Social dokumentation i Enköping. Välkomna! Våra böcker. Social dokumenta/on Åhörarkopior. Mars 2013 Enköpings kommun. Vård & Omsorgsutveckling i Väst

Transkript

1 Social dokumentation i Enköping Välkomna! 1 Våra böcker SOCIAL DOKUMENTATION Syftet med social dokumentation? Olika typer av dokumentation. Vad skall dokumenteras? Mål metod Hur? om etik och språkbruk Hur kan organisationen se ut? 1

2 Vad är social dokumentation? Den dokumentation som sker enligt SoL och LSS Varför dokumenta/on? Skyldighet enligt lag För a8 den enskildes rä8 /ll insyn skall vara möjlig och få möjlighet vara delak/g i hjälpens u@ormning Som e8 underlag för beslut, omsorgsplanering, uppföljning och omprövning För a8 kunna informera personal emellan För a8 kunna upprä8hålla en kon/nuitet i arbetet 5 Varför dokumenta/on? För den enskildes rä8ssäkerhet, t.ex. vid utebliven hjälp För de anställdas rä8ssäkerhet, t. ex. kunna fredas vid orä8mä/ga beskyllningar För a8 utveckla och säkerställa kvalitet i vård- och omsorgsarbetet gentemot den enskilde För a8 möjliggöra nämndens, revisorernas, Socialstyrelsens och JO s /llsyn 6 2

3 Kvalitetsbestämmelser enligt SoL och LSS Verksamheten skall vara av god kvalitet. Kvalitet i verksamheten skall systema/sk och fortlöpande utvecklas och säkras Förvaltningslagen LSS SoL HSL Pa/entdatalagen Sociala omsorgs- insatser HHälso- sjukvårds - insatser Personakt journal utredningar genomförandeplan arbetsanteckningar Patientjournal IVP omvårdnadsjournal daganteckningar 8 Hälso- och sjukvårdsinsatser Tillgodose medicinska behov. Exv. sårvård, med. tilldelning, injektioner, omläggningar, rehabilitering Sociala omsorgsinsatser Tillgodose behov av hjälp och stöd för att klara sin dagliga livsföring, för att kännas sig trygg och för att få meningsfulla aktiviteter, att kunna leva som andra, att vara delaktig i samhället. Exv. hjälp med personlig hygien, att kommunicera, upprätthålla sociala kontakter, bryta isolering, hjälp med mathållning, promenader, sköta ett hem 9 3

4 SOCIAL DOKUMENTATION HANDLÄGGNING GENOMFÖRANDE Överlämningsdokument Utredning med beslut Genomförandeplan Löpande anteckningar PERSONAKT med utredningar, journalanteckningar, expertutlåtande exv. läkarintyg, korrespondens samt uppgifter om planerade och genomförda insatser 10 * Skall arkiveras/sparas T.ex. Utredningen Genomförandeplanen Journalanteckningar JOURNALHANDLING ARBETSMATERIAL Är ett arbetsredskap för personalen i sitt arbete * Behöver inte arkiveras utan skall förstöras när de inte längre behövs. * Sammanfattningar skall föras in i personakten. T.ex. Arbetsanteckningar eller daganteckningar (förs av omsorgspersonal) 11 Dokumentationsbestämmelser LSS 21 a och SoL 11 kap. 5 Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt denna lag skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. 12 4

5 Dokumenta/onsbestämmelser LSS 21 b och SoL 11 kap. 6 Dokumenta/onen skall upormas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrärad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser ar någon uppgit i dokumenta/onen är orik/g skall dera antecknas. 13 Dokumentationsbestämmelser LSS 21 c och SoL 12 kap. 1 Anteckningar och andra uppgifter i en personakt skall gallras fem år efter det att sista anteckningen gjordes i akten. 14 Nya bestämmelser i SoL Gäller fr.o.m. den 1 januari kap 4 Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). 15 5

6 Värdigt liv och välbefinnande Värdigt liv Privatliv och kroppslig integritet Självbestämmande Individanpassning och delak/ghet God kvalitet GoR bemötande Välbefinnande Trygghet Meningsfullhet Nya bestämmelser i SoL forts. 5 kap 5 Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Vik/ga aspekter för er värdigt liv Göra sin röst hörd Bli respekterad för den man är Synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar Inflytande över och påverkan på det som rör den egna personen Värdigt liv i äldreomsorgen Prop. 2009/2010:116 6

7 Individuellt målstyrt arbetssätt med social dokumentation Syftet: Är att tydliggöra en personlig och individanpassad hjälp till den enskilde Är att ge anhöriga/närstående möjlighet att vara delaktig i planering och genomförande av hjälp och stödinsatser Att synliggöra och tydliggöra förhållningssätt och arbetsmetoder och ge en samsyn i personalens vård- och omsorgsarbete Att ge möjligheter till informationsöverföring till och mellan personal om vad som är planerat, genomfört och uppföljt och skall förändras 19 Salutogent synsätt vad är det? Ett synsätt som fokuserar på faktorer som befrämjar hälsa och ett meningsfullt liv Patogent synsätt vad är det? Ett synsätt som har fokus på sjukdomar och kring vården och behandlingen av dessa sjukdomar. Vården är inriktad på att överleva trots sjukdomarna. 20 Överlevnad Meningsfullhet Livslängd Livskvalitet Sjuk/Handikapp Funktionshinder Brister Resurser Hinder Möjligheter Riskfaktorer Friskfaktorer. 21 7

8 Salutogent synsätt och genomförandeplanen Ett sätt bidra till att få en känsla av sammanhang, KASAM. Begriplighet kan man uppnå genom att den som upprättar genomförandeplanen gör det begripligt för den enskilde vad som ska ske och vilken roll han eller hon själv spelar i detta sammanhang. Detta stärks om personalen ger en tydlig och anpassad information i samband med planeringssamtalet. Hanterbart kan man uppnå genom att lyfta fram den enskildes tillgång till egna resurser och möjligheter samt genom att han eller hon vet att det finns personal som kan ge stöd och hjälp. Meningsfullhet kan man uppnå genom att personalen hjälper den enskilde att hitta eller utveckla de livsområden som känns angelägna. Det kan vara relationer till nära och kära, av olika aktiviteter sociala, fysiska eller kulturella, existentiella livsfrågor eller att få känna sig delaktig, att få ha huvudrollen i sitt eget liv. 22 Syftet med en genomförandeplan enligt Socialstyrelsen Är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljning av beslutad insats. Genom planen tydliggörs både för den enskilde och personalen vad som skall göras, vem som skall göra vad, när och hur. 23 Planeringssamtal Introduk/onssamtal/välkomstsamtal Planeringssamtal Uppföljningssamtal 8

9 Innehållet i genomförandeplanen Det huvudsakliga innehållet i en genomförandeplan kan delas upp i tre delar: en faktadel en beskrivning av hjälpinsatserna utifrån biståndsbeslutet en mål-, metod- och uppföljningsdel. 25 GENOMFÖRANDEPLAN - en överenskommelse Bakgrund Social situation, nätverk och intressen Hälsotillstånd Omsorgsinsatser Hälso- och sjukvårdsinsatser Särskilda önskemål Mål Arbetsmetoder Uppföljning Namnunderskrifter INDIVIDUELLA MÅL Specifika Mätbara Accepterade Realistiska Tidsatta Ansvarsfördelade 9

10 MÅL Utvecklande/habiliterande Bevarande Rehabiliterande Guldkant Acceptera tillbakagång Mål hur identifiera och arbeta med mål Exempel på mål Utvecklande eller habiliterande mål Bevarande mål Rehabiliterande mål Guldkantsmål Acceptera /llbakagång Förtydligande - exempel Sova bärre, ta på sig skorna själv, äta själv etc. För bibehålla funk/oner, intressen eller sociala kontakter AR återfå /digare förmåga eter skada eller sjukdom SäRa guldkant på vardagen, göra eller uppleva något man värdesärer, t.ex. cafébesök, promenad i hamnen, konsert Sänka målsärningarna pga. försämrad förmåga. 29 Metoder Lära Träna Stödja Uppmuntra Åtgärda 10

11 Mål och metod Exempel på mål Sova bärre på naren AR kommunicera bärre AR utveckla en social färdighet exv. matlagning Exempel på arbetsmetoder för ar arbeta mot målet En önskad ru/n, t.ex. en lässtund eller uppgiter skall göras på er speciellt sär. Träna teckenspråk eller samtalsträning Laga mat /llsammans och göra en egen och anpassad kokbok LÖPANDE ANTECKNINGAR Väsentligt för den insats som ges och som påverkar brukaren eller insatsens utförande. Ska främja trygghet, kontinuitet och kvalitet i omsorgen om den enskilde All personal kan och ska föra anteckningar. Syftet är att informera varandra om viktiga händelser och avvikelser från genomförandeplanen. Kan t. ex. handla om avvikelser från överenskomna mål och metoder eller att den enskildes hjälpbehov eller hjälpinsatser förändras LÖPANDE ANTECKNINGAR (forts.) Man bör notera om hjälpinsatsen uteblir på grund av att den enskilde avböjt, inte varit hemma eller liknande. Ändringar av beslut och rutiner bör antecknas, liksom noteringar från samtal eller kontakt med närstående/god man. Samtal med annan vård- eller omsorgspersonal, till exempel handläggare, enhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal som gett viktig information bör antecknas. Det som inte är dokumenterat finns inte och kan heller inte bevisas 11

12 Händelser av betydelse och avvikelse från det vanliga/normala samt faktiska omständigheter Dagligt liv Känsloläge - hygien trygg - otrygg - klädsel lugn - orolig - mat och måltider glad ledsen - toalettbesök pigg - trött - städning aktiv apatisk - inköp - förflyttningar - kommunikation - sömnvanor - hälsotillstånd Händelser av betydelse och avvikelse från det vanliga/normala samt faktiska omständigheter Aktiviteter - arrangerade eller egna Kontakter - personliga eller per telefon/it Besök. - åka till någon/t eller få besök av någon. Ny information - från andra eller personen själv Händelse Uttryckta önskemål eller behov Här är några exempel på löpande anteckningar: , kl Greta erbjuds i dag städning, tackade nej. /AN , kl Åke har inte ä/t något av den inköpta maten. Jag har rensat ut dålig och ofräsch mat i dag. /TC , kl Har kontaktat god man och berärar ar John behöver pengar /ll klädinköp. /AN, 36 12

13 Exempel på löpande anteckningar forts , kl S/na låg på golvet när jag kom dit. Kunde inte svara på /lltal. Kontaktar sjuksköterskan Beata Nordin som säger ar jag ska ringa eter ambulans. /TC , kl Uppföljning av genomförandeplan. NyR mål angående Gretas intresse för idror är sar. Närvarande var mor Eva, Greta, undertecknad och kontaktperson Per Holm. /TC 37 Tre steg i löpande anteckningar Det första steget är att anteckna en iakttagelse något man sett eller hört Det andra steget är att anteckna om iakttagelsen och anteckna detta kräver en åtgärd. Det tredje steget är att man kan göra en uppföljning, se om det blev något resultat av den gjorda åtgärden 38 Tre steg i löpande anteckningar exempel: Iakttagelse: Olle har tappat sin plånbok (datum och signatur). Åtgärd: Hjälpte honom att leta, kontaktade anhöriga och polis (datum och signatur). Uppföljning: Plånboken upphittad av grannen (datum och signatur)

14 Löpande anteckningar Det är inte meningen att anteckningar skall föras dagligen, exv. om brukarens humör, att planerade insatser blir utförda, att anhöriga kommer på besök eller annat som är oväsentligt för den insats som ges och som inte påverkar brukaren eller insatsens utförande. (Länsstyrelsen Västra Götaland 2006:90) 40 Social dokumentation Tillräcklig Nödvändig och relevant information om: - bakgrund - aktuella och planerade insatser - viktiga aktiviteter, händelser, avvikelser som påverkat/påverkar den enskilde Väsentlig - inte onödigt detaljerad ( dagbok ) (exempelvis inte dagliga rutiner som ej avviker från det normala) - det som avviker från det vanliga/normala (positivt negativt) - uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet/påvisar hur situationen för den enskilde utvecklar sig (planering, information etc.) Korrekt - hänsyn till den enskildes rätt till integritet - sakligt och inte innehålla ovidkommande omdömen av nedsättande och kränkande karaktär - strukturerad och tydligt utformad - daterat och signerat - skilja på faktiska omständigheter och bedömningar Skillnad mellan fakta och bedömningar Av dokumentationen ska framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar, så att fakta och bedömningar skiljs åt. Det viktigt att notera vem som gjort en eventuell bedömning, exempelvis omsorgstagaren själv, närstående eller personal

15 Exempel ang. arbetsanteckningar kl Olle har tappat sin plånbok. Vi var först och fikade på café Bullen och jag tror ar det var 150 kr kvar i plånboken. Olle blev ledsen när han märkte ar plånboken var borta. Den betyder mycket för honom. Han syster har köpt den /ll honom när hon var på semester i Mexiko förra sommaren. Jag har ringt /ll café Bullen och dom sa ar den inte fanns där. Jag ringde också /ll Håkan och berärade vad som hänt. Han sa ar det är sånt som händer och ar han kommer ar ta hand om det. /AN kl Olle har tappat sin plånbok idag. Jag har kontaktat god man och han ombesörjer ar korten spärras och beställer nya. /AN Exempel ang. arbetsanteckningar kl Olle har tappat sin plånbok idag, han blev ledsen. Jag har ringt café Bullen där vi först var, den fanns ej där. Jag har kontaktat god man och han ombesörjer ar korten spärras och beställer nya. /AN Vad är viktigt att dokumentera av dessa exempel på iakttagelser och händelser i det dagliga individuella omsorgsarbetet? Exempel 1 NN är orolig inför semesterstängning av den dagliga verksamheten. Exempel 2 NN (87 år) har idag packat en resväska skall besöka sin mamma. Exempel 3 NN tackar idag nej till beviljad insats Exempel 4 NN berättar att hon har haft besök av anhöriga som packade ner guldlänken och tog med sig det hem. Exempel 5 NN har själv tagit kontakt med en arbetskamrat för första gången. 15

16 Etiska aspekter LSS 21 b och SoL 11 kap. 6 Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet I vilket syfte? Hur Du formulerar orden Inte värdeladdade ord Upplysningar känsliga för personen Ska kunna läsas av berörda Aktuell Exempel på värdeladdade ord Tja/g, jobbig och besvärlig Har gapat och skrikit hela dagen Lider Tjurig/grinig, vägrar göra några ak/viteter idag Ljuger Har ä/t jä8ebra Verkar deppig idag ORGANISATION - olika roller Kontaktpersonal Dokumentationsombud Dokumentationshandledare Enhetschef Handläggare Hälso- och sjukvårdspersonal SAS, socialt ansvarig samordnare 16

17 Vid frågor kontakta oss gärna Ann Nilsson och Thomas Carlsson 17