Särskilda riktlinjer avseende specialisttandvård för barn och ungdomar

Transkript

1 Särskilda Vårdfrågor Tandvårdsenheten PM (8) Handläggare Telefon E-post Kjell Bjerrehorn Särskilda riktlinjer avseende specialisttandvård för barn och ungdomar Bakgrund I enlighet med tandvårdslagen (1985:125) skall barn och ungdomar erhålla kostnadsfri tandvård till och med det år då de fyller nitton år. Tandvården skall vara regelbunden och fullständig. Med fullständig vård avses såväl allmäntandvård som specialisttandvård. All tandvård skall således slutföras senast det år patienten fyller 19 år för att vara kostnadsfri för patienten. Ansvarig allmäntandläkare/specialisttandläkare skall informera patienten, och i samråd med denne, anpassa terapivalet till det förhållandet att patienten efter 19 års ålder omfattas av tandvårdsstödets regelverk och då betalar en del av vården själv. Målsättningen för all behandling skall vara att patienten vid 19 års ålder har en tillfredsställande bettsituation, där nödvändiga vårdinsatser skall vara avslutade. Det ankommer således på behandlande allmäntandläkare att vid behov remittera patienten för specialisttandvård i så god tid att behandlingen kan avslutas senast det år patienten fyller 19 år. Det faktum att vårdbehov kan kvarstå efter det år patienten fyllt 19 år berättigar inte till fortsatt vård på landstingets bekostnad. När särskilda skäl föreligger kan dock hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) efter särskild prövning bevilja fullföljande av påbörjad behandling på landstingets bekostnad även efter det år patienten fyllt 19 år. Särskilda skäl kan utgöras av organisatoriska eller vårdmässiga förseningar, över vilka patienten själv eller behandlaren inte kunnat råda. Fördröjning på grund av tillkommande vårdbehov, vilka inte kunnat förutses i en i övrigt fullgod behandlingsplanering, faller däremot utanför den kostnadsfria vården. Dessa särskilda riktlinjer avseende specialisttandvård för barn och ungdomar är avsedda att komplettera och förtydliga aktuella förfrågningsunderlag. I den mån de står i motsatsförhållande till förfrågningsunderlag skall de särskilda riktlinjerna gälla. Vård efter 19 år Föreligger särskilda skäl för specialistbehandling efter det år patienten fyller 19 år gäller följande:

2 2 (8) Specialisttandvård exkl. tandregleringsvård Godkända specialisttandläkare kan pröva om vård efter 19 år kan ske på landstingets bekostnad. Denna prövning skall göras när patienten är definitivt terapiplanerad, och så tidigt omständigheterna medger. Om, vilket kan vara vanligt förekommande, flera specialiteter är involverade i vården efter 19 år skall denna ha en samordnare enligt överenskommelse mellan de behandlande specialisterna. Det skall tydligt framgå av behandlingsplanen vilken specialitet som har samordnat behandlingsinsatserna. Var specialitet prövar sedan var för sig vård efter 19 år i enlighet med förutsättningarna i Libretto. Ansökan granskas av en grupp specialisttandläkare under HSF:s ledning. I gruppen ingår specialister i pedodonti, ortodonti och protetik från Folktandvården Stockholms län AB, Institutionen för odontologi samt privattandvården. Gruppens rekommendation utgör underlag för HSF:s beslut. Följande situationer kan utgöra undantag där HSF efter prövning kan medge vård på landstingets bekostnad efter 19-års ålder: - Patienter där den preprotetiska ortodontiska behandlingen inte är avslutad det år patienten fyller 19 år. Detta gäller framför allt vid aplasi/agenesi och omfattande tandförluster på grund av trauma. - Patienter med ej avslutad tillväxt där protetisk terapi i fronttandsområdet är planerad. - Patienter med funktionshinder/neuropsykiatrisk diagnos, eller medicinska riskpatienter där patienten av medicinska skäl inte klarar kontinuitet i behandlingen. - Fall med komplikationer i samband med specialistbehandling, vilka kräver reviderad terapiplan. - Patienter där ortognat kirurgi eller implantatbehandling planeras, i kombination med tandregleringsbehandling, men där behandlingen ej kan fullföljas senast det år patienten fyller 19 år. Sådana patienter skall dock i första hand prövas efter förutsättningarna i Led i en sjukdomsbehandling (LIS). HSF ger efter hemställan även förhandsbesked om LIS är tillämpbart. Tandregleringsvård Tandregleringsvård skall påbörjas i god tid och slutföras senast det år patienten fyller 19 år, för att kunna utföras utan avgift för patienten. Detta innebär att remittering för tandreglering bör ske senast vid16 års ålder för att konsult-/urvalsprocessen, utfärdandet av tandregleringscheck, patientens val av vårdgivare samt behandlingens start och avslut skall hinnas med senast det år patienten fyller 19 år. Vård som påbörjas därefter ersätts enligt tandvårdsförsäkringens regler. Patienten ska upplysas om dessa förutsättningar.

3 3 (8) Faktorer såsom sen inflyttning till länet, fördröjd diagnos, onormal tand-/bettutveckling, såsom ogynnsam mandibulär tillväxt, kan föranleda remittering senare än vid 16 års ålder. Det är ansvarig urvalstandläkare som, efter remiss från allmäntandläkaren, bedömer om det föreligger skäl att bevilja tandregleringscheck. Behandling där tandregleringscheck beviljats avslutas på landstingets bekostnad. Protetik Förstahandsvalet vid åtgärdande av tandluckor på barn och ungdomar är ortodontisk luckslutning. Eventuell efterföljande protetisk terapi, efter det år patienten fyllt 19 år, omfattas inte av avgiftsfrihet utan särskild prövning. Prövningen skall ske senast det år patienten fyllt 19 år (jfr rubrik Specialisttandvård exkl. tandregleringsvård). Behandling av tandluckor ersätts av landstinget om bettavvikelse motsvarar Socialstyrelsens vårdbehovsindex 3-4, oavsett om behandlingen innebär protetisk ersättning eller tandreglering, liksom i de fall där en kombinationsbehandling protetik/ortodonti krävs. A/ Omfattande tandförluster/agenesier Patienter med omfattande tandförluster/agenesier remitteras av allmäntandläkaren till urvalstandläkare för bedömning. En behandlingsplan inkluderande bedömning av eventuell framtida interceptiv vård och specialisttandvård upprättas. Denna behandlingsplan bifogas när allmäntandläkaren, vid behov i samråd med urvalstandläkaren, remitterar till annan specialisttandläkare för utredning och behandling. Sådan remittering bör ske senast vid 16 års ålder. B/ Konventionell protetik När protetisk ersättning av konventionellt slag är indicerad på grund av en tandlucka i fronten (3:a-3:a) omfattas denna, för att uppnå ett estetiskt och funktionellt godtagbart resultat, av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården. Protetisk ersättning i en tandlucka i sidopartierna (4:a-7:a) omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården endast när det föreligger särskilda skäl. Exempel kan vara stabilisering av bettrelation efter avslutad ortodontisk behandling eller andra situationer där hög risk för negativ bettutveckling föreligger, såsom utveckling av djupt bett med gingival sårgörning. Agenesi av andra premolaren som enda diagnos innefattas således ej. Konventionell protetik utgör förstahandsvalet inom allmän barn- och ungdomstandvård.

4 4 (8) C/ Implantatbehandling Implantatbehandling inom barn och ungdomstandvården i Stockholms läns landsting är specialisttandvård. Om implantatbehandling är indicerad avgörs av godkänd specialisttandläkare i oral protetik eller pedodonti i enlighet med Förfrågningsunderlag för specialisttandvård för barn och ungdomar. Följande förutsättningar gäller för implantatbehandling: 1. Implantatbehandling i fronten kan ingå i den avgiftsfria barn och ungdomstandvården i de fall där ortodontisk luckslutning inte är möjlig. 2. Implantatbehandling i sidopartierna kan inte utan särskilda och dokumenterade indikationer ingå i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Exempel kan vara stabilisering av bettrelation efter avslutad ortodontisk behandling eller andra situationer där hög risk för negativ bettutveckling föreligger såsom utveckling av djupt bett med gingival sårgörning. Stor restriktivitet ska gälla. Agenesi av andra premolaren som enda diagnos innefattas således ej. Individuell behandlingsplanering avseende interceptiv vård, liksom mognads- och tillväxtbedömning, sker vid konsultation inom allmäntandvård, och vid lämpligt bettutvecklingsstadium remitteras patienten till aktuell specialist för utredning och behandling, dock senast vid 16 års ålder. Specialistens planering skall leda till beslut om lämplig tidpunkt för eventuell implantatinstallation. Planeringen skall grundas på individuell bedömning av patientens tillväxt- och mognadsgrad och skall även syfta till att efterföljande kronterapi kan ske senast det år patienten fyller 19 år. Är detta inte möjligt måste frågan om eventuell kostnadsfrihet avgöras efter särskild prövning. D/ Övrigt I de fall där exempelvis pedodontist behandlar patienten remitterar allmäntandläkaren till urvalstandläkaren på begäran av pedodontisten. Detta gäller framförallt patienter med agenesier, retinerade tänder och tidigare trauma. Tandregleringsvård som ett led i annan specialisttandvård Om specialisttandläkare inom annan specialitet än ortodonti bedömer att ortodontisk vård är nödvändig för genomförande av övrig specialistbehandling kan tandregleringscheck utfärdas av urvalstandläkare. I dessa fall kan urvalstandläkaren, efter samråd med specialisttandläkaren och efter sedvanlig remittering från allmäntandläkaren, besluta om tandregleringscheck. Stor restriktivitet skall råda i dessa fall. Pedodontin bör i särskilda fall förse ansvarig allmäntandläkare med underlag för en skyndsam remittering till konsult-/urvalstandläkaren för ställningstagande till interceptiv behandling eller tandregleringscheck. Konsulttandläkare kan, om så önskas, även kontaktas av pedodontist för terapidiskussion.

5 5 (8) Av patienten vald ortodontist beslutar om ortodontibehandlingen och initierar vid behov terapidiskussioner med andra specialister. Dessa andra specialister kan fakturera HSF efter de regler som gäller för detta. Om tandvård, exempelvis implantatbehandling, önskas av patienten och behandlingsbehovet inte motsvarar 3 eller 4 enligt Socialstyrelsens behandlingsbehovsindex, skall tandregleringen ej utföras på landstingets bekostnad. Patienten bekostar i dessa fall själv såväl tandregleringsvård som eventuell annan efterföljande tandvård, exempelvis implantatbehandling, eller vård som är en förutsättning för tandregleringsvården, såsom exempelvis extraktioner, friläggningar etc. Administrativa rutiner inom tandregleringsvården Fall: patienten kontaktar ortodontist efter checkens förfallodatum, mer än 6 månader efter utfärdandet. Rutin: allmäntandläkaren remitterar till urvalstandläkaren för ny bedömning. Fall: utflyttad patient med pågående behandling återinflyttar till Stockholms län. Behandlingen har registrerats som avslutad. Rutin: allmäntandläkaren remitterar till urvalstandläkaren för ny bedömning. Fall: Utflyttad patient med pågående behandling återinflyttar till Stockholms län. Behandlingen har inte registrerats som avslutad. Rutin: behandlingen fortsätter och ersätts med behandling avslut. Fall: patienten är färdig för behandling start men kan inte bestämma sig för om behandling önskas. Rutin: behandling start måste registreras före förfallodatum, om så ej skett remitterar allmäntandläkaren till urvalstandläkaren för ny bedömning. Fall: patienten har avbrutit eller avslutat behandlingen och behandlande ortodontist har anmält avslut. Patienten ångrar sig i ett senare skede och vill fortsätta behandlingen. Rutin: allmäntandläkaren remitterar till urvalstandläkaren för ny bedömning. Fall: patienten har skrivit sig i annat län eller flyttat utomlands innan den aktiva behandlingen avslutats. Rutin: ingen avslutsersättning utgår. Fall: patient skriver sig i Stockholm med pågående aktiv behandling startad i annat landsting. Rutin: pågående behandling respekteras och tandregleringscheck utfärdas, efter sedvanlig rutin. Såväl start- som avslutsersättning erhålls.

6 6 (8) Fall: beviljad tandregleringscheck under det år patienten fyller 19 år har 6 månaders giltighetstid. Ogiltig check det år patienten fyller 20 år föranleder ej ny visning för urvalsortodontist. Fall: vad avser från utlandet inflyttade patient med pågående ortodontibehandling kan denna avslutas inom ramen för vårderbjudande om dokumentation föreligger, eller det i övrigt kan göras troligt, att patienten i utgångsläget omfattats av socialstyrelseindex 3-4. Fall: asylsökande och papperslösa/gömda som ej fyllt 18 år har rätt till vård i samma omfattning som barn och ungdomar som är bokförda inom Stockholms län. Insatser inom ortodonti avser begränsade åtgärder vilka kan avslutas utan att patientens tandhälsa äventyras. Vården erhålls genom Folktandvården Stockholms läns samt Distriktstandvården Sveriges försorg och ersätts vårdgivarna av HSF/närsjukvården av medel som erhålls från Migrationsverket. Enkelcheck 2/check 2/dubbelcheck samt administrativ rutin Enkelcheck 2 Patient kan efter genomgången ortodontibehandling i särskilda fall erhålla en ny bedömning och eventuellt ytterligare ett vårderbjudande av urvalstandläkaren efter remiss från allmäntandläkaren, utan att detta är att anse som Check 2 och således inte bedöms av Prövningsgruppen. Exempel på sådana särskilda fall kan vara tidigare avbruten behandling på grund av bristande kooperation och/eller bristande munhygien. Check 2 Hemställan om Check 2 görs vid nytillkommen diagnos som ej fanns vid det ursprungliga urvalstillfället. Hemställan görs av behandlande ortodontist till prövningsgruppen. Prövningsgruppen beslutar att godkänna eller avslå ansökan efter hemställan från ortodontisten. Dubbelcheck Behov av eventuell Dubbelcheck observeras av urvalstandläkare vid det första urvalstillfället eller senare efter kontakt med behandlande ortodontist. Dubbelcheck avser två fristående behandlingar, där de två behandlingsomgångarna är separerade av en tidsperiod om minst 18 månader. Dubbelcheck beviljas i första hand i fall med stor horisontell överbitning och mycket uttalat proklinerade överkäksincisiver där stor traumarisk föreligger. Prövningsgruppen beslutar att godkänna eller avslå ansökan efter hemställan från urvalstandläkaren. Vid bifall markeras tandregleringschecken dubbelcheck.

7 7 (8) Hemställan avseende Check2/Dubbelcheck till Prövningsgruppen sker via Libretto. Prövningsgruppen meddelar remittenten beslutet. Remittenten ansvarar för att allmäntandläkare och patient/förälder erhåller nödvändig information om beslutet samt dess konsekvenser. Det samlade antalet check 2 samt dubbelcheck skall inte överstiga två (2) procent av det samlade antalet urval per år. Second opinion Hemställan kan göras av urvalstandläkaren själv eller av allmäntandläkaren till ordinarie urvalstandläkare, som bedömer om hemställan motiverar vidareremiss till Prövningsgruppen. Prövning skall alltid i första hand ske av urvalstandläkaren och/eller dennes eget nätverk. Om tveksamhet därefter fortfarande föreligger om huruvida behandlingsbehovet motiverar vårderbjudande eller ej kan urvalstandläkaren hemställa om bedömning av Prövningsgruppen. Underlag för sådan bedömning skall innehålla: Motivering till hemställan samt utskrift av remiss i Libretto, röntgen och eventuell annan dokumentation. Hemställan skickas till Prövningsgruppen per post: KBC Ortodontikonsulter, Att. Christer Engström, Box 17016, Bromma. Prövningsgruppen kallar patienten för konsultation/undersökning och rekommenderar remittenten att godkänna eller avslå vårderbjudande. Administrativ rutin Prövningsgruppen Prövningsgruppen bedömer och beslutar om Check 2 och Dubbelcheck, samt rekommenderar hantering efter second opinion. Gruppen är för närvarande sammansatt av: Docent Christer Engström (sammankallande), prof. em. Sten Linder-Aronson, Odont.dr. Christer Ekström. Prövningsgruppen kallar aktuella patienter för konsultation/undersökning och sammanträder efter behov. Konsultation av auktoriserad ortodontist Auktoriserad ortodontist kan motta remiss från annan specialisttandläkare under följande förutsättningar: 1/ att remissen inte avser konsultation i avsikt att hemställa om, eller i övrigt värdera förutsättningarna för tandregleringsvård på landstingets bekostnad (tandregleringscheck). Värdering och beslut om detta ankommer enbart på konsulttandläkare med vilken HSF

8 8 (8) tecknat särskilt avtal. Remissen skall heller inte i övrigt avse frågeställning som omfattas av detta avtal. 2/ att remissen är skriftlig och remittenten erhåller ett skriftligt remissvar. Konsultationstillfället kan även omfatta så kallad multidisciplinär rond, med specialister från andra specialiteter närvarande. Ortodontisten skall i patientens journalhandling styrka konsultationen. Punkt 1 och 2, skall beaktas. Rond skall inte vara av seminarie- /utbildningskaraktär. I den mån ronden diskuterat möjlighet till eventuell tandregleringsvård på landstingets bekostnad (tandregleringscheck) skall allmäntandläkaren remittera för detta i enlighet med förutsättningarna härför. Konsultationsersättning utgår inte för patient med pågående ortodontibehandling. I sådana fall ingår eventuell konsultation i ersättningen för tandregleringsvård, vilken utförs av auktoriserad ortodontist. Ersättning Konsultationen ersätts efter HSN:s prislista för specialisttandvård för barn och ungdomar, åtgärd 106. Denna faktureringsmöjlighet begränsas till maximalt två (2) tillfällen. Fakturering skall ske efter rutiner i Librettosystemet. Vilket innebär att fakturering sker via erhållen remiss avseende konsultation. Övrigt Denna rutinbeskrivning omfattar inte ortodontist med konsultuppdrag inom tandreglering. Inte heller omfattar, som ovan nämnts, rutinbeskrivningen auktoriserad ortodontists egen patient.