Patientsäkerhetsberättelse 2016

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Skövde kommun Datum Besöksadress Kontaktcenter Sektor vård och omsorg Stadshuset, Fredsgatan 4, Skövde Telefon: Enhet/handläggare Beteckning Postadress Webbplats Utvecklingsenheten/Malin Swärd, Ewa Hjerpe Skövde kommun, Skövde Medicinskt ansvarig sjuksköterska

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Allmänt... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Vårdgivare... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 6 Verksamhetschef hälso- och sjukvård... 7 Enhetschefens ansvar... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 7 Baspersonal... 7 Övergripande mål och strategier... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Samverkan andra vårdgivare... 8 Vårdsamverkan... 8 Vård på rätt vårdnivå - Oplanerade transporter till sjukhus... 9 Medicinska vårdplaner Mobil närvård Läkarmedverkan Samordnad individuell planering Samverkan sektor Socialtjänst Samverkan mellan avdelningarna inom sektor vård och omsorg Struktur för uppföljning och utvärdering Nationella kvalitetsregister Uppföljningar genom egenkontroll Kvalitetsrevision Verksamhetsuppföljning Avvikelsehantering Flödesschema för ansvar och hantering av avvikelser Dokumentation i patientjournal Vårdhygien Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Hygienombud (39)

3 Läkemedel Patientbundna läkemedel Ordinationshandling Kommunalt akutläkemedelsförråd Utbildning och Kompetensförsörjning Delegering (39)

4 Sammanfattning Verksamheten har bedrivits enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Det finns en väl uppbyggd samverkansstruktur kring närvården. Arbetet med att utöka mobil hemsjukvårdsläkare framskrider. Det finns en välfungerande samverkan med mobila närsjukvårdsteamet och palliativa teamet på SkaS. Arbetssättet höjer kvaliteten för den enskilde och möjliggör patientsäker vård i hemmet i större utsträckning än tidigare år. Samverkansformer har byggts upp tillsammans med sektor socialtjänst och det har bland annat resulterat i en gemensamt framtagen riktlinje för lokal samordnad individuell plan, SIP. En SIP gör att den enskilde och dess närstående blir delaktiga i planeringen av insatser. Den tydliggör även ansvarsfördelningen i verksamheten samt vilka kontaktpersoner som finns. Även samverkan inom sektorn har utvecklats. Teamträffar genomförs inom fler enheter än tidigare. Sedan 2015 ingår kvalitetsrevision i sektorns patientsäkerhetsarbete. Revisionen genomförs årligen och resultatet används som underlag vid verksamhetsuppföljning och som stöd i det fortsatta utvecklingsarbetet på enhetsoch sektors nivå. Det är första året som alla avvikelser hanterats i verksamhetssystemet Procapita istället för som tidigare år på papper. Det ger en större möjlighet att arbeta med avvikelserna på ett strukturerat arbetssätt. Medarbetarna har ökad kunskap och följsamhet till att registrera avvikelser. Men det finns fortfarande behov av att utbilda för att få en optimal hantering från att en avvikelse inträffar och registreras tills att bakomliggande orsaker identifierats och att planera och vidta åtgärdats för att minska risken för upprepning. Antalet avvikelser har ökat kraftigt under året. Under tidigare år har enbart fallolyckor som lett till skada registrerats vilket är den största orsaken till den 4 (39)

5 markanta ökningen av antalet avvikelser under Den ökade medvetenheten hos all personal om att avvikelser ska registreras är ytterligare en bidragande orsak. Men för att inte antalet ska fortsätta stiga kommer det krävas kontinuerlig uppföljning under kommande år. Under året har verksamheten arbetat med de nationella kvalitetsregistren Senior alert, Svenska palliativregistret samt Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom - BPSD-registret. Antalet registreringar i BPSD-registret har mer än åtta dubblats mot tidigare år. Detta efter en stor utbildningssatsning. Resultaten från Senior alert och Svenska palliativregistret är på en nivå liknande föregående år. Under året har verksamheterna arbetat med anpassning av verksamheten till ny författning kring vårdhygien. Arbetet med vårdhygieniska frågor följs upp genom kvalitetsrevisionen och en riktlinje för vårdhygien har tagits fram. Det finns sedan tidigare en god kunskap och följsamhet till basala hygienoch klädrutiner. Dock finns stora skillnader i tillgång på arbetskläder och möjlighet till ombyte och tvättmöjligheter på arbetsplatsen. För att upprätthålla patientsäkerheten kring läkemedel för personer som inte har Apodos, har en ny ordinationshandling tagits fram. Dokumentet är en del av patientjournalen och ligger till grund för de läkemedel som patienten ordinerats. Ordinationshandlingen har tagits fram i samverkan med primärvården och beräknas tas i bruk i början av (39)

6 Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerhetsarbetet, och 3. Vilka resultat som uppnåtts Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare Vård och omsorgsnämnden är vårdgivare och ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Ansvar för patientsäkerheten innebär bl.a. att: Kraven om god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls Fastställa övergripande mål samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen Det finns ett ledningssystem för hälso- och sjukvårdsverksamheten (SOSFS 2011:9) Det finns tydliga roller och ansvarsfördelning enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) Verksamhetschefens respektive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ställning i organisationen är tydlig och att det i övrigt finns förutsättningar för funktionerna att utöva det medicinska ledningsansvaret Det finns ändamålsenliga former för samråd och samverkan mellan verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska För vårdgivarens patientsäkerhetsarbete finns verksamhetschef hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Nämnden har fastställt ansvarsfördelning mellan avdelningschef, tillika verksamhetschef enligt 29 HSL, och medicinskt ansvarig sjuksköterska 24 HSL. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att bevaka att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet tillgodoses inom vård och omsorg. MAS har att fastställa övergripande riktlinjer för hälso- och sjukvårdsarbetet. 6 (39)

7 Verksamhetschef hälso- och sjukvård Inom sektor vård och omsorg är respektive avdelningschef utsedd som verksamhetschef hälso- och sjukvård (HSL) med ansvar för den löpande verksamheten inom hälso- och sjukvårdsområdet. Verksamhetscheferna ansvarar för att utarbeta lokala rutiner utifrån de övergripande riktlinjerna som fastställts av MAS inom respektive avdelning. Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som verksamhetschef för HSL och medicinskt ansvarig sjuksköterska har fastställt är kända och följs i verksamheten. Enhetschefen ansvarar också för att ny personal får den introduktion som behövs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarar för att utföra hälso- och sjukvård i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att fortlöpande arbeta med systematiskt förbättringsarbete utifrån verksamhetens ledningssystem. Inom den kommunala hälso- och sjukvården finns tre yrkeskategorier som är hälso- och sjukvårdspersonal: Legitimerad arbetsterapeut, legitimerad sjukgymnast/fysioterapeut och legitimerad sjuksköterska. Baspersonal Till den kommunala hälso- och sjukvården hör förutom den legitimerade personalen den baspersonal som biträder dessa grupper efter ordination/delegering. Förutsättning för att baspersonal ska få utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter är att de har reell kompetens för uppgiften. Övergripande mål och strategier Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Varje medarbetare ska kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ett kvalitetsledningssystem finns enligt kraven i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och resultat för nämnden, personal, patienter och övriga medborgare. Det ska också skapa förutsättningar så att verksamheterna kontinuerligt arbetar med att identifiera förbättringsområden. 7 (39)

8 Samverkan för att förebygga vårdskador Sektor vård och omsorg samverkar med andra vårdgivare genom flera olika forum för att säkerställa patientsäkerheten. Formerna för samverkan regleras i ett flertal dokument. Samverkan samordnas via Vårdsamverkan Skaraborg. Samverkan sker även med sektor Socialtjänst samt internt mellan avdelningen för personer med funktionsnedsättning, avdelning för äldreomsorg och med avdelningen sektorsövergripande resurser. Samverkan andra vårdgivare Vårdsamverkan - Vård på rätt vårdnivå - Medicinska vårdplaner Mobil Närvård - Mobil hemsjukvårdsläkare - Mobilt närsjukvårdsteam - Mobilt palliativt team Läkarmedverkan Samordnad individuell planering - Samordnad vård och omsorgsplanering, SVPL - Samordnad individuell planering, SIP Vårdsamverkan Att vårdkedjan fungerar utan avbrott är en viktig del för ett patientsäkert arbete. Tillsammans med Skaraborgs sjukhus (SkaS) och primärvården har kommunerna via kommunalförbundet Skaraborg arbetat enligt en beslutad struktur för vårdsamverkan i Skaraborg. Ett av målen är att stärka vårdsamverkan på närsjukvårds- och kommunnivå och att vården ges på rätt vårdnivå. För nämndens del sker ett gemensamt arbete med övriga kommuner, primärvården i Södra Skaraborg och SkaS. Närsjukvårdskoordinatorer leder detta arbete. För att stödja arbete har en regional handlingsplan det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland , gemensamt tagits fram mellan kommunerna och regionen i Västra Götaland. 8 (39)

9 Vård på rätt vårdnivå - Oplanerade transporter till sjukhus Antalet akuta, ej planerade transporter till sjukhusets akutmottagning med patienter från den kommunala hälso- och sjukvården följs upp under åtta veckor per år. Registreringarna har pågått sedan 2007 delar av Skaraborg och sedan 2014 i alla kommuner i Skaraborg. En av orsakerna till mätningen är att se i hur stor grad patienter, som omfattas av det kommunala ansvaret, är i behov av akuta oplanerade transporter till sjukhus och följa denna utveckling över tid. Målet med mätningen är att ge ett bra underlag för analys i arbetet med att ge vård på rätt vårdnivå. Resultat De vanligaste orsakerna till akut transport till sjukhus är relaterade till andningsbesvär, bröstsmärtor, misstanke om stroke och misstanke om fraktur. I jämförelse med tidigare år så är det samma orsaker som återkommer. Tabell 1. Antal oplanerade transporter till sjukhus från den kommunala hälso- och sjukvården i Skövde. ÅR Antal registreringar Antal transporter per dygn 2,6 3,1 2,2 2,7 2,5 2,1 Underlaget för registreringarna omfattar ca 1300 patienter. Antalet akuta transporter från hemsjukvård var högt under 2015 i förhållande till tidigare år. Under 2016 har antalet från hemsjukvård minskat men är inte på samma låga nivå som tidigare år. Transporterna från korttiden är fortsatt låga men det är en ökning från särskilt boende. Ungefär hälften (63st) av det totala antal transporter sker vardagar dagtid. En anledning till detta kan vara att det är svårt för sjuksköterskan att i en akut situation kunna konsultera en läkare alt. att få ett akut hembesök av läkare från primärvård. Det är också svårt att få avsatt läkartid att räcka till. 9 (39)

10 Tabell 2. Antalet oplanerade transporter till sjukhus fördelat per verksamhetstyp. ÅR Hemsjukvård Korttid Särskilt boende Summa Medicinska vårdplaner ökar möjligheterna för sjuksköterskan att avgöra vad som är optimal vårdnivå för patienten då dennes medicinska allmäntillstånd hastigt försämras. Under året har förberedande analys och planering genomförts i samverkan med övriga kommuner i Skaraborg med målet att ta fram en strukturerad och kvalitetssäkrad modell för bedömning. Syftet är att öka sjuksköterskans möjligheter till professionell bedömning i en akut situationen. Förbättringsförslag 2017 Genomföra och analysera resultatet från mätning av oplanerade transporter Införa beslutsstöd för legitimerad personal i kommunen, vilket pågår inom vårdsamverkan Skaraborg Medicinska vårdplaner Medicinska vårdplaner är ett arbetssätt som bidrar till en säker, trygg och välplanerad vård. Den medicinska vårdplanen är ett standardiserat dokument som innehåller en individuell vårdplan och underlättar i ett akut skede för såväl kommunens sjuksköterskor, primärvårdens läkare och slutenvården att göra rätt bedömningar. Metod Gemensamt med den enskilde, närstående, behandlingsansvarig läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut och omvårdnadspersonal planeras vårdens inriktning samt en genomgång av läkemedelsbehandlingen. Vårdplaneringen genomförs inom 3 månader efter inflyttning till särskilt boende och för personer med stort vårdbehov i hemsjukvården. Uppdatering bör ske minst 1 gång/år, oftare vid behov. Resultat Under 2016 har mätningen enbart genomförts på hösten. Cirka 24 % av patienter inskrivna med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser har en medicinsk vårdplan upprättad. Motsvarande siffra för Skaraborg är 25 %. Andelen upprättade 10 (39)

11 medicinska vårdplaner inom Skövde kommun är oförändrat sedan hösten 2015, men i Skaraborg ses en ökning från 18 % till 25 %. Det syns en tydlig skillnad för de patienter som har mobil hemsjukvårdsläkare, där är andelen betydligt högre. Inom särskilt boende har drygt hälften av de boende en upprättad medicinsk vårdplan. Tabell 3. Andel upprättade medicinska vårdplaner i Skövde kommun Våren Hösten Våren Hösten Hösten Våren Hösten % 17 % 16 % 19 % 24 % - 24 % Förbättringsförslag 2017 Öka antalet medicinska vårdplaner Mobil närvård Personer med omfattande vård- och omsorgsbehov är en särskilt utsatt grupp. För att minska risken för brister i samordningen mellan vårdgivarna för denna patientgrupp så införs mobil närvård, d.v.s. mobil hemsjukvårdsläkare, mobilt närvårdsteam och mobilt palliativt team. Syftet är att skapa en upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser och att minska undvikbar slutenvård. I den regionala handlingsplanen är Mobil närvård ett av fem prioriterade områden. Resultat Närhälsan Billingens vårdcentral startade i december 2015 upp arbete med mobil hemsjukvårdsläkare på 20 %. Aktuell patientgrupp har analyserats och samverkansmöten har föregått projektet och kommer fortsätta även under Under våren 2016 startade Närhälsan Hentorps vårdcentral upp verksamhet med mobil hemsjukvårdsläkare på 20 %. Här valde man att under våren lägga uppdraget på två läkare, men sedan hösten 2016 är det en läkare som tjänstgör 20 % som mobil hemsjukvårdsläkare. Närhälsan samtliga 5 vårdcentraler i Skövde planerar för att gemensamt driva mobil hemsjukvårdsläkare med 2 heltidsanställda läkare och förbereder för uppstart Mobila Närsjukvårdsteamet för Södra Skaraborg har varit igång under hela Skövde har under året haft ca 10 patienter inskrivna i teamet vilket är en minskning med 5 st. sedan året innan. Minskningen beror med stor sannolikhet på att det fram till oktober har saknats fast läkare i teamet. Det syns dock en ökning av patienter i slutet av året. 11 (39)

12 Rutiner för sektorns arbetssätt kring dessa patienter är upprättade. Arbetet kring dessa patienter genererar inledningsvis och periodvis merarbete för sektorns sjuksköterskor genom t. ex täta kontroller, uppföljningar och provtagningar. På sikt är tillhörigheten till teamet en trygghet för patient, närstående och personal. Under året har samverkansmöten upprättats mellan MAS och mobila närsjukvårdsteamet. Sektorn har sedan tidigare ett väl inarbetat arbetssätt med Palliativa teamet på SkaS Skövde. Under våren har all legitimerad personal fått en genomgång av upprättad rutin vid palliativ vård i livets slutskede. Arbetet följs upp terminsvis genom samverkansmöte mellan MAS och palliativa teamet. Förbättringsförslag 2017 I samverkan med primärvården starta upp ytterligare mobil hemsjukvårdsläkare I samverkan med mobila närsjukvårdsteamet utöka antalet inskrivna patienter för optimal vård och behandling Läkarmedverkan Det finns 8 vårdcentraler i Skövde, 5 st. i Närhälsans regi och 3 privata utförare. Dessa har ansvar för läkarinsatserna för personer med kommunal hälso- och sjukvård. Tillsammans med Närhälsan och de privata vårdcentralerna har sektor vård och omsorg upprättat samverkansavtal för att säkerställa läkarmedverkan. Resultat Det finns en vilja och ambition att förbättra kontinuiteten i arbetet med behandlingsansvarig läkare till de patienter som omfattas av kommunal hälso- och sjukvård. Inom hemsjukvården är det inte fullt ut är klarlagt vem som är patientens behandlingsansvarige läkare. Samverkan med vårdcentralerna har dock förstärkts under året. Närhälsans arbete med att tillsätta fler mobila hemsjukvårdsläkare ger goda förutsättningar för den framtida kontinuiteten med läkarmedverkan. Vi har haft stora problem med en av de privata vårdcentralerna under 2016 och avtalet gällande läkarmedverkan på ett av de särskilda boendena. Avtalet om läkarmedverkan har under hösten sagts upp då MAS bedömde att det annars kunde leda till patientsäkerhetsrisker. Frågan är nu överlämnad till Primärvårdschef som i samverkan med Regionen och utifrån Närområdesplanen får utse en efterträdare. 12 (39)

13 Samordnad individuell planering Samordnad vård- och omsorgsplanering SVPL Samordnad vård- och omsorgsplanering sker för patient som efter utskrivning från sjukhus har behov av insatser från kommun och/eller primärvård. I samband med samordnad vårdplanering överförs vårdansvar från en vårdgivare till en annan. I Västra Götaland finns gemensamma upprättade riktlinjer för att säkerställa övergången. Ett gemensamt IT-stöd finns för att underlätta dokumentation och överföring av information mellan vårdgivare. Införande av alternativ mötesform med distansmöte via video, för samordnade vårdoch omsorgsplaneringen vid utskrivning från sjukhus pågår. Kommunen har förberett distansmöte genom att installera utrustning och genom utbildning av deltagare från kommunens verksamhet. Som ett led i att kvalitetssäkra processen vid samordnad vård- och omsorgsplanering skickas en avvikelserapport för utredning vid de tillfällen då riktlinjen inte följs. Resultat Under hösten har det skett en planerad övergång från tidigare IT-stöd KLARA SVPL till SAMSA. Övergången till det nya IT-stödet skedde 6 december. Övergången har inneburet en del mindre problem, med behov av omstarter och rättningar. Men i det stora hela har övergången fugerat bra. Inför övergången har det under hösten genomförts information/utbildning för all personal som berörs av IT-stödet för SVPL. Sammanlagt har ungefär två tredjedelar av berörd personal deltaget vid de erbjudna tillfällena. Det är kommunens superkontaktombud som varit ansvariga. Alla deltagare har fått utvärdera informations-/utbildningstillfällena. De som inte använder systemet dagligen har haft svårare att ta till sig informationen och har uttryckt att de skulle behövt få testa systemet, inte bara få en genomgång av det. Trots förberedelser och efterfrågan från kommunen på distansmöte så har det enbart skett i form av test. Kallelserna som kommer till kommunen anger fortfarande vårdoch omsorgsplanering på plats på sjukhuset istället för via distans. Eftersom det gemensamt i vårdsamverkan har beslutats om att införa distansmöte så fortsätter arbetet med att efterfråga det och att lyfta det i vårdsamverkan. Totalt har 95 st. avvikelser skickats från Skövde kommun till annan vårdgivare, året innan registrerades 106 st. avvikelser. Kommunen har mottagit sammanlagt 9 avvikelser, samtliga från Skas. 13 (39)

14 Tabell 4. Antal externa avvikelser. Avvikelse: Från SkaS Till SkaS Från Primärvård Till Primärvård Från Övrigt Till Övrigt I övrigt ingår: annan kommun, vuxen habilitering, Ambulans, Samres AB och Polis. Avvikelser som inkommit från SkaS till kommunen handlar främst om brister i den samordnade vård- och omsorgsplaneringen. Det har varit svårt att nå ansvarig legitimerad personal via telefon, kontaktuppgifter är ofullständigt ifyllda eller saknas och/eller vårdbegäran har inte skickats i IT-stödet för SVPL samband med inläggning och vid besök på mottagning. Avvikelser till SkaS gäller i hög utsträckning brister i den samordnade vård- och omsorgsplaneringen, samt att främst läkemedelslistor inte skickas till kommunen samma dag som patienten skrivs ut. Läkemedelslistorna är många gånger även felaktiga. Antalet avvikelser till Primärvården har fortsatt att öka. Även här handlar det om brister i följsamhet till gemensam rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering. Förbättringsförslag 2017 Genomföra samordnad vård och omsorgsplanering via distansmöte Ökad följsamhet till rutinen för samordnad vård- och omsorgsplanering mellan kommunen och andra vårdgivare Förbättrad tillgänglighet till Skövde kommuns kontaktpunkt Samordnad individuell planering, SIP Av hälso- och sjukvårdslagen regleras bestämmelser om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan, SIP när en person har behov av insatser från båda huvudmännen. Genom SIP så säkerställs att den enskilde får sina behov tillgodosedda när flera vårdgivare/aktörer ansvarar för insatser. I den regionala handlingsplanen är SIP ett av fem prioriterade områden. 14 (39)

15 I samverkan med sektor Socialtjänst har en riktlinje för lokal samordnad individuell plan, L-SIP tagits fram under våren. Då den enskilde är i behov av samordnade insatser från flera sektorer inom Skövde kommun, ska L-SIP användas. Resultat Samordnad individuell plan, SIP är mer känd i verksamheten än tidigare år och genomförs i viss utsträckning. Det finns fortfarande behov av att öka kunskapen och förståelsen för dess innebörd. Förbättringsförslag 2017 Delta och kalla till Samordnad individuell vårdplanering, SIP och L-SIP när behov uppstår. Öka kunskapen kring SIP Samverkan sektor Socialtjänst Förutom sektor vård och omsorg så bedriver även sektor socialtjänst hälso- och sjukvård. Sektorns rehab-enhet och MAS arbetar även inom sektor socialtjänst. Resultat Sedan 2015 finns upprättade samverkansformer mellan sektorerna. Enhetschefer för legitimerad personal från båda sektorerna träffas regelbundet tillsammans med MAS för att bl.a. klargöra ansvar i ärenden som kan beröra båda sektorerna. Även på ledningsnivå finns ett pågående arbetsgrupper för att underlätta samverkan och tydliggöra gränssnitt mellan sektorerna. Förbättringsförslag 2017 Upprätthålla nuvarande samverkansformer Samverkan mellan avdelningarna inom sektor vård och omsorg Genom strukturerade teamträffar, samverkar yrkeskategorierna inom verksamheten för en optimal vård och omsorg för varje individ. Tidigare har dessa träffar benämnts avstämningsmöten. Fyra externa utförare bedriver hemvård med personlig omvårdnad, inklusive hälsooch sjukvård på uppdrag av sektorns sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster utöver förvaltningens egna hemvårdsenheter. 15 (39)

16 Resultat Under året har teamträffar genomförts regelbundet på samtliga särskilda boende inom avdelning för äldreomsorg. Inom hemvård pågår en pilot där två hemvårdsområden/team ingår som beräkna vara avslutas under första kvartalet Därefter planeras ett breddinförande av teamträffar inom samtliga hemvårdsenheter utifrån framtagen struktur och arbetssätt. Målet är att då också ha en gemensam processkarta för både hemvård och särskilt boende som beskriver/stödjer fortsatt arbete. De enheter som ännu inte startat inom hemvården genomför avstämningsmöten som är föregångaren till teamträffar. Inom avdelning för funktionsnedsättning har teamträffar startat upp inom boende och korttid. Dock saknas deltagande av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut, främst på grund av att bemanningen inte räcker till. En arbetsgrupp arbetar med frågan, där ingår bl.a. två enhetschefer från avdelningen för funktionsnedsättning och avdelningschef för sektorsövergripande resurser. Diagram 1. Kvalitetsrevision. Genomförs teamträffar regelbundet på enheten Avdelning för äldreomsorg Avdelning för funktionsnedsättning Det är svårt att logistiskt få en fungerande samverkan, främst för att flera olika funktioner ska vara närvarande. Rehabenheten täcker in stora område och det finns därför behov av att de deltar på flera olika teamträffar. Av kvalitetsrevisionen framgår att det inom avdelning för funktionsnedsättning fortfarande finns förbättringar att göra. Hos de externa utförarna genomförs teamträffar regelbundet. Förbättringsförslag 2017 Fortsätta införandet av teamträffar inom personlig assistans och hemvård Revidera och anpassa nuvarande rutin för avstämningsmöten till framarbetad modell för teamträffar 16 (39)

17 Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående ska: Medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering Medverka vid upprättande av vårdplaner Bli informerade när nationella studier genomförs Bli informerade och delta vid utredning av vårdskada Bli informerade om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål Inom verksamheten arbetar vi för att samverkan sker med både patienter och närstående enligt ovanstående punkter. Alla patienter som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård har en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Samverkan med medborgare Genom kommunens kontaktcenter och hemsida ges information om sektor vård och omsorgs verksamhet. Där finns även ett flertal direktlänkar till andra vårdgivare både inom primärvård och sjukhus. Patientnämnd Patienters och närståendes synpunkter kan inkomma till Sektor vård och omsorg via patientnämnden. Vid årets slut har sektorn kännedom om två ärende gällande vård och behandling, båda händelserna inträffade i början på året. Under året innan fanns ett registrerat ärende. Patientnämndens fullständiga årsredovisning finns efter 3 februari 2017 att läsa på patientnämndens kanslis hemsida, Patientnämndens informationsmaterial finns på samtliga enheter inom sektor vård och omsorg. Struktur för uppföljning och utvärdering Det systematiska kvalitetsarbetet bygger på att planera, genomföra, utvärdera och förbättra (PDSA). Sektorn arbetar för att ständigt dra nytta och lärdom av de resultat som framkommer. I verksamheten förekommer flera olika metoder för uppföljning. Vi använder oss bl.a. av: 17 (39)

18 Nationella kvalitetsregister Nationella punktprevalensmätningar Uppföljning genom egenkontroll Kvalitetsrevision Verksamhetsuppföljning Avvikelsehantering Nationella kvalitetsregister Kvalitetsregister är ett stöd i arbetet för att uppnå: Förebyggande arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård i livets slut Under året har verksamheten arbetat med följande nationella kvalitetsregister: Senior alert Svenska Palliativregistret Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD Senior Alert Senior alert är ett kvalitetsregister som stödjer förebyggande åtgärder inom områdena fall, undernäring, trycksår samt munhälsa. Resultat Under 2016 har specifik satsning skett mot hemvården för att även de ska starta upp det riskförebyggande arbetet med stöd av senior alert. Sedan tidigare är arbetssättet implementerat inom särskilda boende och tidigare servicehus. Även legitimerad personal har under året introducerats i det riskförebyggande arbetet. Täckningsgraden har ökat under året och resultatet för 2016 är 82 % vilket kan jämföras med året före där täckningsgraden hade minskat till 75 %. Totalt har 938 riskbedömningar genomförts. Riskbedömning kan vara genomförd vid flera tillfällen för samma patient under året. Vid sammanlagt 888 bedömningar har risk upptäckts. Av de genomförda riskbedömningarna och där risk konstaterats har åtgärd planerats på 71,3% och åtgärd utförts på 54,5 %. Detta är lägre siffror än året innan. 18 (39)

19 Två kvalitetshandledare á 100 % har även under 2016 funnits i verksamheten, för att bl.a. stötta Senior alert-processen i arbetet med genomförandet av riskbedömningar, planering och genomförande av åtgärder och uppföljning av dessa. Tabell 5. Antal personer i särskilt boende inkl. korttidsboende med bedömd risk och andel med minst en planerade åtgärder. Verksamhet Äldreboende År Antal bedömningar Fall 17 % 72 % 79 % 84 % 83 % Undernäring 20 % 73 % 78 % 83 % 82 % Trycksår 22 % 71 % 73 % 81 % 78 % Ohälsa i munnen - 62 % 66 % 63 % 66 % I tabell 5 redovisas det totala antalet registrerade riskbedömningar samt andelen personer där en risk bedömts föreligga och där förebyggande insatser/åtgärder har planerats på äldreboende. Antalet bedömningar har för första året sedan start minskat i antal. Även om andelen planerade åtgärder för personer med risk inte har ökat så ligger den kvar på en jämn hög nivå. Tabell 6. Antal personer i hemvård med bedömd risk och andel planerade åtgärder. Verksamhet Hemvård År Antal bedömningar Fall 78 % 48 % Undernäring 45 % 50 % Trycksår 5 % 80 % Ohälsa i munnen 48 % 22 % Även inom hemvård kan man se ett minskat antal genomförda riskbedömningar. Andelen planerade åtgärder är mer varierad än inom äldreboende vilket troligen beror på att servicehusens uppgifter från och med i år ingår i hemvårdens resultat. Riskbedömningar på servicehus har tidigare ingått i redovisningen för särskilt boende. Uppgifter för dessa redovisas inte separat för 2016 pga. omställningen till trygghetsboende. Resultat för trygghetsboende ingår i hemvården. Det förebyggande arbetet kring ohälsa i munnen har även följts upp i årets kvalitetsrevision. I avtal upprättat av tandvårdsenheten i Västra Götalandsregionen ska intyg om rätt till nödvändig tandvård utfärdas till de personer i verksamheten som uppfyller regionens kriterier. Dessa personer ska även erbjudas årlig 19 (39)

20 munhälsobedömning. Tandvårdsenheten erbjuder årlig utbildning till berörd personal vilket ska samordnas av respektive enhetschef. Av revisionen framgår att det finns viss okunskap kring vårt ansvar utifrån avtalet. Det brister främst i utbildningssatsningen till personalen samt att återkommande erbjuda munhälsobedömning. Förbättringsförslag 2017 Att öka antalet riskbedömningar, planera och genomföra åtgärder samt följa upp Två kvalitetshandledare á 100 % fortsätter under 2017 med att bl.a. stötta Senior alert-processen Fortsatt arbete tillsammans med enhetschefer för att fastställa arbetssätt och rutiner för Senior alert inom hemvården Fortsätta att stötta i det hittills upparbetade arbetssättet inom äldreboenden för att få det som en ordinarie del av verksamheten Se över styrdokument kring munhälsa Svenska palliativregistret Registrering i Svenska palliativregistret beskriver den sista veckan i livet för patienter som vårdats inom den kommunala hälso- och sjukvården och avlidit inom vår verksamhet. Uppgifterna registreras av sjuksköterskorna i verksamheten. Följande parametrar registreras i palliativregistret och kan följas upp i verksamheten: Jag och mina närstående är informerade om min situation Jag är lindrad från smärta och andra besvärande symtom Jag är ordinerad läkemedel vid behov Jag får god omvårdnad utifrån mina behov Jag vårdas där jag vill dö Jag behöver inte dö ensam Jag vet att mina närstående får stöd Resultat Under året har en palliativ utvecklingsgrupp startats upp och påbörjat arbete i samverkan med övriga kommuner i Södra närvårdsområdet. Gruppen i Skövde består av representanter från hälso- och sjukvårdsenheten samt en undersköterska med specialistkompetens kring palliativ vård. Tanken är att gruppen ska verka som ett stöd för verksamheterna i det palliativa arbetet. Palliativa utvecklingsgruppen i södra närvårdsområdet samordnas av Närvårdskoordinatorerna och Skaraborgs kommunalförbund. 20 (39)

21 Uppföljningen av vården i livets slut utifrån Palliativa registret visar på förbättringar för sektorn från 2012 till 2016 inom de flesta kvalitetsindikatorerna. Vilket är betydligt bättre än året före där flera indikatorer hade ett försämrat resultat. Under 2015 genomfördes utbildning kring arbete med validerade smärtskattningsinstrument samt munhälsa, riktad till sjuksköterskorna i kommunen. Trots detta ses ett något sämre resultat kring munhälsa, för smärtskattning har det skett en förbättring. Tabell 7. Resultat(andel) för Skövde mellan för indikatorerna i palliativregistret. Indikator Eftersamtal erbjudet 36 % 52 % 60 % 81 % 79 % Läkarinformation till 57 % 60 % 61 % 55 % 70 % patienten Uppfyllt önskemål om 40 % 44 % 33 % 39 % - dödsplats Munhälsa bedömd 50 % 46 % 37 % 56 % 51 % Avliden utan trycksår 92 % 92 % 82 % 85 % 91 % Mänsklig närvaro vid dödsögonblicket Utförd validerad smärtskattning Helt/delvis lindrad från smärta Helt/delvis lindrad från illamående Helt/delvis lindrad från ångest Helt/delvis lindrad från rosslig andning Läkarinformation till närstående 84 % 86 % 85 % 84 % 88 % 4 % 9 % 13 % 19 % 24 % 73 % 77 % 83 % 79 % 87 % 73 % 78 % 87 % 78 % 92 % 64 % 74 % 75 % 74 % 79 % 70 % 70 % 75 % 71 % 75 % 59 % 63 % 67 % 65 % 76 % Se även diagram 2 och 3 där resultatet visas i spindeldiagram för sektorn och riket. Observera att uppfyllt önskemål om dödsplats inte är med som indikator from (39)

22 Diagram 2. Skövde 2016 Diagram 3. Skövde 2015 Diagram 4. Riket (39)

23 Förbättringsförslag 2017 Följa samtliga kvalitetsindikatorer under året och fortsätta arbeta med förbättringar Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens innebär att personen med demenssjukdom har beteenden som vandring, oro, ropar, aggressivitet osv. De flesta personer med en demenssjukdom drabbas någon gång av dessa beteenden. Den utlösande faktorn finns oftast i den demenssjukes omgivning. Metod BPSD registret är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Med stöd av registret identifieras symtomen, de tolkas och ses i sitt sammanhang så att relevanta åtgärder sätts in. Neuropsychiatric Inventory Nursing Home, NPI-NH är en skala som är utvecklad för att mäta beteendesymptom (BPSD) vid olika demenssjukdomar inom äldrevården. Det omfattar symptomdomänerna: vanföreställningar, hallucinationer, agitation, depression, ångest, eufori, apati, avflackning, irritabilitet, avvikande motoriskt beteende, nattlig oro samt aptit- och ätstörningar. Resultat Arbetet med BPSD-registret har under året kommit igång ordentligt. Antalet registreringar har ökat markant. Samtliga enheter på äldreboendena och korttid har nu utbildade administratörer. Under året har även några sjuksköterskor och enhetschefer utbildats till administratörer. Bemötandeplan finns upprättad för 87 % av de personer som har en NPI-skattning, vilket är en stor förbättring sedan tidigare år. Målet är 100 %. Tabell 8. Antal registreringar i BPSD registretför Skövde mellan År Antal registreringar Förbättringsförslag 2017 Följa upp och strukturera arbetet med BPSD i verksamheten Utbilda fler administratörer, speciellt bland legitimerad personal 23 (39)

24 Nationella punktprevalensmätningar Under året har verksamheten i samarbete med Sveriges kommuner och landsting, SKL samt kvalitetsregistret Senior alert genomfört nationell punktprevalensmätning av trycksår, PPM Trycksår Tidigare år har även nationell punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler genomförts. Under 2016 har det varit ett uppehåll i denna PPM, men planeras på nytt Punktprevalensmätning trycksår Genom att delta i punktprevalensmätning av trycksår får verksamheten kunskap om förekomsten av trycksår och kan identifiera förbättringsområden. Rekommendationen inför varje mätning är att all personal genomgår den korta, webbaserade utbildningen PUCLAS. Utbildningen syftar till att lära sig vad ett trycksår är, hur det ser ut, de olika graderna av trycksår samt exempel på sår som liknar trycksår men inte klassificeras som sådana. I kvalitetsrevisionen fanns en fråga med om verksamheten använde sig av PUCLAS. Resultat Punktprevalensmätning trycksår har genomförts för fjärde året i Skövde. Resultaten från 2013 visas inte i tabellen nedan pga. lågt antal registreringar från verksamheten. Både äldreboende och korttid har deltagit i mätningen. Höstens mätning omfattade 187 patienter vilket är drygt 100 färre än vid vårens mätning. Flera av personerna som har trycksår har mer än ett trycksår. Sammanlagt hade 35 patienter på våren och endast 11 patienter på hösten trycksår. Den största andelen trycksår är av grad 1-2, dvs. rodnad som inte bleknar vid tryck, ytligt sår, avskavning av hud eller blåsa. Tabell 9. andel patienter med trycksår samt grad av trycksår Vecka 11 Vecka 37 Vecka 11 Vecka 40 Vecka 11 Vecka 40 Skövde 1,0 % 17,5% 11,2 % 7,7 % 12 % 6 % Riket 9,5 % 9,0 % 9,6 % 7,5 % 13,4 % - Grad % 91 % 87 % 92 % 84 % 92 % 24 (39)

25 Under höstens kvalitetsrevision har uppföljning skett av fortbildning kring trycksår, genom rekommenderad utbildning PUCLAS. Under 2015 skedde samma uppföljning och då svarade samtliga enheter nej. Diagram 5 Redovisar antal enheter som har rutin för regelbunden trycksårsutbildning under 2016 inom avdelning för äldreomsorg Inom avdelningen för äldreomsorg finns en stor patientgrupp med ökad risk för trycksår. Det saknas fortfarande rutin för återkommande trycksårsutbildning inom flera enheter. Sjuksköterskeenheten har rutin för regelbunden trycksårsutbildning men för arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter så har man inte prioriterat utbildningen. Bland privata utförare har två av fyra svarat att personalen genomgått trycksårsutbildning under året. En utförare har svarat nej och en har inte besvarat frågan. Förbättringsförslag 2017 Öka kunskapen om trycksår hos medarbetarna Minska antalet trycksår 25 (39)

26 Uppföljningar genom egenkontroll För att följa verksamheten över tid är det viktigt att samla in data. Egenkontroll bedrivs genom att systematisk följa upp och utvärdera den egna verksamheten avseende planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder utifrån de riktlinjer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Följande områden har prioriterats under året. Kvalitetsrevision Verksamhetsuppföljning Avvikelsehantering Kvalitetsrevision För att öka enheternas delaktighet i det direkta uppföljningsarbetet har en kvalitetsrevision genomförts under hösten med fokus på prioriterade områden i patientsäkerhetsarbetet. Revisionens resultat redogör för hur långt enheterna kommit i arbetet med patientsäkerhet, vilka planerade och genomförda åtgärder som finns och uppföljning av arbetet. Kvalitetsrevisionen ligger med i sektorns årshjul för systematiskt förbättringsarbete sedan 2015 och underlaget från revisionen används vid verksamhetsuppföljning och utgör ett stöd vid utvecklingsarbetet både på enhets- och sektors nivå. Verksamhetsuppföljning Under våren har MAS tillsammans med SAS genomfört två verksamhetsuppföljning inom hemvård och två på gruppboende LSS. I december genomfördes ett verksamhetsbesök hos privat utförare av hemvård. Vid verksamhetsbesöken i hemvården har både enhetschef och baspersonal medverkat. Uppföljning av enhetens patientsäkerhetsarbete har skett i dialog. Återkoppling har sedan skett via ledningsgruppen. 26 (39)

27 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna till verksamheten. Flödesschema för ansvar och hantering av avvikelser 1. All personal Identifierar och rapporterar avvikelser till legitimerad personal samt enhetschef. 2. Legitimerad personal Identifierar och bedömer direkta åtgärder och ev. kontakt med läkare. Dokumenterar händelsen i hälso- och sjukvårdsjournalen. Informerar enhetschef vid behov. Lämnar avvikelsen till MAS vid behov. 3. Enhetschef Ansvarar för att all personal på enheten får information om vikten av att identifiera och rapportera risker och händelser i verksamheten. Enhetschefen ansvarar även för att avvikelser på enheten analyseras och åtgärder återkopplas på t.ex. teamträffar. 4. MAS Inleder vid behov händelseanalys. Bedömer och utreder om anmälan skall ske enligt Lex Maria. Utredning enligt Lex Maria: Vid Lex Maria-anmälan görs kompletterande utredning. Anmälan ska ske inom 2 månader till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Vård och omsorgsnämnden informeras om Lex Maria anmälan. Patient eller i förekommande fall närstående informeras om händelsen och att Lex Maria-anmälan till IVO ska göras. Att informationen är lämnad dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Kopia på utredning läggs till hälso- och sjukvårdsjournal. Anmälan och utredning diarieförs som Lex Maria. Svar från IVO återkopplas till vård och omsorgsnämnden, patient/närstående och berörd personal. Svaret diarieförs. 27 (39)

28 Resultat Under 2015 övergick verksamheten till att registrera avvikelserna i verksamhetssystemet Procapita, istället för på papper. Under 2016 har alla avvikelser hanterats i IT-stödet. Analys, bedömning och åtgärder kan nu ske i en nära anslutning till att en händelse inträffat. Avvikelser ska enligt rutin rapporteras och följas upp fortlöpande av ansvarig chef. Avvikelser av allvarligare grad ska omgående rapporteras till Medicinsk ansvarig sjuksköterska/verksamhetschef. Vi har länge vetat om att antalet inrapporterade avvikelser varit toppen av ett isberg av faktiska händelser. Efter att ha utbildat och övergått till IT-stöd för hantering av avvikelser så har vi en förhoppning om det höga antalet av avvikelser beror på en bättre följsamhet till att rapportera avvikelser. Under året har 3502 avvikelser rapporterats. Detta är en markant ökning jämfört med året innan då det var 1197 stycken. Se även tabell 9 över historik om registrerade avvikelser mellan åren Majoriteten av de avvikelser som registreras inträffar i samband med hantering av läkemedel. Under året registrerades 1063 avvikelser inom läkemedelsområdet, en ökning i jämförelse med förra året. De vanligaste orsakerna till avvikelser inom läkemedelsområdet är att doser inte har givets t ex genom rapporteringsmiss, glömts bort att ges, att doserna har getts försent t ex inte hunnit inom tidsramen, blivit fördröjd eller att läkemedelsdosetter är iordningsställda på ett felaktigt sätt. Gruppen övriga avvikelser ökade totalt. Orsaken till detta är att i den nya avvikelsemodulen rapporteras samtliga fall, även de som inte lett till personskada. De resultat som presenterats tidigare år har inte inkluderat fall utan skada. Vid en sammanräkning så har 403 fall lett till skada för den enskilde. Vanligt förekommande är smärta, mjukdelsskada i form av svullnad, blåmärke och mindre sårskada. Andra vanliga avvikelser som redovisas i denna grupp är brister i dokumentation, information/samverkan, bemötande och medicintekniska produkter. 28 (39)

29 Tabell 10. Antal avvikelser per år mellan åren År Totalt antal avvikelser Varav avvikelser inom: Läkemedelshantering Rehabilitering Omvårdnad/ rehabilitering Övriga avvikelser Tidigare sortering med rehabilitering för sig sker från 2016 tillsammans med omvårdnad. Tabell 11. Antal avvikelser för olika verksamheter mellan ÅR Verksamhetstyp Hemvård, inkl. servicehus LSS Äldreboende, inkl. korttidsvård Den största ökningen syns inom hemvård där det skett en tredubbling av antal avvikelser. Förbättringsförslag 2017 Analysera antalet fall löpande under året 29 (39)

30 Dokumentation i patientjournal Skyldighet att föra patientjournal är den som enligt 4 kap. Patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Syfte med dokumentation är att: Säkerställa rättssäkerheten och ökad kvalitet för den enskilde Rätt vård ska kunna ges Annan personal ska få information om vad som hänt eller beslutats Vara ett underlag till bedömning för att rätt beslut fattas Möjliggöra granskning Ge information till patienten eller dess företrädare För personalens egen rättssäkerhet Dokumentation i journalen har en nyckelroll för god kvalitet Resultat Under året har riktlinjen för dokumentation i patientjournal reviderats men är inte tillräckligt känd bland legitimerad personal. Kvalitetshandledare från hälso- och sjukvårdsenheten har delar av året funnits som resurs för verksamheten kring dokumentationsfrågor. En scanningsfunktion har tagits fram för att så långt som möjligt arkivera alla journalhandlingar i den digitala patientjournalen i Procapita. Arbetet behöver vidareutvecklas för att fungera optimalt. Under hösten har även en översyn av behörighetstilldelning påbörjats. När utförda åtgärder ska dokumenteras används i första hand signeringslistor. Ett arbete har genomförts tillsammans med kommunalförbundet för att kartlägga krav på IT-stöd för digitala signeringslistor. Syftet med digitala signeringslistor är att få ett lättläst och tydligt stöd för utförande och signering av ordinerade/delegerade insatser. På så sätt kan vi uppnå en ökad patientsäkerhet genom att ordinerade hälso- och sjukvårdsåtgärder utförs i rätt tid, av rätt person med rätt kompetens. Förbättringsförslag 2017 Implementera riktlinjen för dokumentation i patientjournal Fortsätta implementera scanningsfunktionen i Procapita Fastställa riktlinjer för behörighetstilldelning 30 (39)

31 Vårdhygien För att uppnå en hög följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler så sker en nära samverkan med Vårdhygien, Västra Götalandsregionen. Arbetet tydliggörs genom: Hygienombud Punktprevalensmätning basal hygien och klädregler Svenska HALT Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Under året har verksamheterna arbetat med anpassning av verksamheten till ny författning kring vårdhygien. Det finns sedan tidigare en god kunskap och följsamhet till basala hygienrutiner. Det finns även en medvetenhet om vikten av arbetskläder. Det finns dock stora skillnader i tillgång av arbetskläder, möjlighet till att byta om på arbetsplatsen och till tvättmöjlighet. Som stöd har en riktlinje för vårdhygien tagits fram. Resultat Uppföljning har skett via kvalitetsrevisionen under hösten. Enhetscheferna har på enhetsnivå besvarat följande sju frågeställningar 1. Finns lokala hygienrutiner på enheten? 2. Finns hygienombud på enheten? 3. Informeras all ny personal om basala hygienrutiner och klädregler? 4. Får personalen fortlöpande information/utbi8ldning kring hygien t.ex. i samband med APT? 5. Har all personal arbetskläder i vårdtagarnära arbete? 6. Byter all personal om på enheten? 7. Tvättas arbetskläderna på arbetsplatsen. Inom avdelning Äldreomsorg har man en genomgående god följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. På några enheter saknas ännu möjlighet till ombyte och tvätt av arbetskläder. Inom avdelning för funktionsnedsättning är det 7 av 36 enheter som inte besvarat någon av frågorna. Det saknas fortfarande möjlighet att byta om på flera av arbetsplatserna, för övrigt finns en hög följsamhet. Även privata utförare har en hög följsamhet. Hygienombud Samtliga enheter inom äldreomsorgsavdelningen och avdelningen för personer med funktionsnedsättning har nu utsedda, utbildade hygienombud. Hygienombuden är utsedda av enhetschef och uppdraget är ett personbundet ansvar. 31 (39)

32 Hygienombuden är enhetens kontaktperson i vårdhygieniska frågor, är en länk mellan hygiensjuksköterska från Vårdhygien Skas, Medicinskt ansvarig sjuksköterska och arbetsplatsen. Hygienombuden ska delta i utbildningar och möten med hygiensjuksköterska från Vårdhygien SkaS, legitimerad personal med särskilt ansvar för vårdhygien och medicinskt ansvarig sjuksköterska/verksamhetschef. Hygienombuden har även en viktig roll i att informera enhetschef och övrig personal i frågor inom ansvarsområdet och delta vid införande av nya rutiner o dyl. Svenska HALT Svenska HALT är en nationella mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikabehandlingar på särskilda boenden. Mätningar av denna typ är ett viktigt verktyg för att få kunskap om vilka förebyggande åtgärder som kan behöva vidtas för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner samt optimera antibiotikaanvändningen. Detta som en del i att bromsa utvecklingen av antibiotikaresistens. Metod Ansvariga för datainsamlingen var omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på enheterna. Resultat Under hösten deltog samtliga äldreboende, samt korttid. Totalt 368 patienter uppfyllde kriterierna för att ingå i mätningen. Skövde hade under mätperioden ingen person med pågående vårdrelaterad infektion och endast 1 % stod på antibiotikabehandling. Det är låga siffror som ligger under riket. En anledning till detta kan vara läkarkontinuiteten på äldreboendena och en god samverkan mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och läkare. Resultaten visar att det är viktigt att arbeta förebyggande för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner på äldreboenden och därigenom minska behovet och användningen av antibiotika. 32 (39)

33 Tabell 12. Resultat från mätningen Svenska Halt, mellan Skövde Riket Skövde Riket Skövde Riket Årtal Antal personer Andel med vårdrelaterad infektion 2,1 % 3,4 % 0 % 2 % 0 % 2 % Andel med antibiotikabehandling 1,1 % 3,1 % 1 % 3 % 1 % 3 % Förbättringsförslag 2017 Fortsatt översyn och anpassning i verksamheten till ny författning kring vårdhygien Att stötta hygienombuden i deras roll genom ytterligare utbildningstillfälle under året Ökad följsamhet till basal hygien- och klädregler Delta i punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler under 2017 Delta i Svenska HALT- mätningen för äldreboende i november (39)

34 Läkemedel Patientbundna läkemedel Kommunalt akutläkemedelsförråd Patientbundna läkemedel Läkemedelshantering utgör en stor del av de kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna. När en person inte längre klarar hantera sina läkemedel själv är det vanligt att en sjuksköterska övertar ansvaret för läkemedelshanteringen. Det dagliga överlämnandet av ordinerade läkemedel sker med hjälp av omvårdnadspersonal som fått en särskild delegering för uppgiften. Läkemedel kan iordningställas på flera sätt, vanligast är: - Apodos, delas av apoteket och levereras i färdiga uppmärkta påsar - Dosett, delas av sjuksköterska Ordinationshandling För patienter med Apodos följer en ordinationshandling där alla ordinerade läkemedel finns samlade. Denna ordinationshandling finns tillgänglig för alla vårdgivare via ett IT-stöd som heter Pascal. För patienter som inte har apodos så kan det förekomma många olika ordinationshandlingar som enbart tillsammans redovisar alla aktuella ordinationer vilket utgör ett stort riskområde. Sjuksköterskan måste eftersöka ordinationshandlingarna från både vårdcentral och sjukhus. Resultat Under året har en överenskommelse upprättats mellan kommunen och vårdcentralerna om att gemensamt ansvara för en sammanhållen ordinationshandling. Kommunens sjuksköterska ska upprätta ordinationshandling efter att alla ordinationsunderlag är insamlade. Den upprättade ordinationshandlingen granskas och signeras av vårdcentralsläkaren för att bli en gällande ordinationshandling. Denna modell ska användas till de patienter som inte har apodos. En översyn pågår av antalet patienter där kommunens sjuksköterska övertagit läkemedelsansvaret samt i vilken form läkemedel iordningställs. Läkemedelsansvariga sjuksköterskor har utsetts inom verksamheten. 34 (39)

35 Förbättringsförslag 2017 Fortsatt samverkan med vårdcentralerna för att minska riskerna kring läkemedelshanteringen Lyfta alla patientärende som uppfyller kriterier för Apodos till ansvariga läkare för bedömning. Upprätta ordinationshandling till alla patienter som inte har apodos Kommunalt akutläkemedelsförråd Inom sektorns verksamhet finns 12 stycken akutläkemedelsförråd. Sedan mitten av 2015 har kontroll av narkotikaklassade läkemedel genomförts regelbundet 1 gång i månaden. Förbättringsförslag 2017 Utse sjuksköterskor med ansvar för kontroll av narkotikaklassade läkemedel 35 (39)

36 Utbildning och Kompetensförsörjning Sektor vård och omsorg har tagit beslut om att samtlig personal i verksamheten ska genomgå den palliativa webbutbildning som tagits fram av Regionalt cancercentrum väst. Utbildningen handlar om allmän palliativ vård vänder sig till alla medarbetare som möter svårt sjuka och döende inom vård och omsorg i regionen, kommunerna samt privata vårdgivare i Västra Götaland. Verksamheten har påbörjat planering för att genomföra utbildningen under kommande år. Som ett led i att systematiska och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet inom området trycksår har sektorn som målsättning att all baspersonal och legitimerad personal minst en gång per år genomför trycksårsutbildning via webbutbildningen PUCLAS. Utbildningen har tidigare år varit relativt okänd i verksamheten. Under våren 2016 har därför information om utbildningen gått ut via ledningsgrupp till enhetscheferna inom både äldreomsorg, funktionsnedsättning samt till cheferna för övergripande resurser. Vid årets kvalitetsrevision har följsamheten följts upp inom äldreboende, serviceboende, hemvård, korttid, gruppboende LSS, pers. assistans, bemanningsenhet, kommun rehab och ssk-enhet, resultat se diagram 5. I samband med nyanställning ska all personal genomgå den basutbildning som sektorn erbjuder. Utbildningen omfattar bl.a. basala hygien och klädregler, kunskap om läkemedel inför ev. delegering, utbildning från kommunrehab mm. Arbetstagaren åtar sig att följa verksamhetens riktlinjer och rutiner genom underskrift i samband med genomförd basutbildning. Under året har MAS tillsammans med SAS påbörjat en översyn av nuvarande basutbildning. Under oktober genomförde enhetscheferna kompetensutveckling riktad till all omvårdnadspersonal inom hemvård. Mas deltog under dessa tillfällen med information kring vårdhygien och kommunal hälso- och sjukvård och vilket ansvar som följer med en delegering. Dokumentationsombuden har både vår och höst fått en halvdags utbildning. MAS har genomfört utbildningen i samverkan med SAS, kvalitetshandledare och IT-utvecklare. Innehållet under våren hade fokus på avvikelsehantering och under hösten introducerades Strukturerad kommunikation minskar riskerna i vården, SBAR. 36 (39)

37 Att kunna kommunicera på ett säkert sätt är en grundläggande förutsättning för en säker vård. Verktyget SBAR ger struktur åt dialogen i vården. SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation Kompletterande grundutbildning för hygienombud har genomförts under året. Totalt har ca 25 hygienombud genomfört utbildningen. Verksamheten valde att flytta fram fortbildning för befintliga hygienombud till början av Under våren genomfördes verksamhetsdagar för all legitimerad personal med fokus på gränssnitt, samordnad vård och omsorgsplanering och palliativ vård. För all legitimerad personal behövs kontinuerlig kompetensutveckling prioriteras för att stärka kunskapen och därmed ge bättre förutsättningar till att vårda patienter inom kommunens verksamhet. I samband med attantalet personer med demenssjukdom ökar och antalet platser på äldreboendena ställs om till boende för personer med demenssjukdom, krävs ökad kompetens kring demenssjukdomar. Hälso-och sjukvårdsinsatser till personer med funktionsnedsättning är komplex och kräver specifik kompetens vilket behöver stärkas, främst hos sjuksköterskor. Rehab har sedan tidigare personal med speciellt ansvar mot avdelningen för personer med funktionsnedsättning men även för dessa personer måste möjligheten till kompetenshöjande utbildning ges. Antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt av inkontinensprodukter, stomi- och diabeteshjälpmedel samt särskilda näringsprodukter behöver ses över för att kunna möta behovet i verksamheten och upprätthålla kvaliteten för den enskilde. Delegering Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom den kommunala vården omfattar omvårdnad, rehabilitering och utförande av medicinska ordinationer. Uppgifterna spänner över ett brett fält och på olika nivåer. Inom den kommunala hälso- och sjukvården finns tre yrkeskategorier som är hälsooch sjukvårdspersonal: Leg. arbetsterapeut, leg. sjukgymnast/fysioterapeut och leg. sjuksköterska. Dessa yrkeskategorier har formell kompetens för sina respektive hälsooch sjukvårdsuppgifter. Till den kommunala hälso- och sjukvården hör förutom den legitimerade personalen den omvårdnadspersonal med reell kompentens som biträder dessa grupper efter ordination/delegering. En mycket stor andel hälso- och sjukvårdsuppgifter utförs av omvårdnadspersonal efter ordination och delegering från legitimerad personal. Främst inom området läkemedel/läkemedelshantering. 37 (39)

38 Var och en som får en delegering ansvarar för denna och för att i god tid kontakta legitimerad personal för eventuell förlängning. Enhetscheferna har ett stort ansvar för planering så att omvårdnadspersonalen ges möjlighet att få tid med leg. personal för genomgång och för att genomföra kunskapstest i samband med delegering. Enhetschefen ansvarar även för att möjlighet ges till regelbundna träffar för uppföljning av ordinerade/delegerade uppgifter. I samband med introduktion av ny personal ska information om hälso- och sjukvårdsuppgifter lämnas av enhetschef för att säkerställa att enbart legitimerad personal och omvårdnadspersonal med delegering utför dessa insatser. För att delegering ska bli aktuell för en medarbetare så förutsätter det att personen deltagit på basutbildning. Resultat Det sker ständigt ställningstagande och beslut om delegering i verksamheten. Det är främst omvårdnadsansvariga sjuksköterskor som delegerar hälso- och sjukvårdsuppgifter. Men även övriga sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter delegerar uppgifter till omvårdnadspersonal. Efter att medarbetaren genomgått basutbildningen träffar medarbetaren leg. Personal för genomgång. Det finns idag inget gemensamt underlag med frågeställningar som kan användas för att säkerställa att medarbetaren har rätt kompetens för uppgiften. Det är upp till varje legitimerad personal att avgöra i vilken omfattning utbildning/information och eventuellt kunskapstest ska föregå en delegering. Det finns ett behov av att se över både basutbildningen som sker i samband med introduktion och de ev. kunskapstest som kan säkerställa att den enskilde medarbetaren har rätt kompetens för uppgiften. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har tillsammans med Socialt ansvarig samordnare påbörjat en översyn av innehåll och förutsättningar för att säkerställa kunskapen hos medarbetarna och delegeringsprocessen inom sektorn. Riktlinjen för delegering har reviderats under året men det finns fortfarande en del arbete kvar innan den kan implementeras. En ny organisationsstruktur har bland annat tagits fram och börjar gälla i början av Delegeringsområdena behöver anpassas efter den nya strukturen. Enligt riktlinje för delegering ska hälso- och sjukvårdsuppgifter som överlämnas till omvårdnadspersonal ske skriftligt. Följsamheten till riktlinjen följs upp årligen via kvalitetsrevisionen. 38 (39)

39 Diagram 6. Antal enheter inom sektor vård och omsorg där hälso- och sjukvård delegeras skriftligt Under 2016 har 23 av 25 enheter inom äldreomsorgen svarat att omvårdnadspersonalen på enheten helt eller delvis får skriftlig delegering. Inom avdelning för funktionsnedsättning är det ett färre antal enheter med följsamhet till riktlinjen. I enhetschefernas redovisning i revisionen framgår att 9 av 36 enheter inte svarat eller svarat nej på frågan om personalen får skriftliga delegeringar. Det framgår inte av svaren i revisionen om det är speciella hälso- och sjukvårdsinsatser som inte delegeras. Samtliga fyra privata utförare inom hemvård och de två privata utförare av boende redovisar att delegering sker skriftligt enligt riktlinje. Förbättringsförslag 2017 Implementera riktlinjen om Hälso- och sjukvårdsinsatser, delegering Kvalitetssäkra bas-/introduktionsutbildningen för omvårdnadspersonalen SEKTOR VÅRD OCH OMSORG Malin Swärd Ewa Hjerpe Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska 39 (39)