Vårdprogram för omhändertagandet av suicidnära patienter inom Nordöstra Skånes Sjukvårdsdistrikt

Vårdprogram för omhändertagandet av suicidnära patienter inom Nordöstra Skånes Sjukvårdsdistrikt Psykiatriska kliniken Hässleholm-Kristianstad Hässleholms sjukhusorganisation Region Skåne Juni 2004 1

Vårdprogram för omhändertagandet av suicidnära patienter inom Nordöstra Skånes Sjukvårdsdistrikt Utarbetat av Arbetsgruppen för suicidprevention inom NSS Juni 2004, uppdaterad version Antaget Verksamhetsrådet Psykiatriska kliniken Hässleholm-Kristianstad 18 september 2003 Psykiatriska kliniken Hässleholm-Kristianstad Box 351 281 25 Hässleholm vxl 0451-86 700 Psykiatrin i Kristianstad 291 85 Kristianstad Vxl 044-13 20 00 Kontakt: Rikard.Weiber@skane.se Finns också tillgängligt som pdf-fil på vår hemsida (i ett A-4-format, dvs större text) www.hassleholmssjukhus.org 2

Inledning...5 Målsättning gällande vårdprogrammet för suicidnära patienter inom NSS (december 2002)... 6 Bakgrundsfakta...8 Statistik... 8 Psykisk hälsa och ohälsa... 9 Självmord går att förebygga... 9 Suicidnära patienter... 10 Bakgrundsfaktorer och risksituationer... 10 Barn och ungdomar... 11 Äldre... 12 Vanliga missuppfattningar om självmord... 12 Definitioner... 13 Personalstöd... 14 Referenser...16 Bilagor...17 Suicidal Intent Scale, SIS (enl Beck)... 18 Diagram över säkra och osäkra självmord i Sverige per år och 100 000 invånare... 21 Diagram över självmord i Sverige per år och 100 000 invånare inom olika åldersgrupper... 21 Sydsvenska riktlinjer för vård av suicidnära patienter... 22 Nyckelord... 23 Stress-sårbarhetsmodellen och utvecklingen av den suicidala processen - från självmordstankar till fullbordad handling (efter D. Wasserman)... 24 Särskilda rutiner inom vuxenpsykiatrin...25 Rutiner vid suicidförsök... 25 Rutiner efter inläggning på psykiatrisk avdelning...27 Rutiner efter fullbordat suicid i öppenvård...28 Rutiner efter allvarligt suicidförsök alt fullbordat suicid på vårdavdelning eller i samband med permission...29 Vårdprogram för suicidnära patienter i...33 barn- och ungdomspsykiatrisk dygnsvård...33 Referenser...40 3

4

Vårdprogram för omhändertagandet av suicidnära patienter inom NSS Inledning Suicid och suicidförsök är ett stort folkhälsoproblem. De kan sägas utgöra slutstegen i en process som har sin utgångspunkt i psykisk ohälsa. WHO har länge verkat för att kunskaper om suicid skall öka och pekat på betydelsen av ett suicidpreventivt arbete. Mål 12 i Hälsa för alla år 2000 (WHO, 1979, Program för folkhälsoarbetet) innebär att den stigande trenden av suicid och suicidförsök skall brytas i Europaregionen. WHO har poängterat att detta kräver nationella program för suicidprevention. Genom ett riksdagsbeslut 1993 fick Nationellt centrum för suicidprevention och prevention av psykisk ohälsa det nationella ansvaret för att främja suicidförebyggande åtgärder i Sverige. Det är knutet till Statens institut för psykosocial medicin och Stockholms läns landsting. I samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet har man utarbetat ett svenskt handlingsprogram för utveckling av suicidprevention. Ett Nationellt råd för självmordsprevention tillsattes och började sin verksamhet i februari 1994. I december 1997, vid det första nationella nätverksmötet för suicidprevention, bildades sex nä t- verk täckande hela landet i samarbete med Centrum för suicidprevention och Svenska föreningen för prevention och efterlevandes stöd (SPES). SPES är en rikstäckande förening bildad av anhöriga som drabbats av ett suicid. Mål för den självmordspreventiva verksamheten i Sverige ska enligt nationella handlingsprogrammet vara: att varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök, att därutöver så långt möjligt undanröja omständigheter som kan leda till att barn och unga tar sina liv, att tidigt upptäcka och försöka bryta stigande trender av självmord och självmordsförsök i utsatta grupper, att öka den allmänna kunskapsnivån om självmord, så att mänsklig gemenskap och samhälleliga åtgärder blir ett stöd för människor med självmordstankar och för människor med upplevelser av närståendes självmord och självmordsförsök. Arbetsgruppen för suicidprevention har varit verksam inom Nordöstra sjukvårdsdistriktet vid sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad. Den är sedan 2003 omvandlad till ett funktionellt team inom Psykiatriska kliniken Hässleholm-Kristianstad. För närvarande är allmänpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin representerade i denna grupp. Det funktionella teamet för suicidprevention ingår i Södra regionens nätverk för suicidprevention bestående av arbetsgrupper från psykiatriska kliniker i Kronobergs län, södra Halland, Blekinge och Skåne. Det funktionella teamet för suicidprevention ser som sitt uppdrag inom sjukvårdsdistriktet att: - samla in och tydliggöra kunskaper om självmordsproblematiken, 5

- utarbeta en handlingsplan för mötet med självmord och självmordsförsök, innebärande att definiera problemsituationer, och att erbjuda modeller för behandlingsarbete och uppföljning för att förebygga upprepade självmordshandlingar, - engagera ett professionellt lagarbete för att arbeta med problemsituationer, - organisera en beredskap för stöd åt personal som arbetar med självmordspatienter. Under utarbetandet av vårdprogrammet har följande personer medverkat: Irja Björkman psykoterapeut Hässleholm allm psyk Jeanette Engfors sjuksköterska Kristianstad allm.psyk. Annelie Hallkvist sjuksköterska Kristianstad bup Marie Högstedt psykolog Kristianstad allm.psyk. Hedvig Lundgren psykolog Hässleholm allm.psyk. Görel Rydhög Morin sjuksköterska Kristianstad geropsyk Mait Smids kurator Kristianstad allm.psyk. Ingvar Svensson sjukskötare Hässleholm allm.psyk. Lennart Törnquist psykolog Kristianstad bup Rikard Weiber läkare Kristianstad allm.psyk Målsättning gällande vårdprogrammet för suicidnära patienter inom NSS (december 2002) Med suicidnära patienter avses de som nyligen (under senaste året) har gjort ett suicidförsök, eller som har allvarliga suicidtankar/-planer och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden. I denna grupp ingår även personer som, fastän de inte berättar om allvarliga suicidtankar, på grund av olika omständigheter i övrigt bedöms vara i riskzonen för suicid. Grundläggande måste anses vara att de suicidnära patienterna befinner sig i den högst prioriterade patientgruppen. Principerna för omhändertagande av dessa patienter finns beskrivna i de riktlinjer som tidigare getts ut av Svensk Psykiatrisk Förening och Spri 1997, kommande Nationella riktlinjer för vård av självmordsnära patienter från Socialstyrelsen samt de Sydsvenska riktlinjerna för vård av suicidnära patienter som initierats av Region Skåne. Tillika finns nu även nyckelord framtagna av ledningsgruppen för Södra regionens nätverk för suicidprevention. (V g se bilagor!) En utgångspunkt i detta vårdprogram är ett salutogent perspektiv, med betoning på befintliga resurser hos individen (copingstrategier) men även på nätverken kring denne. Ett nätverksperspektiv kräver att närstående och för individen andra viktiga kontakter tidigt involveras och blir delaktiga i omhändertagandet av den suicidnära patienten. Vidare är det viktigt att betona den multidisciplinära bedömningen samt möjligheten till en dito uppföljning. Med detta vårdprogram vill vi tydliggöra både ansvars- och kompetensområden när det gäller omhändertagandet av suicidnära patienter. En kvalificerad och utförlig bedömning och utredning av den suicidnära patienten är nyckeln till ett framgångsrikt omhändertagande, och i förlängningen till hela det suicidpreventiva arbetet. I denna ingår en kvalificerad värdering av suicidrisken, där klinikens kvalitetspolicy skall följas. Detta innebär en riskbedömning av en specialistläkare inom 24 timmar efter ett eventuellt suicidförsök. I samband med denna skall en skattningsskala (Suicidal Intent Scale v g se bilaga) användas som hjälp för bedömning av suicidrisken men också för statistisk uppföljning. Den initiala bedömningen av patienten efter ett suicidförsök är viktig och därför skall man vara två bedömare. Aktuell annan behandlare kan följa med specialistläkaren. Finns 6

ingen sådan kan man tänka sig medlemmar i en särskild grupp med särskild specialkompetens eller särskilt intresse för suicidnära tillstånd. Andra alternativ är ordinarie medlemmar i öppenvårdsteamen eller van avdelningspersonal. I de flesta fall bör inläggning på avdelning vara det som skall erbjudas varje patient efter ett suicidförsök. Uppföljning av patienter skall alltid ske inom ordinarie öppenvårdsteam, där kontinuitet och tillgänglighet bör betonas. Alla suicidnära patienter bör i något steg genomgå en multidisciplinär bedömning och utredning. Denna görs företrädesvis av personal med särskilt intresse eller specialkompetens vad gäller suicidnära tillstånd. Denna personal (resurspersoner) kan antingen vara teamöverskridande eller ordinarie medlemmar i de redan befintliga teamen. Omhändertagandet av en suicidnära patient på avdelning skall syfta till att skapa en god och tillitsfull relation. Den akuta omvårdnaden skall också syfta till att svara för patientens säkerhet. Detta ställer krav på väl genomarbetade och inom personalgruppen kända rutiner för t ex patientöverföring, övervakning, upprättande av behandlingsplaner samt permissioner och utskrivning. Närstående skall involveras om inget särskilt talar emot och den multidisciplinära bedömningen och utredningen kan ske under avdelningsvistelsen. Både inom sluten och öppen vård krävs att särskild omsorg ägnas den personal som är involverad i vården av en suicidnära patient. Detta gäller särskilt efter allvarliga suicidförsök eller fullbordade suicid medan patienten är under vård. Skriftliga och av alla kända rutiner för omhändertagande av personal, anhöriga och eventuella medpatienter skall finnas inom varje team och avdelning. Ett mobilt team ses som ett komplement och som en del av det suicidpreventiva arbetet. Uppgiften för ett akutteam skulle kunna vara att urskilja huruvida det föreligger en suicidal problematik, vilken i så fall kräver ett särskilt omhändertagande med inläggning som förstahandsalternativ. Vidare kan ett mobilt team användas för att nå individer som inte kommer till erbjuden uppföljning på mottagningen eller till akut bedömning. En specialgrupp kan urskiljas i form av ofta unga personer som återkommer inom kliniken p g a upprepat självskadebeteende. Det är möjligt att denna grupp behöver en alldeles egen form av omhändertagande, där bl a inläggning på avdelning inte alltid är ett förstahandsval efter en självskadehandling. Något förslag på hur ett sådant omhändertagande skulle se ut har inte diskuterats inom arbetsgruppen, men det finns ett stort behov av att man ser närmare på detta inom kliniken. Utvärdering och uppföljning av det suicidpreventiva arbetet föreslås ske genom upprepade, tidsbegränsade enkäter (under t ex tre månader vartannat år) till all personal inom organisationen avseende omständigheter kring inträffade suicidförsök. Sådana enkäter har tidigare genomförts. Syftet med enkäterna är att följa hur antalet suicidförsök varierar och eventuellt påverkas av preventivt arbete, samt hur stor andel som erbjudits/fått en familje- /nätverksintervention. Det krävs också en ökad uppmärksamhet på betydelsen av en konsekvent och korrekt journal dokumentation samt diagnosregistrering av alla suicidförsök. Registrering på Loket- och BUPcess-blanketterna är också viktigt, och avsnittet om suicid föreslås innehålla dels en fråga om inträffat suicidförsök senaste veckan, dels senaste tolv månaderna. Alla fullbordade suicid föreslås rapporteras till verksamhetschefen och registreras av honom/henne. 7

Den specialintresserade/-kompetenta personalen skall ses som resurspersoner med särskild kunskap att förmedla till alla sina medarbetare. En permanent grupp för det suicidpreventiva arbetet föreslås finnas som kan ägna sig åt kunskapsinhämtning för egen del, kontinuerlig utbildning av all personal inom organisationen samt åt insamling av lokala data i en särskild tillskapad databas. Vidare bör gruppens uppgift vara att utvärdera och utveckla befintliga vårdprogram, samt att föra ut dessa i organisationen så att de blir använda och stimulerar till en kontinuerlig diskussion bland medarbetarna. Bakgrundsfakta Statistik Under 1998 tog sammanlagt 1534 personer livet av sig i Sverige, varav 1085 var män. 308 av dessa suicid, d v s cirka 20 %, klassificerades som osäkra. Termen osäkra suicid används när det är osäkert huruvida det är fråga om en självtillfogad skada eller en olycka. Suicid (både säkra och osäkra) är den vanligaste dödsorsaken för män mellan 15 och 44 år följt av olyckor. För kvinnorna i samma åldersgrupp är det tumörer som är den främsta dödsorsaken följt av suicid. Förgiftning med läkemedel är den klart vanligaste metoden följt av hängning. Självmordtalet, definierat som antalet suicid per år och 100 000 invånare, visar en stabil nedgång sedan 1980. Det var i Sverige 21,3 för året 1998. I Norden ligger de högsta talen inom åldersgruppen 45-64 år, medan de istället återfinns inom den äldsta åldersgruppen i övriga Europa. I Sverige har dock inte talen för de äldsta sjunkit lika mycket sedan 1980 som för övriga åldersgrupper, utan har tvärtom ökat något 1998. Detta gäller särskilt gruppen kvinnor över 65 år ut, där det faktiskt skett en ökning av självmordtalen mellan 1997 och 1998 på hela 24%! För män över 65 år är det fråga om en ökning med 13%. En annan anmärkningsvärd grupp är de yngsta kvinnorna, vars självmordstal inte visar lika stabil nedgång som för övriga kvinnor. Fullbordade suicid är fortfarande vanligare bland män än bland kvinnor, då det för varje suicid utfört av en kvinna begås 2,5 av män. Kring sekelskiftet var könskvoten 1:5. Den varierar i landet. Självmordstalen för kvinnorna har generellt inte sjunkit i samma utsträckning som för männen. Det föreligger stora regionala skillnader vad gäller självmordstalen inom landet. De högsta talen finner man för kommunerna i Norrlands inland, samt i städer som Malmö med ett tal på 40,3 år 1997. Motsvarande siffror för Stockholm är 36,6 och för Göteborg 34,4. Inom Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt varierade 1997 talen i olika kommuner mellan 23,8 (Bromölla) och 29,4 (Hässleholm). När det gäller självmordsförsök eller parasuicid talar många undersökningar för att självmordsförsökstalen nog är nära tio gånger större än självmordstalen. De är dessutom svårare att beräkna, men enligt det centrala patientregistret i Sverige intogs under åren 1990-1997 i genomsnitt mellan 10 000 och 11 000 personer per år för självmordsförsök. 83 % av dessa hade förgiftat sig - huvudsakligen med läkemedel. 8

Psykisk hälsa och ohälsa Speciellt utmärkande för människor med egen värderad och upplevd hälsa, innebärande frånvaro av besvär och symtom, är att de i högre utsträckning har framtidstro, är nöjda med sitt arbete och har ett tillfredsställande socialt nätverk. Ett salutogent perspektiv betonar en hos individen känsla av sammanhang, bestående av tre komponenter: upplevelsen av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Den senare komponenten hänger samman med delaktighet. En minsta gemensam nämnare för i stort sett alla med en självmordsproblematik är känslan av hopplöshet, meningslöshet och bristande framtidstro. Professor Danuta Wasserman presenterar en stress/sårbarhetsmodell med vilken hon menar att sårbarheten, som påverkar hur vi handskas med livet, är av tvåfaldigt ursprung: både biologiskt och psykosocialt. När en sårbar individ utsätts för situationer och händelser som framkallar stress, t.ex. svåra kriser och trauman, översköljs han/hon av ångest, nedstämdhet och hopplöshet kopplad till påtagliga fysiologiska reaktioner i kroppen. Detta kan leda till en existentiell nöd som kan vara så stor att livet framstår som helt meningslöst, med självmord som den enda möjliga utvägen. Självmord går att förebygga Självmord går att förebygga. Självmordsprevention kräver ett tvärvetenskapligt kunskapsområde med speciella arbetsmetoder och ett brett angreppssätt. Att generellt betrakta självmordshandlingar som skador eller enbart tecken på psykisk sjukdom innebär att bortse från de psykosociala och existentiella komponenterna, liksom från de kommunikativa aspekterna i den suicidala processen. Tillämpning av stress-sårbarhetsmodellen på den suicidala processens förlopp är en vidare utveckling av tankarna bakom det Nationella programmet för självmordsprevention. Tredelad preventionsmodell Det självmordsförebyggande arbetet skall ske på tre olika nivåer: Allmän självmordsprevention, stödjande åtgärder (psykologiska, sociala, pedagogiska) med syfte att öka människors möjligheter att påverka sina liv och därmed också förmågan att hantera livskriser och självmordsproblem. Hit hör också allmänt skadeförebyggande och skadelindrande årgärder. Indirekt självmordsprevention, avsedd att genom åtgärder mot bakgrundsfaktorer minska antalet självmordshandlingar inom riskgrupper och vid risksituationer. Hit hör också generellt verkande miljöingripanden mot förekomst och lätttillgänglighet av självmordsmedel. Direkt självmordsprevention, riktad mot självmordsprocessen, dvs självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Hit hör också individuellt verkande miljöingripanden mot förekomst och lättillgänglighet av självmordsmedel. 9

Suicidnära patienter Med suicidnära patienter menas: - patienter som nyligen (inom senaste året) har gjort ett suicidförsök, - patienter som har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden framöver, - patienter som utan att ha allvarliga suicidtankar ändå på grund av omständigheterna i övrigt, t ex att utsättas för starkt negativa livshändelser, bedöms vara i riskzonen för självmord. Ett tidigare suicidförsök är en allvarlig riskfaktor för framtida suicid. Risk finns även om suicidförsöket inte innebär något större livshot, och även om den uppgivna avsikten inte i första hand varit att dö. Den slutgiltiga suicidrisken efter ett suicidförsök överstiger tio procent och är störst inom året efter försöket. Relativt få av dem som rapporterat att de har suicidtankar är psykiskt sjuka. Många redovisar andra besvär som vantrivsel, fysisk och psykisk trötthet, samt psykiska och fysiska symtom. Suicidförsök och suicidtankar är således viktiga varningstecken för psykosociala miljöproblem. Den enskilde suicidnära patienten befinner sig olika långt i den suicidala processen, d v s utvecklingen från de första allvarliga suicidtankarna till ett fullbordat suicid. Denna måste alltid noga analyseras och suicidframkallande respektive suicidförebyggande faktorer identifieras. Bakgrundsfaktorer och risksituationer Det finns vissa bakgrundsfaktorer som är viktiga att överväga för att bedöma självmordsbenägenhet: A. Psykisk störning av någon sort är en betydande riskfaktor. Depressiv sjukdom och alkoholmissbruk är vanligast, och under 30 års ålder dessutom personlighetsstörningar och schizofreni. Oftast förekommer mer än en psykisk störning samtidigt. B. Tidigare suicidförsök är också en mycket viktig riskfaktor, då man räknar med att 25 % upprepar ett suicidförsök och att 2% suiciderar inom 1 år. C. Tidigare erfarenhet av suicid, bland familjemedlemmar eller vänner D. Tidigare erfarenheter av våld, både av att ha blivit utsatt och att själv utöva. E. Tidiga separationer i livet samt grava problem i ursprungsfamiljen som t ex missbruk, incest och psykisk sjukdom. F. Vissa karakteristiska reaktionssätt, som lättkränkthet och fientlighet. G. Tidigare erfarenheter av vård, både positiva och negativa. Kroppslig sjukdom, särskilt kronisk dito. H. Faktorer som kön, ålder, civilstånd, boende, arbete och etnicitet. De statistiskt största 10

riskgrupperna utgörs av män, ålder över 45 år, änklingar/änkor eller frånskilda, ensamboende, arbetslösa, flyktingar utan uppehållstillstånd eller medföljande släktingar. Till ovan nämnda bakgrundsfaktorer får man överväga vissa situationer som erfarenhetsmässigt kan vara riskfyllda för sårbara individer, som t ex: - Sömnstörning. - Svår fysisk smärta. - Förlust eller hot om förlust av olika slag. - Situationer som upplevs som en kränkning, inklusive statusförlust. - Intagning eller (framför allt) utskrivning från psykiatrisk vård. - Inträde i eller utträde från biologisk utvecklingsfas (t ex pubertet, menopaus). - Återgång i arbete där det finns olösta problem. Barn och ungdomar Många vuxna har svårt att tro att barn och ungdom kan fundera på att ta sitt liv och blundar ofta för symtom som visar att barnen inte mår bra. Ledsna, deprimerade och suicidbenägna barn och ungdomar väcker dessutom djupa skuldkänslor hos oss vuxna, något som gör oss obenägna att upptäcka och förstå de suicidala signalerna. Olika typer av besvikelser, förluster av en älskad person, som t ex en pojk- eller flickvän, särskilt om man hade en sexuell relation, samt traumatiska livshändelser, som misshandel, mobbning, sexuellt utnyttjande, kan orsaka en självmordskris. Det är viktigt att ha tid, både för föräldrar och lärare, att hjälpa den suicidnära unga personen att hitta vägen ur den suicidala situationen. Den vanligaste dödsorsaken för människor i åldrarna 18 till 44 år i Sverige är självmord. Detta gäller också om vi ser på gruppen enbart pojkar under 25 år. För flickor under 25 år är tumörer för närvarande vanligare dödsorsak än självmord. Olycksfall kommer på tredje plats. Ca 40 tonåringar tar sitt liv varje år. Ca 5 personer mellan 10-15 år begår självmord varje år. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland pojkar i åldern 15 29 år. Ca var tredje tonåring har funderat på självmord. Ca var femte tonåring har försökt ta sitt liv. Av skolelever i 16-17 års åldern uppger ca 4 % av pojkarna och 9 % av flickorna 11

att de någon gång gjort ett självmordsförsök. 15% av de som gjort ett självmordsförsök, upprepar sitt självmordsförsök inom ett år. Den upprepningen ligger oftast en månad efter det först registrerade självmordsförsöket, vilket mest sannolikt betyder att ungdomarna inte känner att de fått hjälp. Pojkar är överrepresenterade vid upprepade självmordsförsök. Ungdomars metoder vid självmordsförsök De metoder som använts, när det gäller 15- till 19 åringar (åren 1989-95 i Umeå, Stockholm och övriga europeiska länder) kan delas in i 3 stora grupper: - 35% har använt receptbelagda läkemedel, av typ lugnande, sömnmedel, antidepressiva, som man antingen själv fått utskrivet eller tagit från föräldrarna. - 40% har använt smärtstillande medel, som man köpt på apotek och som ingår i paracetamol-gruppen (Alvedon, Panodil, Reliv, Curadon m fl.) - den tredje vanligaste gruppen skär sig i handleden. Äldre Som nämnts ovan utgör äldre, d v s personer över 65 år, en viktig riskgrupp för suicid. De sjunkande självmordtalen gäller inte denna grupp. Till skillnad från yngre är suicidförsök inte lika vanliga hos äldre i relation till antalet fullbordade suicid. Metoderna våldsammare, vilket kan betyda att när väl tanken på suicid kommer är syftet verkligen att dö. Ett suicidförsök hos en äldre person skall därför betraktas som en särskilt allvarlig händelse, då risken för ett efterföljande fullbordat suicid är högre än för yngre. En särskild typ av suicid som bara förekommer hos äldre, och som inte kommer med i statistiken, är de s k passiva suiciden. Exempel på detta är vägran att äta och dricka eller ta emot livsviktig medicin. Viktiga riskfaktorer hos äldre för suicid är: - depression, som man vet drabbar 10-15% av den äldre befolkningen, - kroppslig sjukdom, vilket huvudsakligen gäller män, - demens, särskilt i tidigt skede av sjukdomen men också de som går med frontallobssymptom (dålig insikt, stark impulsivitet), - ändrade roller i ett parförhållande, t ex då en tidigare dominant man får en allvarlig sjukdom och kräver mycket hjälp av hustrun, - ensamstående man, men kanske inte så mycket att bli änka/änkling som man skulle kunna tro, - personlighetsmässigt stora svårigheter att ta emot hjälp i situationer med ökat hjälpbehov. Vanliga missuppfattningar om självmord Självmordsbeteende är ärftligt. Det finns en ansamling självmord i vissa släkter. Detta kan bero på ärftliga psykiska sjukdomar och möjligen också ärvda personlighetsdrag. 12

Självmordsbeteende kan vara inlärt i ursprungsfamiljen. Beteendet som sådant ärvs emellertid inte. Det är inte svårt att förstå att han begick självmord så som han hade det. Ytligt sett är det inte svårt att förstå det finns alltid ett gott skäl för självmord - men ser man djupare på det är bakgrunden alltid komplex och svåröverskådlig. Många i betydligt värre situationer tycks aldrig komma på idén. Dom som gör allvarliga självmordsförsök är det inte något att göra åt de vill dö och kommer förr eller senare att dö i självmord. Det är mindre än 20% av dem som gjort allvarliga självmordsförsök som senare i livet dör av fullbordat självmord. De som begår självmord talar inte om det innan. De flesta som begår självmord har tidigare på något sätt meddelat sin avsikt. Den som talar om självmord gör det aldrig. Många som hotar med självmord fullföljer visserligen inte hotet, men ett betydande antal gör det. De som går under behandling hos läkare, t ex psykiater, begår inte självmord. Psykiatriska patienter har högre självmordsfrekvens än andra. Definitioner Självförvållad skada Skadeeffekter av självmord och självmordsförsök, samt av skador efter självdestruktiva handlingar som utförs utan avsikt att dö. Självskadebeteende Självtillfogande av kroppsskada utan suicidavsikt. Handlingen är affektreglerande och den vanligaste avsikten är att bryta outhärdlig anspänning eller överväldigande känslor. Självskadande beteende innebär en lättnad, i motsats till självmordsförsök. Suicid/Självmord En medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. Självmordsbeteende Sammanfattande beteckning på självmordstankar, självmordsförsök och (fullbordade) självmord. Självmordsförsök Livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel eller göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden. Självmordsmeddelande Medvetet eller omedvetet yppad självmordsbenägenhet. Meddelandena måste ses i sitt sammanhang för att kunna tolkas som självmordsmeddelanden. Ibland är detta möjligt först i efterhand. Ibland är de mycket tydliga, som vid självmordshot. 13

Andra självmordsmeddelanden som kan förekomma är: Indirekta genom handling, t ex planera testamente och begravning, ge bort minnesgåvor. Indirekta genom ord, t ex Farväl, kanske ses vi inte mer. Omotiverat tal om död och självmord, t ex Kommer du ihåg honom som tog livet av sig när vi var barn eller Det är inte konstigt att många begår självmord, så som världen ser ut nu! Direkta genom ord, t ex Om du går, tar jag livet av mig. Direkta genom handling, t ex samla tabletter, skaffa skjutvapen eller åka omkring med dammsugarslang i bilen. Självmordsprocess Utvecklingen från den första allvarliga självmordstanken över ev självmordsförsök till (fullbordat) självmord. Termen betonar utvecklingen över tid. Den antyder också att självmord inte bara inträffar de har alltid en historia. Självmordsrisk Risken att i en nära framtid begå självmord. Ibland avses risken överhuvudtaget, dvs under hela livet. Självmordstankar Fantasier, tankar, önskningar om och impulser att begå självmord. Dessa kan utvecklas till avsikter, planer och ev beslut. Personalstöd Att möta självmordsnära patienter innebär i första hand att ta till sig, härbärgera, deras smärta, rädsla och sorg. Det är tungt och väcker egna existentiella frågor. Att distansera sig genom sin professionella attityd, diagnostisering och metod är ett lättväckt psykiskt försvar. För att klara sina uppgifter behöver personalarbetet utvecklas genom utbildning, handledning och möjligheter till krisstöd. - Utbildning (framför allt i suicidologi med suicidprevention, depressionslära och teknik vid krisinterventioner) som ger integrerade kunskaper kan motverka irrationell rädsla och ge redskap för en professionell hantering av problemen. - Handledning är praktisk inlärning i konkreta situationer. Kunskaperna sätter sig i kroppen och kan sedan användas på ett smidigt sätt. Den kan avse psykiatrisk handledning vid kriser, vid problem i det dagliga arbetet på en avdelning, samt vid längre kontakter med suicidnära patienter. Till detta kommer psykoterapihandledning. - Ett krisstöd har som syfte att underlätta individuell och kollektiv bearbetning. Detta krisarbete ska prioriteras, vilket innebär att annan verksamhet ombokas. Om det inträffar ett självmord eller allvarligt självmordsförsök är det viktigt att skapa en berättelse om det som inträffat - en berättelse som kan integreras av hela kliniken personal och inte enbart av den individuella medarbetaren. Psykiska reaktioner vid extremhändelser kan kvarstå under lång tid och ge upphov till lidande och funktionsnedsättning. Skall personal i det långa loppet kunna fungera på ett 14

mänskligt inkännande sätt behöver de ha ett särskilt utformat stöd. Det organiserade krisstödet omfattar planeringsarbete, känslomässig bearbetning genom psykologiska genomgångar (debriefing) och retrospektiva genomgångar. Ett rätt utformat krisstöd utvecklar såväl enskild vårdpersonal som teamet. Att med varandra kunna tala om liv, död och självmord öppnar vägar för andra personliga samtal. 15

Referenser Beskow J: Självmord och självmordsprevention, Studentlitteratur, 2000. Den svåra konsten att mäta hälsa, Psykolog Tidningen nr 3, 1999. Hultén A: Självmord bland barn och ungdomar, Medikament nr 4, 2001. Nationella Folkhälsokommittén, Psykisk hälsa, Underlagsrapport nr 10, 1999. Nationella Folkhälsokommittén: Sjuk eller frisk i själen?, 1999. Nationella rådet för självmordsprevention: Stöd i självmordskriser, Nationellt program för utveckling av självmordsprevention, 1997. Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Rapport nr 2: Den andra nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention, 2000. (http:/ www.sll.se/suicid) Statistik över självmord i Sverige 1980-1998; Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Svenska Psykiatriska Föreningen och Spri: Självmordsnära patienter kliniska riktlinjer för utredning och behandling, 1997 Vårdprogram för patienter med självmordsbeteende, Psykiatriska kliniken i Ängelholm, 1995. Vårdprogram för suicidnära patienter och handläggning vid suicid vid Vuxenspykiatriska kliniken, Växjö, 1998. 16

Bilagor Suicidal Intent Scale (SIS) enligt Beck et al. (Bil 1) Diagram över säkra och osäkra självmord i Sverige per år och 100 000 invånare. Diagram över självmord i Sverige per år och 100 000 invånare inom olika åldersgrupper. (Bil 2) Sydsvenska riktlinjer för vård av suicidnära patienter (Bil 3) Nyckelord (Ledningsgruppen för Södra regionens nätverk för suicidprevention) (Bil 4) Stress-sårbarhetsmodellen och utvecklingen av den suicidala processen (enl D. Wasserman) (Bil 5) Förslag på särskilda rutiner inom vuxenpsykiatrin, juni 04. Vårdprogram för suicidnära patienter i barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård, feb -03. 17

Bil 1 Suicidal Intent Scale, SIS (enl Beck) Två avdelningar: I. Objektiva omständigheter, II. Egen beskrivning. Sammanlagt ingår femton punkter, vilket gör skalan användbar i den kliniska intervjun. Skalan värderar hur försöket gjordes med avseende på om det fanns en sannolikhet för upptäckt, om det gjorts förberedelser, vad som uttryckts av suicidal avsikt till omgivningen. Den täcker i den andra avdelningen in patientens syfte och förväntan om utgång vid detta försök. Intervjuinstrumentet har använts vid flera psykiatriska kliniker i landet med goda erfarenheter. Högre värden vid skattning enligt SIS innebär allvarligare risk. Även om man bör vara försiktig med att ange särskilt värde för hög eller låg risk anges t ex att i en studie av personer, som senare gjorde ett nytt försök, att medelvärdet var högre (15.58) för dessa än för de personer som inte upprepade försöket (12,45 p<0.02). I praktiken kan man räkna med att 19 poäng eller mer innebär att personen ifråga är en högriskpatient. 18

SIS Patient: Datum: Personnr: Objektiva omständigheter 1. Isolering 0 = någon närvarande 1 = någon i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2 = ingen i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2. Vald tidpunkt 0 = ingripande sannolikt 1 = ingripande osannolikt 2 = ingripande högst osannolikt 3. Åtgärder för att förebygga upptäckt/ingripande 0 = inga åtgärder 1 = passiva åtgärder, t ex undvikande av andra men ingenting gjort för att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olåst dörr 2 = aktiva åtgärder, t ex låst dörr 4. Handlande för att skaffa hjälp under/efter försöket: 0 = meddelat potentiella hjälpare om försöket 1 = kontaktade men meddelade inte uttryckligen potentiella hjälpare om försöket 2 = tog ingen kontakt med potentiella hjälpare 5. Sista handlingen inför väntad död (t ex testamente, gåvor, försäkring) 0 = inga 1 = tänkte på eller gjorde vissa föranstaltningar 2 = gjorde upp bestämda planer eller avslutade föranstaltningar 6. Aktiv förberedelse för försöket 0 = ingen 1 = mycket liten till måttlig 2 = omfattande 7. Självmordsmeddelande 0 = inget meddelande 1 = meddelande endast övervägt eller skrivet men sönderrivet 2 = meddelande finns 8. Avsikt öppet meddelad före försöket 0 = inget har sagts 1 = oklar kommunikation 2 = otvetydig kommunikation Egen beskrivning 9. Angivet syfte med försöket 0 = att påverka omgivningen, få uppmärksamhet, hämnas 1 = blandning av 0 och 2 2 = fly, lösa problem 10. Förväntan om dödlig utgång 0 = ansåg död osannolik 19

1 = ansåg död möjlig men inte trolig 2 = ansåg dödlig utgång trolig eller säker 11. Uppfattning om metodens livsfarlighet 0 = åsamkade sig själv mindre skada än man trodde skulle vara dödlig 1 = var osäker på om handlingen var dödande 2 = åsamkade skada som man bedömde tillräcklig eller mer än tillräcklig för att var dödande 12. Försökets allvar 0 = ville inte på allvar göra slut på livet 1 = oviss om allvarlig avsikt att ta sitt liv 2 = försökte på allvar ta sitt liv 13. Inställning till liv/död 0 = ville inte dö 1 = blandning av 0 och 2 2 = ville dö 14. Uppfattning om medicinska möjligheter till upplivning 0 = trodde att medicinskt ingripande kunde avvärja döden 1 = oviss om döden kunde avvärjas genom medicinskt ingripande 2 = säker på att dö trots medicinskt ingripande 15. Grad av förberedelse 0 = ingen, impulshandling 1 = övervägt handlingen högst 3 timmar före försöket 2 = övervägt mer än 3 timmar före försöket Summa: (Max. poäng är 30) 20

Bil.2 Diagram över säkra och osäkra självmord i Sverige per år och 100 000 invånare. Diagram över självmord i Sverige per år och 100 000 invånare inom olika åldersgrupper 21

2003-02-04 Bil.3 Sydsvenska riktlinjer för vård av suicidnära patienter Med suicidnära personer menas de som under senaste året har gjort ett suicidförsök, eller som har allvarliga suicidtankar/planer, och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden. I gruppen ingår också människor som på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid. Alla suicidnära patienter skall genomgå en kvalificerad värdering av suicidrisken. Bedömningen bör upprepas vid flera tillfällen intill dess patienten bedöms vara ute ur riskzonen. Psykiatrisk bedömning rekommenderas vid suicidnära tillstånd såsom t.ex. efter suicidförsök. Patienter som får somatisk akutvård efter ett suicidförsök skall få en kvalificerad psykiatrisk bedömning innan vederbörande lämnar sjukvårdsinrättningen. En patient som har gjort ett suicidförsök skall inte lämnas ensam förrän kvalificerad suicidriskvärdering har utförts av psykiatrisk konsult. Akut eller svårbedömd suicidrisk bör medföra heldygnstillsyn, exempelvis inläggning för psykiatrisk vård. En suicidnära patient som har avvikit innan psykiatrisk bedömning kommit till stånd skall kontaktas och erbjudas snar tid för mottagningsbesök alternativt hembesök. Tät kontakt per telefon kan övervägas. Den akuta omvårdnaden av en suicidnära patient skall syfta till att skapa en god relation och till att svara för patientens säkerhet. Varje suicidnära patient skall bedömas psykiatriskt med fokus på diagnoser och andra faktorer av betydelse för suicidalitet (depression, missbruk/beroende, ångestsjukdom, psykos, personlighetsstörning eller ett par/flera av dessa samtidigt). Även smärttillstånd bör uppmärksammas. I vårdplanen skall behovet av personkontinuitet ägnas särskild uppmärksamhet. Behandlingen av en suicidnära patient inriktas på det psykiatriska tillståndet och andra problemområden av relevans, och bör för merparten av patienterna innefatta strukturerad och fokuserad samtalskontakt. Särskild hänsyn skall tas till risk för återfall i missbruk. De närstående bör engageras i alla skeden av vården och ska erbjudas information, stöd/behandling. Barnens situation ska uppmärksammas, och de ska erbjudas stöd och hjälp. Om en patient tar sitt liv, skall de närstående erbjudas kontakt för information och krisstöd. Berörda medpatienter och personal bör ges tillfälle till genomgång och samtal enskilt och gemensamt. En formell retrospektiv genomgång bör göras efter 1-2 månader, helst med biträde av fristående mötesledare. 22

Bil.4 Nyckelord (Ledningsgruppen för Södra regionens nätverk för suicidprevention) Specialistbedömning Personligt överlämnande Närstående (riskfamiljer, nätverk, salutogenes, religion) Handledning Ihärdig uppföljning Upprepad riskbedömning Struktur Tillgänglighet Kontinuerlig utbildning Personalvård Professionellt kontaktnät Definition av suicidförsök Behandlingsplan som följs upp Omedelbara remissvar Lokal databas Lokalt team (ansvar) Checklista med riskfaktorer 23

Stress-sårbarhetsmodellen och utvecklingen av den suicidala processen - från självmordstankar till fullbordad handling (efter D. Wasserman) 24

Särskilda rutiner inom vuxenpsykiatrin Allmän psykiatri och Geropsykiatri. uppdaterad juni 2004 Rutiner vid suicidförsök 1. Somatisk avd ringer tjänstgörande sjuksköterska på PIVA eller öppenvårdsmottagningen när en patient som gjort ett suicidförsök inkommit. 2. Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att specialistläkare/bakjour informeras för att kunna göra en riskbedömning så snabbt som möjligt. Suicidriskbedömningen har prioritet framför t ex ordinarie avdelningsarbete. Den skall göras inom 24 timmar. Intill dess är det läkare på somatisk avdelning som ansvarar för tillsyn och ordinerar ett eventuellt extravak. Finns annan behandlare på psyk. klin. än läkare skall denna informeras för att om möjligt och lämpligt kunna följa med specialistläkaren. 3. I händelse av att det inte finns någon tidigare behandlare går specialistläkare (bakjour) tillsammans med presumtiv framtida behandlare som kurator, psykolog, psykoterapeut eller sjuksköterska inom öppen eller sluten vård. Vid val av medföljande är kontinuiteten viktig, d v s att denna person är inriktad på att ha kontakt med patienten framöver. 4. Den akuta konsulten på somatisk avdelning skall bestå av: A/ Specialistläkarbedömning av suicidrisken, även med skattningsskala (SIS). B/ Diagnostik och bedömning ur medicinsk, psykologisk och social synvinkel. Särskilt bör patientens s k riskfaktorer penetreras. Kartlägg patientens nätverk liksom suicidpreventiva faktorer. Bedöm behovet av akuta och mer långsiktiga åtgärder. Inläggning är rutin. C/ Kontakt med anhöriga per telefon efter tillstånd från patienten, om så inte redan skett. Erbjud ett möte med patienten och närstående tillsammans så snart som möjligt. Ett sådant möte bör ske innan patienten skrivs ut från somatisk avdelning. Detta för att bl a kartlägga nätverket kring patienten och få en uppfattning om anhöriga är beredda och bedöms kunna ta ansvar för omvårdnad och övervakning om patienten begär sig utskriven. D/ Överväg samråd med BUP i händelse av att närstående är barn eller ungdomar under 18 år. E/ Förmedla vår syn på allvaret i handlingen till patienten. Glöm inte att få patientens telefonnummer!! 25

5. Om slutenvård ej är aktuell eller patienten motsätter sig detta: Samråd med eventuell aktuell behandlare. Patienten och anhöriga bör erbjudas återbesök till lämplig behandlare inom tre dagar, där kontinuiteten i kontakten bör prioriteras. Respektive mottagningssjuksköterska ansvarar för att mottagningstid ordnas och att patienten meddelas per telefon. Återbesöket bör i första hand ske hos erfaren behandlare. Överföringen skall vara personlig inte bara skrivna remisser! Besöket skall innebära en krisintervention för både patient (problemlösningsstrategier i fokus) och för ev närvarande närstående (nätverk i fokus). En multidisciplinär bedömning av patienten skall ordnas så snabbt som möjligt i samband med eller efter återbesöket. Denna skall göras ur medicinsk, social och psykologisk synvinkel. Kurator och psykolog från aktuellt team skall deltaga, förutom läkare och ev. omvårdnadspersonal i öppen vård. 6. Vill inte patienten ha återbesök till mottagningen: Erbjud patienten uppföljande telefonkontakt. Detta bör i första hand åvila någon som gjort den första bedömningen. I andra hand kan mottagningssjuksköterskan delegeras ansvaret för detta. Personal från öppenvården alt mobila teamet skulle kunna ansvara för denna uppföljning med ett hembesök. 7. Skulle en patient avvika innan en psykiatrisk bedömning hunnit göras: Försök att få kontakt med patienten. Erbjud en snar tid för mottagningsbesök alternativt hembesök av personal från öppenvården eller mobila teamet. Regelbunden telefonkontakt kan övervägas. Ansvaret för detta åvilar sjuksköterska på akutmottagningen i första hand, men kan delegeras vidare. 8. Viktigt är ihärdig uppföljning samt tillgänglighet!! Vägrar patienten kontakt skall detta naturligtvis dokumenteras! 9. Omhändertagandet av anhöriga är allmänpsykiatrins uppgift även när dessa är barn eller ungdomar under 18 år. Målet är att hjälpa den suicidnära föräldern att prata med sina barn. För barnfokuserade samtal hänvisas till den s k barnpärmen samt de olika barnombuden inom vuxenpsykiatrin. Skulle barnet eller den unge uppvisa allvarliga symptom, skall man erbjuda en barnpsykiatrisk kontakt. Man kan alltid samråda med BUP. 26

Rutiner efter inläggning på psykiatrisk avdelning Allm. psyk och GP, uppdaterad juni 2004 1. Van personal från den psykiatriska vårdavdelningen skall följa med patienten vid överföring från somatisk klinik. Kontinuiteten skall beaktas! 2. Upprepade suicidriskbedömningar under vårdtiden på avdelningen av specialistläkare. 3. På varje avdelning skall finnas skriftliga och väl tillgängliga anvisningar för olika övervakningsgrader vid vård av suicidnära patient. Dessa anvisningar skall vara så detaljerade att de ej kan missförstås av eventuell tillfällig personal. Ansvaret åvilar avdelningschefen. 4. Möte skall ordnas med närstående omedelbart efter inläggning om så inte redan skett. Initiativ till detta skall tas av ansvarig sjuksköterska. 5. Efter inläggning skall en multidisciplinär bedömning av patienten ske så snabbt som möjligt. Denna skall göras ur medicinsk, social och psykologisk synvinkel. Kurator och psykolog som är placerade på avdelningen alt. från aktuellt öppenvårdsteam alt. från mobila teamet skall deltaga i denna bedömning, förutom läkare och omvårdnadspersonal från avdelningen och eventuell öppenvård. 6. De behandlingsplaner som upprättas på avdelningen skall innehålla realistiska mål. Viktigt är att inte glömma eventuella närstående om inte starka skäl talar emot - och övriga nätverk, inklusive vårdgrannar som t ex socialtjänst. Behandlingen av en suicidnära patient inriktas på den psykiatriska grundsjukdomen. Behandlingen skall också innebära en krisbearbetning för både patient (problemlösningsstrategier i fokus) och för närstående (nätverk i fokus). 7. Utskrivningen från sluten vård kräver extra noggranna förberedelser för en patient som vårdats efter ett suicidförsök eller som betraktas som en suicidnära patient. Viktigt är att mobilisera de för patienten redan existerande nätverken samt att skapa en professionell livlina där kontinuitet och tillgänglighet är nyckelord. Överföringen av en patient till öppen vård bör ske personligen, och inte bara via en skriven remiss. Om möjligt bör kontakt med ny behandlare upprättas redan innan utskrivningen. 27

Rutiner efter fullbordat suicid i öppenvård Allm.psyk. och GP, uppdaterad juni 2004 1. När någon får kännedom om ett fullbordat suicid utfört av en på mottagningen känd patient, bör denne förvissa sig om att PAL och annan aktuell behandlare har informerats. Enhetschefen är ytterst ansvarig för att så sker, och är dessutom ansvarig för att det inträffade anmäls till verksamhetschefen. 2. Enhetschefen ser till så att en genomgång av det inträffade sker med PAL och aktuell(a) behandlare så snabbt som möjligt helst samma dag och senast på tredje dagen. Syftet är att detaljerat gå igenom vad som inträffat för att täppa till eventuella kunskapsluckor. En sann bild är en förutsättning för framgångsrik krisbearbetning samt adekvat bemötande av anhöriga. Viktigt är att erbjuda stöd på olika sätt till berörd personal. 3. Närstående skall kontaktas och erbjudas möjlighet till information om vårdens innehåll samt ges möjlighet att ställa frågor. Ansvaret åvilar PAL eller annan aktuell behandlare, men kontakten kan även tas av enhetschefen alt. verksamhetschefen. Detta möte kan både ske omedelbart och efter ett par veckor, beroende på de anhörigas önskemål. Ibland måste erbjudandet upprepas och ibland krävs det flera möten. Viktigt är att förvissa sig om att de närstående som kontaktas har vetskap om det inträffade! 4. Den närstående ska kunna erbjudas kontakt av behandlande karaktär, som ges av annan vårdgivare än den som behandlat patienten. Informera om möjligheten till kontakt med SPES samt sjukhusprästen. Aktuella nummer till SPES skall finnas på akutmottagningen, och sjukhusprästen kan nås via sjukhusets växel. Om anhöriga består av barn eller ungdomar under 18 år kan man samråda med BUP. Primärt är omhändertagandet alltid en uppgift för vuxenpsykiatrin, men uppvisar barnet/den unge allvarliga symptom skall man alltid erbjuda en barnpsykiatrisk kontakt. 5. Enhetschefen kallar till en retrospektiv genomgång när den aktuella händelsen klingat av, d v s efter 4-6 veckor. All berörd personal bör delta. Syftet är dels att sammanfatta erfarenheter så att de kan användas i det framtida suicidpreventiva arbetet på kliniken, dels att bearbeta och avsluta ärendet. Man beskrivet suicidet ur olika synvinklar och försöker förstå den mot bakgrund av hela den suicidala processen. 6. Verksamhetschefen avgör huruvida inträffat suicid skall anmälas till chefsläkaren. Allvarliga suicidförsök ska endast anmälas om det kan misstänkas att brister i säkerhetsanordningar eller tillsyn förelegat, eller om annars omständigheterna kring händelsen är av särskilt intresse ur förebyggande synpunkt (lex Maria). 28

Allm. psyk och GP, uppdaterad juni 2004 Rutiner efter allvarligt suicidförsök alt fullbordat suicid på vårdavdelning eller i samband med permission 1. Vid behov hämtas akutväskan, avdelningens läkare alt. jourläkare tillkallas och akut livräddning påbörjas enligt klinikens rutiner. 2. Utse en ur den ordinarie personalgruppen (d v s ej tillfällig personal) att stanna hos patienten oberoende om denne flyttas från avdelningen eller ej. Denna personal är extravak intill dess annan bedömning gjorts av ansvarig läkare på avdelningen. 3. Ansvarig arbetsledare på avdelningen ser till så att avdelningens läkare ställer in eventue l- la mottagningar och överväger om aktuella behandlare i öppenvården skall tillkallas och informeras. Under jourtid skall ansvarig bakjour inställa sig på avdelningen tillsammans med primärjourläkaren. Ansvarig arbetsledare ansvarar för att berörd personal frikopplas och att extrapersonal sätts in. Ansvarig arbetsledare ser också till att enhetschefen informeras och enhetschefen i sin tur för att verksamhetschefen meddelas. 4. Efter fullbordat suicid skall polisen kontaktas av ansvarig läkare på avdelningen. 5. Ansvarig arbetsledare samlar samtlig personal på avdelningen för en preliminär genomgång. Extrapersonal tjänstgör då på avdelningen. Anhöriga till patienten ska inte kunna nå personal före och under detta möte. Syftet är att detaljerat gå igenom vad som inträffat steg för steg, för att täppa till eventuella kunskapsluckor. En sann bild är en förutsättning för framgångsrik krisbearbetning samt adekvat bemötande av anhöriga. Utrymme skall ges för spontana berättelser och känslouttryck. Klargör om det finns fakta som den döde ville ha sekretesskyddade kanske t o m gentemot anhöriga. 6. Ansvarig läkare ser till att närstående meddelas och avgör hur detta skall ske. Meddelande om fullbordat suicid eller allvarlig skada får inte lämnas per telefon! Meddelandet skall ske personligen, helst via hembesök. Om hembesök är omöjligt kan man anlita präst eller polis på hemorten. Man kan vid ett hembesök överväga att ta hjälp av sjukhusprästen, som kan nås via sjukhusets växel. 7. Ansvarig arbetsledare avgör i samråd med ansvarig läkare på vilket sätt medpatienterna ska informeras. Lämpligen bör flera av avdelningens personal delta vid informationen, som kan ges både enskilt och i grupp. Det finns alltid behov av information, och det är inget sekretessbrott att tala med någon om något han eller hon redan vet. Patientens problem skall inte delges, och de anhöriga bör få veta vilken information som medpatienterna har fått. Efterföljande självmordshandlingar av medpatienter är en möjlighet och bör uppmärksammas. 8. Innan aktuell personal går hem för dagen skall de erbjudas möjlighet att tala med någon än en gång om händelsen. Om behov föreligger kan ansvarig arbetsledare samla till ytterligare en genomgång samma dag. Patientens kontaktperson på avdelningen bör särskilt informeras då denne börjar sitt arbetspass. Hon/han bör få extra stöd och man kan övervä- 29

ga att sätta in extra personal för att avlasta och ge möjlighet att gå åt sidan. Det är viktigt att kontaktpersonen inte stannar hemma utan vistas på arbetsplatsen! 9. Enhetschefen kallar till genomgång med all direkt berörd personal inom tre dagar. Fokus skall ligga på reaktioner hos personal som t ex haft kontakt med patienten under avdelningsvistelsen eller varit vittnen till händelsen. Mötet har högsta prioritet och närvaro är obligatorisk. Enhetschefen ansvarar för att terapeut, som inte har med avdelningen att göra i vanliga fall, inkallas för att leda mötet. 10. Närstående skall kontaktas och erbjudas möjlighet till information om vårdens innehåll samt ges möjlighet att ställa frågor. Ansvaret åvilar ansvarig överläkare på avdelningen, men kontakten kan även tas av verksamhetschefen. Detta möte kan både ske omedelbart och efter ett par veckor, beroende på de anhörigas önskemål. Ibland måste erbjudandet upprepas och ibland krävs det flera möten. Viktigt är att förvissa sig om att de närstående som kontaktas har vetskap om det inträffade! 11. Den närstående ska kunna erbjudas kontakt av behandlande karaktär, som ges av annan vårdgivare än den som behandlat patienten. Informera om möjligheten till kontakt med SPES samt sjukhusprästen. Aktuella nummer till SPES skall finnas på akutmottagningen, och sjukhusprästen kan nås via sjukhusets växel. Om anhöriga består av barn eller ungdomar under 18 år kan man samråda med BUP. Primärt är omhändertagandet alltid en uppgift för vuxenpsykiatrin, men uppvisar barnet/den unge allvarliga symptom skall man alltid erbjuda en barnpsykiatrisk kontakt. För barnfokuserade samtal hänvisas till den s k barnpärmen samt de olika barnombuden inom vuxenpsykiatrin. 12. Enhetschefen kallar till en retrospektiv genomgång när den aktuella händelsen klingat av, d v s efter 4-6 veckor. All berörd personal bör delta - även från öppenvården. Syftet är dels att sammanfatta erfarenheter så att de kan användas i det framtida suicidpreventiva arbetet på kliniken, dels att bearbeta och avsluta ärendet. Man beskrivet suicidet ur olika synvinklar och försöker förstå den mot bakgrund av hela den suicidala processen. 13. Verksamhetschefen avgör huruvida inträffat suicid skall anmälas till chefsläkaren. Allvarliga suicidförsök ska endast anmälas om det kan misstänkas att brister i säkerhetsanordningar eller tillsyn förelegat, eller om annars omständigheterna kring händelsen är av särskilt intresse ur förebyggande synpunkt (lex Maria). 30