SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV SPRÅK- BARRIÄRER INOM OMVÅRDNAD

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV SPRÅK- BARRIÄRER INOM OMVÅRDNAD LITTERATURSTUDIE MED KVALITATIV ANSATS HALA MAHMUD Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Augusti 2016

2 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV SPRÅKBARRIÄRER INOM OMVÅRDNAD LITTERATURSTUDIE MED KVALITATIV ANSATS HALA MAHMUD Mahmud, H. Sjuksköterskors erfarenheter av språkbarriärer inom omvårdnaden. En litteraturstudie av kvalitativ typ. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Abstrakt Bakgrund: Flera länder i världen har utvecklats till multikulturella samhällen. Detta innebär nya utmaningar för sjuksköterskor i vården eftersom de kommer att träffa på patienter som inte talar samma språk som sjuksköterskorna eller har samma kultur. Detta kan leda till språkbarriärer och kulturkrockar som sjuksköterskorna måste kunna övervinna. Syfte: Syftet med uppsatsen var att genom en litteraturstudie uppmärksamma sjuksköterskornas erfarenheter av att möta patienter med olika språk och kultur än sig själva och de risker och barriärer detta kan medföra i en vårdsituation. Metod: En litteraturstudie som är baserad på vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som genomgick en kvalitetsgranskning och analys. Teman identifierades därefter. Resultat: Språkbarriärer, kommunikationssvårigheter, kulturskillnader, brist på kunskap inom tolkservice och kultur identifierades som utmaningar som kunde påverka sjuksköterskans arbete negativt. Slutsats: Sjuksköterskor är i behov av mer utbildning och kunskap om hur de ska gå tillväga vid vård av patienter som inte talar samma språk eller har samma kultur som sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna borde erbjuda vård på ett professionellt sätt oberoende av patientens bakgrund eller dennes förmåga att kommunicera. Nyckelord: barriärer, erfarenheter, kommunikation, kultur, omvårdnad, sjuksköterskor

3 NURSES' EXPERIENCES OF LANGUAGE BARRIERS WHEN NURSING A LITERATURE REVIEW WITH A QUALITATIVE APPROACH HALA MAHMUD Mahmud, H. Nurses' experiences of language barriers when nursing. A literature study with a qualitative approach. Degree project in nursing 15 credit points. Malmo University: faculty of health and society, department of care science, Abstract Background: Several countries in the world have developed into multicultural societies. This means new challenges for nurses in care because they will encounter patients who do not speak the same language as the nurse or share the same culture. This can lead to language barriers and cultural clashes that nurses must be able to overcome. Aim: The aim of this study was that through a literature review draw attention to nurses' experiences of meeting patients who don t speak the same language as the nurses of the the same cultural beliefs, and the risks and barriers that these factors may cause in a care situation. Method: A literature study that is based on ten scientific articles with a qualitative approach that were analysed and reviewed. Themes were then identified. Results: Language barriers, communication difficulties, cultural differences, lack of knowledge of interpreter services and culture were identified as challenges that could affect the nurse's work negatively. Conclusion: nurses are in need of more education and knowledge about how to proceed in the care of patients who do not speak the same language or share the same culture as the nurses. The nurses should provide health care in a professional manner regardless of the patient's background or his ability to communicate. Keywords: barriers, communication, culture, experiences, nursing, nurses

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING.. 1 BAKGRUND.. 1 Kommunikation och språksvårigheter. 1 Kulturella skillnader. 3 Sjuksköterskans roll.. 4 Förväntningar på vården... 4 Delaktighet 4 Problemformulering.. 5 SYFTE. 5 METOD 5 Databassökning... 5 Urval processen... 7 Kvalitetssökning... 7 Syntes... 7 Etiskt resonemang 7 RESULTAT. 7 Språkliga skillnader. 8 Användning av tolk.. 9 Skillnader i kultur DISKUSSION. 15 Metoddiskussion.. 15 Resultatdiskussion 16 SLUTSATSER FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE. 20 REFERENSER.. 21 BILAGOR

5 INLEDNING Författaren har valt att skriva om hur sjuksköterskor kommunicerar och bemöter patienter som inte kan hantera det svenska språket och är uppvuxna i en annan kultur än den som patienten söker vård i. Under praktiken i termin 4 mötte författaren ett stort antal människor som inte behärskade det svenska språket, både inom primärvården och inom psykiatrin. Det uppstod många missuppfattningar och det märktes tydligt att det fanns barriärer såväl muntligt som kroppsligt vilket försvårade kommunikationen samt förståelsen mellan patient och sjuksköterska. Kommunikationsproblematiken försvåras ytterligare av kulturella faktorer som exempelvis när manliga patienter från exempelvis en iransk kultur vägrar att tala med kvinnliga sjuksköterskor just på grund av sjuksköterskornas kön. Ibland är det lätt att tro att kroppsspråk hade kunnat hjälpa vid situationer men så är det inte i alltid. Tummen upp som i de flesta kulturer betyder bra eller något annat positivt, innebär inom det afganska kroppsspråket en förolämpning (Hanssen 2007). Med ökad kunskap för sjuksköterskan kring detta så hade kanske missförstånden minskat. BAKGRUND Det är vanligt att människor reser och bosätter sig i andra länder än sina ursprungsländer. Många tvingas fly pga. förföljelse, krig och naturkatastrofer men även andra skäl så som ekonomiska problem, yrken, studier eller att bilda en familj. Människor har alltså emigrerat under flera hundra tusen år. Kommunikation och språksvårigheter År 2010 instiftades en ny etableringsreform i Sverige som möjliggör för nyanlända invandrare att snabbare och lättare komma in på arbetsmarknaden och i sin tur in i det svenska systemet (SFS 2010:197). Detta i sin tur antas påskynda processen för de nyanlända att lära sig det svenska språket Kommunikationens grundpelare bygger på språk och kultur. En god kommunikation baseras på förståelse för patientens språk och kultur (Fatahi m fl. 2009). Kommunikation kan definieras som utbytet av mening eller betydelseinnehåll mellan individer och grupper med hjälp av ett gemensamt system av symboler ( Hanssen 2007, s.43). Kommunikation består av både verbal och icke-verbal kommunikation. Den verbala kommunikationen brukar syfta på användningen av språket i muntlig och skriftlig form medan den icke-verbala kommunikationen syftar på kommunikation som förmedlas på ett annat sätt än det språkliga. Dessa koder kan exempelvis vara ansiktsuttryck, handrörelser, fysisk beröring samt ögonkontakt. Dock är det inte helt säkert att dessa gester och ickeverbala koder har samma betydelse i olika kulturer. Ett exempel på detta är handrörelsen som görs när man formar en cirkel med tummen och pekfingret. I Europa uttrycker denna handrörelse att något/någon är bra/duktig medan i Vietnam uppfattas denna gest som det motsatta, alltså att någon är värdelös eller dålig (a a). 1

6 Språkbarriärer är den främsta utmaningen som sjuksköterskor träffar på vid vård av patienter som inte talar samma språk som sjuksköterskorna själva. Det finns resultat som påvisar att om vårdaren och patienten inte talar samma språk så kommer sjuksköterskan inte att uppfatta patientens behov och därmed inte heller erbjuda vård av hög kvalité (Hultsjö & Hjelm 2005). Trots dessa negativa konsekvenser så är det sällan som sjuksköterskor faktiskt använder en tolk vid möten med patienter som behöver det (Kale & Raza Hammad 2010). Tolk används oftast vid bokade läkarbesök (Björk Brämberg 2008). Detta leder till att anhöriga oftast får agera som tolk vid kontakt med sjuksköterskan, men detta anses vara ogynnsamt eftersom anhöriga oftast har ett emotionellt band till patienten och detta kan komma emellan tolkningen så att den inte sker på ett oberoende och effektivt sätt (Kale & Raza Hammad 2010). Förutom detta så kan det inte förväntas att de anhöriga ska förstå dem medicinska termerna som används och som behövs för att uppfattningen av informationen ska ske på ett korrekt sätt. Vidare betyder detta att patientens rätt till integritet och sekretess inte upprätthålls då en anhörig verkar som tolk (a a). Enligt patientlagen 2014:821, 3 kap. 1 så har patienten rätt till att få information om bl.a. sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns tillgängliga så att patienten själv ska kunna välja behandlingsmetod. För att möjliggöra detta så krävs det att informationen som överlämnas till patienten är anpassad till bl.a. patientens ålder, kulturell bakgrund och språk. Om patienterna inte uppfattar informationen rätt så kan det leda till allvarliga konsekvenser, om de t.ex. inte förstår hur ofta de ska ta sina mediciner. Det är alltså kritiskt att instruktioner förklaras på ett tydligt sätt för patienterna (Cuadra 2010). En viktig sak som lyfts upp i Cuadra (2010) är att sjuksköterskor ibland kan dra sig undan det som är okänt för henne/honom utan att själv tänka på det. Det kan leda till att kommunikationen omedvetet blir otydlig och otillräcklig. Då kan det uppstå barriärer mellan sjuksköterska och patient istället för att en öppen och direkt kommunikation ska råda. Detta kommer i sin tur att leda till att vården ges på ett ineffektivt sätt (a a). Att endast kunna språket är inte alltid tillräckligt, utan det krävs även kunskap inom kulturen (Hanssen 2007). Det räcker alltså inte att endast kunna ord och att kunna bilda meningar inom ett visst språk, utan det är viktigt att känna till i vilken ton det ska talas och de kulturella särdragen för samhället (a a). Det finns även små uttryck eller ord som har en viss betydelse i det svenska språket men som har en helt annan innebörd i andra språk. Ett sådant exempel är ordet snål. Inom det svenska språket betyder det girig medan inom norskan så har den betydelsen konstig eller underlig. Ett annat exempel är ordet fasta. Inom vården så börjar fastan oftast gälla från midnatt men för en muslim så associeras ordet fasta oftast med fastemånaden Ramadan, och då gäller fastan från soluppgång till solnedgång. Detta kan exempelvis leda till missvisande resultat vid mätning av blodsocker (Hanssen 2007). Det är därför viktigt för tolken att känna till dessa kulturella skillnader så att han/hon tolkar med hänsyn till kultur så att missförstånd undviks (Kale & Raza Hammad 2010). Kulturella skillnader Kultur har en betydande inverkan på hur människor reagerar på sjukdom. I de flesta länder så är omvårdnaden påverkad av kultur och religion. Kultur är inte ett 2

7 enkelt begrepp att definiera då många har olika uppfattningar om vad kultur innebär. Ett sätt att definiera kultur är dock att den är både något allmänmänskligt och individuellt, alltså något som man föds in i och något som man succesivt tillägnar sig genom erfarenheter (Hanssen 2007). Brist på kunskap om olika kulturer kan leda barriärer mellan sjuksköterska och patient (Fatahi m fl 2009). Det är viktigt att förstå sig på patientens kulturella värderingar och beteende utifrån ett individperspektiv (Hultsjö & Hjelm 2005). Barriärer som uppstår på grund av brist på förståelse av dessa faktorer kan leda till missuppfattningar mellan patient och sjuksköterska och därmed ökar risken att patienten får en felaktig behandling (a a). Brist på kunskap om patienternas beteende kan leda till svårigheter att hantera och förstå dem. Många av patienternas anhöriga följer med till sjukhuset eller åker med i ambulansbilen. Dessutom kunde patienterna som inte talade samma språk som sjuksköterskan ringa till akutvården och inte kunna korrekt beskriva sin situation vilket ofta resulterade i att ambulansen skickades till dessa i onödan. I de flesta fall så var det onödigt och innebar endast en fördröjd relevant behandling och utökade utgifter för vården (Hultsjö & Hjelm 2005). Dessutom har ambulanspersonal inte tillgång till tolk vilket leder till att kommunikationen får ske via ansiktsuttryck och teckenspråk, vilket i sin tur kan försvåra kommunikationen eftersom både verbal och icke verbal kommunikation samt beteenden skiljer sig åt inom olika kulturer. De olika beteenden beror alltså främst på skillnader i kulturer. Även om sjuksköterska och patient talar samma språk så kan det ändå uppstå barriärer om brist på förståelse av kultur finns. Kulturen påverkar även hur patienten uttrycker sina känslor samt hur verbal och icke-verbal kommunikation accepteras. Det är dock viktigt att sjuksköterskan förstår att vissa kulturella mönster endast uttrycks hos några familjer och inte hos alla patienter som delar samma kultur. Därför är det viktigt att sjuksköterskan känner igen de gemensamma och generella dragen för de olika kulturerna men inte dömer människor utifrån deras kulturer utan fortsätter att se de som enskilda individer (Hultsjö & Hjelm 2005). Kulturella skillnader som kan påverka omvårdnaden är till exempel patienters syn på könsroller och/eller hur mycket hud som är kulturellt acceptabelt att visa upp, även om det är i vårdsyfte (Fatahi m fl 2009). Vissa undersökningar som röntgen av lungor kräver bar överkropp och det är inte alltid lätt att åstadkomma på grund av kulturella skäl, särskilt om sjuksköterskan är en man och patienten är en kvinna (a a). Det har även varit några fall då patienter som inte talar det inhemska språket söker vård utanför det land de befinner sig i, just eftersom de upplever att de inte kan kommunicera med vårdpersonalen i det landet de är nu bosatta i. Detta kan innebära extra kostnader för dessa patienter eftersom de hade kunnat få samma vård i det landet de bor i, men de väljer ändå språktryggheten före behandlingen (Cuadra 2010). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans fyra främsta ansvarsområden enligt International Council of Nurses (ICN) är att främja hälsa, förebygga sjukdomar, återställa hälsa samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Enligt yrkesetiska koden för 3

8 sjuksköterskor bör vården grunda sig på respekt för både mänskliga och kulturella rättigheter och även rätt till egna val, värdighet och ett respektfullt bemötande, oavsett vem patienten är. Sjuksköterskan ha även en central roll i patientens hälsofrämjande arbete. I sjuksköterskans grundutbildning är huvudkunskapsområdet omvårdnad. Sjuksköterskans mål är att på ett på ett professionellt och etisk förhållningsätt arbeta personcentrerat med lika värde för alla patienter (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Det framgår i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2010:763) i 2b att patienten har rätt till att få en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och även om de metoder som finns tillgängliga vid undersökning, vård och behandling. Förväntningar på vården För att en patient ska få den mest effektiva vården måste han/hon känna trygghet och tillit till vårdpersonalen (Cuadra 2010). Detta blir särskilt viktigt i mångkulturella samhällen. Om patienten upplever att han/hon blir orättvist behandlad så kommer det att påverka patientens förtroende gentemot sjuksköterskorna på ett negativt sätt (a a). Patienter i allmänhet, anser att vårdaren ska ha en empatisk förmåga, kunna sätta sig in i patientens situation samt lyssna på patientens behov (Björk Brämberg 2008) Delaktighet I patientlagen 2014:821 (SFS) kap. 5 1 betonas patientens rätt till att vara delaktig vid planering av sin egen vård och behandling. Texten lyder Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och i 2 En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Delaktighet definieras som att både vårdare och patient har gemensam kunskap kring patientens situation, alltså att vården är anpassad för patientsituationen samt att patienten känner att han/hon är respekterad. Patienten har rätt att vara involverad i de beslut som fattas kring honom/henne, alltså samarbeta med sin vårdare. Förutom det så ska patienten bli sedd som en enskild och unik individ av vårdarna (Björk Brämberg 2008). Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 2 (lag 1997:142, HSL) bygger på att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Alla ska behandlas med respekt och patientens självbestämmande och integritet värderas högt. Sjuksköterskor har ett professionellt ansvar som går ut på att försvara mänskliga rättigheter samt allas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor efter behov. För att sjuksköterskor ska kunna upprätthålla de lagar som finns krävs bör det finnas större kunskap och förståelse för betydelsen av allas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor efter behov. Problemformulering Efter utförd VFU uppmärksammades bristande kommunikation och otillräcklig interaktion med patienter som inte kunde tala sjuksköterskans språk. Flera länder runt om i världen har utvecklats till mångkulturella samhällen. Detta innebär stora 4

9 utmaningar för vården och främst sjuksköterskorna. Kraven på sjuksköterskorna blir högre eftersom de måste kunna erbjuda vård av hög kvalitet till dessa patienter trots språkbarriärerna och även de kulturella barriärerna. Det är av stor vikt att en god kommunikation och förståelse hela tiden upprätthålls mellan patient och sjuksköterska för att rätt åtgärder ska sättas in och att vården ska ske på ett effektivt sätt. Denna studie fokuserar på att belysa svårigheterna som sjuksköterskorna träffar på vid vård av patienter som inte talar samma språk eller har samma kultur som sjuksköterskan. SYFTE Syftet med uppsatsen var att beskriva sjuksköterskors och patienters upplevelser av språkbarriärer i en vårdsituation. METOD Metoden som författaren använde sig av var en litteraturstudie av kvalitativ typ. Detta ansågs vara den mest lämpliga metoden för att besvara syftet. Tidsaspekten var en betydande faktor till varför en litteraturstudie valdes. Det fanns inte tillräckligt med tid för att en empirisk studie skulle genomföras, och dessutom så går kvalitativa studier på att just beskriva erfarenheter och upplevelser. En litteraturstudie innebär att söka, kritisk granska och slutligen sammanställa tidigare genomförd forskningsdata för att svara på studiens specifika frågeställning relaterat till studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2013). Enligt Olsson och Sörensen, 2011, ska litteraturen vara uppbyggd av stöd för IMRAD som är en förkortning som består av initialerna av de engelska orden Introduction, Methods, Result And Discussion, och genomföras med samma noggrannhet och trovärdighet som de primära källor som återspeglas i arbetet. Strävan har varit att huvudsakligen studera studier med kvalitativ ansats eftersom dessa syftar till att beskriva upplevelser eller erfarenheter bättre än de kvantitativa studierna (Forsberg & Wengström, 2013). Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Kvalitativa studier Människor över 18 år Artiklarna ska finnas i full text Skrivna helst på engelska Tidsavgränsning på max 10 år tillbaka Primärstudie Artiklarna tillgängliga utan beställning Tillgängliga abstract 5

10 Databassökning Litteraturstudien påbörjades med en databassökning och litteraturgenomgång. Under databassökningen användes databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO. PubMed är en databas som täcker medicin och omvårdnad, Cinahl inriktar sig på omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik samt PsycINFO som specialiserar sig inom psykologi och närbelägna områden. Med hjälp av inkusions- och exklusionskriterierna hittades lämpliga artiklar som besvarade syftet (Axelsson 2012). En blocksökning genomfördes i CINAHL, PubMed och psycinfo med några relevanta sök-ord tillsammans, för att se om syftet kunde besvaras av befintlig forskning (Friberg 2012). Sökorden som användes vid denna första sökning var nurse, communication barrier, interpreter, culture och language barrier. Blocksökningen visade att området var möjligt att undersöka. Karolinska institutets SweMeSH (2016) användes för att översätta sökorden från svenska till engelska och dessutom hitta vetenskapliga termer som motsvarar de svenska termerna, vilket underlättade författarens sökningar. För att öka relevansen i sökningarna koncentrerades de därför till förekomst av sökorden i abstraktet och kombinerades med de booleska sökoperatorerna AND och OR. Relevansen i träffarna ökade. 6

11 Tabell 1. Urvalstabell Databas Sökblock Datum CINAHL och PubMed och PsycInfo och Totalt antal artiklar Nurse AND Communication barrier AND Interpreter AND Culture OR Patient AND Nurses AND Communication AND barriers OR immigrants AND barriers AND communication AND healthcare Healthcare AND Communication AND Sweden AND Refugees OR Nurse AND Immigrants AND Interpreter AND Communication AND interprter OR barriers AND patients AND communication AND nurse OR nurse AND multicultural AND experience Nurse AND Communication barrier AND interpreter Filter Antal artiklar 10 years Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal granskade artiklar Antal utvalda studier (varav 1 återfanns i CINAHL)

12 Urval processen Enligt Forsberg & Wenström (2013) bör urvalet av artiklarna beskrivas och beskrivningen ska bl.a. innefatta publiceringsårtal, antal träffar i de olika databaserna, presentation av de valda artiklarna och de eventuella avgränsningarna (a a). Efter litteratursökningen granskades artiklarnas titlar. De titlar som korrelerade med syftet valde författaren att undersöka mer noggrant genom att utforska artiklarnas abstrakt. De abstrakt som ansågs svara mot uppsatt syfte valdes ut och dessa artiklar hämtades i fulltext. Totalt blev det 475 lästa titlar varav 85 abstrakt lästes igenom. Av dessa svarade 15 på syftet, vilket ledde till vidare granskning. Efter noggrann granskning enligt SBU (2014) valdes tio kvalitativa artiklar. De resterande fem artiklarna uppnådde inte medelhög kvalitet under granskningen och valdes därför bort. Kvalitetsgranskning Artiklarna genomgick en granskning utifrån SBU:s mall för kvalitativ granskning av kvalitativa studier (bilaga 1 och 2). När det var två författare som skrev på studien så hade 6 artiklar hittats och dessa granskades och diskuterades ihop. Efter att författarna beslutade sig för att skriva varsin studie individuellt så hittades ytterligare 4 artiklar av författaren, som själv granskade dessa artiklar. Initialt läste författaren igenom alla punkter i granskningsmallen för att skapa sig en helhetsbild på samtliga punkter sedan granskades artiklarna var för sig. Studierna undergick kvalitetsbedömning och kunde få låg, medelhög eller hög kvalitet. Författaren bestämde att studier som uppnådde 50-60% ansågs erhålla en medelhög kvalitet, 70% och uppåt ansågs som hög kvalitet. Studier som var under 50% ansågs vara av låg kvalitet. Sju artiklar identifierades som hög och 3 artiklar identifierades som medelhög. Studierna tilldelades nummer från ett till tio baserat på ordningen som de granskades i. Resultatet från artiklarna bearbetades och granskades genom att följa SBU:s (2016) steg för syntes. Analys De vetenskapliga artiklarna analyserades och gemensamma teman och underteman identifierades och sammanställdes i en tabell. De likheter och olikheter som hittades i artiklarna skrevs ner och utifrån dessa identifierades det tre huvudteman med tillhörande underteman. Etiskt resonemang Sannfärdighetsprincipen innebär att sanningen ska redovisas utan någon feltolkning (Stryhn 2007). Enligt Forsberg & Wengström (2013) ska resultat presenteras på detta sätt. Denna litteraturstudie presenterar allt som svarade på studiens syfte på ett lämpligt sätt. RESULTAT Materialet som insamlades genomgick en granskning och resulterade i ett övergripande tema, utmaningar inom multikulturell omvårdnad, och tillhörande tre underkategorier språkliga skillnader och användning av tolk samt kulturella skillnader. 8

13 Tabell 2. Övergripande tema med underkategorier samt subkategorier Övergripande tema Utmaningar inom multikulturell omvårdnad Underkategorier samt subkategorier Språkliga skillnader Kommunikationssvårigheter Att lära sig språket Användning av tolk Formell och informell tolk Kontinuitet Patient-sjuksköterska relation Tolkens språkkompetens Kulturella barriärer Skillnader i kultur Sjuksköterskans okunskap kring olika kulturella uttryck Relation mellan kvinna och man Olika beteenden Språkliga skillnader Sjuksköterskor upplevde kommunikationssvårigheter vid möten med patienter som inte talade samma språk som sjuksköterskorna själva. Detta på grund av att kommunikationssvårigheterna gör att omvårdnaden inte ges med hög kvalitet samt att informationsbytet sker på ett otillräckligt sätt (Jirwe, 2010). Kommunikationssvårigheter Kommunikationssvårigheter medförde att patienterna varken fick tillräcklig information eller erbjöds vård av hög kvalitet (Jirwe 2010). Vården utfördes då inte på ett personligt och individuellt sätt utan opersonligt och mekaniskt (a a). Det uppstod problem för både sjuksköterska och patient på grund av bristen på kommunikation mellan dem. Sjuksköterskorna uttryckte sin oro kring hur de utförde sitt arbete när de handskades med patienterna, eftersom de var oroliga att de endast förmedlade begränsad information till patienterna angående hur de olika procedurerna skulle utföras. De upplevde att de endast förmedlade information om det mekaniska arbetet och inte information om varför detta arbete behöver utföras. Detta medförde att det personliga småpratet som brukar äga rum mellan sjuksköterska och patient under vård-proceduren försvinner. Sjuksköterskan upplevde då att hon misslyckat patienten genom att inte ha erbjudit vård av hög kvalitet. En sjuksköterska uttryckte sig på följande sätt: You miss so much when you don t have a way to communicate, communication is prerequisite for good nursing care (a a s.439).sjuksköterskorna upplevde även att det kändes tungt när de såg att patienterna ville uttrycka sina besvär men inte kunde eftersom de inte behärskade språket (Jirwe 2010). Otillräcklig kommunikation mellan patient och sjuksköterska ledde oftast till att patienten inte uppfattade sitt hälsoproblem eller vilken typ av behandling han/hon kommer att få, och detta i sin tur att påverkade hur vårdresultaten såg ut (McCarthy 2013). Resultaten tydde på att när sjuksköterskan inte talade samma språk som patienten så blev konversationerna oftast stela och kommunikationen blev väldigt begränsad. Detta ledde till att sjuksköterskan inte kunde få en bra bild 9

14 på vad exakt det var som patienten behövde hjälp med, vilket i sin tur ledde till en ineffektiv vård (McCarthy 2013). Att bedöma smärta är en avancerad kompetens i sig och bygger främst på kommunikation. Om kommunikationen brister så kommer det att medföra svårigheter att korrekt bedöma smärtan hos patienter och därmed ställa en korrekt diagnos (a a). Att lära sig språket En anledning till varför immigranter inte var snabba med att lära sig det svenska språket när de kom till Sverige, särskilt när de kommer från länder där krig brutit ut, var att de trodde att efter kriget så skulle de återvända till sina länder (Seffo m fl 2014). Så är sällan fallet, utan de blir då kvar i landet Sverige länge utan att kunna det svenska språket. Ytterligare en anledning till var att de fick hjälp av sina barn eller barnbarn med tolkningen, så behovet av att lära sig språket minskade ytterligare (a a). Användning av tolk Tolken anses ha två roller, antingen agera som en bro som förbinder två kulturer med varandra eller endast verka som en översättningsmaskin (Eklöf m fl 2014). I det första fallet när tolken verkar som en bro så förväntades tolken att förklara de kulturella skillnaderna medan han/hon tolkade för både patient och sjuksköterska. I det andra fallet förväntas tolken att endast tolka det som sades ord för ord utan att förklara de kulturella skillnaderna. Det finns några ord inom olika kulturer som har en innebörd som skiljer sig helt från vad den bokstavliga innebörden är. Om inte den korrekta innebörden framgår så kan konsekvensen av detta vara att patienten inte får rätt behandling eller att en omvårdnadsdiagnos ställs (a a). Formell och informell tolk Som hjälpmedel för att underlätta kommunikationen mellan sjuksköterska och patient som inte talar samma språk, användes det både formella och informella tolkar. I vissa fall ansåg sjuksköterskorna att det var viktigt att familjemedlemmar användes som tolk, dvs. den informella tolken. I andra fall ansåg personalen att det var viktigt att använda sig av en oberoende auktoriserad tolk, den formella tolken (McCarthy m fl 2013). Det fanns olika anledningar till varför sjuksköterskor inte var snabba med att kontakta en auktoriserad tolk vid besök av patienter som inte talar samma språk som sig själva (Eklöf m fl 2014). En anledning är att de inte hade tillräckligt med erfarenhet och kunskap om hur tolken ska hanteras. De hade inte fått någon utbildning i det, utan endast lärt sig själva via erfarenhet. Dessutom fick sjuksköterskan gå igenom en lång och besvärlig process för att få tag på en auktoriserad tolk (Eklöf m fl 2014). Bland annat var långa telefontider för att kunna beställa in en tolk och dessutom fick sjuksköterskorna vänta ytterligare när de försökte få tag på samma tolk som användes sist för att kunna upprätthålla kontinuitet (a a). Utöver detta så fanns det finansiella begränsningar från sjukhuset/vårdcentralen som sjuksköterskorna arbetade på, så det var främst läkarna som använde sig av tolk och inte sjuksköterskorna. (McCarthy m fl 2013). Dessa faktorer ledde oftast till att sjuksköterskan lät bli att använda sig av en auktoriserad tolk och använde sig av flerspråkig personal eller patientens anhöriga istället, alltså informella tolkar (Eklöf m fl 2014). I andra fall så som i exempelvis Finland fanns det brist på professionella tolkar som behärskade dem medicinska termerna som används inom vården och som kan 10

15 tolka vissa språk (Degni m fl 2012). Det hände därför ofta att patienterna hämtade med sig anhöriga för att agera so tolk trots att de inte heller behärskar de medicinska termerna. Detta hände oftare då patienten skulle prata om något känsligt med sjuksköterskan (a a). Sjuksköterskorna ansåg att det inte var bra att använda sig av barn som tolk då en auktoriserad tolk inte var tillgänglig eftersom sjuksköterskan ansåg att barnet inte ska behöva ta på sig ett sådant ansvar (Eklöf m fl 2014). Kontinuitet Sjuksköterskorna ansåg att det var positivt att ha en tolk närvarande vid möten med patienter som inte talade samma språk som sig själv eftersom det underlättade mötet samt att det blev enklare för sjuksköterskorna att identifiera problemen som patienten hade (Jirwe m fl. 2010). Sjuksköterskorna påpekade dock att det var av stor vikt att använda sig av samma tolk om det var en auktoriserad tolk auktoriserade tolk vid alla besök som patienten i fråga gör så att patientens förtroende till tolken ökar. Detta i sin tur ledde till att patienten kände sig tryggare och hade lättare för att prata om sina besvär som han/hon sökte vård för, än när det kom en ny tolk vid varje vårdtillfälle (McCarthy m fl 2013). Dock var det inte särskilt lätt för sjuksköterskorna att få tag på samma tolk vid varje möte, vilket ledde till att kontinuitet inte kunde upprätthållas (Eklöf m fl 2014). Kontinuitet var av särskilt stor vikt vid möten med patienter som har genomgått svåra upplevelser och tyckte redan att det var svårt att prata om sina problem med sjuksköterskan i närvaro av en tolk. Sjukvårdpersonalen kunde inte vara helt säkra på om patienten sa allt som han/hon verkligen ville säga och prata om (Seffo m fl 2014). Ibland kunde det även hända att patientens situation gjorde det svårt att upprätthålla kontinuitet, som t.ex. om patienten var inlagd på sjukhuset. Då var det inte möjligt att ha en auktoriserad formell tolk närvarande hela tiden, så sjuksköterskan fick istället ta hjälp av av patientens anhöriga eller av de tillgängliga flerspråkiga sjuksköterskorna (Høye m fl 2008). Sjuksköterska-patient relation Något som inte sällan kunde uppkomma vid användning av anhöriga som tolk var att informationen som sjuksköterskan fick var selektiv och inte fullständig (Jirwe m fl 2010). Ibland kunde det även hända att de anhöriga tog över situationen och hindrade att en sjuksköterska-patient relation utvecklades (a a). Dessutom svarade de anhöriga olika på att agera tolk, vissa erbjöd sig själv att agera tolk direkt medan andra tyckte att det var besvärligt (a a). För att det ska kunna utvecklas en sjuksköterska-patient relation med patienter som inte talar samma språk som sjuksköterskan själv, måste både patienten och sjuksköterskan interagera och kommunicera med varandra så mycket som möjligt för att patienten ska ha ett förtroende för sjuksköterskan (Degni m fl 2012). Sjuksköterskorna använde sig av sina egna färdigheter och kunskaper för att försöka främja kommunikationen med patienterna. De utnyttjade kroppsspråk, bilder och andra hjälpmedel och uppmuntrade patienterna att göra detsamma. (Jirwe m fl 2010) Resultaten visade att när sjuksköterskorna kunde kommunicera på ett effektivt sätt med sina patienter, antingen på ett verbalt eller icke-verbalt sätt, så kände de att de hade erbjudit vård på hög kvalité (Jirwe m fl 2010). Däremot kände de att i de fall de inte kunnat kommunicera på ett effektivt sätt med patienterna så var vården de erbjudit inte av lika hög kvalitet (Jirwe m fl 2010). 11

16 Tolkens språkkompetens Det kunde hända att den formella tolken som anlitades inte talade det språk som patienten talade (Seffo m fl 2014). Detta råkade en patient ut för en gång då han ville ha en tolk som talade serbokroatiska, men fick istället en tolk som talade makedoniska. Då fick besöket ombokas och en tolk som talade serbokroatiska anlitades. Detta innebär alltså endast extra utgifter för vårdcentralen samt som patienten får vänta ytterligare på att få sin behandling (a a). Om tolken inte var bekant med medicinska termer men hade tillräckliga språkliga kunskaper fanns risker att tolkningen skedde på ett otillfredsställande sätt. Detta i sin tur ledde till att varken patienten eller sjuksköterskan fick rätt information och därmed försvårade tolken kommunikationen snarare än att underlätta den (Degni m fl 2012). Patienterna påpekade att tolkar med låg språklig skicklighet påverkade relationen mellan dem och vårdpersonalen negativt. Den bristande kunskapen kunde leda till allvarliga konsekvenser och missförstånd. Ett exempel på detta är när en kvinna som talar Hmong (ett språk som talas av en folkgruppen Hmong som lever i bl.a. Thaliand, Vietnam och Kina) men inte engelska, genomgick en förlossning och fick information från sin tolk om att barnet måste genomgå omskärelse, circumcision (Lor m fl 2016). Då förklarade patientens familj att inom sin kultur så genomgick de helst inte omskärelse och familjen vägrade låta barnet genomgå omskärelse. Tolken blev misstänksam att han hört fel så han bad läkaren att upprepa det han sagt och det visade sig att läkaren hade sagt att det var navelsträngen som skulle klyvas och inte att barnet ska genomgå omskärelse. Tolken hade blandat circumcision med cutting the umbilical cord (Lor m fl 2016). Tolken förklarade detta till familjen och familjen hade då inget emot det. Sådana misstag kan undvikas om tolken är tillräckligt kompetent inom medicinska termer (a a). Vidare visade en studie att om tolken inte talade samma språk som patienten själv så kommer det att vara 3 språk inblandade i tolkningsprocessen; tolkens, patientens och vårdpersonalens (Fatahi m fl 2010). Ett exempel på detta är när en kurdisk patient besökte läkaren och fick en tolk som var från Iran och inte kunde tala kurdiska (a a). Patienten försökte använda sig av sina persiska kunskaper att förklara på persiska att han hade ont i bröstet men tolken uppfattade det som att patienten hade ont i buken. Läkaren ville då undersöka patientens buk istället för bröst. Det är därför viktigt att tolken som bokas in talar samma språk som patienten så att sådana missuppfattningar undviks (Fatahi m fl 2010). När patienterna märkte att antalet ord som tolkades inte stämde överens med antalet ord som sades från sjuksköterskan så blev de misstänksamma om att de inte fick all information som sades och patienterna kände sig därför exkluderade. Även när patienterna ställde sina frågor till sjuksköterskan via tolken så upplevde de att inte alla deras frågor tolkades, och detta skapade missnöje bland patienterna (Lor m fl 2016). Många patienter upplevde att det kändes svårt om inte omöjligt att fullfölja sina läkares eller sjuksköterskors rekommendationer, just på grund av brist på information. Dessutom upplevde patienterna att de kände sig emotionellt bedrövade när de inte förstod diskussionen som pågick mellan tolken och 12

17 sjuksköterskan/läkaren. De blev stressade och förstod inte vad som pågick och vad det var för fel på dem (Lor m fl 2016). En sjuksköterska berättade att hon träffade en man som hade blivit grovt misshandlad och hon frågade honom om var han hade ont men han kunde inte svara på frågan eftersom han inte förstod den. Sjuksköterskan tyckte att detta kändes jobbigt eftersom hon verkligen ville hjälpa till men kunde inte. De försökte att bryta språkbarriären genom att vara kreativa och använda sig av ett icke-verbalt språk. Det betyder att det icke-verbala språket användes i större utsträckning än det verbala språket, där endast enstaka ord för att underlätta konversationen. Denna form av kommunikation beskrevs som begränsad kommunikation av en av sjuksköterskorna i studien (McCarthy m fl 2013). Kulturella barriärer Som tidigare nämnts kan tolken agera som en bro som förbinder två kulturer med varandra genom att förklara de kulturella skillnaderna under tolkningens gång, för både patient och sjuksköterska (Eklöf m fl 2014). Många patienter påpekade vikten av att tolken inte endast ska kunna tolka språket och orden som sägs utan även tolka kulturen på ett lämpligt sätt (Lor m fl 2016). Exempel på allvarliga konsekvenser som detta har haft är då en kurdisk patient försökte förklara för tolken på kurdiska att han kände att han skulle kräkas med frasen dilm eshewto (Fatahi m fl 2010). Tolken tolkade denna fras bokstavligt till läkaren, vilken betyder mitt hjärta kommer att förstöras. Detta resulterade i att läkaren bokade en EKG till den kurdiske patienten istället för att undersöka hans illamående (a a). Ytterligare ett exempel var när patienter använde sig av fraser som är vanliga inom deras kultur men som kan missuppfattas av utomstående. En vanlig fras som används inom den kurdiska kulturen lyder jag har inget val än att döda mig själv (Fatahi m fl 2010). Denna fras bör inte tolkas bokstavligt utan används vanligtvis vid missnöje och ilska. En kurdisk patient använde sig av denna fras för att uttrycka sitt missnöje över att han inte har sett sin mamma på många år. Frasen tolkades bokstavligt och han missförstods och fick istället en remiss till psykiatrin (a a). Andra kulturella skillnader är hur ögonkontakt, fysiskt avstånd, handrörelse och annan icke-verbal kommunikation tolkades (a a). Skillnader i kultur Att kommunikationen mellan patienten och sjuksköterskan ska vara effektiv och av hög kvalitet är avgörande för att vården ska ges på bästa sätt. Detta innefattar även kunskap kring patientens kultur. Brist på kunskap om patienternas kulturella värderingar leder till missuppfattningar mellan patient och sjuksköterska, vilket i sin tur leder till vård av låg kvalitet (Shafipour m fl 2014). Sjuksköterskans okunskap kring olika kulturella uttryck Sjuksköterskorna upplevde att deras egen brist på kunskap kring patientens kultur och religion skapade barriärer mellan sig själva och patienterna (Shafipour m fl 2014). Sjuksköterskorna menade att de oftast kände sig oroliga för att råka göra ett misstag som kunde förolämpa patienterna och därmed undvek de att interagera med patienter som hade en kultur som var okänd för sjuksköterskorna (Hui m fl 2011). En sjuksköterska berättade att hon en gång sett i en patients journal att hon äter allt, men patienten kom från ett land där islam är majoritetsreligion, så sjuksköterskan ville försäkra sig om att patienten hade rätt uppfattning om vad äter allt innebar och frågade om hon åt fläskkött. Då visade det sig att patienten 13

18 var muslim och inte hade rätt uppfattning om vad äter allt innebar och patienten berättade att hon inte åt fläsk. Både patienten och sjuksköterskan var nöjda med resultatet. Samma sjuksköterska berättade vidare att hon träffade på samma situation igen, hon såg i en annan patients journal att det stod att han äter allt. Även han kom från ett land där majoritetsreligionen är Islam, så hon beslutade sig för att försäkra sig om att han har förstått rätt. När hon frågade honom om han åt fläsk så kände han sig kränkt och förolämpad och sa att han inte var muslim. Efter denna incident blev sjuksköterskan försiktig med att ställa sådana frågor och kände sig begränsad eftersom hon endast ville försäkra sig om att patienterna uppfattat rätt så att deras behov kunde tillfredsställas (Jirwe m fl 2010). Sjuksköterskorna påpekade vikten av att lägga tillräckligt med tid för att den tvärkulturella kommunikationen ska bli så effektiv och förståelig så möjligt. När den tvärkulturella kommunikationen påskyndades så skedde den på ett ineffektivt sätt och varken sjuksköterska eller patient var nöjda med resultatet (Jirwe m fl 2010). Många sjuksköterskor betonade även hur viktigt det var att förstå andras kultur och traditioner eftersom det hjälpte de att förstå sig på patienternas beteende och detta ledde till en förbättrad kommunikation. Dock tyckte de att det var viktigt att inte blint ta till sig informationen om de olika kulturerna så att själva patienterna blir osynliga, utan det är viktigare att skilja på de individuella skillnaderna än de kulturella skillnaderna (a a). Relation mellan kvinna och man Könsskillnader leder till kommunikationssvårigheter. Beroende på patienternas kulturella bakgrund så deltog patienterna olika mycket i kommunikationen med sjuksköterskorna. Många iranska manliga patienter föredrog i Iran en manlig vårdgivare, och följde därför inte råden som de fått av kvinnliga sjuksköterskor (Shafipour m fl 2014). Likaså kunde de kvinnliga patienterna från andra kulturer vägra att ta emot vård från manliga sjuksköterskor (Degni m fl 2012). De vägrade även att ta i hand med läkaren när de hälsade på varandra och ville inte heller bli undersökta av dem. Detta upplevde de manliga sjuksköterskorna som förolämpande. Kvinnliga patienter kunde även avstå från att dela information angående sin menstruation med de manliga sjuksköterskorna eftersom deras religiösa och kulturella tillhörighet inte tillåter dem att prata om det med någon annan man än sin make. Detta leder till att informationen som de manliga sjuksköterskorna fick varken är fullständig eller tillräcklig (a a). Ett annat kulturellt problem var att det inte var kvinnorna själva som fattade besluten om att använda sig av preventivmedel (Degni m fl 2012). De sa att till sjuksköterskorna att de skulle fråga sin make och att han fick bestämma om hon fick använda preventivmedel eller inte. Patienterna kunde även missuppfatta eller inte förstå informationen som de fick av sjuksköterskorna angående hur de bör ta sina tabletter. Det ledde till att de inte tog sin medicin på ett korrekt sätt vilket i sin tur ledde till att de råkar ut för blödningar och liknande och slutar ta tabletterna (a a). Något som skapade problem för sjuksköterskorna var att i möten med familjer med en annan kultur än sjuksköterskans så var det oftast mannen som tog kontroll över situationen och han tog även rollen som tolk om en professionell sådan inte fanns tillgänglig (Høye m fl 2008). Dessutom kunde det hända att mannen inte ville tala med sjuksköterskan om hon var en kvinna, och begärde direkt att få prata med sjuksköterskans chef eller manlig personal. Detta bottnade i mannens 14

19 bristande kunskap om sjuksköterskans roll eftersom sjuksköterskans roll i det nya landet inte är densamma som sjuksköterskans roll i patientens hemland. Detta upplevdes som respektlöst av de kvinnliga sjuksköterskorna (Høye m fl 2008). Ytterligare ett problem som skapades på grund av kulturskillnader var att en kvinnlig patient skulle genomgå en förlossning och det enda möjliga sättet för det var via kejsarsnitt. Dessutom fanns det endast manlig personal tillgänglig (Degni m fl 2012). Kvinnans make vägrade låta den manliga läkaren att komma nära henne och han ville inte att hans fru skulle genomgå förlossningen via kejsarsnitt eftersom han påstod att det inte var tillåtet inom sin religion, islam. Sjuksköterskorna förklarade att det inte fanns kvinnliga förlossningsläkare tillgängliga och att just på grund av hans frus hälsotillstånd så måste förlossningen ske via kejsarsnitt, men maken verkade inte lyssna. När de märkte att situationen förvärrades var de tvungna att ringa imamen från den islamiska föreningen för att prata med maken och övertyga honom om att låta vårdpersonalen måste utföra sitt arbete (a a). I en studie som utfördes i Finland på somaliska kvinnor så visade det sig att en annan kulturskillnad som orsakade problem var att sjuksköterskan och patienten oftast hade olika uppfattningar om vad det innebär att hålla tiden. Patienterna kom inte i tid till de beställda tiderna eller så kom de inte till den alls (Degni m fl 2012). Det kunde bero på att inom patientens kultur så kommer man en halvtimme eller en timme senare än den bestämda tiden, eller ibland även brist på förståelse. Olika beteenden Att krama sina patienter var något som sjuksköterskorna inte var vana vid medan för de kvinnliga patienterna var det en vardaglig gest man gjorde vid hälsning (Degni m fl 2012). Sjuksköterskorna upplevde att det var jobbigt att de kvinnliga patienterna kramades både när de kom till konsultationsrummet och lämnade det. Att röra vid samt krama människor som dem inte står särskilt nära var nytt för sjuksköterskorna medan det var en vanlig sak för de kvinnliga patienterna att göra (a a). Sjuksköterskorna påpekade att det är viktigt att relationen mellan de och patienterna förblir professionellt och stödjande men att det stannar inom dessa ramar och inte blir alltför personligt. Det är då sjuksköterskans ansvar att se till att denna relation förblir professionell oavsett patientens kulturella bakgrund (Degni m fl 2012). De situationer som orsakade stress för sjuksköterskorna var att de patienter som hade en annan kultur än sjuksköterskan själv hade med sig många besökare, både familj och vänner. Detta hindrade sjuksköterskan från att kunna utföra sitt arbete i patientens rum eftersom rummet var oftast fullt med besökare. Sjuksköterskorna fick oftast begränsa antalet besökare för att kunna utföra sitt arbete. Dessutom upplevde sjuksköterskorna svårigheter med att uppfylla kulturella förväntningar som att t.ex. täcka muslimska kvinnliga patienter i närvaro av manliga besökare som inte är hennes make, bröder eller pappa. Detta skapade problem då patienten hade feber och egentligen borde ha på sig så lite som möjligt. Detta gjorde att sjuksköterskan inte kände sig tillräcklig (Høye m fl 2008). Sjuksköterskan blev bemött på olika sätt av patientens anhöriga. Det kunde hända att de anhöriga inte hade något förtroende för sjuksköterskan eftersom de ansåg att 15

20 sjuksköterskans roll är underordnad, medan andra anhöriga hade ett stort förtroende för sjuksköterskan (Høye m fl 2008). De anhöriga kunde bli väldigt högljudda och störa andra patienter, särskilt när de fick dåliga nyheter angående patientens tillstånd. Sjuksköterskan var då tvungen att stänga dörren och försöka se till att andra patienter inte stördes samtidigt som de försökte att trösta de anhöriga (a a). DISKUSSION Diskussionen nedan presenteras under två rubriker, metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Författaren till denna studie valde att göra en litteraturstudie vilken baseras på data från primära studier eftersom tanken var att sammanställa kunskap i relevans syftet (Axelsson, 2008). I studien användes vetenskapliga artiklar, tagna från olika databaser som PubMed, CINAHL och PsycINFO. Det var en styrka att PsycINFO användes som databas eftersom PsycINFO är en databas som är inriktad på psykologiska aspekter inom bland annat omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2013). Endast kvalitativa studier användes eftersom det gav en tydlig bild av sjuksköterskornas erfarenheter, upplevelser, tankar och känslor. Valet att ha endast kvalitativa studier kan ha både fördelar och nackdelar. Fördelen var att studierna undersökte och beskrev sjuksköterskors upplevelser av ett fenomen samt att det var lätt att sammanställa resultat och dela de i olika tema. Nackdelen var att det gav begränsat resultat samt att i kvalitativa studier intervjuades endast ett få tal personer och detta gjorde att det var svårt att generalisera. Syftet formulerades initialt av dem två författarna som påbörjade studien tillsammans men i efterhand som författarna beslutade att skriva varsin studie individuellt så ändrades syftet. I början så handlade syftet endast om sjuksköterskors erfarenheter i Sverige men det ändrades till ett mer globalt perspektiv. Anledningen till formuleringen av detta syfte är att författaren ansåg att det fanns en stor brist på kunskap inom detta område. Analys Analysen följde SBU:s steg. Detta anses vara en styrka. Resultatet av denna studie identifierades genom att sammanställa artiklarnas resultat och artiklarna numrerades från 1 till 10 och resultaten plockades ut och granskades för att kunna identifiera teman och underteman. Att resultatet presenterats med teman och underteman anses ytterligare vara en styrka. Databassökning Blocksökning utfördes för att göra det möjligt att kunna identifiera relevanta artiklar. Sökningen utgick från databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO. SBU:s handbok anser att det krävs minst två databaser att kunna genomföra sina sökningar på för att litteratursökningen ska kunna räknas som tillräcklig (SBU 2016). Författaren påbörjade sökningen på databasen PubMed och fortsatte att 16

21 söka vidare med CINAHL och PsycINFO. Användningen av databasen PsycINFO ansågs som en styrka eftersom detta ökade chansen att hitta fler relevanta artiklar. Vid sökningar användes de booleska sökoperatörerna AND och OR för att kombinera sökorden på rätt sätt. NOT användes inte på grund av risk för bortfall av relevanta studier vilket ses som en styrka. Svagheten med detta arbete kan vara att artiklarna som valdes är avgränsade till en viss period, detta för att kunna hantera mängden artiklar. Svagheten med detta är att det kan ha hänt att relevanta artiklar inte dök upp i sökningen. Artikelgranskning Författaren till denna studie skrev arbetet själv vilket ses som en svaghet då artiklarna inte diskuterades och granskades gemensamt därför finns risk för ensidig tolkning. Kvalitetsgranskningen hade kanske skett på ett annorlunda sätt om två granskare hade kvalitetsbedömt artiklarna. Studier som inkluderades i studiens resultatdel uppnår medelhög, hög kvalitet. Inklusions- och exklusionskriterier För att begränsa sökningar så valdes studier som fanns tillgänglig i fulltext via biblioteket på Malmö Högskola, kvalitativa studier, språket i de vetenskapliga artiklar har begränsats till engelska. Tillgängliga abstrakt var viktig då för att få en överblick av studiens innehåll. Vissa relevanta studier kan ha valts bort på grund av avgränsningar gällande publiceringsårtal och detta kan ha påverkat resultatet negativt. Exklusionskriterierna var kvantitativa artiklar då kvalitativa artiklar bedömdes svara bättre mot studiens syfte. Resultatdiskussion Nedan diskuteras resultatet. Kommunikationssvårigheter Resultaten tyder på att det finns utmaningar som uppstår vid kommunikation med patienter som inte talar samma språk eller har samma kultur som sjuksköterskan. Detta i sin tur kan leda till att det uppstår frustration hos både patient och sjuksköterska och risken för att det ska uppstå missuppfattningar och ojämlikhet inom hälso- och sjukvården ökar (Seffo m fl 2014). Förutom detta ökar även risken för att patienten ska få fel behandling (Hultsjö & Hjelm 2005). Det anses alltså vara negativt att patient och sjuksköterska inte kan direkt kommunicera med varandra eftersom då påverkas sjuksköterska-patient relationen negativt (Seffo m fl 2014; Degni m fl 2012; McCarthy m fl 2013). Dessutom påpekade sjuksköterskorna att när de inte kunde kommunicera med patienten eller fårstå vad denne försöker få sagt, så ledde det till att det blev ett gissnings-spel där sjuksköterskorna fick gissa sig fram till vad patienten vill säga. Detta ansågs vara farligt och resulterade i att vården inte gavs på ett bra och effektivt sätt (McCarthy m fl 2013). Detta innebär att omvårdnaden då sker på ett ineffektivt sätt. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskan ska försöka bibehålla en god tonfall, ansiktsuttryck, kroppsspråk samt gester så att även om den verbala kommunikationen inte är aktuell. Dessa faktorer kan påverka hur patienten uppfattar sjuksköterskan och detta i sin tur kommer att påverka om patienten kommer att känna sig trygg eller inte (Cuadra 2010). Sjuksköterskor borde ha en aktiv roll men även en kontrollerande roll i att interagera med sina patienter (Degni m fl 2012). Detta innebär att sjuksköterskan ska försöka påbörja samtalet och leda det om inte patienten själv gör det (a a). När 17

22 sjuksköterskan har en aktiv roll i att interagera med sina patienter kommer sjuksköterskan att ha en ökad förståelse för patienternas verbala samt icke verbala kommunikation. På så sätt ökar möjligheterna för att kommunikationen ska ske på ett effektivt sätt samtidigt som sjuksköterska-patient relationen utvecklas och förstärks (Degni m fl 2012; McCarthy m fl 2013). Detta i sin tur kommer att effektivisera omvårdnaden och vården kommer då att vara personcentrerad. Något som kan påverka kommunikationen mellan sjuksköterska och patient är den miljön som sjuksköterskorna arbetar i. Om denna är stressfylld kommer det att påverka kommunikationen med patienterna på ett negativt sätt och vidare kommer vården att ges på ett ineffektivt sätt. Därför är det även viktigt att miljön ska vara lugn och trygg så att patienten kan vara i centrum (Shafipour m fl 2014). Då det finns en språkbarriär mellan sjuksköterska och patient är det ännu viktigare att sjuksköterskan behåller en vänlig attityd och har ett respektfullt bemötande vid kontakt med dessa patienter. Sjuksköterskans tonfall, ansiktsuttryck, kroppsspråk och gester kan ytterligare bidra till att patienten känner sig trygg och bekräftad (Cuadra 2010). Sjuksköterskan borde vara kostnadseffektiv i sitt arbete så att inte extra onödiga utgifter ska ske på bekostnad av vården, men detta ska inte komma i vägen för omvårdnadsarbetet. Ett besök till sjukhuset eller vårdcentralen är en stressande situation i sig, och att inte kunna kommunicera med sjuksköterskan bidrar ytterligare till det (a a). Användning av tolk Användning av tolk kan underlätta mötet mellan patient och sjuksköterska som inte talar samma språk, men det kan även innebära ytterligare utmaningar. Att få tag på en auktoriserad tolk är dock en komplicerad process. Detta leder till att sjuksköterskan oftast avstår från att kontakta en auktoriserad tolk och använder sig av anhöriga istället, och även om de får tag på en auktoriserad tolk blir det svårt att upprätthålla kontinuitet (Eklöf m fl 2015). Det fanns även andra anledningar till varför en auktoriserad tolk inte bokades. Några exempel är finansiella begränsningar och brist på kvalificerade tolkar (Eklöf m fl 2015; Jirwe m fl 2010; Hultsjö & Hjelm 2005). När det varken fanns auktoriserade tolkar att tillgå eller anhöriga som kunde agera tolk använde sig personalen av kroppsspråk, gester och hjälpmedel som inspelade fraser och bilder för att underlätta kommunikationen (Høye m fl 2008; Jirwe m fl 2010). Konsekvenserna av att inte få tag på en bra tolk kan leda att till att många missuppfattningar kan uppstå som i sin tur leder till att patienten inte får rätt behandling. När en auktoriserad tolk användes kunde patienten känna sig otrygg och därför ökade risken för att patienten ska utelämna information (Fatahi m fl 2010). Några patienter förväntade sig att tolken skulle vara kompetent inom både patientens språk och kultur, sjuksköterskans språk och kultur samt de medicinska termerna som används (Lor m fl 2016). När patienten fann att tolken brast i dessa kompetenser minskade förtroendet för tolken (a a). Detta kan då resultera i att information undanhålls för tolken och därmed för sjuksköterskan och kvaliteten på omvårdnaden kommer då att minska. När anhöriga fick agera tolk kunde ett antal nackdelar och barriärer uppstå. En sådan barriär kunde vara att de anhöriga var selektiva med informationen som de överlämnade till sjuksköterskan och patienten (Jirwe m fl 2010). Detta kan bero på att de inte vill orsaka stress för patienten eller om de kanske upplever att 18

23 informationen är känslig och känns obekväm för dem att tolka (a a). Förutom detta kanske patienten inte vill att hans/hennes anhöriga ska ha information om patientens tillstånd eller behandling (a a). Dessutom kan de anhöriga inte heller de medicinska termerna som används (a a). Ytterligare kunde det finnas spänningar mellan dem anhöriga som kunde påverka tolkningsprocessen. Dessa spänningar kan vara olika etiska makt-förhållanden inom patientens familj eller att de anhöriga känner sig belastade med mer ansvar (McCarthy m fl 2013). Ibland kunde även barn agera tolk för sina föräldrar eller anhöriga och då var det inte bra eftersom en sådan tolkning kommer att vara fylld med känslor och med risk för missuppfattningar (Seffo m fl 2014; Degni m fl 2011). Tolkningen kommer då att ske på ett ineffektivt sätt ock risken för missuppfattningar ökar. Detta leder sin tur till att omvårdnaden inte sker på ett tillförlitligt sätt. Tolkens roll är inget som är självklart och tydligt definierat (Eklöf m fl 2015). Vissa sjuksköterskor såg tolken som en tolkningsmaskin medan andra såg tolken som en kulturell bro (a a). Även bland patienterna var det oklart vad tolken hade för roll. Vissa patienter såg tolken som en utomstående och det ledde till att patienten inte kände sig trygg och då vill patienten hellre ha en anhörig som tolk (a a). Detta rekommenderas inte då de anhöriga inte har den kompetensen som krävs för att tolka på ett korrekt sätt. Då de anhöriga användes som tolk så uppstod det oftast otrygghet och stress. Stressen påverkade den anhörige som tolkade, patienten som fick information samt vårdpersonalen som kunde misstänka att den anhörige inte tolkade allt som sades (Degni m fl 2012; Fatahi m fl 2010). Det är därför viktigt att sjuksköterskan är medveten om de risker som medför vid användning av anhöriga som tolk. Sjuksköterskan borde kunna göra en bedömning av vikten av att kunna kommunicera med patienten gentemot hur den anhörige agerande tolk kan påverka eller påverkas av situationen. Utifrån denna bedömning kan sjuksköterskan försöka komma över hindret genom att t.ex. använda sig av en auktoriserad tolk istället, förbereda sig på vanligt förekommande frågor genom tolkningskort eller förinspelade fraser för att öka patientens delaktighet. Det var sällan som patienten tillfrågades om sitt modersmål när tolk skulle bokas in, sjuksköterskorna utgick istället från patientens medborgarskap (Lor m fl 2015) Detta orsakade problem eftersom det visade sig att patienter kunde ha ett medborgarskap för ett land som de inte behärskade det tillhörande språket. Detta kan leda till att tolken som bokas in inte kommer vara av så stor nytta eftersom tolken kommer att tala ett språk som patienten inte behärskar. Då kommer missuppfattningar och liknande att uppstå och därmed förvärra kommunikationen (a a). Omvårdnaden påverkas då negativt då kommunikationen är centralt för att omvårdnaden ska ske på ett effektivt och resultatrikt sätt. Kulturella skillnader Resultatet av de inkluderade studierna visade att det inte var särskilt enkelt att hantera de kulturella skillnaderna, särskilt inte om de ansågs påverka sjuksköterskornas arbetssätt eller om de utgjorde en risk att störa andra patienter. En stor svårighet som sjuksköterskorna träffade på var när de kvinnliga patienterna inte själva fattade besluten som angick dem utan att det var deras make som skulle fatta besluten åt dem. Ytterligare en kulturell faktor som sjuksköterskorna upplevde som negativ var att att ses som mindre kompetent och inte få utföra sitt arbete på grund av sitt kön (Degni m fl 2012; Høye m fl 2008; Hultsjö & Hjelm 2005; Shafipour m fl 2014; Tay m fl 2012). Konsekvenserna av 19

24 detta blir att vården inte ges på ett effektivt sätt eftersom patienten inte själv får bestämma över sin situation och att sjuksköterskan begränsas och kan därmed inte erbjuda den vården på ett korrekt och tillräckligt sätt. Sjuksköterskorna berättade att de oftast var oroliga för att omedvetet råka säga något som är kulturellt olämpligt eller diskriminerande (Jirwe m fl 2010). Sjuksköterskor hävdade att de var i behov av mer kunskap om att hantera patienter med multikulturell bakgrund. Sjuksköterskor behöver alltså riktlinjer om hur de ska går tillväga vid vård av patienter med en annorlunda bakgrund än sig själva, detta för att underlätta förståelsen och kommunikationen kan då ske på ett lite mer effektivt sätt (a a). Sjuksköterskor bör dock undvika stereotyper utan endast ha relevant och generell information kring de olika kulturerna så att interaktionen kan underlättas (a a). Det är viktigt för sjuksköterskan att känna till de olika kulturella aspekterna inom olika kulturer eftersom kulturen i sig avgör hur en patient uttrycker sina känslor och även hur denne uttrycker sig verbalt som icke-verbalt (Fatahi m fl 2010). Om sjuksköterskan har kunskap om detta så kommer kommunikationen att optimeras och förståelsen mellan patient och sjuksköterska kommer att öka. Båda dessa faktorer kan påverka omvårdnaden på ett positivt sätt. Sjuksköterskeyrket är ett människonära yrke som ställer krav på sjuksköterskan eftersom en sjuksköterska kommer nära människorna. Då är det viktigt att kunna förstå människor och göra sig förstådd. Det handlar inte endast om att kunna förstå orden som sägs utan det icke-verbala språket är minst lika viktigt. Sjuksköterskans lyhördhet och förhållningssätt till det som är okänt för henne/honom har praktiska följder i arbetet (Cuadra 2010). Att acceptera och prata om vissa sjukdomar så som epilepsi och mentala sjukdomar kan vara ett känsligt ämne inom vissa kulturer (Fatahi m fl 2010). För att undvika kulturella missuppfattningar är det viktigt att tolken är kompetent både inom patientens språk men även kultur (Fatahi m fl 2010). Enligt ICN:s etiska riktlinjer för sjuksköterskor framgår att sjuksköterskan bör förebygga sjukdom och främja hälsa samt att vården bör ges med hänsyn till egna val och kulturella åsikter (Svensk Sjuksköterskeförening 2014). Sjuksköterskan ansvarar för att patienten informeras på ett individanpassat sätt och är alltså anpassade för patientens språk och kultur (ICN:s etiska kod, 2016; Patientlagen, kapitel 3, 6, 7,2014:821). Något som tenderar att underlätta arbetet för sjuksköterskan är om hon/han har en neutral och respekterande attityd gentemot patientens kultur. Det hade hjälpt ytterligare om sjuksköterskor får en utbildning i hur de ska hantera situationer där patienter med en annorlunda kultur utsätts för en kris, så om sjuksköterskorna får bättre utbildning i hur de ska hantera dessa patienter och ha en övergriplig förståelse på deras kultur så hade det underlättat sjuksköterskornas förståelse av dessa patienters beteende (Høye m fl 2008). SLUTSATSER Det har framkommit i denna litteraturstudie att det kan uppstå språkbarriärer mellan sjuksköterska och patient som inte talar samma språk eller delar samma kultur. Detta är ett komplext problem som behöver uppmärksammas och 20

25 reduceras. Sjuksköterskorna känner sig oftast osäkra vid mötet med dessa patienter eftersom sjuksköterskorna brister i den språkliga samt kulturella kompatesen som behövs för att kunna interagera med patienterna. De språkliga barriärerna kan ligga till grund för en hel del misstolkningar och leder till att patienten inte får en hög kvalitet på vården. Sjuksköterskans arbete blir komplicerat och belastande vilket leder till stress och oro. Detta i sin tur kommer att minska förtroendet till sjukvården hos patienterna. För att minska sjuksköterskornas osäkerhet som de oftast upplever vid kontakt med patienter som inte talar samma språk som de själva eller har samma kultur, krävs mer kunskap och utbildning inom den språkliga och kulturella kompetensen. Även stereotypa attityder behöver bearbetas så att sjuksköterskan ska se varje patient som en enskild individ och inte tillåta kulturen skugga över patienten. Dessutom behöver tolken denna kulturella kompetens för att tolkningsprocessen ska ske på bästa möjliga sätt och missuppfattningar relaterade till olika kulturella uttryck ska undvikas. Dessutom behöver tolken användas mer i omvårdnadsarbetet. FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Flera länder runt om i världen präglas av mångkulturella samhällen, och detta innebär att sjuksköterskor kommer att träffa på patienter som inte talar samma språk som de själva eller delar samma kulturella uttryck. För att sjuksköterskorna ska vara förberedda på detta och kunna interagera och vårda sådana patienter krävs att sjuksköterskan får en information inom språk- och kulturbarriärer redan under utbildningen. Detta skulle alltså leda till att sjuksköterskan blir mer uppmärksam och får en ökad medvetenhet kring patienternas språksituation och kan då erbjuda bättre vårdkvalitet. Sjuksköterskan behöver även under utbildningens gång få lära sig att arbeta med en professionell tolk. Detta skulle skapa gynnsammare förutsättningar för att använda sig av tolkservice samtidigt som det är till fördel för såväl sjuksköterska som patient. Detta kan även påverka ekonomin på ett positivt sätt eftersom användningen av tolk sker då på ett effektivt sätt och sjuksköterskan utnyttjar användningen av tolken på korrekt sätt. Lagen fastslår att patienten har rätt till tolk och det är sjuksköterskans ansvar att patientens rättigheter tillgodoses. Resultaten av denna litteraturstudie motiverar till vidare fortsatt forskning inom området då författaren upplevde att sjuksköterskornas erfarenheter inte var väldokumenterade. En intressant frågeställning hade kunnat vara att undersöka vilka metoder som sjuksköterskorna kan ta sig an för att effektivisera kommunikationen och förståelsen vid möten med patienter som inte talar samma språk som sjuksköterskan eller har samma kultur. Ytterligare en frågeställning hade kunnat vara hur sjuksköterska och auktoriserad tolk inom medicin kan samarbeta för att sjuksköterskan ska kunna ge en så personcentreradvård som möjligt. 21

26 REFERENSER Axelsson Å (2012) Litteraturstudie: Granskär & Höglund-Nielsen (Red) Tillämpad kvalitiativ forskning inom hälso- och sjukvård. (Upplaga 2). Lund, Studentlitteratur, s , Björk Brämberg E (2008) Att vara invandrare och patient i Sverige. Göteborg, Växjö University press Cuadra B C, (2010) Tillit och dess avgörande faktorer utifrån sjuksköterskors erfarenheter Lund, Studentlitteratur, s Degni F, Suominen S, Essén B, El Ansari, Vehviläinen-Julkunen K, (2012) Communication and cultural issues in providing reproductive health care to immigrant women in Finland, J Immigrant Minority Health Eklöf N, Hupli M & Leino-Kilpi H (2014) Nurses perceptions of working with immigrant patients and interpeters in Findland. Public health nursing volume 32, No 2, s Fatahi N, Mattsson B, Lundgren S M & Hellström M (2009) Nurse radiographers experiences of communication with patients who do not speak the native language. Journal of Advanced Nursing 66(4), Fatahi N, Nordholm L, Mattsson B, Hellström M, (2010) Experiences of Kurdish war- wounded refugees in communication with Swedish authorities through interpreter, Patient Education and Counseling, 75, 2, Friberg F, (2012) Tankeprocessen under ett examensarbete. I: Friberg F, (Red) Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur, s Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier, Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur Förvaltningslagen (1986:223) Hanssen I.(2007) Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle (3:e upplaga). Lund, Studentlitteratur Hui Tay L, Ang E & Hegney D (2011) Nurses perceptions of barriers in effective communication with inpatient cancer adults in Singapore. Journal of clinical nursing, 21, s Hultsjö S & Hjelm K, (2005) Immigrants in emergency care: Swedish health care staff s experiences. International Nursing Review 52, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Høye S & Severinsson E, (2008) Intensive care nurses encounters with multicultural families in Norway: an exploratory study, Intensive and Critical 22

27 Care Nursing, 24, Jirwe M, Gerrish K & Emami A (2010) Student nurses experiences of communication in cross cultural care encounters. Scandinavian journal of caring sciences, 24, Karolinska Institutet, (2016) Swedish MeSH. > ( ). Kale E & Syed H R (2010) Language barriers and the use of interpeters in the public health care services. Patient education and counseling, 81, Lor M, Xiong P, Schwei R, Bowers B (2016) Limited English proficient Hmongand Spanish-speaking patients perceptions of the quality of interpreter services, 54, McCarthy J, Cassady I, Graham M M & Tuohy D (2013) Conversations through barriers of language and interpetation. British Journal of Nursing, vol 22 no 6, s Migrationsverket, (2016) Historik > ( ) Migrationsverket, (2016) Statistik > ( ) Migrationsverket, (2016) Statistik > de-storsta-landerna.html< ( Patientlagen (2014:821) Olsson H & Sörensen S, (2011) Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Forskningsprocessen. Stockholm. Liber AB. SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2016), Mall för kvalitativ forskningsmetodik < f < ( ) Seffo N, Kupic F, Grbic K, Fatahi N (2014) From immigrant to patient: experiences of Bosnian immigrants in the Swedish healthcare system 26(2), s Shafipour V, Mohammed E, Ahmadi F (2014) Barriers to nurse-patient communication in cardiac surgery wards: a qualitative study, Global journal of health science, vol 6 no 6, Stryhn H, (2007) Etik och omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. 23

28 Svensk förvaltningssamling (2010:197) Svensk Sjuksköterskeförening, (2016) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. > ( ) 24

29 Bilaga 1. Artikelmatriser Tabell 3. Study Aim Method Participants and dropouts Jirwe M, Gerrish K, Emami A Student nurses experiences of communication in crosscultural care encounters UK, 2010 The aim of this study was to explore the experiences of the student nurses regarding cross-cultural communication when nursing. An interview was held were the participants were asked to illuminate two crosscultural care situations. The interviews were analyzed by the first author and the data was categorized into themes. The participants were 10 nurse students, whereas 5 nurses were from a Swedish background and additional 5 from a different decent. As well as ethnic background the selected students were picked out because they had completed a coarse in transcultural nursing and had previous experience of working in the area. Results Three trends were found in correlation to communication in cross cultural care positions: difficulties in communication, communication strategies and factors influencing communication. It was found that student nurses did not treat their patients who could not speak the same language as the nurse with the same highquality as the patients who did. It was aso founf that the student nurses were more anxious about making a mistake while nursing the patients who could not speak the same language as the nurse. Quality High 25

30 Tabell 4. Study Aim Method Participants and dropouts Eklöf N, R.N, Hupli M, Leino-Kilpi H, Nurses perceptions of working with immigrant patients and interpreters in Finland Finland, 2015 The aim of this study was to describe the factors that the nurses think is important to think about while using an interpreter with immigrant patients. The parts of southern Finland were chosen to be examined because more than half of the immigrants in the country lived there. During the coarse of the interview the main question was about what factors need to be considered when using interpreters in healthcare for immigrant. The interviews lasted at an average of 60 minutes. The collected data were then analyzed by being divided into meaning units. Related units were then grouped into subcategories. Amongst 20 healthcare stations 8 nurses agreed to participate. All were female and had been working in the industry for 4-12 years. Results After the analyzes 3 main categories were found: Factors connected with the interprets, factors connected with the nurse and the healthcare organization, factors connected with the patients and their culture. The results showed that the professional knowledge of the interpreter was of utmost importance when using an interpreter. The interpreter was understood to work as a cultural bridge between two languages and cultures. Nurses based their conclusions about using an interpreter on the need and costs of the interpreter including the healthcare centers guidelines. Nurses had to work as cost efficiently as possible when hiring an interpreter. Quality High 26

31 Tabell 5. Study Aim Method Participants Hui Tay L, Ang E, Hegney D. Nurses perceptions of the barriers in effective communication with inpatient cancer adults in Singapore Singapore, 2011 The aim of this study is to investigate the factors that affect communication between Singaporean nurses and cancer patients. During the coarse of the interview questions regarding the factors that affected communication with the patients and also why these factors affected the communication with patients. The interviews lasted minutes and were recorded and then transcribed for an analytical purpose. Trends between the results were then compared and talked about with the purpose to seclude multiple meanings of the data. and dropouts Ten licensed nurses from the oncology station in Singapore were chosen to participate in the study. These nurses were responsible for planning, coordinating and taking care of patients. Results Four themes were discovered to interact with each other: Characteristics of the patients, characteristics of the nurse, nursepatient interaction and the environment. The majority of the nurses observed that patients underrated the nurses thinking hat the doctors were the only ones who could help them. A part of the participants observed that their own fright could affect communication, specifically when they were incapable of answering patients question or they had to inform unpleasant information. Qualiry Medium 27

32 Tabell 6. Study Aim Method Participants and dropouts Shafipour V, Mohammad E, Ahmad F. Barriers to nurse-patients communication in cardiac surgery wards: a qualitative study Iran, 2014 The aim of this study is to explore nurses and patients experiences on barriers in communication in in hospital cardiac surgery wards. The information was withheld by free interviews. They audiotaped and later transcribed for the soul purpose of analyzes. Questions like describe the way you communicate with a patient on a daily basis and and explain how you interact with a nurse were asked. Additional questions with a clarifying purpose we asked. The research involved participants who were all selected from the cardiac surgery station of three hospitals in Tehran. The participants consisted of 10 nurses and 11 patients. Results Three main themes were found of which were: job dissatisfaction, routine-centered care and distrust in competency of nurses. Lack of knowledge about the patients culture resulted in misunderstandings between patient and nurse which further led to worse quality of healthcare. Quality Medium 28

33 Tabell 7. Study Aim Method Participants and dropouts Seffo N, Krupic F, Grbic K, Fatahi N. From immigrant to patient: Experiences of bosnian immigrants in the swedish healthcare in the swedish healthcare system Sweden, 2014 The aim of this research was to study the background of refugees who have emigrated to Sweden and what their thoughts are on contacting the Swedish healthcare system. The questions involved their life experience after arriving to Sweden and also about their experience of being a patient in Sweden. These were complemented with additional questions. the study involved participants aged between years old where there where 8 women and 7 men. They had all immigrated from Bosnia and Herzegovina. They had been living in Sweden between years. Results Common findings that the language and communication played a big role as they came up as problems. These problems led the participants to seek help from their children or use an interpreter when they visited healthcare institutions. Four subcategories were identified: the refugee center, the language barriers, the children s help and having gratitude in Sweden. Quality High 29

34 Tabell 8. Study Aim Method Participants and dropouts Results Qual Degni F, Suominen S, Essén B, El Ansari W, Vehvila ïnen- Julkunen K. Communication and Cultural Issues in Providing Reproductive Health Care to Immigrant Women: Health Care Providers Experiences in Meeting Somali Women Living in Finland Finland, 2011 The aim of this study was to discover the communication between the nurses and the Somali women in reproductive and maternity healthcare. The questions asked regarding their experiences of transcultural encounters and the issues that came with it mainly regarding communications. Each interview lased for about 1 hour. The interviews were recorded. The analysis consisted of stages of transcribing stacking data. As well as reading and listening to the collected data. During the organization process the data was searched with regard to two themes, communication and culture. The study involved 10 gynecologists and 15 nurses/midwives. They were all selected from different clinics. The amount of 15 physicians and 17 nurses/midwives were available. Out of these 15 physicians 5 declined and 2 midwives/nurses were not available. The healthcare staff pointed out three aspects that heavily affected the quality for the healthcare: issues with communication, cultural diversity and religious believes. When incompetent interpreters were used the quality of the communication worsened. High 30

35 Tabell 9. Study Aim Method Participants and dropouts Hoye S, Severinsson E. Intensive care nurses encounters with multicultural families in Norway: An exploratory study Norway, 2008 The aim of this research is to study the nurses views of their encounters with crosscultural families in Three groups where held in three different university hospitals. Two of the groups met on three occasions with a third group only having two meetings. The questions in focus were engaging on the previous experiences with multicultural families. Further questions were held depending on the answers. It was suggested that the nurses would speak openly and honestly about their previous experiences. The study had two criterias for the participants: the nurses needed at least two years of critical care experience as well as well as cross-cultural patients. 16 nurses fulfilled these criterias wheras 15 were female and 1 male. The age was ranged from years old. They had been working in the industry between 2-32 years. Results The nurses lack of knowledge about the patients cultures resulted in misunderstandings and difficulties. The lack of the interpreters presence also showed to be an issue. Quality High 31

36 Tabell 10. Study Aim Method Participants and dropouts Fatahi N, Nordholm L, Mattsson B, Hellström M Experiences of Kurdish warwounded refugees in communication with Swedish authorities through interpreter Sweden, 2010 The aim of this study is to explore the experiences of war-wounded refugees from Kudistan with regards to multi-cultural communication through interpreters. The participants were informed in advance about the purpose of this study and they were also informed that they would be taped during the interview. The interviews were carried out in Kurdish as one of the authors could speak the Kurdish language. One of the questions in focus included previous experiences with communication through interpreters with Swedish healthcare after their arrival in Sweden. The participants were given to think through their answers. Follow up questions were asked. For analytical purposes the interviews were taped and translated to then be transcribed into text. These were then read and re-read in order to find trends etc. Ten men aged were chosen as participants for this study. All of them were warwounded refugees from Kurdistan. Results Three main theses were found: the role of the interpreter as a language bridge, impact of language and culture in clinical encounters and impact of patients fear. The results showed that the interpreter needed deep knowledge about both the nurses and the patients languages as well as medical terms. The results also showed that the interpreter was required to have some sort of comprehension regarding the two cultures in question. If the cases above were not in effect, then there was one additional possibility and this was that the interpreter would confuse their mother tongue in the interpretation. Quality High 32

37 Tabell 11. Study Aim Method Participants and dropouts Lor M, Xiong P, J. Schwei, J. Bowers B, A. Jacobc E. Limited English proficient Hmong- and Spanishspeaking patients perceptions of the quality of interpreter services USA, 2016 The aim of this study is to observe the perception of the Hmongand Spanish speaking patients regarding interpreter services in the cancer preventive services. The participants were asked regarding what the clinic does in order to make it easier for them to receive the services. Follow up question were also asked. Interviews lasted on an average of 70 minutes in length. For the analytical parts these audio files were primarily transcribed in Hmong or Spanish to then be translated into English 20 particiants took part in the study ehre 10 of them were Hmong speaking and the other 10 spanish speaking. The age range was from 33 to 27 years. the interviews wee audiotaped. The study started with 11 Hmong speakers but then there was one dropout. The Hmong speaking participants had been in the USA from 8-33 years and the Spanish speaking participants had been in the states for 9-26 years. Results The data that had been analyzed were then organized into three categories regarding the interpreters ability to supply: literal interpretation, cultural interpretation and emotional interpretation. When the patients noticed that the amount of words interpreter did not match the amount of words that was initially said they became suspicious which led to mistrust. The results showed that it was of importance that the interpreter interpreted the cultural parts too and not only the literal ones. Additionally the patients felt that they were excluded when the nurse and interpreter started having conversations without them Quality Medium 33

38 Tabell 11. Study Aim Method Participants, dropout McCarthy J, Cassidy I, Margaret M, Grahan M. G, Dympna T. Conversations through barriers of language and interpretation Ireland, 2013 The aim of this study is to highlight the challenges that nurses face when communicating with patients who do not share the same language as the nurse and how the use of an interpreter can change that. The interviews were initiated by questioning the participants about their experiences of nursing people of different culture. Follow up questions were used and enabled the researchers to point out critical areas and proceed regarding problems that were highlighted during the conversations. The interviews were recorded to later be analyzed by each researcher. And also transcribed to illuminate trends within the data. Advertisements in form of posters invited volunteers to undertake in a study. The criteria the student nurses had to full was to have previous experiences of working with patients with a different culture. The participants professional experience ranged from 3-30 years. The participants consisted of 5 females and 2 males where 5 of them were general nurses and 2 nurses. Results The results showed that when there was a language barrier the conversations between nurse and patient were very monotone which affected the nursing as a whole to the worse. Especially pain was difficult to measure since it entirely relied on communication. With a lack of continuity when using an interpreter the relationship betwwen the patient and interpreter was affected negatively. Some of the nurses thought that using a relative as an interpreter was of importance while on the other hand other nurses thought that is was bad. It entirely relied on the situation Quality High 34

39 BILAGOR Bilaga 2, SBU:s kvalitativa granskningsmall 35

40 36

41 Bilaga 3, Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier 37

42 38