Årsrapport Strama Region Uppsala 2017

Transkript

1 Årsrapport Strama Region Uppsala 217 DEN 9 FEBRUARI 218

2 Innehåll Sammanfattning Mått och mål Förskrivningmål för öppenvården Förskrivningsmål för slutenvården Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Antibiotikaresistens och resistensövervakning Anmälningspliktig antibiotikaresistens Aktiviteter Gemensamma aktiviteter Mikrobiolog till Strama Samarbete med Läkemedelskommittén Workshop med mikrobiologen och vårdhygien angående samarbete Antibiotikaresistensdata Aktiviteter inom öppenvård Vårdcentraler & Lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga Besök på vårdcentraler, Äldrevårdsenheten och Habiliteringen Medverkan vid Smittskyddsenhetens Viktoriadag i maj Nytt arbetssätt gentemot vårdcentralerna och utveckling av LSA-uppdraget Enköpings jourmottagning Vårdprocesser inom området infektion Primärvårdskvalitet (PVK) Antibiotikamål till 218 års regelbok för Vårdcentralerna i länet Information riktad till allmänheten Stöd till Aleris Uppsala Närakut FRISK i förskolan Länets kommuner, MASar och SÄBO Studier Screening avseende resistens hos E. coli Studie av nedre UVI hos män i samarbete med andra delar av landet Journalgranskning av handläggningen av tonsillit i öppenvården Journalgranskning av handläggning av otit hos barn Föredrag och föreläsningar Medverkan i nationellt Strama-arbete Digitala vårdgivare Aktiviteter inom slutenvård Antimicrobial stewardship på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Antibiotikaansvariga läkare (ABL)

3 2.3.3 Antibiotikaronder Kliniska apotekares medverkan i Antimicrobial Stewardship Riktlinjer för antibiotikabehandling och -profylax Journalgranskning av blododling före intravenös antibiotika Journalgranskning av ciprofloxacin vid urinvägsinfektion utan feber Infektionsverktyget Infektionsverktyget Cosmic R Pilotprojekt Vårdrelaterad infektion dokumenteras i epikris Undervisning av sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvården Sammansättning Strama Region Uppsala Möten och minnesanteckningar Appendix 1: Strama-besök på vårdcentraler våren

4 Sammanfattning Under 217 uppvisade Uppsala län landets största procentuella minskning av antibiotikaanvändning mätt i expedierade recept per 1 invånare och år. Användningen minskade med 8 %, från 324 till 299 recept per 1 invånare och år. De allra flesta förskrivningsmålen för öppenvården uppfylldes. Även på Akademiska sjukhuset minskade användningen av antibiotika och förskrivningsmålen uppnåddes. Användningen av bredspektrumantibiotika minskade. Vid behandling av samhällsförvärvad lunginflammation ökade andelen smalspektrumantibiotika. I Uppsala län minskade även antalet inrapporterade fall av anmälningspliktig antibiotikaresistens under 217. Antalet fall av infektion med ESBL-producerande (Extended Spectrum Beta Lactamases) bakterier per 1 invånare minskade med 7 % i länet under 217. Även om man nationellt såg en mindre uttalad nedgång så är det för tidigt att säga om detta beror på ett trendbrott. MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus) minskade med 7 %. Under året har Strama Region Uppsala sammanställt data över antibiotikaresistens och -förbrukning, verkat för att få finansiering av mikrobiolog samt inom olika områden samarbetat med Läkemedelskommittén, Klinisk mikrobiologi och Vårdhygien. Inom öppenvården i länet har Strama besökt vårdcentraler, utarbetat nytt arbetssätt gentemot vårdcentralerna baserat på lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga läkare och sjuksköterskor, medverkat i arbetet med den offentliga primärvårdens vårdprocesser inom området infektion, bidragit med antibiotikamål till 218 års förfrågningsunderlag för vårdcentraler i länet, arbetat med information riktad till allmänheten, anordnat utbildning för Aleris Uppsala Närakut, samarbetat med Smittskyddsenheten i projektet FRISK i förskolan, upprätthållit kontakten med MASarna i länets kommuner, utfört screening av urinvägspatogener hos kvinnor, medverkat i studie av urinvägsinfektion hos män, journalgranskat handläggningen av tonsillit och otit, hållit föredrag och föreläsningar på olika instanser i länet, medverkat i nationellt Strama-arbete samt undersökt möjligheten att få fram antibiotikaförskrivningsdata för digitala vårdgivare. Inom slutenvården har Strama arbetat med antimicrobial stewardship, bland annat i samarbete med kliniska apotekare, arbetat för inrättandet av antibiotikaansvariga läkare på sjukhusklinikerna samt anordnat informationsmöten för dem, arbetat för införandet av antibiotikaronder, utarbetat och tillhandahållit aktuella riktlinjer för antibiotikabehandling och - profylax, utfört journalgranskning för att se huruvida blododling görs innan intravenös antibiotika sätts in, journalgranskat behandlingen av urinvägsinfektion, arbetat med infektionsverktyget och dess anpassning till Cosmic R8.1, utfört pilotprojekt där vårdrelaterad infektion dokumenteras i epikris samt undervisat sjuksköterskor och undersköterskor med utgångspunkt i Stramas och Infektionsläkarföreningens 1-punktsprogram. 3

5 1. Mått och mål 1.1 Förskrivningmål för öppenvården Ett av Strama Region Uppsala förskrivningsmål för 217 var att antibiotikaanvändningen mätt i expedierade recept per 1 invånare i länet skulle minska jämfört med föregående år. Användningen minskade från 324 till 299 recept per 1 invånare och år. Se figur 1. Detta motsvarar en minskning på 8 % vilket var den största i hela riket. Antibiotikaförsäljning via recept till patienter i Uppsala län Recept per 1 invånare Figur 1. Antibiotikaförsäljningen* via recept till patienter i Uppsala län , recept per 1 invånare och år. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten. Antibiotikaanvändningen minskade i alla åldersgrupper. Se figur 2. Vanligast var preparat ur gruppen luftvägsantibiotika och det var även här den största minskningen sågs. Se figur 3. Antibiotika till olika åldersgrupper i Uppsala län Recept per 1 invånare Alla åldrar - 4 år 5-14 år år år år år 85 år - Figur 2. Antalet expedierade antibiotikarecept* per 1 invånare i olika åldersgrupper i Uppsala län. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten 4

6 Recept per 1 invånare Försäljning av olika antibiotikagrupper via recept till patienter i Uppsala län Luftvägsantibiotika: pcv, amoxicillin, amoxi-klav, cefalosporiner, makrolier och doxycyklin. Urinvägsantibiotika: pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim och kinoloner Hud- & mjukdelsantibiotika: flukloxacillin och klindamycin (inga lokala preparat) Akne-antibiotika: lymecyklin, oxitetracyklin och tetracyklin Figur 3. Expedierade recept av olika antibiotikagrupper för systemiskt bruk till patienter i Uppsala län. Källa: ehälsomyndigheten. Antibiotikaförskrivningen mätt i recept per 1 invånare minskade med 12 % i primärvården, 7 % på Akademiska sjukhuset, 8 % på länets närakuter och jourmottagningar och 8 % inom tandvården. Förskrivningen ökade med 12 % hos förskrivare i andra län. I den kategorin ingår bl a digitala vårdgivare. Antalet antibiotikarecept per 1 läkarbesök på länets vårdcentraler minskade med 9 %, från 6,9 till 6,3 recept per 1 läkarbesök. Se Figur 4 och 5. Recept/1 invånare Antibiotikaförskrivning per arbetsplats Figur 4. Antibiotikaförsäljning via recept (ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex) till patienter boende i Uppsala län, fördelat på arbetsplats där förskrivningen skett. Källa: ehälsomyndigheten. *exkl jourmottagningarna i Tierp, Östhammar o Enköping. **Uppsala Närakut samt jourmottagningarna i Tierp, Östhammar o Enköping. ***exkl VC, privata tandläkare o Uppsala Närakut. 5

7 Recept per 1 läkarbesök/kontakter Antibiotikarecept per 1 läkarbesök, alla vårdcentraler i Uppsala län Figur 5. Antal expedierade antibiotikarecept (ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex) förskrivna på länets vårdcentraler per 1 läkarbesök*. Källa: ehälsomyndigheten och Cosmic. * ersatta läkarbesök inkl tfn-rådgivning/recept, : registrerade läkarkontakter inkl tfn-rådgivning/recept, jämförbara data. Enligt Stramas andra förskrivningsmål skulle andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor år understiga 1 % på alla vårdcentraler. Till urinvägsantibiotika räknas här pivmecillinam, nitrofurantoin, kinoloner och trimetoprim. Under 217 översteg andelen kinoloner 1 % på 5 av länets 48 vårdcentraler (Brukshälsans VC, Skutskärs VC, Östhammar VC, Ture Ålanders läkarpraktik och Tierps VC.). Ytterligare ett förskrivningsmål för primärvården var att andelen penicillin V av recept på luftvägsantibiotika till barn 6 år skulle öka jämfört med föregående år. Med luftvägsantibiotika avses här penicillin V, makrolider, cefalosporiner, amoxicillin samt amoxicillin med klavulansyra. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet ökade siffran från 74 % till 79 % under året. Se figur 6. Andel pcv av alla recept på luftvägsantibiotika* till barn -6 år, vårdcentraler i Uppsala län 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Figur 6. Andel penicillin V av expedierade recept på luftvägsantibiotika (penicillin V, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra, cefalosporiner och makrolider) till barn. Förskrivare på vårdcentraler i Uppsala län. Källa: ehälsomyndigheten 6

8 Det fjärde förskrivningsmålet för primärvården var att antibiotikaförskrivningen vid diagnosen akut bronkit skulle minska jämfört med under 216. Under perioden behandlades 26 % av de akuta bronkiterna på vårdcentralerna i länet med antibiotika. Under föregående 12-månadersperiod var andelen 29 %. Även på jourmottagningarna minskade andelen: från 36 % till 28 %. Ett mål var även att primärvårdens förskrivning av doxycyklin skulle minska jämfört med 216 mätt i recept per 1 invånare i länet. Detta mål uppnåddes, förskrivningen minskade med 13 %, från 14 till 12 recept per 1 invånare och år. Strama hade även ett mål angående det lokala Strama-arbetet på länets vårdcentraler: att andelen vårdcentraler som rapporterat att de undersökt hur de använder CRP, Strep-A och urinsticka skulle vara minst 5 %. En enkät angående lokalt Strama-arbete på vårdcentraler 216 skickades ut under våren VC (7 %) besvarade enkäten, 14 gjorde det inte. Många hade haft problem att få fram data över användning av CRP, Strep-A och urinsticka. Ca 3 % av de som svarat uppgav att de kunnat mäta förändringar av hur mycket CRP, Strep-A samt urinstickor som används vid akuta infektioner. Övergripande data över antibiotikaanvändningen finns presenterat på Strama Region Uppsalas hemsida Förskrivningsmål för slutenvården Ett av Stramas förskrivningsmål för slutenvården under 217 var att minska användningen av bredspektrumsubstanserna cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. Ett annat mål var att användningen av smalspektrumsubstanserna bensylpenicillin (pcg) eller penicillin V (pcv) skulle öka vid samhällsförvärvad pneumoni Akademiska sjukhuset På Akademiska sjukhuset minskade den totala mängden, dvs rekvirerad och receptförskriven, antibiotika (ATC-grupp J1 exkl. metenamin + rifampicin) mätt i DDD1 med 5,5 % jämfört med föregående år, se figur 7. Rekvirerad antibiotika relaterad till vårdproduktion minskade med 3 %, se figur 8. 1 DDD, definierad dygnsdos, är en teknisk mätenhet för läkemedelssubstanser och står för den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Systemet hanteras av WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology i Oslo. Centret har till sin hjälp en internationell expertgrupp som fattar beslut om ATC-koder och DDD. På deras hemsida, finns aktuell information om DDD och ATC-kod för respektive substans. 7

9 DDD Receptförskriven och rekvirerad antibiotika, Akademiska sjukhuset Recept Rekvirerat Figur 7. Receptförskriven och rekvirerad antibiotika*, Akademiska sjukhuset, Uppsala, DDD per år. *ATCgrupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten DDD Antibiotikaanvändning på Akademiska sjukhuset relaterad till vårdproduktion Figur 8. Rekvirerad antibiotika* relaterad till vårdproduktion, Akademiska sjukhuset, Uppsala. *ATCgrupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten och ProDiver. Målet angående cefalosporiner, kinoloner och karbapenemer uppnåddes på Akademiska sjukhuset. Den totala användningen (via receptförskrivning och rekvisition till sjukhuset) av cefalosporiner minskade med 13 %, kinolonerna med 9 % och karbapenemerna med 1 % under 217 jämfört med föregående år. Rekvirerade antibiotikasubstansgrupper visas i figur 9 och receptförskrivna i figur DDD/1 vårddagar Ackis DDD/1 vårddagar 8

10 DDD Rekvirerad antibiotika till Akademiska sjukhuset Figur 9. Rekvirerade antibiotikagrupper till Akademiska sjukhuset. Källa: ehälsomyndigheten. 25 Receptförskriven antibiotika från Akademiska sjukhuset DDD Figur 1. Receptförskrivna antibiotikagrupper på Akademiska sjukhuset. Källa: ehälsomyndigheten. Enligt data ur infektionsverktyget (som tillfälligt stängdes sista september 217) uppnåddes även målet att öka andelen smalspektrumantibiotika vid behandlingen av samhällsförvärvad pneumoni. Av antibiotikaordinationerna mot samhällsförvärvad pneumoni på Akademiska 9

11 sjukhuset var 19 % pcg eller pcv under perioden okt 216 sept 217, under föregående 12- månadersperiod var andelen bara 17 % Lasarettet i Enköping Den totala antibiotikaanvändningen mätt i DDD på Lasarettet i Enköping ökade med 1,4 % under 217 jämfört med föregående år. Se figur 11. Rekvirerad antibiotika relaterat till antalet vårddygn ökade med 16 %. Se figur Receptförskriven och rekvirerad antibiotika, Lasarettet i Enköping DDD Recept Rekvirerat Figur 11. Receptförskriven och rekvirerad antibiotika*, Lasarettet i Enköping. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten 25 Antibiotikaanvändning på Lasarettet i Enköping relaterad till vårdproduktion 1 DDD DDD/1 vårddagar DDD DDD/1 vårddagar Figur 12. Rekvirerad antibiotika* relaterad till vårdproduktion, Lasarettet i Enköping. *ATC-grupp J1 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex + rifampicin. Källa: ehälsomyndigheten och ProDiver. Den totala användningen (recpetförskrivet samt rekvirerat) av cefalosporiner minskade med 12 %, kinolonerna med 7 % och karbapenemerna med 53 % under 217 jämfört med föregående år. Därmed uppnåddes förskrivningsmålet angående dessa bredspektrumsubstanser. Rekvirerade antibiotikagrupper visas i figur 13 och receptförskrivna i figur 14. 1

12 DDD Rekvirerad antibiotika till Lasarettet i Enköping Figur 13. Rekvirerade antibiotikagrupper till Lasarettet i Enköping. Källa: ehälsomyndigheten. DDD Receptförskriven antibiotika från Lasarettet i Enköping Figur 14. Receptförskrivna antibiotikagrupper på Lasarettet i Enköping. Källa: ehälsomyndigheten. Under perioden okt 216 sept 217 var andelen pcv eller pcg av alla antibiotikaordinationer mot samhällsförvärvad pneumoni 19 % vilket innebär en minskning jämfört med föregående 11

13 12-månadersperiod då andelen var 22 %. Därmed uppnåddes inte förskrivningsmålet om ökning av andelen smalspektrumantibiotika. 1.3 Antibiotikaresistens och resistensövervakning Anmälningspliktig antibiotikaresistens Antalet fall av infektion med ESBL-producerande (Extended Spectrum Beta Lactamases) bakterier per 1 invånare minskade med 7 % i länet under 217. Även om man nationellt såg en mindre uttalad nedgång så är det för tidigt att säga om detta beror på ett trendbrott. Under 217 hittades ESBL CARBA hos 2 patienter i länet jämfört med 9 fall året innan. Denna skillnad kan mycket möjligt bero på slumpen, det är mycket små tal. Minskade flyktingströmmar kan även vara en bidragande orsak. MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus) minskade med 7 % och VRE (vankomycinresistenta enterokocker) med 46 %. Fyra fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) anmäldes i länet under 217. Se figurerna Inrapporterade fall av ESBL i Uppsala län respektive Sverige Antal fall per 1 invånare Uppsala län Sverige Figur 15. Inrapporterade fall av infektion med ESBL-producerande bakterier per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten. Inrapporterade fall av ESBL CARBA i Uppsala län respektive Sverige Antal fall per 1 invånare Uppsala Sverige Figur 16. Inrapporterade fall av infektion med ESBLCARBA-producerande bakterier per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten. 12

14 Inrapporterade fall av MRSA i Uppsala län respektive Sverige Antal fall per 1 invånare Uppsala län Sverige Figur 17. Antal inrapporterade fall av MRSA per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten Antal fall per 1 invånare Inrapporterade fall av PNSP i Uppsala län respektive Sverige. Uppsala län Sverige Figur 18. Antal inrapporterade fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten Inrapporterade fall av VRE i Uppsala län respektive Sverige. Antal fall per 1 invånare Uppsala län Sverige Figur 19. Antal inrapporterade fall av VRE per 1 invånare och år i Uppsala län respektive Sverige. Källa: Folkhälsomyndigheten 13

15 2. Aktiviteter 2.1 Gemensamma aktiviteter Mikrobiolog till Strama Strama har arbetat för att få finansiering för mikrobiolog och/eller friställande av mikrobiolog från Klinisk mikrobiologi (KMB) för att utföra Strama-relaterade uppgifter och vara en naturlig och värdefull del av Strama-gruppen. I Strama har mikrobiolog tidigare deltagit i möten i begränsad omfattning men behovet av mer operativt deltagande av en mikrobiolog har blivit allt mer uppenbart. Inte minst för sammanställning och analys av resistensdata. Hittills har äskande om tillskott av medel för detta inte hörsammats varför ordförande för Strama och chefen för klinik mikrobiologi fattade ett principbeslut under våren 217 om att tillfälligt finansiera deltagande av 2 % mikrobiolog med 1% från vardera enhet. Pga. läkarbrist, nytt labdatasystem och förberedelse inför flytt till nya lokaler under 218 har KMB inte kunnat genomföra detta fullt ut. För att klara uppdraget krävs därför permanent lösning med tillskott av lönemedel till KMB Samarbete med Läkemedelskommittén Representanter från Strama ingår i Läkemedelskommitténs expertgrupp inom området infektion till Rekommenderade läkemedel. Strama har även samarbetat med Läkemedelskommittén angående antibiotikamål i Regelboken (Förfrågningsunderlag för vårdcentral) samt bidragit med artiklar till Läkemedelskommitténs skrift Recept på behandling Workshop med mikrobiologen och vårdhygien angående samarbete I mars anordnade Strama en workshop med deltagare från Strama, mikrobiologen och vårdhygien för att se hur dessa parter bör samarbeta samt hur parternas aktiviteter påverkar varandra. Mötet var väldigt givande och kommer därför att upprepas varje termin Antibiotikaresistensdata Stramas apotekare och representant från mikrobiologen har sammanställt data över anmälningspliktig antibiotikaresistens (ABR), Uppsalas resistensdata från Resnet samt en del blododlingsdata från Svebar. De har även deltagit i Programråd Stramas workshop om ABR-data i november Aktiviteter inom öppenvård Vårdcentraler & Lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga Besök på vårdcentraler, Äldrevårdsenheten och Habiliteringen Under våren besökte Strama 35 vårdcentraler samt Cityakuten Uppsala Närakut, Äldrevårdsenheten och Habiliteringens HLM med återkoppling av antibiotikaförskrivning och resistensdata samt information och diskussion om behandlingsrekommendationer. Temat för vårens besök var bensår. Se appendix 1 för förteckning över vårdcentraler som besöktes under våren. Alla länets vårdcentraler erbjöds besök Medverkan vid Smittskyddsenhetens Viktoriadag i maj Under Viktoriadagen redovisade Strama resultatet av LSAs (lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna) Strama-uppdrag för 216. Med hjälp av mentimeter fick LSA ange önskemål om framtida Strama-uppdrag. Under dagen höll Strama även i en diskussion om handläggningen av urinvägsinfektioner Nytt arbetssätt gentemot vårdcentralerna och utveckling av LSA-uppdraget Strama har utrett möjligheten till och infört ett nytt arbetssätt gentemot länets vårdcentraler. Tidigare år har Strama erbjudit alla länets vårdcentraler besök varje termin. Detta är väldigt 14

16 resurskrävande. I Västra Götaland, där Uppsala-gruppen varit på studiebesök, har man goda erfarenheter av lokalt Strama-arbete utfört av lokala Strama-läkare. Strama Region Uppsala beslutade därför att inte besöka alla vårdcentraler under hösten. I stället anordnades en utbildningseftermiddag för lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna (LSA) i september 217. Under eftermiddagen fick LSA ett Strama-uppdrag att utföra på sin arbetsplats. De fick även utbildning och material för att kunna utföra uppdraget som består av att på sin vårdcentral hålla dels en presentation om handläggningen av tonsillit, dels en diskussion kring individuell antibiotikaförskrivningsstatistik. Uppdraget är förankrat i Regelboken (Förfrågningsunderlag för Vårdcentraler) för 218 och ska redovisas till Strama senast i november 218. Enligt utvärderingen var dagen väldigt lyckad. Många deltagare var positiva till uppdraget som uppfattades som väldigt tydligt och meningsfullt. Uppdraget hade utformats med tanke på de önskemål LSA framförde under diskussionen på Viktoriadagen under våren. I det nya arbetssättet gentemot vårdcentralerna i länet ingår även riktade insatser där det kan behövas. Under 217 har Strama fokuserat på Enköpings jourmottagning (se nedan). Strama förser även LSA med antibiotikastatistik och annan nyttig information att dela med sig av på sina respektive vårdcentraler under året Enköpings jourmottagning Strama har utfört journalgranskning av handläggningen av tonsilliter på Enköpings jourmottagning för att undersöka följsamheten till Stramas riktlinjer. Hundra patienter med tonsillitdiagnos och positivt snabbtest för grupp A-streptokocker (strep-a) inkluderades i studien. Alla patienter fick antibiotika. Endast 13 % av patienterna uppfyllde kriterier för att strep-a skulle tas. Resultatet av journalgranskningen tyder på att handläggningen kan förbättras, bl a genom att snabbtest för strep-a bara tas när det är rekommenderat. Strama har även varit på studiebesök på jourmottagningen. Efter besöket skickade Strama förslag på inredning till jourmottagningsrummet med vilka trycksaker man kan ha där. Dialog pågår med Maria Kilén Hermansson angående hur man kan hjälpa dem att optimera sin handläggning av infektionspatienter Vårdprocesser inom området infektion Strama har under året medverkat i den offentliga primärvårdens arbete med utvecklingen av vårdprocesser inom området infektion samt vid utbildningsinsatser för olika yrkesgrupper under året. Strama har även medverkat i diskussioner kring mätetal för att se i vilken grad vårdprocessen ont i halsen införts i primärvården Primärvårdskvalitet (PVK) Till systemet Primärvårdskvalitet överförs data automatiskt från befintliga system i vården till ett nationellt kvalitetsregister hos SKL (Sveriges kommuner och landsting). Ansvarig för systemet i Uppsala är Robert Kristiansson. Han räknar med att i december 218 är systemet tillräckligt etablerat i länet, då bör vårdcentralerna ha lärt sig använda det, då ska data vara rensat och verktyget accepterat. Stramas apotekare har deltagit i nationell workshop om PVK. Strama har fått behörighet till aggregerade PVK-data per enhet via en specialbyggd behörighet till en avidentifierad datakälla utan enskilda patientuppgifter. PVK är framtaget för det lokala förbättringsarbetet (där Strama har en roll att stödja) och inte för att jämföra och värdera. Strama ska alltså inte sprida uppgifter ur PVK utan bara använda det för att se var det finns störst behov av stöd. Strama kan även 15

17 uppmuntra vårdcentralerna att använda PVK varför det är viktigt att Strama vet hur gränssnittet ser ut för vårdcentralerna Antibiotikamål till 218 års regelbok för Vårdcentralerna i länet Strama har medverkat i formuleringen av antibiotikarelaterade mål i 218 års regelbok (Förfrågningsunderlag för vårdcentral). Arbetet har skett tillsammans med representant från Läkemedelskommittén och Enheten för vårdavtal. Ett antal vårdcentraler hade framfört synpunkter på antibiotikamålet i regelboken för 217 och menat att de inte kan minska sin antibiotikaförskrivning mer. Målet blir i stället att utföra sitt Strama-uppdrag. Där ingår att delta i Stramas och Smittskyddsenhetens utbildningsdagar och lämna rapport om sitt lokala Strama-arbete. Nytt blir även att vårdcentralerna får bonus för utfört uppdrag i stället för att de blir bestraffade om de inte uppnår målen, som det varit tidigare. Detta uppdrag presenterades på Stramas utbildningseftermiddag för de lokalt smittskydds- och antibiotikaansvariga (LSA) i september Information riktad till allmänheten Broschyren Frisk utan antibiotika har uppdaterats och skickats ut till alla vårdcentraler och närakuter i länet. Ett följebrev bifogades och nyhet kom ut via kommunikatör för Hälsa o habilitering. I november fick broschyren en ny framsida som är könsmässigt och etniskt neutral. Inför Europeiska antibiotikadagen ordnade Strama och Smittskyddsläkaren ett pressmeddelande som resulterade i nyhet i SVT: Stöd till Aleris Uppsala Närakut I samband med Uppsala Närakuts start i Aleris regi anordnades två utbildningstillfällen. Sedan dess har Strama erbjudit uppföljande utbildning utan att ha fått respons från Aleris FRISK i förskolan Smittskyddssjuksköterska Bodil Ardung och Stramas läkare har utfört 3 utbildningstillfällen angående utbildnings- och informationsmaterialet FRISK (i förskolan) för förskolechefer och hygienombud i Uppsala kommun. FRISK (i förskolan) har tagits fram av Smittskyddsenheten i Region Uppsala för att användas på förskolan vid utbildning av personal och föräldrar. Det kan också användas när förskolan ska utarbeta hygieniska riktlinjer. Förlagan till materialet är liknande information från HYFS (Hygiensjuksköterska i förskolan) Västra Götaland. Materialet är fritt att använda av alla förskolor Arbete sker dessutom parallellt på dessa tre olika nivåer: Knivsta Kommun I Knivsta Kommun utförs ett pilotprojekt. Kontaktperson är Hans Åhnberg (chef för utbildningsförvaltningen i Knivsta kommun samt kommunal representant i arbetsutskottet till HSVO (hälso-sjukvård, vård och omsorg)). FRISK, Samverkan BVC-förskolan samt Knivsta kommuns eget projekt Hållbar skola ska bli olika delar i ett gemensamt projekt riktat mot förskoleverksamheten i Knivsta kommun. Arbetet kommer att inkludera en enkät som bl a kartlägger kompetens, kunskap och attityder hos förskolepersonal gällande bl a infektioner, smittspridning och hygien. Enkäten blir delvis en uppföljning av 28 års studentarbete hos Strama. Övriga delar som erbjudits Knivsta kommun är: Genomföra utbildning i infektionssjukdomar, smittspridning och hygien till förskolan. Vara förskolan behjälplig vid inventering av nuvarande hygienrutiner och riktlinjer. 16

18 Hjälpa förskolepersonalen med implementering av riktlinjer gällande hygienrutiner. Medverka på föräldramöten. Verka för att stärka samarbete mellan BHV och förskolan samt stimulera samarbete där sådant inte finns. Ha regelbunden kontakt och vid behov uppföljning med förskolorna. Detta projekt kommer att ses som en pilot inför fortsatta aktiviteter gentemot övriga kommuner. Skolchefsnätverket Information om FRISK har spridits via Hans Åhnberg till det regionala skolchefsnätverket (alla länets kommuner). Tanken är Knivsta kan agera pilot för övriga kommuner. Hans Åhnberg har pratat i detta forum. HSVO Arbete pågår med att skapa en struktur för att få in Smittskyddsenhetens, Vårdhygiens, Stramas och Barnhälsovårdens frågor som behöver ha samverkan med regionens kommuner. Ärenden ska hanteras inom regionens samverkansforum på tjänstemannanivå, HSVO (hälso-sjukvård, vård och omsorg). Arbetet med att presentera underlag för våra frågor fortsätter i samråd med berörda, bl a via Hans Å Länets kommuner, MASar och SÄBO Strama upprätthåller kontakten med MASarna i länets kommuner via Vårdhygien. Strama är med på Vårdhygiens MAS-möten där information från Strama är en stående punkt på agendan. Strama får även ta del av Vårdhygiens insamling av infektionsdata på SÄBO. Under 217 har Strama arbetat för att få medverka vid utbildning för läkare och sjuksköterskor på SÄBO. På möte med Astrid Fjellström från Hälsa och Habilitering som håller i utbildningen beslutas att Strama och Vårdhygien får en halv dag per utbildningstillfälle under 218, totalt 5 tillfällen. Stramas rubrik blir: Vanliga infektioner hos äldre på SÄBO hur skyddar vi de mest sårbara patienterna mot antibiotikaresistens? Temat för vårt föredrag blir: Vikten av att en urin- respektive sårodling blir korrekt tagen Studier Screening avseende resistens hos E. coli För tionde året i rad utförde Strama screening för att undersöka resistensen hos E. coli i urin hos kvinnor med akut nedre urinvägsinfektion. Studien utfördes på alla vårdcentraler i länet och avslutades när 1 fynd av E. coli gjorts. Resultatet tyder på att akut cystit hos kvinnor även fortsättningsvis kan behandlas med nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid). Resistensen hos E. coli är fortfarande relativt låg mot dessa preparat. Se figur 2. 17

19 Andel resistens (%) Resistens hos Escherichia colienligt Stramas screening inom primärvården i Uppsala län Ampicillin Cefadroxil Kinoloner (=Nal 22-8) Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Figur 2. Antibiotikaresistens hos E. coli i urin hos kvinnor med akut cystit enligt Stramas screening Studie av nedre UVI hos män i samarbete med andra delar av landet I samarbete med andra delar av landet har Strama medverkat i en studie av nedre urinvägsinfektion hos män. Studien är baserad på journaldata. Data sammanställs i Malmö. Arbetet med sammanställning av data och rapportskrivande fortsätter Journalgranskning av handläggningen av tonsillit i öppenvården Strama har utfört journalgranskning av handläggningen av tonsilliter inom öppenvården i länet. för att undersöka följsamheten till Stramas riktlinjer. Nittionio patienter med tonsillitdiagnos och positivt snabbtest för grupp A-streptokocker (strep-a) inkluderades i studien. Alla patienter fick antibiotika. Endast 23 % av patienterna uppfyllde kriterier för att strep-a skulle tas. Resultatet av journalgranskningen tyder på att handläggningen kan förbättras, bl a genom att snabbtest för strep-a bara tas när det är rekommenderat Journalgranskning av handläggning av otit hos barn Strama har påbörjat en journalgranskning av handläggning av akut otit hos barn inom öppenvården i länet. Syftet är att undersöka om trumhinnans rörlighet kontrollerats när diagnosen mediaotit ställts. Studien avslutas och sammanställs under Föredrag och föreläsningar Under året har Strama hållit dessa föredrag/medverkat på dessa seminarier: Föreläsning om antibiotika, resistens och svenska behandlingsriktlinjer på utbildningsprogram för utlandsutbildade läkare. Utbildning anordnades av Kliniskt Träningscenter (KTC) på Akademiska sjukhuset. Seminarium om vanliga öppenvårdsinfektioner under infektionskursen, termin 9 på läkarprogrammet. Tre seminarier per termin. Föreläsning om infektioner och antibiotikaresistens för AT-läkare i primärvården Föreläsning om infektioner och antibiotikaresistens på vidareutbildning för distriktssköterskor Föreläsning om öron- och halsinfektioner på offentliga primärvårdens distriktsläkardagar Föredrag på Träffpunkt Årsta (mötesplats för de som fyllt 65 i Uppsala) om tarmbakterier Föreläsning om antibiotikaresistens för Apotek Hjärtats personal i Uppsala 18

20 Föredrag om vårdcentralernas Strama-uppdrag på primärvårdens chefsläkarmöte Medverkan i nationellt Strama-arbete Strama Region Uppsala har medverkat i Programråd Stramas arbete att ta fram ett dokument om tecken på allvarlig infektion hos vuxna. Tanken är att dokumentet ska kunna användas i vardagen parallellt med behandlingsrekommendationer. Strama Region Uppsala har även medverkat i Programråd Stramas arbete med att ta fram rekommendationer för kvalitetsindikatorer vid digitala vårdmöten där infektioner handläggs. Syftet är att handläggningen ska bli patientsäker och motverka risken för överförskrivning av antibiotika. Arbetet är klart och rekommendationerna har skickats ut till bland annat landsting och regioner, privata digitala vårdgivare, specialistföreningar, Sveriges Kommuner och landsting samt berörda myndigheter. Dokumentet med titeln Rekommendationer för kvalitetsindikatorer vid digitala vårdmöten finns tillgängligt på Stramas webbplats. Strama har deltagit i specialistmöte för framtagandet av nya behandlingsrekommendationer för urinvägsinfektion. De nya rekommendationerna publicerades i slutet av året. Hela Strama-gruppen deltog i den nationella Strama-dagen på Arlanda i maj Digitala vårdgivare Strama har undersökt möjligheten att få fram antibiotikaförskrivningsdata för digitala vårdgivare. Enligt Carina Bäckström, chef för Enheten för vårdavtal, har Region Uppsala inget avtal med digitala vårdgivare. Däremot har Region Jönköping avtal med privata vårdcentralsföretag som i sin tur har underleverantörsavtal med kry.se mfl företag. Enligt patientlagen kan alla invånare i hela Sverige då kontakta dessa nätdoktor-företag via Jönköpings avtal. Jönköping vidarefakturerar sedan de digitala vårdbesöken till respektive hemlandsting enligt riksavtalet för utomlänsvård (primärvård), priset för digitalt besök är 65 kr. Alla arbetsplatskoder finns i första hand i något län och Krys finns i Stockholms läns landsting. Därifrån kan varje landsting få data över expedierade recept förskrivna hos Kry. Detta kommer Strama att bevaka fortsättningsvis. Digitala vårdgivares förskrivning till patienter i Uppsala län ingår i kategorin Förskrivare i andra län i figur 4 ovan. 2.3 Aktiviteter inom slutenvård Antimicrobial stewardship på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Strama slutenvård har under 216 och 217 arbetat utifrån begreppet Antimicrobial stewardship. Kortfattat betyder begreppet att arbeta proaktivt och interprofessionellt med utgångspunkt i TATFAR:s (The Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance) och 1- punktsprogrammets rekommendationer. Stramas samarbete med Vårdhygien, mikrobiologen, vårdkvalitetsavdelningen och infektionskliniken är ytterligare viktiga delar i antimicrobial stewardship. I praktiken betyder det att upplägget varierar beroende på verksamhetens behov och resurser. Generellt sett samarbetar Strama med nyckelpersoner inom verksamheterna, till exempel klinikledningen, hygien- och antibiotikaansvarig läkare, superanvändare för infektionsverktyget, kliniska apotekare och kvalitetssamordnare. Strama har även deltagit i och föreläst på läkarmöten Antibiotikaansvariga läkare (ABL) Uppdragsbeskrivningen för ABL inom slutenvården (Dnr LS217-4) blev godkänd I beslutet framgår att det skall finnas ABL inom varje verksamhetsområde där så är relevant, det vill säga inom enheter som har en signifikant antibiotikaförskrivning. Av 19 relevanta verksamhetsområden på akademiska sjukhuset har 15 av dessa utsett ABL. På lasarettet i Enköping finns det utsedda personer på både medicinskt centrum och kirurgiskt centrum. 19

21 Under hösten har Strama tillsammans med Klinisk mikrobiologi och Vårdhygien haft 2 eftermiddagsföreläsningar à 3 timmar med temat Rädda antibiotikan. Kallade var hygien- och antibiotikaansvariga läkare, kvalitetssamordnare och kliniska apotekare. De verksamhetsområden som inte har utsett ABL kallades verksamhetschefen. Vid dessa tillfällen presenterade Strama uppdragsbeskrivningen för ABL och gav exempel på Stramaarbete från olika kliniker. På frågan hur nöjd är du med temaeftermiddagen som helhet? blev medelvärdet 9,67 på en 1 gradig skala där 1 var mycket nöjd Antibiotikaronder Strama har under året arbetat aktivt med att antibiotikaronder skall ses som ett sjukhusansvar och att budget för detta bör ges till infektionskliniken. Strama ska bidra med erfarenheter av pilotprojektet 216 och vara en drivande part vid implementering och utvärdering av antibiotikaronder. I november tilldelades medel för den avslutande delen av året, tyvärr var det inte möjligt att bedriva antibiotikaronder med så kort varsel. Stramas förhoppning för 218 är att medel för antibiotikaronder tillkommer i början av året Kliniska apotekares medverkan i Antimicrobial Stewardship Hösten 216 genomfördes utbildningstillfällen utförda av Stramas läkare inom mikrobiologi, antibiotika och infektionssjukdomar för kliniska apotekare. Målet var att i högre utsträckning integrera kliniska apotekare i uppföljning och utvärdering av antibiotikabehandling inom slutenvården med fokus på terapiutvärdering dag 3 (TV3). Under 217 har pilotprojekt genomförts inom utvalda enheter, utvärdering av projektet pågår Riktlinjer för antibiotikabehandling och -profylax Strama har bistått i uppdatering av behandlingsrekommendationer för antibiotikaprofylax på thorax, kvinnokliniken, kirurgen och barnkirurgen. Strama har tillsammans med infektionskliniken utarbetat riktlinjer och tillhandahållande av Isocef (Cedax). I nuläget har infektionskliniken och barnsjukhuset licens för preparatet. För att uppnå ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer och vid utarbetning av övergripande mål har Strama arbetat med att öka samarbetet med ämnesområdesgrupper på infektionskliniken Journalgranskning av blododling före intravenös antibiotika Kontroll av följsamhet till 1- punktsprogrammets rekommendation om blododling x2 före insättande av intravenös antibiotika i behandlande syfte på Akademiska sjukhuset har utförts. De första 1 patienterna under 217 som via akutmottagningen sattes in på intravenös antibiotika i behandlande syfte har ingått i journalgranskningen. Av totalt 1 patienter blododlades 1 patient x3 före insättning av intravenös antibiotika, 83 patienter x2. 5 patienter blododlades x1 och 11 stycken blododlades ej. Av de 11 patienter som ej blododlades var blododling ordinerat i 1 fall enligt journalanteckning. Blododlingsfrekvens uppdelat på medicinsk enhet vid inskrivning visas i Figur 21. 2

22 Antal blododlingspar Internmedicin Infektion Kirurgi Lung- & allergisjukdomar Ortopedi Urologi Neurologi Onkologi odlingar odling odlingar odlingar 1 3 odlingar 2 odlingar 1 odling odlingar Figur 21. Frekvens av blododling före insättning av intravenös antibiotika uppdelat på medicinsk enhet vid inskrivning Journalgranskning av ciprofloxacin vid urinvägsinfektion utan feber Okomplicerad urinvägsinfektion (cystit) som i infektionsverktyget benämns som urinvägsinfektion utan feber ska i första hand behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin. Detta gäller både män och kvinnor. Syftet med journalgranskningen var att undersöka de patienter som primärt inte erhållit förstahandsbehandling utan ordinerats ciprofloxacin. Utarbetning och genomförandet av journalgranskningen utfördes av Strama för att ge antibiotikaansvariga läkare och kvalitetssamordnare på sjukhuset en genomarbetad mall vid journalgranskning av antibiotikabehandling av urinvägsinfektion utan feber. Journalgranskning utgick från infektionsverktyget. Avgränsning i infektionsverktyget var: År 216, specifik vårdenhet, endast första ordination, antibiotika: ciprofloxacin, ordinationsorsak: urinvägsinfektion utan feber. Från patientjournalen inhämtades uppgifter om infektionen var vårdrelaterad eller samhällsförvärvad och om det var korrekt i infektionsverktyget, kateterbärare, tidigare antibiotikabehandling för urinvägsinfektion i samband med ordinationen, om urinodling var tagen och utlåtande, annan odling, om antibiotikavalet var motiverat i journaltext samt om det utifrån journalgranskningen var korrekt med ciprofloxacin. Granskningsmallen har sedan använts vid journalgranskning på internmedicin och lasarettet i Enköping Infektionsverktyget Strama är representerat och arbetar aktivt i förvaltningsgruppen för infektionsverktyget såväl på verksamhet- som sjukhusnivå. I det ingår även återkoppling av förbättringsförslag till Inera som är nationellt verktygsansvariga för Infektionsverktyget. Under hösten 216 inrättades även operativa gruppen Akademiska för infektionsverktyget där Strama, Vårdhygien och vårdkvalitetsavdelningen ingår. Operativa gruppen arbetar uppsökande och verksamhetsnära med utgångspunkt från infektionsverktyget, Stramas 1-punktsprogram och Akademiska sjukhusets handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner. Strama har även utarbetat sjukhusövergripande behandlingsmål med utgångspunkt från infektionsverktyget som verksamheterna kan använda som utgångspunkt för sina egna verksamhetsmål Infektionsverktyget Cosmic R.8.1 Region Uppsalas uppdatering till Cosmic R.8.1 bidrog till att data inte längre kunde överföras till infektionsverktyget. Detta har med läkemedelspaketen att göra. Operativa gruppen har arbetat 21

23 med att lyfta denna fråga nationellt samt utarbetat en plan för Strama- och VRI arbete under hösten 217. Fokus har varit att journalgranska data från infektionsverktyget. Förhoppningen är att infektionsverktyget kommer kunna kopplas på igen under våren Pilotprojekt Vårdrelaterad infektion dokumenteras i epikris I Socialstyrelsens föreskrift HSLF-FS 216:4 om journalföring i 5 står att vårdgivaren ska säkerställa att en journal i förekommande fall ska innehålla uppgifter om vårdrelaterade infektioner. Operativa gruppen har i samarbete med dokumentationsgruppen, EPJ och hygienansvarig läkare på infektionskliniken påbörjat ett projekt för systematisk journalföring av vårdrelaterad infektion med hjälp av ett tvingande sökord i epikrisen. Pilotprojektet startade kliniskt på infektionskliniken 4 december 217 och väntas pågå till 2 mars 218, utvärdering sker löpande under perioden. Efter pilotprojektet är planen att succesivt implementera sökordet i epikrismallen för läkare på samtliga verksamheter på sjukhuset Undervisning av sjuksköterskor och undersköterskor i slutenvården Strama har hållit föreläsningar som utgått från 1-punktsprogrammet. Delar som har berörts är till exempel basala hygienrutiner, preventivt arbete, odlingsteknik, betydelse av detaljerad odlingsremiss, provhantering och normalfloran. Föreläsningen har tillhandahållits två gånger per termin för sjuksköterskor som går kliniskt utvecklingsår, ca 1 sjuksköterskor/termin. 22

24 3. Sammansättning Strama Region Uppsala 217 Ordförande: Mats Ericsson, smittskyddsläkare Teamledare: Gunilla Stridh Ekman, apotekare, 1 % Jenny Kostov Kanebjörk, sjuksköterska, 5 % Ove Andersson, allmänläkare, 3 % Heidi Lindbäck, allmänläkare, 2 % Elisabeth Löwdin, infektionsläkare, 25 % Siri Kurland, infektionsläkare, 25 % Elin Uvenman, sjuksköterska, 5 % 15 maj - hösten, därefter 25 % Viktoria Cordova, sjuksköterska, 2 %, fr o m 1 november 217 Anna-Karin Smekal, klinisk mikrobiolog Annabel Ekberg, klinisk apotekare (adjungerad) Johan Kaarme, barnläkare (adjungerad) 3.1 Möten och minnesanteckningar Medlemmarna i Strama-gruppen har öppenvårds- respektive slutenvårdsmöten, gemensamma Strama-möten samt en planeringsdag per år. Gunilla Stridh Ekman och Jenny Kostov Kanebjörk med kollegor 23

25 Appendix 1: Strama-besök på vårdcentraler våren 217 Datum Tid Vårdcentral, inbokare 31 januari 13. Ekeby Hälsocenter, Hans Hansson 1 februari 14. Närakuten, Seika Lee 7 februari 13. Knivsta VC, Anna B Waxin Jansson 27 februari 13. Ture Ålander 3 mars 13. Kungsgärdets VC, Ingalill Löhman Hugg 8 mars 13. Alunda VC, Karin C Eriksson 17 mars 14. Örsundsbro VC, Annie Eriksson 21 mars 13. Husläkargruppen Luthagsgården, Sung Mee 23 mars 13. Östervåla VC, Eva Bolin 24 mars 8. Gottsunda 3 april 15. Gimo VC, Marita Öberg 11 april 1. Östhammars VC 11 april 13. Heby 12 april 15. Skutskärs VC 18 april 8. Aros Läkarmottagning, Merri Subasic 18 april 1. Flogsta VC 18 april 13. Årsta VC 2 april 11. Eriksbergs VC, Louise Hamark 2 april 13. Tierps VC o jourmottagning, Monica Pettersson 25 april 8. Äldrevårdsenheten 25 april 1.45 Österbybruk, Åsa B Andersson avbokas pga sjukdom, Ove kontaktar dem o försöker hitta ny tid 25 april 13. Capio VC Sävja 27 april 13. Nyby VC 2 maj 12. Enköpingshälsan, Lisa Jurell 2 maj 14. Enköpings Husläkarcentrum, Soile Karisdotter 15 maj 13. Knivsta Läkargrupp, Monika Leissner 16 maj 13. Fålhagens VC, Hannele Ristolainen 16 maj 15. Svartbäcken, Karin M Andersson 18 maj 13. Dr Wahlunds läkarmottagning/läkarhuset i Enköping AB 18 maj 15. Capio Enköping, Anne Widdas 23 maj 13. Habiliteringens HLM 23 maj 15. Storvreta, Carina Stridh Holstensson 1 juni 13. Familjeläkarna Luthagen 8 juni 13.3 Knutby och Länna i Knutby, Daniela Baretta Furfält 9 juni 15. Familjedoktorn, Dag Gilstring 15 juni 12. Barncentrum, Nils Lannergård Probst 29 augusti 13. Familjeläkarna Bålsta, Jeanette Hessel Struwe 24