöd. För att öka patientsäkerheten och kunna styra vårdgivare till att utföra nödvändig tandvård på ett likvärdigt sätt bör regionen reglera vilka vårdgivare som har rätt att utföra sådan inom ramen för lagen om vårdval (LOV). Undantaget är verksamheten för uppsökande munhälsobedömning som redan är upphandlad av hälso- och sjukvårdsnämnderna. Revision av den vård som ges inom ramen för regionens särskilda tandvårdsstöd bör ske systematiskt och regelbundet. I dagsläget har regionen endast möjlighet att revidera de ekonomiska förhållandena, men vid en starkare styrning genom vårdval kan regionen skriva in de kvalitetskrav som regionen önskar. Förslag till åtgärder Regionen utreder om ett LOV-förfarande för regionens särskilda tandvårdsstöd Regionen tar fram en riktlinje - krav och kvalitetsbok, som kräver följsamhet hos vårdgivarna till de begränsningar som regionens särskilda tandvårdsstöd har

58 9(17) 3.7 Hur privattandvården ska utveckla kvalitetsfrågor inom riktlinjerna tillsammans med regionen Det finns cirka 260 vårdgivare inom privattandvård i Västra Götalandsregionen. En av dessa är Praktikertjänst med över 200 anställda tandläkare. Privattandvården får ofta erbjudanden att genomföra kvalitetscertifieringar av vårdgivarens verksamhet från kvalitetsentreprenörer. Regionen skulle här i samverkan med privattandvården kunna utveckla en kvalitetsdialog som utgår från de nationella riktlinjerna m a p vårdkvalitet. Det är viktigt att regionen får bättre underlag till kvalitetsuppföljning än vad som är möjligt idag, om regional styrning av följsamhet till riktlinjerna är önskvärd. Uppföljningen kan omfatta de vårdgivare som regionen har vårdavtal med och bör gälla lika oavsett om vården utförs av regionens egen utförare, Folktandvården, eller av annan vårdgivare. För privata vårdgivare utan något vårdavtal bör regionen erbjuda kvalitetsdialoger som ett stöd med syfte att gagna regionens medborgare. Vid sidan av eventuella tekniska anpassningar som på sikt krävs av vårdgivarna, kan själva kravet på regional uppföljning som konsekvens innebära att färre vårdgivare än idag väljer att teckna vårdavtal med regionen. Avgörande är att uppföljningen utformas så att dokumenterade uppgifter som är nödvändig för enskild patientbehandling eller egenuppföljning, automatiskt förs till databaser nationellt och regionalt, och därmed i praktiken inte innebär något merarbete. Mot detta står dock ett allt tydligare uttalat vårdkonsumentkrav om öppna och transparanta jämförelser och redovisning av vårdkvalitet. Sannolikt finns därmed också drivkrafter som stödjer anslutning till regional och nationell uppföljning. I måldokumentet för framtidens hälso- och sjukvård till 2025 kom några intressanta förslag fram som också kan ha betydelse för att stimulera privata vårdgivare att närma sig regionen. Förslag finns att regionen beslutar att privattandvårdens resurs inom allmäntandvården tas tillvara i den regionala planeringen och att regionen stimulerar en större mångfald bland tandvårdens vårdgivare. Det kan t ex innebära att vissa språkgrupper får egna mottagningar att det skapas mottagningar för äldre men också att alla mottagningar ska kunna rapportera sitt utbud och sina kvalitetsmått som information till invånarna. Förslag till åtgärder Regionen bör skapa förutsättningar för kvalitetsdialoger där privattandvården är en självklar part i enlighet med förslagen ovan Inspirera till andrapartsrevisioner avseende kvalitet Privattandvårdens resurs inom allmäntandvården tas tillvara i den regionala planeringen Regionen stimulerar en större mångfald bland tandvårdens vårdgivare 4. Stöd för implementering De nationella riktlinjerna för vuxentandvård pekar på ett stort antal förbättringsområden både inom klinisk praxis och styrning. Vårdgivare bör uppmärksamma sina behandlare på att det förekommer behandlingsåtgärder som för ett visst tillstånd har lägre prioritet än andra; enstaka åtgärder bör dessutom undvikas. Införande av ett systematiskt kunskapsstöd för behandlare i tillämpning av riktlinjerna bör därför prioriteras av verksamheten.

59 10(17) Socialstyrelsen webbsida erbjuder ett föredömligt och användarvänligt stöd för behandlare i tandvården för att finna de behandlingsåtgärder som för ett visst tillstånd har högst prioritet. Ett enkelt men sannolikt effektivt stöd är att rekommendera vårdgivare att införa rutiner där behandlingsstöd i första hand söks via webbsida. Vårdgivare bör regelbundet följa upp och återföra till sin verksamhet åtgärdsstatistik kopplat till olika tillstånd. Med hänsyn till att sådana uppgifter redan idag rapporteras till Försäkringskassan bedöms en sådan uppföljning vara enkel att införa. Som referens till resultat av egen uppföljning utgör bland annat jämförelser med nationella register. Vårdgivare i regionen bör därför så snart det är möjligt ansluta sig till SKaPa och nationellt implantatregister. Ett givet mål är att tandvården i regionen producerar så mycket tandhälsa som möjligt utifrån tillgängliga resurser. Vårdgivarna ansvarar för att det utförs god tandvård. Regionen bör dock kunna stödja verksamheterna genom regionala uppföljningar och jämförelser. Effekter av det gällande gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård samt specialisttandvårdens kunskapsöverförings uppdrag bör kunna följas. Sammanfattningsvis kan regionen under 2013 stödja genomförandet av nationella riktlinjer genom flera konkreta åtgärder: 1. I dialog med vårdgivarna uppdatera gränssnittet mellan allmäntandvård och specialisttandvård 2. I dialog med beställare och utförare utvärdera specialisttandvårdens kunskapsöverföringsuppdrag avseende implementering av nationella riktlinjer 3. Utforma en medicinsk riktlinje avseende antibiotikabehandling i tandvård 4. Samordna tillämpningen av riktlinjernas förslag om beteendemedicinsk prevention och behandling med nationella riktlinjer för beteendepåverkan med särskild inriktning mot ogynnsamma levnadsvanor 5. Ta ställning till ambitionsnivå i regional uppföljning av vuxentandvård 6. Initiera och genomföra regelbundna kvalitetsdialoger med vårdgivare som bedriver vuxentandvård i regionen 5. Genomförande och uppföljning I huvudsak har regionen inga vårdavtal om vuxentandvård. Allmäntandvården och en stor del av specialisttandvården för vuxna finansieras genom patientavgifter och ersättning från staten via Försäkringskassan. Idag är därför möjligheten till övergripande uppföljning och styrning av den vuxentandvård som bedrivs i regionen starkt begränsad. Regional uppföljning kan förbättras genom olika typer av frivilliga överenskommelser eller genom bearbetning av nationella system. För annan tandvård, främst barn- och ungdomstandvård och tandvård för unga vuxna, har regionen vårdavtal med Folktandvården och ett stort antal privata vårdgivare. Då är det rimligt att regionen endast önskar teckna vårdavtal med vårdgivare som i hela sin verksamhet väljer att arbeta utifrån nationella riktlinjer, och också ställa villkor som rör detta. Sammanfattningsvis är det angeläget att regionen tar ställning till behovet och ambitionsnivån i en regional uppföljning av vuxentandvården. Önskas en regional uppföljning av effekter, indikatorer m.m. och därigenom etablera viss möjlighet till regional styrning av vuxentandvård, rekommenderas tre parallella strategier:

60 11(17) 1. att detta prövas via vårdavtal, lika för alla vårdgivare som tecknar avtal, och oavsett vilken typ av tandvårdverksamhet avtalet avser 2. att på motsvarande sätt anslutning till nationella system prövas 3. att tillgång till Försäkringskassans åtgärds- och diagnosregister prövas. Förslagen till regional kvalitetsuppföljning och användbara indikatorer framgår av avsnitt 3.4 ovan. Slutligen, när det gäller tandvården roll vid tobaksavvänjning är det viktigt att regionen beslutar vilken roll tandvården ska ta. Är det att spela en aktiv roll vid tandvårdsmottagningen eller är det att hjälpa patienten att etablera en kontakt med hälso- och sjukvården? Frågeställningen bör hanteras i samband med implementeringen av nationella riktlinjer för beteendepåverkan. 6. Kostnader och finansiering Implementerings kostnader beräknas enligt följande per år: Uppdatering av styrdokument för gränssnitt och utvärdering av specialisttandvårdens kunskapsöverföring avseende de nationella riktlinjerna uppskattas till 100 tkr Särskilda åtgärder inom de angivna fokusområden som framgår av kap. 3 beräknas 400 tkr Utveckling av regelbundna kvalitetsdialoger med vårdgivare som bedriver vuxentandvård i regionen 500 tkr Kostnader för genomföranden i enlighet med nationella riktlinjer för beteendepåverkan med särskild inriktning mot ohälsosamma levnadsvanor ingår inte in denna finansieringsplan. Kostnader för överföring av vårddata, som är väsentliga för en regional uppföljning, men som inte avser verksamhet som ingår i ett vårdavtal eller vårdöverenskommelse, bör ersättas av regionen. Motsvarande gäller för kostnader för databaser och bearbetning. Det är inte aktuellt att bedöma dessa kostnader förrän ovan nämnda förutsättningar för en uppföljning av regionens vuxentandvård är utredda. Det bör påpekas att när privata vårdgivare deltar i utvecklingsarbete, t ex i samband uppbyggnad av kvalitetsdialoger uppstår en stilleståndskostnad vid deras praktiker som förklarar en högre kostnad.

61 12(17) BILAGA 1 GAP-analys; juni 2012 Kariesbehandling till vuxna 1 Patientnytta/risker Tandvården kan genom att arbeta kariesförebyggande och sjukdomsbehandlande minska behovet av framtida tandvårdsinsatser. 2 Etiska aspekter En riskbedömning eller orsaksutredning är nödvändig för att tydliggöra vilka faktorer som har betydelse när det gäller karies för den enskilda individen. 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser En person med förhöjd risk att få karies eller har tecken på en aktiv kariessjukdom bör föreslås skölja med 0,2 procentig fluorlösning. Tandvården bör undvika att ordinera personer (med normal salivfunktion och som borstar tänderna två gånger om dagen med fluortandkräm) att använda t ex fluortandsticka, fluorsugtablett eller fluortuggummi. När en tand har skadats till följd av karies och skadan har nått en viss storlek är det nödvändigt att avlägsna den kariesskadade vävnaden. När skadan ligger nära tandpulpan och det finns risk att tandpulpan blottas bör tandvården erbjuda stegvis excavering för att tandpulpan ska behållas frisk. 4 Hälsoekonomiska aspekter Kariesskador som kan förhindras och stora kariesskador som inte äventyrar tandpulpans vitalitet innebär stora positiva hälsoekonomiska effekter i vuxenbefolkningen. 5 Kostnadsförändringar Behandling med stegvis excavering tar längre tid och patienten måste återkomma flera gånger. Kostnader för behandlingar av karies betalas inom vuxentandvården av patienten och staten via försäkringskassa. Kostnader för nödvändig tandvård, tandvård som led i sjukdomsbehandling och fri tandvård för unga vuxna år kan öka marginellt. 6 Uppföljning Sjukdomsförebyggande åtgärder till patienter med förhöjd risk för karies. Åtgärdsstatistik från den nationella tandvårdstaxan. Antibiotikaförskrivning till vuxna 1 Patientnytta/risker Minskad utveckling av resistensproblematiken. 2 Etiska aspekter Antibiotikabehandling bör enbart användas när det finns risk för spridning av infektionen eller där patientens allmäntillstånd är påverkat. 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser Vid symptomgivande pulpit och apikal parodontit utan påverkan på allmäntillstånd finns bättre behandlingsalternativ än antibiotika som tandvården bör välja i första hand. En konsekvens av detta är att tandvården vid akuttillstånd behöver ha en flexibilitet så att patienten kan erbjudas tid för en alternativ behandling till exempel rensning av rotkanal och efterföljande rotfyllning. 4 Hälsoekonomiska aspekter Man bedömer att det finns ett överutnyttjande av antibiotika i de områden som tas upp i riktlinjerna. Tandvården har relativt sett, en betydande andel

62 13(17) antibiotikaanvändning i jämförelse med hälso- och sjukvården. Kostnaden för antibiotikaförskrivningen torde kunna minska. 5 Kostnadsförändringar Endast marginella kostnadsförändringar kan förväntas. 6 Uppföljning Antal dygnsdoser/1 000 invånare eller antal recept/1 000 invånare i Västra Götaland i jämförelse med övriga landsting. Sjukdomar i tandpulpan och i vävnaderna kring tandroten 1 Patientnytta/risker Behovet av endodontisk behandling är fortfarande stort. Socialstyrelsen rangordnar pulpektomi högre än pulpaöverkappning eftersom det är stor risk att tandpulpan inte behåller sin vitalitet vid pulpaöverkappning. 2 Etiska aspekter Utan rotbehandling av en infekterad tand går den förlorad. 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser Socialstyrelsens rekommendation skiljer sig från tandvårdens sätt att arbeta. 4 Hälsoekonomiska aspekter Det är hög sannolikhet på sikt att rotfyllning blir nödvändig efter pulpaöverkappning när pulpan är blottad efter kariesexcavering. Totalt bör de ändrade rekommendationerna medföra minskade kostnader på sikt och att resurser kan frigöras för annan tandvård. 5 Kostnadsförändringar Kostnaden på kort sikt för pulpectomi är högre är för pulpaöverkappning. Patienten själv och staten via försäkringskassan bär kostnaden. Kostnader för nödvändig tandvård, tandvård som led i sjukdomsbehandling och fri tandvård till unga vuxna år kan öka marginellt. 6 Uppföljning Effekt av rotbehandling. Indikator 4.4. Åtgärdsstatistik från den nationella tandvårdstaxan. Tandhälsoregistret. Total och partiell tandlöshet 1 Patientnytta/risker Alla tandförluster behöver inte ersättas. 2 Etiska aspekter Den tandlöshet bör ersättas som ger upphov till funktionsstörning i form av svårigheter att tugga och tala, eller som påverkar personen estetiskt eller psykosocialt negativt. 3 Verksamhets och organisationskonsekvenser För personer som är totalt tandlösa i överkäken bör tandvården erbjuda implantatstödd bro, implantatstödd täckprotes eller total plattprotes. För de som är tandlösa i underkäken bör tandvården i första hand erbjuda implantatstödd bro, i andrahand implantatstödd täckprotes och i tredje hand total plattprotes. Vid enstaka tandförluster bör tandvården även erbjuda tandreglering som behandling. Behovet av ortodontister kan komma att öka om vuxentandvård i större utsträckning efterfrågar tandreglering. 4 Hälsoekonomiska aspekter Implantat upplevs oftast som en kroppsegen ersättning och ger högre livskvalitet för patienten. Tandreglering har efter avslutad behandling oftast liknande effekt.

63 14(17) 5 Kostnadsförändringar Kostnader för nödvändig tandvård kan öka då Socialstyrelsen anpassar sina riktlinjer för nödvändig tandvård och tandvård som led i sjukdomsbehandling till de nationella riktlinjerna för vuxentandvård. 6 Uppföljning Funktionstid för oral protetisk rehabilitering med tand och implantatstödda fasta konstruktioner Åtgärdsstatistik från den nationella tandvårdstaxan. Beteendemedicinsk prevention och behandling 1 Patientnytta/risker Personens/patientens egen medverkan i hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och behandlande åtgärder är av stor betydelse. 2 Etiska aspekter Beteendepåverkan ska anpassas efter personens/patientens förutsättningar och tillståndets svårighetsgrad. Metoder som har hög lyckande grad och bäst långsiktig effekt bör väljas. 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser Anpassning av insatser ska ske utifrån tillståndets svårighetsgrad. Vid tillstånd där beteendeförändring är av stor betydelse munhygien vid parodontit, kostvanor vid karies bör tandvården i första hand erbjuda beteendemedicinsk prevention och behandling. Dessa insatser ska baseras på kognitiva beteendestrategier. Tandläkare och tandhygienister bör ha kunskap och färdighet att tillämpa dessa teorier och metoder. Standardiserad rådgivning bör undvikas. 4 Hälsoekonomiska aspekter Standardiserad rådgivning eller rådgivande samtal med eller utan uppföljning, bedöms idag vara praxis vid parodontit eller karies där personens/patientens medverkan vid behandling och beteendeförändring är viktig. Insatser i dagens praxis bedöms i förhållande till beteendemedicinsk behandling inte alltid vara kostnadseffektiva. 5 Kostnadsförändringar Beteendemedicinsk prevention och behandling är vanligen mer tidskrävande än rådgivning. Åtgärden saknas idag i tandvårdens prislistor, och kan därför inte hanteras inom ramen för tandvårdsstödet. Kunskap och färdighet i beteendemedicinsk prevention och behandling saknas i allmänhet bland tandläkare och tandhygienister, varför kompetensutvecklingskostnader förväntas. Sannolikt krävs även förändring i grundutbildningen av tandläkare och tandhygienister. 6 Uppföljning Antalet utbildade tandläkare och tandhygienister i teoribaserad beteendemedicinsk prevention och behandling. Åtgärdsstatistik från den nationella tandvårdstaxan. Tobaksavvänjning/Rökstopp 1 Patientnytta/risker Personens/patientens egen medverkan vid tobaksavvänjning är av stor betydelse. 2 Etiska aspekter Tobaksavvänjning innebär stora hälsovinster för såväl individ som samhälle. Metoder som har hög lyckande grad och bäst långsiktig effekt bör väljas.

64 15(17) 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser Beteendemedicinsk behandling vid tobaksavvänjning bör i första hand ske inom hälso- och sjukvården, och där sannolikt främst inom primärvården. Tandvården och primärvården bör utveckla metoder så att tandvården kan förmedla stöd och hjälp till personer som vill sluta röka. Remissrutiner vid rökavvänjning bör utvecklas mellan tandvård och primärvård. 4 Hälsoekonomiska aspekter Tandvården träffar en stor del av den vuxna befolkning regelbundet, och har därigenom en potential som viktig aktör att förmedla kontakt mellan patient och hälso- och sjukvården när patienten önska hjälp med rökstopp. Tandvården bör också vara en viktig aktör i kartläggning av tobaksvanor bland befolkningen och i uppföljning vid rökavvänjning. 5 Kostnadsförändringar Kostnader för överföring av patienter för rökavvänjning bör klarläggas. Likaså kan uppdrag om kartläggning respektive uppföljning av tobaksbruk på individ- och befolkningsnivå innebära kostnader för tandvården. 6 Uppföljning: Tobaksbruk uppdelat på rökare och snusare. Antal remisser. Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar 1 Patientnytta/risker Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och käkar är vanliga (ca 5-15 % avbefolkningen). 2 Etiska aspekter Endast 0,5 till1,5 % av den vuxna befolkningen får behandling 3 Verksamhets- och organisationskonsekvenser Tillgång på specialister kan vara underdimensionerad och samarbete mellan sjukvårdvård och specialisttandvård bör utvecklas. Multidiciplint smärtcentrum. 4 Hälsoekonomiska aspekter Tandvården är ofta inte första sjukvårdskontakten för dessa patienter, sjukvården får ofta behandla dessa patienter och först senare kommer en remiss till specialisttandvården. Detta medför förlängt lidande för dessa patienter. 5 Kostnadsförändringar Det finns stor skillnad i behandlingskostnad om patienten får vård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem eller på tandvårdstaxan. Detta system behöver ses över och värderas i ett större sammanhang. 6 Uppföljning Frekvens smärta i ansikte och käkar inom hela hälso- och sjukvården. Patienter som behandlas för käkfunktionsstörning. Åtgärdsstatistik från den nationella tandvårdstaxan. (Nationella tandvårdsregistret).

65 16(17) BILAGA 2 Deltagarförteckning 1. Seminarium angående nationella riktlinjer preliminär rapport 11 november 2010 Sektorsrådet i odontologi: Bo Rangmar, tandvårdschef, Södra Älvsborg, Folktandvården Västra Götaland Göran Stegersjö, tandvårdschef specialisttandvården, Folktandvården Västra Götaland Björn Cassel, klinikchef/övertandläkare parodontologi, Göteborg Marianne Olsson, klinikchef, övertandläkare, ortodonti, Mölndal Catharina Jacobsson, klinikchef, övertandläkare, pedodonti, Borås Peter Lingström, övertandläkare, professor, odontologiska institutionen, Göteborg Ann-Marie Olhede, tandvårdschef, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Charlotte Ulin, privattandläkare, Göteborg Stina Schariot, privattandläkare, Göteborg Övriga deltagare: Lars Gahnberg, övertandläkare, professor, Folktandvården Västra Götaland Thomas Jacobsen, utvecklingsledare, Folktandvården Västra Götaland Bent Petersen, tandvårdschef, utvecklingschef, Folktandvården Västra Götaland Anders Ljungné, tandvårdschef, Göteborg, Folktandvården Västra Götaland Karin Melander, tandvårdschef, Fyrbodal, Folktandvården Västra Götaland Gunnar Eriksson, tandvårdsdirektör, Folktandvården Västra Götaland Ann-Marie Adiels, övertandläkare, bettfysiologi, Skövde Hans Melander, övertandläkare, endodonti Uddevalla Christian Schaefer, klinikchef, övertandläkare, käkkirurgi, Borås Björn Fürst, klinikchef, övertandläkare, oral protetik, Mölndal Björn Molander, klinikchef, övertandläkare odontologisk radiologi, Göteborg Madeleine Wertsén, klinikchef, övertandläkare, sjukhustandvården, Mölndal Kajsa Abrahamsson, tandhygienist, odontologiska institutionen, Göteborg Annika Ekestubbe, övertandläkare, odontologiska institutionen, Göteborg Björn Smedberg, privattandläkare, Skövde Mats Gustafsson, privattandläkare, Göteborg Susanne Smedberg, privattandläkare, Skövde Håkan Dewill, privattandläkare, Kungälv Stig-Olof Eriksson, privattandläkare, Göteborg Jan-Peter Glans, privattandläkare, Göteborg Claes Henriksson, privattandläkare, Kungälv Eva Skogsberg, tandhygienist, Folktandvården Skene Nils Oscarsson, projektledare, med dr, Socialstyrelsen Elisabeth Wärnberg, fil, dr, Landstinget Östergötland Jan Wennström, övertandläkare, professor, odontologiska institutionen Göteborg Ewa Nyström, tandhygienist, Centrum för äldretandvård, Folktandvården Västra Götaland Anders Molander, övertandläkare, docent, Folktandvården Västra Götaland

66 17(17) 2. Hearing om implementering av riktlinjerna inom Folktandvården, 22 mars 2012 Ann-Marie Adiels, övertandläkare, bettfysiologi, Skövde Björn Fürst, klinikchef, övertandläkare, oral protetik Mölndal Lena Kronvall, koordinator, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Anders Ljungné, tandvårdschef, allmäntandvården Söder, Folktandvården Västra Götaland Karin Melander, tandvårdschef, Fyrbodal, Folktandvården Västra Götaland Thomas Jacobsen odont dr, Folktandvården Västra Götaland Ann-Marie Olhede, tandvårdschef, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Christian Shaefer, klinikchef, övertandläkare, käkkirurgi, Borås 3. Hearing om implementering av riktlinjerna inom Praktikertjänst, 30 maj 2012 Lars Svärd, kvalitetssamordnare, Praktikertjänst, Stockholm Håkan Dewill, privattandläkare, Kungälv Tobias Fagrell, övertandläkare, pedodonti, Mölndal Björn Fürst, klinikchef, övertandläkare, oral protetik Mölndal Claes Henriksson, privattandläkare, Kungälv Lars Gahnberg, övertandläkare, professor, Hälsoodontologiska enheten, Folktandvården, Västra Götaland Lena Kronvall, koordinator, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Anders Ljungné, tandvårdschef, allmäntandvården Söder, Folktandvården Västra Götaland Ann-Marie Olhede, tandvårdschef, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Lena Rignell, klinikchef, övertandläkare, sjukhustandvården, Mölndal Christian Schaefer, klinikchef, övertandläkare, käkkirurgi, Borås 4. Workshop om regionuppdraget 5 juni 2012 Ann-Marie Adiels, övertandläkare, bettfysiologi, Skövde Johan Blomgren, klinikchef, övertandläkare, sjukhustandvård, Göteborg Lars Gahnberg, övertandläkare, professor, Hälsoodontologiska enheten, Folktandvården Västra Götaland Pia Grabe, docent, chefstandläkare, Folktandvården Uppsala län Claes Henriksson, privattandläkare, Kungälv Thomas Jacobsen, odont dr, Folktandvården, Västra Götaland Lena Kronvall, koordinator, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Anders Ljungné, tandvårdschef, allmäntandvården Söder, Folktandvården Västra Götaland Anders Molander, tandvårdschef, FoUU, Folktandvården Västra Götaland Ann-Marie Olhede, tandvårdschef, Tandvårdsenheten, Västra Götalandsregionen Giovanni Serino, övertandläkare, parodontologi, Borås Charlotte Ulin, klinikchef, övertandläkare, endodonti, Göteborg

67 Ärende 8

68 TJÄNSTEUTLÅTANDE Ärende 8 Hälso- och sjukvårdsavdelningen /Tandvårdsenheten Referens Datum Diarienummer Ann-Marie Olhede /Gunnar Henning RS Hälso- och sjukvårdsutskottet FÖRÄNDRINGAR I DET STATLIGA TANDVÅRDSTÖDET OCH ÖVERGÅNGSREGLER FÖR VISSA PATIENTGRUPPER SAMT UPPHÖRANDE AV S 20 M M 1. Inledning Socialstyrelsens arbete att utarbeta de föreskrifter som krävs för genomförande av förslagen i regeringens lagrådsremiss Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionshinder har skett under betydande tidspress och beslutades samtidigt som grundförfattningen gäller fr.o.m Landsting och regioner fick först tillgång till beslutade föreskrifter vilka ligger till grund för samtliga delar i detta TU. Som ett resultat av detta behöver regler om Särskilt tandvårdstöd i Västra Götaland och Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt Tandvårdsstöd förändras samtidigt som möjligheten till en genomarbetning och förankring inte kunnat ske som planerat. Föreliggande TU innehåller fem delar: 1) Förändringar i det Statliga tandvårdsstödet med anledning av införandet av ett särskilt stöd för personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har fått ökade behov av tandvård (STB och F-tandvård). 2) Förändringar i det Statliga tandvårdsstödet för Tandvård som led i en sjukvårdande behandling ( S-tandvård) med anledning av avveckling av stöd för Patienter med Sjögrens syndrom (S 13) och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion (S 14) och införandet av ett särskilt stöd för Bettrehablilitering p g a frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofagal refluxsjukdom (S 15). 3) Övergångsregler för Patienter med Sjögrens syndrom (S13) och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion (S 14). 4) Förändringar i Regionens utvidgade tandvårdsstöd genom upphörande av S 20 (Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom eller viss rehabilitering) och ändrad klassifikation för nuvarande S 15 till S 21 (Hjälpmedel). 5) Förändringar i rapportering till Socialstyrelsens Tandhälsoregister.

69 j 2(6) 2. Bakgrund 2.1 Förändringar i det Statliga tandvårdsstödet för STB och F-tandvård Det särskilda Statliga tandvårdsstödet, vilket finansieras genom statsbidrag till landsting och regioner, innefattar Munhälsobedömning Nödvändig tandvård Tandvård som led i en sjukvårdande behandling Efter slutbetänkande av utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna (Friskare tänder till rimliga kostnader SOU 2007:19) trädde det första och andra steget i en ny tandvårdsreform i kraft. Detta innefattar: 1) Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) 2) Högkostnadsskydd träder steg tre i kraft med ett särskilt stöd för personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har fått ökade behov av tandvård. Detta omfattar: 3) Särskilt tandvårdsbidrag (STB) för personer som har en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa och där förebyggande tandvårdsbehandling kan minska denna risk. Denna del av reformen administreras av Försäkringskassan och Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för personer som har stora behov av tandvård pga en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (Ftandvård). Detta avser personer som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvård pga sjukdom eller funktionsnedsättning. Stödet finansieras genom statsbidrag och administreras av landsting/regioner. För ekonomiska konsekvenser se nedan punkt Förändringar i det Statliga tandvårdsstödet för Tandvård som är ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid (S-tandvård) Förändringar i Tandvårdsförordningen (1998:1338) 3 :10 och i statsbidragsregler medför att Patienter med Sjögrens syndrom och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion inte längre omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Dessa patienter kommer istället att ha rätt till särskilt tandvårdsbidrag (STB), vilket begränsas till användning för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder. Landstingens ekonomiska ansvar för dessa patienter upphör från och med Förändringar i Tandvårdsförordningen (1998:1338) 3 :10 innebär samtidigt att patienter i behov av Bettrehablilitering p g a frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofagal refluxsjukdom (S 15) kommer att omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

70 j 3(6) 2.3 Regionens utvidgade tandvårdsstöd för Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom eller viss rehabilitering och för Hjälpmedel. Västra Götalandsregionen har efter beslut i HSU utvidgat personkretsen inom Tandvård som led i sjukvårdande behandling - Led i den medicinska rehabiliteringen (S 20) att omfatta patienter med diagnostiserad systemsjukdom som manifesterar sig i munhåla eller käkleder samt patienter med ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom. Detta omfattar ätstörningssjukdomar bland personer yngre än 40 år, inflammatoriska mag- och tarmsjukdomar och vissa inflammatoriska led- och bindvävssjukdomar. Det regionala tilläggsbeslutet inkluderar tandvårdsstöd för Hjälpmedel för daglig munhygien vilka specialanpassas för att passa enskilda behov med anledning av sjukdom eller funktionshinder. 2.4 Socialstyrelsens Tandhälsoregister har hittills inte omfattat uppgifter om tandvård till personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Förändring i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) utökar vårdgivarens uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret att även omfatta nödvändig tandvård och tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. 3. Övervägande och förslag 3.1 Regler om Särskilt tandvårdstöd i Västra Götaland och Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt Tandvårdsstöd föreslås förändras. Mot bakgrund av förändringar i det Statliga tandvårdsstödet och förändringar i Tandvårdsförordningen (1998:1338) 3 :10 med ett nytt tandvårdsstöd för vuxna föreslås en förändring av Regler om Särskilt tandvårdstöd i Västra Götaland och Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt tandvårdsstöd. Se bilaga 1. Det föreslagna regionala regelverket följer den statliga förordningen men ett nytt meddelandeblad från Socialstyrelsen kommer att förtydliga regelverket. Västra Götalandsregionen kan därför komma att behöva revidera sina regler under Förändringarna innebär en implementering i Västra Götalandsregionen av: 1) Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för personer som har stora behov av tandvård pga en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F-tandvård) 2) Avveckling av tandvårdsstöd tandvårdsstödet för Patienter med Sjögrens syndrom (S 13) och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion (S14), (S-tandvård) 3) Införandet av tandvårdsstöd för patienter i behov av Bettrehablilitering p g a frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofagal refluxsjukdom (S 15), (S-tandvård).

71 j 4(6) 3.2 Regionala övergångsregler föreslås införas för Patienter med Sjögrens syndrom och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvudoch/eller halsregion. Förändringarna i tandvårdsreformen kan för ett antal patienter med planerad och genom en Förhandsbedömning godkänd och påbörjat behandling medföra omfattande konsekvenser. Införandet av tredje steget riskerar med hänsyn till den enskilde patientens betalningsförmåga att sådan påbörjad planerad behandling inte kommer att kunna slutföras. Västra Götalandsregionen kan därför under en övergångsperiod i särskilda fall ta ett ekonomiskt ansvar för dessa patienter så att denna situation inte uppkommer. Om övergångsregler införs kan tandvården erbjudas enligt bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Övergångsreglerna föreslås gälla t o m Förslaget redovisas i bilaga 2. Följande förutsättningar ska föreligga för att en patient ska omfattas av övergångsreglerna: Avser rekonstruktiv permanent tandburen (fast) och implantatburen protetisk vård inkluderande implantatbehandling. Den rekonstruktiva protetiska vården eller implantatbehandlingen ska vara godkänd genom s k Förhandsbedömning och behandlingen påbörjad senast och avslutad senast Regionens utvidgade stöd för Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom eller viss rehabilitering (S 20) föreslås upphöra och tandvårdsstöd för Hjälpmedel (S 15) byta klassifikation till S 21. Det regionala tilläggsbeslutet för Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom som manifesterar sig i munhåla eller käkleder eller viss rehabilitering efter annan allvarlig sjukdom föreslås upphöra. Vissa av dessa patienter kommer att kunna få särskilt tandvårdsbidrag (STB). Det nya statliga regelverket med tandvård till Hälso- och sjukvårdsavgift inkluderar samtidigt patienter med frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjukdom och patienter med vissa bindsvävssjukdomar inom S- och F-tandvård (avsnitt 3.1). För en begränsat andel av patienterna inom gruppen innebär förändringen att patienten helt övergår till Försäkringskassans regler med det högkostnadsskydd som utgör steg två i tandvårdsreformen. Detta innebär en lägre egenandel i patientavgift vid högre vårdkostnader, där patienten betalar 50 % av vårdkostnaden i intervallet kr och vid högre vårdkostnader 15 %. Det regionala tilläggsbeslutet om tandvårdsstöd för Hjälpmedel (S 15) föreslås oförändrat men byter av teknisk orsak klassifikation till S Tandhälsoregistret utvidgade uppgiftsskyldighet föreslås implementeras. Mot bakgrund av Socialstyrelsens uppdrag att utarbeta nya föreskrifter och allmänna råd utvigdas uppgiftsskyldigheten att även omfatta uppgifter om tandvård till personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Denna tillämpning föreslås implementeras i Västra Götalandsregionens regelverk.

72 j 5(6) 4. Förväntad omfattning och ekonomiska konsekvenser Det Särskilda tandvårdsbidraget förväntas för riket omfatta ca personer medan kretsen som kan få tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift uppskattas till ca personer. För Västra Götalands del beräknas motsvarande grupper omfatta ca respektive ca personer vid 85 % följdsamhet till reformen. Kostnaden för del av reformen som Västra Götalandsregionen förvaltar och administerar beräknas för år 1 uppgå till 32 mkr och för år 2 uppgå till 34 mkr och finasieras genom statsbidrag, varav de administrativa kostnaderna beräknas uppgå till 1 mkr. Västra Götalandsregionens kostnader för tandvård för Patienter med Sjögrens syndrom (S 13) och för Patienter med nedsatt salivfunktion till följd av strålbehandling (S14) uppgick under 2011 till 3,5 mkr. Kostnaden för föreslagna begränsade övergångsregler uppskattas till 1,1 mkr och baseras på av Tandvårdsenheten godkända terapi- och kostnadsförslag för motsvarande period För att utbetalning ska ske görs kontroll vid faktureringstillfället för att säkerställa att beslutade övergångsregler följs. Kostnaderna för Västra Götalandsregionens utvidgade tandvårdsstöd för Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom eller viss rehabilitering uppgick 2011 till 0,4 mkr, en kostnad som alltså från och med 2013 till del finansieras inom ramen för Tandvårdsstödets statsbidrag. Kostnaderna för Västra Götalandsregionens utvidgade tandvårdsstöd för Hjälpmedel uppgick 2011 till 0,1 mkr, och beräknas för 2013 vara oförändrat. Sammanfattning Med det s k tredje steget i tandvårdsreformen, vilket träder i kraft , införs ett särskilt stöd för personer som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har fått ökade behov av tandvård. Utvidgade Regler om Särskilt tandvårdstöd i Västra Götaland och Tandvårdsenheten Ersättningslista för Särskilt tandvårdsstöd redovisas i bilaga 1. För Tandvård som led i sjukdomsbehandling underbegränsad tid avvecklas stödet för Patienter med Sjögrens syndrom (S 13) och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion (S14), (S-tandvård) samtidigt som för patienter i behov av Bettrehablilitering p g a frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofagal refluxsjukdom (S 15) kommer att omfattas av bestämmelserna om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Förändringar i tandvårdsreformen ändrar samtidigt vårdvillkoren för vissa patientgrupper under pågående behandling. I ett odontologiskt perspektiv är det viktigt för dessa patientgrupper att påbörjad tandvård kan slutföras utan hänsyn till den enskilde patientens betalningsförmåga. För att säkra vården för patienter med Sjögrens syndrom och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvudoch/eller halsregion strålbehandlade föreslås övergångsregler som redovisas i bilaga 2. De sjukdomsfrågeställningar Västra Götalandsregionen hittills innefattat i den regionalt utvidgade personkretsen som Led i sjukvårdande behandling (S 20)

73 j 6(6) kommer från och med 2013 kommer att omfattas av det statliga regelverket. Detta avsnitt av Västra Götalandsregionens särskilda regler för tandvårdsstöd föreslås därmed upphöra. Det regionala tilläggsbeslutet om tandvårdsstöd för Hjälpmedel (S 15) föreslås oförändrat med byter av teknisk orsak klassifikation till S 21. Uppgiftsskydligheten till tandhälsoregistret utvidgas till att även omfatta uppgifter om tandvård till personer med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta: 1. Godkänna att förändringar i det Statliga tandvårdsstödet implementeras i Västra Götalandsregionen. 2. Godkänna förslag till förändringar i Västra Götalandsregionens Regelverk och Ersättningslista för Särskilt tandvårdstöd i enlighet med bilaga Godkänna införandet av ett särskilt stöd för Bettrehablilitering p g a frätskador på tänderna som orsakats av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastroesofagal refluxsjukdom (S 15). 4. Godkänna förslag till övergångsregler för Patienter med Sjögrens syndrom (S13) och för Patienter med väsentligt ökat tandvårdsbehov som orsakats av nedsatt salivsekretion på grund av tidigare strålbehandling mot huvud- och/eller halsregion (S14) i enlighet med bilaga Godkänna förslag att Västra Götalandsregionens särskilda regler för tandvårdsstöd för Patienter under medicinsk behandling av systemsjukdom eller viss rehabilitering (S 20) upphör och att tandvårdsstöd för Hjälpmedel (S 15) byter klassifikation till S Godkänna förslag att beslutad utökning av uppgiftsskyldigheten till tandhälsoregistret implementeras i Västra Götalandsregionen. 7. Beslutade förändringar träder i kraft HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Ann-Marie Olhede Tandvårdschef Bilagor: Bilaga 1: Regionens Regelverk och Ersättningslista för Särskilt Tandvårdstöd. (Delas vid sammanträdet) Bilaga 2: Regelverk avseende övergångsregler för Patienter med Sjögrens syndrom (S13) och för vissa strålbehandlade patienter (S14) som enligt nuvarande tandvårdsreform är berättigade till viss tandvårdsbehandling som led i sjukdomsbehandling. Bilaga 3: SOSFS 2012:17

74 1(2) Hälso- och sjukvårdsavdelningen Tandvårdsenheten Ann-Marie Olhede/Gunnar Henning Del av ärende 8 Bilaga 2 Regelverk avseende övergångsregler för patienter med Sjögrens syndrom (S13) och för vissa strål- behandlade patienter (S14) som enligt nuvarande tandvårdsreform är berättigade till viss tandvårdsbehandling som led i sjukdomsbehandling Följande förutsättningar ska föreligga för att en patient ska omfattas av övergångsreglerna: Övergångsreglerna gäller under perioden Det innebär att den tandvård inordnad under övergångsreglerna måste vara utförd permanent senast Övergångsreglerna avser endast rekonstruktiv permanent tandburen (fast) och implantatburen protetisk vård inkluderande implantatbehandling som är godkänd genom Förhandsbedömning senast Med detta avses tandvård följande åtgärder inom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2012:2): 422, 424, 426, 801, 802, 803, 804, 805, 808, 852, 853, 861, 862, 863, 864, 865, 867, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 886 och 890 Tandvård som ska kunna omfattas av övergångsreglerna ska vara påbörjad senast Detta innebär följande: För tandburen fast protetik ska preparationsarbetet för den fasta konstruktionen vara påbörjat senast För implantatburen fast eller avtagbar protetik ska all fixturinstallation vara utförd senast Under övergångsreglernas giltighetstid för S13 och S14 kan ingen fixturinstallation för dessa grupper bli föremål för ersättning inom den regionfinansierade tandvården Allt preprotetiskt arbete ska vara avslutat senast för att den permanenta protetiska tandvården ska omfattas av övergångsreglerna. All påbörjad vård ska styrkas med journalutdrag. Utförd vård inom ramen för övergångsreglerna ska vara fakturerad Västra Götalandsregionen senast 30 dagar efter slutförd vård, d v s senast

75 2(2) Godkänd Förhandbedömd vård som utförs senast ska delfaktureras senast Samma vårdåtgärder kan inte bli föremål för ersättning inom både det landstingsfinansierade och det statliga finansierade tandvårdssytemet. Vid fakturering av behandlingar utförda inom övergångsreglerna ska journalhandlingar bifogas som styrker att den protetiska behandlingen eller implantatbehandlingen var påbörjad enligt gällande övergångsbestämmelser senast samt att arbetet är permanent utlämnat senast Vårdgivaren/behandlaren är skyldig att vid anmodan lämna ut erforderligt patientmaterial som Västra Götalandsregionen anser sig behöva för att kontrollera att utförd tandvård följt gällande övergångsbestämmelser Vid faktureringstillfället kommer den fakturerade vården att kontrolleras mot övergångsreglerna och utförd vård som inte följt dessa eller inte kan styrkas kommer inte att bli föremål för ersättning. Patienten betalar för sina besök hos vårdgivaren/behandlaren enligt de regler som gäller för patientavgifter inom hälso- och sjukvården Om vårdgivaren/behandlaren på något sätt inte följt gällande övergångsbestämmelser kommer Regionen att kräva återbetalning av utbetald ersättning. Undantag för dessa förutsättningar medges inte. Den tandvård som inte är att inordna under övergångsreglerna följer det ekonomiska regelverk som Försäkringskassan ansvarar för. Ann-Marie Olhede Tandvårdschef

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86 Ärende 9

87 Ärende 9 Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Monica Rosendahl Widman, Carin Svensk Hälso- och sjukvårdsutskottet Taxor för läkarintyg med anledning av tandvård vid kronisk sjukdom, funktionsnedsättning och nödvändig tandvård Bakgrund Enligt tandvårdslagen har landstinget ett utökat ansvar för tandvård för vissa grupper. Som en följd av detta inordnas vissa patientavgifter för tandvård i Västra Götalandsregionens (VGR) system för patientavgifter inklusive högkostnadsskydd i öppen hälso- och sjukvård. Det så kallade tandvårdsstödet som avses, innebär att tandvård ges till personer som har ett bestående och stort omsorgsbehov och behöver en bedömning av munhälsan och nödvändig tandvård (N-tandvård) samt till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid (S-tandvård). Under 2008 genomfördes en tandvårdsreform för den vuxna befolkningen i Sverige som implementeras stegvis. Från och med 1 januari 2013 träder nya förändringar i kraft. Det innebär dels att landstingen ska se till att tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift kan erbjudas personer som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F-tandvård), dels införandet av ett särskilt tandvårdsbidrag till patienter med sjukdomar eller funktionsnedsättningar som medför risk för försämrad tandhälsa (STB). I båda fallen ska patienten uppvisa läkarintyg för att styrka sjukdom och funktionsnedsättning. Rätten till N-tandvård, enligt ovan, ska i vissa fall också styrkas med ett läkarintyg. STB ska kunna användas för betalning av ersättningsberättigande förebyggande tandvårdsåtgärder och abonnemangstandvård. Bidraget är 600 kronor per halvår och betalas ut av Försäkringskassan till tandläkaren. Efter fyra år måste nytt läkarintyg lämnas in för att styrka rätten till fortsatt bidrag. När en patient ansöker om tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift på grund av F- tandvård handläggs ärendet av Västra Götalandsregionens tandvårdsenhet. Giltighetstiden för ett beslut om F-tandvård varierar från att vara tidsbegränsat till att vara permanent. Nulägesbeskrivning Hälso- och sjukvårdsutskottet har den 14 mars 2012 utifrån regionfullmäktiges beslut den 7 februari 2012 om taxor för intygsutfärdande, inplacerat befintliga intyg i en fastställd taxa. Det innebär vid kontakt med läkare timtaxa (940 kr) samt taxor kort (360 kr), normal (650 kr) och lång (940 kr) efter tidsåtgång. Intyg 3499:8 som avser läkarintyg för N-tandvård är i dagsläget inplacerat i taxa normal. POSTADRESS: Regionens Hus Göteborg BESÖKSADRESS: Regionens Hus Lillhagsparken 5 TELEFON: HEMSIDA:

88 Sida 2(2) Datum Diarienummer RS Ärendets beredning Ärendet har beretts i samråd med Västra Götalandsregionens tandvårdsenhet. Hälso- och sjukvårdsutskottet har, enligt sina uppgiftsområden, att besluta i tillämpningsfrågor av det slag som här föreslås. Överväganden och förslag Från och med 1 januari 2013 föreslås att de två nya läkarintygen för F-tandvård och STB inplaceras i taxa kort inklusive moms. Samtidigt föreslås det redan befintliga läkarintyget angående N-tandvård sänkas från taxa normal till kort. Förslaget innebär att samtliga intyg inplaceras i taxa kort. Syftet är att skapa en enhetlighet avseende samtliga avgifter inom intygsgruppen för tandvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta: 1. Läkarintyg angående STB (särskilt tandvårdsbidrag) inplaceras i taxa kort. 2. Läkarintyg angående F-tandvård (funktionsnedsättning) inplaceras i taxa kort. 3. Läkarintyg angående N-tandvård (nödvändig tandvård) sänks från taxa normal till kort. 4. Samtliga taxor ovan är inklusive moms. 5. Tidpunkt för ikraftträdande från och med HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Johansson Chef Vårdmodeller & Tillgänglighet

89 Ärende 10

90 1(26) Ärende 10 Hälso- och sjukvårdsavdelningen RS Bo Hallin, Anna Lindhé Ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer etapp 2 - förslag Bakgrund I regionens budget 2012 anges att nya metoder inom medicin och diagnostik ska underställas ett ordnat införande när de har en större ekonomisk betydelse för regionen. Regionens program- och prioriteringsråd har, som en del av sitt uppdrag, att utarbeta ett samlat förslag till ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer vid två tillfällen per år, vår respektive höst. I etapp 2 av ordnat införande har sju nya läkemedel/indikationer och tre metoder nominerats av verksamheter och sektorsråd i regionen. En nominering av ett nytt läkemedel, vemurafenib (Zelboraf), kvarstår sedan föregående etapp i avvaktan på förmånsbeslut av TLV. Därutöver har en metod nominerats för ordnad utmönstring. Program- och prioriteringsrådet har med hjälp av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder och riktlinjer utarbetat detta förslag. Förslag En viktig utgångspunkt för Program- och prioriteringsrådets arbete är Socialstyrelsens modell för prioriteringar. Modellen bygger på de etiska principer som beslutats av riksdagen. Behovsprincipen har tillämpats och även kostnadseffektivitetsprincipen när förutsättningar har funnits. Här i etapp föreslås ett ordnat införande av två nya läkemedel/indikationer och två nya metoder i rutinsjukvård enligt tabellen nedan. Kommentarer till tabellen, aktuella läkemedel och metoder samt finansiering redovisas nedan. Läkemedel/metod Prioritet Merkostnader 2013 mnkr Merkostnader 2014 mnkr Rivaroxaban (Xarelto), Behandling av djup ventrombos 2 1,5 2,0 (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna. Rangordningen avser ett begränsat urval av patienter. fingolimod (Gilenya), Högaktiv skovvis förlöpande 2 1,5 4,5 MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsak- tivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat. Specificerade patientgrupper där natalizumab (Tysabri) inte utgör ett behandlingsalternativ. PET/DT vid icke operabel cervixcancer 2 1,0 1,0 RMR botoxbehandling vid svår hyperhidros 2 3,0 6,0 Summa 7,0 13,5

91 2(26) Nya läkemedel I bilaga 1 redovisas ett rangordnat förslag för 7 läkemedel som nominerats för införande. Analysen för en nominering, ruxolitinib (Jakavi), för behandling av myelofibros hos vuxna som har splenomegali (förstorad mjälte), har skjutits upp i väntan på ytterligare underlag från Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Ett ordnat införande föreslås för antikoagulantialäkemedlet rivaroxaban hos en begränsad patientgrupp för behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT. Rivaroxaban har i den vetenskapliga dokumentationen visat likvärdig effekt med dagens standardbehandling, lågmolekylära hepariner och warfarin. Det finns dock svagheter i dokumentationen vad gäller överförbarhet till svensk sjukvård då warfarinbehandling i Sverige håller högre kvalitet än för den internationella studiepopulationen. Ytterligare kunskap om effekt och säkerhet vid behandling av svenska patienter bör därför inväntas innan ett bredare införande. Fördelen med rivaroxaban är enkel dosering och att monitorering inte krävs. TLV har bedömt rivaroxaban som kostnadseffektiv behandling. För ordnat införande av rivaroxaban gäller följande regionala riktlinjer: Lågmolekylära hepariner följt av warfarin bör kvarstå som förstahandsbehandling hos de allra flesta patienter och användningen av rivaroxaban begränsas till nedan angivna grupper där warfarinbehandlingen kan vara problematisk; A. Patienter som behandlas med många läkemedel alternativt behöver behandlas med specifika läkemedel som interagerar med warfarin. B. Patienter som har svårt att genomföra täta kontroller. C. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Under 2013 kommer användningen av rivaroxaban för behandling av DVT att följas upp fortlöpande och vid behov kommer ovanstående riktlinjer att prövas på nytt. Fingolimod (Gilenya) som andra linjens behandling av högaktiv skovvis förlöpande MS omfattades av beslut om ordnat införande etapp 1. Behandlingen fick hög prioritet (rangordning 2) men ingen introduktionsfinansiering utgick då fingolimod bedömdes vara ett alternativ till befintlig behandling med natalizumab (Tysabri) med samma behandlingskostnad. Analysen utifrån den nya nomineringen visar att för definierade mindre patientgrupper utgör behandling med natalizumab ingen alternativ till fingolimod pga. högre risk för allvarlig biverkan. Introduktionsfinansiering föreslås därmed utgå för att ersätta merkostnader för fingolimod för nya patienter. I analysen har pazopanib (Votrient) för behandling av mjukdelssarkom fått rangordning 2 men då merkostnaden understiger 1 mnkr per år föreslås införande finansieras inom berörda verksamheters ordinarie budgetram. För de två återstående läkemedlen med rangordning 2 vandetanib (Caprelsa) för behandling av tyreoideacancer och vemurafenib (Zelboraf) för behandling av malignt melanom finns oklarheter avseende kostnadseffektivitet och man bör därför avvakta med ett införande i rutinsjukvård. Hälsoekonomiskt underlag och beslut om läkemedelsförmån saknas ännu för Caprelsa. För Zelboraf har TLV nyligen avslagit ansökan om läkemedelsförmån. TLV säger i sitt beslut att läkemedelsföretaget inte kunnat visa att behandlingen med Zelboraf är kostnadseffektiv till det ansökta priset. En prissänkning krävs därmed för att Zelboraf ska kunna ingå i det ordnade införandet. När hälsoekonomiskt underlag föreligger och pris som kan accepteras vad gäller kostnad per hälsovinst kan Caprelsa och Zelboraf tas med i kommande etapper av ordnat införande. De läkemedelsbehandlingar som prioriteras lågt för införande (rangordning 3) föreslås ingen introduktionsfinansiering utgå. Nya medicinska metoder Två metoder har nominerats av medicinska sektorsråd och verksamheter för ordnat införande i rutinsjukvård i regionen. Efter analys och beredning av dessa nomineringar föreslås följande fortsatt handläggning.

92 3(26) PET/DT vid icke operabel cervixcancer Metoden föreslås införas i rutinsjukvård i regionen för den aktuella patientgruppen. Metoden ger möjligheter till en väsentligt förbättrad diagnostik av sjukdomen och skapar förutsättningar för en individuell optimering av den fortsatta behandlingen. I patientgruppen ingår patienter per år, undersökningarna med PET/DT sker på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och tillkommande kostnader beräknas till cirka 1 mnkr per år. Regionala medicinska riktlinjer vid hyperhidros Beredningsgruppen föreslår att botoxbehandling vid svår hyperhidros införs i rutinsjukvård i regionen under vissa förutsättningar. Det innebär att regionala medicinska riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med svår hyperhidros fastställs och att dessa blir vägledande för den kliniska verksamheten i regionen. Dessa riktlinjer ska innehålla en tydlig vårdkedja för dessa patienter. Initialt ska botoxbehandling vid svår hyperhidros ges vid två sjukhus i regionen, förslagsvis NU-sjukvården och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, för att vinna mer erfarenheter av hur behandlingen bör organiseras på ett effektivt sätt. Tillkommande kostnader beräknas till cirka 3 mnkr under 2013 och 5 6 mnkr under En utförligare beskrivning och analys av respektive metod redovisas i bilaga 2. Ordnad utmönstring I höstens etapp av ordnat införande har metoden EEG vid nyinsjuknande i psykos nominerats för ordnad utmönstring. En genomförd HTA-analys visar att diagnostiska studier saknas och närliggande litteratur indikerar inte att EEG har en diagnostisk potential vid psykossjukdom. Det finns inget stöd för EEG som diagnosmetod vid psykisk sjukdom eller för uteslutande av annan cerebral sjukdom av organisk genes, hos patienter med förstagångsinsjuknande i psykotiska symtom. Med anledning därav föreslås att sektorsråden i vuxenpsykiatri och neurosjukvård får i uppdrag att utarbeta tydliga indikationer för EEG som diagnostisk undersökning vid aktuella tillstånd. Dessa indikationer bör bli vägledande i regionen. Med utgångspunkt från dessa indikationer bör ställning tas till i vilken utsträckning som EEG-undersökningar bör utmönstras som rutinundersökning vid psykos. Finansiering Regiongemensam finansiering av introduktionen av ovan redovisade läkemedel/indikationer och metoder föreslås ske under De tillkommande kostnaderna för förslaget beräknas uppgå till 7,0 mnkr under 2013 och 13,5 mnkr under 2014 med utgångspunkt från förväntade aktuella patientvolymer. Tidigare uppföljningar av tillkommande kostnader visar att antalet aktuella patienter under introduktionsperioden brukar överskattas, ofta tar etableringen av en ny behandling längre tid än vad som först beräknas. Därför föreslås att introduktionstiden för här aktuella nya läkemedel, metoder och riktlinjer blir två år. Ett till ett och ett halvt år har hittills har varit den normala introduktionstiden för nya läkemedel. I beloppet 6,8 mnkr för 2013 har enbart en delvis introduktion av de nya läkemedlen och metoderna vägts in och de angivna patientvolymerna förväntas uppnås först under Efter introduktionsfinansieringen upphör tas finansieringsansvaret för här prioriterade läkemedel och metoder över gemensamt av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet inför Det är möjligt att ovan prioriterade läkemedel medför ett större finansieringsbehov i vårdöverenskommelserna 2015 än det beräknade beloppet för Ordnat införande med regiongemensam introduktionsfinansiering syftar till att underlätta ett likvärdigt införande av nya läkemedel och metoder i rutinsjukvård i regionen. Det ordnade införandet innebär både en möjlighet och ett åtagande för utförarförvaltningarna, en möjlighet att få stöd för introduktionen och ett åtagande att föra in de nya läkemedlen och metoderna i den redovisade omfattningen. En betydande variation i införandet främjar inte en jämlik vård i regionen.

93 4(26) Införandet av nya läkemedel och metoder kommer fortsatt att följas upp under 2013 och Ersättningen för nya läkemedel och metoder utbetalas i efterhand i samband med respektive delårsbokslut av hälso- och sjukvårdsavdelningen mot avrop/faktura för att underlätta uppföljningen av aktuella åtgärder och introduktionsfinansieringen. För vidare information om rutiner se gällande tillämpningsanvisningar. En årlig uppföljningsrapport för ordnat införande kommer att utarbetas och redovisas. Ärendets beredning Förslaget bygger på nomineringar från verksamheter samt medicinska sektorsråd och terapigrupper i regionen. Nomineringarna har analyserats och rangordnats av två beredningsgrupper en för läkemedel och en för metoder. Program- och prioriteringsrådet har därefter utarbetat ett samlat förslag till ordnat införande etapp 2. Förslaget har stämts av i hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp och koncernledningsgrupp hälso- och sjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta att godkänna redovisat förslag till ordnat införande etapp 2 att regiongemensam introduktionsfinansiering 2013 av prioriterade läkemedel och metoder med upptill 7,0 mnkr tas ur hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag samt att introduktionsfinansiering av redovisade nya läkemedel/indikationer och metoder 2014 beslutas i samband med ordnat införande etapp 2. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor 1. Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp läkemedel 2. Ordnat införande etapp 1 förslag från beredningsgrupp metoder 3. Etisk analys av botoxbehandling vid hyperhidros 4. Ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården av nya läkemedel

94 5(26) Del av ärende 10 Bilaga 1 Läkemedelsenheten Referens Datum Anna Lindhé RS Ordnat införande etapp 2 förslag från beredningsgrupp läkemedel Inledning På uppdrag från Program- och prioriteringsrådet har beredningsgruppen utarbetat förslag till rangordning av nya läkemedel och nya indikationer för läkemedel inom ordnat införande etapp 2. Nedan redovisas hur förslaget tagits fram samt resultat av analys och rangordning av nominerade läkemedelsbehandlingar. Rangordningen utgör ett underlag för Program- och prioriteringsrådets samlade förslag om ordnat införande och om vilka nya metoder och läkemedel som prioriteras för särskild finansiering av introduktionen. Beredningsgruppen har utgjorts av Lennart Andrén, Per-Ola Attman, Jan Carlström, Anders Larsson, Anna Lindhé (ordf.), Karin Nylén (adj.), Henrik Sjövall och Lennart Welin. Beskrivning av beredningsprocess Nomineringsförfarande och kvalificeringskriterier Medicinska sektorsråd, regionala terapigrupper, primärvårds- och sjukhusförvaltningar samt regionala processgrupper inom cancerområdet har uppmanats att nominera nya läkemedel/indikationer för ordnat införande etapp 2. Enligt tidplanen för höstens etapp skulle nomineringsunderlagen vara beredningsgruppen tillhanda senast den 30 september De underlag som efterfrågades vid nomineringen var bl. a. vetenskaplig dokumentation för vad den nya behandlingen tillför, beräknade volymer och kostnader för introduktionsåret samt förlag på metod för uppföljning av läkemedlets användning vid introduktion. Jävsdeklarationer begärdes in från ansvariga för nomineringen. Beredningsgruppen har stämt av inkomna nomineringar mot uppställda kriterier för deltagande i ordnat införande enligt nedan: Nya läkemedel eller nya indikationer för befintliga läkemedel får ej vara införda i rutinsjukvård i regionen Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen medför betydande konsekvenser för patientströmmar, vårdstruktur eller vårdens omfattning. Exempelvis är av större ekonomisk betydelse för regionen som helhet, > 1 mkr/år. Det ska finnas ett tillräckligt vetenskapligt kunskapsunderlag för att läkemedlet ska ingå i prioriteringsarbetet 7 nya nomineringar inkom till höstens etapp. En nominering kvarstod från föregående etapp, vemurafenib (Zelboraf) för behandling av malignt melanom, där ställningstagande om införande skjutits upp i väntan på beslut om läkemedelsförmån från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets. Efter avstämning mellan beredningsgruppen och Program- och prioriterings-

95 6(26) rådet bedömdes att sex av de nya nomineringarna skulle genomgå en djupare analys för att ta fram ett rangordnat förslag. Analysen av ruxolitinib (Jakavi), för behandling av myelofibros hos vuxna som har splenomegali (förstorad mjälte), skjuts upp i väntan på ytterligare underlag. Utarbetande av rangordnat förslag De underlag som inkom vid nomineringen har legat till grund för beredningsgruppens analys. Vid behov har kompletterande frågor ställts till ansvarig för nomineringen. Genomgång av det vetenskapliga underlaget samt förslag till rangordning har utförts av två gruppmedlemmar oberoende av varandra. Förslag till rangordning har därefter fastställts av hela beredningsgruppen. Beredningsgruppen har arbetat utifrån den rangordningsmodell som beskrivs i uppdraget från Program- och prioriteringsrådet. I den systematiska bedömningen har tidigare fastställd matris använts av beredningsgruppen, se sida 9. Sammanfattningsvis har följande bedömningsvariabler använts för att prioritera mellan olika läkemedel: - Sjukdomens svårighetsgrad - Effekt av åtgärd - Risker med behandlingen - Evidens för effekt - Etiska aspekter - Kostnadseffektivitet Läkemedlen rangordnades enligt grad av rekommendation för införande till hög = 1, medel = 2, och låg = 3. Ett starkt vetenskapligt underlag har varit krav för en hög prioritet. Saknas dokumentation eller talar dokumentationen emot en ökad patientnytta bedöms att läkemedlet inte skall införas, FoU alternativt icke göra. I den samlade bedömningen för prioritering tas hänsyn till grundläggande etiska principer och värden. Då det i vissa fall rör sig om mycket allvarliga sjukdomar där det nya läkemedlet kan vara det enda återstående behandlingsalternativet kan användning av läkemedlet prövas individuellt för en begränsad patientgrupp. Beredningsgruppen anser att hänsyn till behovs- och solidaritetsprincipen i dessa speciella fall bör vägas in i prioriteringen av patientnyttan för det nya läkemedlet. I rangordningsmodellen har beredningsgruppen avstått från att själva beakta relationen mellan läkemedlets kostnad och effekt. Gruppen anser att det i många fall saknas underlag för bedömning av kostnadseffektivitet och att förekommande underlag är osäkra för de aktuella läkemedlen. I de fall det för läkemedlet finns ett beslut från Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, som bl. a. har kostnadseffektivitet som bedömningsgrund, har detta utgjort ett underlag för beredningsgruppen. Även hälsoekonomiska underlag från TLV:s klinikläkemedelsprojekt kan utgöra underlag att beakta vid rangordningen. Avstämning av patientvolymer och beräkning av kostnader En avstämning av patientvolymer och beräknade kostnader har genomförts mot berörda sjukhusförvaltningar för de läkemedel som är aktuella för introduktionsanslag.

96 7(26) Förslag Sammanfattning av analysen etapp 2 I nedanstående tabell har de 7 läkemedlen i processen för ordnat införande etapp 2 listats enligt beredningsgruppens förslag till rangordning. Ingen ytterligare rangordning har gjorts inom respektive prioriteringsgrupp (1-3). De tillkommande kostnaderna avser tillkommande läkemedelskostnader per år efter introduktion. Kostnaderna för introduktionsåret blir i de flesta fall lägre. Beräknade tillkommande läkemedelskostnader är preliminära och är beräknade utifrån det förväntade antalet patienter och det förutsedda läkemedelspriset. I beräkningar av tillkommande kostnader har eventuellt bortfallande läkemedelskostnader dragits ifrån det nya läkemedlets kostnad. En beskrivning av ekonomiska konsekvenser för hälsooch sjukvården utöver läkemedelskostnaderna återfinns i särskild redovisning, bilaga 4. Substans (läkemedel) rivaroxaban (Xarelto) fingolimod (Gilenya) pazopanib (Votrient) vandetanib (Caprelsa), vemurafenib (Zelboraf), pirfenidon (Esbriet) Indikation Behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna. Rangordningen avser ett begränsat urval av patienter, se analys nedan. Högaktiv skovvis förlöpande MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat. Specificerade patientgrupper där natalizumab (Tysabri) inte utgör ett behandlingsalternativ, se analys nedan. Metastaserat mjukdelssarkom hos vuxna (avancerat, inoperabelt) som erhållit standardbehandling Behandling av aggressiv och symptomatisk medullär tyreoideacancer hos patienter med icke resektabel lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom Monoterapi för vuxna patienter med BRAF V600 mutation och icke-resektabelt eller metastaserat melanom Tillkom. Rang årskostnad för läkemedel 2,0 mnkr 2 3,0 mnkr 2 0,7 mnkr 2 2,0 mnkr 2 7,7 mnkr 2 Idopatisk lungfibros (ILF) 2,7 mnkr 3 cabazitaxel (Jevtana) I kombination med prednisolon för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som tidigare erhållit cytostatika behandling med docetaxel och abirateron eller med intolerans för abirateron. 2,6 mnkr 3

97 8(26) Uppföljning Vid introduktion av en ny läkemedelsbehandling i rutinsjukvård är det viktigt med uppföljning av både effekt och säkerhet. Verksamheter som avropar introduktionsfinansiering bör åläggas att delta i en sådan uppföljning och dokumentera användningen på ett sådant sätt att en utvärdering kan ske. Läkemedelsenheten har uppdragit Klinisk farmakologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset att samordna uppföljningen av patientnyttan för läkemedel inom ordnat införande och att utgöra ett stöd för verksamheterna i planering, genomförande och analys av uppföljningen. Analys för respektive läkemedel/indikation I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation. Tillkommande årskostnader i regionen avser läkemedelskostnader. 1. Rivaroxaban (Xarelto), Behandling av djup ventrombos (DVT) samt som sekundärprofylax mot återkommande DVT och pulmonell emboli på grund av akut DVT hos vuxna Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög, (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr (6 månaders behandling) Beräknad tillkommande kostnad i regionen årligen: 2,0 mnkr (ca 500 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,5 mnkr Kostnadseffektivitet: Rivaroxaban omfattas sedan den 3 oktober 2012 av högkostnadsskyddet på den aktuella indikationen efter beslut av TLV som bedömer preparatet som kostnadseffektivt jämfört med standardbehandlingen. Rangordning: 2. Som ett alternativ till warfarin men bara hos följande grupper; A. Patienter som behandlas med många läkemedel alternativt behöver behandlas med specifika läkemedel som interagerar med warfarin. B. Patienter som har svårt att genomföra täta kontroller. C. Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Kommentar: Indikationen för rivaroxaban vid venös tromboembolism baseras på en likvärdighetsstudie (non-inferiority). I denna visade rivaroxaban statistiskt säkerställd likvärdighet, men inte överlägsenhet, jämfört med nu gängse terapi, lågmolekylärt heparin i 3-5 dagar följt av warfarin. Rivaroxabans fördel är dess enkelhet i samma dos för alla utan behov av monitorering. Emellertid har den indikationsgrundande studien flera potentiella systematiska felkällor (bias) och svagheter i överförbarhet till svensk sjukvård. Detta gäller särskilt kvaliteten på jämförelsebehandlingen med heparin-warfarin mätt som den tid patienterna befann sig inom det terapeutiska intervallet vilken var 58% i studien jämfört med ca 75% i svensk rutinsjukvård. Detta kan innebära att effektiviteten hos, respektive säkerheten i, den nu gängse behandlingen underskattas av studien och att rivaroxaban i svensk rutinsjukvård kan visas sig vara sämre än warfarin. Dessutom innehåller studien en relativt homogen patientgrupp varför rivaroxabans effekt och risker i en vanlig blandad patientpopulation innehållande bl.a. multisjuka, äldre och njursviktande patienter är något oklar. Beredningsgruppen anser därför att användningen av rivaroxaban bör begränsas till ovan angivna grupper där warfarinbehandlingen kan vara problematisk tills dess mer data rörande rivaroxabans effekter publicerats och att lågmolekylära hepariner följt av warfarin bör kvarstå

98 9(26) som förstahandsbehandling hos de allra flesta patienter. Nomineringen från terapigrupp Blod avsåg en mer framskjuten plats för rivaroxaban i behandling av DVT där rivaroxaban till större del föreslogs ersätta dagens standardbehandling. Företaget som säljer rivaroxaban är av TLV ålagt, att som ett villkor för subvention, göra en uppföljningsstudie av rivaroxabans effekter och säkerhet i svensk rutinsjukvård. 2. pirfenidon (Esbriet), idopatisk lungfibros (ILF) Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Liten Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr/år Beräknad tillkommande årskostnad: 2,7 mnkr (ca 10 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,3 mnkr Kostnadseffektivitet: TLV beslutade i juni 2012 att Esbriet ska ingå i läkemedelförmånen med begränsning. Begränsningen innebär att läkemedlet subventioneras endast för patienter med FVC under 80% (FVC=Forced Vital Capacity, mått på lungfunktion). Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för behandling av denna patientgrupp beräknas till cirka kr. Rangordning: 3 Kommentar: Blygsam effekt av tveksam klinisk signifikans på primär effektvariabel (försämring av lungfunktionen mätt som FVC) i de 2 poolade CAPACITY-studierna: -8,5% på pirfenidon, -11,0% på placebo (p=0,005). Ingen kliniskt betydelsefull effekt på en rad sekundära effektparametrar (bl.a. försämring av ILF mätt som död, akut exacerbation, lungtransplantation eller sjukhusvård för andningsproblem). Ingen signifikant effekt på mortaliteten. 3. fingolimod (Gilenya), Högaktiv skovvis förlöpande MS hos vuxna. Patienter med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med beta-interferon eller galtirameracetat Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet.) Effekt: God Risk: Hög Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 3,0 mnkr (ca 15 tillkommande patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,5 mnkr Kostnadseffektivitet: Gilenya ingår i läkemedelsförmånen efter beslut av TLV i augusti Rangordning: 2 Kommentar: Fingolimod (Gilenya) har utvärderats i processen för ordnat införande etapp 1. Bedömning kvarstår att fingolimod är ett alternativ till natalizumab (Tysabri) som andra linjens behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel vid MS (rangordning 2). En ny nominering till ordnat införande har lämnats mot bakgrund av att risker och biverkningar särskiljer fingolimodbehandlingen från den som ges med natalizumab. Beredningsgruppen för läkemedel har analyserat eventuella tillkommande patientgrupper som blir aktuella för behandling/fortsatt behandling, och därmed tillkommande läkemedelskostnader, i och med introduktionen av fingolimod. Två specifika patientgrupper har identifierats;

99 10(26) Patienter som tidigare behandlats med immunsupression och som är JC virus antikropps positiva (ca 5 patienter). Risken för den allvarliga biverkan progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) är i dessa fall ökad vilket gör behandling med natalizumab riskfylld. JC virus antikropps positiva patienter med kognitiv svikt och mer påtaglig neurologisk påverkan där PML kan vara svår att urskilja i tid (ca 10 patienter). Beredningsgruppen anser att för dessa två patientgrupper utgör natalizumab inte ett behandlingsalternativ. Introduktionen av fingolimod medför därmed ökade läkemedelskostnader kopplat till ovanstående definierade patientgrupper. 5. cabazitaxel (Jevtana), I kombination med prednisolon för behandling av patienter med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer som tidigare erhållit cytostatika behandling med docetaxel och abirateron eller med intolerans för abirateron. Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Okänd Risk: Mycket hög Evidens: Otillräckligt vetenskapligt underlag, enl GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 2,6 mnkr (ca 10 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,3 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet saknas. Ett hälsoekonomiskt underlag är under framtagande inom ramen för TLV:s klinikläkemedelsprojekt. Rangordning: 3 Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för jämförelse med best supportive care eller abirateron (Zytiga) som är tidigare bedömt behandlingsalternativ på samma indikation. Direkta jämförelser med abirateron eller best supportive care saknas. Kliniska data saknas för nominerad indikation som avser patienter som sviktar på såväl docetaxel som abirateron. Effekten av behandling med Jevtana är därmed okänd i den aktuella populationen. Publicerade data antyder att effekten för patienter som sviktat på docetaxelbehandling troligen är jämförbar med abirateron men med mer biverkningar. Mer än hälften av behandlade patienter hade allvarliga biverkningar som ofta leder till att behandlingen avbryts och behandlingsorsakad död rapporterades i 5% av fallen. Biverkningarna utgörs av hematologisk toxicitet, gastrointestinala och neurologiska biverkningar samt njursvikt. 6. pazopanib (Votrient), metastaserat mjukdelssarkom hos vuxna (avancerat, inoperabelt) som erhållit standardbehandling Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE Läkemedelskostnad per patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 0,7 mnkr (ca 5 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 0,7 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet saknas. Votrient ingår sedan tidigare i läkemedelsförmånen. Underlaget för TLV:s beslut är dock baserat på hälsoekonomiska beräkningar för en annan indikation, njurcellscancer. Rangordning: 2

100 11(26) Kommentar: Överlevnad för denna patientgrupp med metastaserad sjukdom är låg och alternativ behandling saknas. I en randomiserad dubbel blind placebo kontrollerad studie, 372 patienter inkluderade i studien som genomfördes i 13 länder varav flera europeiska, visas signifikant förbättrad tid till tumör progress 4.6 månader ( ) jämfört med placebo 1.6 ( ), p< för patienter som erhåller Votrient jämfört med placebo. Dokumentationen visar däremot ingen signifikant skillnad vad gäller patientöverlevnad. Ingen förbättring av livskvalitet kunde noteras. 7. vandetanib (Caprelsa), behandling av aggressiv och symptomatisk medullär tyroideacancer hos patienter med icke resektabel lokalt avancerad eller metastatisk sjukdom Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation) Effekt: God Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per årsbehandling/patient: Ca kr Beräknad tillkommande årskostnad: 2,0 mnkr (ca 3 patienter) Beräknad tillkommande kostnad 2013: 1,0 mnkr Kostnadseffektivitet: Bedömning av kostnadseffektivitet och beslut om läkemedelsförmån saknas. Rangordning: 2 Kommentar: Nytillskott vid idag terapirefraktär tumörsjukdom. God effekt på progressionsfri överlevnad som förlängs från 19,3 till (uppskattat) 30,5 månader men någon skillnad vad gäller total överlevnad kunde inte påvisas. Studien var dock ej dimensionerad för att studera detta. Hanterbara biverkningar men teoretisk risk för allvarliga arytmier. 8. vemurafenib (Zelboraf), monoterapi för vuxna patienter med BRAF V600 mutation och icke-resektabelt eller metastaserat melanom. Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2) Effekt: Måttlig Risk: Måttlig Evidens: Måttligt starkt vetenskapligt underlag, enl. GRADE. Läkemedelskostnad per patient: Ca kr (17-20 patienter) Beräknad tillkommande årskostnad: 7,7 mnkr Beräknad tillkommande kostnad 2013: 3,9 mnkr Kostnadseffektivitet: TLV har den 25 oktober 2012 avslagit ansökan om läkemedelsförmån. TLV beräknar kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med Zelboraf jämfört med dakarbaxin till cirka kronor. Rangordning: 2 Kommentar: Beredningsgruppens bedömning från föregående etapp kvarstår. TLV har dock avslagit ansökan om läkemedelsförmån. Förslaget om ordnat införande gäller under förutsättningen att en sänkning av priset sker till en nivå som kan accepteras gällande kostnad per hälsovinst. Nomineringar som ej uppfyller kriterier för att ingå i den regiongemensamma processen för ordnat införande etapp I rubriken anges löpnummer för nomineringen, substans (produktnamn) och indikation.

101 12(26) 4. ruloxitinib (Jakavi), Sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med primär myelofibros, post-polycytemia vera-myelofibros eller post trombocytemi-myelofibros Då viktiga underlag för beredningsgruppens analys från läkemedelsmyndigheten EMA, European public assessment report (EPAR), saknades vid tidpunkt för nominering föreslås att nomineringen skjuts upp till kommande etapp av ordnat införande. Det saknas även hälsoekonomiskt underlag i form av subventionsbeslut från TLV.

102 13(26) Matris för rangordning Svårighetsgrad Effekt av åtgärd Risk med åtgärd Evidensstyrka Det sammanlagda vetenskapliga underlaget Mycket hög 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Mycket god Sjuklighet, död kan förhindras Tillståndet kan botas Låg risk Liten risk för allvarliga biverkningar/komplikationer Starkt vetenskapligt underlag Hög 4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet God Sjukligheten påverkas mycket, överlevnaden förlängs Måttlig risk Måttlig risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Måttligt starkt vetenskapligt underlag Måttlig 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet Måttlig Sjukligheten påverkas i måttlig utsträckning Hög risk Hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Biverkningar / komplikationer som ka n kräva sjukvårdsinsatser Begränsat vetenskapligt underlag Låg 8. Möjligen ökad risk sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta Liten Sjukligheten påverkas i liten utsträckning Mycket hög risk Mycket hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer som påverkar livskvalitet och funktion. Biverkningar / komplikationer som ofta kväver sjukvårdsinsatser Otillräckligt vetenskapligt underlag

103

104

105

106

107