Förutsättningar för apotek i Sverige att bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning en intervjustudie med några förväntade apoteksaktörer

Institutionen för farmaci Farmaceutiska fakulteten Uppsala Universitet Höstterminen 2009 Förutsättningar för apotek i Sverige att bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning en intervjustudie med några förväntade apoteksaktörer Fördjupningsarbete i samhällsfarmaci, 30 hp Författare: Kenneth Johnson Handledare: Sofia Kälvemark Sporrong, institutionen för farmaci Examinator: Ida Bergström

Abstract Introduction First of July 2009 new legislation made it legal for others than government controlled companies to own and run pharmacies in Sweden. One of the primary targets with the new legislation was to achieve safe and appropriate drug use. In spite of this, it is hardly included except for cost-containing issues and requirements on the staff. Objectives The aim of this master thesis is to explore pharmacy operators view upon the conditions to promote appropriate drug use and to visualize different factors affecting the pharmacies contribution to an appropriate drug use. Methods The pharmacy operators views were explored in a qualitative approach by seven interviews which were analyzed by context analysis. Results The operators mainly asked for a reimbursement system considering pharmaceutical services. In total the conditions could be split into six topics: competent staff, intercommunication with external stakeholders, the economic system, legislation, infrastructures (i.e. computer systems and dose packing) and customers. Conclusion Six topics (see results) were found to represent important conditions for operators contribution to appropriate drug use. There are more factors influencing the ability for pharmacies to support appropriate drug use than the reimbursement system the operators mainly asked for. In the long term may all these factors increase the pharmacy's contribution to public health. Now it is moment of truth for politicians, authorities and pharmacy owners to get better use of the pharmacy s contribution to an appropriate drug use. 2

Innehåll Begreppsförklaringar... 6 Förord... 7 Introduktion... 9 BAKGRUND TILL EN FÖRÄNDRAD APOTEKSMARKNAD... 9 OMREGLERING AV DEN SVENSKA APOTEKSMARKNADEN... 10 Politisk splittring i omregleringsprocessen... 12 Uppsatser om omregleringen av apoteksmarknaden i Sverige... 14 RATIONELL LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 15 System för rationell läkemedelsanvändning... 15 ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 16 Ekonomisk styrning för att gynna ändamålsenlig läkemedelsanvändning... 16 RÅDGIVNING OCH FARMACEUTISK OMSORG... 17 VARFÖR FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR ÖPPENVÅRDSAPOTEK ATT BIDRA TILL EN ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING ÄR INTRESSANTA ATT STUDERA... 19 Avgränsning... 19 Syfte... 20 Metod... 20 STUDIEDESIGN... 20 METODVAL... 20 RESULTATENS TILLFÖRLITLIGHET... 20 STUDIEPOPULATION... 21 ANALYS... 22 RESPONDENTER OCH REDOVISNING AV RESULTAT... 22 Resultat... 23 ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 23 FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR APOTEK ATT BIDRA TILL EN ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 23 Kompetent personal... 24 Det juridiska regelverket... 25 Ekonomiskt ersättningssystem... 26 3

Samverkan med andra organisationer... 27 Kunderna... 28 Infrastruktur... 28 Framtida utveckling... 29 VARFÖR FÖRUTSÄTTNINGARNA ÄR SÅDANA... 29 Diskussion... 30 ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 30 FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR APOTEK ATT BIDRA TILL EN ÄNDAMÅLSENLIG LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 30 Kompetent personal... 31 Juridiskt regelverk... 32 Ekonomiskt ersättningssystem... 33 Samverkan med externa organisationer... 34 Kunder... 35 Infrastruktur... 35 RESULTATEN I POLITISK KONTEXT... 36 FRAMTIDA FORSKNING... 37 METODOLOGISKA ÖVERVÄGANDEN... 37 Slutsats... 38 Referenser... 39 4

Apotek kan i högre grad än i dag bidra till en bättre och säkrare läkemedelsanvändning vilket bör kunna leda till lägre kostnader för läkemedel både direkt och indirekt, men det sker sannolikt först på längre sikt. Apoteksmarknadsutredningen, SOU 2008:4, sidan 391 1 [ ]Det är av stor vikt att apotekens roll i folkhälsoarbetet synliggörs och stärks. Omregleringen av apoteksmarknaden ska därför även bidra till förutsättningar för en förbättrad läkemedelsanvändning i kombination med de insatser som görs inom ramen för hälso- och sjukvården. [ ] Omreglering av apoteksmarknaden prop. 2008/09:145 sid 83 2 5

Begreppsförklaringar Apotekens tia Den del av apotekens handelsmarginal som apoteken får för varor inom utbytesgrupper beslutade av Läkemedelsverket, initialt 10,00 kr, därav namnet. Apoteksaktörer Apoteksaktör benämns i detta arbete den som har tillstånd för detaljhandel med läkemedel i Sverige eller tillkännagett avsikt att söka sådant tillstånd. Horisontell integrering Att flera enheter i detaljistledet har samma ägare. I Sverige får flera apotek ha samma ägare vilket ger utrymme för apotekskedjor. Kund respektive patient Begreppen kund och patient används i en del fall synonymt och bägge begreppen förekommer i litteraturreferenserna. LIF Läkemedelsindustriföreningen, nationell branschförening för företag som tillverkar och bedriver vetenskapligt arbete kring läkemedel. Läkemedelsverket Nationell myndighet som efter prövning utfärdar tillstånd att driva apotek. Andra centrala uppgifter är att godkänna och kontrollera läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV Nationell myndighet som ansvarar för att följa lönsamheten på apoteksmarknaden. Beslutar också om subvention på tandvård, läkemedel och förbrukningsartiklar. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU Nationell myndighet med uppgift att utvärdera, granska och prioritera metoder inom vården. Vertikal integrering Att flera led för en produkt har samma ägare. Inom apoteksbranschen i Sverige är det tillåtet att äga verksamhet i både grossist- och detaljistledet. 6

Förord Vad kul att du har min uppsats framför dig! I den här inledningen presenterar jag mig och varför jag skrivit om apoteksmarknaden. Om du direkt vill läsa om ämnet kan du läsa vidare där introduktionen tar vid. Det är dock min övertygelse att det här avsnittet har betydelse för hur diskussionen och slutsatserna kan värderas. Apotekarstuderande som inte har arbetat på apotek och följt omregleringen av apoteksmarknaden sedan apoteksmarknadsutredningens huvudbetänkande presenterades. Så har jag presenterat mig för de jag intervjuat för denna studie men andra upplevelser har bidragit till detta val av ämne. Vintern/våren 2008 gick jag en kvällskurs i entreprenörskap vid Uppsala universitet. Mitt projekt då handlade om att driva ett apotek i Sverige med de förutsättningar som Apoteksmarknadsutredningen föreslog. Sommaren 2008 tog jag chansen att åka med Sveriges Farmacevtförbund till Almedalsveckan under min ledighet. Även om jag inte delade deras uppfattning i alla frågor så borde det väl ändå kunna vara lagligt för andra än staten att äga apotek. Större mångfald på arbetsmarknaden i Sverige skulle inte heller skada en ung apotekare. 2009 var jag åter i Visby och firade ny lagstiftning samt informerade allmänheten om att mycket av det som fungerar bra blir kvar när skyltarna byts ut. Läsåret 2008/09 var jag vice ordförande med ansvar för utbildningsfrågor i Farmacevtiska studentkåren. Det gjorde att jag, precis som andra intresseorganisationer var i kontakt med såväl Socialdepartementet som Omstruktureringsbolaget. För mig blev det, efter regeringens avser att återkomma i lagrådsremissen, en stor lättnad när praktikplaceringarna för apotekar- och receptariestudenter fick plats i propositionen. Genom mitt engagemang i studentkåren var jag även studentrepresentant i Fakultetsnämnden för medicin och farmaci samt dess arbetsutskott. Därmed fick jag en insyn i en professionell förvaltning. När det varje möte beslutas om hundratusentals kronor utöver mer principiella ärenden blev det än mer tydligt för mig att pengar är ett mycket viktigt styrmedel. En annan lärdom, från tvärprofessionella samtal, är att vägen är lång för vårdprofessionerna innan vi har en aktuell bild av vad kollegor med annan legitimation har för akademisk kunskap och hur den kan användas. Därför känns det viktigt för mig att redogöra åtminstone 7

för en viss nytta som apotekare och receptarier kan tillföra inom ett område där de förväntas bidra, nämligen på apoteken. Med den stora reformen som nu genomförs på apoteksmarknaden ändras förutsättningarna vilket ger upphov till några frågor. Hur blir det för patienterna? Är de nya apoteksaktörerna onda eller goda? Om de inte beter sig som vi vill att de ska, går det då att göra någonting åt det? Den här uppsatsen tar fasta på den sista frågan och att beslut från myndigheter påverkar hur detaljhandeln med receptbelagda läkemedel kan bidra till en förbättrad läkemedelsanvändning. Jag vill också passa på att tacka min handledare Sofia som tålmodigt läst och gett återkoppling på utkast och lösa idéer samt forskargruppen som bidragit med för genomförandet och slutversionen värdefulla kommentarer. Jag vill också tacka er jag fick intervjua som gjort detta möjligt, både ni som deltog i studien och Andreas Jendeberg samt Rickard Kaugesaar för pilotintervjuerna. Tack även till Dagens Medicin och Sveriges Farmacevtförbund för att ha rabatterat respektive betalt av deltagaravgifter vid seminarierna Apoteksmarknadens nya aktörer - villkor och visioner 11 november respektive Framtidens farmaci den 4 december 2009. 8

Introduktion En ny apoteksmarknad håller på att formas i Sverige efter att ny lagstiftning trätt i kraft den 1 juli 2009. Den som vill driva apotek har möjlighet att ansöka om tillstånd hos Läkemedelsverket, och får då tillstånd under förutsättning att en rad kriterier är uppfyllda 3. Som en konsekvens av ändringarna i lag, förordningar och föreskrifter är apotek inte längre per definition en enhet för detaljhandel med läkemedel med farmaceutisk bemanning under öppethållandet 4. Istället är ett öppenvårdsapotek i Sverige numera enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel: Inrättning för detaljhandel med läkemedel som bedrivs med tillstånd enligt 2 kap. 1. 5. Bakgrund till en förändrad apoteksmarknad I Sverige ägde fram till år 1970 apotekare sina egna apotek. Ett privilegium förhindrade konkurrerande verksamhet på samma ort. Efter beslut i riksdagen om lag 1970:205 samlades apoteken i det gemensamma Apoteksbolaget AB. Staten ägde inledningsvis två tredjedelar och Apotekarsocieteten en tredjedel av det nybildade bolaget. År 1981 köpte staten ut Apotekarsocieteten och blev ensam ägare. År 1998 bytte Apoteksbolaget AB namn till Apoteket AB 2. Under tiden som monopolist utvecklades exempelvis dosförpackning av läkemedel (ApoDos ) och elektronisk recepthantering. Flera gånger under 1900-talet utreddes frågan om distribution och försäljning av läkemedel i Sverige 6. Det statliga monopolet på försäljning av receptfria läkemedel ifrågasattes av bland andra Konkurrensverket som det enda europeiska i sitt slag 7. De senaste åren har även de professionsmonopol som finns för att äga apotek i många europeiska länder (i Sverige till och med 1970) ifrågasatts. I två prejudicerande beslut från Europeiska gemenskapernas domstol informeras dock att dess medlemmar får lagstifta om professionsmonopol så att endast farmaceuter får äga apotek 8. Liberaliserande reformer har dock genomförts, bland annat på Island, i Norge och Danmark. I Danmark släpptes endast det receptfria sortimentet ut för öppen konkurrens, medan kedjor tagit över detaljistledet genom horisontell integrering på Island 9. I Norge är det de tre största europeiska grossisterna Alliance Boots (Alliance), Celesio (Vitus apotek) och Phoenix (Apotek1) som dominerar marknaden med vertikal integrering fram till respektive horisontellt integrerade återförsäljare (apotekskedjor) 9-10. Den svenska omregleringen som tillåter försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek och integrering av apoteksledet horisontellt såväl som vertikalt får därmed ses som omfattade. 9

Omreglering av den svenska apoteksmarknaden Socialdepartementet tillkallade den 21 december 2006 en särskild utredare för att ut ett förslag om hur apoteksmarknaden kan omregleras och apoteksmonopolet avskaffas. Enligt utredningsdirektiven skulle apoteksmarknaden omregleras i syfte att åstadkomma effektivisering, bättre tillgänglighet för konsumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning 11. I januari 2008 presenterades Apoteksmarknadsutredningens huvudbetänkande. Det kom 114 svar från remissinstanserna på utredningens betänkande, ytterligare 25 yttranden på utredningens förslag inkom och finns samlade på Socialdepartementets webbplats 12. SBU menar att utredningen inte föreslår något riktigt svar på hur läkemedelsanvändningen ska förbättras utan efterfrågar mer underlag: [ ] En annan fråga som bör utredas ur ett bredare perspektiv är möjligheterna att förbättra läkemedelsanvändningen där ett flertal aktörer inom hälso- och sjukvård, forskning, utbildning och utveckling behöver engageras. Utredningen ger inte underlag för att belysa denna komplexa fråga som måste diskuteras i sitt sammanhang med patienten i fokus.[ ] SBU:s remissvar på Apoteksmarknadsutredningens huvudbetänkande sid. 1 12 En konsekvens av flera kritiska remissvar mot den av utredningen föreslagna pris- /ersättningsmodellen blev att regeringen i sin proposition föreslog en annan modell 2. Den nuvarande ersättningsmodellen avviker på flera punkter från utredningens förslag. Det var inte möjligt att kommentera denna på formell väg innan den presenterades och beslutades om i riksdagen. Den 29 april 2009 beslutade riksdagen att bifalla regeringens proposition och att omreglera apoteksmarknaden från den 1 juli 2009 2 13-14. Regeringens mål med omregleringen framgår av följande citat ur propositionen om målen med reformen: Regeringens bedömning: De övergripande målen med omregleringen av apoteksmarknaden är att ge konsumenterna ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och ett bättre tjänsteutbud och låga läkemedelskostnader till nytta för konsumenten och det offentliga. Omregleringen bör även tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning i kombination med de insatser som görs inom hälso- och sjukvården. En grundläggande förutsättning är att minst samma krav på kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen som präglar dagens handel med läkemedel bibehålls. Propositionen Omreglering av Apoteksmarknaden sid 80 2 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, se även begreppsförklaring på sidan 6 10

Från den 1:a november 2009 är försäljning av delar av de receptfria läkemedlen tillåten utanför apotek. Den som vill bedriva försäljning ska göra det i enlighet med föreskrifter från Läkemedelsverket och anmäla sin verksamhet 15. Redan efter utredningens betänkande enades den borgerliga fyrpartiregeringen om att sälja delar av Apoteket AB 16. För att genomföra försäljningen inrättades moderbolaget Apoteket Omstrukturering AB, bolaget har i uppgift att sälja cirka 616 av 946 apotek 17-18 Den 9 november 2009 tillkännagavs vilka som får köpa de storföretagarkluster som varit till försäljning. Fyra olika aktörer köper de åtta portföljerna med totalt 465 apotek (Se appendix D). Apotekens Service AB, ett annat nyinrättat bolag, har i uppgift att göra viss infrastruktur tillgänglig för apoteksmarknadens aktörer 17-19. Försäljning av övriga apotek pågår. Apoteket AB hade under sin tid som monopolist i uppgift att utföra en rad samhällsuppdrag som finansierats inom marginalen på läkemedel 1. Dessa uppdrag inkluderade bland annat att erbjuda kompletterande kundkanaler utöver apotek, exempelvis en hemsida, tillhandahålla producentneutral information till kunder och förskrivare i syfte att bidra till en bättre läkemedelsanvändning, ge utökad rådgivning som en del av kunddialogen och tillhandahålla skriftligt informationsmaterial 1. Dessa uppgifter får nu i flera fall ny huvudman. Läkemedelsverket tar till exempel över utgivningen av Läkemedelsboken och telefonupplysningen om läkemedel för allmänhetens frågor. Efter lagändringarna pågår fortfarande detaljregleringen från berörda myndigheter. Exempelvis har Läkemedelsverket beslutat om föreskrifter för att ansöka om tillstånd att driva apotek. Läkemedelsverket har också ansvar för regelverket kring den nya nationella apotekssymbolen. Användning av det nya varumärket (symbolen) föreslås vara ett lagstadgat krav för öppenvårdsapotek från den 1 juni 2010 20-21. Konkurrensverket har efter regeringens beslut i uppdrag att följa utvecklingen med anledning av omregleringen av apoteksmarknaden 22. De har på eget initiativ redan genomfört en första granskning 23. Apoteksmarknaden får också särskilt utrymme i rapporten Rapport om konkurrens i Sverige, där Konkurrensverket efterlyser en möjlighet för fullskaliga egenvårdsbutiker 24. TLV * har i uppgift att utreda och lämna förslag inom flera områden som påverkar ekonomin på apoteksmarknaden när fler aktörer etablerar sig 25. * Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 11

Politisk splittring i omregleringsprocessen I december 2008 förklarar socialminister Göran Hägglund (kd) i en debattartikel några av regeringens motiv till att omreglera apoteksmarknaden 26. I citatet nedan är det tydligt att ett mål är ett ökat antal försäljningsställen och möjliggöra småföretagande medan effekter av rådgivning inte finns med. [...]Nu i veckan överlämnade regeringen förslaget om en omreglerad apoteksmarknad till lagrådet. Syftet är att tillgängligheten till läkemedel ska bli ännu bättre än i dag. Ett ökat småföretagande är också en viktig del i att få en mer flexibel och kundanpassad försäljning av läkemedel. Fler ska få möjlighet att driva apotek. Det kan till exempel vara farmaceuter som startar eget på platser där Apoteket inte finns, eller som tar över apoteket på orten.[...] Hägglund, Arbetarbladet 12 december 2008 Ylva Johansson, Socialdemokraternas talesperson i sjukvårdsfrågor, skriver den 19 februari 2009 på debattsidan Brännpunkt att Socialdemokraterna lovar att om de tillsammans med Vänsterpartiet och Miljöpartiet vinner väljarnas förtroende i nästa val troligtvis inte köper tillbaka apotek men på annat sätt ändrar förutsättningarna 27. [ ]men reglerna för prissättning kommer att ändras radikalt och reglerna för vilka som får äga apotek kommer att ses över. Johansson, Svenska Dagbladet 19 februari 2009 27 Inte heller hos oppositionen var det användningen av läkemedel som var i fokus, utan snarare den kostnadsbelastning läkemedel innebär för hälso- och sjukvården. De utlovade radikalt förändrade förutsättningarna replikerades av socialministern som tomma hot 28. Den 21 mars skriver Johansson på samma debattsida att hon anmäler socialminister Hägglund till konstitutionsutskottet för avsättning av TLV:s generaldirektör Ann-Christine Taubermann. Hon skriver i samma artikel om omregleringen att det allvarligaste med regeringens förslag, är att god och säker läkemedelsförsörjning efter avregleringen får stå tillbaka för vinstmaximering i de stora kedjornas agendor 29. Hägglund skriver i sitt svar 25 mars att man vid vägs ände bör slå in på en ny väg för att fortsätta framåt. Han skriver vidare: Målet med omregleringen är att få fler apotek och bättre öppettider, med bibehållen säkerhet i läkemedelsförsörjningen. 30.. Fokuset är tydligt på att öka tillgängligheten. I slutreplik svarar Johansson att reformen sker av ideologiska skäl 31. Läkemedelsanvändningen finns med i Johanssons argumentation men tyngdpunkten är att det förekommer problem och vinstintressen kommer försvåra ett professionellt bemötande. 12

[...] Av ideologiska skäl vill man privatisera, även om det kostar skattebetalarna miljardbelopp i ökade läkemedelskostnader. För att få internationella läkemedelsgrossister att etablera sig i Sverige är man beredd att bryta upp ett väl fungerande system för läkemedelsförsörjning. Men apoteken är inte en del av näringspolitiken. Apoteken är en del av sjukvården. Regeringen driver igenom avregleringen av apoteken utan att bry sig om de allvarliga problem som redan idag finns med felaktig läkemedelsanvändning. Många äldre får idag överdrivet många läkemedel och ibland motverkar de varandra. En sak är säker med vinstintresset som drivkraft kommer inte säkerheten att öka. Och statens läkemedelskostnader kommer att stiga kraftigt när vinstmarginalen skall fördubblas. Det är att vara ovarsam med skattebetalarnas pengar och att strunta i de allvarliga problem med läkemedel som finns i dag.[...] Johansson, Svenska Dagbladet 31 mars 2009 31 Oppositionen i riksdagen lämnade en gemensam motion om att propositionen omregleringen av apoteksmarknaden (2008/09:145) skulle avslås med anledning av bland annat, regionalpolitiska skäl. Man såg också en risk att läkemedelsindustrins forskning och tillverkning skulle minska i omfattning i Sverige samt att det redan existerade ett kostnadseffektivt system att distribuera läkemedel 17. Den 24 augusti 2009 tillkännagav Apoteket AB och detaljhandelsjätten ICA att de avsåg att samarbeta med butik-i-butik-lösningar i större ICA-butiker och ville att Konkurrensverket skulle pröva ett eventuellt samarbete. Det är inte längre aktuellt sedan Omstruktureringsbolaget den 18 september gett nya ägardirektiv till Apoteket AB, inkluderande att samarbetet med ICA läggs på is till juli 2011. Apoteket AB:s styrelse refuserade de nya instruktionerna och blev uppsagda med omedelbar verkan. Den 22 september, dagen efter att Apoteket AB:s styrelse avsatts påminner socialminister Hägglund i en intervju med Sveriges Radio om syftet med reformen 19. Det kan jämföras med de mer formellt uttalade syftena som visar en större ambition avseende bland annat läkemedelsanvändning 2 11. Man kanske inte ska vara så förvånad, det här är stora intressen som står på spel, det är intressen som står mot varandra. Och för min del gäller det att hela tiden komma ihåg vad som är syftet med omregleringen, nämligen att öppna marknaden för fler aktörer och samtidigt värna statens intresse av att företaget Apoteket AB fungerar vidare, för det är ett företag som vi äger. Hägglund, Sveriges Radio 22 september 2009 Den 14 oktober under riksdagens partiledardebatt fördes ämnet åter på tal när Mona Sahlin undrar om socialministern är nöjd med privatiseringen av apotek och hur det kommer sig att 13

löftet om prispress inte hålls. Hägglund svarar att han visst är nöjd och att det viktigaste är att öka tillgängligheten 32. Återigen ställer alltså såväl oppositionen som regeringen frågan om en totalt sett förbättrad läkemedelsanvändning åt sidan när de debatterar apotek. Politiska inlägg efter mitten av oktober 2009 återges i några fall under diskussionen av denna uppsats. Uppsatser om omregleringen av apoteksmarknaden i Sverige Förutom myndigheternas rapporter har några studentuppsatser behandlat den aktuella omregleringen av den svenska apoteksmarknaden. Differentieringsstrategier för nya apoteksaktörer har föreslagits, vilket dock inte bedöms vara effektivt på kort sikt 33. I en annan uppsats görs en genomgång av hur de fyra demokratiska värdena jämlikhet, ansvar, rättvisa och frihet kan påverkas av omregleringen 34. I den bedöms att endast friheten påverkas positivt av en omreglerad apoteksmarknad medan påverkan på de övriga värdena riskerar att bli inskränkande eftersom ekonomiska aspekter får en större betydelse 35. En ytterligare uppsats redovisar en genomgång av remissvaren på apoteksmarknadsutredningens huvudbetänkande och konstaterar att svaren lyfter vikten av säkra läkemedel av hög kvalitet tillgängliga över hela landet, oavsett om de stödjer eller motsätter sig omregleringen generellt sett 36. En uppsats våren 2009 behandlar frågan om vilka incitament som kan bli avgörande för huruvida någon etablerar apoteksverksamhet i Sverige 37. Den utgår från att de ekonomiska riskerna är avgörande och ringar in tillgänglighet till infrastruktur, den tidigare monopolistens initiala marknadsandel och vikten av ett nationellt varumärke för apotek 37. Samma uppsats argumenterar också för att hur stor del av det receptfria sortimentet som släpps ut i handeln och handelsmarginalens storlek har en avgörande betydelse för etablering av apotek i Sverige 37. En studie undersöker några av de för tidpunkten, våren 2008, potentiella konkurrenterna till Apoteket AB och drar slutsatsen att de mycket väl kan mäta sig med den tidigare monopolisten på en konkurrensneutral marknad 38. Å andra sidan behandlar en uppsats i marknadskommunikation Apoteket AB:s förberedelser och positionering inför en konkurrensutsatt marknad vilket visar att de gör sig beredda 39. De slutsatserna stämmer väl överens med de från ekonomistudenter som våren 2008 intervjuade en nyckelperson vardera från Apoteket AB, LIF, Svensk Dagligvaruhandel, Tamro samt två professorer i företagsekonomi 40. De förväntar sig att apoteksmarknaden i Sverige utvecklas till ett oligopol som i Norge men att Sverige, som har fler invånare och är större till ytan, får ett oligopol med fyra aktörer att jämföra med tre stora aktörer i Norge 40. 14

Rationell läkemedelsanvändning Den engelska termen rational drug use fastslogs som begrepp vid en konferens arrangerad av WHO i Nairobi, Kenya 1985. Definitionen lyder rational use of drugs requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community. 41. Sir Michael Rawlings, ordförande i den brittiska prioriteringsmyndigheten NICE (National Institute of Clinical Excellence) sade under sitt föredrag på läkemedelsriksdagen i Stockholm januari 2009 att Rationell läkemedelsanvändning brukar definieras som rätt läkemedel till rätt patient i rätt dos till ett överkomligt pris. 42. The International network for rational use of drugs, ett nätverk av forskare inom området från olika delar av världen, har identifierat fem grupper av kriterier som inverkar på läkemedelsanvändningen. De fem grupperna är förskrivarindikatorer, indikatorer för patientomsorg, indikatorer för läkemedelsdistributionen, marknadsindikatorer och policyrelaterade indikatorer. En indikator är till exempel läkemedelskostnad per capita och en annan är andelen som besöker primärvården utan att få ett recept på läkemedel. Kriterierna är tänkta att kunna mätas över tid och vara jämförbara mellan olika länder. 43 System för rationell läkemedelsanvändning Det finns tre olika metoder att begränsa kostnaderna för läkemedel när de till stor del betalas av tredje part såsom landstingen. De tre metoderna är att: 1) kontrollera läkemedelspriserna i olika led, 2) påverka konsumentledet genom subventioner eller andra åtgärder 3) påverka genom åtgärder riktade mot förskrivare 44. I Sverige tillämpas nu samtliga dessa metoder med inriktning på förskrivning, expedition och användning. För att åstadkomma en rationell förskrivning av läkemedel vidtas en rad åtgärder. SBU rekommenderar om det är läkemedelsbehandling som ska väljas i första hand. Läkemedelsverket fastställer vilka läkemedel som är utbytbara med varandra. TLV bestämmer om ett läkemedel ska subventioneras inom läkemedelsförmånen. Landstingen har Läkemedelskommittéer som fastställer vilka preparatval som de anser är mest lämpliga vid de vanligaste diagnoserna. Förutom listor ger Läkemedelskommitéerna muntlig information till förskrivarna. Läkemedelsförmånen Högkostnadsskyddet för läkemedel. 15

En tillförlitlig distribution av läkemedel säkras genom leveransskyldighet för grossister och tillhandahållande skyldighet för apoteken i kombination med reglering av priserna för receptbelagda läkemedel. I Sverige används alltså såväl administrativ ledning, utbildning och regulatorisk styrning vilket är internationellt etablerade sätt för att nå en rationell läkemedelsanvändning 45. Ändamålsenlig läkemedelsanvändning Ändamålsenlig läkemedelsanvändning avser, förutom att läkemedelsanvändningen är rationell också att behandling, när det är möjligt, sker i samråd med patienten så att den vet vilka läkemedel denne ska använda och varför. Begreppet diskuteras även senare. Ekonomisk styrning för att gynna ändamålsenlig läkemedelsanvändning En central aspekt med omregleringen av apoteksmarknaden är att tillgängligheten till apotekssevice skall öka. För att det ska uppnås måste det finnas ekonomiska förutsättningar för att etablera verksamhet 46. Hur apotek kan ersättas och vilken utveckling det väntas ge diskuteras i en översiktsartikel av Huttin 47. Hon konstaterar att det förekommer produktorienterad ersättning och patientorienterad ersättning. Den förra innebär till exempel ett procentuellt påslag på priset medan den senare är ersättning per förpackning eller kund. I Sverige finns ambitionen att dels fortsätta med procentuellt påslag i en trappstegsmodell men också att i samband med etablering av nya apotek införa en apotekens tia inom apoteksmarginalen för preparat som ingår i utbytesgrupper beslutade av Läkemedelsverket 46. Inom utbytesgrupper med det fasta påslaget är prissättningen därmed något mer patientorienterad. Apoteksmarknadsutredningen framhåller flera av de praktiska svårigheterna att genom ekonomiska incitament i detaljistledet försöka nå en god distribution av läkemedel och samtidigt bidra till en bra användning i konsumentledet. Ersättning som procentuell andel av priset gynnar expediering av dyra läkemedel, ersättning per förpackning medför expediering av mindre förpackningar 1. Nu kommer dock apotekens tia, för läkemedel i utbytesgrupper, att utgå per receptorderrad vilket innebär att det blir samma ersättning även om det skulle krävas mer än en förpackning av ett läkemedel 46. I Sverige finns ett högkostnadsskydd för konsumenten som ska bidra till att de som ordinerats läkemedel inte ska avstå från behandlingen av ekonomiska skäl. Författarna till en Cochranestudie över åtgärder som förbättrar följsamhet i läkemedelsanvändningen drar slutsatsen att 16

information och rådgivning ger en bättre följsamhet till behandlingen och bättre resultat men att de randomiserade studier som visat detta endast har inkluderat förhållandevis omfattande interventioner. Dock menar författarna att åtgärder för att förbättra följsamheten är nödvändiga under hela behandlingstiden. 48 Läkemedelsdistributionsutredningen menade i sitt delbetänkande från mars 1998 att när apoteken endast har kravet på sig att ge basal rådgivning, beror ytterligare information på betalningsviljan från sjukvårdshuvudmannen 49. Det skulle också innebära att innehållet i de informationstjänster som apoteken tillhandahåller måste fastställas innan ersättning kan utgå för dessa i den omfattning huvudmannen önskar 49. Nilsson med flera menar att användningen hos konsumenterna, efter att de fått läkemedel expedierade, kan förbättras väsentligt. De anser vidare att apoteken gör stora insatser men har potential att göra mer för att förbättra läkemedelsanvändningen 50. Apoteksmarknadsutredningen konstaterar kort i sitt huvudbetänkande att apoteken bör kunna bidra till en bättre läkemedelsanvändning och lägre kostnader för läkemedel 1. Apotek kan i högre grad än i dag bidra till en bättre och säkrare läkemedelsanvändning vilket bör kunna leda till lägre kostnader för läkemedel både direkt och indirekt, men det sker sannolikt först på längre sikt. SOU 2008:4,sidan 391 1 Apoteken kan tänkas bidra till en förbättrad läkemedelsanvändning genom till exempel rådgivning eller farmaceutisk omsorg. Rådgivning och farmaceutisk omsorg Resnik et al. tar upp frågan om muntlig rådgivning på öppenvårdsapotek står i konflikt med apotekets ekonomiska intressen 51. De menar att en medveten etik inom yrkeskåren kan mildra konflikten mellan det medicinska och ekonomiska i apotekarens vardagliga arbete 51. Sveriges Farmacevtförbunds fullmäktige har beslutat om etiska riktlinjer för farmacevter i Sverige och tar upp flera professionella förpliktelser 52. De baseras på godhetsprincipen, människovärdesprincipen, autonomiprincipen, rättviseprincipen och en gemensam yrkesetik. Till exempel gäller att Farmacevten sätter individens hälsa och välbefinnande som främsta mål. (godhetsprincipen) och att Farmacevten arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt upprätthåller och utvecklar sin professionella kompetens till gagn för såväl enskilda individer som hälso- och sjukvården. 52. Resnik et al. menar att de etiska övervägandena kommer att öka i antal på en konkurrensutsatt apoteksmarknad 51. I Sverige blir det svårt att studera om så blir fallet då interaktionsstöd som ger fler varningssignaler 17

sannolikt implementeras tätt inpå att flera bolag etablerar sig. Fler varningssignaler innebär att fler överväganden per patient kan behövas och några av dem skulle troligt klassas som etiska överväganden. Ett sätt att arbeta med patienten i centrum oavsett stödsystem är att erbjuda tjänster inom ramen för farmaceutisk omsorg (eng. Pharmaceutical care). Pharmaceutical care definieras som att någon professionellt tar ansvar för en patients läkemedelsrelaterade behov men det förekommer också en rad andra definitioner av Pharmaceutical care 53. Pharmaceutical care is a patient-centered practice in which the practioner assumes responsibility for a patient s drugrelated needs and is held accountable for this commitment. Cipolle et al. 2004 53 Ett sätt att få igång arbetet med farmaceutisk omsorg är olika ersättningssystem riktade till apotek som med hjälp av farmaceutisk utbildad personal, ofta apotekare, utför sådana tjänster 54. MTM eller Medical Therapy Management är ett exempel på ett sådant system. Det är ett system för att beskriva farmaceutens interventioner som används inom Medicaid-programmet i USA. Det kan sammanfattas i fem steg, där de fyra första är att välja bland givna alternativ. För det första beskrivs orsaken, för det andra den genomförda åtgärden, för det tredje beskrivs resultatet av åtgärden. Det fjärde steget innebär att den ekonomiska kostnadsbesparingen uppskattas, t.ex. ett uteblivit läkarbesök. Avslutningsvis motiveras valen med fritext. 54 Apotekare har ett ansvar för att farmaceutisk omsorg inte begränsas till att vara en attityd gentemot patienter 55. Någon bör ha ansvaret att förhindra, upptäcka och åtgärda läkemedelsrelaterade problem (LRP) 55. Apotekare i Europa har enligt van Mil och Schulz de rätta förutsättningarna för att vara dessa personer 55. Apotekarsällskapet, en förening för apotekare bildad för påverkansarbete i samband med omregleringen av apoteksmarknaden i Sverige, menar att apotekarna kan finnas där kompetens behövas snarare än på en viss institution 56. Det statliga monopolet har också medfört att det inte med självklarhet kan antas att apotekare i Sverige har likadana förutsättningar som kollegor i övriga Europa att arbeta med farmaceutisk omsorg. I Storbritannien har man visat att driftsformen av öppenvårdsapotek har betydelse för hur många medicines use reviews (MUR) som genomförs per år. MUR en samlad information om en patients alla läkemedel, för att öka patients förståelse och med en förbättrad följsamhet som utfallsvariabel. Det sker fler genomgångar i apotek som ägs av stora kedjor men undersökningen visar också tendenser på att fler genomgångar genomförs i områden där 18

population är i mindre behov av den (har längre genomsnittlig livslängd). Konklusionen är att samarbete med sjukvården är centralt och att tjänsten kan vinna på mått av kvalitén. 57 Varför förutsättningarna för öppenvårdsapotek att bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning är intressanta att studera Socialutskottet har vid två tillfällen i beredningen av ärendet genomfört öppna utfrågningar i Riksdagen (1 april 2008 och den 19 mars 2009) 14 vilket visar att Omregleringen av apoteksmarknaden varit en omfattade och delvis svår reform att genomföra. Marknaden för apotek kommer sannolikt att växa i Sverige eftersom den demografiska utvecklingen ger ett sådant underlag 58. Men det samhällsekonomiskt viktigaste med apoteken bör vara att de bidrar till en förbättrad läkemedelsanvändning 59. Följsamheten till att använda ordinerade läkemedel anses vara mellan 30 och 70 procent. Det finns därmed potentiellt stora förbättringsmöjligheter. Enligt en ännu inte publicerad studie var icke ändamålsenlig läkemedelsanvändning som hade kunnat undvikas orsaken bakom 0,95 procent av dödsfallen i tre län i Södra Sverige under 2001. Om det skulle gälla för hela landet motsvarar det 400 personer per år 60. En nypublicerad studie där telefonkontakt med förskrivare observerades vid 15 svenska apotek visar att ett förbättringsarbete är möjligt och nödvändigt för att nå till att inga fel/problem på recepten når vidare till patienten 61. Avgränsning Omregleringen av apoteksmarknaden ger upphov till många förändringar, stora som små. Denna undersökning riktar in sig på ett av de fyra delmålen regeringen satte upp i utredningsdirektiven för omregleringen av apoteksmarknaden, nämligen att föreslå hur apoteksmarknaden kan bidra till en förbättrad läkemedelsanvändning. I denna studie begränsas arbetet till öppenvårdsapoteken samt apotek för distanshandel. Distanshandel förutsätter tillstånd att driva öppenvårdsapotek. Sjukhusapotekens bidrag till att förbättra läkemedelsanvändningen behandlas inte eftersom sjukhusens läkemedelsförsörjning behandlats separat av apoteksmarknadsutredningen. Dessutom är skillnaderna i förutsättningar mellan slutenvård och öppenvård för att arbeta med ändamålsenlig läkemedelsanvändning i många fall avsevärda. 19

Syfte Syftet med studien är att undersöka apoteksaktörernas uppfattning om förutsättningarna för apoteksaktörer på den svenska marknaden att bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Syftet är också att synliggöra olika faktorer som kan påverka detaljistledets bidrag till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning på en konkurrensutsatt svensk apoteksmarknad. Metod Studiedesign För att genomföra en explorerande studie planerades en öppen studie med intensiv design, vilket innebär en kvalitativ studie med ett fåtal deltagare 62. Det resulterade i en öppen studie som går på djupet med en avgränsad frågeställning. Metodval Riktat öppna intervjuer som de beskrivs av Lantz kan användas för att få mer förståelse kring ett tidigare känt fenomen där relationerna mellan olika begrepp är oklara 63. Förutsättningar för apotek att arbeta med ändamålsenlig läkemedelsanvändning är ett sådant fenomen. Riktat öppna intervjuer ger möjlighet att fråga kring specifika områden samtidigt som de lämnar utrymme för respondenten att svara fritt. Två pilotintervjuer användes för att arbeta fram slutversionen av intervjuguiden (se appendix C). Dessutom diskuterades frågor med andra personer inom forskargruppen i Samhällsfamaci vid institutionen. Pilotintervjuerna dokumenterades endast med anteckningar medan övriga intervjuer spelades in med diktafon och transkriberades ordagrant (skrevs ut i text ord för ord). Resultatens tillförlitlighet För att få fram en representant från varje organisation kontaktades företagen i första hand via presschef eller annan presskontakt om det var möjligt. För att inte missa väsentliga åsikter avslutades intervjuerna med frågor om det fanns något mer respondenterna ville ha med i sina svar (se appendix C). Bevakning av nationell press och fackpress visade att flera av respondenterna uttalade sig för sina respektive företaget då de blivit citerade. Dessutom närvarade författaren vid utfrågningar under Läkemedelskongressen (SFFs seminarium 2009-10-19) och senare under 20

hösten vid aktiviteter anordnade av fackpress (Dagens Medicins seminarium 2009-11-11, Läkemedelsvärldens seminarium 2009-12-09) samt följde Läkemedelsindustriföreningens och Sveriges Farmacevtförbunds läroprojekt Framtidens Farmaci (webbutsändning 2009-12-11). Några av respondenterna närvarande vid flera av tillfällena och representerade respektive företag. Det som framkom vid intervjuerna stämmer väl överens med den mer offentliga bilden företagen ger, till exempel via media och egna hemsidor. Studiepopulation Valet av metod begränsar antalet respondenter som är möjliga att inkludera i studien. Syftet förutsätter att apoteksaktörer inkluderas. Det är önskvärt att bland dessa belysa frågeställningen från många håll. De större aktörerna som köper kluster eller direkt öppnar flera (n>3) apotek förväntas ha en mer specifik uppfattning i frågorna och är därmed nyckelaktörer. Ambitionen var att få så många som möjligt av dessa att delta. Tabell 1 är en lista över förväntade nyckelaktörer som kontaktades. Bland mindre aktörer var avsikten att genom ett bekvämlighetsurval genomföra intervjuer för att upptäcka eventuella skillnader mot större aktörer. Före intervjuerna skickades ett informationsbrev ut till respondenterna och innan intervjun inhämtades ett informerat samtycke (Brev och samtycke finns som appendix B). Intervjuerna genomfördes under perioden 30 oktober till 9 december 2009. De transkriberades därefter successivt innan de analyserades. Tabell 1. Apoteksaktörer som svarade på förfrågan att delta i studien Deltog Deltog inte ApoEx Apoteket AB Familjeapoteket Foxfarmaci Kronans Droghandel Medstop Tamro Apotek Hjärtat Apoteksgruppen Celesio Farmacevtföretagarna ICA MTG Vårdapoteket i Norden AB Åhléns 21

Analys Analysen baseras på konventionell innehållsanalys som den beskrivs av Hseih och Shannon 64. Det innebär att respondenternas svar transkriberas och att hela intervjuerna läses. Därefter markeras relevanta kodord (exempelvis ett centralt begrepp) eller text som kopplas till kodordet. Detta genomförs för tre stycken fulla transkript och antalet kodord begränsas avsiktligt om det är möjligt. Därefter sker en sammanställning för att fastställa vilka kodord som finns, dessa används för att koda de återstående intervjuerna och se över kodningen hos de redan granskade texterna. För de återstående texterna kan det behövas nya kodord. Efter att allt relevant textinnehåll har fått kodord sker en granskning för varje kodord. Flera av kodorden kan då kanske samlas i en gemensam kategori eller behövas splittras upp i underkategorier 64. Slutligen arrangeras de olika koderna och kategorierna om det är möjligt i ett hierarkiskt system. I diskussionsdelen jämförs analysen från innehållet i texterna med resultaten från andra studier. 64 Respondenter och redovisning av resultat Följande personer intervjuades (de presenteras i appendix A): John Patrick Berlins, ApoEx Mari Carlsson, Foxfarmaci Monica Hagman, Apoteket Leif Nilsson, Medstop Inger Näsman, Kronans Droghandel Annika Svedberg, Tamro (numera Apotek1) Christer Westlinder, Familjeapoteket Citaten som finns med i resultatdelen är valda utifrån relevans och alla intervjuade personer finns representerade. Citaten är inte numrerade per respondent eftersom det då eventuellt blir möjligt att peka ut vem som sagt vad, vilket inte är förenligt med det informerade samtycket. Citaten som anges kan innehålla mindre språkliga justeringar för att öka läsbarheten, till exempel har upprepningar av ord tagits bort, om de inte varit uppenbart avsiktliga. Företagens interna organisation anses för enkelhetens skull helt autonom (självstyrande) och är därmed inte en del av förutsättningarna utan påverkas istället ut av dessa. I regel är endast svar om förutsättningarna redovisade. 22

Resultat Respondenternas svar kan grupperas i tre avsnitt. För det första ger svaren en beskrivning av fenomenet ändamålsenlig läkemedelsanvändning. För det andra beskriver svaren hur förutsättningarna ser ut för att apoteken ska kunna bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning och för det tredje ger svaren en förklaring till varför förutsättningarna ser ut som de gör. Tyngdpunken är att beskriva vilka förutsättningar som finns för att apoteken ska kunna bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Ändamålsenlig läkemedelsanvändning Rationell läkemedelsanvändning och att läkemedlet används på rätt sätt av patienterna är basen för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning enligt respondenterna. Kunderna ska veta varför och hur de använder sina läkemedel. För en ändamålsenlig läkemedelsanvändning gäller att individen varken använder för mycket eller för lite läkemedel, oavsett om det är receptbelagda eller receptfria preparat. När stora mängder förpackningar återlämnas till apoteken med mycket läkemedel antyder det att behandlingen inte varit ändamålsenlig. Ändamålsenlig läkemedelsanvändning det handlar om att en enskild individ ska ha de läkemedel som är absolut bäst för den personen, och sen ska dom kunna använda, den individen ska kunna använda de här läkemedlen på absolut bästa sätt. Ja, det och att egenvården är sansad, så att säga, att man inte överkonsumerar receptfria läkemedel. Det är också en del i ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Att man inte underanvänder heller, för underanvändning av läkemedel är heller inte bra. Ja, och att personer som har många läkemedel får hjälp att se över sin läkemedelsterapi så att den är så bra som möjligt. Citat I Det är ju att använda rätt läkemedel vid rätt åkomma i rätt dos och på ett korrekt sätt också möjligen om man har en administreringsforma som är svår att använda, det kan vara så att en astmaspray ska användas vid vissa tillfällen och dessutom användas på rätt sätt, så det är ju många saker som ingår i just benämningen läkemedelsanvändning. Citat II Förutsättningar för apotek att bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning Olika faktorer som respondenterna ansåg påverka i vilken utsträckning apoteksledet kan bidra till en ändamålsenlig läkemedelsanvändning identifierades. Förutom de delvis eller helt externa faktorer som kan klassas som förutsättningar tar flera av respondenterna upp att den egna organisationen är viktig. Där är det viktigt både att företagsledningen har egen kunskap och att arbetet med en förbättrad läkemedelsanvändning uppmuntras i organisationen. Förutsättningar som identifierades eller verifierades vid intervjuerna finns uppräknade i tabell 2. De ska inte ses som fristående från varandra men är uppdelade på detta sätt för att det ska bli överskådligt. 23

Tabell 2 Faktorer som påverkar apotekens möjligheter att bidra till ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Identifierade eller verifierade vid intervjuerna. Kompetent personal Samverkan med externa organisationer Apotekare, receptarier och Kontakt med lokal sjukvård apotekstekniker som har kundkontakt Återkoppling till förskrivare Juridiskt ansvar Gate-keeper Etiskt ansvar Gemensamt budskap Eget ansvar Politiker God verksamhetskännedom Bransch Får fortbildning Läkemedelsindustri Ska bidra till placeboeffekt Patientorganisationer Kunder Kunddialogen Lojalitet kan vara lönsamt Kan välja en konkurrent nästa gång Agerar inte enbart utifrån behandlingsresultat Ekonomiskt ersättningssystem Ersättning för tjänster Jämförelse med sjukvård i Sverige Internationella exempel Handelsmarginalen på receptbelagda läkemedel Juridiskt regelverk Sekretesslagstiftning Högkostnadsskydd Utformningen av generiskt utbyte Tillhandahållandeskyldighet Infrastruktur IT-stöd Rätt vara och pris Dokumentera åtgärder Kundregister Maskinell dosdispensering Apoteket AB:s tidigare samhällsuppdrag (Särskilt Läkemedelsboken och läkemedelsupplysningen) Expeditionsstöd Kompetent personal Alla i organisationen förväntas ha en god kännedom om företagets verksamhet. [...] syftet med att driva apotek är ju inte att man ska sälja så många Bamse-tandborstar som möjligt under ens period utan syftet är att verka för en bra läkemedelsanvändning. Det tycker jag är vår huvuduppgift och stötta sjuka människor i att använda läkemedel rätt. Det är inte att sälja hudkräm och så vidare men det måste vi göra än då av lönsamhetsskäl men det aldrig huvudsyftet med verksamheten. Det är farligt alltså om man börjar ha lokala apotekschefer som tappar fokuset och börjar prata om att sälja Bamse-tandborstar som om det var därför vi är här. Farmaceuterna är inte där för att göra det. Och samma sak är farmaceuterna inte på apoteket för att expediera rätt bara, [...] då räcker om du är läskunnig och noggrann. Det är någonting annat du ska tillföra. Antingen att du ska använda din kompetens, och det handlar just om det här med användning, stötta och coacha patienten i användningen, det tycker jag är det viktiga. Citat III Att arbeta för en god läkemedelsanvändning är också personalens individuella ansvar då det till sist är den som möter kunden som avgör huruvida den potentiellt avgörande frågan ställs till kunden och rätt råd kan ges. [ ] legitimerade apotekare och receptarier har sitt professionella ansvar och det innebär att när man träffar en kund i egenvården så måste man genom att prata med kunden höra, alltså förhöra sig om symtom och hur vad det är man vill behandla så kommer man ju fram till vilken typ av preparat man ska rekommendera [...] Citat IV 24

Visst har det uppmuntrats på olika sätt men vad man sen gör av det, det är ju nånting som har varierat ganska mycket mellan olika apotek för det är ju ändå till sist den enskilda farmaceuten som möter kunden som är den som avgör om det blir ett sånt arbete eller inte. Citat V Det juridiska regelverket Det finns en enighet kring att det är legalt möjligt att arbeta med kundernas läkemedelsanvändning. Men det finns ändå olika uppfattningar bland respondenterna, ett tydligt exempel är att värderingen av regelverken är olika. På fråga om regelverkets utrymmen att arbeta med ändamålsenlig läkemedelsanvändning spänner svaren från att de inte är så krävande till att det ställer höga krav. Ja, alltså regelverket är ju väldigt basic. Jag tycker inte regelverket stödjer det egentligen. Det, det tycker jag inte, det borde kunna finnas mer. Det står ju att man, nu kommer jag inte ihåg exakt formuleringen och så vidare men man ska ju ta ansvar då som expedierande farmaceut och så vidare, [ ] och försäkra sig om. Men regelverket stödjer[ ] inte tillräckligt mycket detta [ ] Citat VI Jag tror att vi måste göra mycket bara för att leva upp till regelverket så att jag tror att vi kommer att ha fullt upp med det egentligen, för jag menar dom kraven som ställs i receptföreskrifterna att man verkligen förvissar sig om att patienten har förstått hur man ska använda sina läkemedel det är ett ganska långtgående krav egentligen som vi kanske inte lever upp till idag på apoteken. Citat VII Några kommenterar det nya systemet för generiskt utbyte (nya föreskrifter fr.o.m. 1 okt 2009, och förlängda prisperioder aviserade inför 2010). Det som möjligtvis har komplicerat saker och ting som jag kan fundera över om det är nödvändigt eller om det är lite överambitiöst det är generikareformen, det här med utbyte till det absolut billigaste på marknaden för det kommer ställa till det för både kunder och apotekspersonal [ ] Citat VIII Skyldigheten att tillhandahålla alla förordnade läkemedel inom 24 timmar är självklar och bidrar enligt respondenterna till en ökad grad av seriositet i driften. De menar att tillhandahållandeskyldigheten är bra för kunderna och synen på apotek. [...]Det skapar också en seriositet att en apoteksaktör är en apoteksaktör, den är inte bara en förlängning av en OTChandel som väljer att sälja de läkemedel som de tycker passar in utan är man ett apotek så är man ett apotek då ska man ha tillhandahållandeskyldighet, det tycker jag är helt korrekt. Citat IX, OTC-eng. over-the-counter. I Sverige populär benämning på receptfria läkemedel. Begreppet producentoberoende information är enligt svar inte en optimal formulering i lagstiftningen. Högkostnadsskyddet kommenterades däremot inte spontant men vid förfrågan 25