Att arbeta evidensbaserat med patienter med psykisk ohälsa i primärvården

Transkript

1 Att arbeta evidensbaserat med patienter med psykisk ohälsa i primärvården Av Christina Bergmark Hall Leg. psykolog: Specialist i klinisk psykologi Leg. psykoterapeut. Forskare Lunds universitet Projektledare Implementering av evidensbaserad praktik vid psykisk ohälsa i primärvården.

2 Mål för dagen Att ni ska bli litet kunnigare och säkrare i fråga om ledning av vården för patienter med psykisk ohälsa. - Kunna rekrytera rätt - Kunna värdera vårdinsatserna för patientgruppen - och göra informerade val - Ge adekvat feedback och stöd till personalen 2

3 Agenda - Professionskunskap - Evidensbegreppet - SoS nationella riktlinjer - Diskussioner och samtal! - Övningar 3

4 Noggrant övervägda beslut? En övning. 4

5 Verksamhetscheferna om skillnad psykolog/kurator Drygt hälften pratar om någon/några skillnader (både riktiga och felaktiga). Drygt 20 % ser inte någon skillnad. Knappt 20 % uppger att de är medvetna om att skillnad finns (men redogör inte för vilken). Källa: Bergmark Hall, C. & Carlin, S. (2017). Psykolog i första linjen kartläggning och analys av psykologfunktionen vid SUS vårdcentraler

6 Vem kan vad, vem ska göra vad?

7 Aktuella yrken Kurator Leg. Läkare Leg. Psykolog Leg. Psykoterapeut Specialist i allmänmedicin Specialistpsykolog Psykiatrisjuksköterska (specialistutbildad sjuksköterska)

8 Frågan till programansvariga: Hur många hp finns i utbildningen i fråga om psykopatologi/diagnostik och evidensbaserad behandling vid psykisk ohälsa (skilj mellan hp på grundläggande nivå och avancerad nivå)?

9 Socionomprogrammet 210 hp Utbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri: Förekommer under T4, i följande moment: Föreläsning Psykisk ohälsa depression och ångest (3 timmar) Föreläsning Diagnos i ett problematiserande perspektiv (2 timmar) med efterföljande seminarium i halvklass (1,5 timmar) Analys av självbiografi på temat brukar- och anhörigperspektiv på ohälsa, fattigdom, arbetslöshet, missbruk mm. (En stor del av de självbiografier som studenterna kan välja bland om psykisk ohälsa.)

10 Socionomprogrammet (forts.) T7: En fördjupningskurs: Socialt arbete med inriktning på funktionsnedsättning och funktionshinder och en del av kursen handlar om psykisk ohälsa. I övrigt ingår inte kunskaper om psykisk ohälsa explicit i socionomprogrammet, tas upp som exempel inom flera kurser och kan väljas som teman i olika uppgifter/moment under utbildningen. Källa: Maria Bangura Arvidsson, studierektor socionomprogrammet, LU.

11 Översikt: Socionomprogrammet 210 hp Utbildningsbeskrivning: Generalistututbildning om 7 terminer. Endast T7 är på avancerad nivå. Akademiskt ämne: Socialt arbete, dvs. kunskap om sociala problem, dess orsaker, konsekvenser och hur de kan lösas. Utbildningsinnehåll: samhällsvetenskap juridik i socialt arbete olika perspektiv på sociala problem och interventioner kommunikation och handling i socialt arbete organisation socialt arbete med inriktning på funktionsförmåga och funktionshinder socialt arbete med barn och unga socialt arbete med inriktning på familjer socialt arbete med äldre missbruk och beroendeproblematik (Källa: i-uoh-lu-sgsoc).

12 Läkarprogrammet, 330 hp. Utbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri: T2: Ingår i föreläsningar som PBL, nervsystemet och rörelseapparaten, samt ingår i strimman. T3: PU (professionell utveckling): 1,5 p, där medicinsk psykologi är en liten del av det, ca 3 föreläsningar. T9: 12 hp (avancerad nivå). T11: ingår i akutmedicin, samt i individ och samhälle (primärvårdinriktad kurs). Planer finns på att utöka undervisningen i psykiatri under T9 och T12, eftersom man är medveten om att läkarnas kompetens behöver höjas. Källa: Åsa Westrin, enhetschef Vetenskapscentrum för Klinisk Psykiatri (VKP), ämnesansvarig psykiatri T9, LU. Mats Lindström, ämnesansvarig psykiatri T9 Malmö, Läkarprogrammet LU Jenny Lindberg, temaansvarig för Professionell Utveckling, Läkarprogrammet, LU

13 Psykologprogrammet: 300 hp Utbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri: Ca 170 hp ägnas åt bedömning, diagnostik och behandling Om praktikterminen (22.5 hp) samt det vetenskapliga uppsatsarbetet (30 hp) och en individuell fördjupning om 7 hp, blir det ca 227 hp totalt. 77 hp ägnas åt annat (juridik, etc.)

14 Översikt: Psykologprogrammet 300 hp Kurs Kursnamn Hp Nivå Termin 1 Introduktion till psykologin och psykologyrket 22,5 G 1 2 Människan i biologiskt och kognitivt perspektiv 30 G 1 och 2 3 Människan i livsloppsperspektiv 32,5 G 2 och 3 4 Juridik för psykologer 5 G 3 5 Människan i socialt och kulturellt perspektiv 25 G 4 6 Klinisk psykologi I 23 G 4 och 5 7 Psykoterapi, psykoterapeutisk teori 20 A 5 och 6 8 Psykologpraktik 22 G 6 9 Psykoterapi, metod och tillämpning 18 A Psykologens arbete i grupper och organisationer 34,5 A 7 och 8 11 Valbar fördjupning 7,5 A 7 12 Vetenskapsteori, metod och statistik 15 A 8 och 9 13 Klinisk psykologi II 15 A 9 14 Examensarbete för psykologexamen 30 A 9 och 10

15 Vidareutbildningar inom området psykoterapi Grundläggande psykoterapiutbildning (Steg 1). Olika lång, olika innehåll, olika arrangörer ej reglerad!! För vårdyrken. Ingår i psykologprogrammet. Legitimationsgrundande psykoterapeututbildning (Steg 2). 90 hp. Ges av universiteten samt ett fåtal andra arrangörer med examensrätt. Olika inriktning: KBT vuxna, KBT för barn, PDT för vuxna, barn, familjeterapeutisk inriktning.

16 Specialiseringstjänstgörning för läkare (ST). ST pågår oftast mellan 5-7 år. ST i Allmänmedicin innehåller ett moment av psykiatri som utgörs av klinisk tjänstgöring. Medicinskt mål: ST-läkaren skall behärska handläggning av vanliga och viktiga psykiska sjukdomar (osv). Hur uppnås målet att behärska? - Genom Klinisk tjänstgöring under handledning vid enhet där sådan verksamhet bedrivs (=utöver vårdcentralstjänstgöringen). Inget krav på hur länge denna tjänstgöring skall pågå; detta överenskommes individuellt med handledaren, i dialog med studierektorn för ST. Ofta 3-4 månader. Planen och genomförandet skall till sist godkännas av SoS.

17 Specialistutbildning för psykologer Finns inom tre övergripande områden: klinisk psykologi pedagogisk psykologi arbets- och organisationspsykologi Aktuellt för primärvården: Klinisk vuxenpsykologi.

18 Behörig inom specialiteten Yrkesverksamhet inom specialiteten 5 år 100 % Specialistkollegium 3 år Skriftligt specialistarbete Fördjupningskurs Avancerad nivå 7,5hp Bredd/fördjupningskurs Breddkurs Fördjupningskurs Fördjupningskurs Bredd/fördjupningskurs Breddkurs Fördjupningskurs Fördjupningskurs Metodkurs Introduktionskurs Personlig studieplan Legitimerad psykolog 18

19 Specialistutbildning för psykiatrisjuksköterskor Utbildningsinnehåll vad gäller i psykopatologi/diagnostik/psykiatri: Akademiskt ämnet är Omvårdnad med inriktning på psykiatrisk vård. Psykiatrisk omvårdnad vid akut och långvarig psykisk ohälsa : 15 hp ( Vi utgår från SCID I och II och DSM V och kopplar diagnos, olika behandlingar, återhämtning och socialpsykiatri på samtliga diagnoskriterier, samsjuklighet. Källa: Charlotta Sunnqvist, programansvarig för spec. ssk utbildningen psykiatrisk vård ). Examensarbete för magisterexamen med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad 15 hp Verksamhetsförlagd utbildning i psykiatrisk vård, 7.5 hp.

20 Specialistutbildning för psykiatrisjuksköterskor (forts). 3 hp i kursen Ledarskap i teori och praktik inriktning psykiatrisk vård är ren psykiatri. I kurserna Forskningsmetodik (7.5 hp) resp. Teorier och begrepp för omvårdnad och profession, (7.5) hp, ingår examinationsuppgifter som handlar om specialistsjuksköterskan arbete i psykiatriskvård. Källa: Charlotta Sunnqvist, Docent, univ.lektor tnr Programansvarig för spec. ssk utbildningen psykiatrisk vård Malin Axelsson, Docent, univ.lektor Programansvarig, termin 4 grundutbildningen för sjuksköterskeprogrammet Malmö högskola, Fakultet Hälsa och samhälle, inst. Vårdvetenskap

21 Utveckling Förslag om legitimation för kuratorer: UKÄ föreslår att den nya yrkesexamen får namnet Hälso- och sjukvårdskuratorsexamen, att den placeras på avancerad nivå med en omfattning på 60 högskolepoäng, och att det självständiga arbetets omfattning inte specificeras. (Rapport 2017:5, Universitetskanslerembätet). Planer på att utöka kurser i psykiatri och diagnostik i läkarnas GU. Fler specialisttjänster för psykologer inrättas.

22 Varför evidensbaserad behandling? En systematisk strävan att bygga den behandling som ges på bästa vetenskapliga grund. Evidensbaserad medicin sedan år 2000 pga. alltmer sofistikerade experimentella och kvasiexperimentella designer, samt persondatorer som ledde till ökad tillgänglighet och därmed ökade krav på vad som skall räknas som evidens. Syfte: Rörelse bort från auktoritära former av medicinskt beslutsfattande på expertbasis mot en demokratisering av beslutsfattandet, där varje läkare kan själv kan söka evidens för olika behandlingar liksom patienterna. Ökat glapp mellan nya forskningsresultat och de behandlingsmetoder som används inom medicin och psykoterapi. Större krav att uppdatera sig för dem som arbetar inom området.

23 Evidens (forts.) oberoende av varandra, och där behandlingsgruppen visat signifikant bättre resultat än kontrollgruppen Evidensbaserad praktik = bygger på en integration av bästa forskningsbelägg med klinisk expstark evidens = finns välgjorda och tillräckligt stora undersökningar med hjälp av experimentell metodik s k randomiserade kontrollerade studier RCT-studier. Minimum: Två välgjorda RCT-studier som genomförts av olika forskargrupper ertis, och patientens värderingar.

24 Att driva evidensbaserad vård innebär att Diagnostiseringen genomförs med evidensbaserade intervjuinstrument som grund De behandlingar som har bäst evidens skall erbjudas i första hand Behandlingen utvärderas löpande med evidensbaserade mätinstrument, bl a självskattningsskalor. Resultaten skall vara i stort sett lika bra som resultaten i de forskningsstudier som gjorts på området, annars skall åtgärder vidtas. Om en ny metod har bättre evidens än en gammal existerande metod, bör den gamla ersättas av den nya

25 Evidens (forts.) Evidenshierarkin. Rangordning utifrån olika studiedesigner som ger olika metodologisk styrka: 1. RCT-studier (för- och eftermätning, kontrollgrupp, randomisering). 2. Kvasiexperimentella studier (saknar randomisering). 3. Kohortstudier (för- och eftermätning). 4. Retrospektiva studier (eftermätning). 5. Klinisk erfarenhet (ingen mätning). Alla dessa former av evidens kan ha sitt värde, men grundtanken är att man bör gå så högt upp som möjligt i hierarkin när man söker stöd för vilken behandling som bör ges.

26 Ett aktuellt exempel Tyvärr stödjer inte studien de slutsatser som dras i tidningen. Endast 76% i kontrollgruppen fick KBT och genomsnittligt antal KBTsessioner var 6.3, dvs betydligt mindre än de >10 sessioner som de flesta KBT-protokoll föreskriver. Dessutom saknades 20% av data vid eftermätningen vilket gör det svårare att identifiera skillnader mellan grupperna. Man har blandat massa olika diagnoser, t.ex. depression, stress och paniksyndrom. En sådan stor blandning gör det också svårt att hitta skillnader mellan grupperna.

27 Socialstyrelsens prioritering Tillståndets svårighetsgrad Kostnadseffektivitet Prioritering görs på gruppnivå Åtgärdens effekt Vetenskaplig evidens Rekommendation

28 Principer för rangordning Hög prioritet (1) ges åtgärder vid allvarliga tillstånd och stort behov med stor nytta med låg kostnad per effekt Låg prioritet (10) ges åtgärder med liten nytta i förhållande till kostnaden där det vetenskapliga stödet är begränsat och det samtidigt finns andra alternativ med bättre effekt eller starkare vetenskapligt stöd 28

29 Principer för prioriteringen Icke-göra Åtgärder bedöms som icke-göra när åtgärden inte har någon effekt eller åtgärden har mycket sämre effekt än annan behandling eller balansen mellan komplikationer eller biverkningar och effekten är ogynnsam för patienten eller fyndet av en diagnostisk åtgärd inte påverkar den fortsatta handläggningen. Åtgärder som bedöms som icke-göra bör utmönstras ur vården och omsorgen och bör alltså inte utföras alls. 29

30 Principer för prioriteringen FoU Åtgärder bedöms som FoU när det väntas eller pågår forskning som kan tillföra kunskap och det vetenskapliga underlaget är otillräckligt eller det finns ett motstridigt vetenskapligt underlag för effekten Åtgärder som prioriteras som FoU-åtgärder bör endast utföras inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering. 30

31 Behandling vid egentlig depression hos vuxna Behandling vid lindrig till medelsvår egentlig depression Tillstånd Åtgärd Prioritering Egentlig depression, lindrig till medelsvår, vuxna Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (2) Interpersonell psykoterapi (IPT) Bör (3) Antidepressiva läkemedel Bör (3) 31

32 Behandling vid egentlig depression hos vuxna Återfallsförebyggande behandling vid egentlig depression Tillstånd Åtgärd Rekommendation Recidiverande egentlig depression i remission, vuxna Återfallsförebyggande behandling med antidepressiva läkemedel Bör (1) Återfallsförebyggande behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) Bör (3) 32

33 Behandling vid ångestsyndrom hos vuxna Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation Behandling av generaliserat ångestsyndrom Antidepressiva läkemedel Bör (3) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kan (5) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (3) Behandling av paniksyndrom Antidepressiva läkemedel Kan (5) Behandling av tvångssyndrom Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och responsprevention (ERP) Bör (1) Antidepressiva läkemedel Bör (2) 33

34 Behandling vid ångestsyndrom hos vuxna Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation Behandling av social fobi Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (3) Antidepressiva läkemedel Kan (5) Kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumaexponering Bör (3) Behandling vid posttraumatiskt syndrom Antidepressiva läkemedel Kan (5) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) Kan (7) Behandling med lugnande medel vid ångestsyndrom (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi eller akut stressyndrom) Bensodiazepiner Bör inte (icke göra) 34