1 Projektbeskrivning: Irreguljära migranters tillgång till vård i Region Skåne Detta forskningsprojekt, som beräknas löpa under två år, rör tillgång till hälso- och sjukvård för irreguljära migranter, även kallade odokumenterade, gömda eller papperslösa migranter. Ämnet är ett internationellt uppmärksammat problemområde som är aktuellt även i Sverige, inte minst lokalt i Skåne. Problemområdet uppvisar olösta spänningsförhållanden mellan socialpolitiska och humanitära och migrationspolitiska överväganden, vid sidan av att det är politiskt kontroversiellt. På landstingsnivå förekommer flera regionala variationer och pragmatiska lösningar. Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne beslutade under våren 2008 att gömda flyktingar ska få fri akut vård inom regionen. I september 2008 fattade Tandvårdsnämnden ett motsvarande beslut gällande tandvård. Enligt besluten ska personalen i den skånska sjukvården ge akut och annan omedelbar, nödvändig vård till alla, även till dem som saknar uppehållstillstånd. Detta gäller såväl personer som har sökt asyl, men fått avslag som irreguljära migranter vilka aldrig sökt asyl. Anledningen till beslutet är dels att det betraktas vara inhumant att förvägra vissa grupper av människor omedelbar vård på grund av deras bristande ekonomiska resurser och dels att personal inom hälso- och sjukvård ska slippa göra bedömningar av patientens legala status och endast ta ställning till patienternas medicinska behov vilket även innefattar patientsäkerhetsaspekter. Detta beslut på landstingsnivå var då det fattades ett unikt initiativ i den svenska kontexten och sedan dess har flera landsting följt exemplet eller utreder frågan. Detta planerade forskningsprojekt tar emellertid sin utgångspunkt i Region Skånes beslut som i sig reser flera intressanta frågor vilka flätas samman i projektets syfte; att följa Region Skånes beslut och dess implementering inom organisationen med såväl en deskriptiv som en teoriutvecklande ansats. Studien har tre empiriska nivåer genom att den adresserar policynivå, personal- och organisationsnivåer samt brukarnivå. I fokus står emellertid mötet mellan vårdsökande och vårdpersonal där samtliga nivåer har en återverkan. Det unika med Region Skånes beslut framträder mot bakgrund av att det i Sverige saknas reglering av irreguljära migranters rätt till hälsa och även vård. De berörs
endast indirekt i Hälso- och sjukvårdslagens (HSL 1982:763) formulering av landtingens skyldighet (men även rätt att ta ut avgift) att ge omedelbar vård, oavsett legal status. Personer som fått avslag på sin asylansökan, men stannar kvar i landet som s.k. gömda och personer som inte sökt asyl, s.k. papperslösa, omfattas inte av denna rättighet. De diskuteras heller inte i propositionen 2007/08:105 lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande, vilken trädde i kraft i juli 2008. En eventuell utvidgning av vården för asylsökande samt gömda och papperslösa är i nuläget föremål för fortsatta överväganden på nationell nivå. Irreguljära migranter befinner sig således en situation som skulle kunna beskrivas som rättslöshet. Sveriges nuvarande lagstiftning och praxis har kritiserats av FN:s rapportör för rätten till hälsa såsom icke kongruent med mänskliga rättigheter genom att den differentierar rätten till hälsa efter legal status (Hunt 2007; SoS 2007). Platform for Information Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM) som studerat basala rättigheter bedömer att Sverige är ett av de mest restriktiva länderna i Europa (PICUM 2007a). När det gäller de internationella instrumenten som rör rätt till hälsa är det av intresse att notera att The Universal Declaration of Human Rights (UNHR) och International Convenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR) inte gör principiella skillnader mellan nationals och non-nationals (FN 1948; FN 1966). Båda har således bäring på irreguljära migranters rättigheter genom att de stipulerar rätten till en adekvat levnadsstandard i termer av hälsa, arbete, bostad och utbildning oavsett juridisk status. Europarådet, som formulerat intresse för denna grupp med utgångspunkt i att den är speciellt sårbar, hävdar att gruppen bör inkorporeras i principer kring social inkludering med utgångspunkt i migranters rättigheter (Cholewinski 2005). Här lyfter Europarådet således fram en rådande diskrepans mellan de ramverk som är ämnade att skydda de irreguljära migranterna och hur de sätts i arbete på nationell nivå. Ur ett folkrättsligt perspektiv kan gruppen inte ses som egentligt rättslös utan problematiken framstår mer som en fråga om bristande substantialisering av rättigheter. Europarådet har påtalat att frågan om irreguljära migranters rättigheter är oklar samt adresserat detta i ett antal rekommendationer (se CM/AS Rec. 1755 (2006), Resolution 1509 (2006), CM/AS 1807 (2007)). 2 Tidigare arbeten När det gäller tidigare arbeten kring irreguljära migranter behandlas de i utredningen Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78) såsom diskriminerade
inom vården (Ohlson 2006). Samma grupp behandlas i Om välfärdens gränser och det villkorade medborgarskapet (SOU 2006:37) med fokus främst på arbete och försörjningsmöjligheter (Khosravi 2006). Båda utredningarna problematiserar de irreguljära immigranternas avsaknad av rättigheter och med utgångspunkt i begreppet strukturell diskriminering med syfte på exkludering ur medborgarbegreppet vilket leder till avsaknad av statligt finansieringssystem. Socialstyrelsen berörde papperslösas hälsosituation i Social rapport 2006 (SoS 2006). Frivilligorganisationer och stiftelser i Sverige såsom Röda korset, Läkare utan gränser, Läkare i världen, Rosengrenska kliniken, Deltastiftelsen är aktiva som opinionsbildare vid sidan av att de ger vård i informella former (Läkare utan gränser 2005; PICUM 2007a). Vidare har Läkarförbundet och Vårdförbundet utifrån etiska ställningstaganden engagerat sig i frågan genom flertalet artiklar och skrivelser (se Läkartidningen 2008 vol. 105) samt agerat kritiska remissinstanser gällande den nyligen beslutade lagen angående vård för asylsökande (se Lagrådsremiss jan 2008). Irreguljära migranter har diskuterats i den internationella litteraturen som en fråga om kontroll av migration, nationell säkerhet och hot mot folkhälsa (Grover och Zwi 2006), från samhällsekonomisk synpunkt i termer av att vara indirekta skattebetalare samt deras bidrag till BNP (Romero-Ortuño 2004). Även deras aktiviteter inom den informella ekonomin har adresserats i termer av exkludering från den legala/formella arbetsmarknaden som hänvisar irreguljära migranter till den informella arbetsmarknaden vilket leder till extrema arbetsvillkor och arbetsmiljöer, även innefattandes tvångsarbete ( slavarbete ) (Prem Kumer och Grundy-Warr 2004). Forskningen om förhållandet mellan irreguljära migranter och sociala rättigheter är begränsad och i behov av utveckling (Romero-Ortuño 2004). En adresserad frågeställning gäller huruvida rätt till vård fungerar som en s.k. pull-factor (Vonk 2001; Romere-Ortuño 2004; Ohlson 2005). Annan forskning gäller jämförelser mellan utfallen i fråga om tillgång till vård i olika sjukvårdssystem. (Romere-Ortuño 2004) i termer av skattefinansierat kontra försäkringsbaserat (Ohlson 2006; Cattacin och Chimienti 2006). Vidare diskuteras brist på tillgång till vård i termer av barriärer, som identifieras hos vårdgivare i form av okunskap om faktiska rättsläget, godtyckligt beslutsfattande samt vårdgivares negativa attityder (Romere-Ortuño 2004). Identifierade hinder hos irreguljära migranter själva rör sig om rädsla att söka vård samt låg grad av information om sina gällande rättigheter till begränsad vård 3
samt avsaknad av betalningsförmåga (Ohlson 2006; PICUM 2007). Visst intresse har även ägnats de irreguljära migranternas aktörskap och strategier i förhållande till hälsa (Baghir-Zada 2007). Andra studier har visat att bestämningsfaktorer för hälsa relaterar till aktörernas resurser och nätverk i brist på strukturellt stöd (Grover och Zwi 2006; Chimienti och Achermann 2007). 4 Teoretiskt ram Den aktuella studiens teoretiska överväganden hämtas från tillgänglighetsteori (Repstad 1998). Därmed är studiens första centrala tema tillgång till vård, vilket gör att tillgång är ett centralt begrepp. Tillgång brukar analytiskt delas in i tre aspekter; i) att ha rätt till, ii) vårdens tillgänglighet, och iii) vårdens kvalitet. Dessa tre begrepp kan således hålla samman projektets tre empiriska nivåer genom sina gemensamma utgångspunkter i begreppet tillgång. De kan sättas i arbete i konkretiserade frågor till olika aktörer och berörda dokument. Studiens andra centrala tema är policy (Dworkin 1977). Utifrån detta är värdeorientering (Cattacin 2007) och legitimitet (Pezcenik 1990,1995) två andra centrala begrepp. Mot denna bakgrund och med ett intresse för mötet mellan vårdsökande och personal kan en rad både övergripande och praktiknära frågor formuleras. Övergripande frågor: Vilka är de centrala värdeorienteringarna bakom Region Skånes beslut? Vilken roll har Region Skånes policy i den nationella rättsutvecklingen på området? Hur uppfattas den regionala policyförändringen i termer av legitimitet av berörda aktörer? Hur upprätthålls grundläggande rättssäkerhetsvärden för irreguljära migranter? Praktiknära frågor: Hur omsätts beslutet i praktiken? Med vilka medel möjliggörs implementeringen? Vilka hinder identifieras inom organisationen under genomförandet och hur hanteras dessa? Vilka professionsetiska överväganden kan aktualiseras?
5 Vilka faktorer (genus, ort etc.) påverkar den enskilde brukarens tillgång till vård? Hur påverkas vårdens tillgänglighet och hur upptas (eng. take-up) rätten till vård av brukarna? Hur påverkas vårdens kvalitet ur brukares respektive vårdgivares perspektiv? För att besvara dessa frågor kommer intervjuer (serier av kvalitativa djupintervjuer) att genomföras med nyckelpersoner inom Region Skåne på beslutsfattande nivå samt med tjänstemän och vårdpersonal. Utöver detta kommer intervjuer att genomföras med irreguljära immigranter. Kontakter med dessa kommer att tas genom vårdpersonal. Slutligen bygger studien på innehållsanalys av centrala dokument samt arbetsmaterial och uppföljningar kring vårdsökande och erhållen vård som genomförs av Avdelningen för närsjukvård inom Region Skåne. Studien och dess upplägg och forskningsetiska överväganden kommer att behandlas av Etikrådet vid Malmö högskola. En referensgrupp bestående av experter såsom tjänstemän och vårdpersonal från Region Skåne kommer att knytas till projektet. I referensgruppen ingår även experter inom bland annat rättsvetenskap, socialrätt, antropologi samt migration och hälsa. Projektets betydelse Projektets betydelse ligger, vid sidan av att det fungerar som utvärdering av policybeslutet och dess utfall, i dess aktualitet. Utöver detta har det en teoriutvecklande potential samt kan bidra till (rationella) överväganden kring nationell och regional policyutveckling, genom att det synliggör processer och ökar kunskapsbasen utifrån vilka beslut kan fattas. Detta gäller Region Skåne, men även andra landsting som har att hantera motsvarande problematik. Projektet prioriterar praktiknära frågor och har utvecklats i samverkan med Avdelningen för Närsjukvård i Region Skåne. Vi menar att eftersom projektet har fokus på möten mellan vårdsökande och vårdpersonal belyser det angelägna frågor som kan återföras i personalens kompetensutveckling. Sådana frågor är till exempel professionsetiska i relation till marginaliserade individer, juridiska frågor i relation till vårdsökandens osäkra rättsstatus samt frågor kring organisatoriska förutsättningar för mötet mellan vårdsökande och personal.