Åhörarkopior Social dokumenta4on. Våren Vård & Omsorgsutveckling i Väst 1. Välkomna till ett seminarium om social dokumentation

Transkript

1 Välkomna till ett seminarium om social dokumentation Ann Nilsson och Thomas Carlsson 1 2 Varför/syftet med social dokumentation? Skyldighet enligt lag För att den enskildes rätt till insyn skall vara möjlig och få möjlighet vara delaktig i hur hon/han vill ha hjälpen utförd Som ett underlag för beslut, planering, uppföljning och omprövning För att kunna informera personal emellan För att kunna upprätthålla en kontinuitet i arbetet Ge möjlighet att tydliggöra värdegrund och ett salutogent synsätt 3 1

2 Varför/syftet med social dokumentation? (forts.) För den enskildes rättssäkerhet, t.ex. vid utebliven hjälp För de anställdas rättssäkerhet, t. ex. kunna fredas vid orättmätiga beskyllningar För att utveckla och säkerställa kvalitet i vård- och omsorgsarbetet gentemot den enskilde För att möjliggöra nämndens, revisorernas, IVO (Inspektionen för vård och omsorg) och JO s tillsyn 4 Förvaltningslagen LSS SoL HSL Pa4entdatalagen Sociala omsorgs- insatser HHälso- sjukvårds - insatser Personakt journal utredningar genomförandeplan journalanteckningar Patientjournal IVP omvårdnadsjournal journalanteckningar 5 JOURNALHANDLING * Skall arkiveras/sparas T.ex. Utredningen Genomförandeplanen Journalanteckningar ARBETSMATERIAL Kan vara minnes- eller arbetsanteckningar. Är ett arbetsredskap för personalen i sitt arbete. Uppgifter som är relevanta för genomförandet skall antecknas i journalen. När anteckningarna har granskats och relevanta uppgifter har antecknats i journalen kan de förstöras när de inte längre behövs. 6 2

3 Dokumentationsbestämmelser LSS 21 a och SoL 11 kap. 5 Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt denna lag skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. 7 Dokumentationsbestämmelser LSS 21 b och SoL 11 kap. 6 Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. 8 SOCIAL DOKUMENTATION HANDLÄGGNING GENOMFÖRANDE Överlämningsdokument Utredning med beslut Journalanteckningar Genomförandeplan Journalanteckningar PERSONAKT med utredningar, journalanteckningar, expertutlåtande exv. läkarintyg, korrespondens samt uppgifter om planerade och genomförda insatser 9 3

4 ICF = klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), är utvecklad och godkänd av WHO 2001 ICF ska: erbjuda grund för ett gemensamt språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd möjliggöra jämförelser av data mellan länder, mellan olika delar av verksamheter samt över tid ge vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa och hälsorelaterade tillstånd, dess konsekvenser och bestämningsfaktorer erbjuda ett systematiskt kodschema för informationssystem 10 Behovsområden 1. Lärande och a@ Allämpa kunskap AI kunna exv. faia beslut och ai lösa problem 2. Allmänna uppgider och krav AI kunna exv. klara daglig ru4ner och ai hantera stressitua4oner 3. KommunikaAon EI exv. kunna ta emot ei skrivet eller talat meddelande eller ai kunna tala 4. Förfly@ning AI kunna orientera sig i förhållande 4ll omgivningen AI kunna exv. förflyia sig i sin omgivning 5. Personlig vård AI kunna exv. sköta sin egen hälsa och hygien 11 Behovsområden 6. Hemliv AI klara ei hushåll exv. hålla rent, klädvård 7. Mellanmänskliga interakaoner och relaaoner AI klara rela4oner med exv. släkt eller ha kontakt med okända 8. VikAga livsområden AI klara exv. grundläggande ekonomiska transak4oner 9. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv AI kunna engagera sig i exv. religiösa ak4viteter eller i ei poli4skt liv (rösta) + Känsla av trygghet 12 4

5 13 Vad är IBIC? En modell för ai stödja utvecklingen av ei behovsinriktat och systema4skt arbetssäi där ei na4onellt fackspråk används med dokumenta4on av individens behov u4från ICF Tydliggör den enskildes behov i handläggning, genomförande och uppföljning Individens egen uppfaining om sina aktuella svårigheter och resurser ly^s fram och behov beskrivs tydligt innan förslag på insatser tas fram Gemensamt språk na4onellt och strukturerad dokumenta4on u4från livsområden Socialstyrelsen GÖTEBORGS UNIVERSITET Syftet med en genomförandeplan enligt Socialstyrelsen Är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljning av beslutad insats. Genom planen tydliggörs både för den enskilde och personalen vad som skall göras, vem som skall göra vad, när och hur. Kan underlätta och effektivisera arbetet med dokumentation under pågående insats är utgångspunkt för vad som ska eller bör dokumenteras i journalen 15 5

6 Innehållet i genomförandeplanen I en genomförandeplan bör det framgå: vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt biståndsbeslutet en beskrivning av hjälpinsatserna u4från biståndsbeslutet, när och hur olika ak4viteter ska genomföras en mål och metod hur u`öraren ska samverka med nämnden, andra u`örare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården 16 Innehållet i genomförandeplanen forts om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits 4ll hans eller hennes synpunkter och önskemål vilka andra personer som har deltagit i arbetet med ai uppräia genomförandeplanen när planen har fastställts, och när och hur planen ska följas upp. (Allmänna råd 4ll 6 kap. 2 SOSFS 2014:5) 17 MÅL Utvecklande/habiliterande Bevarande Rehabiliterande Guldkant Acceptera Allbakagång/underlä@a 18 6

7 INDIVIDUELLA MÅL Individuella Konkreta Vardagsnära Uppföljningsbara Accepterade RealisAska 19 Metoder Lära Träna Stödja Uppmuntra Åtgärda/kompensera 20 Mål och metod Exempel på mål - Få nya sociala kontakter - Åka själv med färdtjänst - Känna trygghet i sin bostad. Exempel på arbetsmetoder - Hjälp ai ta nya kontakter och ai använda t.ex. nätdej4ng - Steg 1 Personal följer med ToR - Steg 2 Personal lämnar och hämtar vid hållplatsen - Hjälp ai ha ordning och struktur i sii hem. Lugnt bemötande, beräia och informera innan förändring. 21 7

8 Samtal i genomförandet Introduktionssamtal/välkomstsamtal Planeringssamtal Uppföljningssamtal 22 Välkomst/Introduktionssamtalet Syftet med samtalet är att: skapa en bra kontakt och ett bra samarbete med de enskilde och göra en preliminär planering av hjälp och stödinsatserna utifrån handläggarens SoL/LSS-beslut, vidare att ge information om verksamheten och om vem som är kontaktpersonal mm 23 Planeringssamtalet Syftet med planeringssamtalet är att: ge brukaren möjlighet att kunna påverka och att få framföra sina önskemål och att tillsammans med brukaren göra en överenskommelse i genomförandeplanen om vad och hur hjälpen skall ges och formulera individuella mål och metoder för att nå dessa, utifrån SoL/LSS-beslutet. 24 8

9 Uppföljningssamtalet Uppföljningssamtal innebär ai man samtalar med den enskilde om man fåi och hur man upplevt den hjälp man kommit överens om i planeringssamtalet. Det innebär också ai man pratar om målen har uppnåis eller om målen eller arbetsmetoderna behöver förändras och om planen for`arande är aktuell. 25 Värdig liv och välbefinnande Värdigt liv Privatliv och kroppslig integritet Självbestämmande Individanpassning och delak4ghet God kvalitet GoI bemötande Välbefinnande Trygghet Meningsfullhet Möjliga samtalsområden vid planeringsamtalet Förväntningar Vilka förväntningar har du på den hjälp och stöd du fått beviljat? Vardagen Samtal kring hur vardagen kan se ut vanor, önskemål och behov av hjälp. Morgon, middag, kväll och natt. Förmågor, intressen/sysselsättning och sociala kontakter Hur var det innan du behövde stöd och hjälp? Hur är det nu? Hur vill du ha det? Vad vill och kan du göra själv? Vård & Omsorgsuteckling i Väst 9

10 Självbestämmande Vad kan och vill du ha inflytande över, vara delaktig i? Trygghet Vad är det som kan oroa dig? Vad behövs för att du ska känna dig trygg? Meningsfullhet och sammanhang Vilka intressen har du? Behöver du stöd/hjälp för att kunna hålla kontakten med närstående, vänner, förening kyrka eller något annat? Vård & Omsorgsuteckling i Väst Journalanteckningar Det som påverkar den enskilde eller på vilket sätt hjälp och stöd utförs Ska främja trygghet, kontinuitet och kvalitet i omsorgen om den enskilde Syftet är att informera varandra om viktiga händelser och avvikelser från genomförandeplanen. Kan t. ex. handla om avvikelser från överenskomna mål och metoder eller att den enskildes hjälpbehov eller hjälpinsatser förändras 29 Journalanteckningar forts Man bör notera om hjälpinsatsen uteblir på grund av att den enskilde avböjt, inte varit hemma eller liknande. Vidare bör ändringar av beslut och rutiner antecknas. Noteringar från samtal eller kontakt med närstående. Samtal med annan vård- eller omsorgspersonal, till exempel handläggare, enhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal som gett viktig information bör antecknas

11 Skillnad mellan fakta och bedömningar Av dokumentationen ska framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar, så att fakta och bedömningar skiljs åt. Det också viktigt att notera vem som gjort en eventuell bedömning, exempelvis omsorgstagaren själv, närstående eller personal. En bedömning är en värdering som man gör utifrån den faktiska omständigheten och den kan vara subjektiv 31 Social dokumentation Tillräcklig Nödvändig och relevant information. Inte onödigt detaljerad ( dagbok ) (exempelvis inte dagliga rutiner som ej avviker från det vanliga) Väsentlig - det som avviker från det vanliga (positivt negativt) - uppgifter av betydelse som påvisar hur situationen för den enskilde utvecklar sig (planering, information etc.) Korrekt - hänsyn till den enskildes rätt till integritet - sakligt och inte innehålla ovidkommande omdömen av nedsättande och kränkande karaktär - strukturerad och tydligt utformad - daterat och signerat - skilja på faktiska omständigheter och bedömningar 32 Exempel ang. anteckningar kl Olle har tappat sin plånbok. Vi var först och fikade på café Bullen och jag tror ai det var 150 kr kvar i plånboken. Olle blev ledsen när han märkte ai plånboken var borta. Den betyder mycket för honom. Han syster har köpt den 4ll honom när hon var på semester i Mexiko förra sommaren. Jag har ringt 4ll café Bullen och dom sa ai den inte fanns där. Jag ringde också 4ll Håkan och beräiade vad som hänt. Han sa ai det är sånt som händer och ai han kommer ai ta hand om det. /AN kl Olle har tappat sin plånbok idag. Jag har kontaktat god man och han ombesörjer ai korten spärras och beställer nya. /AN 33 11

12 Exempel ang. anteckningar kl Olle har tappat sin plånbok idag, han sa ai han blev ledsen. Jag har ringt café Bullen där vi först var, den fanns ej där. Jag har kontaktat god man Håkan Larsson och han ombesörjer ai korten spärras och beställer nya. /AN 34 Etiska aspekter SoL 11 kap. 6 Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet I vilket syfte? Hur Du formulerar orden Inte värdeladdade ord Ska kunna läsas av berörda Aktuell 35 Exempel på värdeladdade ord TjaAg, jobbig och besvärlig Idag har Pelle var bråkig Pelle är lat Verkar deppig idag Mysig Ljuger Har äat jä@ebra Vägrar a@

13 ORGANISATION - olika roller Kontaktpersonal Dokumenta4onsombud/handledare Enhetschef Handläggare Hälso- och sjukvårdspersonal SAS, socialt ansvarig samordnare 37 Tack för visat intresse. Ann Nilsson och Thomas Carlsson omsorgsutveckling.se 38 13