Sida 1 av 67. Bildnings- och omsorgsnämnden. Datum: Tid: 16:00 Plats: Tingshuset. Obs! Tingshuset

Transkript

1 ÄRENDELISTA/KALLELSE Bildnings- och omsorgsnämnden Sida 1 av 67 Datum: Tid: 16:00 Plats: Tingshuset Obs! Tingshuset Ordförande Ulf Rapp (S) Ledamöter Jan Köster (S) Bente Johansson (M), vice ordförande Barbro Orrestrand (S) Eva Sellgren (M) Fredrik Olofsson (C) Joachim Stanicki (SD) Ersättare Rose-Marie Grune (MP) Helena Thelin (S) Margit Jonsson (V) Krister Schwartz (KD) Susanne Schultz (L) Rune Kennborn (-) Lisette Vermeulen (SD) Övriga Eva Westlund, tf. Bildningschef Birgitta Strandin, Socialchef Teresia Granlund, Utvecklingsledare Matilda Ernfridsson, Utvecklingsledare Maria Andersson, Förskolechef Maria Elvingsson, Förskolechef Anna Carin Lindgren, Sekreterare

2 ÄRENDELISTA/KALLELSE Bildnings- och omsorgsnämnden Sida 2 av Protokollets justering Måndagen den 18 juni klockan Bente Johansson (M) med Fredrik Olofsson (C) som ersättare. 2. Information - Systematiskt kvalitetsarbete i förskolan Maria Elvingsson, förskoleschef, Linda Andersson, förskolechef 16:00 3. Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg BON2018/150 Teresia Granlund, utvecklingsledare, Matilda Ernfridsson, utvecklingsledare, Birgitta Strandin, socialchef 16:20 4. Information - PluggInnan Eva Westlund, utvecklingsledare 5. Upphandling av sjukvårdsmaterial BON2018/ Åtgärder syftande till ett nollresultat BON2018/155 Birgitta Strandin, socialchef 7. Förvaltningen informerar 8. Ledamöter informerar

3 ÄRENDELISTA/KALLELSE Bildnings- och omsorgsnämnden Sida 3 av Redovisning av delegationsbeslut BON 2018 BON2017/ Anmälningsärenden till BON 2018 BON2017/174

4 ÄRENDELISTA/KALLELSE Sida 4 av Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg BON2018/150

5 TJÄNSTESKRIVELSE (2) Sida 5 av 67 Bildnings- och omsorgsförvaltningen Teresia Granlund utvecklingsledare Dnr :BON2018/150-1 Bildnings- och omsorgsnämnden Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg Förslag till beslut Bildnings- och omsorgsnämnden antar föreslaget ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg. Ärendet Bildnings- och omsorgsnämndens ansvarar för den kommunala hälso- och sjukvården och psykiatri enligt hälso- och sjukvårdslagen, kommunens uppgifter enligt lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, samt fullgör kommunens uppgifter enligt socialtjänstlagen (Bildningsoch omsorgsnämndens reglemente 1 ). Nämnden ansvarar därmed för att det finns ett ledningssystem för verksamheten (3 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)). Ledningssystemet är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten (2 kap. 1 SOSFS 2011:9). Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet planera leda kontrollera följa upp utvärdera förbättra verksamheten (3 kap. 1 och 2 SOSFS 2011:9). Bildnings- och omsorgsnämnden har inte tidigare haft ett ledningssystem vilket bl.a. lett till kritik från Inspektionen för vård och omsorg i samband med tillsyn. Med utgångspunkt i SOFS 2011:9 samt Bollebygds kommuns styrmodell har förvaltningen tagit fram ett förslag till ledningssystem. Beslutsunderlag - Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg, tjänsteskrivelse Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete vård och omsorg, förslag Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

6 TJÄNSTESKRIVELSE (2) Sida 6 av 67 Skickas till BOF BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsförvaltningen Birgitta Strandin Socialchef Teresia Granlund Utvecklingsledare Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

7 STYRDOKUMENT Sida 7 av 67 1 (11) Antaget: Bildnings- och omsorgsnämndens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

8 Sida 8 av 67 2(11) Innehåll Inledning...3 Styrmodell Bollebygds kommun...3 Bildnings- och omsorgsnämndens verksamheter...3 Ledningssystem för socialtjänst, verksamhet enligt LSS och hälso- och sjukvård...4 Verksamheter som bedrivs...4 Verksamhetsområde IFO...4 Verksamhetsområde äldreomsorg och funktionsnedsättning...4 Definition av kvalitet...4 Kommunens egna krav och mål...4 Processer och rutiner...5 Samverkan...6 Systematiskt förbättringsarbete...7 Risk- och händelseanalys...7 Egenkontroll...8 Utredning av avvikelser...8 Förbättringsarbete...9 Förbättringscykeln...10 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet...10 Dokumentationsskyldighet...11 Patientsäkerhetsberättelse...11

9 Sida 9 av 67 3(11) Inledning Styrmodell Bollebygds kommun Bollebygds kommun har en styrmodell som beskriver ansvarsfördelning och roller avseende fastställande och uppföljning av mål, gemensamma begrepp, principer för mål, tidplan m.m. (KS 2016/263). Den gäller för hela kommunen och omfattar alla nivåer från kommunfullmäktige till enskild medarbetare. Kommunfullmäktige utövar styrning genom att besluta om kommunens vision, övergripande mål, nämndmål, mål för god ekonomisk hushållning, nyckeltal, driftbudgetramar samt investeringsbudget för styrelse och nämnder. Utöver detta utövar fullmäktige styrning genom olika styrdokument som riktlinjer och policydokument. Vision och övergripande mål beslutas i samband med ny mandatperiod och fastställs årligen i samband med att budgeten beslutas. Beslut om nämndmål och nyckeltal gäller i ett år och tas fram årligen i budgetprocessen. Styrelse och nämnder ska i verksamhetsplan ange hur man tar sig an arbetet med att uppfylla de av fullmäktige angivna nämndmålen, vilken metod/arbetssätt som kommer att användas, hur man avser att mäta måluppfyllelsen samt vad som ska ha uppnåtts för att målet ska betraktas som uppfyllt. På tjänstemannanivå förs styrningen vidare nedåt i organisationen med hjälp av enhetsplaner samt medarbetarplaner. Styrelse och nämnder återrapporterar till kommunfullmäktige avseende måluppfyllelse, nyckeltalens utveckling, utveckling av verksamhetens volym samt ekonomiskt utfall och årsprognos. Rapporteringen till fullmäktige sker i form av delårsrapport per augusti samt uppföljningsrapporter per februari, april och oktober samt årsredovisning. Bildnings- och omsorgsnämndens verksamheter Bildnings- och omsorgsnämndens ansvar regleras i nämndens reglemente vilket kan sammanfattas i följande ansvarsområden - utbildning - socialtjänst - verksamhet enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS - hälso- och sjukvård samt - kultur och fritid. Bildnings- och omsorgsförvaltningen är indelad i tre verksamhetsområden: utbildning, individ och familj, IFO, samt äldreomsorg och funktionsnedsättning. Eftersom lagstiftningen och kraven på det systematiska kvalitetsarbetet skiljer sig åt för de olika verksamheterna gäller detta ledningssystem verksamhetsområdena IFO samt äldreomsorg och funktionsnedsättning.

10 Sida 10 av 67 4(11) Ledningssystem för socialtjänst, verksamhet enligt LSS och hälso- och sjukvård Ledningssystemet grundar sig på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Bildnings- och omsorgsnämnden ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten (3 kap. 2 SOSFS 2011:9). Verksamheter som bedrivs Inom bildnings- och omsorgsförvaltningen finns två verksamhetsområden individ och familj, IFO, som arbetar med socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt område äldreomsorg och funktionsnedsättning. Verksamhetsområde IFO Inom verksamhetsområdet bedrivs i huvudsak följande verksamheter myndighetsutövning mot enskild enligt SoL, LSS, LVU och LVM utförande av insatser enligt SoL integrationsarbete icke lagstadgade verksamheter t.ex. arbetsmarknadsenhet och ungdomsgård Verksamhetsområde äldreomsorg och funktionsnedsättning Inom verksamhetsområdet bedrivs i huvudsak följande verksamheter utförande av insatser enligt SoL utförande av insatser enligt LSS hälso- och sjukvård Definition av kvalitet Kvalitet Med kvalitet avses att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten - enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. (2 kap. 1 SOFS 2011:9) För att veta vad som är kvalitet för en specifik verksamhet krävs en kännedom av vilka krav och mål som finns i lagar och beslut som gäller för verksamheten. Det kan man få t.ex. genom en kartläggning av de regler som styr verksamheten genom att ta fram en lagkravslista. Det är viktigt att hålla sig uppdaterad på krav och mål eftersom nya lagar och föreskrifter kan tillkomma eller befintliga kan upphävas eller förändras. Ansvar Verksamhetschefen ansvarar för kartläggning av de regler som styr verksamheten. Kommunens egna krav och mål Inom ramen för kommunens styrmodell ska verksamheten förutom lagstiftarens krav även förhålla sig till kommunfullmäktiges vision och övergripande mål samt bildnings- och omsorgsnämndens eventuella nämndmål och nyckeltal. Vilka dessa är framgår av verksamhetsplanen.

11 Sida 11 av 67 5(11) Processer och rutiner Bildnings- och omsorgsnämnden ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning (4 kap. 1 SOSFS 2011:9). Som ett led av detta ska nämnden identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (4 kap. 2 SOSFS 2011:9) identifiera de aktiviteter som ingår i processen och bestämma dess inbördes ordning (4 kap. 3 SOSFS 2011:9) utarbeta och fastställa rutiner för varje aktivitet som behövs, för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras samt ange hur ansvaret för utförandet är fördelat inom verksamheten (4 kap. 4 SOSFS 2011:9). Process En process är en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. (2 kap. 1 SOSFS 2011) Föreskrifterna gör ingen skillnad mellan olika processer, utan nämnden avgör hur processerna definieras och beskrivs. Inom IFO samt äldreomsorg och funktionsnedsättning har verksamheternas huvudprocesser kartlagts. Dessa utgörs av : ekonomiskt bistånd barn- och ungdomsvård missbruks- och beroendevård innefattar myndighetsutövning mot enskild äldreomsorg funktionsnedsättning icke lagreglerad verksamhet t.ex. ungdomsgård, arbetsmarknadsenhet och integration hälso- och sjukvård De fem huvudprocesser som innefattar myndighetsutövning mot enskild utgår från kärnprocessen för socialtjänst och verksamhet enligt LSS: Ansökan Anmälan Ansökan eller anmälan inkommer till handläggare Beslut Beställning Handläggare utreder, fattar beslut om och beställer insats Verkställighet Utförare verkställer beviljad och beställd insats För de huvudprocesser som innefattar myndighetsutövning mot enskild beslutar nämnden om riktlinjer för handläggning av ärenden samt beslutar om fördelning av ansvaret i delegationsordningen. Till samtliga huvudprocesserna finns flera olika stödprocesser, vilka har till uppgift att stödja arbetet i huvudprocesserna. Exempel på stödprocesser är avvikelsehantering egen kontroll dokumentation och sekretess och värdegrund och bemötande

12 Sida 12 av 67 6(11) Ansvar Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för att ta fram och uppdatera de processer, aktiviteter och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet inom socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Redovisning av detta arbete ska göras till nämnden på förekommen anledning samt i årsrapport. MAS ansvarar för att upprätta rutiner och processer för god kvalitet och patientsäkerhet i den kommunala hälso- och sjukvården. Redovisning av detta arbete ska göras till nämnden på förekommen anledning samt i årsrapport. Utöver kraven inom ramen för ledningssystemet finns författningsbestämmelser om krav på vissa rutiner. Exempel sådana krav på rutiner är: rutiner för att fastställa skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:5) om lex Sarah) rutiner rörande samarbete vid egenvård (Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2009:6) för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård) Samverkan Många som kommer i kontakt med bildnings- och omsorgsnämndens verksamheter har sammansatta problem som kräver insatser från flera aktörer. Att socialtjänsten samarbetar och samverkar internt och externt med andra myndigheter och aktörer är i dessa fall en förutsättning för att den enskilde ska kunna få den hjälp och det stöd som svarar mot behoven. Av bildnings- och omsorgsnämnden processer och rutiner ska det framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och även säkerställa att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar eller andra organisationer (4 kap. 5 SOSFS 2011:9). För hälso- och sjukvården ska samverkansprocesser identifieras för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada (2 kap. 6 SOSFS 2011:9). Utöver kraven inom ramen för ledningssystemet finns författningsbestämmelser som kräver samverkan. Exempel på lagstadgade krav på samverkan är: gemensamma samordnade individuella planer (SIP) enligt Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) krav på individuella planer enligt 2 kap. 7 SoL, 12 kap. 5 HSL och 10 LSS samverkan med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs i frågor som rör barn som far illa eller riskerar fara illa enligt 5 kap. 1 a SoL Exempel på samverkan Barnahus (externt) SSPF (externt) Västbus (externt) Närvårdsamverkan inom barn och unga, funktionsnedsättning, äldreomsorg, palliativ vård och psykisk hälsa (internt och externt) Samordnad vårdplanering (externt och internt) IT råd Teamträffar mellan enheter t.ex. HSL, SoL och LSS

13 Sida 13 av 67 7(11) Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för att det i processer och rutiner framgår hur samverkan ska bedrivas internt och externt. Ansvar Alla medarbetarar ansvar för att delta i samverkan internt och externt. Systematiskt förbättringsarbete För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. Detta förbättringsarbete består av flera delar som beskrivs nedan. Risk- och händelseanalys Risk- och händelseanalys är två olika metoder för att identifiera risker vid planerade/kommande förändringar samt att analysera varför allvarliga händelser uppstått. I arbetet med risk- och händelseanalys kan staben vara behjälplig som stöd. Nämnden ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För sådana händelser ska nämnden göra en riskanalys det vill säga 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen (5 kap. 1 SOSFS 2011:9). Riskanalys kan t.ex. vara befogad: efter frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en arbetsprocess vid organisationsförändringar när en ny metod eller teknik ska införas i verksamheten Händelseanalys ska göras vid händelse som medfört eller kunde medföra allvarlig skada. Händelseanalysen syftar till att svara på vad som har hänt, varför det har hänt samt hur en upprepning av händelsen förhindras. Riskanalys - Reducera onödiga risker - Förebygga icke önskvärda händelser - Sprida kunskap Händelseanalys - Utreda händelse - Undanröja/minska risken för liknande händelse - Sprida kunskap Ansvar Beslut om att genomföra risk- eller händelseanalys fattas av förvaltningschef, verksamhetschef eller MAS. Den som fattar beslutet blir uppdragsgivare. Ansvar Uppdragsgivaren beslutar om och ansvarar för att genomföra åtgärder inom det område analysen gäller. Om risk- eller händelseanalysen omfattar flera enheter ska berörda chefer komma överens om vem som ska vara uppdragsgivare och hur de olika aktörerna ska samverka under

14 Sida 14 av 67 8(11) analysarbetet. Genomför risk- eller händelseanalys sammanställs i en rapport och presenteras för uppdragsgivaren. Stöd för arbetet med risk- och händelseanalyser finns i Socialstyrelsens m.fl. riskanalys och händelseanalys inom patientsäkerhetsarbetet samt SKL:s handbok Modell för risk- och händelseanalys systematiskt förbättringsarbete inom individ- och familjeomsorgen. Stöddokument för Bollebygds kommun finns även på Insidan. Egenkontroll Bildnings- och omsorgsnämnden ska bedriva egenkontroll i den frekvens och omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet (5 kap. 2 SOSFS 2011:9). Med egenkontroll menas att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat, att man uppnår ställda krav och mål. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Verksamheterna fastställer i enhetsplanerna vilka egenkontroller som ska genomföras. Planeringen samordnas med verksamhetsplanen och internkontrollplanen. MAS planerar kontroller utifrån sitt uppdrag. Någon egenkontroll av öppna jämförelser tillsynsrapporter internkontroll av handläggning vårdavvikelser och lex Maria SoL avvikelser och lex Sarah samt inkomna synpunkter och klagomål ska göras varje år. Genomförd egenkontroll ska utmynna i en analys och bedömning om eventuella förbättringsområden samt hur uppföljning av förbättringsåtgärder ska ske. Resultat av egenkontrollerna ska redovisas på enhets-, verksamhets- och förvaltningsnivå i årsredovisningen till nämnden. Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för att planera och genomföra egenkontroll i sin verksamhet. Ansvar MAS ansvarar för att planera och genomföra kontroller i den kommunala hälso- och sjukvården. Utredning av avvikelser Inom ramen för ledningssystemet ska bildnings- och omsorgsnämnden: ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet (5 kap. 3 SOSFS 11:9) ha rutiner för rapporteringsskyldighet och skyldighet att utreda samt vid behov avhjälpa och undanröja missförhållanden enligt SoL och LSS samt vårdskador enligt HSL (5 kap. 4-5 SOSFS 2011:9) göra sammanställning och analys av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter (5 kap. 6 SOSFS) Synpunkt Övrigt som framförs som berör verksamhetens kvalitet (och ej är klagomål)

15 Sida 15 av 67 9(11) Klagomål Att någon klagar på att verksamheten inte uppnår kvalitet Avvikelse Händelse som medfört eller som hade kunnat medföra något oönskat Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Missförhållande Utförda handlingar eller handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa Bildnings- och omsorgsförvaltningens ledningsgrupp har beslutat om - Rutin för klagomålshantering - Rutin för avvikelsehantering i kommunens hälso- och sjukvård - Rutin för avvikelsehantering inom socialtjänsten och verksamhet enligt LSS Ansvar Av fastställda rutiner framgår ansvarsfördelning. Förbättringsarbete Riskanalys, egenkontroll och utredningar av avvikelser, synpunkter, klagomål och rapporter ska sammanställas och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Därefter ska åtgärder vidtas som säkrar verksamhetens kvalitet utifrån lagar och författningar, föreskrifter, verksamhetsplaner och nämndmål m.m. (5 kap. 7 SOSFS 2011:9). Om processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras (5 kap. 8 SOSFS 2011:9). Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för sammanställning och analys av riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser, synpunkter, klagomål och rapporter inom sin verksamhet. Ansvar MAS ansvarar för att systematiskt följa upp kvaliteten i den kommunala hälso- och sjukvården. Förbättringscykeln Bilden nedan visar grunden i uppbyggnaden av ledningssystemet samt det systematiska förbättringsarbetet.

16 Sida 16 av 67 10(11) De inre pilarna visar på fasernas tidsordning och att kvalitetsarbetet alltid pågår. De långa pilarna visar på att underlag till att utveckla och förbättra verksamhetens processer och rutiner kan komma fram direkt under varje fas. Eftersom kvaliteten ständigt ska utvecklas och säkras blir ett ledningssystem aldrig färdigt. Mer om förbättringscykeln/pgsa samt mallar för att arbeta i verksamheten hittar du på Insidan. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Medarbetarnas engagemang och delaktighet är nödvändig för att uppnå god kvalitet i verksamheten. Bildnings- och omsorgsnämnden ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet (6 kap. 1 SOSFS 2011:9). Ansvar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att medverka till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Ansvar Personal i socialtjänsten och verksamhet enligt LSS är skyldig till att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för att medarbetarna har den kompetens som krävs och medges kompetensutveckling. Ansvar Chefer på alla nivåer ansvarar för att medarbetarna informeras om sin skyldighet och ges möjlighet att medverka till en god kvalitet. Dokumentationsskyldighet Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras (7 kap. 1 SOSFS 2011:9). Detta görs i verksamhetsberättelsen.

17 Sida 17 av 67 11(11) Patientsäkerhetsberättelse Verksamheten ska dokumentera arbetet med patientsäkerhet i en patientsäkerhetsberättelse. Verksamhetschef HSL och MAS sammanställer förvaltningens övergripande patientsäkerhetsberättelse som sedan beslutas av nämnden. Ansvar MAS ansvarar för att det upprättas en patientsäkerhetsberättelse senast den 1 mars varje år

18 ÄRENDELISTA/KALLELSE Sida 18 av Upphandling av sjukvårdsmaterial BON2018/142

19 TJÄNSTESKRIVELSE (2) Sida 19 av 67 Bildnings- och omsorgsförvaltningen Anders Simonsson Upphandlingsansvarig anders.simonsson@bollebygd.se Dnr :BON2018/142-1 Bildnings- och omsorgsnämnden Upphandling av sjukvårdsmaterial Förslag till beslut Bildnings- och omsorgsnämnden ger förvaltningschef i delegation att besluta om samordnad upphandling med Borås stad, fatta tilldelningsbeslut, teckna avtal samt fatta beslut vid eventuell överprövning i rubricerad upphandling. Ärendet Kommunen deltog 2014 i en upphandling av sjukvårdsmaterial som genomfördes av Borås stad. Även Svenljunga-, Tranemo- och Ulricehamns kommuner deltog i upphandlingen som resulterade i ett avtal med avtalstiden till , med möjlighet till förlängning i ytterligare två år. Kommunerna kommer att använda förlängningsmöjligheten och behöver således ett nytt avtal med start Borås stad har bjudit in kommunerna till en ny upphandling som förväntas se ut som den förra. Upphandlingen omfattar kommunernas behov av sjukvårdsmaterial som t.ex.: - Förbandsmaterial - Instrument - Handskar - Engångsartiklar Förvaltningen uppskattar det årliga behovet av sjukvårdsmaterial till ca kr. Ekonomiska förutsättningar Borås Stad tar betalt per upphandling som kommunen väljer att delta i. Kostnaden utgår från ansvarig upphandlares nerlagda tid, antal deltagande parter och storlek på deltagande kommuner. Beslutsunderlag Upphandling av sjukvårdsmaterial Skickas till Upphandlingsansvarig BOLLEBYGDS KOMMUN Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

20 TJÄNSTESKRIVELSE (2) Sida 20 av 67 Bildnings- och omsorgsförvaltningen Birgitta Strandin Förvaltningschef Anders Simonsson Upphandlingsansvarig Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

21 ÄRENDELISTA/KALLELSE Sida 21 av Åtgärder syftande till ett nollresultat BON2018/155

22 TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 22 av 67 Bildnings- och omsorgsförvaltningen Annelie Fischer Utbildningschef annelie.fischer@bollebygd.se Dnr :BON2018/155-1 Bildnings- och omsorgsnämnden Åtgärder för ett nollresultat Förslag till beslut Bildnings- och omsorgsnämnden beslutar att godkänna förvaltningens förslag till åtgärder samt uppmärksamma Kommunstyrelsen på att det är fler brukare inom personlig assistans (LSS). Ärendet Enligt Bollebygds kommuns styrmodell (inkl ekonomiska styrprinciper) skall i de fall nämndens uppföljning visar på ett negativt resultat vid årets slut förvaltningschef skyndsamt redovisa åtgärder som leder till ett nollresultat vid årets slut. Ekonomiska förutsättningar Uppföljningsrapporten per april prognosticerar samlat underskott för nämnden på tkr. Nämnden är uppdelad i två förvaltningsspår, bildning och omsorg. Bildning prognosticerar ett plusresultat på 800 tkr, omsorg ett minusresultat på tkr. De flesta av nämndens verksamheter har en ökad sjukfrånvaro under första tertialen. Det är framförallt korttidsfrånvaron som ökat. Därmed har nämnden även en ökning av antalet timanställda och personalkostnader har ökat. Underskottet härrör till största del av funktionsnedsättning och personlig assistans. Verksamheten prognosticerar ett underskott på tkr. Det är fler brukare inom området samt att Bollebygds kommun har nödgats ta ett större ansvar än tidigare då försäkringskassan ändrat praxis. Dock är det så att en nylig dom i högsta domstol förändrar försäkringskassans tolkning av begreppet grundläggande behov. Förvaltningen ser att det kommer att innebära en intäkt på tkr från försäkringskassan. Det finns en ökning av antalet brukare inom personlig assistans som bidrar till underskottet. Det är en ökning för år 2018 med fem brukare och en ökning av kostnader enligt prognos på helår 3500 tkr. Äldreboende, hemtjänst och hemsjukvård prognosticerar ett gemensamt underskott på tkr. Hemtjänsten och hemsjukvården visar på volymökningar. Hemtjänsten har ett ökat vårdbehov motsvarande tkr. Det är fler brukare samt en ökning av vårdbehovet med fler vårdtimmar samt behov av dubbelbemanning. Det har sedan rapporten gjordes per sista april tillkommit fler brukare både inom hemtjänst och särskilt boende. Prognos per april för flykting är ett positivt resultat på tkr. Förvaltningen har gjort en ny uppföljning per maj för verksamheten och prognosen för helår är 3300 tkr. Förvaltningens bedömning är att enheterna arbetar med att komma tillrätta med kostnaderna för korttidsfrånvaron dock finns det svårigheter med strukturella förutsättningar för arbetet. Strukturella Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

23 TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 23 av 67 förutsättningar såsom en obalans mellan krav och resurser samt svårigheter att få till ett nära ledarskap. Det har varit en mycket hög korttidsfrånvaro i mars och april. Förvaltningens bedömning är att det stabiliserats något och därmed fortsätter inte en så hög grad av timanställningar. Förvaltningens bedömning är att del av underskottet kan härröras till volymökningar inom personlig assistans samt inom hemtjänst. I budgetförutsättningar för 2019 finns delar av den volymökningen med i förutsättningarna dock endast för hemtjänst ej personlig assistans. Därför anser förvaltningen att nämnden bör uppmärksamma Kommunstyrelsen på volymökningen inom personlig assistans. I prestationsberäkningarna för budget tas endast hänsyn till antal brukare det tas inte hänsyn till vårdtyngdsbehovet. Dessutom konstaterar förvaltningen att inom hemtjänsten finns inte brukare med enbart trygghetslarm med i antalet prestationer, det är i dagsläget ca 60 brukare. Volymökningar per april är enligt följande Personlig assistans enligt LSS (+ 5 brukare) Hemtjänst (fler brukare samt ökad vårdtyngd) Förändrad prognos för intäkter sedan april Personlig assistans enligt SFB, från Försäkringskassan Ökad intäkt flykting, från Migrationsverket 3500 tkr 1000 tkr 3900 tkr 1100 tkr Åtgärder Ökade intäkter (försäkringskassan och Migrationsverket Anpassning till budget på enheterna (färre timanställda) tkr tkr Beslutsunderlag Åtgärder för ett nollresultat, tjänsteskrivelse Uppföljningsrapport per april, 2018 Skickas till Kommunstyrelsen BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsförvaltningen Birgitta Strandin Socialchef Annelie Fischer Utbildningschef Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

24 TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 24 av 67 Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

25 Uppföljningsrapport april 2018 Sida 25 av 67 1 (5) Bildning- och omsorgsförvaltningen Uppföljningsrapport per april 2018 Bildning- och omsorgsförvaltningen Ekonomi Bildnings- och omsorgsnämnden tkr 2018 Utfall Utfall Budget Prognos Verksamhet nettokostnad nettokostnad Jan - apr helår helår helår Utfall nettokostnad 2017 Förskola Fritidshem Grundskola F Gymnasieskola Vuxenutbildning Fritid/kultur Äldreboende Hemtjänst Hemsjukvård mm Funktionsnedsättning IFO Flykting* Gemensamt Nämnden** Totalt * Särredovisning nettokostnad verksamhet Flykting fr o m aug **Särredovisning nettokostnad verksamhet Nämnden fr o m aug Tabellen ovan visar i tur och ordning: nettokostnaderna för perioden, budgeten för helåret efter tilläggsanslaget samt det prognostiserade helårsresultatet. Sista kolumnen visar den totala nettokostnaden föregående år. Vissa löneavtal för 2018 är klara och det utfallet har belastat aprils personalkostnader. Vi har ännu ingen tillgång till utfallet av de klara avtalen och har därför svårt att jämka merkostnaden det medför verksamheterna till dess att alla avtal är klara och budget för lönerörelsen kan bokas upp. Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

26 Sida 26 av 67 2(5) Förskola Verksamheten förskolan prognostiserar ett underskott på -400 tkr på helåret. Verksamheten har på vissa delar för höga personalkostnader. Det beror i de fallen på hög korttidssjukfrånvaro samt extraresurser utöver budget pga. barn med stort behov av stöd. För mars med utfall i april har även vissa verksamheter även haft ökat antal långtidssjukskrivningar, vilket för april har resulterat i dubbla lönekostnader. Vissa verksamheter har trots hög sjukfrånvaro kunnat hålla personalkostnaderna nere då flertalet barn också varit sjuka vilket gjort att man inte behövt sätta in vikarier. Pedagogisk omsorg har en vakans för tillfället och man har täckt upp med vikarier vid behov, vilket genererat lägre personalkostnader till dess att den nya tjänsten tillsatts. Kommunen har även för detta år sökt statsbidrag för minskade barngrupper. Beslut har ej kommit ännu och anses därför för osäkert för att ha med i prognosen ännu. 1 Verksamheten har fått in mer föräldraavgifter än budgeterat och prognosen för förskolans del av schablonersättning för nyanlända förbättrar prognosen. Verksamheten beräknas enligt nuvarande barnunderlag sälja lite mer än budgeterat. Motsvarande beräknas man också köpa platser för lite mer än budgeterat. Verksamheten flaggar för att man kan komma att behöva öppna nya avdelningar, då efterfrågan är större i Olsfors och i Bollebygds centralort än befintlig lokalkapacitet. Fritidshem Verksamheten fritidshem prognostiserar ett positivt resultat på 100 tkr för helåret. Personalkostnaderna för verksamheten går minus. Samtidigt både köps verksamhet för lägre och säljs för högre summa än budgeterat. Verksamheten har fått in mer föräldraavgifter än budgeterat. Grundskola F-9 Verksamheten grundskola prognostiserar ett negativt resultat på -500 tkr på helåret. Personalkostnaderna för verksamheten har ökat markant, speciellt mellan mars och aprils utbetalningar. Detta beror liksom för förskolan främst pga. av korttidssjukfrånvaro februari och mars som ger utfall i mars och april och att man vid tillsättande av nya tjänster gått med dubbla löner för tillsättande-/avslutningsmånaden. Även långtidssjukskrivningar har påverkat då man fortsatt betalar viss sjuklön för individen, samtidigt som man har inne vikarie. Att verksamheten har flertalet barn i behov av omfattande stöd påverkar också personalkostnaderna jmf budget negativt. Kommunen säljer mer verksamhet än budgeterat men köper också mer än budgeterat. Gymnasieskola Gymnasiet prognostiserar ett positivt resultat på 300 tkr för helåret. Prognosen för köpt verksamhet avviker inte från budget hittills för vad som är känt för vårterminen. Kostnaden för köpt verksamhet för hösten är fortsatt svår att sia om. Vuxenutbildning Verksamheten prognostiserar ett positivt resultat på 300 tkr på helåret. Prognosen för SFI:ns del av schablonersättning för nyanlända bidrar till största del till den positiva prognosen. Prognosen för intäkten har ökat sedan februari. Faktiskt utfall kommer att stämmas av under året. Kostnaderna för köpt gymnasie- vuxenutbildning & påbyggnadsutbildning är hittills dubbelt så höga jmf föregående vårtermin. Fritid/kultur Fritid och kultur prognostiserar ett nollresultat för helåret. Verksamheten går plus på personalkostnader för biblioteken pga. ännu ej tillsatta tjänster. Verksamheten har under våren provat ett lokalboknings- och föreningsadministrativt system. Testperioden har varit positiv och 1 För ht16 och vt17 inkom totalt ca tkr i statsbidrag för mindre barngrupper i förskolan. Beslut för medel sökta 2018 finns inte ännu varvid utfallet är ovisst.

27 Sida 27 av 67 3(5) systemet har besparat administrativ tid och kostnad. Verksamheten hoppas kunna införa systemet under hösten. Äldreboende Prognosen för äldreboende per april, underskott med -600 tkr för Volymökning för äldreboende, snitt antal vård dygn jan-april 2017 var 63,4. Snitt antal vård dygn jan-april 2018 är 67,26. Korttidsjukfrånvaro har ökat. Ersätts av timvikarier, vilket leder till högre personalkostnader. Framöver skall verksamheten försöka lösa korttidssjukfrånvaro med mindre personalstyrka, istället för timvikarier. Ökat prognos personalkostnader. Ökat behov framöver med fullbeläggning från och med maj, påverkar utfallet på helåret. Hemtjänst Prognosen för hemtjänsten per april, underskott med tkr för Volymökning hemtjänsten. Beviljade timmar jan-april 2017 var Beviljade timmar janapril 2018 var timmar. Antal vårdtagare som är beslutade mer än 120 timmar ökar från snitt 2,75 jan-april 2017 brukare till snitt 6,25 brukare jan-april Nytt stort behov kommer i maj-2018, som påverkar utfallet på helåret. Hemsjukvård mm Prognosen för hemsjukvården, underskott på -700 tkr för Volymökning korttiden, från snitt 217 dygn jan-april 2017 till snitt 237 dygn jan-april Korttiden har vid flertal tillfällen fått öka bemanningen med en extra person dag och kväll. Berör både timanställda och fast personal i de fall vi inte fått in vikarier. Hemsjukvården har haft mycket korttidssjukskrivningar. Ersättare har satts in, vilket påverkar personalkostnader. En del kvalificerad övertid hemsjukvården nattetid. Nyanställt en sjukgymnast på rehabiliteringen. Funktionsnedsättning Prognos per april för verksamheten för 2018 är ett underskott med tkr. Detta beror på att verksamheten personlig assistans har ett underskott på tkr. Av försiktighetsprincip kan vi inte räkna med intäkter från Försäkringskassan för de brukare som vi ännu inte fått beslut godkänt, men den intäkt av antal timmar motsvarar det tkr. Verksamheten har också haft en volymökning sedan februari med ökade kostnader motsvarande tkr avseende brukare med LSS-beslut, dvs inga intäkter från Försäkringskassan. Därtill kommer ökande antal s.k. 20-tim med ca 600 tkr. Se notis nedan. Övriga verksamheter inom funktionsnedsättning har en positiv prognos på 600 tkr. Notis Personlig assistans Övervältring av kostnader för personlig assistans Sedan 2009 har ett antal domar i Högsta förvaltningsdomstolen lett till att praxis ändrats i Försäkringskassans bedömningar av vilka personer som har rätt till personlig assistans. Förutom att detta skapat osäkerhet och oro hos de assistansberättigade har det medfört att kommunerna fått ta över ansvaret för ett antal personer som tidigare fått personlig assistans från Försäkringskassan. Fram till 2015 beräknades den ökade kostnaden för detta till 2 miljarder för kommunerna. Sedan 2016 har restriktiviteten ökat ytterligare som en följd av nya domar. Det innebär att kommunerna har fått ta över ansvaret för ytterligare personer. Den beräknade merkostnaden för kommunerna som en följd av detta var 2016 och 2017 är sammantaget cirka 1,2 1,5 miljarder kronor.

28 Sida 28 av 67 4(5) IFO Prognos per april för 2018 är ett positiv resultat motsvarande 800 tkr, främst beroende på att vi inte har några köpta platser avseende Barn & unga. Flykting Prognos per april för verksamheten är att vi gör ett positivt resultat på tkr. Vid årsskiftet var det stor osäkerhet kring återsökning avseende 2 kv 2017, detta p.g.a. ändrade regler från Migrationsverket. Vid förnyad kontakt med Migrationsverket höjer vi prognos från februari med tkr. Gemensamt Verksamheten prognostiserar ett positivt resultat på tkr främst beroende på de buffertar för bildning och omsorg som placerats här. För bildning och fritid/kultur utgörs den positiva bufferten av tkr. I prestationsbokningen för april har inte något belopp tagits för volymökningar varvid det positiva utfallet av bufferten redovisas. Den bör m.a.o ses som del av bildnings prognos. Prestationer per 15:e april jmf budgeterad volym Antal jmf budget Utfall Förskola 1-3 år Förskola 3-5 år F-klass Åk Åk Åk Fritids IM

29 Sida 29 av 67 5(5) Prestationer Budgeterade prestationer för Bildning- och omsorgsnämnden 2018 Prognos Helår 2018 Förändring Budgetram 2018 Utfall 2017 Antal barn i förskola (folkbokförda i Bollebygd) varav köpt verksamhet såld verksamhet Antal barn i pedagogisk verksamhet (ingår även i förskoleverksamhet) Antal elever i förskoleklass (folkbokförda i Bollebygd) varav köpt verksamhet såld verksamhet Antal elever i grundskola år 1-9 (folkbokförda i Bollebygd) varav köpt verksamhet varav grundsär såld verksamhet Antal elever i fritidshem (folkbokförda i Bollebygd) varav köpt verksamhet såld verksamhet Antal elever i gymnasiet (folkbokförda i Bollebygd) varav i egen regi varav gymnasiesär såld verksamhet Antal hemtjänstärenden i egen regi, snitt beslutade timmar i snitt i extern regi Antal boendeplatser ÄO demensboende somatisk boende korttidsboende Volymer LSS - boende barn/ unga boende vuxna daglig verksamhet Volymer IFO aktualiseringar (barn & unga) försörjningsstöd antal hushåll försörjningsstöd belopp per hushåll, tkr I tabellen ovan redovisas i tur och ordning prognostiserade prestationer för helåret, förändring mellan prognos och budgetramen, prestationer i budgetramen tagen utav KF samt utfallet 2017.

30 ÄRENDELISTA/KALLELSE Sida 30 av Redovisning av delegationsbeslut BON 2018 BON2017/175

31 Sida 31 av (5) Redovisning av delegationsbeslut Följande delegationsbeslut redovisas för nämnden: Bildningschef Attestantlista Enligt delegationsordning punkt U:3 Socialchef Utredning och beslut enligt lex Sarah om sekretessbrott område IFO Dnr: BON2018/126 3 Enligt delegationsordning punkt S:6 Utredning och beslut enligt lex Sarah om utebliven tillsyn, område personlig assistans Dnr: BON2018/4 9 Enligt delegationsordning punkt S:6 Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Dnr: BON2018/4 10 Enligt delegationsordning punkt S:6 Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Dnr: BON2018/4 11 Enligt delegationsordning punkt S:6 Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Dnr: BON2018/4 12 Enligt delegationsordning punkt S: BoU Utredning år inleds Ec IFO BoU Vård utanför eget hem enligt 4 kap 1 SoL beviljas IU E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

32 Sida 32 av 67 2(5) E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning 0-12 år inleds Ec IFO E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek Vux Utredning enl 11 kap 1 SoL inleds Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek Vux Utredning enl 11 kap 1 SoL inleds Ec IFO BoU Beslut om förlängd utredningstid enligt 11 kap 2 SoL Ec IFO E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO BoU Utredning 0-12 år inleds Ec IFO E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek

33 Sida 33 av 67 3(5) E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Personligt stöd beviljas SoL 4:1 Ec IFO BoU Utredning år inleds Ec IFO E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek BoU Vård utanför eget hem enligt 4 kap 1 SoL beviljas IU BoU Utredning år inleds Ec IFO E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek Vux Utredning enl 11 kap 1 SoL inleds Ec Vux E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning 0-12 år inleds Ec Vux

34 Sida 34 av 67 4(5) E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek Vux Utredning enl 11 kap 1 SoL inleds Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Utredning ek.bistånd SoL 11:1 inleds Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek

35 Sida 35 av 67 5(5) E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Avslag bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek BoU Utredning år inleds Ec IFO E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Ekonomiskt bistånd SoL 4:1 beviljas under nuvarande förhållande Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek E Bevilja bist, riktlinjer, enl 4 kap 1 SoL Ssek

36 Beslutsattestanter År: 2018 BON Sida 36 av 67 Ansvar Text Ordinarie Ersättare Anteckning Bildnings- och Omsorgsnämndens ordförande Ulf Rapp 1. Annelie Fischer 2. Birgitta Strandin Utbildningschef Annelie Fischer 1. Birgitta Strandin 2. Eva Brandt 3. Ulf Gunnarsson Socialchef Birgitta Strandin 1. Annelie Fischer 2.??? Bollegårdens demensboende och dagverksamhet Kristina Magnusson 1. Maria Schönemann 2. Eva Lidslot 3. Birgitta Strandin Bollegårdens äldreboende Maria Schönemann 1. Kristina Magnusson 2. Eva Lidslot 3. Birgitta Strandin Hemtjänst Eva Lidslot 1. Charlotta Englund 2. Maria Schönemann 3. Birgitta Strandin Hemsjukvård och korttidsboende Charlotta Englund 1. Eva Lidslot 2. Maria Schönemann 3. Birgitta Strandin Bemanningsenhet Kristina Hjalmarsson 1. Eva Lidslot 2. Birgitta Strandin Funktionsnedsättning/Äldreomsorg Birgitta Strandin 1. Annelie Fischer Gruppbostad Pia Brown-Stjärnå 1. Carolina Nicklasson 2. Birgitta Strandin

37 Beslutsattestanter År: 2018 BON Sida 37 av Personlig assistans Carolina Nicklasson 1. Pia Brown-Stjärnå 2. Birgitta Strandin Daglig verksamhet Lisa Bäckman 1. Pia Brown-Stjärnå 2. Birgitta Strandin Individ- och familjeomsorg Birgitta Strandin 1. Jenny Mattson 2. Suzanne Billberg?? Myndighetsteamet Vuxen Suzanne Billberg?? 1. Helena Sparrfeldt 2. Birgitta Strandin Myndighetsteamet Barn och unga Helena Sparrfeldt 1. Suzanne Billberg 2. Birgitta Strandin Resursteamet Jenny Mattsson 1. Maria Johansson 2. Birgitta Strandin HVB-boende EKB Maria Johansson 1. Jenny Mattsson 2. Birgitta Strandin Förskola/Skola Annelie Fischer 1. Kristina Knutsson 2. Ulf Gunnarsson 3. Birgitta Standin Bollebygdsskolan 7-9, Introduktionsprogram Eva Brandt 1. Kristina Knutsson 2. Annelie Fischer Bollebygdsskolan F-3, fritidshem Margareta Röllgårdh 1. Camilla Fröling 2. Marianne Bergqvist 3. Annelie Fischer Bollebygdsskolan 4-6, Camilla Fröling 1. Marianne Bergqvist 2. Margareta Röllgårdh 3. Annelie Fischer

38 Beslutsattestanter År: 2018 BON Sida 38 av Töllsjöskolan och Örelundsskolan, elevhälsan Milena Lampret 1. Kristina Knutsson 2. Annelie Fischer Förskoleområde 1(Sörån och Ekdalen) Maria Elvingsson 1. Linda Andersson 2. Ulf Gunnarsson 3. Kristina Johansson 4. Annelie Fischer Förskoleområde 2 (Krokdal och Odensgården) Ulf Gunnarsson 1. Kristina Johansson 2. Linda Andersson 3. Maria Elvingsson 4. Annelie Fischer Kristina Johansson börjar arbeta 1/7. Kristina Johansson börjar arbeta 1/ Förskoleområde 3 (Eriksgården och Nya Slättängsgården) Linda Andersson 1. Kristina Johansson 2. Ulf Gunnarsson 3. Maria Elvingsson 4. Annelie Fischer Kristina Johansson börjar arbeta 1/ Kultur, fritid och turism Patrik Gimfalk 1. Annelie Fischer 2. Eva Brandt 3. Ulf Gunnarsson Beslut: enligt punkt U:3 i delegationsordning Datum: Annelie Fischer, Utbildningschef

39 Sida 39 av 67 BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsfön^altningen Matilda Ernfndsson Utvecklingsledare lmatilda. se TJÄNSTESKRIVELSE l (3) Dnr : Bildnings- och omsorgsnämnden Utredning och beslut enligt lex Sarah om sekretessbrott område IFO Förslag till beslut Den rapporterade händelsen är ett missförhållande enligt lex Sarah. De planerade åtgärderna är adekvata och tillräckliga. Ärendet avslutas. Ärendet Måndag hittar utbildningschef Anneli Fischer en utskrift av en uttedning i ett individärende vid skrivaren på våning 3 i kommunhuset. Utskriften ligger i en hög med ej hämtade utskrifter. På utskriften framgår att den är utskriven Annelie ser att utskriften innehåller sekretessbelagd information och lämnar den därför dll ut\recklingsledare som arbetar mot IFO, Med anledning av händelsen skrevs en lex Sarah-rapport som kom in tiu bildnings- och omsorgsnämaden Utredningen Av utredningen som baseras på samtal med berörd person och en mallkonversation med enhetschef, framgår följande. Beskrivning av händelsen Ett dokument med sekfetessbelagd informadon skrevs ut i fel skrivare. Den som skrev ut den hade för avsikt att skriva ut dokumentet i den mest närliggande skrivaren, men valde fel. Det felakdgt utskrivna dokumentet blev liggande i tre dagar l en låda för ej avhämtade utskrifter innan den uppmärksammandes. Konsekvenser for den enskilde Känsliga uppgifter kan läsas av andra, som kan spridas euer missbrukas av andra. Övrigt som frainkoinmer av utredningen Funkuonen Print An;'where (PÄ) gör att utskriften inte utförs förrän den som är ansvarig fyller i sin kod på skrivaren. Funkdonen har cmeuertid varit ur funktion sedan årsskiftet och ska enligt uppgift ha felanmälts då. Det visar sig dock vid utredning att företaget som tuihandahåller skrivarna med dess funktioner inte har emottagit någon felanmälan. Tidigare händelser Det är ett återkommande problem att utskrifter med känslig information skrivs ut i fel skrivare och då inte bara i denna verksamhet. Denna rapport är den andra inkomna under Det har enugt ansvarig enhetschef inte hänt i den här verksamheten förut. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats www. bollebygd. se E-post kommunen@bollebygd.se

40 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 40 av 67 Orsaker och åtgärder Bakomliggande orsak tiu detta missförhållande ligger inom orsaksområdena teknik och rutiner. Den som var ansvarig för den felaktigt utskrivna handlingen mfonnerar om att hen inte fått någon kod och kunde därmed inte använda PÄ. Efter att den förmodade felanmälan gjordes så har ingen i personalgmppen meddelat att det fortfarande inte fungerade. Enhetschefen har inte kontrollerat om, eller varför, PÄ är ur funkrion. För att åtgärda problemet med ätt personal inte får tillgång riu en kod för PÄ bör detta läggas au checklistan vid inttoduktion. Koden ull PÄ ska finnas på plats före det att en nyanställd träder i tjänst. Enhetschef kommer att upprätta en rutin som klargör hur verksamheten ska hantera ett driftsstopp i PÄ. Rutinen ska innehålla information om hur en felanmälan går till, vem som är ansvarig för felanmälan och uppföljning samt informaäon ull övriga. Den ska även innehålla instmkrioner för hur personal ska hantera en situation där PÄ inte fungerar utanför kontorstid vilket medför att det inte går att fä hjälp via felanmälan. Bestämmelser 14 kap. 3 och 6 sodaltjänsdagen (2001:453) Bedömning av händelsen och av vidtagna åtgärder En utredning enligt lex Sarah ska ta ställning riu om den rapporterade händelsen berodde på ett missförhållande. Med missförhållande avses en handling eller en underlåtenhet att handla som fått konsekvenser för eller inneburit ett hot mot en eller flera personers Uv, säkerhet, fysiska euer psykiska haka. Ett missförhållande kan rill exempel grunda sig i att kommunen har brustit mot lagar eller andra bestämmelser som gäuer för verksamheten eller mot av kommunen framtagna riktlinjer eller mriner, eller att gällande riktlinjer och rutiner är otillräckliga eller felaktiga. Utredningen visar att det inträffade är ett missförhållande enligt lex Sarah äu följd av brist på rutiner vid introdukrion av ny personal och felanmälan, samt brister rörande tekniken. Konsekvenserna för den enskilda är att risken fmns ätt känslig information hat nått obehöriga vilket skulle kunna leda till ett hot mot den enskildes psykiska hälsa. Bedömningen ar att planerade åtgärder är adekvata och tuitäckliga. Skickas till Socialchef Rapportören Övriga enligt sändlista Detta beslut har fattats av Socialchef Birgitta Sttandia på delegadon av från bildnings- och omsotgsnämnden (punkt S:6). Postadress Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd.se

41 Sida 41 av 67 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgs förvaltningen ^ndin (-Ä^/ Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bolfebygd.se

42 Sida 42 av 67

43 BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsförvaltningen Matilda Emfridsson Ut\7'ecklingsledare maulda. em&idssonfajbouebygd. se TJÄNSTESKRIVELSE l (3) Dnr :98495 Bildnings- och omsorgsnämnden Sida 43 av 67 Utredning och beslut enligt lex Sarah om utebliven tillsyn, område personlig assistans. Förslag till beslut Den rapporterade händelsen är ett missförhållande enugt lex Sarah. De åtgärder som vidtagits bedöms som adekvata och tflkäckuga. Utredningen avslutas. Ärendet Händelsen inträffade natten mellan söndagen den 17/12 och måndagen den 18/12 kl. 21:00-06:00. Brukaren fick inte den natdusyn som var beviljad. Med anledning av händelsen skrevs en lex Sarah-rapport som kom in riu bildnings- och omsorgsnämnden den 8/ Utredningen Av utredningen som baseras på intervju med enhetschef, samt en skriftlig redogörelse av rapportören och samtal med ansvarig sjuksköterska framgår följande: Beskrivning av händelsen Brukaren var på kortddsenheten vid tillfallet för händelsen och assistenterna arbetade för brukaren där istället för i brukarens hem. Det hade uppstått behov av natriusyn vilken utfördes av nattpersonal från korttidsboendet. I det här fallet arbetade en assistent fram til] kl och gick därefter hem utan att vänta in nattpersonal. Detta upptäcktes av personal på "gröna gatan" som därför gjorde tillsyn hos brukaren vid två riufällen meuan 03:00-06:00. Brukaren var däremellan utan tillsyn. Konsekvenser for den enskilde Brukaren behöver använda en cpap-mask för att andningen ska fungera bra och för att nattsömnen ska bli bra. Brukaren kan inte ha masken på sig utan tillsyn och kan inte ta på- och av den på egen hand. Konsekvensen för brukaren blev i det här fallet att masken inte användes och därför fick brukaren sin nattsömn störd. Assistenten som kom ull brukaren på morgonen för att gå på sitt pass beskriver att brukaren upplevdes som ledsen och orolig över att ha varit ensam hela natten. Brukaren uppgav att hen varit vaken större delen av natten vilket ledde ttu att hen var trött. Rapportören berättar att brukaren har uttryckt oro för att ingen vill vara hos hen. Rapportören informerar om att det har förekommit många gånger att personal inte dykt upp eller gått före passets slut och att brukaren därmed blir lämnad ensam. Uttalandet kan tolkas som att brukaren tror att hen är orsaken. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Balfebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats www. bollebygd. se E-post kommunen@bollebygd. se

44 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 44 av 67 Den ansvariga sjuksköterskan uppger att bmkaren blir trött när hen inte använder masken. Sjuksköterskan uppger att brukaren ibland själv väljer bort att ha masken och att det inte är livshotande att hen väljer bort den. Sjuksköterskan har inte noterat några bestående men hos brukaren efter att hen var ensam denna natt. Övrigt som frainkoninaer av uttedningen Det ar första gången som en brukare beviljats en SoL-insats som består i natttllsyn på kottudsboendet och i samarbete med personal från kortddsenheten. Det finns därför inga rutiner för vilken verksamhet som ska verkställa den här typen av insatser under dessa förhållanden, närmare bestämt då en brukare redan hal insatser i form av assistans enligt LSS. Det framkommer att gruppen tidigare hade haft problem med att nattpersonalen mte kom till brukaren kl. 21:00 när kväuspasset slutade. Problemet togs upp på APT-möte och det framkom att nattpersonalen befann sig i en lokal för bemanningsenhetens personal där de fick sina uppdrag varför de inte kom på plats i brukarens rum förrän minuter senare. Under APT-möte diskuterades problemen och det är möjligt att ett beslut fattats om att personalen fått tiuåtelse att gå vid kl. 21:00 utan att nattpetsonal var på plats. Det finns emellertid inget skriftligt protokoll euer minnesanteckningar från ett APT, där det står nedskrivet att ett sådant beslut fattats. Nattpetsonalen var heuer inte mformerade om detta möjliga beslut så när kvällspasset lämnade rummet vid 21:00 var det mgen som hade kontroll på om det verkligen infann sig en assistent dll nattpasset. Petsonalen som skulle kommit tul brukaren den natten uppges helt ha missat att hen skulle ha varit på arbetet, hen trodde sig vara ledig. Av utredningen framkommer även misskötsamhet av personal som avviker hastigt utan att försäkra sig om att brukaren bitr omhändertagen. Problemen med luckor l schemat har rapporterats l avvikelser lämnade tiu enhetschefen. Tidigare händelser Under perioden slutet av november - mitten av december har fyra liknande händelser, inklusive denna, rapporterats tu] fön'altningen som lex Sarah-rapporter. Dessa rapporter utteds samddigt som denna. BON2018/4 Orsaker och åtgärder Bakomliggande orsak tiu den mträffade händelsen finns mom orsaksområdena brist på mriner och brist på kommunikarion och informarion, samt även viss underlåtenhet såtillvida att personal missade sitt schemalagda pass. Det är oklart om beslut har fattats: orsaksoiwrådet kommunikation. Vidare så brast verksamheten i orsaksområdet information då personalen på avdekiingen där brukaren befann sig dels inte fick mformarion om att det fanns beslut om att brukaren fick lämnas ensam, men även att nattpersonalen på boendet inte fick informarion om att brukaren lämnades ensam kl. 21:00. Det gjorde att ingen egentligen visste om någon nattpersonal kom. Utredningen visar även brister inom organisarion såtillvida att det råder oklarheter om vilken vetksamhet som ät ansvarig när en brukare med assistans kommer tiu kortddsboendet. Här brister även kommunikadonen mellan enhetscheferna inom de båda verksamheterna funktionsnedsättning och äldreomsorg, vilket skapar oreda och infoimaäonsbrist för personalen. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

45 Sida 45 av 67 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Bakomliggande orsak Orsaksområde organisation - e] upprättade rutiner kring an svars fördekiing mellan verksamheterna. Orsaksområde kommunikation - ej upprättade ruriner för när ett beslut är fattat Orsaks områ de information - brist på information meuan arbetspass och arbetsgrupper Oniedelbart vidtagna åtgärder Tillsyn ett par gånger pä natten. Risk för att händer igen? Ja Ja J» Vidtagna/Planerade åtgärder Verksamheten planerar att upprätta rutiner för hur en sådan här situation ska hanteras när det händer igen. Verksamheten tar fram rutiner för hur den ska tydliggöra fattade beslut så att oklarheter elimineras. Upprätta tydliga rutiner för varje ärende när arbetsgrupper och arbetspass ska samarbeta. Bestämmelser 14 kap. 3 och 6 socialtjänsdagen (2001:453) 2 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter och aumänna råd om lex Sarah, SOSFS 2011 :5 Bedömning av händelsen och av vidtagna åtgärder En utredning enligt lex Sarah ska ta ställning till om den rapporterade händelsen berodde på ett missförhållande. Med missförhållande avses en handling euer en underlåtenhet att handla som fått konsekvenser för eller mneburit ett hot mot en euer flera personers liv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa. Ett missförhållande kan till exempel grunda sig i att kommunen har brusdt mot lagar eller andra bestämmelser som gäller för verksamheten euer mot av kommunen framtagna riktlinjer eller rutiner, ellet att gäuande riktlinjer och rutiner är otillräckliga euer felakdga. Utredningen visar att det förekommit brister i tillsyn och att det utgjort ett hot mot brokarens fys iska och psykiska hälsa. Det föreligger ett missförhållande enligt lex Sarah dock ej av det allvarligare slaget. Bedömningen av åtgärderna på lång sikt är att de är adekvata och tillräckliga. Skickas till Tf. Socialchef Rapportören Övriga enligt sandusta Detta beslut har fattats av Socialchef Birgitta Strandin på delegation av från bildnings- och omsorgsnämnden (punkt S:6). BOLLEBYGDS KOMMUN ^dnmgs- och Qjmsotgs^Örvaltmngen Birgijita Sttandin, Socialchef Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

46 Sida 46 av 67

47 BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsförvaltningen Matilda Emfridsson UfreckUngsledare j matilda. emfridsson@bouebygd. se TJÄNSTESKRIVELSE l (3) Dnr: Bildnings- och omsorgsnämnden Sida 47 av 67 Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Förslag till beslut Den rapporterade händelsen är ett missförhåuande enligt lex Sarah. De åtgärder som vidtagits bedöms som tillräckliga och adekvata. Ärendet avslutas. Ärendet En brukare som var bevujad tillsyn blev utan tiusyn i 1,5 timma 07:00-08:30 onsdag den 13/ Med anledning av händelsen skrevs en lex Sarah-rapport som kom in till bildnings- och omsorgsnämnden den Utredningen Av utredningen som baseras på intervju med enhetschef samt skriftlig redogörelse från rapportören, framgår följande. Beskrivning av händelsen Den personal som skulle ta vid efter nattpasset var sjuk och kunde därför inte komma. En ordinarie personal, rapportören, kontaktades och blev mbeordrad och det tog 1,5 timma för hen att ta sig tul brukaren. Av den anledningen blev brukaren ensam däremellan. Konsekvenser fot den enskilde Enligt rapportören, tillika den personal som tjänstgjorde efter stunden av ensamhet, så upplevdes brukaren som orolig och nedstämd när hen kom dit. Eriigt rapportören, som även var den som tjänstgjorde efter timmarna av ensamhet, upplevde att brukaren blev orolig och ledsen av att bli lämnad ensam. Bmkaren har vid ett tillfälle berättat för rapportören att hen är orolig för att ingen väl vara med hen eftersom det är så mycket problem med bemanningen och då hen blir lämnad ensam ofta. Brukaren är beviljad tfllsyn på heltid och har inte fått utfört det hen har rätt rill. Övrigt som framkommer av utredningen Under en period har verksamheten haft problem med många sjukdomsfall och därmed behövt täcka pass med vikarier och i många fall även beordrat ordinarie personal att jobba övertid. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@botlebygd. se

48 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 48 av 67 Tidigare händelser Under perioden slutet av november - mitten av december hat fyra liknande händelser, inklusive denna, rapporterats rill föryaltrungen som lex Satah-rappotter. Dessa rapporter utreds samudigt som denna. BON2018/4 Orsaker och åtgärder Bakomliggande orsaker ligger inom orsaksområdena organisation och rutiner. Verksamheten har under en period drabbats av många sjukdomsfall bland personal och haft svårt att rekrytera kortädsvikarier. Rutiner saknades för hut personal skulle hantera en akut sjuklucka. Av uttednmgen framkommer inte huruvida personalen som sjukskrev sig har följt mtinen för sjukskrivning. Omedelbar åtgärd: Rapportören, tillika den personal som blev inbeordcad, konttollerade via telefon att brukaren inte hade sin CPAP-mask på sig, då hen var ensam. Åtgärder på lång sikt: Enligt en nyupprättad rutin så ska den som är på passet före en lucka i schemat stanna tills en vikarie kommet. Bestämmelser 14 kap. 3 och 6 socialtjänstlagen (2001:453) 2 kap. 3 Socialstyt elsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah, SOSFS 2011:5 Bedömning av händelsen och av vidtagna åtgärder En utredrung enligt lex Sarah ska ta ställning äu om den rapporterade händelsen berodde på ett missförhåuande. Med missföthållande avses en handling eller en underlåtenhet att handla som fått konsekvenser för euer inneburit ett hot mot en euer flera personers liv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa. Ett missförhåuande kan till exempel grunda sig i att kommunen har brustit mot lagar etler andra bestämmelser som gäller för verksamheten eller mot av kommunen framtagna riktlinjer euer rutinet, euer att gällande riktlinjer och rutiner är otillräckliga eller felaktiga. Av utredningen framkommer brister i tillsyn då brukaren med beviljad tillsyn dygnet mnt blev lämnad ensam i väntan på en vikarie som skulle täcka en uppkommen sjuklucka. Det är ett missförhåuande enligt lex Sarah då brukarens psykiska hälsa och säkerhet hotats. Händelsen bedöms ej vara av det allvarligare slaget och åtgärderna anses som adekvata och tillräckliga. Skickas till Socialchef Rapportören Övriga enligt sändlista Postadress Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

49 BOLLEBYGDS KOMMUN TJANSTESKRIVELSE (3) Sida 49 av 67 Detta beslut har fattats av Socialchef Birgitta Strandin på delegation av från bildnings- och omsorgsnämnden (punkt S:6). BOLLEBYGDS KOMMUN ^i^lnings- och omspfgs förvaltningen Bugi^fyS uandm Socialchef Wac^ Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post 51783Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

50 Sida 50 av 67

51 Sida 51 av 67 BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsorgsförvaltnmgen TJÄNSTESKRIVELSE l (3) Dnr : Matilda Ernfridsson ) Ufreckltngsledare matilda. ernfridsson@bollebygd. se Bildnings- och omsorgsnämnden Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Förslag till beslut Den rapporterade händelsen ät ett missföthållande enligt lex Sarah. De åtgärder som vidtagits bedöms som tillräckliga och adekvata. Ärendet avslutas. Ärendet Brukare med beviljad assistans blev utan tillsyn på korttidsenheten under morgontimmarna onsdagen den 6/ då ordinarie personal var sjuk och det var svårigheter att hitta en vikarie. Det framgår inte vilken tid händelsen inträffade det är därför oklart hur länge bmkaren var ensam. Med anledning av händelsen skrevs en lex Sarah-rapport som kom in till bildnings- och omsorgsnämnden den Utredningen Av utredningen som baseras på intervju med enhetschef och skriftligt underlag från rapportören, framgår följande: Beskrivning av händelsen Den personal som skuue ta vid efter nattpasset var sjuk och kunde därför inte komma. Verksamheten sökte vikarier utan att lyckas varför en ordinarie personal, rapportören, kontaktades och blev inbeordrad. Konsekvenser for den enskilde Enligt rapportören, som även var den som tjänstgjorde efter timmarna av ensamhet, upplevde att brukaren blev orolig och ledsen av att bli lämnad ensam. Brukaren har vid ett tillfälle berättat för rapportören att hen är orolig för att ingen vill vara med hen eftersom det är så mycket problem med bemanningen och då hen blir lämnad ensam ofta. Brukaren är beviljad tillsyn på heltid och har inte fått utfört det hen hat rätt till. Övrigt som framkommer av utredningen Under en period har verksamheten haft problem med många sjukdomsfall och därmed behövt täcka pass med vikarier och i många fall även beordrat ordinarie personal att jobba överud. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

52 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 52 av 67 Tidigare händelser Under perioden slutet av november - mitten av december har fyra liknande händelser, inklusive denna, rapporterats tiu förvaltningen som lex Satah-rapportet. Dessa rapporter utreds samtidigt som denna. BON2018/4 Orsaker och åtgärder Bakomliggande orsaker ligger mom orsaksområdena organisation och rutiner. Verksamheten har under en period drabbats av många sjukdomsfau bland personal och haft svårt att rekrytera kortudsvikarier. Rutiner saknades för hur personal skulle hantera en akut sjuklocka. Av utredningen framkommer inte huruvida personalen som sjukskrev sig har följt rutinen för sjukskrivning. Omedelbar åtgärd: Rapportören, tillika den personal som blev inbeordrad, kontrollerade via telefon att brukaren inte hade sin CPAP-mask på sig, då hen var ensam. Åtgärd på längre sikt: Enligt en nyupprättad rutin så ska den som är på passet före en lucka i schemat stanna tills en vikarie kommer. Bestämmelser 14 kap. 3 och 6 socialtjänstlagen (2001:453) 2 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah, SOSFS 2011:5 Bedömning av händelsen och av vidtagna åtgärder En utredning enligt lex Sarah ska ta ställning riu om den rapporterade händelsen berodde på ett missförhåuande. Med missförhållande avses en handling eller en underlåtenhet att handla som fått konsekvenser för eller inneburit ett hot mot en eller flera personers liv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa. Ett missförhållande kan all exempel gmada sig i att kommunen har brustit mot lagar eller andra bestämmelser som gäller för verksamheten eller mot av kommunen framtagna riktlinjer euer mdner, eller att gäuande riktlinjer och rutiner är otillräckliga ellei felakdga. Av uttedningen framkommer brister i tiusyn då bmkaren med beviljad tillsyn dygnet runt blev lämnad ensam i väntan på en vikarie som skulle täcka en uppkommen sjuklucka. Det är ett missförhållande enligt lex Sarah då brukarens psykiska hälsa och säkerhet hotats. Händelsen bedöms ej vara av det allvarligare slaget och åtgärderna anses som adefci^ata och duräckuga. Skickas till Socialchef Rapportören Övriga enligt sändlista Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Baltebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

53 BOLLEBYGDS KOMMUN TJANSTESKRIVELSE (3) Sida 53 av 67 Detta beslut har fattats av Socialchef Bitgitta Strandin på delegation av från bildnings- och omsotgsnämnden (punkt S:6). BOLLEBYGDS KOMMUN Inings- och omsorgs^iryaltniagen ^^ Biigip:/ Strandin Socialchef Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post 51783Bollebygd Ballebovägen www. bollebygd. se kommunen@bollebygd. se

54 Sida 54 av 67

55 BOLLEBYGDS TJÄNSTESKRIVELSE KOMMUN l (3) Sida 55 av 67 Bildnings- och omsorgs för\raltnmgen Matilda Emfridsson UtveckUngsledare maulda. emfridsson@bollebygd. se Dnr: Bildnings- och omsorgsnämnden Utredning och beslut enligt lex Sarah om brister i tillsyn, område assistans Förslag till beslut Den rapporterade händelsen är tåte ett missförhållande enligt lex Sarah. Ärendet avslutas. Ärendet En brukare med beviljad assistans på heltid blev lämnad utan tillsyn från kl. 07:00 onsdag den 29/ , det är oklart hur länge. Anledningen till att hen blev lämnad ensam efter att assistenten som tjänstgjorde under natten lämnade arbetsplatsen utan att invänta personal som skulle ta vid. Hen lämnade vård av barn som orsak. Med anledning av händelsen shrevs en lex Sarah-rappott som kom in till bildnings- och omsorgsnämnden den Utredningen Av utredningen som baseras på intervju med enhetschef samt skriftlig redogörelse från rapportören, framgår följande: Beskrivning av händelsen Den personal som hade passet på natten gick hem på grund av vård av barn kl. 07:00 på morgonen. Frånvaron amnälde hen direkt riu bemanningsenheten på Bollegården. Som omedelbar åtgärd satte sig en person, hörande ttu administeativ personalgrupp, hos brukaren tills hen blev avlöst av vikarien som ringdes in. Konsekvenser fot den enskilde Enligt den assistent som rapporterade händelsen så handlar inte obehaget för brukaren om att vara ensam utan det handlar om hur hen bur lämnad. Nattpersonal sa bara att hen var tvungen att gå utan att ge någon vidare information om vad som skulle ske härnäst. Det vill säga hur länge brukaren skulle vara ensam, vem som skulle komma eller ens om någon skulle komma. Det skapar oro och nedstämdhet hos brukaren. Rapportören berättar att bmkaren har uttryckt oro för att ingen viu vara hos hen. Rapportören informerar om att det har förekommit många gånger att personal inte dykt upp eller gått före passets slut och att brukaren därmed bur lämnad ensam. Uttalandet kan tolkas som att brukaren tror att hen är orsaken. Övrigt som ftainkommet av utredningen Under en period har verksamheten haft problem med många sjukdomsfall och därmed behövt täcka pass med vikarier och i många fau även beordrat ordinarie personal att jobba övertid. Av utredningen framkommer även att det förekommer misskötsamhet hos personal som inte kommer vid schemalagda pass eller awiker hasdgt utan att försäkra sig om att brukaren blir omhändertagen. Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

56 BOLLEBYGDS KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE (3) Sida 56 av 67 Tidigare händelser Under perioden slutet av november - mitten av december har fyra liknande händelser, inklusive denna, rapporterats till förvaltningen. Dessa rapporter utreds samtidigt som denna. BON2018/4 Orsaker och åtgärder I de här händelsen förekommer ingen brist i tulsyn eftersom brukaren inte blev lämnad ensam utan där fanns en person hela tiden tius den inbeordrade ordmarie personalen kom. Med anledning av att denna händelse inte ät den första av detta slag så har verksamheten vidtagit en långsiktig åtgärd för att för hindra att det uppstår luckor mellan pass, när nästkommande personal till exempel är sjuk och ingen vikarie finns att tillgå. Den nya rutinen innebär att den personal som har passet ska vara kvar tuls nästa personal är på plats. Bestämmelser 14 kap. 3 och 6 sodaltjänsdagen (2001:453) 2 kap. 3 Socialstyrelsens föteskrifter och allmänna råd om lex Sarah, SOSFS 2011:5 Bedömning av händelsen och av vidtagna åtgärder En uttedning enligt lex Sarah ska ta ställnmg till om den rapporterade händelsen berodde på ett missförhållande. Med missförhållande avses en handung euer en underlåtenhet att handla som fått konsekvenser för eller inneburit ett hot mot en eller flera personers Uv, säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa. Ett missförhåuande kan till exempel gmnda sig i att kommunen hat brustit mot lagar eller andra bestämmelser som gäller för verksamheten euer mot av kommunen framtagna riktlinjer euer rudner, efler att gäuande riktlinjer och rutmer är otiuräckliga eller felakäga. Händelsen inträffade på gmnd av att personal akut såg sig tvungen att lämna arbetsplatsen i händelse av våtd av sjukt barn. Hen har anmält sin frånvaro enhgt gäuande ruän. Brukaren lämnades inte ensam utan fick tiusyn av en administratöi: i väntan på inbeordrad ordinane personal. Denna händelse är en av fyra liknande som rapporterades under kort dd och av dessa händelser sammantaget hat brukarens fys iska och psykiska hälsa hotats. I det hat fallet blev bmkaren emellertid inte ensam varför denna händelse inte bedöms vara föremål för ett missförhållande enligt lex Sarah. Det är icke desto mindre allvarligt att brukaren har utsatts för obehaget att inte veta om och när någon av hens ordinarie personal kommer samt även oron över att tro att det handlar om hen som person. Skickas till Tf. Socialchef Rapportören Övriga enligt sändlista Detta beslut har fattats av Socialchef Birgitta Strandm på delegadon av från bildnings- och omsorgsnämnden (punkt S:6). Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Batlebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd. se

57 BOLLEBYGDS KOMMUN TJANSTESKRIVELSE (3) Sida 57 av 67 BOLLEBYGDS KOMMUN Bildnings- och omsor^s prvaltnmgen ' a^c^ Birgitt^Saandin Socialéhef Postadress 51783Bollebygd Besöksadress Ballebovägen 2 Telefon Telefax Webbplats E-post kommunen@bollebygd.se

58 Sida 58 av 67

59 ÄRENDELISTA/KALLELSE Sida 59 av Anmälningsärenden till BON 2018 BON2017/174

60 Sida 60 av (1) Anmälningsärenden Följande anmälningsärenden anmäls för nämnden: MAS (medicinsk ansvarig sjuksköterska) Avvikelser (ej klart) Skolinspektionen Beslut efter uppföljning för förskoleklass och grundskola efter tillsyn i Bollebygdskolan 4-6 Vid uppföljning av tidigare beslut konstaterar Skolinspektionen att huvudmannen avhjälpt påtalade brister. Skolinspektionen avslutar härmed tillsynen av Bollebygdskolan 4-6 Barn- och elevombudet Barn- och elevombudet bedömer att det inte finns tillräckliga förutsättningar för att framställa skadeståndsanspråk mot huvudmannen FSG- protokoll Bildnings- och omsorgsförvaltningens samverkansgrupp Protokollsutdrag kommunstyrelsens arbetsutskott Begäran från bildnings- och omsorgsnämnden om utökat bidrag för ferieanställningar Dnr: KS2018/56 Anmälan om trakasserier, diskriminering och/eller kränkande behandling BON 2018/32 Rektor Bollebygdskolan Rektor Bollebygdskolan Rektor Bollebygdskolan Postadress Besöksadress Telefon Telefax Webbplats E-post Bollebygd Ballebovägen kommunen@bollebygd.se

61 Beslut Sida 61 av 67 Skolinspektionen Dnr :8521 Bollebygds kommun Beslut efter uppföljning för förskoleklass och grundskola efter tillsyn i Bollebygdskolan 4-6 i Bollebygds kommun Skolinspektionen Box 2320, Göteborg

62 Sida 62 av 67 Beslut (4) Dnr :8521 Uppföljning av tillsyn i Bollebygdskolan 4-6 Skolinspektionen genomförde tillsyn av Bollebygds kommun under hösten 17. Skolinspektionen fattade den 19 december 2017 beslut efter tillsyn för Bollebygdskolan 4-6. Skolinspektionen har nu gjort en uppföljning av de brister som framkom i detta beslut. Uppföljningen bygger på en redovisning av vidtagna åtgärder som Bollebygds kommun inkom med den 23 april samt den 9 maj Sammanfattning av avhjälpta brister Arbetsområde Typ av ingripande 2. Extra anpassningar och särskilt stöd Ansvariga på skolan utreder elevens behov av särskilt stöd skyndsamt, om det visar sig att det stöd som getts i form av extra anpassningar inte är tillräckligt för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås. Detsamma gäller om det finns särskilda skäl att anta att sådana anpassningar inte skulle vara tillräckliga. Visar utredningen att en elev är i behov av särskilt stöd ges eleven sådant stöd på det sätt och i den omfattning som behövs, för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås. 1 4 Brist avhjälpt Brist avhjälpt Skolinspektionens beslut Vid uppföljning av tidigare beslut konstaterar Skolinspektionen att huvudmannen avhjälpt påtalade brister. Skolinspektionen avslutar härmed tillsynen av Bollebygdskolan 4-6. Skolinspektionen Box 2320, Göteborg

63 Sida 63 av 67 Beslut (4) Dnr :8521 Avhjälpta brister i verksamheten Extra anpassningar och särskilt stöd Skolans lärmiljöer måste anpassas så att de elever som riskerar att inte nå de kunskapskrav som minst ska uppnås får stöd i form av extra anpassningar eller särskilt stöd. Skolan ska utveckla metoder för att stimulera och stödja tills åtgärderna får effekt genom att situationen för den enskilda eleven eller en grupp elever förbättras. När skolans arbetssätt och arbetsformer inte är tillräckliga för att möta elevens behov ska en analys genomföras av hur skolan kan anpassa lärmiljöerna eller undervisningens innehåll och genomförande. Skolans svårigheter att möta elevens behov kan framkomma till exempel i undervisningen, genom resultat på nationella prov eller genom uppgift från eleven och dess vårdnadshavare. Lärare och elevhälsa ska oftast samråda för att kunna avgöra lämpliga insatser. Eleven och vårdnadshavaren ska vara delaktiga i detta. Det kan också handla om att skolan behöver förbättra sitt arbete med att hjälpa en elev med att planera och strukturera sina studier, färdighetsträning, specialpedagogiska insatser under en kortare tid, särskilda hjälpmedel eller utrustning och digital teknik med anpassade programvaror eller mer långvariga insatser såsom studiehandledning på modersmål eller regelbundna specialpedagogiska insatser såsom regelbunden kontakt med en speciallärare. Huvudregeln är att särskilt stöd ska ges i elevens ordinarie grupp om inte detta visats vara olämpligt utifrån elevens behov. Insatserna ska utvärderas och korrigeras om de inte haft avsedd effekt. Bedömning av brist Skolinspektionen konstaterade i tidigare beslut att Bollebygds kommun inte uppfyllde författningskraven avseende att: Ansvariga på skolan utreder elevens behov av särskilt stöd skyndsamt, om det visar sig att det stöd som getts i form av extra anpassningar inte är tillräckligt för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås. Detsamma gäller om det finns särskilda skäl att anta att sådana anpassningar inte skulle vara tillräckliga. (3 kap. 8 skollagen) Visar utredningen att en elev är i behov av särskilt stöd ges eleven sådant stöd på det sätt och i den omfattning som behövs, för att eleven ska ha möjlighet att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås. (3 kap skollagen; Lgr 11, 2 Övergripande mål och riktlinjer, 2.8 Rektorns ansvar) Det har vid uppföljningen av tillsynen inte framkommit annat än att Bollebygds kommun avhjälpt denna brist. Motivering Denna bedömning görs utifrån kommunens skriftliga redovisning. Skolinspektionen Box 2320, Göteborg

64 Sida 64 av 67 Beslut (4) Dnr :8521 På Skolinspektionens vägnar X Hans Larson X Susanne Nordberg Beslutsfattare Signerat av: Hans Larson Föredragande Signerat av: Susanne Nordberg Skolinspektionen Box 2320, Göteborg

65 Sida 65 av 67 ANKOM Barn- och elevombudet Beslut Huvudman Bollebygds kommun Bildnings- och omsorgsnämnden Bollebygd (2) Dnr :4829 Dnr :1041 Anmälare Saken Anmälan enligt 6 kap. skollagen (2010:800); nu fråga om förutsättningar för skadestånd Beslut Barn- och elevombudet vidtar ingen åtgärd. Ärendet avslutas. Skälen för beslutet Skolinspektionen konstaterade i beslut den 12 december 2017 att Bollebygds kommun inte följt bestämmelserna när det gäller skyldigheten att motverka kränkande behandling och förelade huvudmannen enligt 26 kap. 10 skollagen att vidta vissa åtgärder. Barn- och elevombudet har utrett förutsättningarna för skadestånd i ärendet. Bedömningen grundar sig på Skolinspektionens utredning. Barn- och elevombudet delar Skolinspektionens bedömning att Bollebygds kommun har brustit avseende skyldigheten att motverka kränkande behandling. Barn- och elevombudet ifrågasätter inte på något sätt A:s känsla av utsatthet under hela den i anmälan aktuella tidsperioden, men finner i likhet med Skolinspektionen att det av utredningen inte är visat att A har varit utsatt i den omfattning som anmälaren gjort gällande. Barn- och elevombudet noterar att det genom utredningen kunnat konstateras att en händelse har skett i början av höstterminen 2015 (händelse c i Skolinspektionens ovan angivna beslut) och att tre händelser har skett efter mitten av maj 2017 (händelserna h, j och m). Beträffande övriga visade händelser råder viss oklarhet om när de har skett (händelse i, d/l, e och/), men händelse i) tycks ha skett under läsåret 2015/2016 och i vart fall händelse d/l) och f) tycks ha ägt rum någon gång under vårterminen Av utredningen framgår sålunda inte med säkerhet hur A:s situation har varit under vår- respektive höstterminen Vid en sammantagen bedömning av omständigheterna i ärendet och mot bakgrund av att Bollebygds kommun har vidtagit viss utredning av händelserna när de har kommit till dess kännedom samt vidtagit vissa åtgärder och uppföljningar, bland annat genom samtal med specialpedagog respektive rektor samt då en extra vuxen följt klassen Barn- och elevombudet, Skolinspektionen, Box 23069, Stockholm Besök: Sveavägen 159 Telefon: , Fax: