Modaliteter Val av modalitet och kontrastmedel Erik Hedström Bild och Funktion, SUS IKVL Lund

Transkript

1 Modaliteter Val av modalitet och kontrastmedel Röntgen MR CT Erik Hedström Bild och Funktion, SUS IKVL Lund Ultraljud Nuklear- medicin Utan eller med kontrastmedel Konventionell röntgen CT MR Ultraljud Nuklearmedicin CT / Konventionell rtg Snabbt Hög upplösning Tillgängligt Billigt Joniserande strålning MR God vävnadsupplösning / mjukdelar Diffusion, MRS, fmri Relativt dyrt Kan vara relativt tidskrävande Patient stilla / Andhållning CT förstahandsval Nuklearmedicin Funktionsbilder Relativt låg upplösning Radioaktiv isotop Billigt till relativt dyrt Fysiologiskt upptag Ultraljud Bedside Billigt Undersökarberoende Svårare att sekundärgranska Begränsat antal applikationer Akut (skalle, thorax, buk) Trauma Akut buk Stroke Postop / kontroll / uppföljning Elektivt (skalle, thorax, buk, skelett) Icke-fokal sjukdom (screening, tumörkontroll) Bästa val för sjukdomen Strategiskt val Nackdel med screeningundersökning Stort bildmaterial Irrelevanta fynd 1

2 MR förstahandsval Akut (rygg) Trauma (medullapåverkan) Elektivt (skalle, thorax, buk, extremiteter) Hög / Specifik mjukdelskontrast (kontrastmedel) Epilepsi, levermetastaser, medulla Angiografi centralt och perifert (utan kontrastmedel) Hjärtfunktionsundersökningar Flödesmätningar Hjärtinfarktdiagnostik Inlagringssjukdomar Diffusion tensor imaging (DTI) hjärntumör Spektroskopi (MRS) vid prostatacancer Nuklearmedicin förstahandsval Akut (thorax) Lungemboli (Lund dagtid) Blödningsscintigrafi (3 / år) Halvakut (thorax, buk, skelett) Renografi (avstängning vid nedsatt funktion) Svårbedömd fraktur Elektivt (skalle, thorax, buk, skelett) Renografi / statisk njurundersökning Tumörutredning Kärl (vaskulit) Ultraljud förstahandsval Akut (skalle, thorax, buk) Trauma Akut buk Kärl Neonatal Elektivt (skalle, thorax, buk, muskuloskeletalt) Riktad frågeställning Gallblåsa, aorta, höftled barn, kärl Riktad punktion / biopsi Doppler Kontrastmedel (levertumör) Remissen Arbetshypotes Nödvändiga anamnestiska uppgifter Tidigare sjd, symptom, förlopp Specifik frågeställning Bilddiagnostikern väljer modalitet Bilddiagnostikern designar undersökningen eventuellt kontrastmedel Kontrastmedel Kontrastmedel Kontrasttillförsel ökar känsligheten för patologi Inte specifikt för viss sjukdom T2 T1 Gd 2

3 Med eller utan kontrastmedel? Typer av kontrastmedel Säkrare diagnostik avgränsa organ påvisa patologisk närvaro av kontrastmedel Applikationer kärl, viabilitet, CBF Komplettering kan ske senare Flera sätt att bedöma (kan variera mellan radiologer) Alla remisser gås igenom för design Röntgen Icke-vattenlösliga (po): magtarmkanalen (Ba) Vattenlösliga (iv): angiografi, CT (jodbaserade) MR Gadolinium Organspecifika kontrastmedel (lever) Ultraljud Mikrobubblor Röntgen: barium (positiv) och luft (negativ) Dubbelkontrast colon Bariumkontrasten lägger sig på tarmens innervägg, luft eller CO 2 i lumen Divertikulos Bildkälla: Röntgen: vattenlösliga kontrastmedel Jodbaserade Intravenös applikation Flebografi Urografi CT Intervention Intraarteriell applikation Angiografi Intervention Intrathekalt Peroralt MR-kontrastmedel Gadoliniums effekt på omgivningen Gadolinium (Gd)-chelat Kontrastförstärkning: förkortar T1 Hjärta, hjärnans blodflöde, angiografi 3

4 Biverkningar: jodbaserade kontrastmedel Dosberoende (Kemotoxisk eller osmotisk) Från värmekänsla till hjärtstillestånd Njurfunktionsinskränkning Nefropati CIN contrast induced nephropathy Kraftig ökning av kreatinin inom tre dagar utan annan förklaring Återställs ofta inom 1 2 veckor Dosoberoende Akut pseudoallergi, inom 1 tim Fördröjd (T-cellsmedierad) allergi <1 tim - 1 vecka Nefropati Åtgärder egfr (kreatinin, längd och vikt) Metformin? Ej kontrastmedel om egfr < 30 ml/min Ställningstagande till kontrastmedel om hög risk egfr < 45 ml/min eller Multipla riskfaktorer eller Enskilda riskfaktorer: IVA-patient, chock, grav hjärtsvikt Biverkningar: gadoliniumbaserade kontrastmedel Ovanligt Inom fem minuter efter injektion, men även senare illamående, metallsmak < 0,1 % allergiliknande < 0,01 % anafylaktisk chock Behandlas enligt allergi/anafylaxi-rutin. Nefrogen systemisk fibros (NSF) Nefrogen systemisk fibros (NSF) Debut akut 3 mån; 6 mån flera år Smärta, klåda, erytem, ödem [ben] Förtjockad hud, trädstam Fibros muskler, diafragma, hjärta, lever, lunga Kontrakturer, kakexi, död Ny definition under diskussion Ska vi sluta använda gadoliniumbaserade kontrastmedel? 4

5 Nefrogen systemisk fibros (NSF) risker Dos Högre cirkulerande dos längre tid Upprepad Gd-exponering Stabilitet Gd-komplex Levertransplantation Neonatala (gravida!) GFR < 30 ml/min/1,73m 2 (akut/kroniskt) Ska vi sluta använda gadoliniumbaserade kontrastmedel? Identifiera riskpatienter Risk vs nytta Sekvensval Dosreducering Dialys Kontrastmedelval Kontrastmedel: ultraljud Intravenöst Inkapslade mikrobubblor < 10 µm i diameter inga embolier Ökar ekoamplituden Användningsområden Lever, bröst, mjälte, hjärta, kärl 5