Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i Stockholms län

Transkript

1 Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i Stockholms län Rapport Juni 2012 Clas Rehnberg Sofia Sveréus Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) Medical Management Centre - Hälsoekonomi

2 Nyetablering och listning inom Vårdval husläkarverksamhet i Stockholms län INNEHÅLL 1 Inledning och bakgrund Syfte Data och metod Etablering och ägandeförhållanden Reglering och auktorisation Ägandeförhållanden Nyetableringar Konkurrensförhållanden Grad av konkurrens Listning från ett producentperspektiv Listning vid privata och offentliga mottagningar Listning från ett patient-/befolkningsperspektiv Avslutande synpunkter Referenser Appendix Utgivare: Karolinska Institutet Institutionen för lärande, informatik, management och etik Rapport 2012

3 1(34) Sammanfattning När vårdvalet inom husläkarverksamheten i Stockholm infördes år 2008 ändrades såväl regler för etablering som för listning. Den tidigare modellen med reglerat inträde och offentlig upphandling ersattes med en fri etablering för vårdgivare att komma in på marknaden. För medborgarna fanns tidigare möjligheter att lista sig hos vårdgivare. Informationen om denna möjlighet var dock begränsad och vårdgivare fick även ersättning för olistade personer. Målsättningarna med den nya reformen var att förbättra tillgängligheten och öka patienternas valmöjligheter kombinerat med en större mångfald och reglerad konkurrens på utbudssidan. Det har samtidigt funnits farhågor att etableringen koncentrerades till vissa områden med en ojämn tillgång av vården som en följd. Denna rapport belyser hur etableringen sett ut samt hur medborgarna utnyttjat sina valmöjligheter. De huvudsakliga resultaten från rapporten är följande: En ökad andel privata mottagningar, men spritt ägande bland dessa. Det privata ägandet har under åren med vårdvalsreformen varit spritt med stor andel enskilda mottagningar och mottagningar anslutna till Praktikertjänst AB. Mottagningar ägda av koncerner och riskkapitalbolag utgör fortfarande en mindre del av utbudet. Nyetableringarna har ägt rum i såväl innerstaden som i flera ytterområden. Det finns inget tydligt mönster eller koncentration av nyetableringar. Sambandsanalyser visar dock att kommuner och stadsdelar med låg andel besök vid egna husläkarmottagningar har fler nyetableringar. Ett högt utbud av privata specialister har även samband med nyetableringar. En ökad konkurrens i flertalet stadsdelar och kommuner kan noteras. Det ökade utbudet av husläkarmottagningar har naturligt ökat konkurrensen. Kommuner och stadsdelar med monopolliknande utbud har minskat och flertalet stadsdelar och kommuner uppvisar en ökad grad av konkurrens. En begränsad, men ökad listning sker utanför det egna bostadsområdet. Flertalet medborgare listar sig vid husläkarmottagningar inom den egna stadsdelen eller kommunen. Mottagningar i främst innerstaden har dock fått ett ökat antal invånare listade från främst närförorter och andra innerstadsdelar. Det finns en svag trend att listning utanför det egna boendeområdet ökar. Störst rörlighet finns hos den yngre befolkningen, men ökad rörlighet noteras hos äldre och högkonsumenter. I befolkningen uppvisar yngre individer en större rörlighet än äldre. Det finns dock en trend att äldre invånare under senare år blivit mer rörliga och listar om sig i större utsträckning. Samma trend noteras för de som har ett högt utnyttjande av husläkarvård. Resultaten från de första åren visar att målsättningarna om tillgänglighet och ökad valfrihet kombinerat med en större mångfald av ägare har uppnåtts. Vi kan även notera att utbudet och konkurrensen ökat totalt sett inom landstinget. Det finns dock skillnader i konkurrensgrad mellan kommuner och stadsdelar inom landstinget. Konkurrensen är helt naturligt större i centrala och tätbefolkade delar.

4 2(34) 1 Inledning och bakgrund När vårdvalet inom husläkarverksamheten i Stockholm infördes 1 januari år 2008 ersattes modellen baserad på planering och offentlig upphandling där mottagningarnas etablering avgjordes centralt. Den tidigare modellen med reglerat inträde och offentlig upphandling ersattes med en fri etablering för vårdgivare att komma in på marknaden. För medborgarna fanns tidigare möjligheter att välja och lista sig hos vårdgivare. Informationen om denna möjlighet var dock begränsad och vårdgivare fick även ersättning för olistade personer. Med införandet av Vårdval Stockholm underlättades möjligheterna för invånare att välja vårdgivare, ersättningssystemet för vårdgivarna förändrades och fri etablering gavs för vårdgivare som uppfyllde auktorisationskriterierna. Med de interna marknadsmekanismer som vårdvalsmodellen innehåller överfördes beslut om etablering till ägarna av mottagningarna och enskilda medborgare som gavs möjlighet att välja husläkarmottagning. Målsättningarna med reformen var att förbättra tillgängligheten och öka patienternas valmöjligheter kombinerat med en större mångfald och reglerad konkurrens på utbudssidan. Det har samtidigt funnits farhågor att etableringen koncentrerades till vissa områden med en ojämn tillgång av vården som en följd. När de privata specialisterna gavs möjlighet till fri etablering i början av talet koncentrerades etableringen till Stockholms innerstad. Den hälsoekonomiska forskargruppen vid Medical Management Centre (MMC) har genom Karolinska Folkhälsoakademien i ett antal tidigare rapporter redogjort för utvecklingen av kostnader, vårdutnyttjande, patientnöjdhet och produktivitet för Vårdval Stockholm inom husläkarverksamheten (se Rehnberg et al., 2010, Janlöv & Rehnberg, 2011). Denna rapport skiljer sig från tidigare rapporter genom att endast fokusera och belysa etableringsmönster och listning vid husläkarmottagningarna under reformens fyra första år. 2 Syfte Syftet med rapporten är att belysa var etableringar ägt rum samt hur listningen vid husläkarmottagningar förändrats inom Vårdval Stockholm. De frågor som analyseras i rapporten är: Hur har nyetableringarna av husläkarmottagningar utvecklats geografiskt Hur har konkurrensförhållandena utvecklats Hur ser listningsmönstret ut från producent- respektive befolkningsperspektiv Resultaten i rapporten är främst baserad på data för kommuner och stadsdelar samt mottagningar, vilket emellertid inte fångar upp variationer inom dessa.

5 3(34) 3 Data och metod I rapporten har data från flera källor använts beroende på problemställning och syfte. De metoder som används är dels deskriptiva sammanställningar, dels analytiska metoder för ett antal frågeställningar om nyetablering och konkurrensförhållanden. De data som använts i analyserna baseras på dels befintliga register som landstingets patientstatistik och kostnadsredovisning, Uppgifter om vårdutnyttjande har hämtats från landstingets VAL-databas för primärvården. Det gäller data för såväl geografiska områden som stadsdelar och kommuner som för enskilda husläkarmottagningar. Uppgifter om kostnader per kommun och stadsdel och husläkarmottagningar har hämtats från landstingets redovisningssystem Raindance. Den s.k. Leverantörsdatabasen (LUD) har använts för att få fram uppgifter om patientnöjdhet. Medborgarnas listning och omflyttningar inom länet baseras på databasen ListON. Tidsperioden för flertalet sammanställningar och analyser avser

6 4(34) 4 Etablering och ägandeförhållanden 4.1 Reglering och auktorisation När systemet med Vårdval Stockholm trädde i kraft reglerades även tillträdet till husläkarmarknaden genom ett s.k. auktorisationsförfarande. Reglerna för vårdval och auktorisering beslutades av landstingsstyrelsen samt för vissa delar även Hälso- och sjukvårdsnämnden. Auktorisationen är ett reglerat förhållande mellan beställare och vårdgivare där de sistnämnda godkänns och accepterar regler för att driva verksamheten. Reglerna för auktorisering är desamma för privat och landstingsdriven verksamhet. Den tidigare upphandlingen där vårdgivare kunde erhålla olika kontrakt upphörde. Ansökan om auktorisation För att erhålla tillstånd till att starta husläkarverksamhet krävs en ansökan om auktorisation till beställaren i Stockholms läns landsting. Om vårdgivaren bedriver verksamhet vid flera mottagningar krävs auktorisation vid varje mottagning. De krav som ställs för auktorisation är att vårdgivaren skall ha i) ekonomisk stabilitet och ekonomiska förutsättningar att fullgöra avtalet, ii) åta sig att följa den s.k. regelboken för husläkarverksamheten (se nedan), iii) ange adressen där respektive mottagning skall vara lokaliserad samt iv) acceptera villkor för återkallelse av auktorisation. Avtalet mellan beställaren och vårdgivaren gäller löpande och kan sägas upp med 12 månaders varsel från bägge parter. Förändringar avseende ägarförhållandena hos vårdgivaren (även eventuella moderbolag) skall utan dröjsmål skriftligen anmälas till beställaren. Den s.k. regelboken som finns utformad för respektive vårdvalsverksamhet innehåller olika typer av styrmekanismer som reglerar verksamheten. Innehållet i regelboken ändras i regel en gång per år och vårdgivaren måste inom 60 dagar meddela om man inte accepterar förändringar. Om vårdgivaren vill bryta avtalet gäller föregående års regler ytterligare 12 månader. De viktigaste punkterna i regelboken för husläkarverksamheten summeras i följande. Uppdrag och krav på vårdtjänster I avtalet specificeras att uppdraget avser mottagningsverksamhet, rådgivning och hembesök samt basal hemsjukvård. Även psykosociala insatser med särskild kompetens samt medverkan vid läkarjourmottagning i form av närakut anges. Beträffande utrustning och kompetens anges att mottagningen ska kunna utföra behandlingar som: EKG-undersökning, spirometriundersökning, inhalationsbehandling av akut astma/obstruktiv bronkit/kol, recto- och proctoscopi, gynekologisk undersökning och hjärt-lungräddning med hjärtdefibrillering. Läkare i verksamheten skall vara specialister i allmänmedicin, men kan kompletteras med specialist i geriatrik, pediatrik eller psykiatri. Om verksamheten vissa tider bemannas med annan läkare än specialist i allmänmedicin skall sådan finnas tillgänglig för konsultation. Sjuksköterska som ansvarar för distriktssköterskeuppgifter skall ha motsvarande examen. Beträffande tillgänglighet ska mottagningarna vara öppna vardagar mellan kl 8-

7 5(34) 17 samt kunna ta emot patienter på närakut minst mellan klockan vardagar samt lördag, söndag och helgdagar mellan klockan Finansiering Även om det inte anges explicit i regelboken är den offentliga finansieringen via skatter oförändrad med vårdvalsmodellen. Patientens egen betalning till vårdgivaren begränsas av reglerade patientavgifter som vårdgivaren erhåller som en intäkt i form av patientavgifter. Vårdgivaren tar själv betalt av patienten och erhåller kompensation från beställaren för de patienter som har frikort. Ersättningsprinciper I regelboken anges belopp för olika typer av ersättningar från beställaren. Dessa består i huvudsak av två delar: en fast kapiteringsersättning per listad individ och olika rörliga ersättningar. Den fasta kapiteringsersättningen utgår per listad och korrigeras för ålder. Extra ersättning utgår för individ som är inskriven i den basala hemsjukvården. Den rörliga ersättningen baseras på olika besökstyper, vissa åtgärder samt extra ersättning per besök i geografiskt avlägsna områden. Extra ersättning utgår även för tolkinsatser för döva, dövblinda och hörselskadade samt språktolk. Härtill kommer en mindre andel av ersättningen baserad på bonus för målrelaterade ersättningar (bl.a. följdsamhet mot kloka listan mm). Även regler om viten anges (bl.a. för bristande inrapportering av uppgifter). Ett ersättningstak finns även specificerat som bygger på relationen av antal besökstyper och antal listade individer. För att kontrollera kostnaderna reduceras ersättning med 33 % över en viss nivå. Listning Med Vårdval Stockholm infördes principen om aktiv listning, d.v.s. att vårdgivaren endast erhåller ersättning för de patienter som begärt att lista sig. Under perioden fram till 1 januari 2008 före vårdvalsreformen tillämpades passiv listning, d.v.s. att patienter som inte listat sig blev listade enligt närhetsprincipen vid närmaste mottagning. I regelboken anges att vårdgivare inte kan neka en patient att lista sig vid en mottagning. Om mottagningen anser att listan är full, ska beställaren informeras samtidigt som patienterna erbjuds att sättas upp på väntelista. Under väntetiden kan mottagningen inte lista några nya patienter. En viktig skillnad med reformen i jämförelse med förhållandena före år 2008 var att ett enhetligt ersättningssystem infördes för samtliga vårdgivare. I det tidigare systemet förhandlades kontrakt och överenskommelser med vårdgivarna enskilt, vilket ledde till stora variationer i resurser och förutsättningar att bedriva verksamheten. 4.2 Ägandeförhållanden Ett mål med Vårdval Stockholm var att öka mångfalden genom den fria etableringen. Detta har skett genom att införa valfrihet för medborgarna samt öppna upp för nyetableringar av nya mottagningar. Även innan Vårdval Stockholm infördes fanns redan en stor andel privata husläkarmottagningar. Dessa etablerades dock främst via offentlig upphandling av landstinget. Huvuddelen av dessa drevs i aktiebolagsform. Sedan införandet av

8 6(34) Vårdvalsreformen har 43 nyetablerade mottagningar tillkommit vilket även påverkat fördelningen av offentlig och privat vård. I figur 1 redovisas fördelningen mellan ägandeformer under år 2011 baserat på antalet enheter. Enskilda privata 35% (27%) Övriga 2% (1%) Legevisitten 2% (2%) Aleris 3% (2%) Capio 5% (5%) Carema 5% (5%) Curera 1% (1%) Praktikertjänst 10% (10%) Proxima 1% (1%) SLSO 36% (46%) Figur 1. Fördelning av det totala antalet husläkarmottagningar per ägare 2011 (N=201), samt motsvarande för 2008 inom parentes (N=166). Ägandeformerna av husläkarmottagningar kan delas in i tre huvudgrupper. De två största är dels de landstingsägda mottagningarna inom Stockholms Läns Sjukvårdsområde (SLSO), och dels enskilda mottagningar. Den sista gruppen består av större företag som Praktikertjänst 1, Carema, Capio, Norska Legevisitten och Proxima. I denna grupp har s.k. riskkapitalbolagen ca 15 procent av den totala marknaden. Totalt utgjorde den privata andelen 64 procent av husläkarmarknaden, medan den offentliga andelen uppgick till 36 procent. Från år 2008 till 2011 har den privata andelen ökat från 54 till 64 procent och den offentliga andelen minskat från 46 till 36 procent. Ökningen inom den privata gruppen har främst varit enskilda bolag, medan riskkapitalsbolagens andel varit oförändrad. I figur 2 presenteras marknadsandelarna utifrån mottagningarnas omsättning. 1 Praktikertjänst är ett aktiebolag men har en producentkooperativ ram där de ca verksamhetsamsvariga ägarna ofta själva driver och arbetar på mindre mottagningar. Inom koncernen finns även ett drygt tiotal mindre och medelstora dotterbolag inom vård och omsorg.

9 Salem Älvsjö Spånga-Tensta Värmdö Skärholmen Botkyrka Danderyd Hägersten-Liljeholmen Rinkeby-Kista Bromma Solna Haninge Huddinge Nacka Tyresö Sollentuna Upplands-Bro Järfälla Sundbyberg Sigtuna Norrmalm Hässelby-Vällingby Södertälje Lidingö Vallentuna Östermalm Täby Kungsholmen Ekerö Enskede-Årsta-Vantör Farsta Nykvarn Nynäshamn Skarpnäck Södermalm Upplands Väsby Vaxholm Österåker 7(34) Enskilda privata 28% (25%) Övriga 0% (0%) Legevisitten 3% (3%) Aleris 2% (2%) Capio 6% (6%) Carema 6% (7%) Curera 1% (1%) Praktikertjänst 12% (11%) Proxima 1% (1%) SLSO 41% (44%) Figur 2. Fördelning av privata och offentliga husläkarmottagningar baserat på husläkarmottagningarnas kostnader 2011 (motsvarande för 2008 inom parentes). Om marknadsandelar baseras på omsättningen istället för antalet mottagningar är den offentliga andelen något större (41%) och de enskilda privata mottagningarna mindre (28%). Detta förklaras med att SLSOs mottagningar i regel är större än de enskilda privata. Baserat på omsättning uppgår den privata andelen till 59 procent och den offentliga andelen till 41 procent. Det är relativt små förändringar som ägt rum under de fyra år vårdvalsreformen varit i bruk. Fördelningen mellan privata och offentliga mottagningar skiljer sig dock markant mellan stadsdelar och kommuner (figur 3). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Offentlig Privat (befintlig 2007) Nyetablerad Figur 3. Fördelning av husläkarmottagningarnas kostnader per ägandeform och kommun/ stadsdel 2011, sorterat från högst till lägst offentlig andel av kostnaderna. Det är svårt att se ett speciellt mönster i fördelningen mellan privat och offentlig vård. Faktorer som geografiskt läge, socioekonomiska förhållanden och åldersstruktur förklarar inte skillnaderna. De centrala delarna i Stockholm har

10 8(34) dock en större andel privat vård. I figuren har även nyetablerade mottagningar inkluderats, vilket analyseras i nästkommande avsnitt. Mot bakgrund av att den privata och offentliga fördelningen av mottagningar skiljer sig mellan olika kommuner och stadsdelar, kan det vara av intresse att studera om en enskild aktör dominerar i några områden. I figur 4 redovisas de kommuner och stadsdelar där de olika ägarna har sin största andel av marknaden. Figur 4. Respektive ägares andel av kostnaderna på kommun- eller stadsdelsnivå; i genomsnitt samt i de kommuner/stadsdelar där ägaren har sin högsta relativa andel, Som framgår av figuren dominerar vissa ägare marknaden i enskilda områden. Det gäller dels kommuner och stadsdelar med ett naturligt monopol där det endast finns befolkningsunderlag för en eller två aktörer (t.ex. Nykvarn: Proxima, Salem: SLSO). Samtidigt finns kommuner och stadsdelar som Älvsjö, Farsta och Nynäshamn där vissa aktörer dominerar. Totalt sett har emellertid flertalet stadsdelar och kommuner ingen dominans av någon aktör förutom att SLSO har en marknadsandel över 50 % i ca en tredjedel av områdena. Vi kan dock se att i vissa kommuner och stadsdelar dominerar privata aktörer (Täby: Aleris, Upplands-Bro och Enskede-Årsta-Vantör: Capio, Farsta: Carema och Nynäshamn: Legevisitten). 4.3 Nyetableringar Under åren med vårdvalsreformen har således antalet mottagningar ökat totalt sett samtidigt som andelen privata mottagningar ökar. Det beror främst på att nyetableringarna uteslutande varit privata samt att landstinget avyttrat ett mindre antal offentliga mottagningar (6 stycken). De flesta nyetableringarna ägde rum under det första året med Vårdval Stockholm. Under år 2008 tillkom 21 nya

11 9(34) mottagningar och åren därefter har antalet legat på mellan 6-10 nya mottagningar. Totalt har under åren nya mottagningar etablerats (se appendix 1 för en översikt för samtliga stadsdelar och kommuner) 2. I figur 5 presenteras den geografiska spridningen av nyetablerade husläkarmottagningar. Figur 5. Nyetablerade husläkarmottagningar per kommun och stadsdel samt befintlig etablering geografiskt. Det är inte helt enkelt att fastställa samband mellan nyetableringar och faktorer som geografiska förutsättningar, befintliga etableringar och otillfredsställda behov och efterfrågan. Av kartan framgår att vissa kommuner och stadsdelar med hög befintlig etablering (mörkgrå färg) som Danderyd och Vallentuna inte haft några nyetableringar under Samtidigt finns exempel på kommuner och stadsdelar som har hög etablering och som även fått nytillskott som Sigtuna och Östermalm. Kommuner och stadsdelar med låg befintlig etablering som fått nyetableringar är Nynäshamn, och Skarpnäck. Antalet enheter kan dock vara ett missvisande mått då mottagningarnas storlek varierar. En enkel grafik, där områdena är rangordnade från störst till minst vårdbehov mätt som Care Need Index (CNI), visar att nyetableringarna är spridda över kommuner och stadsdelar med stora, såväl som mindre behov. En viss tendens finns dock till fler nyetableringar i kommuner och stadsdelar med större behov. Detta återspeglas även i de statistiska analyserna (se appendix 2). I figur 6 redovisas antalet nyetableringar per stadsdel och kommun i relation till CNI. 2 I Rinkeby-Kista 2008 samt Spånga-Tensta 2009 etablerades även var sin HSL som endast var i drift under ett år. På Östermalm 2008 övergick två mottagningar från tidigare finansiering enligt Lag om Läkarvårdsersättning, till att bli husläkarmottagningar under reglerna för Vårdval Stockholm.

12 10(34) Figur 6. Antal nyetablerade och befintliga husläkarmottagningar per kommun/stadsdel (vänster y-axel) samt antal befintliga mottagningar 2007 per invånare (höger y-axel). Sorterat från störst till minst vårdbehov mätt med Care Need Index (kostnadsviktat) för år Vi har även testat andra förklaringsvariabler för sambandet mellan förekomst av nyetablering på kommun- och stadsdelsnivå. Dels har vi tittat på invånarnas vårdkonsumtion mätt som antal husläkarbesök, respektive besök hos privata specialister i allmänmedicin per kommun eller stadsdel, och dels har vi tittat på egenskaper hos de befintliga mottagningarna i kommunen eller stadsdelen, såsom täckningsgrad 3, kvalitet och kostnader per listad. För att beräkna medelvärden av dessa på kommun- och stadsdelsnivå har vi använt oss av kostnadsviktning, vilket innebär att större mottagningar väger tyngre i områdesgenomsnitten än mindre mottagningar. Med samma metodik har vi även beräknat kommun- och stadsdelsgenomsnitt för vårdbehov mätt som Care Need Index (CNI), och testat om det har ett samband med förekomst av nyetablering. Resultaten visar att nyetablering är mer förekommande i kommuner och stadsdelar med låg täckningsgrad hos de befintliga mottagningarna, samt med lågt utnyttjande av husläkare i början av perioden. I figur 7 och 8 redovisas skillnaderna med hjälp av s.k. box-plot diagram 4. 3 Täckningsgraden anger hur stor andel av de totala kontakterna (besök) med sjukvården som patienter listade till en viss husläkarmottagning har hos just denna mottagning (och således inte hos sjukhus, specialister eller andra husläkarmottagningar). 4 Boxplot är en typ av diagram där ett statistiskt material åskådliggörs i form av en låda, som rymmer den mittersta hälften av materialet. Där sammanfattas materialet med hjälp av fem värden: medianvärdet, undre och övre kvartilen samt minimum och maximum. Eventuella extremvärden betraktas som outliers och markeras utanför.

13 11(34) Figur 7. Kostnadsviktade medelvärden för täckningsgrad hos befintliga mottagningar 2007, grupperat med avseende på om nyetablering förekommit eller inte. Figur 8. Genomsnittligt antal husläkarbesök per invånare 2008, grupperat med avseende på om nyetablering förekommit eller inte. För privatläkare är samvariationen motsatt i jämförelse med husläkare, d.v.s. ju större utnyttjande av privatläkare, desto mer nyetableringar (figur 9). Detta kan medföra att kommuner och stadsdelar som redan idag har en hög öppenvårdskonsumtion erhåller fler nyetablerade husläkarmottagningar. Figur 10 visar emellertid att även ett högt CNI samvarierar med nyetableringar. Figur 9. Genomsnittligt antal besök hos privata specialister i allmänmedicin per invånare 2008, grupperat med avseende på om nyetablering förekommit eller inte. Figur 10. Kostnadsviktade medelvärden för CNI hos befintliga mottagningar 2008, grupperat med avseende på om nyetablering förekommit eller inte. Det finns anledning att tro att flera av de testade variablerna samvarierar med varandra. Låg täckningsgrad (för besök vid egna husläkarmottagningar) kan till exempel förklaras av ett högt utnyttjande av privatläkarbesök. Vi har därför gjort försök med så kallad logistisk regression för att hålla effekterna av olika variabler konstanta. Det bör nämnas att antalet observationer egentligen är för få

14 12(34) för att använda detta analyssätt med säkerhet, men det kan ändå ge en indikation om det visar sig att en tidigare signifikant variabel helt tappar i betydelse när andra variabler inkluderas. Vad som utmärker indikatorn täckningsgrad är att den är signifikant även när alla de övriga indikatorerna hålls konstanta (se appendix 2). Ingen annan indikator är signifikant i alla modeller. Detta innebär att låg täckningsgrad hos befintliga mottagningar verkar ha ett samband med nyetablering som inte fångas i övriga indikatorer. Sannolikt fångar indikatorn täckningsgrad ett flertal andra aspekter än vad som modellerats.

15 13(34) 5 Konkurrensförhållanden Förutsättningar för en effektiv konkurrens avgörs av flera faktorer. Generellt anges i ekonomisk litteratur faktorer som många producenter utan dominans, fritt in- och utträde till marknaden, information om kvalitet och pris för konsumenterna mm. Dessutom finns specifika egenskaper unika för den typ av varor eller tjänster samt marknad det är frågan om. Det rör bl.a. stordriftsfördelar, befolkningstäthet, teknologi mm. Det är en allmänt accepterad uppfattning att förutsättningarna för att skapa en effektiv konkurrens inom hälso- och sjukvården är inte lika enkelt som inom andra marknader. Det innebär emellertid inte att marknadsalternativet behöver vara sämre än olika former av planering och monopol. Husläkarverksamheten är den del av sjukvården där förutsättningarna är relativt goda för en effektiv konkurrens i form av många producenter att välja mellan. Detta är t.ex. svårare att åstadkomma inom avancerad specialist- och sjukhusvård. I detta avsnitt undersöker vi endast en av förutsättningarna för en effektiv konkurrens genom att studera utvecklingen av antalet aktörer och marknadsandelar. 5.1 Grad av konkurrens Inom nationalekonomi finns tillgängliga metoder att mäta grad av konkurrens genom att studera koncentrationen av utbudet till antalet producenter. Koncentration är ett sätt att mäta frånvaro av konkurrens. Med hjälp av Herfindahl index som antar ett värde mellan noll (perfekt konkurrens) och ett (monopol) får vi ett mått på koncentrationen. Indexet är relativt enkelt och beräknas enligt formeln: Där s är marknadsandelen för respektive producent och i är antalet producenter. Marknadsandel kan i t ex fallet med husläkarverksamheten mätas med antalet listade per enhet eller antalet besök per enhet. Om vi har en marknad med endast två producenter som har halva marknaden vardera får vi följande värde på Herfindahl index: Indexet har således ett värde på 1,0 om vi har ett monopol, men faller till 0,5 om två lika stora producenter konkurrerar. Allteftersom fler producenter träder in på marknaden sjunker indexet mot noll. Det bör noteras att indexet är baserat på producenternas marknadsandelar och inte på marknadsuppträdande. I två olika marknader kan vi således finna samma koncentration men trots detta stora skillnader i faktisk konkurrens. Förutsättningarna för konkurrens varierar bl.a. med befolkningsunderlaget. Orsaker till monopol eller en monopolliknande situation kan vara flera: Det kan förklaras av att det endast finns utrymme för en vårdgivare i kommuner och stadsdelar med litet befolkningsunderlag, vilket kan ses som ett naturligt monopol. Monopol kan även skapas genom dels ett

16 14(34) offentligt planeringsmonopol eller genom att en privat producent dominerar marknaden genom expansion och uppköp. Om hela länet betraktas som en marknad är indexet mycket lågt (konkurrensen är mycket hög). För husläkarverksamheten får vi ett värde som ligger på 0,01 för hela länet. Dessa siffror avser dock hela länet och det kan på goda grunder ifrågasättas om alla individer betraktar alla alternativen i länet vid sina val. Reseavstånd och kommunikationer påverkar och begränsar valen. Om vi tittar koncentrationen per kommun och stadsdel blir bilden annorlunda. Vid försök att bryta ner marknaden på kommun- och stadsdelsnivå så kan marknaden definieras på olika sätt. Vi kan utgå från husläkarmottagningarna i en viss kommun eller stadsdel, och definiera marknaden som det totala antalet listade vid husläkarmottagningar i just det området. Detta perspektiv innebär att om det bara finns en husläkarmottagning lokaliserad i kommunen eller stadsdelen så är Herfindahl index lika med 1, och ingen konkurrens föreligger. Ett annat alternativ är att utgå från de boende i respektive kommun eller stadsdel, och låta marknaden utgöras av alla husläkarmottagningar de valt att lista sig till, oberoende av om dessa är lokaliserade i boendeområdet, eller någon helt annanstans i länet. Det perspektivet svarar tydligare mot intentionen med vårdvalsreformen, och leder också till i genomsnitt lägre värden på Herfindahl index (högre konkurrens). I tabell 1 presenteras båda perspektiven med utgångspunkt i antal listade.

17 15(34) Tabell 1. Utveckling av Herfindahl index per kommun och stadsdel (2007) Herfindahl index på basis av antal listade Marknad=mottagn. i området Marknad=mottagningar totalt Område * Botkyrka 0,18 0,18 0,18 0,18 0,18 0,15 0,15 0,15 0,14 Bromma 0,28 0,25 0,24 0,24 0,23 0,18 0,17 0,17 0,16 Danderyd 0,22 0,22 0,22 0,18 0,18 0,18 0,18 0,15 0,15 Ekerö 0,53 0,48 0,47 0,45 0,45 0,41 0,39 0,38 0,37 Enskede-Årsta-Vantör 0,18 0,17 0,16 0,15 0,15 0,10 0,10 0,09 0,09 Farsta 0,39 0,41 0,39 0,36 0,34 0,25 0,22 0,20 0,18 Haninge 0,17 0,17 0,17 0,16 0,16 0,15 0,14 0,13 0,13 Huddinge 0,16 0,16 0,16 0,16 0,16 0,13 0,13 0,13 0,13 Hägersten-Liljeholmen 0,28 0,29 0,28 0,28 0,28 0,20 0,18 0,18 0,18 Hässelby-Vällingby 0,31 0,34 0,34 0,29 0,28 0,25 0,24 0,20 0,19 Järfälla 0,23 0,22 0,21 0,22 0,22 0,18 0,18 0,18 0,18 Kungsholmen 0,27 0,25 0,23 0,21 0,20 0,17 0,15 0,13 0,13 Lidingö 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21 0,18 0,18 0,18 0,17 Nacka 0,18 0,17 0,16 0,16 0,15 0,14 0,13 0,13 0,12 Norrmalm 0,20 0,20 0,19 0,19 0,19 0,13 0,12 0,12 0,11 Nykvarn 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,57 0,55 0,55 0,53 Nynäshamn 0,52 0,36 0,37 0,36 0,35 0,27 0,28 0,28 0,27 Rinkeby-Kista 0,26 0,25 0,21 0,20 0,21 0,20 0,17 0,16 0,17 Salem 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,75 0,73 0,72 0,69 Sigtuna 0,25 0,25 0,19 0,17 0,15 0,23 0,17 0,15 0,13 Skarpnäck 0,52 0,45 0,41 0,40 0,39 0,24 0,20 0,19 0,19 Skärholmen 0,36 0,37 0,30 0,30 0,29 0,26 0,22 0,21 0,20 Sollentuna 0,20 0,20 0,20 0,20 0,19 0,17 0,16 0,16 0,15 Solna 0,15 0,14 0,13 0,15 0,16 0,10 0,09 0,11 0,11 Spånga-Tensta 0,39 0,50 0,43 0,42 0,50 0,37 0,32 0,30 0,33 Sundbyberg 0,38 0,39 0,41 0,42 0,42 0,28 0,26 0,26 0,26 Södermalm 0,15 0,14 0,14 0,13 0,14 0,10 0,10 0,09 0,09 Södertälje 0,13 0,11 0,11 0,11 0,09 0,11 0,10 0,10 0,09 Tyresö 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,30 0,30 0,29 0,29 Täby 0,19 0,19 0,20 0,20 0,20 0,16 0,16 0,16 0,16 Upplands Väsby 0,37 0,34 0,31 0,30 0,30 0,29 0,26 0,25 0,24 Upplands-Bro 0,52 0,52 0,52 0,51 0,51 0,44 0,42 0,41 0,39 Vallentuna 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,20 0,20 0,20 0,19 Vaxholm 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,74 0,73 0,73 0,74 Värmdö 0,78 0,78 0,75 0,64 0,61 0,67 0,64 0,55 0,52 Älvsjö 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,37 0,35 0,33 0,32 Östermalm 0,23 0,18 0,18 0,16 0,14 0,13 0,12 0,11 0,10 Österåker 0,47 0,46 0,46 0,46 0,45 0,40 0,39 0,39 0,38 Genomsnitt för alla områden 0,36 0,35 0,34 0,33 0,33 0,27 0,25 0,24 0,24 * Data på boendeområde ej tillgänglig för 2007 Som framgår av tabellen skiljer sig konkurrensgraden mellan områdena. Vi kan dock konstatera att för huvuddelen av kommuner/stadsdelar visar trenden en minskad koncentration och högre konkurrens. I vissa kommuner och stadsdelar är dock värdena stabila och vissa har endast en eller två vårdgivare att välja emellan (om man inte går utanför sitt område). Monopolliknande situationer

18 Södertälje Solna Södermalm Huddinge Haninge Botkyrka Enskede-Årsta-Vantör Nacka Täby Norrmalm Sollentuna Lidingö Danderyd Järfälla Östermalm Sigtuna Vallentuna Rinkeby-Kista Kungsholmen Bromma Hägersten-Liljeholmen Hässelby-Vällingby Tyresö Skärholmen Upplands Väsby Sundbyberg Spånga-Tensta Farsta Österåker Skarpnäck Nynäshamn Upplands-Bro Ekerö Älvsjö Värmdö Nykvarn Salem Vaxholm Genomsnitt för alla områden i länet 16(34) råder i ett antal kommuner som Nykvarn, Salem och Vaxholm där endast en vårdgivare finns per område. Vi kan dock se att om vi tar hänsyn till att flera individer i dessa kommuner listar sig vid mottagningar utanför områdena finns en viss ökad konkurrens. I Vaxholm finns t ex endast en husläkarmottagning och Herfindahl index är lika med 1,0 med det första måttet. Om vi ser inkluderar de mottagningar som Vaxholmsborna listar sig vid utanför kommungränsen sjunker indexet till 0,74. De stadsdelar och kommuner som har monopolliknande situationer är samtliga relativt små och befolkningsunderlaget begränsar utbudet. Även Ekerö, Spånga-Tensta, Upplands-Bro, Värmdö och Älvsjö uppvisar låg konkurrens. Förändringarna mellan kommuner och stadsdelar framgår tydligare i figur 11 där de absoluta förändringarna av Herfindahl index presenteras. 0,15 0,10 0,05 0,00-0,05-0,10-0,15-0,20 Figur 11. Absolut förändring i Herfindahl index per kommun och stadsdel , där marknaden definieras som totalt antal listade vid husläkarmottagningar i området. Sorterat från högst till lägst konkurrens Om vi utgår från mottagningarna i kommunen eller stadsdelen har samtliga kommuner och stadsdelar utom Spånga-Tensta, Sundbyberg, Solna, Huddinge och Täby fått en ökad konkurrens. I figur 12 presenteras motsvarande förändring men med hänsyn till att invånarna utnyttjar mottagningar utanför det egna boendeområdet.

19 Södermalm Solna Enskede-Årsta-Vantör Södertälje Östermalm Norrmalm Huddinge Nacka Haninge Botkyrka Täby Kungsholmen Sollentuna Bromma Danderyd Lidingö Järfälla Vallentuna Hägersten-Liljeholmen Rinkeby-Kista Sigtuna Skarpnäck Farsta Hässelby-Vällingby Skärholmen Nynäshamn Sundbyberg Upplands Väsby Tyresö Älvsjö Spånga-Tensta Österåker Ekerö Upplands-Bro Nykvarn Värmdö Vaxholm Salem Genomsnitt för alla områden i länet 17(34) 0,04 0,02 0,00-0,02-0,04-0,06-0,08-0,10-0,12-0,14-0,16 Figur 12. Absolut förändring i Herfindahl index per kommun och stadsdel , där markaden definieras som samtliga listade som bor i kommunen eller stadsdelen samt alla husläkarmottagningar i länet. Sorterat från högst till lägst konkurrens Vi kan från figuren notera att samtliga kommuner och stadsdelar förutom Solna erhållit en ökad konkurrens. Ett alternativ är att använda antalet besök som en indikator för marknadsandel istället för antalet listade (se tabell 2).

20 18(34) Tabell 2. Utveckling av Herfindahl index på basis av antal läkarbesök per kommun och stadsdel Marknad=Mottagn. i området Område Botkyrka 0,17 0,17 0,17 0,18 Bromma 0,24 0,24 0,23 0,22 Danderyd 0,22 0,22 0,18 0,18 Ekerö 0,40 0,36 0,37 0,40 Enskede-Årsta-Vantör 0,17 0,15 0,15 0,15 Farsta 0,72 0,60 0,57 0,55 Haninge 0,17 0,18 0,18 0,18 Huddinge 0,16 0,15 0,16 0,16 Hägersten-Liljeholmen 0,29 0,27 0,27 0,25 Hässelby-Vällingby 0,33 0,33 0,29 0,27 Järfälla 0,21 0,20 0,21 0,23 Kungsholmen 0,25 0,22 0,20 0,19 Lidingö 0,21 0,21 0,21 0,21 Nacka 0,16 0,16 0,16 0,17 Norrmalm 0,18 0,19 0,19 0,18 Nykvarn 1,00 1,00 1,00 1,00 Nynäshamn 0,36 0,37 0,38 0,36 Rinkeby-Kista 0,24 0,25 0,24 0,24 Salem 1,00 1,00 1,00 1,00 Sigtuna 0,39 0,32 0,23 0,20 Skarpnäck 0,45 0,39 0,38 0,37 Skärholmen 0,36 0,29 0,27 0,27 Sollentuna 0,29 0,29 0,27 0,25 Solna 0,13 0,13 0,13 0,15 Spånga-Tensta 0,50 0,34 0,31 0,37 Sundbyberg 0,42 0,42 0,44 0,44 Södermalm 0,19 0,17 0,17 0,17 Södertälje 0,12 0,11 0,11 0,09 Tyresö 0,37 0,36 0,36 0,35 Täby 0,20 0,20 0,21 0,21 Upplands Väsby 0,33 0,28 0,28 0,28 Upplands-Bro 0,51 0,50 0,50 0,51 Vallentuna 0,25 0,26 0,26 0,25 Vaxholm 1,00 1,00 1,00 1,00 Värmdö 0,76 0,75 0,61 0,60 Älvsjö 0,53 0,52 0,52 0,53 Östermalm 0,18 0,16 0,16 0,13 Österåker 0,46 0,48 0,46 0,46 Genomsnitt för alla områden 0,37 0,35 0,34 0,33 Även här kan vi se att konkurrensen ökar men att det föreligger skillnader mellan områdena. Även med detta mått föreligger en monopolsituation i kommunerna Nykvarn, Salem och Vaxholm. Eftersom denna tabell utgår från besök i den egna kommunen eller stadsdelen och befolkningsunderlaget är litet är dessa siffror naturliga. I figur 13 framgår tydligare förändringarna av Herfindahl index baserat på besök.

21 Södertälje Solna Huddinge Nacka Enskede-Årsta-Vantör Haninge Botkyrka Norrmalm Östermalm Södermalm Täby Järfälla Lidingö Danderyd Bromma Rinkeby-Kista Kungsholmen Vallentuna Hägersten-Liljeholmen Sollentuna Upplands Väsby Hässelby-Vällingby Skärholmen Nynäshamn Tyresö Sigtuna Ekerö Sundbyberg Skarpnäck Österåker Spånga-Tensta Upplands-Bro Älvsjö Farsta Värmdö Nykvarn Salem Vaxholm Genomsnitt för alla områden 19(34) 0,05 0,00-0,05-0,10-0,15-0,20 Figur 13. Absolut förändring i Herfindahl index per kommun och stadsdel , där marknaden definieras som totalt antal besök vid husläkarmottagningar i stadsdelen eller kommunen. Sorterat från högst till lägst konkurrens Med detta mått uppvisar tio kommuner en minskad konkurrens (Solna, Huddinge, Haninge, Täby, Järfälla, Ekerö och Sundbyberg), medan övriga kommuner och stadsdelar fått en ökad konkurrens. I analysen görs antagandet att alla husläkarmottagningar konkurrerar med varandra, även de med samma ägare. Detta kan diskuteras och ifrågasättas och gäller främst de offentliga husläkarmottagningarna inom SLSO men även de som ingår i privata koncerner som Aleris, Carema, Capio m fl. Ett speciellt förhållande gäller för de privata mottagningar som är medlemmar i Praktikertjänst AB. Med den autonomi och det resultatansvar varje mottagning har inom SLSO och Praktikertjänst är det rimligt att anta att konkurrens föreligger mellan mottagningar inom dessa organisationer. För de större privata koncernerna är det relativt sällsynt med fler än en mottagning per kommun eller stadsdel (även om det förekommer, t.ex. Legevisitten i Nynäshamn och Carema i Farsta, se figur 4 sid. 8), vilket innebär att eventuella begränsningar inom koncernerna inte påverkar ovanstående siffror. Beroende på vilket mått vi använt för att beräkna Herfindahl index ligger det på ca 0,30. Som jämförelse ligger motsvarande siffror för dagligvarumarknaden i Storstockholm på motsvarande nivå. Som nämndes inledningsvis är Herfindahl index endast ett mått och en förutsättning för en effektiv konkurrens. Konkurrensverket har i en rapport analyserat förutsättningarna för konkurrens inom husläkarverksamheten efter vårdvalsreformernas införande. I rapporten konstateras bl.a. att konkurrens inom husläkarverksamheten inte avser priset eftersom vårdens finansiering inte påverkats av reformerna. Skattefinansieringen

22 20(34) ligger fast och patientavgifterna regleras av landstingen och kan inte påverkas av vårdgivarna. Konkurrens avser således främst tillgänglighet och vårdkvalitet. I rapporten har man även beräknat förutsättningarna i form av avstånd och tid för medborgarna för de alternativ man kan välja mellan. När det gäller valet av mottagning bör det finnas minst två husläkarmottagningar inom ett rimligt avstånd för att vårdvalet ska leda till kvalitetskonkurrens. I Stockholm uppges att 94 procent av befolkningen har mindre än fem minuter längre till den näst närmaste husläkarmottagningen jämfört med den närmaste. Även i Skåne, Halland, Blekinge, Västmanland, Sörmland och Västra Götaland har över 80 procent av invånarna mindre än fem minuter längre bilresa till den näst närmaste husläkarmottagningen (Konkurrensverket 2012).

23 21(34) 6 Listning från ett producentperspektiv Med vårdvalsreformen uppmuntrades medborgarna att lista sig vid sin husläkarmottagning. En viss listning förekom även åren före reformen, men från år 2008 infördes tydliga regler för listning samtidigt som information gavs till allmänheten om listningen. Som tidigare redogjorts för tillämpas aktiv listning inom Vårdval Stockholm. Det innebär att mottagningarna inte får ersättning för olistade invånare i den kommun eller stadsdel man etablerat sig. Tidigare tillämpades passiv listning med ersättning för olistade 5. Invånarna i Stockholms läns har möjlighet att lista sig vid såväl mottagningar inom som utanför den egna kommunen eller stadsdelen. I detta kapitel redogörs för hur listningsmönstret utvecklats ett producentperspektiv. 6.1 Listning vid privata och offentliga mottagningar Att studera utvecklingen av listningen från ett vårdgivare- eller producentperspektiv innebär att utgångspunkten är vårdgivare i respektive kommun/stadsdel. En analys av befolkningens listningsmönster görs i nästföljande avsnitt. De frågor som tas upp här är bl.a. hur antalet listade hos husläkarmottagningarna i respektive kommun och stadsdel förändrats över tiden samt hur många av de listade vid mottagningarna i respektive kommun och stadsdel som också bor i detta område. Inledningsvis presenteras i figur 14 utvecklingen av antalet listade per kommun och stadsdel. Figur 14. Antal listade hos husläkarmottagningar i respektive kommun och stadsdel Kommuner och stadsdelar sorterade från minst till störst befolkning I flertalet andra landsting tillämpas passiv listning inom vårdvalsreformerna.

24 Rinkeby-Kista Skärholmen Botkyrka Södertälje Nynäshamn Haninge Upplands-Bro Sigtuna Sundbyberg Huddinge Skarpnäck Spånga-Tensta Enskede-Årsta-Vantör Upplands Väsby Farsta Solna Järfälla Salem Vallentuna Hässelby-Vällingby Hägersten-Liljeholmen Nykvarn Tyresö Värmdö Österåker Ekerö Vaxholm Sollentuna Södermalm Älvsjö Nacka Täby Kungsholmen Bromma Norrmalm Lidingö Östermalm Danderyd Länsgenomsnitt 22(34) Eftersom figuren visar antalet listade vid mottagningar inom kommunen eller stadsdelen utan hänsyn till befolkningens storlek har kommuner och stadsdelar med stor befolkning flest listade. Det är emellertid intressant att se att listningen ökat i samtliga områden. I figur 15 utgår vi från samma underlag men visar den procentuella utvecklingen av förändringar av dels antal listade vid mottagningar i kommunen eller stadsdelen och dels befolkningsunderlaget per kommun/stadsdel. 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% Förändring i antal listade Förändring i antal boende Figur 15. Förändring i antal listade vid husläkarmottagningar i kommunen eller stadsdelen , samt förändring i antal boende i kommunen eller stadsdelen samma period (kommuner och stadsdelar sorterade från lägst till högst medelinkomst 2008). Vi kan notera att ökningen av listning är störst vid mottagningar inom flera delar av innerstaden (Kungsholmen, Östermalm), men även för vissa förorter (Rinkeby, Skärholmen, Nynäshamn och Sigtuna). För att studera listningen vid mottagningar mellan kommuner och stadsdelar har vi använt oss av SLs geografiska zonindelning. I figur 16 redovisas zonindelningen för att studera skillnader och förändringar mellan områdena.

25 23(34) Källa: SL, Figur 16. Zonindelning baserat på SL:s taxebestämmelser (närhet till innerstaden). Respektive zons andel av det totala antalet boende respektive totalt antal listade speglar varandra och är även stabila över tid ( ) enligt figur 17 nedan: 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Innerstaden Zon A Zon B Zon C Figur 17. Respektive zons andel av totalt antal listade och boende. För att studera förändringar i listningen mellan kommuner och stadsdelar är det viktigt att inte bara titta på listningen utan även förändringar av befolkningstillväxt mellan områden. I figur 18 nedan har vi studerat förändring i antal invånare respektive antal listade per kommun och stadsdel för att få en bild av vilka kommuner och stadsdelar som dra till sig listade och vilka som förlorar listade. Ett värde över 1,0 innebär att antalet listade ökar mer än antalet boende.

26 24(34) Och ett värde under 1,0 att listningen en negativ förändring i listning är större än motsvarande förändring av befolkningen. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,9 1,5 1,7 1,0 1,1 0,8 0,5 0,6 0,5 0,6 Innerstaden Zon A Zon B Zon C Figur 18. Årlig ökning i antal listade hos husläkarmottagningar per ökning i antal boende per zon Vi kan notera att innerstaden konsekvent har haft högre ökningar i listning än i befolkningen (>1,0), medan invånare i Zon B (närförorter) listar sig i innerstaden eller i ev. i zon C. För zon A (närförorter) har listningen vid mottagningar i den egna kommunen eller stadsdelen minskat under det senaste året. De som bor i zon C (ytterområden) verkar i stor utsträckning lista sig hos sina vårdgivare i den egna kommunen, vilket är naturligt med tanke på avstånd och kommunikationer. I figur 19 kan vi även se den procentuella listningen vid mottagningar inom respektive kommun/stadsdel indelat i ovanstående zoner. 1,9 1, Figur 19. Andel av de listade vid husläkarmottagningar i respektive kommun och stadsdel som bor i den kommun/stadsdel där mottagningen ligger 2008 (yta), samt förändring av detsamma (staplar). Sorterat per zon samt från högst till lägst andel Som framgår av figuren finns ett tydligt geografiskt mönster med hög andel listade vid egna mottagningar i ytterområden, om minst andel vid innerstadens mottagningar. Husläkarmottagningar i innerstaden har således en hög andel listade från andra stadsdelar och kommuner. Älvsjö utmärker sig med en låg andel av de listade som också är boende i stadsdelen. Detta beror dels på att ca 11 % av Älvsjöborna listat sig i Hägersten-Liljeholmen, och dels på att 22 % av de listade i Älvsjö bor i den större stadsdelen Enskede-Årsta-Vantör.

27 25(34) 7 Listning från ett patient-/befolkningsperspektiv I detta avsnitt redogörs för hur listningen utvecklats från ett befolkningsperspektiv. Det innebär att utgångspunkten är de boende i olika kommuner och stadsdelar. I avsnittet redovisas i vilken utsträckning befolkningen i olika kommuner och stadsdelar listar sig inom den egna kommunen eller stadsdelen samt i innerstaden. Vi studerar även i vilken utsträckning individer bytt husläkarmottagning samt skillnader mellan olika grupper. I figur 20 presenteras data över antal listade och olistade i respektive kommun/stadsdel. De listade är även indelade efter var man valt att lista sig. Figuren är sorterad från de med högst till lägst andel av befolkningen som är listade vid husläkarmottagningar. Värmdö Ekerö Österåker Vaxholm Vallentuna Täby Salem Nykvarn Botkyrka Huddinge Tyresö Sigtuna Lidingö Haninge Nacka Danderyd Älvsjö Sollentuna Södertälje Hässelby-Vällingby Nynäshamn Bromma Upplands-Bro Järfälla Skarpnäck Upplands Väsby Farsta Enskede-Årsta-Vantör Kungsholmen Södermalm Hägersten-Liljeholmen Skärholmen Norrmalm Spånga-Tensta Sundbyberg Solna Rinkeby-Kista Östermalm 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Listade i bostadsområdet Listade i innerstaden Listade i område som varken är innerstaden eller bostadsområdet Olistade Figur 20. Fördelning av listningsalternativ för hela befolkningen per kommun/stadsdel, år Sorterat från högst till lägst andel av befolkningen som är listade.

28 Medelvärde för antal läkarbesök på husläkarmottagning Södertälje Nynäshamn Upplands-Bro Sigtuna Nykvarn Botkyrka Haninge Huddinge Upplands Väsby Järfälla Salem Vallentuna Tyresö Värmdö Österåker Ekerö Vaxholm Sollentuna Täby Rinkeby-Kista Skärholmen Sundbyberg Skarpnäck Spånga-Tensta Enskede-Årsta-Vantör Farsta Solna Hässelby-Vällingby Hägersten-Liljeholmen Älvsjö Nacka Bromma Lidingö Danderyd Länsgenomsnitt 26(34) Av figuren framgår att det är främst befolkningen i vissa närförorter som listar sig utanför den egna kommunen/stadsdelen, vilket överensstämmer med resultaten från det tidigare avsnittet om att dessa mottagningar har en lägre andel av sin befolkning listad hos dem. Kommuner i ytteromområden har naturligt den högsta andelen listning i den egna kommunen. Vissa undantag förekommer som Upplands-Bro och Vaxholm. Andelen invånare från andra kommuner och stadsdelar som listar sig i innerstaden varierar. Som framgår i figur 21 är det främst invånare från närförorter med goda kommunikationer som listar sig vid mottagningar i innerstaden. 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% ZON C ZON B ZON A Andel av de listade som är listade i innerstaden 2008 Andel av de listade som är listade i innerstaden 2011 Figur 21. Andel av de listade boende i respektive kommun/stadsdel som är listade i innerstaden 2008 samt Sorterat per zon samt från lägst till högst medelinkomst När valet att lista sig inom eller utanför boendeområdet sätts i relation till vårdkonsumtion framkommer att de som listar sig i boendeområdet har en högre konsumtion än de som listat sig utanför (figur 22). 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1,16 1,26 1,26 1,32 Ej listad i samma kommun/stadsdel som bostadsområdet 1,65 1,71 1,72 1,78 Listad i samma kommun/stadsdel som bostadsområdet Figur 22. Medelvärden för antal läkarbesök på husläkarmottagning i relation till om individen är listad i eller utanför bostadsområdet,

29 Andel olistade av befolkningen 27(34) Ett högre vårdutnyttjande är uppenbart kopplat till listning i det egna boendeområdet. Resultatet kan tolkas som att individer med större vårdbehov och frekvent kontakt med husläkarmottagningar i större utsträckning väljer att lista sig i boendeområdet. De som listar sig utanför boendeområdet har sannolikt ett mindre behov av husläkarkontakter, Vi kunde tidigare konstatera att nyetableringar skett i kommuner och stadsdelar med låg täckningsgrad. Den låga täckningsgraden kan delvis bero på utbudet av privatpraktiserande specialister som ett substitut till husläkarverksamheten. I figur 23 redovisas samvariationen mellan andel olistade och besök hos privatpraktiker. 20% 18% 16% 14% 12% 10% R² = 0,34 Pearson = 0,39** 8% 6% 4% 2% 0% 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 Genomsnittligt antal läkarbesök hos privata specialister i allmänmedicin per invånare 2011 Figur 23. Korrelation mellan andel olistade i befolkningen samt antal privatläkarbesök per invånare, per kommun och stadsdel Vi kan observera att andelen olistade samvarierar med utnyttjande av specialiserade privatpraktiker, vilket kan tolkas som att dessa utgör ett substitut till husläkaren och fungerar som första linjens vårdkontakt för olistade invånare. En central fråga med vårdvalsreformen är i vilken utsträckning medborgarna utnyttjar möjligheten att byta vårdgivare. Med reformen gavs möjligheten för invånarna att när som helst byta husläkarmottagning. I figur 24 redovisas utvecklingen för andelen som byter mottagning per år.