Revisionsrapport 2017 Genomförd på uppdrag av revisorerna september Örnsköldsviks kommun. Granskning av systematiskt kvalitetsarbete

Transkript

1 Revisionsrapport 2017 Genomförd på uppdrag av revisorerna september 2017 Örnsköldsviks kommun Granskning av systematiskt kvalitetsarbete

2 Innehåll 1. Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och revisionsfrågor Genomförande Revisionskriterier Föreskrifter och allmänna råd Nämndernas mål och policys inom området Granskningsresultat Innehåll och tillämpning Processer och mål Uppföljningsmetoder Ansvarsfördelning och roller Förankring hos ledning och personal inom hemtjänsten Ägarskap Implementering av föreskrifter Nämndernas styrning och kontroll Sammanfattande bedömning Bilaga 1 Checklista för GAP-analys

3 1. Sammanfattning EY har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Örnsköldsviks kommun granskat humanistiska nämnden och omsorgsnämnden i syfte att bedöma om arbetet med ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1 inom välfärdsförvaltningen generellt, och inom hemtjänsten specifikt, sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Vår sammanfattande revisionella bedömning är att humanistiska nämnden och omsorgsnämnden till övervägande del säkerställt att arbetet med kvalitetsledningssystem inom välfärdsförvaltningen generellt, d.v.s. på övergripande nivå, sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Vår sammanfattande revisionella bedömning är att omsorgsnämnden endast delvis säkerställt att arbetet med kvalitetsledningssystem inom hemtjänsten specifikt sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Bedömningsskala Inte I begränsad utsträckning Delvis Till övervägande del Ja Bedömningarna som ligger till grund för svar på revisionsfrågan framgår av avsnitt 5. Utifrån granskningsresultatet rekommenderar vi omsorgsnämnden att: Säkerställa att beslutade åtgärder avseende det systematiska kvalitetsarbetet genomförs under 2017 Säkerställa att det systematiska kvalitetsarbetet förankras bland hemtjänstens chefer och medarbetare. Se över hur uppföljningen av det systematiska kvalitetsarbetet kan integreras/samordnas med internkontrollplanen. Örnsköldsvik den 12 september 2017 Johan Perols, uppdragsledare EY Christer Marklund, projektledare EY 1 I rapporten används begreppen ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsledningssystem, ledningssystem, systemet. 2

4 2. Inledning 2.1. Bakgrund Förändringar i volym och verksamhetsinnehåll har under de senaste 20 åren präglat kommunernas äldreomsorg. Det har medfört krav på att kommunerna arbetar med strategisk planering samt att det bedrivs ett inre effektivitets- och kvalitetsarbete. För att kunna uppnå god effektivitet och kvalitet inom hemtjänsten behövs bl.a. ett tillförlitligt system för fördelning av resurser som tar hänsyn till behoven. Det behövs även en ändamålsenlig planering och uppföljning av hemtjänstens insatser. År 2012 trädde Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i kraft. Föreskrifterna fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Enligt Socialstyrelsen finns en risk att övergripande intentioner i ett ledningssystem får svårigheter att implementeras i hela organisationen. Det kan uppkomma svårigheter att få ett sammanhållet ledningssystem med röda trådar från de övergripande dokumenten ner till enhetsnivå inom hemtjänsten. I revisorernas tidigare granskning av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen (2015) konstateras att välfärdsförvaltningen sedan 2013 tillämpar ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Förvaltningen har tagit fram ett dokument där hela förvaltningens kvalitetsarbete beskrivs, men att det bl.a. kvarstår en hel del arbete med att ta fram rutiner inom samtliga områden. Kommunrevisionen har i sin risk- och väsentlighetsanalys identifierat risker kopplat till nämndernas styrning och ämnar därför genomföra en granskning av nämndernas kvalitetsstyrning av välfärdsförvaltningen övergripande, och hemtjänstverksamheten specifikt Syfte och revisionsfrågor Granskningens syfte är att bedöma om arbetet med kvalitetsledningssystem inom välfärdsförvaltningen generellt och inom hemtjänsten specifikt sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. I granskningen besvaras följande revisionsfrågor: Finns det en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom organisationen? Innehåller ledningssystemet tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet? Finns det tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av ledningssystemet och åtgärder för att nå måluppfyllelse? Är ansvarsfördelning och roller för ledningssystemet fastställt? Bedrivs ett systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete som är väl förankrat hos ledning och personal? Finns det en tillräcklig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer inom organisationen? Finns det ändamålsenliga rutiner för implementering av Socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga ledningssystemet? Är berörda nämnders styrning och kontroll inom området tillräcklig? 3

5 2.3. Genomförande Granskningen avser humanistiska nämnden och omsorgsnämnden i Örnsköldsviks kommun. Vad avser det systematiska kvalitetsarbetet och tillhörande ledningssystem omfattas båda nämnderna på övergripande nivå. Delarna i granskningen som specifikt avser hemtjänsten ligger under omsorgsnämndens ansvar, varför humanistiska nämnden inte omfattas av den delen. Granskningen avgränsas till kvalitetsarbetet på nämnds- och förvaltningsnivå. På verksamhetsnivå avgränsas granskningen till hemtjänsten, samt till två enheter inom hemtjänsten. Urval av enheter har skett utifrån en bedömning av väsentlighet och risk. I Örnsköldsviks kommun finns 21 hemtjänstenheter. Vid uppföljningen per augusti 2016 rapporterade enheterna in andel aktuella genomförandeplaner 2. Måltalet som nämnderna strävar efter är att 90 procent av alla hemtjänsttagare ska ha aktuella genomförandeplaner. Enheterna som ingått i granskningen har valts utifrån andel aktuella genomförandeplaner per augusti Granskningen har genomförts via dokumentanalys och genom intervjuer med nyckelpersoner inom området; verksamhetschef hemtjänst, kvalitetsledare, socialt ansvarig samordnare (SAS), medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), enhetschefer inom hemtjänsten och medarbetare i hemtjänsten. I granskningen har vi även utgått ifrån Sveriges Kommuner och Landstings "GAP-analys ledningssystem enligt SOSFS 2011:9". Resultaten från GAP-analysen finns bilagd. Resultaten från GAP-analysen återfinns även uppdelat under respektive revisionsfråga. GAP-analysen har, tillsammans med intervjuer och övrig dokumentanalys, legat till grund för den revisionella bedömningen. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att sakgranska rapporten. Granskningen är genomförd under perioden maj-augusti Revisionskriterier Kommunallagen 6 kap. 7 Socialtjänstlagen 3 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Nämndernas mål inom området 2 Genomförandeplanen är en överenskommelse mellan den enskilde och hemtjänstpersonalen över hur hjälpen ska utformas utifrån de insatser som omfattar hemtjänsttagaren. Planen ska utgå från biståndsbeslutet och ger grund för vilka och HUR insatserna ska ges, vad den enskilde gör/kan göra själv, syfte och uppföljning m.m. 4

6 3.1. Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Socialstyrelsen beslutade under år 2011 om nya, gemensamma föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa trädde i kraft i januari 2012 och omfattar hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Därmed upphävdes de tidigare föreskrifterna SOSFS 2005:12 om kvalitetssystem för HSL-insatser samt SOSFS 2006:11 om kvalitetssystem enligt SoL 3, LVU 4, LVM 5 och LSS 6. Föreskrifter är tvingande medan allmänna råd är rekommendationer. De nya föreskrifterna och allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Föreskrifterna anger att det är vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystem för kvalitet är ett system för att fastställa principerna för ledning av verksamheten. En viktig förändring som tillkommit i SOSFS 2011:9 är att en definition av kvalitet har införts. Den som bedriver verksamhet skall säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS samt beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Ovanstående definition av kvalitet utgör grunden för hur ledningssystemet ska vara uppbyggt och hur det ska användas. SOSFS 2011:9 ställer krav på att den som bedriver verksamheten har kunskap om de för verksamheten relevanta kraven och målen i lagarna och andra föreskrifter. Den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål eller följa krav i olika standarder. Det är möjligt förutsatt att sådana krav eller mål inte står i strid med gällande författningar. Vidare ställer föreskrifterna och allmänna råden krav på att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS systematiskt och fortlöpande utvecklar och säkrar kvaliteten i verksamheten. I detta arbete måste ansvarig för ledningssystemet klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt göra en kartläggning av vilka mål som gäller för respektive verksamhet. Vidare ska den som bedriver verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som verksamheten behöver fastställa för att uppfylla dessa krav och mål. Därefter ska den som bedriver verksamhet se till att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner Nämndernas mål och policys inom området Humanistiska nämnden och omsorgsnämnden beslutade i juni 2013 att anta välfärdsförvaltningens förslag till ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9. Beslutet utgör grunden för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas inom nämndernas verksamheter. Nämnderna har därutöver beslutat om egna kvalitetsmål, mått och måltal för verksamheten. Exempel på mått och måltal är andel upprättade av genomförandeplaner samt medarbetarnas kompetens inom hemtjänsten. 3 Socialtjänstlag (2001:453) 4 Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga 5 Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 6 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 5

7 4. Granskningsresultat I följande avsnitt presenteras resultatet från genomförd granskning. Varje avsnitt inleds med en kortare redogörelse kring de krav som ställs på ett ändamålsenligt kvalitetsledningssystem. Därefter följer väsentliga resultat från dokumentstudier och intervjuer. Respektive avsnitt avslutas med en revisionell bedömning av de iakttagelser som gjorts Innehåll och tillämpning Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Med stöd i ledningssystemet ska vårdgivaren planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Uppgifterna som ingår i arbetet ska anges. Ledningssystemet ska vidare anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning Iakttagelser Beslut på politisk nivå Humanistiska nämnden och omsorgsnämnden beslutade i juni 2013 att anta välfärdsförvaltningens förslag till ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9, Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Kvalitetsledningssystemets grundläggande uppbyggnad framgår av det politiskt beslutade dokumentet. Beslutet ska utgöra grunden för det systematiska kvalitetsarbete som ska bedrivas inom verksamheterna. Eftersom nämnderna har antagit samma system separat har de organisatoriskt beslutat om varsitt kvalitetsledningssystem. I praktiken finns ett sammanhållet kvalitetsledningssystem som hanteras av välfärdsförvaltningen. Grunddokumentet kompletteras av den uppföljning och utvärdering som sker via patientsäkerhetsberättelsen och kvalitetsberättelsen. Nämnderna beslutar årligen om dessa dokument. Innehållet i kvalitetsledningssystemet Nämndernas kvalitetsledningssystem är publicerad på intranätet, Örnkom. Kommunens intranät utgör ramen för systemet. Styrande och stödjande dokument för det systematiska kvalitetsarbetet samlas därför på Örnkom. Intranätet kompletteras av ett gemensamt system för redovisning av måluppfyllelse samt rapportering och analys av händelser. Av intervjuer framkommer att det finns ett behov att göra informationen på intranätet mer lättillgänglig och sökbar för chefer och medarbetare. De intervjuade upplever att informationen på intranätet inte alltid når ut till hemtjänstens chefer och medarbetare. I intervjuer framkommer även exempel på att det kan uppstå osäkerhet bland chefer och medarbetare om vilka rutiner i kvalitetsledningssystemet ska tillämpas i den egna verksamheten. Nämndernas mål med att införa ett kvalitetsledningssystem framgår av besluten i juni Målet är att kvalitetsledningssystemet ska ge stöd och struktur till ett systematiskt och målmedvetet arbete med ständiga förbättringar. Nämndernas fokus har legat på att skapa en struktur för ledning och styrning av verksamheten. Kvalitetsledningssystemet utgörs därför av ett antal olika delar. Nedan beskrivs de huvudsakliga områden som utgör systemet. 6

8 Processer: Ansvarsfördelning, funktioner, processgrupper, samverkanspartners och ansvariga i olika processer ska beskrivas. Processerna syftar till att säkerställa arbetsgången och olika angelägna moment inom olika områden, t.ex. inom hemtjänsten. Rutiner: Rutiner som beskriver bestämda tillvägagångssätt för hur aktiviteterna som ingår i respektive process ska utföras (inklusive i vilken ordning aktiviteterna ska utföras) ska finnas. Dessa rutiner ska även beskriva hur ansvaret för utförandet av aktiviteterna som ingår i respektive process är fördelat i verksamheten. Mått: Mått på kvalitet inom olika verksamhetsområden ska finnas. Mått kopplas till processer för att konkretisera måluppfyllelse. Riskanalyser: Hur riskanalyser ska genomföras för att värdera processer utifrån sannolikhet och allvarlighetsgrad finns dokumenterat. Åtgärder: Beskriver på vilket sätt åtgärder ska vidtas i de fall riskanalys, egenkontroll eller process synliggjort ett behov av förändring. Metoder: Innehåller en beskrivning av vilka metoder, vilka arbetssätt som bör och ska användas i det systematiska kvalitetsarbetet. Samverkan och samarbete: Samverkan med interna och externa samverkanspartners är en faktor som bidrar till att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheterna. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring: Egenkontrollen syftar till att skapa goda förutsättningar för att genomföra kontroller i verksamheterna i syfte att synliggöra utvecklingsområden. Systematiskt förbättringsarbete: En beskrivning av det systematiska kvalitetsarbetets olika delar inom välfärdsförvaltningen finns. Det är prioriterat att använda identifierade risker, brister i verksamheten upptäckta vid egenkontroll, avvikelser, inkomna synpunkter och klagomål för att systematiskt förbättra den egna verksamheten. Systematiskt kvalitetsarbete på olika nivåer inom organisationen Av intervjuer framkommer att det finns olika förutsättningar för att arbeta med systematiskt kvalitetsarbete inom välfärdsförvaltningen. Det är därför nödvändigt att göra lokala anpassningar av rutinerna i det övergripande kvalitetsledningssystemet. Lokala anpassningar beskrivs som en förutsättning för att rutinerna ska användas på verksamhetsoch enhetsnivå. Enligt förvaltningen finns ett pågående arbete för att utveckla intranätets användarvänlighet. Exempel på detta utvecklingsarbete är sammanlänkningen av kartlagda processer med tillhörande stödjande och styrande dokument. Arbetet syftar även till att säkerställa att alla verksamhets- och enhetsspecifika rutiner och checklistor inom förvaltningen finns samlade på intranätet. Ambitionen är att därigenom underlätta för chefer och medarbetare att nå rätt information. Förvaltningen avser även att förenkla spridningen av goda exempel mellan olika verksamheter och enheter. Införandet av en verksamhetsnära utvecklare under 2016 syftar också till att säkerställa en jämnare nivå på det systematiska kvalitetsarbetet inom välfärdsförvaltningens olika verksamheter. Sammanfattningsvis framkommer dock att det i dagsläget saknas en genomgående tydlig röd tråd mellan informationen i det övergripande kvalitetsledningssystemet och de verksamhets- och enhetsspecifika rutiner/checklistor som arbetas fram och används inom exempelvis hemtjänsten. 7

9 Bedömning Vår bedömning är att det till övervägande del finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete generellt sett, d.v.s. på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen. Bedömningen baseras på att humanistiska nämnden och omsorgsnämnden har fastställt kvalitetsledningssystemet innehåll. Systemet innehåller också de delar som anges i socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vår bedömning är att det delvis finns en otydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hemtjänsten specifikt. Bedömningen baseras på att det inte i tillräcklig utsträckning kan styrkas att det finns en genomgående tydlig röd tråd mellan informationen i det övergripande kvalitetsledningssystemet och de verksamhets- och enhetsspecifika rutiner/checklistor som arbetas fram och används inom hemtjänsten. Vi noterar dock att ett arbete pågår för att anpassa kvalitetsledningssystemet till hemtjänstens inriktning och omfattning Processer och mål Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS identifiera och beskriva processer och aktiviteter. För aktiviteterna ska nödvändiga rutiner inklusive ansvarsfördelning tas fram. Områden där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada ska identifieras, samt på vilket sätt samverkan ska ske. Arbetet med att systematiskt fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras Iakttagelser Mål på politisk nivå och på verksamhetsnivå Som framgår av avsnitt beskrivs nämndernas mål och krav på välfärdförvaltningen avseende systematiskt kvalitetsarbete i dokumentet Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Nämndernas ambition är att uppfylla de krav som framgår av SOSFS 2011:9. Nämnderna har därutöver beslutat om egna kvalitetsmål, mått och måltal för verksamheten. Processer Av kvalitetsledningssystemet framgår att det finns identifierade, kartlagda och dokumenterade processer för hur verksamhetens kvalitet ska säkras. Systemet innehåller rutiner för hur arbetet med att identifiera, kartlägga och dokumentera processer ska bedrivas. Av dokumentet Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att lagkrav på nämndernas verksamhet är inventerade. Av nämndernas processmetod framgår att metoden omfattar att löpande identifiera de krav och mål som gäller för processerna. Identifierade huvudprocesser finns översiktligt beskrivna i dokumentet Välfärdförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. På intranätet finns identifierade och 8

10 kartlagda processer i sin helhet. I systemet för styrning, planering och uppföljning finns delprocesser identifierade. Av granskningen framkommer att processerna beskrivs i olika omfattning och med olika detaljeringsgrad. Strukturen är dock densamma i beskrivningarna; processområde, process och delprocess. Vi noterar att det framgår om samverkanspartners är identifierade i processen, samt att processansvarig är utsedd för 180 av 182 identifierade processer. Stickprov visar att det inte finns en ansvarig för alla delprocesser i processerna. Stickprov visar även att alla processer inte har ett beskrivet tillvägagångssätt eller angivna ansvariga utförare/funktioner. Rutinen för processutveckling reglerar hur processansvarig ska utses, t.ex. om processen berör mer än en avdelning utses processansvarig av förvaltningschefen. Om processen enbart berör en avdelning utses processansvarig av avdelningschef, och om processen enbart berör en enhet utses processansvarig av enhetschefen. Hemtjänstens processer kartläggs enligt de intervjuade utifrån den standardiserade processmetoden. Arbetet med processkartläggning inom hemtjänsten beskrivs fungera väl, då arbetet enligt uppgift präglas av delaktighet från verksamheten. Samverkan Ett moment i processkartläggningen är att dokumentera om det finns interna eller externa samverkanspartners. Av granskningen framkommer att ett flertal processer har dokumenterade interna och externa samverkanspartners. I beskrivningen av de kartlagda aktiviteterna framgår att samverkan ingår i olika utsträckning. Hur denna samverkan ska gå till i praktiken framgår delvis av dokumentationen. Av nämndens kvalitetsberättelse avseende år 2016 framgår att åtgärder ska vidtas under 2017 för att utveckla området Bedömning Vår bedömning är att kvalitetsledningssystemet till övervägande del innehåller tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet. Bedömningen baseras på att det har identifierats och beskrivits processer och aktiviteter på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen, och hemtjänsten specifikt, som syftar till att säkra verksamhetens kvalitet. För aktiviteterna har nödvändiga rutiner inklusive ansvarsfördelning till övervägande del tagits fram och dokumenterats. Som noterats i avsnitt 4.1 pågår arbete för att öka användarvänligheten inom området. Bedömningen baseras även på att det till övervägande del framgår av systemet hur arbetet med att systematiskt fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras. Vi noterar också att nämnderna fastställt mål, mått och mätetal med bärighet på det systematiska kvalitetsarbetet, samt att områden där samverkan behövs för att säkra verksamhetens kvalitet omfattas av kvalitetsledningssystemet. 9

11 4.3. Uppföljningsmetoder Enligt SOSFS 2011:9 ska det fortlöpande göras bedömningar huruvida det föreligger risker, en så kallad riskanalys. Även egenkontroller ska genomföras. Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Vidare ska rapporter, klagomål och synpunkter tas emot, sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Utifrån resultaten ska förbättrande åtgärder i verksamheterna vidtas Iakttagelser Uppföljning på politisk nivå Uppföljning till nämnderna sker i form av rapportering av delegationsbeslut i månadsrapport, prognos om måluppfyllelse i tertialrapport och delårsrapport, samt bedömning av måluppfyllelse i årsrapport. Till detta kommer specifika uppföljningar av det systematiska kvalitetsarbetet i form av patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. Rapporterna utgör en uppföljning av det systematiska kvalitetsarbetet som genomförts under året. I detta avsnitt ligger fokus på nämndernas kvalitetsberättelse. Av kvalitetsberättelsen bör det framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår. Det bör även framgå vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, samt vilka resultat som har uppnåtts. Av intervjuer framkommer också att nämnderna har en tydlig förväntan på att verksamheterna ska bedrivas med önskvärd kvalitet. I kvalitetsberättelsen 2016 beskrivs syftet med att dokumentera arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Av dokumentet framgår nämndernas ansvar för ledningssystemets uppbyggnad, kvalitet och utveckling. Nämnden får i berättelsen information om lednings- och stödprocesser (med tillhörande mått och utfall, resultat på egenkontroller och riskanalys). I kvalitetsberättelsen sammanställs egenkontroller, klagomål, avvikelser, risker för missförhållanden och åtgärder. Berättelsen avslutas med att utvecklingsbehoven som ska åtgärdas under 2017 identifieras. Utvecklingsbehoven grundas på en analys av det systematiska kvalitetsarbetet under Analysen består av tre delar; analys av processerna som behövs för att säkra verksamheternas kvalitet, analys av mått/mätresultat samt analys av det systematiska kvalitetsarbetet enligt SOSFS 2011:9. I analyserna redovisas utvecklingsområde och åtgärder. Argument till varför åtgärder behöver vidtas hämtas exempelvis från lag och föreskrift. Analysen av det systematiska kvalitetsarbetet enligt SOSFS 2011:9 visar att: Cirka 76 procent av välfärdsförvaltningens enhetschefer skattade själva att de bedrev ett systematiskt kvalitetsarbete under 2016, d.v.s. använder identifierade risker, brister i verksamheten upptäckta vid egenkontroll, avvikelser, inkomna synpunkter och klagomål för att systematiskt förbättra den egna verksamheten. 88 procent av hemtjänstens enhetschefer skattade själva att de bedrev ett systematiskt kvalitetsarbete. Vi noterar att omsorgsnämnden agerat på informationen och beslutat om ett antal åtgärder som är riktade mot enhetschefer och medarbetare. Följande åtgärder ska genomföras under 2017; informera vid introduktion om kraven gällande systematiskt kvalitetsarbete, informera 10

12 vid introduktion om rutinerna gällande systematiskt kvalitetsarbete, samt utveckla processen bedriva systematiskt kvalitetsarbetet enligt SOSFS 2011:9. Av analysen framkommer också att det finns ett behov utveckla nödvändiga processer för att säkra verksamhetens kvalitet, t.ex. processer för att utveckla processer och utveckla/avveckla rutiner. Det finns även ett visst behov av att ytterligare målsätta vissa av verksamheternas processer. Enligt kvalitetsberättelsen är dock det viktigaste att det systematiska kvalitetsarbetet kommer igång på avdelnings- och enhetsnivå under Under 2017 är det därför prioriterat att mål- och måttsätta processer samt att intensifiera processkartläggningsarbetet på avdelnings- och enhetsnivå. Som framgår ovan sammanställs antalet avvikelser som rapporterats under året i kvalitetsberättelsen. Uppföljningen av avvikelsehanteringen är enligt de intervjuade en del i att säkerställa att hemtjänstens enheter tar sitt ansvar för det systematiska kvalitetsarbetet och vidtar åtgärder. Sammanställningar görs på avvikelsens karaktär, exempelvis antalet rapporteringar kring våld i hemtjänsten. Avslutningsvis framkommer att nämndernas internkontrollplaner avseende 2017 innehåller kontrollmoment som är kopplande till uppfyllelse av nämndens mål, mått och mätetal. Nämndernas internkontrollplaner innehåller dock inga särskilda kontrollmoment kopplat till uppföljning av implementering av föreskriften SOSFS 2011:9 eller dess tillämpning. Denna uppföljning sker istället inom ramarna för kvalitetsberättelsen. Uppföljning på verksamhetsnivå På verksamhets- och enhetsnivå ska riskanalyser och egenkontroller genomföras som en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Som framgår ovan är arbetet med riskanalys och egenkontroll på verksamhets- och enhetsnivå ett utvecklingsområde. Denna bild styrks också av intervjuer. Av kvalitetsberättelsen framgår att åtgärder är beslutade för området. I detta avsnitt har vi avgränsat oss till riskanalyser av processer samt resultatet av fastställda egenkontroller. Kvalitetsledningssystemet innehåller en rutin för genomförande av riskanalyser. Granskningen visar att 14 av 182 processer omfattas av en riskanalys och en riskbeskrivning. Av 14 processer med en dokumenterad riskanalys har fyra av dessa en eller flera åtgärder kopplade till riskerna. I nio processer beskrivs själva åtgärden kopplad till processen eller delprocessen. Ansvariga för åtgärderna framgår för sju processer. I övriga riskanalyser framgår inte funktion/ansvarig person för åtgärdens genomförande. Kvalitetsledningssystemet innehåller rutiner för genomförande av egenkontroller. Vilka kontroller som ska genomföras under året bygger på resultatet från föregående års egenkontroll. Rapporteringsfrekvens för genomförandet av kontrollerna är fastställt. Resultaten från egenkontrollerna rapporteras i huvudsak på årsbasis, med undantag för ett antal månadsvisa kontroller. Resultatet från genomförda egenkontrollerna redovisas i kvalitetsledningssystemet på intranätet, samt i kvalitetsberättelsen. För 2016 uppnåddes inte godkänt resultat på egenkontrollen för tre av omsorgsförvaltningens fyra avdelningar. Resultatet av utförd egenkontroll är inte godkänd med anledning av det finns enheter inom avdelningarna som inte har utfört egenkontrollen, eller utfört den utan godkänt resultat. Hemtjänsten (som avdelning) redovisar godkänt resultat för en av sju fastställda egenkontroller. Av redovisningen framgår resultaten för varje hemtjänstenhet. 11

13 Metoder i systemet De metoder, mallar och checklistor som används för riskanalyser, egenkontroller, rutiner för arbetet med synpunkter och klagomål, rutiner för avvikelsehantering framgår av kvalitetsledningssystemet. Av intervjuer framkommer dock att det finns rutiner och checklistor som inte är aktuella Bedömning Det finns till övervägande del tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av kvalitetsledningssystemet och det systematiska kvalitetsarbetet. Bedömningen baseras på att det i nämndernas uppföljning och utvärdering finns en sammantagen bild av kvalitetsledningssystemets ändamålsenlighet och det systematiska kvalitetsarbetet. Bedömningen baseras också på att nämnderna vidtar åtgärder på grundval av uppföljningen och utvärderingen i syfte att nå måluppfyllelse (i förhållande till lag, föreskrift och egna mål) Ansvarsfördelning och roller Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteteten är fördelade i verksamheten Iakttagelser Av granskningen framkommer att ansvarsfördelning och roller fastställdes i samband med nämndernas beslut om välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 i juni Avseende processer och rutiner, samverkan, systematiskt förbättringsarbete, egenkontroll, utredning av avvikelser, förbättrande åtgärder i verksamheten, förbättring av processer och rutiner samt personalens medverkan i kvalitetsarbetet beskrivs ansvarsfördelning för förvaltningschef, kvalitetsledare, SAS, MAS, MAR 7, avdelningschef, enhetschef och medarbetare i nämndernas beslut. Ansvarsfördelning och roller för det systematiska kvalitetsarbetet beskrivs även på kommunens intranät samt i välfärdsförvaltningens system för styrning, planering och uppföljning Bedömning Vår bedömning är att ansvarsfördelning och roller för det systematiska kvalitetsarbetet är fastställd inom välfärdsförvaltningen. Bedömningen baseras på att ansvarsfördelning och roller kan styrkas i rimlig omfattning. 7 Medicinskt ansvarig för rehabilitering 12

14 4.5. Förankring hos ledning och personal inom hemtjänsten Som framgår av avsnitt 4.4. är ansvarsfördelning och roller för det systematiska kvalitetsarbetet fastställd inom välfärdsförvaltningen. Avseende förankring hos ledning och personal inom hemtjänsten framkommer att: Iakttagelser Sedan 2016 pågår ett arbete med förankra syftet med välfärdsförvaltningens systematiska kvalitetsarbete bland hemtjänstens chefer och medarbetare. I förankringsarbetet ingår att tydliggöra vilka förväntningar som finns på chefer och medarbetare. Inom ramarna för förankringsarbetet genomförs gemensamma träffar mellan förvaltningens kvalitetsgrupp och bl.a. hemtjänstens chefer. Träffarna syftar till att främja och identifiera utvecklingsområden inom verksamheten. Dagordningen innehåller hantering av befintliga krav, information och diskussion om nya krav som ska hanteras, samt spridning av goda exempel på systematiskt kvalitetsarbete. Systematiskt kvalitetsarbete ingår också på dagordningen för hemtjänstens interna chefsträffar. Enhetscheferna ansvarar för att vidarebefordra informationen om syftet med det systematiska kvalitetsarbetet till sina medarbetare, samt tydliggöra medarbetarnas förväntade delaktighet i arbetet. Arbetsplatsträffar är enligt de intervjuade viktiga för att förankra kvalitetsarbetet på respektive enhet. Träffarna blir det forum som används för att förankra och diskutera kvalitetsarbetet i hemtjänstens arbetsgrupper. I det löpande kvalitetsarbetet inom hemtjänsten ligger fokus på hantering av synpunkter och klagomål samt avvikelser. Enhetscheferna har ett särskilt ansvar för att vidta åtgärder för att minimera förekomsten av avvikelser inom sin enhet. Avvikelsehantering diskuteras därför på arbetsplatsträffar. De intervjuade uppfattar att de uppmuntras att rapportera in klagomål, synpunkter och avvikelser. Det framkommer dock olika uppfattningar om det är tydligt vad en avvikelse är och vad som sker i organisationen efter att ett klagomål eller en avvikelse har rapporterats in. Det finns därmed olika uppfattningar om i vilken utsträckning åtgärder vidtas och vilken återkoppling som sker till den som rapporterat. Av intervjuer framkommer också att det finns olika uppfattningar kring hur väl egenkontrollen av avvikelsehanteringen fungerar. Sedan 2016 finns det en verksamhetsutvecklare knutet till hemtjänsten på avdelningsnivå. Denne utgör länken mellan förvaltningens kvalitetsgrupp och hemtjänsten. Samtliga intervjuade lyfter fördelarna med att ha utvecklare i verksamheten. Samarbetet mellan utvecklaren och enhetscheferna beskrivs som välfungerande. Sammanfattningsvis framkommer att det till övervägande del är tydligt för hemtjänstens chefer vilka krav som ställs på dem i det systematiska kvalitetsarbetet. Vi noterar dock att det ges uttryck för olika uppfattningar om kraven på medarbetarnas delaktighet är tydliga, och i vilken utsträckning chefer och medarbetare i praktiken tar ansvar för sin del i det systematiska kvalitetsarbetet. Det finns därför olika uppfattningar om syftet med medarbetarnas delaktighet i det systematiska kvalitetsarbetet är tydligt förankrat. 13

15 Bedömning Vår bedömning är att det systematiska kvalitetsarbetet endast delvis är förankrat hos hemtjänstens chefer och medarbetare. Bedömningen baserat på att det inte i tillräcklig utsträckning kan styrkas att ansvarsfördelning och roller tillämpas i alla avseenden. Vi noterar dock att omsorgsnämnden beslutat om åtgärder inom området Ägarskap Iakttagelser Av avsnitt 4.1 framgår att nämnderna är ägare av kvalitetsledningssystemen. Nämnderna har fastställt systemen. I granskningen har också noterats att processansvariga är dokumenterade, samt att ansvar och roller i systemet är dokumenterade och beslutade av nämnderna. Ägarskapet, ansvar för processerna i systemen tilldelas utifrån dokumenterade principer. Av intervjuer framkommer att fördelningen av ägarskap till övervägande del uppfattas fungera på ett tillfredställande sätt Bedömning Vår bedömning är att det till övervägande del finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av kvalitetsledningssystemet på olika nivåer i verksamheten. Bedömningen baseras på att det finns tydliga principer för tilldelning av ägarskap inom verksamheten, samt att fördelningen av ägarskap uppfattas fungera på ett till övervägande del tillfredställande sätt Implementering av föreskrifter Iakttagelser Kvalitetsledningssystemet omfattar inte några specifika rutiner för implementering av socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd. Granskningen visar dock att kvalitetsledningssystemet innehåller en process för omvärldsbevakning. Processen utgör välfärdsförvaltningens struktur för systematisk omvärldsbevakning. Av intervjuer framkommer dock att det upplevs svårt att säkerställa att alla krav på välfärdsförvaltningen fångas upp. Strukturen för omvärldsbevakning, träffarna mellan kvalitetsgruppen och hemtjänstens chefer, hemtjänstens chefsträffar samt hemtjänstens verksamhetutvecklare syftar sammantaget till säkerställa att nya krav på verksamheten identifieras och implementeras. De intervjuade upplever att det finns ett samlat grepp kring hur implementering av socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd ska gå till. 14

16 Bedömning Vår bedömning är att det till övervägande del finns ändamålsenliga arbetssätt för att implementera socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga kvalitetsledningssystemet. Bedömningen baseras på att det å enda sidan saknas specifika rutiner för hur implementering av föreskrifter och allmänna råd ska gå till, men att det å andra sidan har utarbetats arbetssätt som syftar till att säkerställa detta. Bedömningen baseras även på att de intervjuade upplever att det finns ett samlat grepp inom området Nämndernas styrning och kontroll I detta avsnitt sammanfattas de revisionella bedömningarna i tidigare avsnitt Iakttagelser Av avsnitt 4.1 framgår att det till övervägande del finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete generellt sett, d.v.s. på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen. Av granskningen framgår att det bara delvis finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hemtjänsten specifikt. Av avsnitt 4.2 framgår att kvalitetsledningssystemet till övervägande del innehåller tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet. Av avsnitt 4.3 framgår att det finns till övervägande del tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av kvalitetsledningssystemet och det systematiska kvalitetsarbetet. Av avsnitt 4.4. framgår att ansvarsfördelning och roller för det systematiska kvalitetsarbetet är fastställd inom välfärdsförvaltningen. Av avsnitt 4.5. framgår att det systematiska kvalitetsarbetet bara delvis är förankrat hos hemtjänstens chefer och medarbetare. Av avsnitt 4.6 framgår att det till övervägande del finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av kvalitetsledningssystemet på olika nivåer i verksamheten. Av avsnitt 4.7 framgår att det till övervägande del finns ändamålsenliga arbetssätt för att implementera socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga kvalitetsledningssystemet Bedömning Vår bedömning är att nämndernas styrning och kontroll inom området är till övervägande del tillräcklig på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen. Bedömningen baseras på att det i tillräcklig grad kan styrkas att nämnderna styr området genom beslut om tillämpning av ett kvalitetsledningssystem. Bedömningen baseras också nämnderna beslutat om hur och när det systematiska kvalitetsarbetet ska följas upp och utvärderas. Bedömningen baseras avslutningsvis på att det i rimlig grad kan styrkas att nämnderna beslutar om åtgärder för att nå måluppfyllelse avseende det systematiska kvalitetsarbetet. Vår bedömning är att omsorgsnämndens styrning och kontroll endast är delvis tillräcklig inom hemtjänsten. Bedömningen baseras på att det endast delvis finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hemtjänsten. Bedömningen baseras även på att det systematiska kvalitetsarbetet bara delvis är förankrat hos hemtjänstens chefer och medarbetare. 15

17 5. Sammanfattande bedömning Vår sammanfattande revisionella bedömning är att humanistiska nämnden och omsorgsnämnden till övervägande del säkerställt att arbetet med kvalitetsledningssystem inom välfärdsförvaltningen generellt sett, d.v.s. på övergripande nivå, sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Vår sammanfattande revisionella bedömning är att omsorgsnämnden endast delvis säkerställt att arbetet med kvalitetsledningssystem inom hemtjänsten specifikt sker på ett ändamålsenligt sätt och med tillräcklig intern kontroll. Revisionsfråga Finns det en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom organisationen? Svar Vår bedömning är att det till övervägande del finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete generellt sett, d.v.s. på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen. Innehåller ledningssystemet tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet? Finns det tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av ledningssystemet och åtgärder för att nå måluppfyllelse? Är ansvarsfördelning och roller för ledningssystemet fastställt? Bedrivs ett systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete som är väl förankrat hos ledning och personal? Finns det en tillräcklig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer inom organisationen? Finns det ändamålsenliga rutiner för implementering av Socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga ledningssystemet? Är berörda nämnders styrning och kontroll inom området tillräcklig? Vår bedömning är att det delvis finns en otydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hemtjänsten specifikt. Vår bedömning är att kvalitetsledningssystemet till övervägande del innehåller tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet. Det finns till övervägande del tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av kvalitetsledningssystemet och det systematiska kvalitetsarbetet. Vår bedömning är att ansvarsfördelning och roller för det systematiska kvalitetsarbetet är fastställd inom välfärdsförvaltningen. Vår bedömning är att det systematiska kvalitetsarbetet endast delvis är förankrat hos hemtjänstens chefer och medarbetare. Vår bedömning är att det till övervägande del finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av kvalitetsledningssystemet på olika nivåer i verksamheten. Vår bedömning är att det till övervägande del finns ändamålsenliga arbetssätt för att implementera socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga kvalitetsledningssystemet. Vår bedömning är att nämndernas styrning och kontroll inom området till övervägande del är tillräcklig på övergripande nivå inom välfärdsförvaltningen. Vår bedömning är att omsorgsnämndens styrning och kontroll endast är delvis tillräcklig inom hemtjänsten. 16

18 6. Bilaga 1 Checklista för GAP-analys Delar i ledningssystemet Dagens status 1. En ram för ledningssystemet finns Ramen består av tre delar. Nämndernas beslut om Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Information på intranätet samt i system för styrning, planering och uppföljning. 2. Lagar är inventerade Framgår av dokument Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 3. Kvalitet är definierat Framgår av dokument Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 4. Mål är tydliggjorda Framgår av dokument Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 5. Ledningssystemet är anpassat för verksamheten Anpassning är gjord på övergripande nivå. Anpassning pågår inom hemtjänsten. 6. Ansvar är tydliggjort Ansvar är tydliggjort i dokument Välfärdförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, på intranätet och i rapporteringssystem. Ansvaret uppfattas tydlig i olika utsträckning. 7. Processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet är identifierade Beskrivs övergripande i dokument Välfärdförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, beskrivs i detalj på intranätet, i system styrning, planering och uppföljning samt i kvalitetsberättelsen. Se ovan. Sker enligt fastställd rutin. 8. Processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet är kartlagda 9. I processen är de aktiviteter som Se ovan. ingår identifierade 10. I processen är aktiviteternas inbördes Se ovan. ordning bestämda 11. För varje aktivitet är rutiner Framgår av intranätet, exempel är utarbetade och fastställda för att Rutin för att planera säkra kvalitet verksamheten 12. För varje process är ansvaret tydligt Granskning visar att 180 av 182 huvudprocesser har utsedd ansvarig. Stickprov visar att det inte finns en ansvarig för alla delprocesser. 13. För varje process är tillvägagångssättet beskrivet 14. Processer för samverkan är identifierade Stickprov visar att alla processer inte har ett beskrivet tillvägagångssätt. Processer är beskrivna. Interna och externa samverkanspartners är identifierade. 17

19 15. Det framgår av processerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten 16. Det framgår genom processerna och rutinerna hur samverkan med andra verksamheter/myndigheter/föreningar ska ske 17. Systematiskt förbättringsarbete är tydliggjort I de aktiviteter som finns kartlagda framgår att samverkan ska ingå. Det framgår vem som är ansvarig för vad. Det framgår dock inte hur samverkan ska ske i alla processer. I de processer som omfattar externa samverkanspartners framgår vilka aktiviteter som krävs för att säkerställa samverkan. Det framgår inte hur samverkan gå till i praktiken. Framgår av dokument Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt på intranätet. Resultatet av systematiskt kvalitetsarbetet redovisas till nämnderna i den löpande rapporteringen, samt i patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. 18. Riskanalys är utarbetad Rutin för riskanalys är dokumenterad. 14 av182 processer har en dokumenterad riskanalys. Resultat av riskanalyser redovisas i patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. 19. Det är tydligt var, när och vem som är ansvarig för att riskanalys ska genomföras 20. I riskanalysen uppskattas sannolikhet och konsekvens Regleras i ovan nämnd rutin. Resultat redovisas i patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. Resultat redovisas i patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. 21. Egenkontroll är utarbetad Av förvaltningen beslutade egenkontroller finns beskrivna. Egenkontroll kopplas till arbetet med riskanalys. 22. Vad som ingår i egenkontrollen är tydliggjort 23. Frekvens och omfattning för egenkontroll är tydlig Ja. Vad som ingår i egenkontrollen fastställs årligen och följs upp i kvalitetsberättelsen. Resultat redovisas även på intranätet. Ja. Redovisningen visar dock att resultaten i egenkontrollerna ej är godkända avseende System för uppföljning av utförare Ja. Kvalitetsuppföljning sker utifrån finns målsättningar för det systematiska kvalitetsarbetet. 25. System för avvikelser är utarbetat Ja. Finns dokumenterade på 26. System för synpunkter och klagomål finns 27. System för rapportering och utredning av händelser finns 28. Sammanställning sker av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter 29. Analyser sker av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att se mönster och trender 30. Sammanställningen och analysen är kopplade till åtgärder i verksamheten intranätet. Ja. Finns dokumenterade på intranätet. Ja. Finns dokumenterat på intranätet och i system för planering, styrning och uppföljning. Ja. Sker årligen i patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. Ja. Framgår av kvalitetsberättelse. Ja. Åtgärdslista finns framtagen. Framgår av 18

20 patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsberättelse. 31. Sammanställningen och analysen är Ja. I patientsäkerhetsberättelse kopplade till åtgärder av processer beskrivs processer, rutiner, resultat och rutiner av egenkontroll samt åtgärder. 32. Personalens medverkan är Personalens medverkan framgår av tydliggjord dokumentet Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt på intranätet. Av intervjuer framkommer olika uppfattningar om personalens medverkan är tydliggjord. 33. Arbetet med att säkra kvaliteten Ja. Framgår av information på dokumenteras intranätet, patientsäkerhetsberättelse samt kvalitetsberättelse. 34. Dokumentationsskyldigheten är Ja. Framgår av dokument tydliggjord Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, processer, rutiner och checklistor på intranätet. 35. En patientsäkerhetsberättelse finns Ja. utarbetad 36. Ledningssystemet är antaget Ja. Beslut av respektive nämnd i juni Ledningssystemet är implementerat Ledningssystemet är implementerat och känt i organisationen på övergripande nivå inom förvaltningen. Ledningssystemet är delvis implementerat och känt inom 38. Rutiner finns för att uppdatera och hålla systemet levande hemtjänsten. Rutiner finns, men svårigheter finns att säkerställa att även ej aktuella dokument finns i systemet. 19