Abstraktbok Nationella hälsoekonomiska konferensen 2013 SHEA Swedish Health Economics Association
INNEHÅLL PROGRAMMET I KORTHET... 3 FÖREDRAG I PLENUM... 4 Öppna prioriteringar och hälsoekonomi... 4 Paneldiskussion med Tony Culyer... 4 TEMASESSIONER... 5 Temasession A: Ett nytt hälsoekonomiskt paradigm behövs det?... 5 Temasession B: QALY som effektmått tillämpning, konsekvenser samt möjliga alternativ... 6 Temasession C: Eurohope Towards evaluation of outcomes, performance and efficiency of European health care systems.... 7 Temasession D: The Wallström proposal An attempt to analyze the implications of the suggested price setting mechanism of patent protected pharmaceuticals.... 8 Temasession E: Produktionsbortfallets vara eller inte vara om samhällets vinster och människors lika värde.... 9 MUNTLIGA FÖREDRAG... 10 Tidsschema för muntliga föredrag... 10 Parallellsession A... 10 1. THE VALUE OF VALUE IN HEALTH ECONOMIC MODELLING A comparative assessment of HTA guidelines in England and the Scandinavian countries... 10 2. Granskning av relevans och kvalitet i hälsoekonomiska studier vet du vad du missar?... 11 3. Mät effektivitet för att förbättra hälsa, vård och omsorg!... 11 4. Företagarklimatet inom hälso och sjukvården... 12 5. Applying a societal perspective in health economic evaluations, what is the standard practice in Sweden and Norway?... 13 6. TWISTED THEORY, REJECTED REALITY OR BOTH? Back to basics to discuss an appropriate framework for economic evaluation of health care in Sweden... 13 7. Pricing at the threshold why it is (not) all bad...... 14 Parallellsession B... 16 1. The monetary value of a QALY. A review of the empirical literature.... 16 2. Tidshorisonten en avgörande faktor vid utvärderingar av medicinsk teknik: exemplifierad genom en studie av implanterbar defibrillator.... 16 3. En svensk tariff för EQ 5D framtagen med hjälp av två studentgrupper... 17 4. A cost effectiveness analysis of a parent training programme to prevent child behaviour problems... 18 5. The Economics of a Healthy work force... 19 1
6. A pragmatic approach to predict co morbid health state utilities... 19 7. Analysing average treatment effects of new therapies using registers: Comparative Effectiveness Research of conventional treatment and biologic agents in treatment of Psoriasis in Sweden... 20 Parallellsession C... 22 1. Socioekonomiska skillnader i övervikt i Sverige, 1980 2005... 22 2. Hur påverkas hälsa och kostnader i Sverige av ett generellt lägre BMI hos personer med fetma?... 23 3. Pharmaceutical based health investments... 23 4. "Waiting for the other shoe to drop": waiting for health care and duration of sick leave... 24 5. Reimbursement systems have an impact on the treatment of adult patients with tooth loss 25 6. ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW... 25 7. Har patientavgifter någon effekt på sjukvårdskonsumtionen?... 26 POSTERS... 28 Postervandring A... 28 Samhällskostnaden för egenrapporterad läkemedelsrelaterad sjuklighet en befolkningsenkät... 28 Cross national differences in diffusion rates in the Nordic countries. Does the reimbursement system matter?... 29 From Product to Patient A report focusing on the factors determining patients access to innovative medicines... 30 Uppföljning av budgetpåverkan för nya läkemedel... 31 Increased total cost of rheumatoid arthritis 1990 2010 in Sweden: Decreased hospitalisation and indirect costs do not offset the large increase in drug cost... 32 Postervandring B... 33 Hälsoekonomisk utvärdering av artrosskola i primärvården.... 33 The burden of illness of endometriosis in Sweden... 34 The monetary value of the time factor for Thai ambulance emergency responses... 34 Privatsjukvårdens utveckling i Stockholms läns landsting... 35 Hospitalizations and primary care resource use a real life perspective... 36 2
PROGRAMMET I KORTHET Torsdag 14 mars 2013 11.30 12.30 Registrering och kaffe 12.30 12.55 Välkomna, inledande reflektioner 13.00 14.15 Temasessioner A. Ett nytt hälsoekonomiskt paradigm behövs det? B. QALY som effektmått tillämpning, konsekvenser samt möjliga alternativ. C. Eurohope towards evaluation of outcomes, performance and efficiency of European health care systems. 14.15 14.45 Kaffe 14.45 17.20 Parallellsessioner (A C) 17.30 SHEA:s årsmöte 18.30 Mingel och middag Fredag 15 mars 2013 07.45 08.15 Registrering och kaffe 08.15 09.30 Plenum Öppna prioriteringar och hälsoekonomi 09.30 10.00 Kaffe 10.00 10.45 Postervandring (A och B) 10.45 12.00 Temasessioner D. The Wallström proposal An attempt to analyze the implications of the suggested price setting mechanism of patent protected pharmaceuticals. E. Produktionsbortfallets vara eller inte vara om samhällets vinster och människors lika värde. 12.00 13.00 Lunch 13.00 15.10 Plenum Postersammanfattning Paneldiskussion med Tony Culyer Avslutning 3
FÖREDRAG I PLENUM Öppna prioriteringar och hälsoekonomi Organisatör: Per Carlsson, Linköpings universitet Tid: 15 mars kl. 08.15 09.30 Abstrakt. Prioriteringar i hälso och sjukvård ska styras av tre etiska principer varav kostnadseffektivitet är en. I Sverige i likhet med många andra länder är kostnadseffektivitet ännu inte till fullo en accepterad princip för prioriteringar av samtliga beslutsfattare i vården. Förutom etiska principer påverkas prioriteringar av en mängd faktorer såsom ekonomiska incitament, särintressen, professionella intressen, kompetens, patienters önskemål, etc. I vissa sammanhang är dessa andra faktorer relevanta då individuella aspekter hos enskilda patienter ska vägas in. I andra sammanhang kan de leda till en orättvis och ineffektiv användning av resurserna. Öppna och systematiska prioriteringar är ett sätt minska inflytandet från faktorer som medverkar till orättvisa mellan patienter och mellan grupper av patienter. Förenklat kan vi dela in hälso och sjukvården i fyra beslutsnivåer: individnivå/ patientnivå, verksamhetsnivå, landstingsnivå och nationell nivå. Förutsättningarna att tillämpa den etiska plattformen skiljer sig åt mellan dessa nivåer. Till exempel på individnivån fattas prioriteringsbeslut i samband med konsultationen, i mötet mellan läkare och patient. Läkaren har flera faktorer att beakta, utöver att vara kostnadseffektiv. På en högre nivå finns den regionala vårdorganisationen eller landstingsnivån styrs prioriteringsbeslut i hög grad av den tillgängliga budgeten. Här kan kostnadseffektivt komma i konflikt med kostnadskontroll för det enskilda landstinget eller regionen. På nationell nivå finns statliga myndigheter. Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer inkluderande prioriteringar inom breda sjukdomsgrupper. Tandvårds och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutar om vilka läkemedel som skall omfattas av läkemedelsförmånerna. Vid sådana beslut är kostnadseffektivitet en viktig utgångspunkt. Myndigheterna har dock inte en budget att ta hänsyn till på ett så tydligt sätt som gäller för beslut på de andra nivåerna. Syftet är att redovisa var vi står idag när det gäller utvecklingen av öppna prioriteringar på olika beslutsnivåer i den svenska hälso och sjukvården med särskilt fokus på kostnadseffektivitet. Med hjälp av exempel på prioriteringsarbeten på nationell, regional och patientnivå kommer problem med integrationen mellan nivåerna och specifika svårigheter att tillämpa kostnadseffektivitet i relation till andra principer på respektive nivå att diskuteras. Paneldiskussion med Tony Culyer Moderator: Bengt Jönsson Diskutander: Almina Kalkan, doktorand Linköpings universitet, Emma Medin, doktorand Karolinska Institutet, Jenny Norlin, doktorand Umeå universitet samt Institutet för Hälso och Sjukvårdsekonomi Tid: 15 mars kl. 13.00 15.10 Tony Culyer är professor i hälsoekonomi vid York University och en av de verkliga pionjärerna inom ämnet. Sedan tidigt 70 tal har han spelat en ledande roll i att utveckla det hälsoekonomiska ämnet och dess betydelse vid beslutsfattande inom hälso och sjukvård. Tony Culyers nya bok The Humble Economist kommer att diskuteras i plenum tillsammans med tre doktorander. 4
TEMASESSIONER Temasession A: Ett nytt hälsoekonomiskt paradigm behövs det? Organisatör: Hälsoekonomer i landsting och regioner Tid: 14 mars kl. 13.00 14.15 - Inledning Behov av paradigmskifte Gustav Tinghög, Postdoktor, Linköpings Universitet - Vad ska politiker med hälsoekonomi till? Alexander Dozet, Hälsoekonom, Region Skåne - Prioriteringar och aspekter utanför traditionella kostnadseffektivitetsanalyser Krister Järbrink, Hälsoekonomisk Rådgivare, Västra Götalandsregionen - Användandet av våra egna resultat för att göra framtida prioriteringar Tobias Dahlström, Nationalekonom/Utredare, Landstinget Dalarna - Beställare mellan politiker och hälsoekonomer Klämd från båda hållen Birger Forsberg, Överläkare/Enhetschef, Stockholms Läns Landsting - Diskussion Moderator Krister Järbrink, föreläsare och auditorium Beslutfattare inom hälso och sjukvårdssektorn i landsting och regioner, är i många fall slutanvändare av resultat från hälsoekonomiska studier. Trots överensstämmande resultat i olika analyser kan det leda till helt olika prioriteringar. Detta är en erfarenhet som blir extra tydlig för hälsoekonomer som arbetar i landstingsvärlden. Vad är det i analyserna eller hur dessa framställs, som brister och hur kan det överkommas? Kräver en mer systematiskt prioritering att hälsoekonomiska analyser bättre fångar vad som är samhällets egentliga preferenser och i så fall hur? Seminariet har initierats utifrån en artikel av Mooney, Tinghög och Kalkan (2012) som lyfter behovet av ett paradigmskifte i Skandinavisk hälsoekonomi. I artikeln framförs att hälsoekonomin har förlorat sig i sitt fokus på individuella värden och föreslår att fokus istället ska vara på samhälleliga värden. Referens: Mooney, G., Tinghög, G., och Kalkan, A. (2012) The Need for a New Paradigm on Scandinavian Health Economics. Nordic Journal of Health Economics, 119 133. 5
Temasession B: QALY som effektmått tillämpning, konsekvenser samt möjliga alternativ Organisatör: Lars Bernfort, Linköpings universitet Tid: 14 mars kl. 13.00 14.15 QALYs har i decennier använts som effektmått i hälsoekonomiska utvärderingar. Mycket diskussion har genom åren förts om konceptet QALY, med avseende på innebörd, tillämpning och tolkning. Under senare år har diskussionen, och därmed utvecklingen, avtagit och QALYs (ofta mätt med EQ 5D) används numera ofta tämligen oreflekterat som effektmått i hälsoekonomiska utvärderingar. I denna session behandlas QALY ansatsens bakgrund och nuläge samt diskuteras konceptuella och metodologiska frågor såsom vad nuvarande tillämpning av QALY ansatsen innebär, vad vi egentligen får svar på vid användning av TTO metoden, om det som mäts är det mest relevanta för att fånga vårdens effekter och om teorier om lycka kan vara ett alternativ eller komplement till QALYansatsen. Innehåll i korthet Inledning QALY ansatsen: bakgrund och nuläge Lars Bernfort, Linköpings universitet Swedish value sets for EQ 5D health states Kristina Burström, docent i hälsoekonomi, Karolinska Institutet, Institutionen för lärande, informatik, management och etik & Institutionen för folkhälsovetenskap, Stockholms läns landsting, Stockholms läns sjukvårdsområde Vad är det egentligen vi svarar på? En djupdykning i time trade off metoden och dess brister Emelie Heintz, SBU Lycka som alternativ ansats för värdering av vårdens effekter Fredric Jacobsson, Linköpings universitet Diskussion Moderator Lars Bernfort, Linköpings universitet 6
Temasession C: Eurohope Towards evaluation of outcomes, performance and efficiency of European health care systems. Organisatör: Clas Rehnberg, Karolinska Institutet Tid: 14 mars kl. 13.00 14.15 Session Description: EuroHOPE project evaluates the performance of European health care systems in terms of outcomes, quality, use of resources and cost in Finland, Sweden, Norway, Scotland (UK), Netherlands, Hungary and Italy. The task is carried over by utilizing microeconomic disease based approach into available national databases. The project concentrates on five important health problems and diseases: acute myocardial infarction, stroke, hip fracture, breast cancer, and very low birth weight infants. In addition, using data from Nordic hospitals, productivity will be related to quality of care. Key Terms: European comparison, performance measurement, risk adjustment, efficiency PRESENTATIONS 1. Introduction and framework for the EuroHOPE project Presenter: Clas Rehnberg (Karolinska Institutet) 2. Hip fracture in Europe are slippery regions different? Presenter: Emma Medin (Karolinska Institutet) 3. Comparison of cost and outcome in the treatment of AMI and stroke patients in Europe Presenters: Fanny Goude/Sofia Sveréus (Karolinska Institutet) 4. Relationship between cost and outcome at hospital level using pooled data Presenter: Unto Häkkinen (National Institute for Health and Welfare) 5. Cost and quality at the hospital level in Nordic countries Presenter: Sverre A.C Kittelsen (Frisch Centre) 7
Temasession D: The Wallström proposal An attempt to analyze the implications of the suggested price setting mechanism of patent protected pharmaceuticals. Organisatör: Martin Henriksson 1, Lars Åke Levin 2 and Kasper Munk Johannesen 1 1 Department of Health Economics, AstraZeneca Nordic Baltic, Södertälje, Sweden 2 Center for Medical Technology Assessment, Linköping University, Sweden Tid: 15 mars kl. 10.45 12.00 Introduction Recently, a draft proposal for a new price setting mechanism of patent protected pharmaceuticals in Sweden (the Sofia Wallström inquiry, SOU 2012:75) was presented. The inquiry is comprehensive and covers many areas of pharmaceutical policy and many stakeholders (county councils, reimbursement agency, pharmaceutical companies, pharmacies, parallel traders and patients) will to some extent be affected by decisions following from the draft proposal. Hence, the proposal will be analyzed from many perspectives and it is not surprising that it has already been widely debated. In this session we attempt to analyze and discuss the implications of the draft proposal from a (health) economic perspective. Objective The aim of the session is to outline some of the key changes (with respect to pricing and reimbursement) proposed in the Wallström inquiry and discuss those from a health economics perspective. Our hope is that the session can increase our understanding on how to approach and analyze the implications following from the draft proposal. Speakers: Martin Henriksson, AstraZeneca Kasper Munk Johannesen, AstraZeneca Douglas Lundin, TLV 8
Temasession E: Produktionsbortfallets vara eller inte vara om samhällets vinster och människors lika värde. Organisatör: Måns Rosén, Direktör SBU. Tid: 15 mars kl. 10.45 12.00 Abstrakt. FN:s deklaration från 1948 om människors lika värde har fått många efterföljare i olika länders lagstiftning. Den svenska riksdagen har understrukit människovärdesprincipen i såväl hälsooch sjukvårdslagen som i riktlinjer för prioriteringar inom vården. Riktlinjer och beslut om subventionering av läkemedel sker dock i Sverige till stor del utifrån hälsoekonomiska analyser med ett samhällsperspektiv i vilka en behandlings påverkan på produktion inkluderas för individer upp till 65 års ålder. Det innebär alltså till exempel att behandlingar riktade till individer över 65 eller till individer som trots arbetsför ålder inte kan återgå i arbete får lägre värde. Beslut som fattas baserade på dessa analyserkan därför anses bryta mot principen om människors lika värde. I denna paneldiskussion kommer värdet av och eventuella risker med att inkludera produktionsbortfall i kalkylerna att diskuteras utifrån såväl ett ekonomiskt som etiskt perspektiv. Medverkande: Måns Rosén, SBU Lars Åke Levin, Linköpings Universitet Lars Sandman, Borås högskola/prioriteringscentrum LiU Katarina Steen Carlsson, IHE 9
MUNTLIGA FÖREDRAG Tidsschema för muntliga föredrag Tidsschema parallellsessioner 14 mars Föredrag nr. Start Avslut 14.45 14.50 5 min Introduktion Moderator 1 14.50 15.05 10 min Presentation + 5 min Diskussion 2 15.10 15.25 10 min Presentation + 5 min Diskussion 3 15.30 15.45 10 min Presentation + 5 min Diskussion 4 15.50 16.05 10 min Presentation + 5 min Diskussion 16.05 16.15 10 min Paus 5 16.15 16.30 10 min Presentation + 5 min Diskussion 6 16.35 16.50 10 min Presentation + 5 min Diskussion 7 16.55 17.10 10 min Presentation + 5 min Diskussion 17.10 17.20 10 min Sammanfattning Moderator Parallellsession A Tid: 14 mars kl. 14.45 17.20 1. THE VALUE OF VALUE IN HEALTH ECONOMIC MODELLING A comparative assessment of HTA guidelines in England and the Scandinavian countries Karoline Jeppsson Wallace (1) and Peter Carlqvist (2) 1. HERON Evidence Development Ltd, Luton, UK 2. HERON Evidence Development AB, Stockholm, Sweden Abstract Introduction. Health Technology Assessment (HTA) has during the last decades become an increasingly important tool for the introduction of new healthcare interventions. The aim of HTA is to assist payers in making informed decisions about allocating resources in the healthcare system. The use of decision analytic modelling (DAM) to aid HTA represents an explicit approach to synthesizing available evidence and provides support in reimbursement decisions under conditions of uncertainties. Probabilistic sensitivity analysis (PSA) is generally viewed as the most appropriate method of handling parameter uncertainty as it provides assessment of the joint effect of uncertainty over all ingoing parameters. It also facilitates value of information analysis that can 10
quantify the implications of decision uncertainty explicitly and investigate the value of further studies. Objective. The objective of this study is to explore the value given to probabilistic decision modelling in the context of health technology assessment in England and Scandinavia. Method. A systematic search was undertaken to identify the current guidelines of the HTA bodies in England and Scandinavia (Sweden, Norway, and Denmark), specifically extracting all information relating to approaches of assessing uncertainties in DAM and the request for probabilistic analysis (e.g. incremental net benefit (INB) analysis or expected value of perfect information (EVPI). Results and conclusions. All the reviewed HTA agencies and reimbursement authorities require deterministic sensitivity analysis for primary assumptions whereas only two agencies specifically require an addition of a PSA. The guidelines from the National Institute for health and Clinical Excellence (NICE) in the UK express strong support of conducting PSA, but have no requirements for the inclusion of EVPI. The Norwegian Medicines Agency (NoMA) requests both INB analysis and EVPI. The remaining countries have no specific requirements regarding probabilistic modelling at all. The recent inclusion (January 2013) of INB and EVPI in Norway indicates a growing recognition of the value of probabilistic analysis. 2. Granskning av relevans och kvalitet i hälsoekonomiska studier vet du vad du missar? Emelie Heintz, Anders Norlund SBU Abstrakt Att granska relevans och kvalitet av hälsoekonomiska studier är en del av arbetet som hälsoekonom, såväl som i systematiska sammanställningar av studier i litteraturen som i granskning av enstaka studier på uppdrag av tidsskrifter, kollegor eller företag. Vid dessa granskningar är det många aspekter som ska tas i beaktande och utan vägledning är de lätta att missa. Det finns idag ett flertal checklistor för granskning av hälsoekonomiska studier. Det finns också specifika checklistor för granskning av modeller. Mallarna varierar både i detaljrikedom och när det gäller vilka aspekter som tas upp. SBU har, baserat på dessa checklistor och erfarenheter från den egna verksamheten, utvecklat två mallar för granskning; en för empiriska studier och en för modellstudier. Dessa har anpassats till svenska förhållanden och inkluderar frågor som har saknats i de tidigare mallarna. Mallarna ska ses som ett hjälpmedel för alla som har i uppgift att granska hälsoekonomiska studier för användning som underlag till svenska prioriteringsbeslut eller rekommendationer. I den här presentationen presenteras granskningsmallarnas innehåll och hur de har tagits fram. 3. Mät effektivitet för att förbättra hälsa, vård och omsorg! Matilda Hansson Socialstyrelsen Abstrakt Introduktion: Hur hälsa, vård och omsorg ska finansieras i framtiden är en ständigt aktuell fråga. Ett av många svar är att de resurser som finns måste användas på bästa sätt. För att bidra till ett effektivare resursutnyttjande inom kommuner och landsting har Socialstyrelsen tagit fram en handbok som beskriver hur hälsa, vård och omsorg kan analyseras utifrån verksamhetens kostnader, produktionsvolym och resultat. 11
Frågeställning: Hur kan kommuner och landsting mäta och analysera effektivitet inom vård och omsorg? Metod och resultat: I handboken presenterar Socialstyrelsen flera olika angreppssätt för att analysera resurser, produktionsvolym och resultat som kommuner och landsting kan använda vid uppföljning och utvärdering av verksamheten. Även olika perspektiv, hur man kan mäta resurser och resultat och vad man bör tänka på vid jämförelser beskrivs också. Slutsats: Användbara metoder för att mäta och beskriva effektivitet är en förutsättning för att kommuner och landsting ska kunna förbättra hälsa, vård och omsorg med tillgängliga resurser. 4. Företagarklimatet inom hälso och sjukvården Nyström Ida, Westling Kajsa, Forsberg Birger Stockholms läns landsting Abstrakt Introduktion. Det redovisade projektet har som ambition att mäta och följa företagsklimatet inom hälso och sjukvården i Stockholms län. Det sker genom en enkät till en vårdgivarpanel där ett antal frågor med fokus på företagares inställning till Stockholms läns landsting ställs. Frågeställningar. Hur upplever privata företag möjligheterna att arbeta inom hälso och sjukvården? Vilka hinder upplever de? Vilka förbättringar i samarbetet med landstinget anser de bör ske? Metod. Vårdföretagarpanelen består av vårdföretagarnas medlemmar (drygt 2000 företag i privat regi). De besvarar en webbenkät som omfattar cirka tio frågor. Enkäten har genomförts 2011 och 2012. Antal respondenter var för år 2012 489 och av dessa var 103 verksamma i Stockholms läns landsting. Motsvarande siffror för år 2011 var 443 och av dessa verkade 105 inom SLL. De svarande skiljde sig åt de båda åren, vilket begränsar jämförbarheten något. Resultat. 62 procent av de svarande 2012 upplevde att deras företag inte konkurrerar på samma villkor som vårdgivare i den offentliga sektorn. Året dessförinnan var andelen 2 procent lägre. De tre främsta anledningarna till bristande konkurrensneutralitet uppgavs vara; misstänksamhet och ovilja hos förvaltning och tjänstemän, lagar och regler som inte tar hänsyn till konkurrensneutraliteten och bristande insyn i kommuners och landstings verksamhet. 42 procent av företagarna samtyckte medan 22 procent nekade gällande om man upplevde att kraven från landstinget ser olika ut för privata och offentliga vårdgivare. Så många som 36 procent hade ingen åsikt i detta. Svaren skiljer sig inte mellan 2011 och 2012. För båda åren ansåg företagen att de viktigaste utvecklingsområdena för att få ett bättre företagsklimat inom Stockholms läns landsting är att förenkla landstingets regler, därefter kommer information och bemötande. Slutsats. Företagare i Stockholms län upplever svårigheter att konkurrera på lika villkor med offentlig verksamhet inom hälso och sjukvården. De anser landstingets regler vara en viktig anledning tilll det, liksom beställarens bemötande av de privata vårdgivarna. 12
5. Applying a societal perspective in health economic evaluations, what is the standard practice in Sweden and Norway? Svederud I, Grundström J. HERON Evidence Development AB Abstract Introduction. The societal perspective is the broadest perspective that can be undertaken when conducting a health economic evaluation of an intervention. When applying a societal perspective all costs and effects related to the intervention evaluated should be included, regardless of who will incur them (e.g. medical, non medical, productivity loss, intangible costs). The use of a societal perspective in health economic evaluations is considered the golden standard in Sweden and Norway. However, it is variations in recommended policy and how it is applied in standard practise between the countries and by the different stakeholders (e.g. TLV vs. SBU and NoMA vs NOKC) within the countries. Objective. The aim of this study is to investigate how the Swedish and Norwegian reimbursement authorities and health technology assessment (HTA) agencies view and recommends the use of the societal perspective in economic evaluations and how the recommendations correspond with the definitions of the societal perspective in the literature. Method. A literature review is conducted to identify methodological publications that present the intent with the societal perspective. Moreover, policy and guidance documents from the reimbursement authorities and HTA agencies will be reviewed and compared with the theoretical view of the societal perspective. In addition, a limited number of conducted and submitted economic evaluations will be reviewed, in order to observe how the societal perspective is applied in practise. Result. The result section includes a description of how reimbursement authorities and HTA agencies in Sweden and Norway have adopted the societal perspective in health economic evaluations, with regard to policy, guidelines and practice. Discussion and conclusion. Similarities and differences between the countries and between different actors within the countries will be discussed, and a discussion around local interpretation of the societal perspective will be conducted. 6. TWISTED THEORY, REJECTED REALITY OR BOTH? Back to basics to discuss an appropriate framework for economic evaluation of health care in Sweden Martin Henriksson and Kasper Munk Johannesen AstraZeneca Nordic Baltic Abstract Introduction. Reimbursement decisions by the The Dental and Pharmaceutical Benefits Agency, guidelines by the National Board of Health and Welfare as well as local decision bodies at county council level rely heavily on, or at least consider, cost effectiveness evidence. While the technical sophistication of methods used to determine the cost effectiveness of competing therapies have improved vastly in recent years, discussions concerning how these evaluations appropriately inform the complex decision structures in health care are less common. Cost effectiveness analysis performed with inadequate consideration of the appropriate approach on how to inform decision 13
making, could potentially mislead decision makers, impose unnecessary inefficiencies and thus ultimately have a negative impact on population health. Objective. To review the current use of economic evaluation in Swedish health care decision making and the foundations of cost effectiveness analysis in order to critically discuss if they are aligned. Methods. Literature and relevant websites were reviewed. The use of cost effectiveness analysis in Swedish health care decision making and the theoretical foundations of cost effectiveness analysis were summarized and categorized. Based on the categorization, theory and practice were analyzed and critically discussed. Results. The well known different layers of health care decision making in Sweden contribute to a situation where theoretically well conducted analyses are used by agencies with no budget or implementation responsibility, and less theoretical and more pragmatic approaches are taken by agencies with a (narrow) budget perspective. The review also highlights that key concepts of costeffectiveness analysis, such as the cost effectiveness threshold, is difficult to interpret without a clearly specified objective function and may therefore provide limited value for both the theoretical and pragmatic decision makers. Conclusion. The aim of the present study was not to outline a correct and optimal way to use costeffectiveness analysis in health care decision making, but rather to demonstrate the need for discussion and careful consideration of the objection functions for health care decision makers. It is clear that such discussions and considerations are essential to ensure that cost effectiveness considerations are used in a consistent and value adding way across the different levels/types of health care decision makers. 7. Pricing at the threshold why it is (not) all bad... Kasper Munk Johannesen and Martin Henriksson AstraZeneca Nordic Baltic Abstract Background. The endogeneity between the willingness to pay threshold and producer s price setting of pharmaceuticals is one of the (main) reasons stated for not having an explicit and public threshold. The argument is that an official willingness to pay threshold would lead to producers pricing up to set threshold and thus eliminate any net health gain, i.e. eliminating consumer surplus. In this work, we question this common belief and argue that an explicit threshold may in fact increase consumer surplus in the long run. Method. This work is based on a stylised example where pharmaceutical development is assumed similar to that of natural monopolies, i.e. high investment/fixed costs, and low marginal costs. This provides the basis for a standard supply and demand based analysis, which is used to estimate expected producer and consumer surplus in the short and long run. Based on these assumptions it is analysed and demonstrated how an explicit threshold, as well as lack thereof, is likely to impact consumer and producer surplus in the short and the long run. Results. The analysis demonstrates that an explicit threshold not necessarily leads to an elimination of the consumer surplus, not even in the short term. The analysis further demonstrates that a lack of an explicit threshold can actually lead to either increased or decreased consumer surplus in the short run. Furthermore, based on the assumption that pharmaceutical R&D expenditure is driven by expected rent, i.e. producer surplus, it is demonstrated that an explicit threshold is likely to increase 14
both consumer and producer surplus in the long run. Conclusion. This work demonstrates that the commonly held belief that an explicit threshold will eliminate (short term) consumer surplus does not appear to be supported by standard economic theory. The analysis demonstrates that not having an explicit threshold may result in positive or negative impact on consumer surplus in the short term and is unlikely to lead to long term maximization of consumer surplus. Hence, the results of this analysis suggest that an explicit and publicly stated willingness to pay threshold may be a Pareto improvement. 15
Parallellsession B Tid: 14 mars kl. 14.45 17.20 1. The monetary value of a QALY. A review of the empirical literature. Linda Ryen, Mikael Svensson Karlstads universitet Abstract Initially, cost effectiveness analysis (CEA) with QALYs as an outcome measure was justified in a situation where decision makers maximize total QALYs under a fixed budget taking all possible programs into consideration. In this situation, it is not necessary to ex ante specify a societal willingness to pay for a QALY (since it will be implicitly derived based on the maximization process). However, in practice this is usually not how it works. Rather, CEA with QALYs as outcome is often used to evaluate a single program. This requires information on some explicit threshold for a QALY to determine whether or not a program is welfare improving. In this paper we review the literature of papers estimating the monetary value of a QALY (MVQ) to look for agreement on a common threshold value and if not found, methodological differences that can explain part of the differences. A search for relevant literature was conducted in Pub Med (MEDLINE), Scholar Google and Econlit. Finally; we ended up with 15 papers containing original estimates on the MVQ. The studies used either of two different methodologies to estimate the MVQ: (1) conversions from the value of life literature, or (2) direct approaches using stated preference methods to estimate the MVQ. Altogether, these papers contain more than 200 estimates on the MVQ. The average MVQ (raw and unadjusted) was approximately 86,000 Euro (price level 2010), but with a very large interval with the minimum estimate at 1,000 Euro per QALY up to a maximum estimate of 1,000,000 Euro per QALY. Generally, studies using value of life conversions gave higher values on the MVQ. Also, stated preference estimates based on changes in longevity as opposed to changes in quality of life gave higher values on the WTP per QALY. The large interval of empirical estimates on the WTP per QALY puts even further doubt on the pursuit of identifying one MVQ in a certain country and policy context. 2. Tidshorisonten en avgörande faktor vid utvärderingar av medicinsk teknik: exemplifierad genom en studie av implanterbar defibrillator. Mattias Aronsson Linköpings universitet Abstrakt Introduktion: Det är idag konsensus att vid kostnadseffektivitetsstudier använda en tidshorisont där alla relevanta händelser av en intervention inkluderas. Något som i praktiken ofta innebär en horisont avspeglande patientens förväntade återstående livslängd. Vid utvärderingar av kliniska och ekonomiska effekter av medicinsk teknik dras ofta slutsatser från kortare tidsperioder, exemplvis uppföljningstiden i en studie eller den förväntade livslängden på det medicinska hjälpmedlet. Om en för kort tidshorisont påverkar resultatet negativt kan det få konsekvensen att en kliniskt effektiv och kostnadseffektiv teknik inte utnyttjas. Frågeställning: Hur påverkar tidshorisonten det kliniska resultatet samt kostnadseffektiviteten av 16
medicinsk teknik? Metod: Frågeställningen studerades genom en modellstudie över insättningen av implanterbara defibrillatorer. I analysen studeras hur olika tidshorisonter påverkar såväl den kliniska effekten som kostnadseffektiviten. Resultat: Antalet individer som behöver behandlas för att rädda ett liv är efter två år cirka 17, efter åtta år har siffran sjunkt till närmare sex personer. När ett livstidsperspektiv simuleras behöver mellan tre till fyra personer behandlas med en defibrillator för att i genomsnitt rädda ett liv. Kostnaden per räddat QALY sjunker på ett liknande sätt från cirka 2 miljoner efter två år till 370 000 kronor vid ett livstidsperpektiv. Slutsats: Tidshorisonten är betydelsefull för det kliniska resultatet och direkt avgörande för huruvida den implanterbara defibrillatorn ska kategoriseras som kostnadseffektiv. En korrekt utvärdering av medicinsk teknik bör därför som utgångspunkt använda individens förväntade livslängd som tidshorisont. Referenser: 1. Moss AJ, Zareba W, Hall JH, et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2002; 346:877 883 2. Goldenberg I, Gillespie J, Moss AJ, et al. Long term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter defibrillator: an extended 8 year follow up study of the multicenter automatic defibrillator implantation Trial II. Circulation. 2010; 122:1265 1271. 3. En svensk tariff för EQ 5D framtagen med hjälp av två studentgrupper Stefan Lundström1, Mikael Svensson2 1) Akademin för Hälsa, Vård och Välfärd, Mälardalens högskola. Tel 070 555 38 46. E post: stefan.lundstrom@mdh.se 2) Nationalekonomi & Statistik, Karlstads universitet. Tel 073 545 93 28. E post: mikael.svensson@kau.se Introduktion: Det är alltid en utmaning att ge studenten i hälsoekonomiska grundkurser utmanade, pedagogiska och meningsfulla arbetsuppgifter. I detta projekt engagerades två grupper studenter; en grupp om 76 blivande hälsopedagoger på GU i Göteborg och en grupp om 74 socionomstudenter vid MDH i Eskilstuna. Varje student fick genomföra fyra intervjuer där respondenten tillfrågades om 17 utvalda hälsotillstånd enligt EQ 5D. Syftet var att generera data till en pilotstudie för en svensk EQ 5D tariff. Frågeställning: Går det att konstruera en meningsfull studentuppgift och samtidigt få fram relevanta data i syfte att konstruera en svensk EQ 5D tariff? Metod: Lamers et al., 2006, argumenterar för att 17 utvalda tillstånd prövade på 200 respondenter kan vara statistiskt tillräckligt. Alla 17 tillstånd behandlades i vår studie med tre metoder hos varje enskild respondent; TimeTradeOff, Standard Gamble och Rating Scale. Varje intervjuare fick träning i TTO+SG förhandlingsteknik och nödvändiga teoretiska kunskaper för att förstå uppgiften. De enda restriktioner i valet av respondenter vi hade var att minst två av fyra skulle vara 40 år eller äldre och att samtliga respondenter skulle vara berättigade att rösta i landstingsvalet. I den första studentgruppen (GU) blev det 243(!) godkända intervjuer och ett 20 tal bortfall efter att varje student i seminarieform fått redogöra för sina resultat. Resultat: 17
Slutsats: Vi anser att fler svenska studier behövs i syfte att konstruera en svensk EQ 5D tariff, detta för att säkerställa att prioriteringsbeslut som fattas med hjälp av EQ 5D data också speglar de värderingar och attityder som det svenska folket har vid det aktuella beslutstillfället. Länk: http://www.ekodemos.se/svensktariffeq5d.pdf 4. A cost effectiveness analysis of a parent training programme to prevent child behaviour problems Sampaio F., Wells M.B., Feldman I. Uppsala Universitet Abstract Introduction: Behavioral problems in childhood incur high costs to the society, family and individuals. Few studies have estimated the costs associated with child mental disorders but little is known about the cost effectiveness of preventive interventions. Objective: To assess the cost effectiveness of the Triple P Positive Parenting Programme in preschools in Uppsala municipality, Sweden. Methods: This economic evaluation was based on data from a cluster randomized control trial implemented in Uppsala during 2009 2010. Of 179 preschools offered to participate in the trial, 22 were randomly assigned to intervention or control group. Of all 758 intention to treat parents of 488 children who chose to participate in the trial, 294 in the intervention group and 187 in the control were available for follow up. Parents responded to a questionnaire concerning children s externalizing behaviour using the Eyberg child behaviour inventory (ECBI22). Additionally, respondents reported their service use, such as meeting with a psychologist or a family therapist. Measurements took place at baseline and at 12 months. Effectiveness was measured by reductions in the ECBI22 intensity scores. Cost savings were estimated based on the reduction of service use by parents. Costs were calculated in three ways: programme total costs, running costs of implementation and running cost for routine praxis. Results: Societal costs of the Triple P program totalled 2.2 million SEK. Running costs of implementation totalled 1.07 million SEK and 130 000 SEK running cost for routine praxis. Cost savings (270 000 SEK) stemmed from decreased service use of parents in the intervention group. Net cost per child was 3 966 SEK if considering programme total cost, 1 600 SEK if considering running costs of implementation, and cost savings if considering running cost of routine praxis. Children in the intervention group had a two point reduction in the mean intensity scores in the ECBI22 compared to the control group between baseline and follow up. The incremental cost effectiveness ratio was 1 983 SEK/800 SEK/dominant per one point reduction on the intensity score depending on the cost perspective adopted. Conclusion: The Triple P parenting programme improves child behaviour at a relatively low cost and is cost effective compared with the control. 18
5. The Economics of a Healthy work force Christian Jervelund, Jens Sand Kirk, Stine Larsen Copenhagen Economics BACKGROUND. Health care is generally considered an expense to public budgets, rather than an investment in the health, labour supply and productivity of the workforce. The study investigates the opposing view: that investments and innovations in pharmaceuticals, medical devices and IT services positively impacts the workforce and by extension yields a positive economic return in terms of economic growth (GDP) and reduced public sector expenditure. METHOD. The study focusses on Denmark and uses data from the National Social Appeals Board (Ankestyrelsen) to select individuals who were granted early retirement benefits in Denmark in 2011. In order to identify the individual in this group who would particularly benefit from innovative health care, we set up three criteria for individuals to fulfil: They should have received sickness benefit prior to being granted early retirement (this implies a general ability to work and be part of the workforce) They should have been granted early retirement only due to health reasons (this implies that health care interventions is what would make the difference) They should have a single diagnosis only (so as not to complicate the necessary health interventions necessary for the individual) The selection provided us with 1,996 individual with capacity to work. 1,996 persons correspond to approximately 12 per cent of early retirements granted in 2011. Subsequently, the dynamic general equilibrium model DREAM was used to evaluate the consequences on the Danish economy of reducing the number of early retirements from 2015 and onwards with 12 per cent. DREAM is a dynamic computable general equilibrium (CGE) model of the Danish economy which is particularly useful for studying demographic and public finance related issues. RESULTS. The model results show that by reducing the yearly influx into early retirement with 12 per cent and retaining these 12 per cent in the workforce, public expenditure could be reduced by DKK 2.7 billion in 2020 while increasing GDP by DKK 2.3 billion. CONCLUSIONS. Any costs of investing in innovative health care should be measured up against the return of DKK 2.7 billion in public savings in 2020. 6. A pragmatic approach to predict co morbid health state utilities Peter Carlqvist 1 and Karoline Jeppsson Wallace 2 1. HERON Evidence Development Ltd, Luton, UK 2. HERON Evidence Development AB, Stockholm, Sweden Abstract Background. Health related utilities are a measure of societies (or individuals ) preference for a particular health state. The utility value is usually bound between negative infinity and 1, with 1 representing perfect health and 0 representing a state of being dead. Negative utility values are thus health states with lower preference than being dead. In cost utility analysis, utilities (utility weights) are used to calculate quality adjusted life years (QALYs), the preferred effectiveness measure when comparing medical interventions. 19
Utility values are predominately based on a cohort with a single health condition rather than a combination of several. For co morbid health states, published utility weights are scarce, e.g. a patient with diabetes type 2 that suffers an acute myocardial infarction. Currently several approaches to estimate the utility weight exist for co morbid health states but no consensus as to which approach should be used has been reached. Objective. The objective of this study is to discuss current approaches used to calculate the utility of co morbid health states and to present a pragmatic approach to be used in health economic modelling within the context of health technology assessment (HTA). Method. The study describes three common approaches to estimate the utility of co morbid health states; the multiplicative, additive, and minimum methods. Further, recently suggested methods identified through a systematic literature review are presented. Perceived advantages and disadvantages with each approach are presented. Results and conclusions.the method presented as preferred is the multiplicative method. The multiplicative method is recommended by the National Institute of health and Clinical Excellence (NICE) in the UK. It is recognised that although the multiplicative method has flaws it is intuitive and easy to implement. Together with appropriate sensitivity analysis it represents a pragmatic approach to predict the utility of co morbid health states. 7. Analysing average treatment effects of new therapies using registers: Comparative Effectiveness Research of conventional treatment and biologic agents in treatment of Psoriasis in Sweden Jenny Norlin, Katarina Steen Carlsson, Marcus Schmitt Egenolf, Ulf Persson Umeå universitet samt Institutet för Hälso och Sjukvårdsekonomi Abstract Background: Comparative effectiveness research (CER) analyse effectiveness, benefits and harms of different interventions using data reflecting real world practice e.g. clinical and administrative registers to support decision making. In the early implementation phase of a new therapy treatment implementation can be expected to vary between regions for several reasons. This phase is wellsuited for CER and estimation of average treatment effects as patients with similar patient characteristics receive different treatments. An example of such therapy is the recently introduced biologic agents for the chronic disease psoriasis. Objective: To use PsoReg, the national registry for systemic treatment of psoriasis, as an illustrative example of how average treatment effects in quality of life and clinical measures of the recently introduced biologic agents can be estimated. Methods: The average treatment effects were estimated among a group of patients treated with biologic agents and a group of conventionally treated patients. Analysis included patients fulfilling the clinical criteria for severe psoriasis, in accordance with treatment guidelines. Patients who switched to a biologic agent during registration were matched to conventionally treated patients using propensity score matching. Average treatment effects were estimated for differences in three outcomes: the generic EQ 5D, the Dermatology Life Quality Index, and the Psoriasis Area and Severity Index. The study explores alternative propensity score matching methods for analysis of the register data. 20
Results: There were 252 biologically and 386 conventionally treated patients included in the analysis. The majority of patients, about 90 percent, were within the common support, suggesting that conventionally and biologically treated patients had similar characteristics to a great extent. Average treatment effects were in the expected direction. Conventionally treated patients showed potential utility of biologic agents. The subgroup of conventionally treated patients who did not respond to conventional treatment had the highest potential benefits. Conclusions: Register based research can contribute with knowledge about comparative effectiveness in real world practice. The inclusion of EQ 5D in registers makes it possible to analyse utility of new therapies in daily practice, which is of importance for reimbursement decision making. Although dependent on data quality and generalizability, results suggests that there is an under treatment of biologic agents in psoriasis patients in Sweden. 21
Parallellsession C Tid: 14 mars kl. 14.45 17.20 1. Socioekonomiska skillnader i övervikt i Sverige, 1980 2005 Åsa Ljungvall Nationalekonomiska institutionen, Lunds universitet Abstrakt Introduktion. Stora ökningar i övervikt och fetma har observerats runtom i världen, och så även i Sverige. Viktökningen utgör stora kostnader för både samhället och individen, bland annat genom negativa hälsoeffekter. Utöver sådana kostnader är den så kallade fetma epidemin intressant ur ett hälsoekonomiskt perspektiv genom att ekonomiska faktorer, såsom prisförändringar, inkomstökningar och teknisk utveckling, sannolikt har en viktig påverkan för individens beteende och val. Dessa faktorer är därför viktiga för att förstå utvecklingen i övervikt och fetma. Dessutom finns det ett samband mellan socioekonomiska faktorer och övervikt. Den här studien analyserar skillnader i body mass index (BMI), övervikt (BMI>=25) och fetma (BMI>=30) mellan utbildnings och inkomstgrupper med särskilt fokus på hur dessa har förändrats över tiden. Frågeställning. Att fetma och övervikt är vanligare bland lägre socioekonomiska grupper är numer tämligen välkänt. Den här studien fokuserar på tidstrender, och analyserar huruvida de med lägre inkomst och/eller utbildning också särskiljer sig i ökningarna över tid, d.v.s. i den så kallade fetmaepidemin. Metod. Analysen baseras på svenska nationellt representativa data (undersökningarna av levnadsförhållande, ULF data) från fyra olika insamlingsomgångar (1980/81, 1988/89, 1996/97 och 2004/2005) och inkluderar män och kvinnor i åldern 25 75 år. OLS regressioner med interaktionstermer mellan socioekonomisk grupp och tid används för att skatta tidstrender för tre utbildningsgrupper och för fyra inkomstgrupper. Resultat (preliminära). Som väntat är lägre utbildning och/eller inkomst relaterat till högre BMI samt högre prevalens av både fetma och övervikt. Dessa skillnader förändras dock inte märkbart över tiden, och interaktionstermerna mellan tid och socioekonomisk grupp är generellt sett inte signifikanta. Mot slutet av perioden är dock ökningen i fetma bland med hög utbildning mindre än bland dem med lägre utbildning, och bland kvinnor är ökningarna i fetma mindre bland dem med högre inkomster. Slutsats. Ökningarna i både fetma, övervikt och BMI som har observerats i Sverige sedan 1980 talet har i stort sett skett oberoende av utbildning och inkomst. Likartade ökningar återfinns i samtliga grupper, och fetma epidemin är därmed spridd i samhällets alla hörn. Resultat är viktigt att ha i åtanke när man diskuterar förklaringar och underliggande orsaker till, samt interventioner för att bromsa, fetma epidemin. 22