Den förändrade kroppen. The changed body

Transkript

1 Den förändrade kroppen - En litteraturstudie om kvinnors upplevda sexualitet efter bröstcancer The changed body - A literature study about women s experienced sexuality after breast cancer Författare: Anna Larsson och Moa Torstensson HT 2016 Examensarbete: Kandidatnivå 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap Sjuksköterskeprogrammet Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet Handledare: Christina Karlsson, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Sigrid Odencrants

2 Sammanfattning: Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Antalet insjuknade ökar medan dödligheten minskar, sjukdomen upptäcks tidigare och bättre behandling finns. Sexualitet anses vara ett grundläggande behov hos människan och en central aspekt av att känna sig mänsklig. Hur sexualitet definieras skiljer sig åt mellan olika individer och hur sexualitet påverkas av sjukdom är individuellt. Upp emot 90 % av de kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling upplever sexuella problem. Syfte: Att beskriva kvinnors upplevda sexualitet efter bröstcancerdiagnos. Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design. Tre databaser inom omvårdnadsforskning användes och nio vetenskapliga artiklar med både kvantitativ- och kvalitativ ansats analyserades och inkluderades i litteraturstudien. Resultat: En stor andel kvinnor upplevde en förändrad sexualitet efter diagnostiserad bröstcancer och behandling. Behandlingsbiverkningar upplevdes besvärligt och påverkade sexualiteten negativt. Menopaus var ett stort problem hos yngre kvinnor, det fick dem att känna sig äldre. Upplevelsen av mastektomi var individuell, för vissa var det lättare än för andra att förlora ett bröst och rekonstruktion kunde vara nödvändigt. Tvivel om att deras partner skulle se dem som attraktiva förekom. Kvinnorna kände minskad sexuell njutning, lust och upphetsning vilket för många upplevdes påfrestande. Slutsats: Majoriteten av kvinnorna upplever en förändrad sexualitet efter bröstcancerdiagnos. Den förändrade kroppen gör att kvinnorna känner sig oattraktiva, annorlunda och upplever den kvinnliga identiteten förlorad. För en heltäckande omvårdnad krävs det att sjuksköterskan är medveten om hur sexualiteten kan upplevas. Kvinnans upplevelser är sedan det som får forma omvårdnaden, där kvinnans behov står i fokus. Nyckelord: bröstcancer, kvinnor, sexualitet, upplevelser.

3 Innehållsförteckning 1. INLEDNING BAKGRUND Bröstcancer Behandling av bröstcancer Sexualitet Sjuksköterskans omvårdnad Personcentrerad omvårdnad Problemformulering SYFTE METOD Sökstrategi Sökning i CINAHL Sökning Medline Sökning i PsycINFO Begränsningar Urval Inklusion- och exklusionskriterier Urvalsförande Kvalitetsvärdering Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Synliga och osynliga förändringar Upplevelsen av mastektomi och rekonstruktion Minskad sexuell lust och upphetsning Förändrad kvinnlighet Att känna sig oattraktiv Att känna sig annorlunda Förändrade relationer Det sexuella umgängets betydelse Resultatsammanfattning DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS KLINISKA IMPLIKATIONER FORTSATT FORSKNING REFERENSLISTA Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Artikelmatris

4 1. INLEDNING Bröstcancer är idag den vanligaste cancerformen bland kvinnor och står för cirka 30 % av all cancer hos kvinnor. Bröstcancer drabbar främst kvinnor i medelåldern, men även yngre och äldre. Från har bröstcancerfallen hos kvinnor ökat från 80 till 200 personer per invånare (Socialstyrelsen, 2015). Trots att antalet insjuknanden ökat har dödligheten minskat då cancersjukdomar idag upptäcks tidigare och behandlingen förbättrats (Socialstyrelsen, 2013). År 2014 upptäcktes bröstcancerfall hos kvinnor (Socialstyrelsen, 2015). Sexualiteten kan förändras efter insjuknandet av bröstcancer och även efter behandling (Kedde, Van de Wiel, Schultz, Weijmar & Wijsen, 2013). Sexualitet är någonting som en människa bär med sig hela livet. Det är privat och måste respekteras. Sexualitet är ett grundläggande behov som inte kan frånskiljas andra livsaspekter (Hulter, 2004). Eftersom bröstcancer är den mest förekommande cancersjukdomen hos kvinnor och antalet fall ökar varje år kommer sjuksköterskan ofta i kontakt med denna patientgrupp. Tidigare forskning visar att kvinnor efter bröstcancer upplever kroppsliga problem både kortsiktigt och långsiktigt. Problemen har en stark koppling till känslomässiga reaktioner och tankar (Brunet, Sabiston & Burke, 2013). Förekomsten av sexuell dysfunktion hos patienter med cancer är stor men svårbedömd. Upp emot 90 % av de kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling upplever sexuella problem (Dizon, 2009). 2. BAKGRUND 2.1 Bröstcancer Cancer är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar där celldelningen sker okontrollerat vilket resulterar i att en tumör bildas. Tumören kan sedan sprida sig och skapa så kallade dottertumörer eller metastaser. Utan behandling växer cancertumören okontrollerat vilket gör att funktioner hos omkringliggande organ och vävnad påverkas. Det finns olika typer av cancerceller, maligna och benigna. Maligna cancerceller är elakartade med förmågan till spridning av dottertumörer. Benigna cancerceller är godartade och saknar förmåga till spridning men kan fortfarande behöva behandling då de ofta orsakar lokala besvär (Socialstyrelsen, 2013). För att ställa diagnosen bröstcancer används vanligtvis trippeldiagnostik med klinisk undersökning, mammografi och cellprov (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Vid klinisk undersökning inspekterar och känner läkaren efter abnormaliteter i bröst och lymfkörtlar. Mammografi är en röntgenundersökning där bröstet pressas ihop mot en skärm med syfte att hitta knölar i bröstet. Biopsi eller cellprov genomförs genom att en nål förs in i den misstänkta tumören och ett prov tas sedan ut för att analyseras (Sköld Nilsson, 2010). Etiologin bakom bröstcancer är än idag inte fastställd (Bergh, Brandberg, Ernberg, Frisell, Fürst & Hall, 2007). Faktorer som kan öka risken för insjuknande kan vara tidig pubertet, hormonersättningsbehandling och fetma. Faktorer som kan minska risken för insjuknande kan vara fysisk aktivitet och fler fullgångna graviditeter innan 25-års ålder (Socialstyrelsen,

5 2013). Det forskas idag mycket på betydelsen och sambandet mellan livsstil, miljö och sjukdom (Bergh et al., 2007). En viktig orsak till att cancersjukdomar ökar är att antalet äldre ökar. När medelåldern övergår till ålderdom ökar riskerna kraftigt för att drabbas av cancer. Skador i cellernas deoxiribonukleinsyra [DNA] ökar i mängd i takt med ökad ålder och cellernas förmåga att reparera och förhindra skador försämras i höga åldrar. En ökad risk för cancer är alltså en del av den ålderprocess en människa genomgår (Socialstyrelsen, 2013) Behandling av bröstcancer Behandling av bröstcancer består vanligtvis av kirurgi, cytostatika-, hormon- eller strålbehandling eller en kombination av dessa. Läkare beslutar tillsammans med patienten vilket alternativ som är det bästa med tanke på sjukdomsbild och patientens önskemål. Om tumören är mindre än 3-4 cm används vanligtvis så kallad tårtbitskirurgi, där delar av bröstet opereras bort. Det kombineras alltid med strålbehandling. Om tumören är större eller sitter besvärligt till opereras hela bröstet bort, så kallad mastektomi (Bergh et al., 2007). Om stora delar av bröstet måste tas bort påverkas bröstets utseende. Bröstoperation på grund av bröstcancer visar sig vara en livsförändrande upplevelse (Elmir, Jackson, Beale & Schmied, 2010). Många kvinnor ser bröstet som en intim del av kvinnokroppen och att ta bort ett bröst påverkar kvinnans känsla av att vara feminin (Wang et al., 2013). För att återskapa bröstet kan bröstrekonstruktion användas (Sköld Nilsson, 2010). Beroende på sjukdoms- och behandlingsbild tas beslut om rekonstruktionen ska ske i direkt anslutning till operationen eller en tid efter. Kvinnor som får sitt bröst återskapat har större chans till högre livskvalitet. Bröstrekonstruktion prioriteras dock inte högt från vårdens sida i Sverige då det varken är en livräddande eller livsförlängande åtgärd (Svärd, 2007). I en studie av Ng et al. (2016) uppmärksammas det att kvinnor som genomgått bröstrekonstruktion upplever högre livskvalitet jämfört med kvinnor som inte genomfört det. Orsaken till att många genomför en bröstrekonstruktion är att förbättra självbilden, få fler klädval samt en känsla av att ha överkommit cancern. Det framkommer även att kvinnor som valt att inte rekonstruera brösten varit rädda att en rekonstruktion skulle dölja om cancern eventuellt återkommer (a.a.) Cytostatikabehandling Cytostatika, eller så kallade cellgifter, har använts sedan 1960-talet vid behandling av cancer. Det ges för att bota cancer eller för att bromsa sjukdomsförloppet och lindra symptom. Målet med behandlingen är att skada tumören. Cytostatika bromsar celldelningen och verkar därför kraftigast på celler som är i delningsfasen. Tumörer har en hög delningshastighet och påverkas därför effektivt. Cytostatika påverkar hela kroppen och kan orsaka en känsla av allmän fysisk och psykisk trötthet. Många upplever energibrist, sömnighet och koncentrationssvårigheter som besvärande (Bruun Lorentsen & Grov, 2011) Hormonbehandling Bröstkörteln påverkas av hormonet östrogen och 80 % av tumörerna vid bröstcancer har en receptor för östrogen. Kvinnor med en receptorpostiv tumör erbjuds hormonbehandling, så kallade antiöstrogener (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Antiöstrogenet blockerar receptorerna så att östrogen inte kan binda till dem och på så vis inte stimulera 2

6 cancercellernas tillväxt. Behandlingen kan leda till att kvinnan drabbas av menopausala symptom som utebliven menstruation, värmevallningar, trötthet, illamående, menstruationslikande blödning, vätskeansamling och vaginala flytningar ( Tamoxifen, 2014). Yngre kvinnor kan få tillbaka sin menstruation efter behandling. Äldre kvinnor kan tvingas in i en förtidig menopaus och de som redan kommit in i menopaus innan behandling kan få mer uttalade besvär (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Biverkningar upplevs av många kvinnor som en av de värsta delarna med att ha bröstcancer (Perz, Ussher & Gilbert, 2014) Strålbehandling Vid strålbehandling, eller radioterapi, används hög energi som tillsammans med kroppens vävnader bildar elektriskt laddade joner som skadar cellernas DNA. Att skada cellernas DNA är syftet med strålbehandlingen, då celldelningen påverkas och cellerna dör. Normala celler reparerar sig snabbt, cancerceller har dock en sämre reparationsförmåga vilket leder till att de dör medan de flesta av de friska cellerna överlever. Strålbehandling kan ges innan operation för att krympa en tumör eller efter operation för att försäkra att det inte finns några tumörrester. Själva strålbehandlingen är smärtfri men kan orsaka besvärliga biverkningar, såsom trötthet, hudreaktioner, sår, illamående och aptitlöshet (Bruun Lorentsen & Grov, 2011). 2.2 Sexualitet Sexualitet är ett grundläggande behov hos människan och en central aspekt av att känna sig mänsklig. Sexualitet omfattar inte enbart sexuell läggning, kön och könsidentiteter utan även njutning, reproduktion, intimitet och erotik. Sexualiteten handlar också om energin som driver en person att söka kontakt, värme, närhet och kärlek som ett uttryck i vår personlighet (World Health Organization [WHO], 2002). Det sexuella intresset och lusten har sitt ursprung i hjärnan vilken fungerar som en central för den sexuella upplevelsen. Sexuell lust består av en kombination av sexuell drift, motivation och önskan alltså biologi, psykologi och social funktion. Hur en individ själv definierar sin sexualitet och sin sexuella dysfunktion kan skilja sig åt mellan olika personer. Sexualiteten kan påverkas av olika faktorer och hur den påverkas är individuellt (Hulter, 2004). Sexualiteten kan stå för någonting livsbejakande, kanske som en motbild till den hotfulla cancersjukdomen. Många kvinnor upplever att den sexuella relationen är viktig i ett hälsosamt förhållande (Cebeci, Yangin & Tekeli, 2010). Det finns ingenting som visar att åldern har en påverkan på sexualiteten (Carlsson, 2007), utan sexualiteten är något som en människa bär med sig hela livet (Hulter, 2009). 2.3 Sjuksköterskans omvårdnad Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad, vilket omfattar det patientnära arbetet och det vetenskapliga kunskapsområdet (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). I grunden handlar omvårdnaden om mötet mellan patient och sjuksköterska. Sjuksköterskans ansvarsområde utgår från en humanistisk människosyn där kunskap om människan, utvecklingen, hälsa och välbefinnande innefattas i samband med födelse, lidande, ohälsa och död. 3

7 Sjuksköterskeprofessionen omfattas av en etisk kod, vilket innebär att omvårdnaden ska utövas med respekt för mänskliga rättigheter med hänsyn till människors värderingar, tro och vanor (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Varje människa är unik och ska bemötas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Edvardsson, 2010b) Personcentrerad omvårdnad I mitten av 1900-talet formulerade psykologen Carl Rogers begreppet Client-centred psychotherapy som sedan övergick till begreppet person-centred. Han använde det för att förstå och beskriva fenomen som personlighet och mellanmänskliga relationer. Den teori Rogers utvecklade var att personen som sökte hjälp skulle ses som en expert om sig själv och sjuksköterskans roll var att främja personens självinsikt (Edvardsson, 2010b). Personcentrerad omvårdnad används inom hälso- och sjukvården för att belysa vikten av att inkludera perspektivet livsvärld. Det innebär att patientens upplevelser, tolkningar och tankar av vad sjukdomen har för betydelse för dennes liv blir viktiga. Sjuksköterskan ska lyssna till personen bakom sjukdomen för att kunna ge så god vård som möjligt och se till patientens egna upplevelser och förutsättningar. Personcentrerad omvårdnad innebär att bekräfta en persons upplevelse av sin sjukdom, att både se personen och utgå från dennes perspektiv samt att inkludera personen i alla aspekter av vården (Edvardsson, 2010a). Synen och attityder kring kvinnligt/manligt kön har stor betydelse för hur sexuella uttryck tolkas. Som sjuksköterska är det viktigt att se patienten, inte bara som en patient utan även som en människa med känslor och mänskliga behov (Saunamäki & Engström, 2012). I sjuksköterskans professionella roll ingår det att ge god omvårdnad och lindra lidande. Genom att ge stöd och råd kan sjuksköterskan underlätta patientens bearbetning och acceptans för att maximera patientens möjligheter till fortsatt sexuellt välbefinnande (Hulter, 2009). En studie av Ussher, Perz och Gillbert (2013) visar att informationsbehovet gällande bröstcancer och välbefinnande är stort för patienter. Kvinnor behöver information om fysiska förändringar och sexuell respons men även om hur kroppsbilden och deras partnerrelation kan påverkas och hur de kan kommunicera om sin sexualitet. Forskning pekar på att vårdpersonal kan visa bristande intresse för att diskutera dessa typer av frågor (a.a.). I en studie av Saunamäki och Engström (2012) framkommer det att många sjuksköterskor upplever det som svårt att samtala om sexualitet. Orsaken är att ämnet anses vara privat och tabubelagt (a.a.). För att beröra sexologiska frågor kan PLISSIT-modellen användas som ett stöd. Sexologen Jack Annon utvecklade denna modell på 1970-talet med syftet att tydliggöra problem rörande sexualitet för att förkorta vårdtiden. P står för permission, LI för limited information, SS för specifik suggestions och IT för intensive therapy (Elmerstig, 2012). Som sjuksköterska är det viktigt att ha en tillåtande attityd där ämnet lyfts samtidigt som det är tydligt att det sker på kvinnans villkor. Det är även viktigt att ge begränsad information, där kvinnans problem bekräftas och specifika råd formas utifrån den unika situationen. Sjuksköterskan har en viktig roll i att känna av när ytterligare yrkeskompetens behöver kopplas in, som till exempel psykoterapeut (a.a.). Med en personcentrerad omvårdnad, där sjuksköterskan beaktar varje person som unik och individuell, kan bättre förutsättningar ges för en djupare förståelse för den unika kvinnans upplevelser av en förändrad sexualitet 4

8 (Edvardsson 2010b). 2.4 Problemformulering Idag ses en kraftig ökning av antalet diagnostiserade bröstcancerfall. Trots en ökning har antalet dödsfall minskat då behandlingsmetoderna för bröstcancer utvecklats och förbättrats. Sexualitet anses vara ett grundläggande behov och en central aspekt av att känna sig mänsklig. Många som har drabbats av bröstcancer får kroniska besvär med sexualiteten efter genomgången behandling. Sjuksköterskan har en viktig roll i att inte bara se patienten som en patient utan som en människa med mänskliga behov. Det finns ett kunskapsbehov om hur kvinnor upplever sin sexualitet efter att ha blivit diagnostiserade med bröstcancer, samt hur sjuksköterskan på bästa sätt kan lyfta ämnet för att stödja och hjälpa dessa kvinnor. Det är därför betydelsefullt att skaffa utökad kunskap om kvinnors upplevelser av sin sexualitet efter bröstcancerdiagnos för att tydliggöra vilket behov som finns och för att förbättra omvårdnaden. 3. SYFTE Syftet var att beskriva kvinnors upplevda sexualitet efter bröstcancerdiagnos. 4. METOD Studien genomfördes som en litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design (Forsberg & Wengström, 2013). Både kvalitativa och kvantitativa artiklar analyserades och inkluderades för att beskriva kvinnors upplevda sexualitet efter diagnostiserad bröstcancer. 4.1 Sökstrategi Relevanta sökord valdes ut utifrån de meningsbärande orden i syftet. De meningsbärande orden identifierades som upplevelser, sexualitet och bröstcancer. Upplevelse översattes i MeSH till sense of Coherence, som betyder känsla av sammanhang vilket inte stämmer överens med syftets meningsbärande ord. Ett engelskt lexikon användes därför och upplevelse översattes istället till experience. Sexualitet översattes till sexuality och bröstcancer till breast neoplasms eller breast cancer. Efter att de meningsbärande orden översatts till engelska söktes det efter synonymer i Medline MeSH, CINAHL Headings och PsycINFO Tresaurus. Synonymord bockades i och en sökning genomfördes för varje enskilt begrepp för en bredare sökning (Forsberg & Wengström, 2013). En systematisk sökning genomfördes i databaserna Medline, CINAHL och PsycINFO för att få fram relevanta artiklar som kunde besvara syftet. Databaserna valdes ut utifrån ämnesguiden omvårdnadsvetenskap via universitetets bibliotek. CINAHL, PsycINFO och Medline är databaser med omvårdnad-, psykologisk- och medicinsk forskning (Forsberg & Wengström, 2013) Sökning i CINAHL CINAHL Headings användes för att forma ämnesorden till sökord anpassade utifrån syftet och databas. Breast cancer översattes till breast neoplasms, sexuality till sexuality och experience till life change events. Trunkering * användes på både sexual och experience för 5

9 att få med alla olika böjningsformer, denna sökning genomfördes i fritext. Övriga sökningar genomfördes med Exakt subject headings (MH), då det ger en hög ämnesprecision (Friberg, 2012). De olika sökningarna kombinerades sedan med hjälp av de booleska operatorerna OR och AND. AND är en operator som används för att hitta artiklar innehållande både sökord A och B. Sökningen begränsades med AND för att den skulle bli mer specifik. OR är en operator som används för att sökningen ska innehålla antingen sökord A eller B, vilket gör att sökningen blir bredare (Forsberg & Wengström, 2013) (Bilaga 1) Sökning Medline Medical subject headings (MeSH) användes för att sökorden skulle anpassas till databasen. Bröstcancer översattes i MeSH till breast neoplasms. Experience fanns inte som MeSH-term utan Life Change Events föreslogs istället. En sökning gjordes på sexual med trunkering * i fritext för att få med alla olika böjningsformer. Övriga sökningar genomfördes med Exakt subject headings (MH), då det ger en hög ämnesprecision (Friberg, 2012). Sökningar kombinerades sedan med den booleska operatorn OR. Booleska operatorn AND användes sedan för att kombinera de tre olika sökningarna (Bilaga 1) Sökning i PsycINFO Thesaurus användes för att forma ämnesorden till databasen. Sexuality och breast neoplasms fanns som ämnesord och sökningar genomfördes därför på dessa. Experience fanns inte som ämnesord utan Life experiences och Life changes föreslogs. De kombinerades med den booleska operatorn OR. Trunkering * användes vid sökning på sexual och experience i fritext för att få med alla olika böjningsformer i sökningarna. Övriga sökningar genomfördes med Exact Subject (DE), då det ger en hög ämnesprecision (Friberg, 2012). Den booleska operatorn AND användes för att kombinera sökorden (Bilaga 1). 4.2 Begränsningar Artiklarna skulle vara skrivna på engelska. De skulle handla om vuxna kvinnor (18+) samt vara vetenskapligt granskade (peer reviewed). Sökningarna begränsades genom att de vetenskapliga artiklarna inte fick vara äldre än tio år då vetenskap är en färskvara (Forsberg & Wengström, 2013). 4.3 Urval Inklusion- och exklusionskriterier Artiklar som handlade om vuxna kvinnors upplevda sexualitet efter att ha diagnostiserats med bröstcancer inkluderades i studien. Artiklar som var skrivna ur partner eller vårdpersonalens perspektiv exkluderades Urvalsförande Urvalsförfarandet skedde i tre steg för att hitta artiklar som var relevanta i förhållande till studiens syfte. Sökresultatet i databaserna blev sammanlagt 247 artiklar efter att bestämda begräsningar använts. Titlarna lästes på samtliga 247 artiklar. En första exkludering gjordes och 98 artiklar återstod, då de ansågs vara relevanta i förhållande till studiens syfte. 6

10 Abstrakten lästes av båda författarna var för sig och efter diskussion togs beslut om vilka studier som skulle inkluderas. Därefter återstod 17 artiklar. De återstående 17 artiklarna lästes i fulltext varav sex artiklar inkluderades efter kvalitetsgranskning för att användas i studien (Bilaga 1) Sekundär sökning En sekundär sökning genomfördes då flera av de artiklar som inkluderats inte hade vetenskaplig kvalitet eller ansågs vara lämpliga i förhållande till studiens syfte. Sökning via utvalda artiklars referenslistor genomfördes där ytterligare tre artiklar valdes ut via titel, abstrakt och fulltext. Begränsningarna anpassades utifrån varje enskild artikel och begränsningen kring årtal togs bort, då artiklar äldre än tio år svarade på studiens syfte (Friberg, 2012) (Bilaga 1). 4.4 Kvalitetsvärdering Samtliga artiklar kvalitetsgranskades med olika frågor beroende på metod och design på studien. Artiklarna bedömdes utifrån granskningsmallar av Forsberg och Wengström (2013) och författarna gjorde sedan en bedömning av kvaliteten genom att beräkna den totala procentuella kvaliteten. Procentsatsen beräknades genom att antalet uppnådda kvalitetskrav delades på det totala antalet krav som fanns i mallen. Artiklar som ansågs ha hög eller medelhög kvalitet valdes ut för att inkluderas i studien (Forsberg & Wengström, 2013). Exempel på kvalitetskrav var att studierna skulle ha tydligt beskrivet syfte, metod och dataanalys samt att de hade ett trovärdigt och tydligt resultat. Flera artiklar föll bort då de inte hade tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet. Ytterligare en artikel föll bort då den inte var etiskt granskad. Totalt inkluderades nio vetenskapliga artiklar i litteraturstudien. 4.5 Dataanalys En integrerad analys genomfördes, vilket är en bra analysmetod för att sammanställa resultatet i en litteraturstudie (Kristensson, 2014). Analysen bestod av tre steg. I det första steget gjordes en genomläsning av de artiklar som inkluderats, både individuellt och av båda författarna tillsammans. Övergripande likheter och skillnader identifierades i artiklarnas resultat. I det andra steget skapades kategorier som var uteslutande av varandra. En överblick av alla artiklar gjordes där karaktäristiska ämnen valdes ut från varje enskild artikel, likheter och skillnader ledde till att underkategorier och huvudkategorier bildades. I det tredje steget sattes sedan resultatet ihop under de olika kategorierna (a.a.). Vid kategorisering lades alla artiklar fram för att skapa en överblick. Författare A läste artiklarnas resultat högt medan författare B antecknade begrepp som tycktes svara till studiens syfte. Sedan upprepades det igen, fast omvänt. Författare B läste högt medan författare A antecknade vad som ansågs vara relevant. Processen genomfördes för att utvärdera om författarna uppfattat artiklarna på samma sätt och kommit fram till liknande begrepp med samma innebörd. Markeringar med båda författarnas anteckningar fästes på varje enskild artikel. En jämförelse genomfördes där likheter och skillnader mellan författarnas anteckningar identifierades. Nya markeringar användes för att sätta ihop begrepp med samma innebörd och kategorier samt underkategorier bildades. För att skapa en överblick redovisas 7

11 resultatet i en tabell (Tabell 1). Tabell 1 Identifierade huvudkategorier och underkategorier till resultatet. Kategorier och underkategorier Avis et al. (2004) Fallbjörk et al. (2012) Fobair et al. (2005) Klaeson et al. (2011) Loaring et al. (2015) Takahashi & Kai (2005) Ussher et al. (2012) Viera et al. (2014) Wilmoth (2001) Synliga och osynliga förändringar X X X X X - Upplevelsen av mastektomi och rekonstruktion X X X X X X - Minskad sexuell lust och upphetsning X X X X X X X Förändrad kvinnlighet X X X X - Känslan av att vara oattraktiv X X X X - Att känna sig annorlunda X X X X X Förändrade relationer X X X X X X - Det sexuella umgängets betydelse X X X För tydligare beskrivning av artiklar se artikelmatris (Bilaga 2). 4.6 Etiska överväganden Forskning som involverar människor måste ha genomfört noggranna etiska överväganden för att inte skada en människa fysiskt eller psykiskt (Forsberg & Wengström, 2014). Alla artiklar som inkluderades i litteraturstudien granskades noggrant och ett krav var att de skulle vara etiskt godkända alternativt att tidskriften som publicerat artikeln genomgått noggranna etiska överväganden innan publicering. Författarna läste artiklarna enskilt och tillsammans för att undvika tolkningsfrågor och att budskapet i de valda artiklarnas resultat inte skulle förvrängas. Allt innehåll som ansågs vara relevant och som svarade till studiens syfte har redovisats i studiens resultat (a.a.). Artiklarna togs emot med öppenhet och medvetenhet om den egna förförståelsen. Författarna var medvetna om att de hade bristfällig kunskap inom omvårdnad om bröstcancer och sexualitet. Författarna var medvetna om att de behövde lära. Det gjordes därför inga antaganden utan det fanns en öppenhet om att finna ny kunskap. Genom att hantera den egna förförståelsen har svar på studiens syfte sökts och resultatet för studien redovisas därför så neutralt och objektivt som möjligt utan medveten värdering från författarnas sida (Kjellström, 2013). 8

12 5. RESULTAT 5.1. Synliga och osynliga förändringar Många kvinnor drabbades av oregelbunden eller utebliven menstruation i samband med hormon- eller cytostatikabehandling vilket för vissa upplevdes traumatiskt (Fobair, Stewart, Chang, D onofrio, Banks & Bloom, 2005; Wilmoth, 2001). Det kunde ses som en sorg och som en påminnelse om sjukdom och åldrande, där sexualiteten påverkades (Wilmoth, 2001). Kvinnorna upplevde en känsla av att inte veta vem eller vilken åldersgrupp de skulle identifiera sig med. Yngre kvinnor var mer sårbara och vissa identifierade sig med sina mammor, de upplevde att de inte passade in i något sammanhang. Menopausala symptom var en anledning till att kvinnorna kände sig äldre (Klaeson, Sandell & Berterö, 2011). Att känna oro över att gå in i en förtidig menopaus förekom hos kvinnorna då de var oroliga över en framtida graviditet. Ju längre tid det var sedan diagnos, desto färre graviditetsproblem upplevdes (Avis, Crawford & Manuel, 2004). Fysiska symptom kunde vara svåra att acceptera, så som torra slemhinnor, värmevallningar, trötthet och minskad energi. En förlust av sexuella känslor upplevdes för många påfrestande (Wilmoth, 2001; Avis et al., 2004). Att tappa håret var en behandlingsrelaterad biverkan som påverkade kvinnorna (Fobair et al., 2005; Ussher, Perz & Gilbert, 2012; Wilmoth, 2001). Förlust av ögonbryn och ögonfransar beskrevs som en känsla av att vara ansiktslös. En del upplevde förlusten av hår som något som de kunde ha kontroll över. De klippte sig själva vilket fick dem att känna tillfredsställelse vid en tidpunkt då de annars inte skulle ha haft det (Wilmoth, 2001) Upplevelsen av mastektomi och rekonstruktion Upplevelsen av att ha genomgått mastektomi på grund av bröstcancer var individuellt. Vissa beskrev mastektomin som ingen stor sak där det upplevdes lättare att lämna bröstet för att det identifierades som den sjuka delen av kroppen. Andra menade att bysten redan gjort sitt, då de ammat flera barn eller var missnöjda med utseendet (Fallbjörk, Solander & Rasmussen, 2012). Mastektomi kunde upplevas som en skrämmande stympning av kroppen som gjorde det omöjligt för kvinnorna att titta på sig själva, de beskrev det som att vara en halv kvinna. Att förlora ett bröst innebar att förlora delar av sin sexualitet och erfarenheten av att vara en attraktiv person. Kvinnorna kände skuld när de inte kunde vara lyckliga över att vara vid liv, de kunde bara tänka på deras, enligt dem, fula kroppar. För dessa kvinnor var bröstrekonstruktion oundvikligt. Det gav hopp om att återvinna sig själv som person och som kvinna. De kvinnor som inte såg förlusten av bröstet som någon stor sak, såg istället rekonstruktionen som en bonus för allt elände som de gått igenom (a.a.). Ärr från kirurgi och amputation var en påminnelse om bröstcancern. Vissa upplevde att förlusten av ett bröst sårade deras kvinnlighet och med det sin sexualitet. Rekonstruktionen sågs som en möjlighet att dölja cancerns ärr men också ett sätt att återställa den krossade kvinnligheten (Fallbjörk et al., 2012). En del kvinnor upplevde det svårt att ens titta eller känna på sig själva. De hade därför svårt att låta någon annan göra det. Känslor av att känna sig gammal och ful, deformerad och annorlunda på grund av ärr, rekonstruktion, viktuppgång och hårförlust gjorde kvinnorna illa till mods och gjorde att de ville dölja sina kroppar 9

13 (Ussher et al., 2012). Vissa kvinnor som hade genomgått mastektomi var obekväma i situationer som uppstod på ställen där nakenhet sker i samvaro med okända människor. En känsla av skuld infann sig då deras stympade kroppar gjort människor illa till mods eller generade (Klaeson et al., 2011). Andra upplevde det påfrestande att hela tiden behöva tänka på om bröstimplantatet syntes. Fåtal kvinnor beskrev att de trots att ena bröstet var borta såg sig själva som värdefulla människor (Fallbjörk et al., 2012). Typ av operation hade en tydlig koppling till sexuellt intresse och kroppsbild. Mastektomi förknippades med problem kring sexuellt intresse och kroppsbild (Avis et al., 2004). Brösten betraktades som en kvinnosymbol. En del kvinnor hade beslutat att inte visa sina operationsärr och täckte därmed brösten både för sin man och sina barn. Vissa upplevde dock att de blivit mindre nervösa över att visa sina ärr för sin partner då de gradvis hade vant sig med ärren (Takahashi & Kai, 2005). Kvinnor som inte genomgått rekonstruktion hade fler problem med kroppsuppfattningen än de som gjort rekonstruktion (Avis et al., 2004). Resultatet av det rekonstruerade bröstet kom som en chock för många, dels på grund av tidigare förväntningar och dels på grund av omfattningen av förändringen. En del kvinnor upplevde tvivel och obehag vid sexuell intimitet, de litade inte på att deras partner tyckte att de var attraktiva (Loaring, Larkin, Shaw & Flowers, 2015). Ärren kunde efter operationen vara en större chock än själva cancerbeskedet och det ändrade utseendet kunde göra kvinnorna oroliga över hur deras partner skulle se på dem (Takahashi & Kai, 2005) Minskad sexuell lust och upphetsning För att uppleva lust, som för vissa kvinnor var huvudkärnan i begreppet sexualitet krävdes det tid och mental förberedelse och vissa gånger gick det helt enkelt inte (Klaeson et al., 2011). Förändrad sexualitet, minskad sexuell upphetsning, minskad sexuell njutning och samlagssmärtor förekom hos flera kvinnor på grund av de kroppsliga förändringar som skett efter operation (Ussher et al., 2012). Kvinnorna upplevde minskad sexuell lust till ingen sexuell lust alls. Det var för många påfrestande, speciellt de som tidigare sett sin sexualitet som en del av sin identitet. Förändringar i upphetsningen, såsom minskad fukt i vaginan beskrevs. Samlaget kunde beskrivas som om det var första gången igen, då det upplevdes obehagligt och smärtsamt (Wilmoth, 2001). Vissa upplevde att sexlivet blivit sämre än det någonsin varit på grund av de fysiska förändringar som bröstcancerbehandlingen medfört, som till exempel torra slemhinnor, samlagssmärtor och anorgasmi (Vieira, Santos, dos Santos & Giami, 2014). Att få en orgasm krävde ibland hårdare arbete (Wilmoth, 2001). Den fysiska smärtan i samband med samlag gjorde kvinnorna mindre sexuellt upphetsade (Takahashi & Kai, 2005). En del kvinnor hade svårt att slappna av under samlag. Vissa beskriver sin förlorade lust som en enorm förlust och de längtade efter att vara den kvinna de en gång varit (Klaeson et al., 2011). Förändrad eller nedsatt känsel i brösten ledde till en minskad förmåga till upphetsning och påverkade också samlaget negativt (Wilmoth, 2001). Smekningar i området runt det opererade bröstet orsakade ofta obekväma känslor samtidigt som förlusten av bröstsmek nämndes som en orsak till försämrad upphetsning, speciellt då det för många var en viktig del i parets sexuella rutin innan operationen (Takahashi & Kai, 2005). Efter cytostatikabehandling uppstod flera fysiska symptom hos kvinnorna som var relaterat 10

14 till problem med sexuellt intresse och sexuell dysfunktion, såsom smärta, trötthet och ömhet. Sex var därför inget de prioriterade (Avis et al., 2004; Ussher et al., 2012). Vissa uppgav att de efter bröstcancern blivit mindre intresserade av sex, vilket kunde bero på de psykologiska faktorer som cancern orsakat (Avis et al., 2004; Takahashi & Kai, 2005). 5.2 Förändrad kvinnlighet Kvinnorna upplevde kroppen förändrad, de var mindre sexuellt attraktiva och skämdes över sina kroppar (Fobair et al., 2005). En känslan av att vara mindre feminin att först förlora sitt bröst och med det sin kvinnlighet hotade självuppfattningen (Wilmoth, 2001) och det påverkade sedan kvinnornas sexuella hälsa (Ussher et al., 2012). Kvinnor som inte var sexuellt aktiva uppgav att intresset inte fanns, att de var för trötta eller upplevde fysiska problem som gjorde att deras sexuella umgänge försvårats eller gjort det obekvämt (Fobair et al., 2005). Av de kvinnor som var sexuellt aktiva fanns det hos vissa någon form av sexuell dysfunktion, som oförmågan att slappna av, minskad upphetsning, minskad sexuell njutning och svårigheter att nå orgasm (a.a.). En del av kvinnorna kände stress över de negativa känslor de hade gentemot den egna kroppen med en känsla av att deras femininet försvunnit över en natt (Ussher et al., 2012). Äldre kvinnor som levt med sin sjukdom under flera år hade accepterat förändringarna till skillnad från de yngre kvinnorna (Klaeson et al., 2011). För de flesta var det viktigt att behålla sin kvinnlighet som den var innan. Sådana saker som uttrycker kvinnlighet var viktigt för de flesta eftersom det gav dem självförtroende och en känsla av att vara normal och frisk (a.a.). Kvinnorna beskrev att deras liv var över när deras kroppar förändrades, men med tiden blev de bekanta med sig själva och sina känslor. En del hade lärt sig att respektera sig själva och den känslan gjorde dem mer avslappnade i den kvinnliga rollen och slutligen ändrades deras livsperspektiv (a.a.). Vissa kvinnor ansåg också att cancern och behandlingen hade fått dem att förändra sin attityd, de var nu mer harmoniska och öppna till att känna njutning i sexuella relationer (Vieira et al., 2014). Kläder och smink hjälpte kvinnorna att känna sig vackra, många upplevde sorg på grund av de kroppsförändringar som behandlingen orsakat och att de nu inte passade in i de kulturella normer kring hur en kvinnokropp ska se ut (a.a.) Att känna sig oattraktiv Många upplevde sorg och saknad till följd av de sexuella förändringar som uppstått efter bröstcancern. Det kändes som att delar av dem hade dött (Ussher et al., 2012). Att förlora ett bröst innebar att förlora sin sexualitet och erfarenheten av att vara en attraktiv person (Fallbjörk et al., 2012). En stor andel av kvinnorna ansåg att bröstcancern och dess behandling hade påverkat deras upplevelser av att vara attraktiva (Avis et al., 2004; Fobair et al., 2005; Ussher et al., 2012) de kände att deras kroppsbild förändrats och när de inte längre ansåg sig vara vackra kunde de inte heller anse att de var sexuella. Kvinnornas självbild var påverkad och de hade svårt att se sig själva i spegeln, de kände sig generellt mindre attraktiva. Känslor om kroppen, i synnerlighet dess attraktionskraft, var kopplade till deras erfarenheter om sig själva som sexuella varelser (Loaring et al., 2015). Vissa ansåg dock att sexualiteten inte hade något med kroppsbilden att göra, utan såg sig själva som attraktiva även efter 11

15 bröstcancer och dess behandling (Avis et al., 2004) Att känna sig annorlunda Vissa upplevde att kroppen förändrats efter bröstcancer och dess behandling. Förändringarna kunde få kvinnor att känna sig annorlunda både som kvinna, mamma, hustru, vän och älskarinna. Att känna sig som en främling i sin egna kropp kunde ändra kvinnans syn på sig själv. Vissa kvinnor upplevde en jobbig känsla av att vara obekväm i den nya kroppen (Klaeson et al., 2011). Andra upplevde även negativa förändringar i det sexuella välbefinnandet. De kände sig bland annat deprimerade, frustrerade, förvirrade med en känsla av att deras själ skadats (Ussher et al., 2012). Förändringar efter behandling påverkade kvinnornas kroppar och de uttryckte det som att kroppen var besvärlig. De upplevde att kroppen svikit dem, att den förändrade kroppen gjorde att de inte kunde fortsätta med sina normala liv (Klaeson et al., 2011). Ärr, bröst och håravfall gjorde dem illa till mods. Speciellt förändringar i ansiktet som ögonfransar och ögonbryn då detta var svårt att dölja. Att försöka dölja förändringarna i kombination med behandlingen tog på krafterna. Kvinnorna uttryckte känslor om att vara gammal, att kroppen svikit dem och att kroppen signalerade åldrande och sjukdom. Kvinnorna kände sig annorlunda även om de inte uttryckligen var förlusten av brösten som var orsaken till det utan mer känslan av att vara förändrad (a.a.). Kvinnorna var tacksamma för livet och över att ha kommit igenom behandlingen. Det fanns dock en ambivalens över att överleva, eftersom de var tvungna att uppleva förlust av kroppsdelar som enligt dem själva definierade dem som kvinnliga (Wilmoth, 2001). Vissa kvinnor kände även skuld, att inte kunna vara lyckliga över att vara vid liv (Fallbjörk et al., 2012). Kirurgi resulterade i ett förändrat utseende för både en naken och klädd kropp. Skillnader i bröstens storlek var ibland uppenbar vilket gjorde att kvinnorna kände att kläderna inte passade längre kroppen var annorlunda. Vissa gav bort kläder som hade någon typ av urringning medan andra glömde att de saknade ett bröst när kläderna var på. En del kvinnor hanterade sina saknade kroppsdelar genom att fokusera mer på kläder och hygien samt göra träning till en rutin i vardagen (Ussher et al., 2012). Vissa upplevde bröstprotesen besvärlig men talade också om sin potential att återuppta sin kvinnlighet när kläderna var på. Ingen kunde då se att de saknade ett bröst (Fallbjörk et al., 2012). Trots att utseendet hade justerats utvändigt och kvinnorna hade anpassat sig till sina nya kroppar, glömde de sällan det som dem en gång hade förlorat (Ussher et al., 2012). 5.3 Förändrade relationer Den upplevda sexualiteten och sexuella aktiviteter ansågs spela en viktig roll i mänskliga relationer. Kvinnorna upplever att de ska presenteras på ett visst sätt och vara fysiskt attraktiva. Det medförde att de kroppsliga förändringar som bröstcancern och dess behandling orsakat skapade ett hot hos kvinnan, där hon var rädd att bli övergiven av sin man (Viera et al., 2014). Det kunde vara svårt att återuppta den sexuella relationen efter operationen eftersom kvinnans kropp var förändrad. Att känna sig osäker i sin kropp och i närhet med sin man var vanligt förekommande. Det fanns en medvetenhet om att sexualiteten och den 12

16 sexuella intimiteten fått en ny dimension, som krävde försiktighet och medvetenhet för att hitta nya vägar (Loaring et al., 2015). Många upplevde det svårt att ta till sig komplimanger från sina män. Förutom att bygga upp en ny relation med sin kropp, ska också en intimitet med sin man byggas upp på nytt (a.a.). Det fanns både fysisk och emotionell smärta i samband med samlag, då kvinnorna upplevde sig skyldiga att ha sex för att tillfredsställa sin partner och därför hade sex för partnerns skull och inte sin egen (Ussher et al., 2012). Få upplevde att deras partners intresse i sex minskat. Flera beskriver att deras sexuella relation påverkats dramatiskt efter bröstcancerdiagnosen. Det hämmade vissa i sökandet efter ny intim relation. Det som höll dem tillbaka i det aktiva sökandet var känslor kring den förändrade kroppsbilden, de var rädda att de inte skulle anses vara attraktiva och bli avvisade. Vissa kvinnor upplevde dock att cancern inte hade påverkat dem alls i deras sexuella relation. En del beskrev det som jobbigt att deras förhållande förändrats sedan de fått diagnosen, som att en dörr hade stängts och de upplevde att de inte alltid kunde prata om det. Kvinnorna upplevde att rollerna i förhållandet förändrats, de var rädda att deras män skulle se dem som patienter (a.a.). Det framkom att det fanns bristande information kring om hur sexualiteten påverkas under och efter bröstcancerbehandling samt vilka åtgärder som finns (Ussher et al., 2012). Stöd från andra tycktes påverka hur varje kvinna tog sig igenom processen att lära sig leva med bröstcancer. Stödet tycktes ha stor inverkan på hur väl en kvinna anpassat sig till att leva med de sexuella konsekvenser som bröstcancern orsakat. Relationerna sågs som viktiga för att hantera behandlingen och de behandlingsrelaterade biverkningarna (Wilmoth, 2001). Vissa kvinnor upplevde minskad energi medan andra upplevde att deras förhållande förbättrats sedan diagnosen då de hittat ny energi och fått förståelse för vad som är viktigt i livet (Avis et al., 2004). Kvinnor som hade haft återkommande bröstcancer och de som levt med följderna av sjukdomen under några år hade ändrat inställning till livet. Meningen med livet hade blivit en central aspekt för dem (Klaeson et al., 2011). En del kvinnor upplevde att sexualiteten inte påverkats alls av bröstcancern eller dess behandling. Vissa upplevde till och med att sexualiteten förbättrats efter diagnos då deras relation till deras partner förbättrats och ett större emotionellt engagemang visades (Vieira et al., 2014). Ett fåtal kvinnor valde att inte se de sexuella problemen som något stort, utan såg de det som något temporärt som de såg fram emot att arbete med (Ussher et al., 2012) Det sexuella umgängets betydelse Lust och sexuell tillfredsställelse ansågs vara en viktig aspekt i ett sexuellt förhållande. En känsla av att ha förlorat sexuell attraktivitet i kombination med rädslan av att bli avvisad kunde göra kvinnorna ångestfyllda (Vieira et al., 2014). Att återuppta deras sexuella samliv efter operationen kunde skilja sig åt i tid bland kvinnorna och påverkades bland annat av den fysiska och psykiska återhämtningen, betydelsen av det sexuella förhållandet i paret och rädslan av negativ respons hos partnern (Takahashi & Kai, 2005). Det var svårt att tänka på sin partners känslor när chocken från diagnosen fortfarande 13

17 inte hade lagt sig. De fysiska komplikationerna, såsom trötthet och fördröjd läkning av såret gjorde också att det sexuella samlivet efter operationen skiljde sig åt i tid. Vissa par såg den sexuella relationen som mycket viktig, medan andra inte la så mycket vikt vid det. Vissa kvinnor upplevde rädsla över att bli avvisade av sin partner och detta gjorde dem rädda att återuppta det sexuella samlivet (a.a.). Den främsta orsaken till minskad frekvens av sex, var ofta på grund av det fysiska obehaget som medkom, det kunde göra kvinnorna passiva. En rädsla för att bli avvisad beskrevs som en orsak till tvekan att ha sex (Takahashi & Kai, 2005). Många av kvinnorna upplevde att deras förändrade kroppar med bortopererade bröst och ärr gjorde dem oattraktiva. De var rädda för beröring och undvek därför sexuell kontakt. Ett fåtal av kvinnorna uttryckte en rädsla av att inte kunna leva upp till den sexuella plikt de ansåg sig ha i förhållandet. Bland de som återupptagit sexet efter operationen uppgav flera att förändringar skett i den sexuella relationen (a.a.). Vissa ansåg att bröstcancern hade förstört deras förhållande (Klaeson et al., 2011). 5.4 Resultatsammanfattning Biverkningar efter bröstcancerbehandlingen, som torra slemhinnor, värmevallningar och trötthet påverkade många kvinnors sexualitet negativt. Att drabbas av menopausala symptom var svårt och bidrog till en känsla av sorg och en påminnelse om sjukdom och åldrande. Mastektomi förknippades med förändrat sexuellt intresse och kroppsbild och hur förlusten av ett bröst upplevdes var individuellt. Att förlora ett bröst kunde upplevas som att förlora sin sexualitet och känslan av att vara en attraktiv person. Andra beskrev det som ingen stor sak då det förknippades med den sjuka delen av kroppen. Kvinnor upplevde tvivel och obehag vid sexuell intimitet, de litade inte på att deras män tyckte att de var attraktiva. Att känna sig som en främling i den egna kroppen, där kvinnorna hade svårt att ens titta eller känna på sig själva, kunde ändra kvinnans syn på sig själv. Kvinnor beskrev lust som huvudkärnan i begreppet sexualitet och en förändrad sexualitet, minskad sexuell njutning, minskad sexuell upphetsning och samlagssmärtor förekom hos flera kvinnor. För många var det påfrestande att förlora sin sexuella lust och upphetsning då de tidigare sett sin sexualitet som en del av sin identitet. Det kunde vara svårt att återuppta den sexuella relationen efter operation eftersom kvinnans kropp var annorlunda. Vissa kvinnor beskrev det som att deras sexuella relation försämrats dramatiskt efter bröstcancern. Andra menade att både relationer och den sexuella intimiteten förbättrats sedan diagnos då de nu fått bättre förståelse för vad som för dem är viktigt i livet. 6. DISKUSSION 6.1 Metoddiskussion För att hitta relevant forskning som kunde besvara studiens syfte genomfördes en litteraturstudie med en systematisk sökning i databaserna CINAHL, Medline och PsycINFO. Tre databaser användes för att göra sökresultatet så brett och innehållsrikt som möjligt och för att de innehåller omvårdnadsforskning. Sökning i de tre databaserna gav många träffar och sökningen kombinerades på olika sätt för att få fram så smalt och ämnesspecifikt innehåll som möjligt (Bilaga 1). Det var en process som krävde energi, med svårigheter att ta beslut om 14

18 sökord och hur dessa skulle kombineras. Efter många testsökningar användes booleska operatorer till hjälp för att kombinera sökorden på ett optimalt sätt. I databaserna användes CINAHL headings, MeSH och Theaurus för att anpassa sökorden utifrån varje databas. Det gjordes för att ämnesord skiljde sig åt beroende på databas, vilket kunde leda till färre träffar. För ämnesorden fanns sedan underrubriker, vilka tillsammans bildade sökträd (Forsberg & Wengström, 2013). Överst i trädet hittas de breda orden som gav större träffar, längre ner hittas mer specifika ord som gav färre träffar (Karlsson, 2013) (Bilaga 1). Det fördes en noggrann diskussion om de använda sökorden inte var tillräckligt specifika. Efter testsökning togs beslut om att bredare sökord bör användas då de ger ett större sökresultat. Trunkering användes med fördel för att hitta olika böjningar på begreppen, vilket gav ett större och mer ämnesspecifikt resultat. Sökningen gav ett stort antal träffar och flera artiklar valdes bort på titel och abstrakt. Flera artiklar valdes även bort i ett sent skede på grund av att de saknade etiskt godkännande alternativt hade låg vetenskaplig kvalitet. Kvalitetsmallar användes för att få struktur i bedömningen samt tillförsäkra att alla artiklar bedömdes utifrån samma utgångspunkter, vilket ses som en styrka. Punkterna gicks igenom stegvis och antalet uppfyllda kvaliteter resulterade i att en procentenhet togs fram. Artiklar under 60 % bedömde författarna ha låg kvalitet och exkluderades därför. Författarna valde att bedöma artiklarna utifrån systemet för att de inkluderade artiklarna skulle ha en överskådligt hög kvalitet. Kvalitetsmallarna var till stor hjälp vid bedömningen då de skapade struktur för att exkludera forskning av låg kvalitet. Tre artiklar valdes bort under kvalitetsgranskningen, varav två saknade en tydlig beskrivning på hur urvalet gått till samt vilka metoder som använts vid analys. En artikel valdes bort på grund av att den saknade etiskt prövningstillstånd och därmed ej var etiskt godkänd. Via inkluderade artiklars referenslistor genomfördes ytterligare en sökning där tre artiklar valdes ut, vilka granskades noggrant och begränsningen kring årtal justerades. Artiklarna som sedan tidigare inkluderats i studien var tio år eller nyare då forskning ses som en färskvara (Forsberg & Wengström, 2013). Vid urval av kompletterande artiklar justerades årtalet till 15 år då de utvalda artiklarna hade ett innehållsrikt resultat med hög vetenskaplig kvalitet. Utvecklingen i olika länder kan skilja sig åt, inte bara när det kommer till samhällssyn och normer utan även när det kommer till hur sexualiteten uppfattas, definieras och diskuteras. Genom att artiklar från flera delar av världen inkluderats i studien anser författarna att åren inte är en avgörande aspekt som påverkar resultatet då syftet var att beskriva kvinnors upplevelser. En begränsning var att alla artiklar skulle vara skriva på engelska på grund av författarnas språkliga kunskaper. Ett internetbaserat lexikon användes till hjälp vid översättning från engelska till svenska. Översättningen kan förvränga innebörden i orden och kan skapa tolkningsproblem. Båda författarna läste därför alla artiklar enskilt och tillsammans och diskussion fördes sedan om varje enskild artikel för att försäkra artikelns innehåll och innebörd. Författarna ansåg dock att detta var något som behövde prioriteras. Ett sätt att säkerställa att artiklarna hade vetenskaplig kvalitet var att begränsningen peer rewieved 15