Amning. Nutrition Infektionsskydd Kognitiv utveckling hos barnet. Malin Fagerås-Böttcher, avdelningen för pediatrik/ike. Karel Duchén, Barnkliniken

Transkript

1 Amning Nutrition Infektionsskydd Kognitiv utveckling hos barnet Malin Fagerås-Böttcher, avdelningen för pediatrik/ike. Karel Duchén, Barnkliniken T11 - HU

2 Nutrition, infektionsskydd, utv av immunförsvaret, vaccinationer, skydd kroniska sjukdomar, intelligensutv?

3 The WHO/UNICEF infant feeding recommendation Breastfeeding is an unequalled way of providing ideal food for the healthy growth and development of infants; it is also an integral part of the reproductive process with important implications for the health of mothers. As a global public health recommendation, infants should be exclusively breastfed for the first six months of life to achieve optimal growth, development and health. Thereafter, to meet their evolving nutritional requirements, infants should receive nutritionally adequate and safe complementary foods while breastfeeding continues for up to two years of age or beyond. Exclusive breastfeeding from birth is possible except for a few medical conditions, and unrestricted exclusive breastfeeding results in ample milk production. Global Strategy on Infant and Young Child Feeding 2002 (A55/15, paragraph 10)

4 Dagens svenska amningsråd "Den första tiden är bröstmjölken barnets bästa näring. De flesta barn klarar sig utmärkt på enbart bröstmjölk de första sex månaderna av sitt liv. Från ungefär sex månader bör amningen av näringsmässiga skäl kompletteras med annan föda, men det är fördelaktigt om bröstmjölken utgör en del av kosten under hela första levnadsåret eller längre. Livsmedelsverket, Expertgruppen i Pediatrisk Nutrition, Socialstyrelsen, Socialdepartementet

5 Svenska mammor bäst i världen på att amma m 0 4m 0 6m Sverige Frankrike England Sverige Norge Tyskland Sverige Italien Island

6 Amningsfrekvens i Sverige barn födda v 2m 4m 6m 9m 12m * Enbart eller delvis ammade * enbart amning delvis amning ej ammade Socialstyrelsen, Hälsa och sjukdomar 2006:7,

7

8 Näringsämnen i mogen mjölk Nutritionsfaktorer g/l Kolhydrater 72.0 ± 2.5 Proteiner 10.5 ± 4.0 Fett 39.0 ± 2,5 Mineraler mg/l Ca 280 ± 26 Mg 35 ± 2 Cl 420 ± 60 Fosfat 140 ± 22 K 525 ± 35 Vitaminer och spårämnen Fettlösliga: A, D, E, K Vattenlösliga: B12, B6, C, Riboflavin, Biotin, Folat, Thiamin Spårämen: Krom, Koppar, Zink, Mangan, Selen, Jod, Molybden. Hormoner: Insulin, EGF, IGF-I, IGF-II, Leptin, Ghrelin, Endorfiner, TSH, T4

9 I. Tidig nutrition: Amning vs Mjölkersättning Bröstmjölk (70-75 Kcal/100 ml) Laktos 40-50% av energin Oligo- polysacharider. L. Bifidus faktor Kolhydrater Fetter Mjölkersättning (68 kcl / 100 ml) Laktos 40-50% av energin 40 g/liter animalt fett Cholesterol (0.3 w%) Essentiella fetter och långa fleromättade fetter (1-2%) Mindre MCT fetter 38 g/liter vegetabilisk fett Ingen cholesterol Inga essentiella eller långa fleromättade fetter. Mer MCT fetter

10 Bröstmjölk och essentiella fettsyror LA (18:2 n6) LNA (18:3 n3) GLA DHGLA AA Delta desaturation Elongation Delta desaturation Elongation C 18:4 n3 C 20:4 n3 EPA 22 C 22:4 n6 Elongation / D - 6 desat 7 B-oxidation DPA C 22:5 n6 DHA

11 Linolsyra (LA) och -linolensyra (LNA) i colostrum och mogen mjölk w% * --- LA 1.4 w% LNA * * månader Yu et al, 1998

12 -6 och -3 långa fleromättade fettsyror i colostrum och mogen mjölk w% w% * ** --- ** ** --- AA DHGLA * ** --- * * DHA DPA månader Yu et al, 1998

13 Ökande andel av totalfetter i bröstmjölk i relation till amningslängd % 15 Medel CMT Månader Mandel et al, Pediatrics 2005

14 II. Tidig nutrition: Amning vs Mjölkersättning Bröstmjölk (70-75 Kcal/100 ml) Proteiner Mjölkersättning (68 kcl/100 ml) 10 g/l 40% casein 60% vassleprotein -lactalbumin Laktoferrin IgA Lysozym Aktiva enzymer (lipas, amylas, proteaser). Aminosyror: Taurin, cystein. Fenylalanin mycket lågt Glutamin Hormoner, tillväxtfaktorer 15 g/l Upp till 80 % casein 20% vassle -lactoglobulin Ingen laktoferrin IgG Lysozym 1/30 av bröstmjölk Inga aktiva enzymer Tillskott av cystein och taurin. Hög halt av fenylalanin. Inga humana hormoner

15 III. Tidig nutrition: Amning vs Mjölkersättning Bröstmjölk (70-75 Kcal/100 ml) Övrigt Mjölkersättning (68 kcl/100 ml) Nukleotider: CMP, UMP AMP, GMP, Cytidin, Uridin Polyaminer: Putrescin, Spermidin, spermin. Mindre järn men 40% biotillgänglighet. Mindre Ca, fosfat, NaCl och K. Högre biotillgänglighet. Orotsyra, ADP, AMP Mycket lägre nivåer av Polyaminer. Mer järn men 4% biotillgänglighet. Mer Ca, fosfat, NaCl och K. Lägre biotillgänglighet.

16 Bröstmjölk är den optimala nutritionen för barnen. Bröstmjölkens innehåll av kolhydrater, fetter, proteiner, aminosyror, nukleotider, polyaminer, vitaminer och andra spårämnen är evolutionärt anpassade till barnets behov.

17 Amning minskar IMR i fattiga länder OR 10.0 * Ingen amning vs någon amning 7.5 * * * * * 0.0 Mån WHO Collaborative Study Team The Lancet 2000:355;451 WHO och UNICEF uppskattar att 1½ miljon spädbarn dör årligen pga. att de inte ammas

18 Amning minskar IMR i fattiga länder Ingen amning vs Ingen amning vs exklusiv amning delvis amning Diarré (IMR <2år) 14,2 4,2 Pneumoni (IMR <2år) 3,6 1,6 Mekanismer: preventivmedel Mortalitet <5år ( ) Mekanismer: infektionsskydd <2 år mellan födslar 50% ökad risk att dö <5 års ålder Antal syskon Exklusiv amning: 98% preventiv effekt 6 mån 92% preventiv effekt 12 mån

19 Amning skyddar mot flertal infektioner Diarré Luftvägsinfektioner Otitis media Pneumonier, Meningiter Urinvägsinfektioner NEC (nekrotiserande enterocolit) Sepsis m fl

20 Amning minskar risken för diarré Relativ risk 10 hos spädbarn i Mexico López-Alarcón et al, J Nutr, 1997;127: Formula fed 5 Partially breast fed Fully breast fed (ref) 1 0 1m 2m 3m 4m 5m 6m

21 Relativ risk Amning minskar risken för ARI 14 hos spädbarn i Mexico López-Alarcón et al, J Nutr, 1997;127: Formula fed Partially breast fed Fully breast fed (ref) 1 0 1m 2m 3m 4m 5m 6m

22 Amning skydd mot infektioner Mekanismer: Undviker kontaminerat dricksvatten Bröstmjölk steril? Innehåller normalt inga patogener WHO och UNICEF uppskattar att 3000 spädbarn dör dagligen pga mjölkersättning spätt i orent vatten

23 Amning skyddar mot infektion, dvs påvisande av patogen EPEC Rotavirus Shigella Välling Amning 0,1* 0,4* 0,3 Koka dricksvatten 0,4 0,6 0,3 Blake, P.A. et al J Infect Dis, 1993;167:627-32

24 Full amning 4 mån minskad risk GI och respiratoriska infektioner i industrialiserade länder Relativ risk Relativ risk Effekten kvarstår efter avslutad amning 10 Formula fed 10 Formula fed 5 1 Gastro 4m Resp 4m Fully breast fed 4m 5 1 Howie et al, Br Med J, 1990;300: v 27-39v 40-52v Fully breast fed 4m

25 Amning skydd mot infektioner Mekanismer: Undviker kontaminerat dricksvatten Effekten störst i utvecklingsländer, men signifikant även i industrialiserade länder. Effekt störst <6 månader vid exklusiv amning, men signifikant >6 månader och >12 månader. Skydd efter avslutad amning? Faktorer i bröstmjölk som påverkar infektionsskydd

26 Antikroppar i bröstmjölk siga sigm

27 SIgA i bröstmjölk 2 IgA ab, 1 J-kedja, 1 sekretorisk komponent Resistent mot proteolytiska enzymer 80-90% av alla ab i BM 12 g/l i kolostrum 1 g/l i mogen mjölk Konsumtion: 125 mg/kg/dag (1 mån) Frisk vuxen prod 40 mg/kg/dag Anti-inflammatoriskt försvar: binder och neutraliserar antigen, förhindrar adherens och penetrering av mukosa och pro-inflammatoriskt försvar: lågenergi försvar

28 Intaget av SIgA relativt konstant SIgA 300 ml/dag dagar Carlsson, B. et al Acta Paediatr Scand, 1976;65:216-24

29 Antikroppssammansättning i bröstmjölk speglar mammans antigena omgivning och ger barnet ett specifikt skydd

30 Patogen specifikt IgA skyddar ej mot infektion men mot symptom Cholera toxin spec IgA Shigella spec IgA VPAA IgA th percentile Anti CT IgA Glass et al, N Engl J Med, 1983;308: Diarré Inga symptom Hayani et al, J Pediatr, 1992;121:852-6

31 Andra komponenter i BM som skyddar mot infektion Laktoferrin Fe Fe Lysozym 7 g/l 1 g/l Resistent mot proteolys Binder järn (Fe3+) bakeriecidal Instabiliserar bakteriecellvägg Proteolytisk aktivitet förhindrar adherens Gynnar kolonisering av Bifidobakterier Anti-inflammatorisk försvar, hämmar bl a NF B Klinisk relevans? Förstör bakteriell cellvägg genom hydrolys av polysackarider

32 Andra komponenter i BM som skyddar mot infektion Kolhydratföreningar: oligosackarider, glykoproteiner, glykolipider Blockerande receptoranaloger som förhindrar adherens Påverkar etablering av normalflora Prebiotika? Fetter? Defensiner? Celler? Sammanfattning: BMs infektionsskyddande mekanismer ofta av anti-inflammatorisk karaktär energisparande

33 Amning risk för infektioner? Överföring av patogen, t ex HIV, Hepatit HIV-infekterad mamma +amning HIV-1 transmission 8-16%, infektioner/år Ökad mortalitet hos mammor ökad mortalitet hos barn -amning Förhindar spridning av HIV vs öka spädbarnsöverlevnad? Ökad risk för spädbarnsdöd 1½ miljon spädbarn dör årligen pga att de inte ammas HIV transmission through breastfeeding, WHO, 2004

34 Biologiskt aktiva faktorer i bröstmjölk -laktalbumin: Coenzym vid laktosprod HAMLET: human -lactalbumin made lethal to tumor cells Inducerar apoptos i tumörceller men ej i normala celler HPV Gustafsson et al, N Engl J Med, 2004;350: Amning minskad risk för lymfom, leukemi, bröstcancer?

35 Biologiskt aktiva faktorer i bröstmjölk Cytokiner/kemokiner: IL-1, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -12, -13, -16, -18, TNF, RANTES, MCP, MIP-1, IFN, GM-CSF, TGF- Klinisk relevans mamma/barn? Tymus index vid 4 mån Storlek på tymus korrelerar med IL-7 i bröstmjölk Ngom et al, Am J Clin Nutr, Enbart amning Delvis amning Ingen amning Hasselbalch et al, Acta Paediatr, 1996;85: TGF- knock-out möss dör av systemisk inflammation efter avslutad di

36 Biologiskt aktiva faktorer i bröstmjölk Hormoner och tillväxtfaktorer: EGF, FGF, IGF-1, VEGF, GH-rf, HGF, prolaktin, leptin, erytropoitin, TGF Klinisk relevans mamma/barn? Leukocyter: aktiverade makrofager, neutrofiler och lymfocyter 1-3x10 6 /ml Klinisk relevans mamma/barn? Levande leukocyter överförs till barnet och medför långvarig tolerans mot mammans HLA? Sammanfattning Bröstmjölk och dess komponenter anti-inflammatoriska Biologisk/klinisk relevans för mamma/barn?

37 Kliniska långvariga effekter relaterade till amning Starkare immunologiska svar vid vaccinationer? Immunisering med konjugerat Hib vaccin vid 2, 4 och 6 mån Högre antikroppssvar hos ammade barn efter avslutad amning m 12m amning formula Pabst et al, Lancet, 1990;336:269-70

38 Kliniska långvariga effekter relaterade till amning Långvarigt skydd mot infektioner Otiter, diarré och urinvägsinfektioner 3 år Luftvägsinfektioner 7 år Invasiva Hib infektioner 10 år Reviewed in Immunobiology of Human milk Hanson LA, 2004 Cancer? Diabetes? Crohn s sjukdom? Coeliaki? Allergi?

39 The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes WHO (1981) There should be absolutely no promotion of breastmilk substitutes, bottles and teats to the general public; that neither health facilities nor health professionals should have a role in promoting breastmilk substitutes; and that free samples should not be provided to pregnant women, new mothers or families.

40 Prenatala och perinatala riskfaktorer för mental utveckling hos barn i åldern 2-9 år Risk för lindrig utvecklingsstörning OD (95% konfidens intervall) Ingen utbildning hos modern 3.2 ( ) Ingen egendom 5.1 ( ) Tidigare fosterdöd hos modern 4.0 ( ) SGA 4.4 ( ) Liten vid födseln 3.7 ( ) Föd hemma 5.2 ( ) Neonatal infektion 3.4 ( ) Uppfödningssvårigheter 9.0 ( ) Dehydreringsepisoder 2.8 ( ) Xerophthalmi 2.5 ( ) Ingen skolgång (barn 6-9 år) 11.8 ( ) IQ 50-70, Stanford-Binett Intelligence scales (SBIS) Durkin et al, Am J Epidem 2000

41 Perinatala faktorer och Kognitiv funktion hos 71 barn och ungdomar (7-17 år) med Cystisk Fibros Signifikanta samband mellan CSI resultat vid 9 års ålder och: Vikt vid diagnos. Längd vid diagnos. Plasma Vitamin E vid diagnos. Familjeinkomst. Utbildningsnivå hos modern. Utbildningsnivå hos fadern. Ej significanta faktorer: Huvudomfång, A-vitamin, albumin, Linolsyra i plasma CSI = Cognitiv Skill Index Koscik et al, Pediatrics 2004

42 Intellektuella prestationer hos svenska rekryter föda med tillväxtstörningar (SGA) Vuxen längd Normal lång Kortvuxen Vid födelsen Medel Stanine poäng samt Od-Kvot (95% CI) För kort För lätt Både kort/lätt ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lägsta kognitiva prestationen om man är född SGA utan s.k. Catch up före 2 års ålder. Lundgren et al, Pediatr Res, 2001

43 Kognitiv förmåga under barndomen och tidig vuxen ålder är kopplad till nutritionsfaktorer under den perinatal perioden och de första 1-2 levnadsåren.

44 Huvudomfång från 18.e veckan i graviditeten fram till 9 års ålder (cm) Stora mängder arachidonsyra (AA) och Docosahexaen syra (DHA) lagras i nervvävnad. AA/DHA vid 40 v GV 30 GV 36 GV 40 GV 3 må 6 må 9 må 1 år Ålder

45 Huvudomfång från 18.e veckan i graviditeten fram till 9 års ålder (cm) ( )* Inget samband 1.98 ( )* 0 18 GV 30 GV 36 GV 40 GV 3 må 6 må 9 må 1 år Ålder Gale et al, Brain 2004

46 Amning och counfounding factors Amning Social tillhörighet Utbildningsnivå hos modern Mor/barn interaktion Nutrition hos modern Kognitiv utveckling

47 I. Amning och kognitiv utveckling vid 6.5 års ålder (WISC III) hos svenska barn 73 mamma/barn par inkluderade vid födelsen Demografiska faktorer. Prospektiv uppföljning av amningen. Blodprover från navelsträng och vid 3 och 18 må ålder. Bröstmjölksprover: Colostrum, 1må, 2 må, 3må, 4må, o.s.v. Total IQ P-värde Socioekonomisk klass 0.47 < Kön Antal amningsveckor Gestationsveckor Livshändelser Gustafsson et al, Acta Paediatr 2004

48 II. LCPUFA i colostrum och kognitiv utveckling vid 6.5 års ålder (WISC III) hos 28 svenska barn Total IQ P-värde 50% Linolsyra (omega-6) Arachidonsyra (AA) C22:5 omega Linolensyra (omega-3) Eicosapentaensyra (EPA) Docosahexaensyra (DHA) % AA/DHA < Antal amningsveckor 0.53 < Gestationsveckor <0.001 Gustafsson et al, Acta Paediatr 2004

49 Tillskott av Fisklever olja i moderns kost under graviditet och amning: Effekt på barnens kognitiva utveckling vid 4 års ålder N= ml fisklever olja 1.99 g DHA och EPA 0.5 g LNA N = ml majs olja 4.75 g LA 92 mg LNA K-ABC = Kaufman Assessment Battery for Children (2.5 till 12.5 år) Mental Processing Composite 106 (7.4) (11.3)* Samband MPC: Huvudomfång vid födelsen, r = 0.23, p = 0.04 DHA i fosfolipider vid 4 års ålder, r = 0.28, p = 0.01 Intag av EPA under graviditeten, r = 0.27, p = 0.02 Helland et al, Pediatrics 2003

50 Bröstmjölkssammansättning uppvisar stora individuella variationer Faktorer som påverkar mjölkens sammansättning: -kost -antigen/bakteriell exponering -sjukdomar -stress -miljö/livsstil m fl Sammansättningens effekter på barnet: -tillväxt -infektionsskydd -vaccinationer -sjukdomsskydd -kognitiv utv m fl

51 Bröstmjölkens betydelse för barnet Den bästa maten Befrämjar den psykologiska interaktionen med modern. Bäst hygien. Bidrar till infektionsskyddet hos barnet samt till mognad av barnets immunologiska system. Allergiprofylax? Bidrar till barnets kognitiva utveckling senare i livet.