Kontrastmedel med fokus på jodkontrast

Transkript

1 Kursmål Kontrastmedel med fokus på jodkontrast RSJE16 T3, RSK Hk-14 Kunna förklara röntgensjuksköterskans preventiva arbete i samband med kontrastmedel (och andra vanligt förkommande läkemedel) för att minimera biverkningar och komplikationer Inga Persson För detta krävs kunskap om olika kontrastmedelstyper, olika biverkningar och åtgärder för att förebygga dessa biverkningar. dvs. För varje kontrastmedelstyp; kunna vilka kontraindikationer som finns och när försiktighet måste vidtas kunna vilka biverkningar som kan uppstå och symptom/tecken på sådana biverkningar för att kunna ingripa om kontrastmedelsreaktioner skulle inträffa Varför kontrastmedel? Vill öka kontrastskillnader mellan olika vävnader/organ så att de kan urskiljas från varandra i bilden. kunna förklara sambanden mellan kontraindikationer/ när försiktighet måste vidtas och vad du måste fråga patienten/ta reda på före kontrastadm. kunna informera patienter om de vanligaste biverkningarna och kunna svara på ev frågor från patienterna Källa: Wikipedia Olika typer av kontrastmedel JODKONTRAST Positiva: (högt Z) Vattenlösliga Jod (I, 53 ) Namn? t ex Gadolinium (Gd, 63) Namn; t e x Omiscan, Magnevist, Icke vattenlösliga Barium (Ba, 56) Namn?... Negativa: (lågt Z) År 2007 såldes 32 ton jodkontrast i Sverige, vilket motsvarar cirka DT-undersökningar om det används i medeltal 30 gram jod per undersökning (100 ml, 300 mgi/ml) (Sterner, Hellström, Lagerqvist, Aspelin & Nyman, 2009). Gaser - Luft, Koldioxid (CO 2 ), Vätskor Vatten, Laxabon, 1

2 Allmänt Icke-joniska (sedan 70-talet), har hög vattenlöslighet fördelas till största delen i extracellulärrummet i kroppens vävnader binder vätska från omgivningen samt kan påverka och skada kroppens enzymer, proteiner, blodviskositet, kärlväggar och hjärtrytm utsöndras fort och nästan helt med den glomerulära filtrationen via njurarna (halveringstid 2tim, utsöndring 24tim) Källa: Bontrager & Lampigno, 2010 Hantering/Administrering Förvaring: Mörkt, rumstemperatur (ev 37 grader i en månad) Administrering: 37 grader -rätt viskositet, ger färre biv. (Dooley & Jarvis, 2000). Intravenöst Intraarteriellt I magtarmkanalen I kaviteter Intratekalt Varumärke / Aktiv substans Fabrikat Kostnad Handelsnamn Generiskt namn för 50ml (vid artikelsökning) år 2010 T ex: Omnipaque Iohexol GE Healthcare 207kr ex. 300 mg I/ml Visipaque Iodixanol GE Healhcare 270kr ex. 320 mg I/ml Xenetix Iobitridol Gothia 200kr 300 mg I/ml Ultravist Iopromid Bayer ex 300 mg I/ml Biverkningar Biverkningar olika typer! Tidiga (1-60min) Sena (1tim-1v) När är risken störst? 1. Allmänna 2. Överkänslighetsreaktioner (Allergiska eller Anafylaktoida reaktioner) 3. Njurpåverkan 4. Tyreoideapåverkan 5. (CNS-påverkan) 2

3 1. Allmänna Värmekänsla (vanligast), Kortvarig metallsmak, Smärta vid insticksstället 2. Allergiska/Anafylaktoida reaktioer Hud- & Luftvägarna: t ex Klåda, urtikaria, rinnande näsa, ögonirritation angioödem/quinckes ödem, bronkospasm (hes, ronki, stridor) Gastrointestinalkanalen: t ex illamående, kräkningar, magkramp/knip Cirkulationen: t ex Kärlspasm, tromboflebit, Anafylaktisk chock (lågt bltr, snabb puls), Vasovagal reaktion/synkope (lågt bltr, långsam puls), Hjärtstillestånd Centrala nervsystemet: t ex oro, huvudvärk, förvirring, svimningskänsla Prevalensen av överkänslighetsreaktioner: varierar från 0,1-2,7 % Innefattar förekomsten av lindriga, måttliga och allvarliga reaktioner. De mest förekommande överkänslighetsreaktionerna är av graden lindrig och måttlig medan allvarliga reaktioner är mer sällsynta. 3

4 Dokumentera; Överkänslighetsreaktion (Reakt:? ) eller Ingen överkänslighetsraktion (Reakt:0) Anafylaxi Definition: En akut allvarlig systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande. Reaktionen inkluderar alltid respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Dessutom föreligger vanligen symtom från hud, slemhinnor eller mag-tarmkanalen. Observera att symtom enbart från hud och slemhinnor inte är anafylaxi, men kan vara förebud. (SFBFM, 2014) Njurfunktionsvärden 3. Njurpåverkan: Njurfunktionsnedsättning = Kontrastmedelsinducerad Nefropati (KIN/CIN) Kreatinin (Osäkert värde!) Normalt: < 130 mikromol/l (kvinna<90-100, man<105) Högre värden = Nedsatt njurfunktion Glomerulär filtration (GFR) (Bättre njurfunktionsvärde!) Normalt: >90 ml/min Lägre värden = Nedsatt njurfunktion! Lätt nedsatt/lindrig; ml/min Måttligt nedsatt/medelsvår; ml/min OBS! Kraftigt nedsatt/svår; ml/min Njurinsufficiens/terminal; <15 ml/min; dialys! OBS: GFR kan skatta med hjälp av dataprogrammet OmniVis utifrån; Kreatinin, ålder, vikt, längd, kön, etnicitet? OmniVis Absolut GFR-värde! Ålder Längd Vikt P-Kreatinin Kön Etnicitet? Åtgärd vid nedsatt njurfunktion: - Minskad kontrastdos! - Minskad kv vid CT! Källa: Observera att kreatininbaserade formler kan överskatta GFR hos individer med abnormt låg muskelmassa eller leverinsufficiens, och istället bör formler baserade på cystatin C användas 4

5 Om Metformin Cystin C bättre markör än Kreatinin stämmer oberoende av muskelmassa, etc. Annan formel krävs (CAPA for cystatin C) Vid normal och nedsatt njurfunktion: Metformin utsättas i smb med kontrastmedelsinjektion och återinsättas tidigast 48 timmar efter undersökningen och först när njurfunktionen visat sig vara normal. Enl Fass, 2013! Obs! Metformin i kombination med dålig njurfunktion kan orsaka Laktacidos (livshotande) pga att Metforminet inte kan utsöndras normalt. Ytterligare preventiva åtgärd mot kontrastmedelsinducerad nefropati (CIN) Hydrering före och efter undersökningen! Dricka vatten alt Ringeracetat intravenöst 4. Tyreoideapåverkan: Jodkontrast kan ge ökat upptag i tyroidea! Obs Patienter med hypertyreos & Patienter som ska på tyroideaskintigrafi 5. CNS-påverkan: Jodkontrast intratekalt kan orsaka meningit & kramper Kontraindikationer! Sena biverkningar t.ex. Urtikaria, allmän sjukdomskänsla, huvudvärk, frysningar, feber, illamående, kräkning och muskuloskeletal smärta Hudreaktioner är vanligast, med eller utan feber, ofta lätta till måttliga och självlimiterande reaktioner, som i regel försvinner inom 1-7 dagar Tidigare allvarlig överkänslighetsreaktion på aktuellt kontrastmedel Manifest tyreotoxikos! 5

6 Prevention - Varningar och försiktighet! Tidigare jodkontrastmedelsreaktion Allergi och astma Diabetes Nedsatt njurfunktion- & leverfunktion Barn, Äldre, Dehydrerade Hjärtsjuka (insufficiens) Intag av nefrotoxiska läkemedel (t ex NSAID, antiinflammatoriska medel) Så vad bör du fråga patienten eller kolla före en jodkontastmedelsinjektion? Diskutera! Struma Alkohol- & drogmissbrukare, akut cerebral patologi Myastenia gravis, Feokromocytom, Premedicinering Elektiva fall: Tabl. Prednisolon alt Tabl. Betapred (Kortisonprep) och Tabl. Aerius (Antihistaminprep) 12 och 2 timmar före kontrastinjektion Akuta fall: Solu-Cortef i.v. eller Betapred i.v. (Kortisonprep) omedelbart och sedan var 4:e timme fram till unders. samt Tabl. Aerius (Antihistaminprep) 1 timme före undersökningen (alt Tavegyl, långsamt i.v. minst 3 min före kontrast) Specifika patientfrågor och försiktighet! Graviditet! Kan fostret ta skada? Lite dokumenterat. Inga hållpunkter för fosterskador el andra skador på reproduktionsprocessen hos djur. Andra undersökningsalternativ bör övervägas! Amning! Kan barnet ta skada? <1% av injicerad kontrast kan gå över i modersmjölken. Teoretisk skulle allergiska reaktioner hos barnet kunna uppstå men inga rapporter föreligger. Amning kan fortsätta som vanligt (ev Undvik amning närmaste dygnet!) Ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner! Ska finnas; Akutbricka eller akutväska (Adrenalin!) Utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask och andningsblåsa Syrgas Sug och nebulisator Personal som har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig. Verksamhetschefen ansvarar för att dessa krav tillgodoses! Källa: SoSFS 1999:26, 3 6

7 Viktigt att reflektera över! Vad du måste kontrollera och/eller fråga patienten före det att kontrast ges för att förebygga överkänslighetsreaktioner i möjligaste mån? Varför du ska vara restriktiv med att ge kontrasten till patienter med nedsattnjurfunktion? Varför du brukar fråga patienten om denne har diabetes? Vilka andra patientgrupper som du inte bör ge farmakat till? fots Räkneexempel! Kontrastinjektion ca 50ml Omnipaque (300 mgi/ml). Hur många gram resp mg jod får patienten? Hur många gram/kg får en patient som väger 60kg? forts Hur lång tid, efter en intravenös kontrastinjektion, vid normal njurfunktion, tar det tills kontrasten kommit till; Njurparenkymet? Calyces och pelvis renalis? Vad avses med uppladdnings- respektive utsöndringsfas i smb med en konventionell eller en CT-urografi och när ska bilder således tas för att se dessa faser i njurfunktionen? Anomalier Duplex (komplett, inkomplett) Ektopisk njure Hästskonjure Extravasering Vad händer och vad gör du om kontrasten visat sig gått extravasalt? Extravasering av kontrastmedel kan i enstaka fall förorsaka lokal smärta och ödem, vilket går tillbaka utan följdskador. Dock har inflammation och lokal vävnadsdöd rapporterats. Som rutinåtgärd rekommenderas elevering/högläge och kylning av det angripna området. När det gäller avgränsningssyndrom kan det bli nödvändigt med kirurgisk behandling (Källa: Fass, 2013) 7

8 Gastrografin (370 mg I/ml) Bariumkontrast Användningsområde: Endast i magtarmkanalen! (pga tillsatsämnen!) Vanligen vid misstänkt obstruktion i tunntarmen (Obs. Omnipaque el motsvarande, vid perforationsmisstanke!) Egenskaper: Osmotiskt, laxerande Försiktighet: Samma som övriga jodkontrastmedel (se Fass!) Obs: bl a barn, äldre, dehydrerade 43 Varumärke / Handelsnamn Mixobar Colon (1g/ml) (Bariumsulfat, BaSO4) Fabrikat Bacco Mixobar Colon (1g/ml) Användningsområde: Endast i magtarmkanalen! Oralt/Rektalt Egenskaper: Suspension, inaktivt. (Mixobar Colon innehåller, utöver BaSo4, även bl a sorbitol och antifoam emulsion) Biverkn. Obstipation (vanligaste!), överkänslighet mot BaSo4 Kontraind. Bl a vid misstänkt perforation, fistel total obstruktion eller svår förstoppning + allergi Handhavande: Blandas/vänds försiktigt före användande! Kroppstempererad vid colonröntgen! (varmare kan irritera tarmslemhinnan, svårare att hålla ). Spädningar bör användas tillredningsdagen. 46 Gadoliniumkontrast Biverkningar (sällsynta) Icke-joniskt, paramagnetiskt kontrastmedel för magnetisk resonanstomografi (MRT) Överkänslighetsreaktioner (lindrigare) Njurpåverkan (mer sällsynt) NSF (Nefrogen systematisk fibros) NSF är en sjukdom som ger förtjockning av hud och bindväv. NSF kan medföra gravt minskad ledrörlighet, muskelsvaghet eller försämrad funktion hos inre organ, vilket kan vara livshotande. 8

9 NFS Kontraindikationer Allergi/överkänslig mot kontrastmedlet Right leg of a patient with NSF lasting 4 weeks only: after diffuse swelling of the skin, erythematous papules and nodules became apparent. A patient with NSF of about 3 years: diffuse thickening, induration, and hyperpigmentation of lower legs with inhibition of joint flexion. Grava njurskador Nyligen njurtransplanterad el ska transplanteras Spädbarn <4veckor pga NFS-risken (nefrogen systematisk fibros) Kontrastmedelsinteraktioner Kontrastmedelslitteratur Allmänt rekommenderas att; inte genomföra två undersökningar med olika typer av intravaskulära kontrastmedel, till exempel DT med jodkontrastmedel samt MRT med Gd-kontrastmedel, under samma dygn. Ett skäl till detta är; den ökade belastning på njurarna om 2 kontrastmedel. Ett annat skäl är; att det vid en eventuell kontrastmedelsreaktion kan det försvåra möjligheterna att veta vilket medel patienten reagerat mot. Fass Aspelins bok Bontragers bok SOSFS 1999:26. Att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner SFBFM (Svensk förening för Bild- & Funktionsmedicin) Lindblom, S., & Olofsson, N. (2014). Symptombild och förekomst av överkänslighetsreaktioner vid administrering av intravenöst och intraarteriellt jodbaserat icke-joniskt kontrastmedel. Examensarbete, Luleå 9