Rapport nr 23/2013 Arbets- och miljömedicin Lund Riskbedömning och medicinska kontroller för vibrationer vid en rivningsfirma i Skåne Lisa Hård Underläkare Karin Wilander Yrkeshygieniker Arbets- och miljömedicin 2013-05-31
Riskbedömning och medicinska kontroller för vibrationer vid en rivningsfirma i Skåne Inledning En patient i trettiofemårsåldern med svåra besvär i händerna remitterades till Arbets- och Miljömedicin med frågeställning vibrationsskada. Patienten drev en bygg- och rivningsfirma tillsammans med en kollega och hade ett par anställda. De senaste tre åren hade man bara ägnat sig åt rivning och firman var till största delen uthyrd till större byggföretag. Företagshälsovård fanns inte. I oktober 2012 gjordes ett arbetsplatsbesök och riskvärdering och medicinska kontroller genomfördes med tanke på vibrationsexponering. Sedan 2005 finns lagstiftning kring arbetsgivarens skyldigheter vid vibrationsexponerat arbete, AFS2005:15 Vibrationer och AFS2005:6 Medicinska kontroller. Riskvärdering skall göras med hjälp av sakkunnig, vanligen företagshälsovården. I riskvärderingen ska framgå vibrationsnivån för de verktyg som används och den tid som de används. Med hjälp av detta ska den dagliga dosen över åtta timmar beräknas. Det finns ett gränsvärde som dosen inte får överskrida på 5 m/s 2. Om gränsvärdet överskrids är arbetsgivaren skyldig att vidta omedelbara åtgärder för att minska vibrationsexponeringen. Man har även infört ett insatsvärde vid halva gränsvärdet. Om insatsvärdet överskrids har arbetsgivaren också en rad skyldigheter, bland annat ska en skriftlig handlingsplan upprättas med åtgärder för att sänka vibrationsexponeringen. Man ska erbjuda medicinska kontroller och utbildning om riskerna med vibrationer till dem som är exponerade (1,2). Exponering för hand- och armvibrationer kan ge upphov till övergående och bestående kärl-, nerv- och muskeloskeletala skador, vilket brukar betecknas som handarmvibrationsskadesyndrom (HAVS). Symtombilden innefattar Raynauds fenomen (att fingrarna ibland vitnar till följd av kärlsammandragning), fumlighet, domningar och stickningar, kraftnedsättning, värk och känselnedsättning i händerna. Nervskada till följd av vibrationsexponering kan både vara i form av karpaltunnelsyndrom (nervinklämning i handledsnivå) och skada på de tunna nervtrådarna i fingrar och händer (3). Dos-responssamband har visats för både kärl- och nervskador. Vid etablerad vibrationsskada och oförändrad exponering är prognosen som regel dålig (4). Om exponeringen upphör blir ungefär hälften av patienterna med Raynauds fenomen bättre. Vid manifest nervskada har knappt någon förbättring kunnat visas vid exponeringsstopp (5). Det finns i nuläget ingen effektiv behandling vid HAVS, utom vid karpaltunnelsyndrom som kan förbättras av operation. Om patienten fortfarande vibrationsexponeras ökar dock risken för att karpaltunnelsyndrom uppstår igen. Vid Raynauds fenomen kan symptomen lindras genom nikotinstopp, behandling med kalciumantagonist och att patienten ser till att hålla kroppsvärmen. Det finns åtgärder man kan göra för att minska vibrationsexponeringen. Genom att planera arbetet så att långa och sammanhängande perioder med vibrationsexponerat arbete undviks och genom att införa arbetsrotation där det är möjligt kan man begränsa den tid som arbetstagarna är utsatta för vibrationer. Det mest effektiva sättet att få ner exponeringen är dock att minska vibrationernas styrka. För att uppnå det gäller först och främst att se till att ha så bra maskiner som möjligt, att de är lämpade för arbetsuppgiften och att se över rutiner för 2
inköp av verktyg så att lågvibrerande verktyg väljs genom att jämföra den av tillverkaren deklarerade vibrationsnivån. Det är också viktigt att underhålla maskiner regelbundet; att hålla skär skarpa samt att byta ut förbrukningsmaterial ex. slipskivor regelbundet. Personalen bör utbildas så att de använder utrustningen på sådant sätt att det minskar risken för skador. Exempelvis ska man inte i onödan hålla i vibrerande delar och man bör även undvika att köra maskiner på tomgång. Genom att minska grepp- och matarkrafter och istället låta maskinen göra jobbet överförs en mindre del av vibrationerna till handen. Operatören bör också vara informerad om att det är viktigt att hålla händerna varma och torra och att undvika kalla verktyg. Metod Vibrationsexponering och riskbedömning Vibrationsnivåer mättes på de verktyg som används vid förekommande arbetsuppgifter i företaget, totalt fem olika verktyg. Mätningar gjordes på två bilmaskiner av märket Hilti, en var av model TE 805 och en var en avvibrerande maskin av modell TE 1000-AVR. Det mättes även på en mutterdragare, Hilti SIW 14-A, en Tigersåg av modell Hilti WSR 1400-PE och en betongsåg, Partner K 2500. Mätningarna gjordes med hjälp av en vibrationsmätare NOR136 med treaxlig ICP accelerometer modell NOR1287 från Norsonic. Accelerometern fästes på handtagen med hjälp av 7-varv el-tejp. Accelerometern mäter samtidigt i alla de tre riktningar som mätnormen anger. Summavektorn beräknas i m/s 2 automatiskt. Data för genomsnittsvärdet och toppvärdet för varje sekund registrerades under en minuts arbete. På verktyg med tvåhandsgrepp mättes det på båda handtagen. Materialet som bearbetades var betong och tegel för bilmaskinerna och betongsågen. För tigersågen gjordes mätningar vid sågning i både trä och i metall. Bedömning om användningstider för de olika verktygen gjordes efter intervju med samtliga anställda. Medicinska kontroller Medicinska kontroller genomfördes på det sätt som är standard vid vibrationsskadeutredning på Arbets- och miljömedicins mottagning. Riktad anamnes och status kompletteras med blodprovtagning och mätning av styrka (Jamar handdynamometer och mätning av kraft i pinch- och nyckelgrepp), känsel (monofilament, tvåpunktsdiskrimination och vibrogram) och finmotorik (Purdue Pegboard). Vid behov remitteras patienten till konsult eller till ytterligare undersökningar, till exempel neurografi med termotest eller röntgenologiska undersökningar. Vid tidpunkten för arbetsplatsbesöket hade företaget totalt tre anställda inklusive de två ägarna och kontrollerna genomfördes i en byggbarack. Resultat Vibrationsexponering och riskbedömning I tabell 1 visas genomsnittsvärdet för en minuts arbete för alla verktyg och mätsituationer. 3
Tabell 1. Resultat från vibrationsmätningen Verktyg Mätsituation Vibrationsnivå Medelvärde [m/s 2 ] Bilmaskin Hilti TE-805 Bakre handtag 13 Främre handtag 12 Bilmaskin Hilti TE 1000-AVR Bakre handtag 10 Främre handtag 9,7 Mutterdragare Hilti SIW 14-A 5,1 Bakre handtag, trä 21 Tigersåg Hilti WSR 1400-PE Bakre handtag, metall 36 Främre handtag, metall 24 Betongsåg Partner K 2500 Bakre handtag 4,2 Främre handtag 4,3 I tabell 2 har den genomsnittliga daglig exponering för var och en av de tre anställda räknats fram utifrån mätresultaten och de anställdas uppgifter om maskintider för varje verktyg. För de verktyg där vibrationsnivåer uppmättes på både bakre och främre handtag har det högsta av värdena använts. Tigersågen används för att såga i flera olika material; metall, trä, gips etc. Vid samtal med de anställda framkom att gips är det vanligaste materialet man sågar i, och att tiden man sågar i metall är förhållandevis kort. Eftersom ingen mätning gjordes för gips uppskattas att värdet för sågning i trä är det som bäst överensstämmer. Tabell 2. Genomsnittlig daglig exponering. Verktyg Uppskattad maskintid/dag Exponeringsnivå [m/s 2 ] Person A Hilti TE-805 2 tim 6,5 Hilti TE 1000-AVR 30 min 2,5 Hilti SIW 14-A 5 min 0,49 Hilti WSR 1400-PE 2 tim, 20 min 12 Partner K 2500 15 min 0,68 Genomsnittlig daglig exponering: 13 Person B Hilti TE-805 40 min 3,6 Hilti TE 1000-AVR 1 timme, 15 min 3,9 Hilti SIW 14-A 5 min 0,49 Hilti WSR 1400-PE 1 timme 7,0 Partner K 2500 15 min 0,68 Genomsnittlig daglig exponering: 8,8 Person C Hilti TE-805 40 min 3,6 Hilti TE 1000-AVR 1 timme, 15 min 3,9 Hilti SIW 14-A 5 min 0,49 Hilti WSR 1400-PE 2 tim, 20 min 12 Partner K 2500 15 min 0,68 Genomsnittlig daglig exponering: 13 Medicinska kontroller Den av ägarna som först remitterats till kliniken hade arbetat på firman sedan 2004. I tio års tid hade han haft upprepade inflammationer i armbågarna. Sedan ett par år tillbaka hade han 4
tilltagande, numera konstant och kraftig smärta i händer och underarmar. Han hade attackvisa domningar i båda händerna och tydlig känselnedsättning i högerhandens handflata och fingrar sedan några år tillbaka. Mätning av handstyrka var normal. Samtliga undersökningar av känsel visade tydligt patologiska värden och senare undersökning med neurografi visade karpaltunnelsyndrom i båda händerna. Besvären med händerna bedömdes senare som en otvetydig vibrationsskada, efter att patienten träffat neurolog som uteslutit neurologisk sjukdom. Den andra ägaren hade arbetat lika länge i företaget och även haft viss vibrationsexponering dessförinnan. Han hade sporadiska besvär med domningar och smärta i händerna. De senaste åren hade han fått lättare för att frysa om händerna och hade vid ett par tillfällen sett fingrarna vitna ner till handflatan vid kallt väder. Sedan knappt två år tillbaka hade han smärta i ena axeln, främst i samband med vissa arbetsmoment, vilket ökade över tid. Test av kraft och känsel utföll normalt. Hans besvär med händerna tolkades som en vibrationsskada. Sannolikt var också hans axelbesvär orsakade av arbetet, som var tungt och ergonomiskt belastande. Den tredje anställda hade arbetat ett knappt år i företaget. Han hade börjat få besvär med tilltagande smärta i armbågarna, men hade inga besvär med händerna. Fysisk undersökning och undersökning med vibrogram talade för att han hade viss påverkan på nerverna i händerna. Diskussion Sammantaget visar resultatet från vibrationsmätningen och information om maskintider att de anställda på företaget har en genomsnittlig daglig exponering på mellan ca 9-13 m/s 2, vilket är långt över gränsvärdet. Dock har enskilda dagar inneburit en ännu högre exponering. I intervjuer uppskattar de anställda att de dagar man arbetar med tigersågen som mest kan man köra den i 5 timmar/dag, vilket skulle innebära en exponering på 17 m/s 2. Det är svårt att uppskatta maskintider, speciellt i ett så varierat arbete som detta är. Enligt klinikens erfarenhet överskattas ofta exponeringstider. Man kan se vad en eventuell överskattning skulle ha för effekt genom att reducera maskintiden. Räknar man med en fjärdedel av den uppskattade användningstiden ger det en genomsnittlig daglig exponering mellan ca 5-7 m/s 2. Det finns alltså ändå en väldigt stor risk att exponeringen ligger över gränsvärdet. Tigersågen har den högsta uppmätta vibrationsnivån och används också mest. Det skulle därför ha stor effekt att försöka hitta en modell som vibrerar mindre. Det kan göras genom att jämföra den av tillverkaren deklarerade vibrationsnivån för olika maskiner. Andra råd som gavs till företaget var att försöka sprida ut exponeringen så långt som möjligt. Exempelvis att inte göra allt bilningsarbete under samma dag, samt att se till så att inte en person kör tigersågen en hel dag. Arbetsgivaren har huvudansvaret för de anställdas arbetsmiljö och för att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete. I samband med uthyrning av personal och entreprenad har arbetsmiljölagen lagt ett visst ansvar även på andra personer, till exempel när arbetsgivaren har svårt att utöva sitt ansvar eller som personalen arbetar under inflytande av annan arbetsgivare. Mer om detta finns att läsa i en skrift av Arbetsmiljöverket (6). Arbetsgivaren är i det här fallet rivningsfirman, men då denna hyrs in av större byggföretag skulle dessa också kunna få ett visst arbetsmiljöansvar. 5
Eftersom den beräknade exponeringen ligger över gränsvärdet måste omedelbara åtgärder vidtas. Företaget rekommenderades att ansluta sig till en företagshälsovård för hjälp med att åtgärda och kartlägga exponeringen samt med medicinska kontroller av de anställda. Av de tre undersökta på företaget hade samtliga någon form av vibrationspåverkan i händerna, från tecken på lätt nervpåverkan i händerna till en uttalad skada med påtaglig smärta och känselnedsättning, som kommer påverka det dagliga livet i många år framöver. Alla hade också besvär med smärta från axlar eller armbågar. Samtliga råddes att minska sin vibrationsexponering och ägaren med mest besvär fick råd om exponeringsstopp. Detta skulle i praktiken närmast innebära att lägga ner företaget, vilket man inte var beredd att göra. Läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada skrevs till de två ägarna. Vid kontakt med ägarna några månader efter arbetsplatsbesöket hade företaget ombildats. Enligt ägarna ägnade man sig mer åt rivningsuppdrag som innebar mindre vibrationsexponering, i och med mindre bilning och mer arbete med slägga. Referenser 1. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om vibrationer. Solna: Arbetsmiljöverket 2005. AFS 2005:15. 2. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om medicinska kontroller i arbetslivet. Solna: Arbetsmiljöverket 2005. AFS 2005:6. 3. Westerholm P. Arbetssjukdom skadlig inverkan samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (sju skadeområden) Andra, utökade och reviderade utgåvan. Arbete och hälsa, 2002:15. s. 245-271. 4. Fridén J. Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis and length and severity of vibration required. Journal of Hand Surgery, 2001:5 s. 471-74 5. Rehfisch P. ABC om vibrationsskador. Läkartidningen 2009:7 s 439-442 6. Arbetsmiljöansvar för personal som är inhyrd eller arbetar på tillfälliga arbetsplatser. Arbetsmiljöverket 2008. 6
Till Arbets- och Miljömedicins mottagning kom en ung man med svåra besvär i händerna. Han drev en liten rivningsfirma, som till större delen hyrdes in av större byggföretag. Firman var inte ansluten till någon företagshälsovård. Ett arbetsplatsbesök och riskbedömning samt medicinska kontroller med tanke på exponering för hand- och armvibrationer genomfördes. Riskbedömningen visade på en hög daglig exponering, sannolikt över gränsvärdet. Samtliga anställda på rivningsfirman hade någon form av vibrationspåverkan i händerna. Arbets- och miljömedicin 221 85 LUND Tel 046-17 31 85 Fax 046-17 31 80 E-post amm@skane.se Internet: www.ammlund.se 7