Bröstcancer och sexualitet. Breast Cancer and Sexuality

Transkript

1 Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15 HP Vårterminen 2015 Bröstcancer och sexualitet Breast Cancer and Sexuality Författare: Oksana Kobelska Therese Thelin

2 Sammanfattning Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerdiagnosen hos kvinnor i världen. Bröstcancer diagnosen och den efterföljande behandlingen påverkar kvinnan både fysiskt och psykiskt. Förändringar kan komma att påverka kvinnans sexualitet, som är ett grundläggande mänskligt behov. Det är viktigt att sjuksköterskan har god kunskap inom ämnet sexualitet och en förståelse för hur kvinnorna upplever att sexualiteten påverkas av bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen för att på så sätt kunna utöva en holistisk omvårdnad. Syfte: Syftet med studien var att beskriva hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet. Metod: En litteraturstudie med beskrivande design där författarna systematiskt sökt artiklar inom området omvårdnadsvetenskap, som sedan granskats och analyserats med hjälp av innehållsanalys. Resultat: De flesta kvinnor upplevde att bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen hade en negativ inverkan på deras sexualitet relaterat till en minskad sexuell lust, minskad sexuell njutning, förändrad eller utebliven orgasm och en minskad samlagsfrekvens. Oftast var de sexuella förändringarna förknippade med den adjuvanta behandlingen som orsakade menopausala symtom. Även kroppsuppfattningen påverkades och kvinnor uttryckte att de kände sig okvinnliga, oattraktiva och annorlunda. De kvinnor som levde i en relation ansåg att även denna påverkades, vissa kom varandra närmre medan andra upplevde att förändringarna tärde på förhållandet. Kvinnor med bröstcancer upplevde ett stort behov av information rörande förändringarna. Slutsats: Bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen påverkar kvinnans sexuella funktion, kroppsuppfattning och partnerrelation. Då förändringarna sker både fysiskt, psykiskt och socialt måste omvårdnaden bedrivas utifrån ett holistiskt synsätt. Informationsbehovet hos bröstcancer patienter är stort och den grundläggande utbildningen i hur samtal om sexualitet med patienter ska utformas är bristfällig. Nyckelord/sökord: Bröstcancer, Kvinnor, Sexualitet, Upplevelse

3 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Bröstcancer... 1 Prevalens, incidens och prognos... 1 Patologi och etiologi... 1 Att få ett cancerbesked... 2 Behandling... 2 Sexualitet... 2 Sexualitet och sjukdom... 3 Sjuksköterskans professionella roll... 3 Problemformulering... 3 Syfte... 4 Metod... 4 Design... 4 Sökprocessen... 4 Urval... 4 Analys... 5 Forskningsetiska överväganden... 5 Resultat... 6 Förändrad sexualitet... 6 Minskad sexuell lust... 6 Minskad sexuell upphetsning... 7

4 Minskad sexuell njutning och förändrad orgasm... 7 Minskad frekvens av samlag... 7 Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade sexualiteten... 8 Informationsbehov relaterat till den förändrade sexualiteten... 8 Förändrad kroppsuppfattning... 9 Att känna sig oattraktiv... 9 Att känna sig okvinnlig Att känna sig annorlunda Att leva med den förändrade kroppen Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade kroppsuppfattningen Förändrad partnerrelation Vikten av sexuellt umgänge Förändrat sexuellt umgänge Känslomässiga reaktioner relaterade till partnerrelationen Resultatsammanfattning Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Kliniska implikationer Förslag till vidare forskning Referenser Bilagor... 1

5 Inledning Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos kvinnor i Sverige (Cancerfonden, 2012). Diagnosen i sig samt den efterföljande behandlingen kan påverka kvinnan både fysiskt och psykiskt. Ofta leder diagnosen till att hela eller delar av bröstet opereras bort. Kvinnobröst symboliserar kvinnlighet och är starkt kopplade till modersrollen, därför kan det bortopererade bröstet förändra kvinnans självbild och leda till att kvinnans upplevelse av sexualitet förändras (Leander, 2014). Då sexualitet är en viktig aspekt i människans liv behöver sjuksköterskor ha goda kunskaper inom området för att på bästa sätt kunna ge stöd och god omvårdnad till kvinnor med bröstcancer (Hulter, 2004). Bakgrund Bröstcancer Prevalens, incidens och prognos Under 2013 rapporterades att 9123 kvinnor i Sverige insjuknade i bröstcancer. Incidensen har genom åren ökat, sedan början av 80-talet har antalet kvinnor som insjuknar i bröstcancer fördubblats och idag beräknas antal fall per kvinnor uppgå till 190, mortalitetsnivån ligger på 30-40/100,000 kvinnor (Socialstyrelsen [SoS], 2014). Statistik visar att 80 % av de kvinnor som får diagnosen bröstcancer lever efter en tio års period. I vilket skede av sjukdomen kvinnan diagnostiseras är av betydelse då en tidigare upptäckt leder till bättre överlevnads prognos. Det förefaller inte vara någon skillnad gällande överlevnadsprognosen vid bevarande bröstkirurgi och mastektomi, då hela bröstet avlägsnas (Johansson, 2013). Patologi och etiologi Cancer uppstår när den naturliga celldelningen i kroppen förändras, specifika celltyper muteras och börjar dela sig ohämmat, detta leder till att kroppen inte hinner bryta ner cellerna som istället sammanfogas och en primärtumör bildas. Det finns två olika typer av tumörer: benigna - godartade, och maligna - elakartade. De maligna tumörerna kan sprida sig till andra vävnader och omkringliggande blod- och lymfkärl. Om lösa celler från primärtumören sprids till andra delar av kroppen, via blodet eller lymfvätskan, kan en tumör bildas även där. Detta fenomen benämns som metastasering (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2006). Bröstcancer klassificeras i fyra stadier som fastställs utifrån tumörens storlek och förekomst av metastasering. Klassificeringarna är av betydelse vid val av behandling (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Trots att bröstcancer funnits i årtionden har inte etiologin bakom sjukdomen kunnat fastställas. Forskare har kommit fram till att patogenesen kan påverkas av vissa specifika faktorer bland annat joniserande strålning, tidig pubertet och sen menopaus med hormonell behandling. I 5-10 % av fallen har ärftlighet konstaterats. Det har visat sig att fullgången graviditet innan 25-års ålder kan minska risken (Johansson, 2013). Bröstcancer upptäcks oftast genom att kvinnan känner en eller flera knölar i bröstet eller i armhålan. Detta har lett till att cancerfondens rekommenderar att kvinnor regelbundet bör undersöka sina bröst för att förändringar ska upptäckas så tidigt som möjligt (Sylwan, 2013). Förutom knölar i bröstet kan andra symtom uppstå såsom indragning av huden på bröstet eller 1

6 bröstvårtan, svårläkta sår i huden över bröstet, serös vätska från bröstvårtan och storleksförändringar av brösten (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Att få ett cancerbesked Att få en cancer diagnos påverkar individen på flera olika sätt och för många är cancer relaterat till hot mot den egna existensen. Beskedet om att ha fått cancer kommer för många som en chock men kan också upplevas som en befrielse hos de som levt med misstanke om cancer (Rydén & Stenström, 2011). Att leva med cancer innebär förändringar både kroppsligt, själsligt och andligt, det är därav inte ovanligt att diagnosen skapar psykisk stress hos individen. Det är viktigt för sjuksköterskan att komma ihåg att individers reaktion på bröstcancerbeskedet varierar utifrån personlighet, tidigare erfarenhet av svår sjukdom och den individuella prognosen (Bruun Lorentsen & Grov, 2011). Diagnosen bröstcancer innebär dessutom ett specifikt hot mot kvinnligheten eftersom kvinnans bröst symboliserar kvinnlighet och sensualitet samt är förknippade med modersrollen (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Behandling Behandlingen av bröstcancer ser olika ut beroende på i vilket stadie cancern upptäcks. Mindre och enstaka tumörer avlägsnas genom bevarande bröstkirurgi, där endast tumören och intilliggande vävnad avlägsnas. Finns det flera och större tumörer utförs en mastektomi, hela bröstkörteln avlägsnas och ibland även delar av lymfkörtlarna om cancerceller påvisats. Vid metastasering påbörjas i regel en palliativ behandling för att lindra patientens lidande under den återstående tiden av livet. För att minska risken för återinsjuknandet inleds även någon form av adjuvant behandling. Vilken typ av behandling som väljs bestäms utifrån typ av operation, tumörens storlek och utbredning samt vilken typ av cancercell som påträffats, även kvinnans ålder är av betydelse (Myklebust Sørensen & Almås, 2011; Regionala cancercentrum i samverkan, 2014). De vanligaste adjuvanta behandlingarna för att minska återkomsten av bröstcancern är Strålbehandling, cytostatikabehandling och hormonbehandling. Biverkningar uppstår normalt vid dessa behandlingar och ser olika ut beroende på vilken metod som används. Några vanligt förekommande biverkningar är trötthet, illamående, kräkningar, håravfall, svettningar, torra slemhinnor, och minskad sexuell lust. Symtom är liknande dem som kvinnor lider av när de går in i klimakteriet, men när det är bröstcancerbehandlingen i sig som ger upphov till symtomen kallas det för en behandlingsinducerad menopaus (Bergh et al., 2007). Nedstämdhet och depression förekommer men kan inte endast ses som en medicinsk biverkning då cancerdiagnosen i sig kan vara orsaken (Frisell, Fornander & Ekedahl, 2010; Hansson & Fridegren, 2010). Sexualitet WHO s definition av begreppet sexualitet: Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors. (World Health Organization [WHO], 2002). 2

7 Sexualitet och sjukdom Utifrån ett humanistiskt perspektiv ses hälsa som något annat än frånvaro av sjukdom, det samma gäller för den sexuella hälsan (Willman, 2009). Sexuell hälsa kan beskrivas som ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet. Sexuell hälsa fordrar ett positivt och respektfullt närmande till både den egna sexualiteten och de sexuella relationerna (Hulter, 2004). Att insjukna i cancer kan leda till psykisk och fysisk stress som i sin tur kan ha en negativ effekt på sexualiteten (Borg, 2003). Kvinnor som får en bröstcancerdiagnos och genomgår den efterföljande behandlingen kan uppleva sexuella problem. Behandlingsinducerad menopaus, relations problem samt en förändrad kroppsuppfattning är faktorer som kan påverka sexualiteten negativt (Bergh et al., 2007). Sjuksköterskans professionella roll International Council of Nurses har antagit en internationell etisk kod för sjuksköterskor. De fyra huvudområdena i sjuksköterskans profession anses vara att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskan ska utföra sitt arbete på ett respektfullt sätt där lyhördhet, medkänsla och trovärdighet visas, samt att individens integritet värderas och bevaras (International Councile of Nurses [ICN], 2014). Hulter (2004) framhåller betydelsen av att bemöta människor med sexuella problem utifrån ett holistiskt perspektiv, då de sexuella svårigheterna påverkar individen både fysiskt och psykiskt. En holistisk människosyn syftar till att se människan som en helhet och inte skilja på kropp och själ, först när både de fysiologiska och psykologiska behoven tillgodoses uppnås känsla av välbefinnande och livskvalitet (Tamm, 2002). Socialstyrelsen har utfärdat ett styrdokument rörande sjuksköterskans kompetensbeskrivning. Inom kompetensområdet beskrivs att sjuksköterskan ska ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten, tillgodose dennes fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga omvårdnadsbehov (Socialstyrelsen [SoS], 2005). För att sjuksköterskan ska kunna tillvarata samtliga av de ovan nämnda faktorerna i patientens liv krävs enligt Jirwe, Momeni och Emami (2009) att sjuksköterskan är kulturellt kompetent. Att vara kulturellt kompetent innebär att sjuksköterskan är medveten om sin egen kultur, först då värdesätts patientens kultur på ett hänsynsfullt sätt och inte utifrån den egna stereotypa attitydens generalisering, och en kulturell bedömning kan göras utifrån patientens unika behov. Utöver detta måste en tvärkulturell kommunikation behärskas och utspelas mellan parterna, något som fordrar att sjuksköterskan kan bedöma patientens språkförmåga, behärskar olika kommunikations modeller samt att kroppsspråk kan tolkas (ibid.). Problemformulering Sexualitet är en viktig del av människans liv. När kvinnor får bröstcancer kan de uppleva psykisk och fysik stress, som i sin tur kan komma att påverka sexualiteten. Därför är det viktigt att som sjuksköterska ha förståelse för hur sexualiteten vid bröstcancer kan upplevas. Det är inte helt ovanligt att ämnet sexualitet undviks inom sjukvården. Förklaringen kan vara att sexualitet anses vara ett intimt område vilket leder till att varken sjuksköterskan eller patienten lyfter ämnet. Det kan även bero på bristande kunskap hos sjuksköterskan. Genom att ta reda på hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet utvidgas kunskapen inom området. Denna kunskap kan sedan användas för att förbättra omvårdnaden riktad till kvinnor med bröstcancer avseende deras sexualitet. Därför vill författarna belysa hur kvinnor med bröstcancer upplever sin sexualitet. 3

8 Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur kvinnor med bröstcancer upplever sin sexualitet. Metod Design En litteraturstudie med deskriptiv design, där författarna systematiskt sökt vetenskapliga artiklar från tidigare genomförda empiriska studier om kvinnors upplevelse av sexualitet vid bröstcancerdiagnos och den efterföljande behandlingen. Sökprocessen Först analyserades syftet och de meningsbärande orden urskiljdes, bröstcancer och sexualitet. Orden översattes sedan i MeSH till engelska; Breast Neoplasms och Sexuality. Artikelsökningen utfördes i databaserna CINAHL Plus with full text, Medline och PsycINFO då de innehåller vetenskapliga artiklar inom ämnet omvårdnadsvetenskap (Forsberg & Wengström, 2008). För att begränsa sökningen i CINAHL Plus with full text och i PsycINFO valdes att samtliga artiklar som visades i sökresultatet skulle vara vetenskapligt granskade, benämnt peer reviewed samt endast innefatta artiklar med kvinnor som målgrupp och vara publicerade mellan för att forskningsresultatet skulle vara så aktuell som möjligt. Författarna valde att begränsa sökningen till artiklar skrivna på engelska för att underlätta översättning och analys av texten i studierna. I Medline begränsades sökningen endast utifrån publicerings år och engelskt språk. Vid sökning i CIHNAL Plus with full text utökades ämnesordet sexuality, via CIHNAL Headings, till att även innefatta ämnesorden attitude to sexuality, och sexual dysfunction, female. Vid sökning i Medline utökades ämnesorden, via MeSH 2015, till att innefatta Sexuality, sexual behavior, sexual dysfunction; psychological och sexual dysfuction: physiological, dessa kombinerades sedan på samma sätt som vid sökning i CIHNAL. Vid sökning i PsycINFO utökades ämnesorden, via Thesaurus, till att innefatta sexuality, Psychosexual Behavior" och Breast Neoplasms, även dessa kombinerades sedan på samma sätt som vid sökning i CIHNAL. För att inrymma samtliga ämnesord i sökningen och göra den så bred som möjligt kombinerades samtliga ämnesord gällande sexualitet ihop med hjälp av den boelska operatorn OR, denna sökning kombinerades slutligen med ämnesordet Breast neoplasms och den boelska operatorn AND för att öka träffsäkerheten (Karlsson, 2012). För att få ett relevant sökresultat i relation till studiens syfte användes Major concept innan samtliga ämnesord. Detta begränsar sökningen till att innefatta artiklar där ämnesorden ingår i det huvudsakliga innehållet (Ersta Sköndal högskolebibliotek [ESH], 2014). Sökmatris, se Bilaga 1. Urval Litteratursökningen resulterade i 72 träffar i CIHNAL Plus with full text, 132 träffar i Medline och 25 träffar i PsycINFO. Medicinska artiklar, pilotstudier och review artiklar exkluderades. Även artiklar med syfte att fastställa behandlingsmodeller för kliniker och 4

9 artiklar med syfte inriktat på patienters informationsbehov och klinikers informationsmetod valdes bort, samt studier avseende bröstrekonstruktion och recidivitet. Inklusionskriterierna för studierna var kvinnor med bröstcancer som antingen gick igenom eller hade avslutat någon form av bröstcancerbehandling. Urvalet av artiklarna skedde i flera olika steg. Samtliga titlar lästes igenom och irrelevanta studier sållades bort, sedan lästes abstracten till de kvarvarande artiklarna. De artiklar som utifrån abstract ansågs kunna besvara syftet lästes sedan i fulltext och bedömdes därefter utifrån de fastställda inklusionskriterierna. Då syftet med studien var att svara på hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet valdes kvalitativa artiklar och artiklar med mixad metod då dessa är utformade att beskriva fenomen. Dubbletter sorterades bort manuellt vilket resulterade i att inga artiklar från databasen PsycINFO användes. Urvalsprocessen resulterade i att 9 artiklar valdes till litteraturstudien, dessa granskades sedan oberoende av båda författarna och tillsammans bedömdes artiklarnas kvalitet med hjälp av särskilda granskningsmallar för studier med kvalitativ design (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014). Analys Analys av de utvalda artiklarna till litteraturstudien skedde i flera olika steg, som beskrivs av Friberg (2012) för att skapa en litteraturöversikt. Samtliga utvalda artiklar lästes i fulltext upprepade gånger för att få en helhetsbild över innehållet, därefter sammanfattades varje enskild artikels resultatdel. Sammanfattningarna diskuterades sinsemellan författarna och dokumenterades i respektive artikelmatris, se Bilaga 2. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat granskades och analyserades. En sammanställning av resultatet utfördes genom att meningsenheter som svarade mot studiens syfte färgmarkerades, resultat med liknande innehåll kodades och sorterades in i kategorier och sedan i subkategorier. Processen skedde i diskussion mellan författarna. Kategorierna och underkategorierna fördes sedan in i en tabell. Forskningsetiska överväganden För att fastställa att samtliga artiklar som använts i studien håller en god etisk kvalitet kontrollerades att artiklarna antingen var granskade av en etisk kommitté eller att tidskriften som publicerat artikeln utfört noggranna etiska överväganden innan publicering. I litteraturstudien har samtliga resultat redovisats (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2012), samt att författarna har granskat artiklarna med öppenhet och inte beaktat resultatet utifrån sin förförståelse. 5

10 Resultat I resultatet redovisas följande huvudkategorier och underkategorier: Förändrad sexualitet Minskad sexuell lust Minskad sexuell upphetsning Minskad sexuell njutning och förändrad orgasm Minskad frekvens av samlag Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade sexualiteten Informationsbehov relaterat till den förändrade sexualiteten Förändrad kroppsuppfattning Att känna sig oattraktiv Att känna sig okvinnlig Att känna sig annorlunda Att leva med den förändrade kroppen Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade kroppsuppfattningen Förändrad partnerrelation Vikten av sexuellt umgänge Förändrat sexuellt umgänge Känslomässiga reaktioner relaterade till partnerrelationen Förändrad sexualitet En del av kvinnorna uttryckte att de inte upplevt någon förändring eller att den upplevda förändringen var av positiv karaktär (Archibald, Lemieux, Byers, Tamlyn & Worth, 2006; Avis, Crawford & Manuel, 2004; Klaeson, Sandell & Berterö, 2011; Ussher, Perz & Gilbert, 2012; Vieira, Santos, dos Santos & Giami, 2014). Det förekom att kvinnor upplevde positiva förändringar i sexualiteten relaterade till en ökad lust och ökad njutning samt intensivare orgasmer (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014). Kvinnor som inte upplevde menopausala symtom samt de som påverkats i en mildare grad upplevde inga förändringar i sexualiteten (Archibald et al., 2006). Sexuell aktivitet ansågs av vissa förstärka det emotionella samspelet mellan parterna i relationen medan andra ansåg att deras sexuella relation föreblev densamma som innan bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen (Vieira et al., 2014). Att ha samlag under bröstcancerbehandlingen fick en del av kvinnorna att känna sig mer levande (Ussher et al., 2012). Men de flesta kvinnor upplevde någon eller några negativa förändringar i den sexuella funktionen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci, Yangin & Tekeli, 2010; Fobair, Stewart, Chang, D onofrio, Banks & Bloom, 2006; Klaeson et al., 2011; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014; Wang et al., 2013). Minskad sexuell lust En övergripande del av kvinnor uppgav att de kände en minskad sexuell lust efter bröstcancerdiagnos och behandlingen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2003; Cebeci et al., 2010; Fobair et al., 2006; Klaeson et al., 2011; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014; Wang et al., 2013). Många kvinnor relaterade den minskade lusten till olika symptom från den behandlingsinducerade menopausen, såsom trötthet, värmevallningar, 6

11 torra slemhinnor i underlivet, viktuppgång, irritation och humörsvängningar (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci et al., 2010; Fobair et al., 2006; Vieira et al., 2014; Wang et al., 2013). Torrhet i underlivet, en minskad elasticitet i underlivet samt framfall orsakade smärta och obehag under samlag, vilket gjorde att lusten till sexuellt umgänge minskade (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci et al., 2010; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014; Wang et al., 2013). En förändrad kroppsbild gällande det bortopererade bröstet och ärren efter den kirurgiska bröstcancerbehandlingen minskade det sexuella intresset hos kvinnor (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012; Wang et al., 2013). Kvinnorna kände sig oattraktiva, okvinnliga, deformerade, fula och gamla, vilket gjorde att de förlorade den sexuella lusten (Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Beröring av det opererade bröstet upplevdes som obekväm, detta ledde till en minskad lust (Wang et al., 2013). Biverkningar av cytostatika- och hormonbehandling, såsom viktuppgång, håravfall, illamående, kräkningar, diarré och täta urinkastningar påverkade den sexuella lusten negativt (Avis et al., 2003). Några kvinnor i studie av Klaeson et al.(2011) uttryckte att den förlorade sexuella lusten kändes som en enorm förlust. De beskrev att det fortfarande var möjligt att känna sexuell lust, men det krävdes mer tid och mental förberedelse. En del kvinnor tyckte att deras sexuella aktivitet kändes mer utmanande relaterad till den behandlingsinducerade menopausen (Archibald et al., 2006; Wang et al., 2013). Minskad sexuell upphetsning En minskad sexuell upphetsning efter bröstcancerdiagnosen och behandlingen rapporterades av en del kvinnor (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Fobair et al., 2006; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012). Kvinnor med menopausala symtom, orsakade av den medicinska behandlingen, upplevde en minskad sexuell upphetsning eller en fullständig frånvaro av sexuell upphetsning (Archibald et al., 2006). Det bortopererade bröstet ledde till en minskad upphetsning, speciellt för de kvinnor som tidigare upplevt partnerns beröring av brösten som något sensuellt och upphetsande (Takahashi & Kai, 2005). Minskad sexuell njutning och förändrad orgasm Kvinnor med bröstcancer upplevde att de hade svårt att slappna av och njuta under samlag samt hade svårt att uppnå orgasm, för vissa hade orgasmens intensitet minskat (Archibald et al., 2006; Fobair et al., 2006; Klaeson et al., 2011;Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014). Kvinnorna brukade förknippa den minskade sexuella njutningen med känslan att vara oattraktiva och okvinnliga efter bröstcancerbehandling (Klaeson et al., 2011) samt med de menopausala symtomen (Vieira et al., 2014). Kvinnor i studien av Ussher et al. (2012) beskrev att de hade svårt att njuta av sex då deras bröst tappat känseln samt för att påtryckningar på det skadade bröstet under samlag kunde göra ont. Svårigheter att uppnå orgasm samt orgasmens minskade intensitet förknippades av en del kvinnor med den behandlingsinducerade menopausen (Archibald et al., 2006). Minskad frekvens av samlag Många kvinnor redovisade en signifikant minskning i frekvens av samlag på grund av bröstcancerbehandlingen (Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005; Wang et al., 2013). I en studie av Wang et al.(2013) uppgav hälften av kvinnorna att de avstod helt från samlag och 7

12 några indikerade att de bara ägnade en till två timmar till sexuellt umgänge per år. I en annan studie (Takahashi & Kai, 2005) redovisade kvinnor en minskad frekvens av samlag på grund av motviljan att ha sex hos en eller av båda parterna. Det framkom att kvinnan ibland hade svårt att säga nej till sin partner gällande det sexuella umgänget (Vieira et al., 2014) vilket ledde till funderingar om samlag endast utövades för att tillgodose partnerns behov (Cebeci et al., 2010; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014). Andra kvinnor avstod helt från sexuell aktivitet då de var övertygade att sjuka människor bör undvika sexuellt umgänge (Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005; Wang et al., 2013). Torra slemhinnor i underlivet samt smärta och obehag vid samlag ledde till att kvinnor avstod helt från samlag eller att frekvensen av samlag minskade (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005;Ussher et al., 2012; Wang et al., 2013). För kvinnor kändes torrheten som om att det brann inuti dem och de grät av smärtan (Cebeci et al., 2010). Andra orsaker till den minskade frekvensen av samlag var trötthet (Fobair et al., 2006; Takahashi & Kai, 2005 ), rädslan att bli skadade under samlag om partner råkar röra vid det opererade området eller ärret (Cebeci et al., 2010; Ussher et al., 2012). En del kvinnor uppgav att de tvekade till att ha samlag av rädsla för att bli avvisad av partnern eller att få en negativ reaktion på de kroppsliga förändringarna (Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012;Vieira et al., 2014). Brist på psykisk och fysisk energi samt en rädsla över att bli gravid fick samlagsfrekvensen att minska (Takahashi & Kai, 2005). Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade sexualiteten De negativa förändringarna i kvinnornas sexuella funktion påverkade dem emotionellt (Archibald et al., 2006; Ussher et al., 2012). I studien av Archibald et al.(2006) uppgav 62 % av de kvinnor som upplevde negativa förändringar i sexualiteten att de kände skuld och skam, frustation, ilska, oro och rädsla. Skuld och skam var associerat till att kvinnan inte kunde tillgodose sina och mannens sexuella behov på ett tillfredställande sätt. Oron relaterades till ovisshet över hur länge de sexuella förändringarna skulle bestå samt hur förändringarna skulle påverka de själva och deras relationer. Den minskade sexuella njutningen och den förändrade orgasmen framkallade frustration och ilska som även var relaterat till att sex nu mera kändes som ett hårt arbete istället för att vara något njutningsfullt (ibid.). Liknande resultat ses i studien av Ussher et al. (2012) där frustration och ilska förknippades med det minskade sexuella intresset och den minskade sexuella njutningen. I en studie av Takahashi och Kai (2005) beskrev kvinnor att de hade svårt att återgå till sexuellt umgänge efter bröstcancerdiagnosen och den kirurgiska behandlingen på grund av psykosociala förändringar. En kvinna uppgav att hon var så chockad av bröstcancerdiagnos att hon inte kunde tänka på sin partners känslor och sexuellt umgänge. Att de menopausala symtomen påverkade sexualiteten kom som en chock för kvinnorna (Avis et al., 2004). Informationsbehov relaterat till den förändrade sexualiteten Deltagarna uppgav att de kände ett stort behov av professionell rådgivning relaterad till den förändrade sexualiteten (Archibald et al., 2006; Takahashi & Kai, 2005; Vieira et al., 2014; Wang et al., 2013). De sexuella förändringarna som bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen orsakade var oförväntade. Många beskrev att bättre information omkring de sexuella förändringarna kunde ha minskat dem. Detta då informationen kunde bidra till ökad hanterbarhet och tillåtit kvinnan att förbereda sig på förändringarna (Archibald et al., 2006; Vieira et al., 2014). 8

13 Trots att kvinnorna var angelägna om att erhålla denna typ av information var det få kliniker som informerade om de vanligt förekommande sexuella förändringarna, det enda rådet som gavs var att skydda sig från att bli gravid. Detta fick deltagarna att söka råd och hjälp från vänner och bekanta utan relevant kunskap om området vilket gav dem felaktig fakta för hur sexuellt umgänge kunde påverka bröstcancern (Wang et al., 2013). Det framkom även att kvinnor hade svårt att prata om de sexuella problemen med sjukvårdspersonalen, speciellt om de var manliga, och hade önskat mer skriftlig information om förändringarna (Takahashi & Kai, 2005). Förändrad kroppsuppfattning Kirurgiska ingrepp är vanligt förekommande vid bröstcancer, och förekommer ofta i kombination med någon form av adjuvant behandling. Båda behandlingsmetoderna leder till förändring av kvinnans naturliga kroppsutformning, som ger upphov till en förändrad kroppsuppfattning (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Fobair et al., 2006; Klaeson et al., 2011; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vieira et al.2014; Wang et al., 2013). Enligt Avis et al. (2004) uttryckte 40 % av kvinnorna att de kände sig obekväma med samt bekymrade över de kroppsliga förändringarna, och upplevde den förändrade kroppsuppfattningen som ett stort problem. Den förändrade kroppsbilden påverkade kvinnorna i sådan utsträckning att de inte längre kände igen sig själva och hade svårt att uttrycka positiva känslor vid samtal om kvinnokroppen. Det förekom även att kvinnor uttryckte förödmjukande kommentarer om sig själva relaterat till den förändrade kroppsuppfattning. (Klaeson et al., 2011). Typ av kirurgi påverkade i vilken grad kroppsuppfattningen förändrades. Kvinnor som genomgått mastektomi och de som erhållit intensiv strålbehandling upplevde betydligt mer problem med kroppens utseende än de som inte genomgått dessa typer av behandlingar (Avis et al., 2004). Att känna sig oattraktiv Att vara missnöjd med sin kropp och sitt utseende besvärade kvinnorna (Avis et al., 2004). För vissa ledde missnöjet till att de kände sig oattraktiva, en känsla som i sin tur hade en negativ inverkan på det sexuella välbefinnandet (Ussher et al., 2012; Wang et al., 2013). Enligt Wang et al. (2013) var mastektomi en bidragande orsak till den förändrade kroppsuppfattningen och missnöjet med utseendet, i studien förklaras detta med att kvinnans medvetenhet till brösten förstärktes efter bröstcancerdiagnosen och där med påverkar sjukdomen nu en intim del av den kvinnliga kroppen. Ärr efter bröstkirurgi, förlust av bröst, viktuppgång samt håravfall var vanligt förekommande följder av bröstcancer behandlingen som påverkade kroppsuppfattningen. Dessa förändringar påverkade det sexuella välbefinnandet samt att kvinnorna kände sig oattraktiva och obekväma i det dagliga livet (Avis et al., 2004; Fobair et al., 2006; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Kvinnor utan partner påverkades mer av de kroppsliga förändringarna då de skämdes och oroade sig över deras sexuella attraktivitet (Archibald et al., 2006; Forbair et al., 2006). Kvinnans förändrade utseende efter bröstcancerbehandling resulterade även i att kvinnan ansåg sig vara vacker men inte sexuellt attraktiv, då dessa två egenskaper ansågs gå hand i hand med varandra och var högt värderad inom vissa kulturer (Vieira et al., 2014). 9

14 Att känna sig okvinnlig Några av kvinnorna beskrev att de kände sig mer okvinnliga på grund av den behandlingsinducerade menopausen än på grund av det bortopererade bröstet (Klaeson et al., 2011). Den förändrade kroppsuppfattningen i sig skapade en känsla av okvinnlighet (Ussher et al., 2012). Känslan av att ha mist sin kvinnlighet upplevdes påverka det sexuella välbefinnandet (Ussher et al., 2012). Lika så ledde den förändrade sexualiteten i sig till att känslan av kvinnlighet minskade (Archibald et al., 2006). Kirurgisk behandling av bröstcancern hade en negativ inverkan på de kvinnor som ansåg att brösten symboliserade kvinnlighet (Takahashi & Kai, 2005). Även värmevallningar upplevdes påverka kvinnligheten negativt, detta med anledning av att svettningarna fick kvinnorna att känna sig ofräscha (Klaeson et al., 2011). Att känna sig annorlunda De menopausala symtomen fick kvinnorna att känna sig gamla (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Yngre kvinnor som hade långt kvar till den naturliga menopausen kände sig annorlunda i jämförelse med andra kvinnor inom samma åldersgrupp. De visste inte längre vem de skulle identifiera sig med, de jämngamla utan symtom eller de äldre med liknande symtom. Äldre kvinnor upplevde en lättnad när även deras väninnor gick in i menopausen (Klaeson et al., 2011). Att leva med den förändrade kroppen Att mista håret, ögonbrynen och ögonfransarna samt gå upp i vikt ansågs vara mest besvärande då dessa kroppsliga förändringar var svårast att dölja för omvärlden (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011). Att bibehålla kvinnligheten som den var innan bröstcancern var av betydelse för kvinnornas välbefinnande. Sedan bröstcancer diagnosen och den efterföljande behandlingen ägnade kvinnorna mer tid åt sitt yttre. Rätt kläder och accessoarer samt makeup fick kvinnorna att känna sig normala och det ökade självförtroendet. Motion minskade viktuppgången och fick dem även att känna sig hälsosamma (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011). I studien av Takahashi och Kai (2005) framkom det att kvinnan valde att inte själv titta på och/eller inte visa sitt ärr för partnern efter bröstkirurgin då hon inte ännu accepterat kroppens förändrade utseende. Detta förbättrades med tiden för vissa av kvinnorna men inte för alla. I studien berättade några kvinnor att de brukade täcka sina ärr med en sjal eller tröjan under samlaget för att partnern inte skulle bli avskräckt (ibid.). Känslomässiga reaktioner relaterade till den förändrade kroppsuppfattningen Besvikelse och frustration uppstod när kvinnan inte längre kunde köpa de kläder hon ville ha, relaterat till den förändrade kroppen. Dessa känslor förstärkte känslan av att vara annorlunda och okvinnliga. Känslan av att vara oattraktiv förstärkte rädslan för ensamhet (Klaeson et al., 2011). I studien utförd av Vieira et al. (2014) framkommer att den förändrade kroppsuppfattningen skapade en känsla av sorg hos kvinnan, då hennes kropp inte längre motsvarade de kulturella aspekterna på skönhet och kvinnlighet. Kvinnor utan partner var mer benägna att skämmas över det förändrade utseendet (Fobair et al., 2006). Alla ansträngningar att dölja den förändrade kroppen var tröttsamma, i kombination med behandlings inducerade trötthet upplevde kvinnorna det som att kroppen svikit dem (Klaeson et al., 2011). 10

15 Förändrad partnerrelation I flera av studierna framkom att bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen orsakade konsekvenser inom partnerrelationen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci el at., 2010; Fobair et al., 2006; Klaeson et al., 2011; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vieira et al.2014; Wang et al., 2013). Sexuella förändringar, specifikt de relaterade till den behandlingsinducerade menopausen, upplevdes ha negativ inverkan på partnerrelationen (Archibald et al., 2006). De negativa förändringarna förklarades bero på att sexualiteten i sig och den sexuella relationen är betydelsefulla aspekter i mänskliga relationer (Vieira et al., 2014), i synnerhet inom äktenskapet (Cebeci et al., 2010). Relationsproblemen eskalerade bland par som upplevt svårigheter i relationen redan innan bröstcancer diagnosen medan de par som levt i en trygg relation till varandra hade lättare att hantera de sexuella förändringarna (Ussher et al., 2012). Vikten av sexuellt umgänge I vilken utsträckning sexuellt umgänge prioriterats av paret före bröstcancer diagnosen var av betydelse gällande hur de sexuella förändringarna skulle inverka på relationen (Archibald et al., 2006; Takahashi & Kai, 2005). Par som prioriterat sexuellt umgänge innan bröstcancerdiagnosen var mer angelägna om att återuppta det än de par som ansett att sexuellt umgänge var mindre viktigt (Takahashi & Kai, 2005). Kvinnorna ansåg det vara viktigt med en förstående partner och upplevde det som en lättnad om partnern var villig att vänta med sexuellt umgänge tills kvinnan själv ansåg sig vara redo (Archibald et al., 2006; Takahashi & Kai, 2005: Ussher et al., 2012). Kommunikation ansågs vara nyckeln till ökad partnerförståelse (Takahashi & Kai, 2005). Negativa upplevelser av de sexuella förändringarna var påfrestande på relationen och föranledde ökade benägenheten att gå skilda vägar (Ussher et al., 2012; Wang et al., 2013). Även kulturella aspekter, såsom det faktum att det inom vissa kulturer anses vara kvinnans förpliktelse att tillfredställa partners sexuella behov, influerar vikten av sexuellt umgänge i äktenskapet. Om mannens behov inte tillfredställs har han rätt att ha sexuellt umgänge med en annan kvinna (Cebeci et al., 2010; Vieira et al., 2014). Förändrat sexuellt umgänge Kvinnorna upplevde att de kom sin partner mer nära efter bröstcancer diagnosen (Avis et al., 2004; Ussher et al., 2012). Istället för samlag prioriterades intimitet med varandra, något som fick kvinnorna att känna sig älskade samtidigt som det ingav trygghet i relationen. Den ökade intimitet gav balans åt det sexuella umgänget, trots de sexuella förändringarna (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Det förekom att paren omförhandlade den sexuella aktiviteten, istället för samlag idkades onani eller någon annan form av sexuell aktivitet anpassad utifrån kvinnans välbefinnande och behov (Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Vissa par påverkades i sådan utsträckning att deras relation till varandra förändrades helt. Istället för att vara man och hustru eller älskare hade parterna sedan bröstcancerdiagnosen blivit mer som bror och syster eller rumskompisar. Vissa uttryckte att deras partner hade förvandlats till deras vårdgivare, när det sexuella umgänget inte längre existerade (Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014). 11

16 Känslomässiga reaktioner relaterade till partnerrelationen Att känna oro över hur de sexuella förändringarna skulle påverka partnerrelationen förekom (Ussher et al., 2012), och var relaterat till att kvinnan kände sig ansvarig för både hennes egen och partnerns sexuella njutning (Archibald et al., 2006). Kvinnor med en förstående partner kände sig älskade och uppskattade (Klaeson et al., 2011) samt var förvånade över partnerns sympati (Archibald et al., 2006). Medan andra upplevde en känsla av förlust då relationen förändrades (Ussher et al., 2012). Partnerns reaktion och hanterande av de kroppsliga förändringarna oroade kvinnorna, och relaterade i rädsla för att bli bortstött, förnedrad eller lämnade till följd av det förändrade utseende (Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vieira et al., 2014). För kvinnorna som levde i osunda relationer ingav bröstcancern styrka att lämna partnern (Avis et al., 2004). Andra upplevde att de sedan bröstcancer diagnosen kommit att vara rädda för att bli ensamma, en känsla som fick dem att stanna kvar i relationen (Klaeson et al., 2011). Resultatsammanfattning Bröstcancer diagnosen och den efterföljande behandlingen hade till största del en negativ inverkan på kvinnornas sexualitet. Den sexuella funktionen förändrades, kvinnorna upplevde en minskad sexuell lust, minskad sexuell njutning och förändrad orgasm, minskad upphetsning och minskad samlags frekvens. Ofta var dessa förändringar förknippade med de menopausala symtomen som uppstått till följd av den medicinska bröstcancerbehandlingen samt den förändrade kroppsbilden relaterad till den kirurgiska behandlingen. Omställningarna påverkade kvinnorna psykiskt, fysiskt och emotionellt. Ofta uttrycktes känsla av skuld och skam, ilska och frustration, oro och rädsla. Kvinnor uppgav att de önskade mer information om den förändrade sexualiteten. Den förändrade kroppsuppfattningen fick kvinnorna att känna sig oattraktiva, okvinnliga och annorlunda. Detta ledde till försök att anpassa sig till de kroppsliga förändringarna samt att dölja de för omvärlden, ansträngningar som ofta resulterade i besvikelse och frustration. Både de sexuella omställningarna och de kroppsliga förändringarna kom även att påverka partnerrelationen. Vissa kom närmare varandra medan det för vissa andra uppstod relationsproblem. Hur paret förhållit sig till sexuellt umgänge innan diagnosen och hur de anpassade sexualiteten till förändringarna samt hur förstående partnern var till kvinnans känslor påverkade hur parterna lyckades hantera förändringarna. Diskussion Metoddiskussion För att finna artiklar specifikt knutna till ämnet omvårdnad användes databaserna CINAHL plus with full text, PsycINFO och Medline som är de största databaserna inom området omvårdnadsvetenskap (Forsberg & Wengström, 2008) samt för att sökning i flera databaser ökar trovärdigheten att finna relevanta artiklar (Henricson, 2012). Ämnesorden som använts lokaliserades utifrån studiens syfte vars nyckelord var bröstcancer, sexualitet och upplevelse. Via Swedish MeSH översattes först nyckelorden till engelska sedan användes ämnesords guider i respektive databas för att hitta fler relevanta ämnesord. Sökordet sexualitet resulterade i flera ämnesord, av dessa valdes endast de ämnesord som var relevanta utifrån studiens syfte. Attitude to sexuality och sexual dysfunction, female valdes via CIHNAL Headings i Cihnal Plus with full text, Sexuality, Psychosexual Behavior" och Breast 12

17 Neoplasms via Thesaurus i PsycINFO samt sexual behavior, sexual dysfunction; psychological och sexual dysfuction; physiological valdes via MeSH 2015 i Medline. Vid engelsk översättning av sökordet upplevelse framkom översättningen Sense of coherence. Detta sökord valdes bort då författarna ansåg att begreppet upplevelse av sammanhang inte var relevant utifrån studiens syfte. Då studien syftar till att beskriva hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet sattes begränsningen Gender: female för att sökresultatet endast skulle visa artiklar där deltagarna var kvinnor. Publikationsdatum begränsades från till för att få så aktuell forskning som möjligt, vilket kan ha lett till förlust av relevanta artiklar med äldre publikationsdatum. Författarnas språkkunskaper begränsade sökningen till att endast innefatta vetenskapliga artiklar skrivna på engelska. Detta anser författarna inte ha påverkat sökresultatet då majoriteten av de vetenskapliga artiklarna är skrivna på engelska. Under urvalsprocessen sållades specifika typer av artiklar bort, så som review artiklar då de inte är primärkällor, pilotstudier då de endast är förundersökningar av eventuellt forskningsbehov och medicinska artiklar som är författarens sammanfattning av den egna befintliga forskningen. Även artiklar inriktade på specifika typer av behandlingar så som mastektomi, lumpektomi, bröstrekonstruktion och Tamoxifen behandling valdes bort då författarna inte ville rikta in sig på hur en viss typ av behandling påverkade upplevelsen utan ville se upplevelsen utifrån ett helhetsperspektiv. Detta kan ses som en svaghet då relevant forskning kan ha missats. Att det inte finns en åldersbegränsning i studien kan ses som en svaghet då upplevelsen av sexualitet kan skilja sig åt mellan äldre kvinnor som redan innan bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen genomgått klimakteriet och yngre fertila kvinnor. Trots detta var de flesta deltagarna i artiklarna i medelåldern och hade sannolikt inte genomgått naturligt åldersklimakterium innan bröstcancerdiagnosen. Att studierna är utförda i olika nationer bidrar till mångfald i resultatet, något som kan ses som en fördel. Samtidigt framkommer det skillnader relaterade till nationella, kulturella och religiösa aspekter som minskar generaliserbarheten (Henrikson, 2012). Då syftet med litteraturstudien var att beskriva hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet är det en styrka att det är artiklar med en kvalitativ- eller mixad forskningsansats som använts. Detta utifrån att studier med en kvalitativ forskningsmetod syftar till att skapa förståelse för och beskriva individers upplevelser och erfarenheter utifrån specifika livssituationer (Segesten, 2012) samt att studier med en mixad metod stärker trovärdigheten då den kvalitativa delen av forskningen kompletteras och styrks av det kvantitativa resultatets siffror (Borglin, 2012). För att stärka resultatets kvalitet ansåg författarna att det var viktigt att välja artiklar med hög tillförlitlighet. Artiklarnas vetenskapliga kvalitet granskades noggrant med hjälp av specifika granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk utvärdering, vilket ses som en styrka då dessa granskningsmallar är vedertagna inom den statliga forskningen. Samtliga artiklar 13

18 granskades gemensamt av båda författarna vilket stärker studiens trovärdighet (Henricson, 2012). Endast artiklar med hög eller medelhög kvalitet användes. Insamlad data från artiklarna granskades individuellt och diskuterades sedan gemensamt för att kvalitetssäkra dataanalysen och för att säkerställa att författarna tolkat resultaten på liknande sätt och utan att låta förförståelsen influera resultatet. En individuell granskning ger även en ökad objektivitet (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2012). Under dataanalysen framkom tre huvudkategorier och 14 subkategorier, detta utifrån att meningsenheter färgmarkerades och kodades in i de olika kategorierna. Resultatbeskrivningens rimlighet kontrollerades av handledare vilket ökar trovärdigheten i dataanalysen (Henricson, 2012). Resultatdiskussion Sexualitet är en del av att vara människa och förknippas ofta med reproduktion, lust och intimitet (Hulter, 2004; Heberlein, 2004). Sexuella förändringar påverkar människan fysiskt, psykiskt och socialt (Hulter, 2004; Manganiello, Hoga, Reberte, Miranda & Manganiello Rocha, 2011). Därför anser författarna att det är viktigt att sjuksköterskan har ett holistiskt synsätt gällande omvårdnaden av kvinnor med bröstcancer, då sjukdomen och den efterföljande behandlingen påverkar samtliga aspekter av det mänskliga livet. Detta styrks av Hulter (2004), Sheppard och Ely (2008) och Tamm (2002) som alla lyfter fram vikten av att se sexualitet ur ett holistiskt perspektiv. Författarna anser att resultatet tydligt visar att det främst är den förändrade sexuella funktionen och den förändrade kroppsuppfattningen som påverkar hur kvinnor med bröstcancer upplever sexualitet. I majoriteten av artiklarna framkommer att förändringarna orsakas av bröstcancerbehandlingen, främst kirurgi-, cytostatika- och hormonbehandling. De vanligaste förändringarna gällande sexualiteten är minskad sexuell lust, minskad sexuell upphetsning samt en minskad sexuell njutning och en förändrad orgasm. Liknande resultat framkommer i flera andra studier (Alicikus et al., 2009; Bakewell & Volker, 2005; Buković et al., 2005; Karabulut & Erci, 2009; Manganiello et al., 2011). De sexuella förändringarna härleds till den behandlings inducerade menopausen och dess biverkningar, detta uppmärksammas i resultatet. De mest typiska menopausala symtomen som påverkar den sexuella funktionen är torra och sköra slemhinnor i underlivet (Bergh et al., 2007). Denna fysiologiska förändring leder till smärta vid samlag som i sin tur leder till en minskad sexuell njutning, en minskad sexuell lust och en minskad samlagsfrekvens (Alicikus et al., 2009; Bakewell & Volker, 2005; Buković et al., 2005; Manganiello et al., 2011). Sexuella förändringar är underdiagnostiserade och ouppmärksammade inom sjukvården (Manganiello et al., 2011). Ökad kunskap om hur bröstcancerdiagnosen och den efterföljande behandlingen påverkar sexualiteten är av betydelse för sjuksköterskan i det patientnära arbetet. På så sätt kan problemen uppmärksammas och lyftas fram i samtal med patienten för att sätta in individanpassade och relevanta åtgärder (Karabulut & Erci, 2009; Sbitti et al., 2011; Ussher, Perz & Gilbert, 2013). Förslag på åtgärder enligt författarna är att tillgodose patientens informations behov och undervisa hur kvinnor kan förbättra sin sexuella funktion med hjälp av olika hjälpmedel samt att erbjuda samtalsterapi, detta är åtgärder som styrks av Schölberg (2003). Att uppmärksamma patientens sexuella förändringar och minska dem anses av författarna vara viktigt då sjuksköterskeprofessionen innefattar att lindra lidande och återställa hälsa (ICN, 2014). 14

19 Resultatet visar att kvinnor med bröstcancer känner att de får för lite information om vilka sexuella förändringar bröstcancerbehandlingen kan orsaka. Det framkommer att både patienter och sjuksköterskor har svårt att ta initiativ till samtal om sexualitet och sexuella förändringar (Bakewell & Volker, 2005; Sheppard & Ely, 2008) detta förklaras beror på att det inom samhället anses vara tabu att samtala om sexualitet med utomstående (Buković et al., 2005; Hulter, 2004; Karabulut & Erci, 2009). Utifrån patientens perspektiv kan det föreligga en känsla av obekvämhet när det kommer till samtal om sexualitet som leder till att kvinnan generellt inte självmant tar upp ämnet (Kedde, van de Wiel, Weijmar Schultz & Wijsen, 2013). Resultatet antyder att det kan vara lättare för patienten att prata om de sexuella problemen med vårdpersonal av samma kön. Utifrån sjuksköterskans perspektiv kan den bristande förmågan att samtala om sexualitet bero på flera olika faktorer. Dels att det inte anses vara en av arbetsuppgifterna att lyfta ämnet samt att ämnet i sig skapar en känsla av obekvämhet och en oro över att kunskapen inom området är bristfällig (Borg, 2003; Karabulut & Erci, 2009; Kedde et al., 2013; Ussher et al., 2013). Ett förslag som kan förbättra utgångsläget för både patienter och sjuksköterskor vid samtal om sexualitet är att implementera samtal om sexualitet i de dagliga rutinerna, på så sätt kan obekvämheten minska för båda parterna (Bakewell & Volker, 2005). Författarna anser att ju oftare sjukvårdspersonal och patienter samtalar om sexualitet, desto mer naturligt känns ämnet och obekvämheten kring det minskar. Ytterligare förslag på åtgärder som författarna föreslår är en grundläggande utbildning inom ämnet sexualitet samt utbildning i samtalsteknik anpassad till ämnet under sjuksköterskeutbildningen, då detta är bristfälligt i dagsläget, samt att utbildning ges till de som arbetar specifikt med bröstcancerpatienter. Detta då det är skillnad mellan att samtala om sexualitet privat mot att göra det på ett professionellt sätt (Josephson, 2013). Flertalet studier och litterära verk nämner PLISSIT- modellen (Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy), som en användbar samtalsmetod när det kommer till sexualitet (Bakewell & Volker, 2005; Borg, 2003; Hulter, 2004). PLISSIT- modellen syftar till att vägleda sjuksköterskan i hur denne kan hjälpa patienten att bearbeta och hantera de sexuella förändringarna (Bakewell & Volker, 2005; Borg, 2003) samt ge konkreta förslag på lösningar som kan hjälpa paret att upprätthålla deras sexualliv. Författarna anser att det är viktigt att arbetsgivaren tillhandahåller grundläggande utbildning i PLISSIT- modellen om denne ska implementeras i sjuksköterskans yrkesutövande. Behovet av detta styrks i flera studier (Buković et al., 2005; Hulter, 2004; Ussher et al., 2013). Författarna tror att den ökade kunskapen kan komma att förändra sjuksköterskans inställning till att inbjuda till samtal om sexualitet. Att anpassa samtalets innehåll utifrån patientens individuella behov är viktigt samt att hänsyn tas till patientens ålder, kultur, religion och sociala förutsättningar (Karabulut & Erci, 2009; Ussher et al., 2013). Som sjuksköterska är det viktigt att besitta en kulturell kompetens i mötet med patienten (Jirwe et al., 2009) då synen på kön och sexualitet präglas av kulturella-, religiösa- och politiska värderingar samt av samhällets normer (Hulter, 2004). En medvetenhet om samhällets syn på hur kvinnlig och manlig sexualitet skiljer sig åt är av betydelse. Detta då det genom tiderna ansetts vara kvinnans ansvar att uppfylla mannens sexualitet (Heberlein, 2004), en föreställning som även framkommer i resultatet. Resultatet visar att bröstcancerbehandlingen även förändrar kroppsuppfattningen. Att kvinnorna känner sig oattraktiva, okvinnliga och annorlunda är vanligt förekommande känslor som leder till att kvinnans identitet förändras, både den individuella identiteten och individens 15